Os tecidos humanos possuem propriedades geneticamente determinadas que tornam suas respostas à lesão geralmente

previsíveis. Devido a essa previsibilidade os princípios da cirurgia, que ajudam a aperfeiçoar o meio de cicatrização do corte, foram
desenvolvidos através de pesquisa básica e clínica. Com base em evidências, este capítulo apresenta princípios de prática cirúrgica
considerados os mais bem-sucedidos.

Desenvolvendo um diagnóstico cirúrgico

A maior parte das decisões importantes concernente ao procedimento cirúrgico deve ser feita antes da administração da
anestesia. A decisão de realizar a cirurgia deve ser o resultado de várias etapas do diagnóstico. Na abordagem analítica do
pensamento crítico, primeiramente, o cirurgião-dentista identifica vários sinais e sintomas, e informação histórica relevante.
Depois, usando dados científicos do paciente, e raciocínio lógico com base em experiência, o cirurgião-dentista estabelece o
relacionamento entre os problemas específicos. A etapa inicial na avaliação pré-cirúrgica é a coleta de dados pertinentes e
precisos. Essa etapa é realizada por meio de entrevistas com o paciente; exames de imagem, laboratoriais e físicos. Também inclui
o uso de consultores, quando necessário. Entrevistas com o paciente e exames físicos devem ser realizados sem pressa e de forma
atenciosa. O cirurgião-dentista não deve aceitar dados incompletos, tal como radiografia de baixa qualidade, especialmente
quando é provável que dados adicionais possam alterar decisões relacionadas à cirurgia. Para uma boa análise, os dados devem
ser organizados em um formulário que permite teste de hipótese, ou seja, o cirurgião-dentista deve estar apto a considerar uma
lista de possíveis doenças e eliminar aquelas incompatíveis com os dados do paciente ou da ciência com base em evidências.
Usando este método juntamente com o conhecimento de doenças prováveis, o cirurgião-dentista geralmente está apto a tomar
a decisão, se a cirurgia é indicada. Dentistas devem ser também observadores atentos. Sempre que um procedimento é realizado,
eles devem refletir sobre todos os aspectos de seu resultado para desenvolver seu conhecimento cirúrgico e resultados cirúrgicos
futuros. Este procedimento também deve ser acompanhado sempre que o profissional está aprendendo sobre uma nova técnica.
Além disso, dentistas devem praticar odontologia, com base em evidências, através de avaliação de supostos resultados de
qualquer técnica nova, pesando o mérito científico de estudos usados para apurar a técnica. Frequentemente, métodos científicos
são infringidos pela introdução não reconhecida do efeito placebo, da tendência do pensamento, da variabilidade do paciente, ou
uso inadequado de grupo de controle.
Necessidades básicas para cirurgia
Existem pequenas diferenças entre as necessidades básicas requeridas para cirurgia oral e aquelas requeridas para a realização
apropriada de outros aspectos da odontologia. Os dois requerimentos principais são

(1) visibilidade adequada e

(2) assessoramento.

Embora a visibilidade pareça ser muito óbvia para mencionar como requerimento para realização da cirurgia, cirurgiões-dentistas
frequentemente subestimam sua importância, especialmente quando o inesperado ocorre. A visibilidade adequada depende dos
três fatores seguintes: (1) acesso adequado, (2) luz adequada e (3) um campo cirúrgico livre de excesso de sangue e outros
fluidos.

