Fármacos Diuréticos
Harlan E. Ives, MO, PhD
As anormalidades no volume dos líquidos e na composição eletro-
lítica representam problemas clínicos comuns e importantes. As
drogas que bloqueiam as funções de transporte dos túbulos renais
constituem importantes ferramentas clínicas no tratamento desses
distúrbios. Embora diversos fármacos que aumentem o fluxo de
urina tenham sido descritos desde a antigüidade, foi apenas em 1957
que um fármaco diurético prático e poderoso (a clorotiazida) tor-
nou-se disponível para uso geral. Tecnicamente, o termo "diurese"
significa aumento no volume de urina, enquanto "natriurese" refe-
re-se a aumento na excreção renal de sódio. Como as drogas
natriuréticas quase sempre aumentam também a excreção de água,
elas são habitualmente denominadas diuréticos.
Muitos fármacos diuréticos (diuréticos de alça, tiazídicos,
amilorida e triantereno) exercem seus efeitos sobte proteínas trans-
portadoras específicas de membrana das células epiteliais dos túbu-
los renais. Outros exercem efeitos osmóticos que impedem a reab-
sorção de água (manitol), inibem enzimas (acetazolamida) ou in-
terferem em receptores de hormônios nas células epiteliais renais
(espironolactona) .
Os fármacos diuréticos atuam, em sua maioria, sobre um único
segmento anatômico do néfron (Fig. 15.1). Como esses segmentos
exercem funções transportadoras distintas, a primeira seção deste
capítulo é dedicada a uma revisão das características da fisiologia
dos túbulos renais que são relevantes à ação dos diuréticos. A se-
gunda seção trata da farmacologia básica dos diuréticos, enquanto
a terceira seção analisa as aplicações clínicas dessas drogas.
I. MECANISMOS DE TRANSPORTE
DOS TÚBULOS RENAIS
TÚBULO PROXIMAL
O bicarbonato de sódio, o cloreto de sódio, a glicose, os aminoáci-
dos e outros sol mos orgânicos são reabsorvidos através de sistemas
de transporte específicos na porção inicial do túbulo proximal. A
água sofre reabsorção passiva para manter a osmolalidade do líqui-
do tubular proximal quase constante. À medida que o líquido tu-
bular é processado ao longo da extensão do túbulo proximal, as
concentrações luminais de sol mos diminuem em relação à concen-
tração de inulina, um marcadar experimental que não é secretado
nem absorvido pelos túbulos renais (Fig. 15.2). Cerca de 85% do
bicarbonato de sódio filtrado, 40% do clareto de sódio, 60% da
água e praticamente todos os solmos orgânicos filtrados são reab-
sorvidos no túbulo proximal.
Dentre os diversos solmos reabsorvidos no túbulo proximal, os
mais relevantes para a ação diurética são o bicarbonato de sódio e o
cloreto de sódio. Dentre os agentes diuréticos atualmente disponí-
veis, apenas um grupo (os inibidores da anidrase carbônica, que
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bloqueiam a reabsorção de NaHC03) atua diretamente no túbulo
proximal. Em vista da grande quantidade de cloreto de sódio ab-
sorvida nesse local, uma droga capaz de bloquear especificamente o
transporte de cloreto de sódio no túbulo proximal poderia atuar
como diurético particularmente potente. Todavia, ainda não se
dispõe desse tipo de droga atualmente.
A reabsorção de bicarbonato de sódio pelo túbulo proximal é
iniciada pela ação de um trocador de Na+ IH+ localizado na mem-
brana luminal das células epiteliais do túbulo proximal (Fig. 15.3).
Esse sistema de transporte permite ao sódio penetrar na célula a
partir da luz tubular, através de um mecanismo de troca com um
próton proveniente do interior da célula. Como em todas as por-
ções do néfron, a Na+/K+ATPase na membrana basolateral bom-
beia o Na+ reabsorvido no interstício, mantendo a concentração
intracelular de sódio normal. Os prótons secretados na luz combi-
nam-se com o bicarbonato para formar ácido carbônico, HlC03•
O ácido carbônico é rapidamente desidratado a COl e H20 pela
anidrase carbônica. O CO2 produzido pela desidratação do H2C03
penetra na célula tubular proximal por difusão simples, onde é en-
tão reidratado a H2C03• Após dissociação do H2C03, o H+ torna-
se disponível para transporte pelo trocador de Na+/H+, e o bicar-
bonato é transportado para fora da célula por um transportador da
membrana basolateral (Fig. 15.3). Por conseguinte, a reabsorção do
bicarbonato pelo túbulo proximal depende da anidrase carbônica.
Essa enzima pode ser inibida pela acetazolamida e fármacos relacio-
nados.
Na parte terminal do túbulo proximal, o líquido luminal resi-
dual contém predominantemente NaCl, uma vez que tanto o bi-
carbonato quanto os solutos orgânicos já foram, em grande parte,
removidos do líquido tubular. Nessas condições, a reabsorção de
Na + prossegue, porém os pró tons secretados pelo trocador de
Na+ IH+ não podem mais ligar-se ao bicarbonato. O H+ livre de-
termina uma queda do pH luminal, ativando um trocador de Cl-I
base ainda pouco definido (Fig. 15.3). O efeito final das trocas
paralelas de Na+/H+ e Cl-/base consiste na reabsorção de NaCl.
Até essa etapa, não existe nenhum fármaco diurético que atue re-
conhecidamente sobre esse processo.
Devido à grande permeabilidade do túbulo proximal à água, esta
é reabsorvida em proporção direta à reabsorção de sal nesse segmen-
to. Por conseguinte, a osmolalidade e a concentração de sódio do
líquido luminal permanecem quase constantes ao longo da exten-
são do túbulo proximal (Fig. 15.2). A concentração de um soluto
experimental impermeante, como a inulina, aumenta à medida que
a água for sendo reabsorvida (Fig. 15.2). Na presença de grande
quantidade de soluto impermeante, como o manitol, no líquido
tubular, a reabsorção de água produz uma elevação da concentra-
ção do solmo até impedir qualquer reabsorção adicional de água.
Este é o mecanismo pelo qual atuam os diuréticos osmóticos (ver
adiante).
Os sistemas secretores de ácidos orgânicos localizam-se no terço
médio do túbulo proximal (segmento 52)' Esses sistemas secretam
uma variedade de ácidos orgânicos (ácido úrico, antiinflamatórios
204 / FARMACOLOGIA