Acesso adequado requer não somente a habilidade do paciente para abrir a boca amplamente, mas também pode requerer
exposição criada cirurgicamente. A retração dos tecidos para longe do campo operatório em si proporciona a maior parte do
acesso necessário. (A retração apropriada também protege os tecidos afastados de sofrer danos acidentalmente, p. ex., por
instrumentos cortantes.) Acesso melhorado é obtido pela criação de retalhos cirúrgicos, discutidos posteriormente neste
capítulo. Luz adequada é outra óbvia necessidade para cirurgia. No entanto, dentistas frequentemente esquecem que muitos
procedimentos cirúrgicos colocam o cirurgião-dentista ou assistente em posições que bloqueiam as fontes de luz do equipo
odontológico. Para corrigir este problema, a fonte de luz deve ser reposicionada continuamente, ou o cirurgião dentista ou o
assistente devem evitar obstruir a luz, usar mais de uma luz suspensa, ou usar luz frontal, acoplada a cabeça do cirurgião-dentista.
Um campo cirúrgico livre de fluidos também é necessário para visibilidade adequada. Um aspirador cirúrgico de alto desempenho
com uma ponta de sucção relativamente pequena pode rapidamente remover o sangue e outros fluidos do campo. Como em
outros tipos de odontologia, um assistente treinado corretamente oferece ajuda inestimável durante a cirurgia oral. O assistente
deve estar suficientemente familiarizado com os procedimentos realizados para antecipar a necessidade do cirurgião-dentista. A
realização de uma boa cirurgia é extremamente difícil sem ou com um assistente ruim.

Técnica asséptica
A técnica asséptica inclui minimizar a contaminação do corte através de micróbios patogênicos. Este importante princípio cirúrgico
é discutido em detalhes no Capítulo 5.

Incisões
Muitos procedimentos cirúrgicos orais e maxilofaciais
precisam de incisões. É importante lembrar alguns princípios
básicos ao realizar incisões. O primeiro princípio é que deve
ser usada uma lâmina afiada de tamanho apropriado. Uma
lâmina afiada permite que as incisões sejam feitas de forma
limpa, sem dano desnecessário causado por cortes
repetidos. A proporção na qual a lâmina embota depende da
resistência dos tecidos que a lâmina corta. O osso e os
tecidos ligamentares embotam as lâminas mais rápido que a
mucosa oral. Portanto, o cirurgião-dentista deve trocar a
lâmina sempre que o bisturi não estiver fazendo a incisão
facilmente. O segundo princípio é que um corte firme e
contínuo deve ser usado ao fazer uma incisão. Cortes
repetidos e experimentais aumentam a quantidade de
tecidos danificados em uma incisão e quantidade de
sangramento, impedindo assim a cicatrização e a visibilidade
do corte. Incisões curtas e contínuas são preferíveis a
incisões curtas e intermitentes (Fig. 3-1, A).
O terceiro princípio é que o cirurgião-dentista deve cuidadosamente evitar cortar estruturas vitais ao fazer uma incisão. A
microanatomia de cada paciente é única. Portanto, para evitar o corte de grandes vasos ou nervos acidentalmente quando fizer
incisões próximas ao local em que os principais vasos, dutos e nervos correm, o cirurgião-dentista deve fazer uma incisão profunda,
o suficiente para definir a próxima camada principal. Os vasos podem ser controlados mais facilmente antes de serem
completamente divididos, e os nervos principais geralmente podem ser separados dos tecidos adjacentes e recolhidos para longe
da área a sofrer a incisão. Além disso, quando usa um bisturi, o cirurgião-dentista deve permanecer focado na lâmina para evitar
cortar estruturas acidentalmente, tais como os lábios, ao mover o bisturi para dentro e fora da boca. O quarto princípio é que
incisões em superfícies epiteliais, que o cirurgião-dentista planeja reaproximar, devem ser feitas com a lâmina em posição
perpendicular à superfície epitelial. Este ângulo produz bordas quadradas no corte, que são mais fáceis de reorientar propriamente
durante a sutura, e é menos suscetível a necrose nas bordas do corte como resultado da isquemia das mesmas (Fig. 3-1, B). O
quinto princípio é que incisões na cavidade oral devem ser devidamente aplicadas. Incisões em gengivas inseridas e sobre ossos
saudáveis são mais desejáveis que aquelas em gengivas não inseridas, e ossos doentes e ausentes. Incisões aplicadas
propriamente permitem que as margens do corte sejam suturadas intactas, que o osso saudável esteja pelo menos a alguns
milímetros de distância do osso danificado, oferecendo assim suporte para a cicatrização do corte. Incisões aplicadas próximo ao
dente a ser extraído devem ser feitas no sulco gengival, a não ser que o cirurgião-dentista pense ser necessário extirpar a gengiva
marginal ou deixar a gengiva marginal intocada.