Túbulo NaCI NaCI Túbulo contorcido

contorcido distal

4
proximal

'. K+

j.
Glomérulo
Dueto
coletor

Córtex

Medula extema

K+

Diuréticos H+
Ramo
(2) Acetazolamida ascendente

o Agentes osmóticos (manitol)

espesso

o Diuréticos de alça (por exemplo, furosemida)

Dueto
0) Tiazídicos coletor

o
o
Antagonistas

Antagonistas
da aldosterona

de ADH
0 Ramo
ascendente
delgado

Medula Interna

Fig. 15.1 Sistemas de transporte tubular e locais de ação dos diuréticos.

não-esteróides [AINE], diuréticos, antibióticos etc.) do sangue para
o líquido luminal. Por conseguinte, esses sistemas ajudam a liberar
diuréticos no lado luminal do túbulo, onde atua a maioria deles.
Os sistemas secretores de bases orgânicas (creatinina, colina etc.)
também estão localizados nos segmentos inicial (51) e médio (52)
do túbulo proximal.
ALÇA DE HENLE
No limite entre as porções interna e externa da medula externa
começa o ramo delgado da alça de Henle. A água é extraída a partir
do ramo descendente delgado da alça de Henle por forças osmóticas
geradas no interstício medular hipertônico. Como no túbulo pro-
ximal, os soluras impermeantes presentes na luz, como o manirol,
opõem-se à extração de água.
O ramo ascendente espesso da alça de Henle reabsorve ativamen-
te o NaCI da luz (cerca de 35% do sódio filtrado); entretanto, ao
contrário do túbulo proximal e do ramo delgado, é quase imper-
meável à água. Por conseguinte, a reabsorção de sal no ramo ascen-
dente espesso dilui o líquido tubular, eXplicando, assim, a sua de-
signação de "segmento diluidor". As porções medulares do ramo
ascendente espesso contribuem para a hipertonicidade medular e,
portanto, também desempenham um importante papel na concen-
tração da urina.
O sistema de transporte de NaCl na membrana luminal da alça
ascendente espessa é um co-transportador de Na+/K+/2Cl- (Fig.
15.4). Esse transportador é seletivamente bloqueado por fármacos
diuréticos, conhecidos como diuréticos "de alça" (ver adiante).
Apesar de o transportador de Na+ IK+ 12CI- ser, ele próprio, eletri-
camente neutro (são co-transportados dois cátions e dois ânions), a
ação do transportador contribui para o acúmulo excessivo de K+
no interior da célula. Isso resulta em difusão retrógrada de K+ para
a luz tubular, levando ao desenvolvimento de um potencial elétri-
co positivo na luz. Esse potencial elétrico constitui a força propul-
sora para a reabsorção de cátions - incluindo Mi+ e Ca2+ - pela
via paracelular (entre as células). Por conseguinte, a inibição do
transporte de sal no ramo ascendente espesso por diuréticos de alça
produz um aumento na excreção urinária desses cátions divalentes,
além do NaCl.
TÚBULO CONTORCIDO DISTAL
Apenas cerca de 10% do NaCI filtrado são reabsorvidos no túbulo
contorcido distal. A exemplo do ramo ascendente espesso, esse seg-
mento é relativamente impermeável à água e, por conseguinte, a
reabsorção de NaCI dilui ainda mais o líquido tubular. O mecanis-
mo de transporte do NaCI no túbulo contorcido distal consiste no
co-transporte eletricamente neutro de Na+ e CI- (Fig. 15.5). Esse
transportador de NaCI é bloqueado por diuréticos da classe dos
tiazídicos.
Uma vez que o K+ não é reciclado através da membrana apical
do túbulo contorcido distal, como ocorre na alça de Henle, não há
potencial positivo na luz nesse segmento, e o Ca2+ e Mi+ não são
extraídos da luz tubular por forças elétricas. Entretanto, o Ca2+ é
reabsorvido ativamente pelas células epiteliais do túbulo contorci-
do distal através de um canal de Ca2+ apical e de um mecanismo de
troca de Na+ ICa2+ basolateral (Fig. 15.5). Esse processo é regulado
pelo hormônio paratireoidiano. Como veremos adiante, as diferen-
 FÁRMACOS DIURÉTICOS / 205

2.6
1.2
LT LuZ' Interstício-
PO
2.4 urina sangue
2.0
0.2
2.2
0.8
0.6
1.4
1.6
1.8
1.0
0,4
O

------
+ Na+
K" "'-..-----
---=========---------
-- osm

(
Fig. 15.3 Troca de Na+IW na membrana apical e reabsorção do
bicarbonato na célula do túbulo contorcido proximal. A Na+/K+
A TPase é encontrada na membrana basolateral, onde mantém os
níveis intracelulares de sódio e de potássio dentro da faixa normal.
Devido ao rápido equilíbrio, as concentrações dos solutos mostra-
dos são aproximadamente iguais no líquido intersticial e no sangue,
25 30 75 100
A anidrase carbõnica (AC) é encontrada em outros locais, além da
% de extensão do túbulo proximal borda em escova da membrana luminal,

DP _g
+2L-
(mV) ~--~~~-------- _

Fig. 15.2 Reabsorção de vários solutos no túbulo proximal em rela- na. Como a força motriz para a entrada de Na+ no interior das
ção à extensão do túbulo. (LT/P, relação entre líquido tubular e con- células principais excede acentuadamente aquela para a saída de
centração plasmática; DP, diferença de potencial através do túbu- K+, a reabsorção de Na + predomina, e verifica-se o desenvolvi-
10.) (Reproduzido, com permissão, de Ganong WF: Review of Medica! Phy-
mento de um potencial elétrico de 10-50 m V negativo na luz. O
sio!ogy, 17th ed. Lange, 1993.)
Na+ que penetra na célula principal a partir da urina é então trans-
portado de volta ao sangue através da Na +IK+ A TPase basolateral
(Fig. 15.6). O potencial elétrico negativo na luz impulsiona o
ças no mecanismo de transporte do Ca2+ no túbulo contorcido distal transporte de CI- de volta ao sangue pela via paracelular e tam-
e na alça de Henle possuem importantes implicações para os efei- bém impulsiona o K+ para fora da célula, através do canal de K+
tos de diversos diuréticos sobre o transporte de Ca2+. da membrana apical. Por conseguinte, existe uma importante re-
lação entre o fornecimento de Na+ ao ducto coletor e a conseqüen-
DUCTO COLETaR te secreção de K+. Os diuréticos que atuam na parte proximal do
ducto coleto r aumentam o aporte de Na+ a esse local e intensifi-
o ducto coleto r é responsável por apenas 2-5% da reabsorção de cam a secreção de K+. Além disso, se o Na+ for suprido com um
NaCI pelo rim. A despeito dessa pequena contribuição, o ducto ânion que não pode ser reabsorvido tão facilmente quanto o Cl-
coleto r desempenha uma importante função na fisiologia renal e
na ação dos diuréticos. Como último local de reabsorção de NaCI,
o ducto coleto r é responsável pela regulação do volume e por deter- Ramo
Luz- ascendente Interstício-
minar a concentração final de Na+ na urina. Além disso, o ducto
urina espesso sangue
coleto r representa um local onde os mineralocorticóides exercem
uma influência significariva. Por fim, o ducto coleto r constitui o
principal local de secreção de potássio pelo rim e, portanto, o local
em que ocorrem praticamente todas as alrerações induzidas por
diuréticos no metabolismo do potássio. 2CI
O mecanismo de reabsorção de NaCI no ducto coletor difere
dos mecanismos descritos para os outros segmentos tubulares. As
células principais constituem os principais locais de transporte de (+) ---=--- ~
Na+, K+ e H20 (Fig. 15.6), enquanto as células intercaladas são
os locais primários de secreção de prótons. Ao contrário das célu-
las encontradas em outros segmentos do néfron, a membrana
apical das células principais do ducto coleto r não contém siste-
(Potencial
Mg2+, Ca2+
( I -