Planejamento do retalho
Retalhos cirúrgicos são feitos para conseguir acesso cirúrgico a uma área ou para mover o tecido de um local para outro. Vários
princípios básicos de projeto de retalho devem ser seguidos para prevenir as complicações da cirurgia de retalho: necrose,
deiscência e dilaceração.

Prevenção de Necrose no Retalho

A necrose no retalho pode ser evitada se o cirurgião-dentista atender a quatro princípios básicos do projeto de retalho:

(1) O cume (ponta) do retalho não deve nunca ser maior que a base, a não ser que a artéria principal esteja presente na base.
Retalhos devem ter lados paralelos um ao outro ou, preferencialmente, convergir movendo da base para o cume do retalho.

(2) Geralmente, o comprimento de um retalho não deve ter mais que duas vezes a largura da base. Preferencialmente, a largura
da base deve ser maior que o comprimento do retalho (Fig. 3-2). A adesão estrita a este princípio é menos crítica na cavidade oral,
mas em geral, o comprimento do retalho não deve jamais exceder a largura.

(3) Quando possível, um fornecimento de sangue axial deve ser incluído na base do retalho. Por exemplo, um retalho no palato
deve ser feito em relação à artéria palatina maior, quando possível.

(4) A base dos retalhos não deve ser excessivamente torcida, esticada ou apertada com qualquer coisa que possa danificar os
vasos, pois essas manobras podem comprometer a alimentação de suprimento de sangue e drenar o retalho, assim como os
delicados linfáticos.
Prevenção de Deiscência do Retalho
A deiscência (separação) da margem do retalho é prevenida pela aproximação das bordas do retalho sobre o osso saudável, ao
manusear gentilmente as bordas do retalho, e não colocando o retalho sobre pressão. Não deverá ser necessário usar nenhuma
força significativa para unir os tecidos enquanto se sutura um corte. A deiscência expõe o osso subjacente e outros tecidos,
produzindo dor, perda óssea e aumento da cicatriz.

Prevenção da Dilaceração do Retalho

A dilaceração de um retalho é uma complicação comum do cirurgião-dentista inexperiente que tenta realizar um procedimento
usando um retalho que ofereça acesso insuficiente. Uma incisão longa devidamente reparada cicatriza tão rápido quanto uma
incisão curta, então, no começo da cirurgia é preferível criar um retalho que seja grande o suficiente para o cirurgião-dentista
evitar rompimento forçado ou interromper a cirurgia para estender a incisão. Retalhos de envelope são aqueles criados por
incisões que produzem um retalho de uma face. Um exemplo é uma incisão feita ao redor do colo de vários dentes para expor o
osso alveolar sem quaisquer incisões de liberação verticais. No entanto, se um retalho de envelope não oferecer acesso
suficiente, outra incisão (relaxante) deve ser feita para prevenir a dilaceração do retalho (Fig. 3-3). Incisões de liberação verticais
(oblíquas) devem geralmente ser colocadas no espaço de um dente inteiro anterior à área de qualquer remoção óssea antecipada.
A incisão é geralmente iniciada no ângulo da linha de um dente ou na papila interdental adjacente e é realizada obliquamente
apical na gengiva retirada. A necessidade por mais de uma incisão de liberação é incomum quando usa um retalho para ganhar
acesso cirúrgico oral de rotina.
Manipulação de tecido
A diferença entre um resultado cirúrgico aceitável e um excelente muitas vezes recai em como o cirurgião-dentista manuseia
os tecidos. O uso de uma incisão apropriada e técnicas de confecção do retalho desempenha uma função. No entanto, o tecido
também deve ser manuseado cuidadosamente. Puxar ou esmagar excessivamente, temperaturas extremas, dissecção ou o uso
de produtos químicos não fisiológicos danifica o tecido facilmente. Portanto, o cirurgião-dentista deve tomar cuidado sempre que
tocar no tecido. Quando os fórceps são usados, não devem ser comprimidos com muita força, mas de preferência usados
delicadamente para segurar o tecido. Quando possível, devem ser usados fórceps dentados ou ganchos de tecido para segurar o
tecido (Fig. 3-4). Além disso, tecidos não devem ser retraídos agressivamente para ganhar maior acesso cirúrgico. Isso inclui não
puxar excessivamente para retrair as bochechas ou a língua durante a cirurgia. Quando um osso é cortado, uma quantidade
abundante de irrigação deve ser usada para diminuir a quantidade de dano ósseo devido ao calor da fricção. O tecido mole
também deve ser protegido do calor da fricção ou trauma direto do equipamento de perfuração. Não deve permitir que os tecidos
sejam desidratados. Cortes abertos devem ser umedecidos frequentemente ou cobertos com uma gaze úmida, caso o cirurgião-
dentista não esteja trabalhando neles por um tempo. Finalmente, somente substâncias fisiológicas devem entrar em contato
com tecido vivo. Por exemplo, pinças de tecido usado para colocar uma amostra na formalina durante o procedimento da biopsia
não deve retornar para o corte até que qualquer formalina contaminada seja completamente removida. O cirurgião-dentista que
manuseia o tecido gentil e fisiologicamente é recompensado com pacientes gratos, cujos cortes cicatrizaram com menos
complicações frequentes.

Hemostasia
Prevenção de perda excessiva de sangue durante a cirurgia é importante para preservar a capacidade de armazenar oxigênio do
paciente. No entanto, manter a hemostasia meticulosa durante a cirurgia é necessário por outras razões importantes. Uma é a
diminuição da visibilidade criada por sangramento incontrolável. Mesmo uma sucção de alto volume não pode manter um campo
cirúrgico completamente seco, particularmente nas regiões bem vascularizadas oral e maxilofacial. Outro problema que causa
sangramento é a formação de hematomas. Hematomas colocam pressão nos cortes, diminuindo a vascularidade. Eles aumentam
a tensão nas bordas do corte. E eles agem como meios de cultura, potencializando o desenvolvimento de infecções no corte.

Meios para Promover Hemostasia do Corte

Hemostasia do corte pode ser obtida por quatro meios. O primeiro é auxiliando mecanismos hemostáticos naturais. Geralmente
realizado utilizando uma esponja de tecido para colocar pressão nos vasos que estão sangrando ou colocando um hemostático
em um vaso. Ambos os métodos causam estagnação do sangue nos vasos, o que promove coagulação. Alguns vasos pequenos
geralmente requerem pressão por 20 ou 30 segundos somente, enquanto vasos maiores requerem de 5 a 10 minutos de pressão
contínua. O cirurgião-dentista e os assistentes devem dar batidinhas leves, em vez de esfregar o corte com esponjas para remover
o sangue extravasado. Esfregando é mais provável que reabra os vasos que já estão fechados com o sangue coagulado.