mas de co-transporte para o Na+ e outros Íons. Em vez disso, es- Fig. 15.4 Vias de transporte de íons através das membranas lumi-
sas membranas apresentam canais iônicos separados para o Na+ e nal e basolateral da célula do ramo ascendente espesso. O potenci-
o K+. Como esses canais excluem ânions, o transporte de Na+ ou al elétrico positivo na luz criado pela retrodifusão de K+ promove a
K+ resulta num movimento efetivo de cargas através da membra- reabsorção de cátions divalentes através da via paracelular,
206 / FARMACOLOGIA
Luz-
urina
Túbulo
contorcido
distal
Intersticio-
sangue
( ')
Fig. 15.5 Vias de transporte de íons através das membranas lumi-
nal e basolateral da célula do túbulo contorcido distal. Como em
todas as células tubulares, a Na+/K+A TPase é encontrada na mem-
brana basolateral. (R, receptor do PTH.)
(por exemplo, bicarbonato), ocorre aumento do potencial nega-
tivo na luz, e a secreção de K+ se intensifica ainda mais. Esse
mecanismo, combinado com o aumento da secreção de aldoste-
rona devido à depleção de volume, constitui a base da maior par-
te da perda de K+ induzida por diuréticos.
A reabsorção de Na+ através do canal epitelial de Na (ENaC,
epithelial Na channel) e a secreção acoplada de K+ são reguladas
pela aldosterona. Esse hormônio esteróide, através de suas ações
sobre a transcrição gênica, aumenta a atividade dos canais da mem-
brana apical e da Na+/K+ ATPase basolateral. Isso leva a um aumen-
to do potencial elétrico transepitelial e a um notável aumento tan-
to na reabsorção de Na+ quanto na secreção de K+.
O hormônio antidiurético (ADH), também denominado vaso-
pressina, constitui um determinante-chave da concentração final da
urina. Na ausência de ADH, o túbulo coletor (e ducto) torna-se
impermeável à água, com a conseqüente produção de urina diluí-
da. Entretanto, a permeabilidade da membrana das células princi-
pais à água pode ser aumentada através da fusão induzida pelo AD H
das vesículas contendo canais de água pré-formados com as mem-
branas apicais (Fig. 15.6). A secreção do ADH é regulada pela os-
molalidade sérica e pelo estado do volume.
11.FARMACOLOGIA BÁSICA DOS
FÁRMACOS DIURÉTICOS
INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA
A anidrase carbônica ~ encontrada em muitos locais do néfron,
porém a membrana luminal das células tubulares proximais cons-
titui o local predominante dessa enzima (Fig. 15.3), onde catalisa a
desidratação do H2C03, uma etapa fundamental na reabsorção do
bicarbonato. Ao bloquear a anidrase carbônica, os inibidores blo-
queiam a reabsorção de bicarbonato de sódio e causam diurese.
Os inibidores da anidrase carbônica foram os precursores dos
diuréticos modernos. São derivados não substituídos de sulfonami-
das, que foram descobertos quando foi constatado que as sulfona-
midas bacteriostáticas causavam diurese alcalina e acidose metabó-
lica hiperclorêmica. Com o desenvolvimento de fármacos mais
modernos, os inibidores da anidrase carbônica raramente são utili-
zados hoje em dia como diuréticos, embora ainda tenham várias
Luz-
urina
l Ducto
coletor
Célula principal
J ••
Intersticio-
sangue
Aldosterona
II ••
®
H20~-OO-Moléculas
de água
no canal
Célula intercalada
Fig. 15.6 Vias de transporte de íons e de H20 através das membra-
nas luminal e basolateral das células do túbulo e duetos coletores.
A difusão internamente dirigida de Na+ produz um potencial nega-
tivo na luz e promove a reabsorção de CI- e o efluxo de K+ (R, re-
ceptor de aldosterona ou de ADH.)
aplicações específicas, que serão discutidas adiante. O protótipo dos
inibidores da anidrase carbônica é a acetazolamida.
Farmacocinética
Os inibidores da anidrase carbônica são bem absorvidos após ad-
ministração oral. Verifica-se um aumento dopH urinário, devido
à diurese de bicarbonato, dentro de 30 minutos; esse aumento tor-
na-se máximo em 2 horas e persiste por 12 horas após a adminis-
tração de uma dose única. A excreção da droga ocorre por secreção
no segmento 52 do túbulo proximal. Por essa razão, é necessário
reduzir a dose na presença de insuficiência renal.
Farmacodinâmica
A inibição da atividade da anidrase carbônica deprime profunda-
mente a reabsorção de bicarbonato no túbulo proximal. Em sua dose
máxima administrada com segurança, 85% da capacidade de reab-
sorção de bicarbonato do túbulo proximal superficial são inibidos.
Todavia, algum bicarbonato ainda pode ser absorvido em outros
locais do néfron através de mecanismos que não dependem da ani-
drase carbônica. O efeito global da administração de uma dose
máxima de acetazolamida consiste em inibição de cerca de 45% de
toda a reabsorção renal de bicarbonato. Entretanto, a inibição da
anidrase carbônica provoca perdas significativas de bicarbonato e
acidose metabólica hiperclorêmica. Devido a esse efeito e ao fato
de que a depleção de HC03 - leva a uma reabsorção intensificada
de N aCI pelos segmentos remanescentes do néfron, a eficácia diuré-
tica da acetazolamida diminui significativamente com o seu uso no
decorrer de vários dias.
As principais aplicações clínicas da acetazolamida envolvem o
transporte de bicarbonato dependente da anidrase carbônica em
locais diferentes do rim. O corpo ciliar do olho secreta bicarbonato
do sangue no humor aquoso. De forma semelhante, a formação do