Um segundo meio de obter hemostasia é pelo uso do calor para fundir a ponta dos vasos cortados (coagulação térmica). O calor
é geralmente aplicado por uma corrente elétrica que o cirurgião-dentista concentra no vaso em sangramento, segurando o vaso
com um instrumento de metal, tal como, um hemostato, ou tocando o vaso diretamente com a ponta do bisturi elétrico. Três
condições devem ser criadas para o uso apropriado da coagulação térmica: (1) O paciente deve estar aterrado para permitir que
a corrente entre em seu corpo; (2) a ponta do cautério e qualquer instrumento de metal que a ponta do cautério tocar não pode
tocar o paciente em nenhum ponto que não seja o local do sangramento do vaso, caso contrário, a corrente pode seguir um
caminho indesejado e criar uma queimadura; e (3) a terceira necessidade para a coagulação térmica é a remoção de qualquer
sangue ou fluido que tenha acumulado em torno do vaso a ser cauterizado. O fluido funciona como um reservatório de energia e,
assim, evita que uma quantidade suficiente de calor atinja o vaso para a cauterização.

O terceiro meio de ministrar hemostase cirúrgica é através de ligadura. Se um vaso de tamanho considerável for cortado, cada
ponta é segurada com um hemostato. O cirurgião-dentista então amarra suturas não absorvíveis ao redor do vaso. Se um vaso
pode ser dissecado livre do tecido conjuntivo ao redor, antes que seja cortado, duas pinças hemostáticas podem ser colocados no
vaso com espaço suficiente entre elas para cortar o vaso. Uma vez que o vaso seja cortado, suturas são amarradas em volta de
cada ponta e as pinças hemostáticas são removidas.

O quarto meio para ministrar hemostase é colocar no corte substâncias de vasoconstrição, tais como, epinefrina, ou aplicar pró-
coagulantes, tais como trombina ou colágeno no corte. A epinefrina funciona como um vasoconstritor mais efetivamente quando
colocada no local em que deseja a vasoconstrição por pelo menos 7 minutos antes da cirurgia começar.

Manejo do Espaço Morto

Espaço morto em um corte é qualquer área que permanece desprovida de tecido após o fechamento do corte. O espaço morto é
criado ao remover tecido na profundidade do corte ou quando não se reaproximam todos os planos teciduais durante o
fechamento. O espaço morto em um corte geralmente preenche com sangue, o que cria um hematoma com grande potencial
para infecção. O espaço morto pode ser eliminado de quatro formas: (1) A primeira é suturar os planos teciduais juntos para
minimizar o vácuo pós-operatório. (2) A segunda forma é colocar um curativo compressivo sobre o corte reparado. Os curativos
comprimem os planos teciduais juntos até que estejam ligados pela fibrina ou prensados juntos por um edema cirúrgico (ou
ambos). Isto geralmente leva de 12 a 18 horas. (3) A terceira forma de eliminar espaço morto é colocar uma vedação no vácuo até
que o sangramento pare e então remover a vedação. Esta técnica é geralmente usada quando o cirurgião-dentista não está apto
a alinhavar o tecido ou colocar curativos compressivos (p. ex., quando uma cavidade óssea permanecer após a remoção do cisto).
O material de vedação está impregnado com medicação antibacteriana para diminuir a chance de infecção. (4) A quarta forma de
evitar espaço morto é o uso de drenagem, por eles mesmos, ou com adição de curativos compressivos. Drenos de sucção removem
continuamente todo o sangue acumulado em um corte até que o sangramento pare e os tecidos se unam, eliminando qualquer
espaço morto. Drenos de não sucção permitem que todo o sangramento seja drenado até a superfície em vez de formar um
hematoma (Fig. 3-5). Na maioria dos procedimentos cirúrgicos orais de rotina realizados por cirurgiões-dentistas, a criação de
um espaço morto não é um grande problema.
Descontaminação e debridamento
Bactérias invariavelmente contaminam todos os cortes abertos em um ambiente externo ou oral. Devido ao aumento de risco de
infecção com o aumento do tamanho de uma inoculação, um meio de diminuir a chance de infecção do corte é reduzir o número
de bactérias. Isso é facilmente realizado ao irrigar repetidamente o corte durante a cirurgia e o fechamento do corte. A irrigação,
particularmente quando feita sobre pressão, desaloja bactérias e outros materiais externos, e os enxagua para fora do corte. A
irrigação pode ser feita forçando grandes volumes de fluido sobre pressão no corte. Embora soluções contendo antibióticos
possam ser usadas, a maioria dos cirurgiões usam simplesmente soro fisiológico esterilizado ou água esterilizada. Debridamento
do corte é a remoção cuidadosa de tecido severamente isquêmico e necrosado, e material externo do tecido lesado que impediria
o corte de cicatrizar. Em geral, o debridamento é usado somente durante tratamento de cortes ocorridas traumaticamente ou
para dano severo no tecido causado por uma condição patológica.

Controle de edema
O edema ocorre após a cirurgia como resultado de lesão tecidual. Edema é um acúmulo de fluido no espaço intersticial devido à
transudação de vasos danificados e obstrução linfática pela fibrina. Duas variáveis ajudam a determinar o grau de edema pós-
cirúrgico: (1) Quanto maior a quantidade de lesão tecidual maior a quantidade de edema; e (2) quanto mais solto o tecido
conjuntivo contido na região lesionada, maior o edema. Por exemplo, a gengiva inserida tem pouco tecido conjuntivo frouxo, e
por isso apresenta menor tendência para edema; no entanto, os lábios e o soalho da boca contêm uma grande quantidade de
tecido conjuntivo frouxo e podem edemaciar significativamente. O cirurgião-dentista pode controlar a quantidade de edema pós-
cirúrgico realizando a cirurgia de modo a minimizar lesões no tecido. Alguns acreditam que aplicação de gelo em uma área recém-
ferida reduz a vascularidade e assim diminui a transudação e o edema. No entanto, nenhum estudo controlado verificou a eficácia
desta prática. O posicionamento do paciente no período pós-operatório inicial também é usado para reduzir edema ao tentar que
o paciente tente manter a cabeça elevada acima do resto do corpo tanto quanto possível durante os primeiros dias pós-
operatórios. A curto prazo, altas doses de corticosteroides sistêmicos que possuem uma habilidade impressionante de diminuir
inflamação e transudação (e por conseguinte edema), podem ser administradas ao paciente. No entanto, os corticosteroides são
úteis para controle de edema somente se a administração for iniciada antes que o tecido seja lesionado, ou seja, no pré-
operatório.

Estado geral da saúde e cicatrização de feridas do paciente

A cicatrização apropriada do corte depende da capacidade do paciente de resistir a infecções, de fornecer nutrientes essenciais
para usar como materiais de construção, e executar processos celulares reparadores. Inúmeras condições médicas prejudicam a
capacidade do paciente de resistir a infecções e cicatrizar cortes. Isto inclui condições que estabelecem um estado catabólico de
metabolismo que impede entrega de oxigênio ou nutrientes aos tecidos, ou que requerem administração de drogas ou agentes
físicos que interferem com células imunológicas ou cicatrização de cortes.

Exemplos de doenças que induzem um estado metabólico catabólico inclui diabetes melito tipo I mal controlada, doença hepática
ou renal em estágio final, e doenças malignas.

Condições que interferem na entrega de oxigênio ou nutrientes a tecidos lesionados incluem doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) grave, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) descompensada, e toxicodependências tais como alcoolismo.

Doenças que requerem a administração de medicamentos que interferem com as defesas do hospedeiro ou capacidade de
cicatrizar cortes incluem doenças autoimunes para as quais é dada uma terapia de corticosteroides a longo prazo e malignidades
para as quais são usados agentes citotóxicos e irradiação.

O cirurgião-dentista pode ajudar a aumentar as chances do paciente de ter uma cicatrização normal de um corte cirúrgico eletivo
ao avaliar e melhorar o estado geral de saúde do paciente antes da cirurgia. Para pacientes malnutridos, inclui melhorar o estado
nutricional para que este tenha um equilíbrio positivo de nitrogênio e estado metabólico anabólico.