líquido cefalorraquidiano pelo plexo coróide envolve a secreção de
bicarbonato no líquido cefalorraquidiano. Embora esses processos
removam o bicarbonato do sangue (em direção oposta à do túbulo
proximal), são significativamente inibidos pelos inibidores da ani-
drase carbônica, o que, em ambos os casos, altera drasticamente o
pH e a quantidade de líquido produzida.
Indicações Clínicas e Posologia
(Quadro 15.1)
A. GLAUCOMA
A redução da formação de humor aquoso pelos inibidores da ani-
drase carbônica diminui a pressão intra-ocular. Esse efeito é valioso
no tratamento das formas graves de glaucoma, constituindo a indi-
cação mais comum para o uso dos inibidores da anidrase carbôni-
ca. Dispõe-se também de inibidores da anidrase carbônica topica-
mente ativos (dorzolamida, brinzolamida). Esses compostos tópi-
cos reduzem a pressão intra-ocular, porém seus níveis plasmáticos
são indetectáveis. Por conseguinte, tanto os efeitos diuréticos quanto
os efeitos metabólicos sistêmicos são eliminados.
B. ALCALlNIZAÇÃO URINÁRIA
o ácido úrico, a cistina e alguns outros ácidos fracos são relativa-
mente insolúveis na urina ácida e podem ser facilmente reabsorvi-
dos a partir dela. A excreção renal desses compostos pode ser inten-
sificada ao aumentar-se o pH urinário com o uso de inibidores da
anidrase carbônica. Na ausência de administração contínua de bi-
carbonato, esses efeitos da acetazolamida têm duração relativamente
curta (2-3 dias). A terapia prolongada exige a administração de bi-
carbonato.
C. ALCALOSE METABÓLICA
Em geral, a alcalose metabólica é tratada através da correção das
anormalidades no K+ corporal total, volume intravascular ou ní-
veis de mineralocorticóides.
Entretanto, quando a alcalose é devida ao uso excessivo de diuré-
ticos em pacientes com insuficiência cardíaca grave, a administra-
ção de solução salina pode estar contra-indicada. Nessas circuns-
tâncias, a acetazolamida pode ser útil para corrigir a alcalose, bem
como para produzir uma pequena diurese adicional para a corre-
ção da insuficiência cardíaca. A acetazolamida também tem sido
utilizada para rápida correção da alcalose metabólica que pode sur-
gir no contexto da acidose respiratória.
D. DOENÇA DAS MONTANHAS AGUDA
Podem ocorrer fraqueza, tonteira, insônia, cefaléia e náusea em alpi-
nistas que ascendem rapidamente acima de 3.000 metros. Em geral,
os sintomas são leves e duram poucos dias. Nos casos mais graves, a
formação de edema pulmonar ou cerebral rapidamente progressivo
Quadro 15.1lnibidores da anidrase carbônica utilizados por
via oral no tratamento do glaucoma
Dose Oral Habitual
Fármaco (1-4 Vezes ao Dia)
Acetazolamida 250 mg
Diclorfenamida 50 mg
Metazolamida 50 mg
FÁRMACOS DIURÉTICOS / 207
pode colocar em risco a vida do indivíduo. Ao diminuir a formação
de líquido cefalorraquidiano e ao reduzir o pH do líquido cefalorra-
quidiano e do cérebro, a acetazolamida pode melhorar o desempe-
nho e diminuir os sintomas da doença das montanhas.
E. OUTROS USOS
Os inibidores da anidrase carbônica têm sido utilizados como ad-
juvantes para o tratamento da epilepsia, em algumas formas de
paralisia periódica hipocalêmica e para aumentar a excreção uriná-
ria de fosfato durante a hiperfosfatemia grave.
Toxicidade
A. ACIDOSE METABÓLICA HIPERCLORÊMICA
A acidose decorre previsivelmente da redução crônica das reservas
corporais de bicarbonato por inibidores da anidrase carbônica e li-
mita a eficácia diurética dessas drogas a dois ou três dias.
B. CÁLCULOS RENAIS
Ocorrem fosfatúria e hipercalciúria durante a resposta de bicarbo-
natúria a inibidores da anidrase carbônica. A excreção renal de fa-
tores solubilizantes (por exemplo, citrato) também pode diminuir
com o uso crônico. Os sais de cálcio são relativamente insolúveis
em pH alcalino, o que significa um aumento do potencial de for-
mação de cálculos renais a partir desses sais.
C. PERDA RENAL DE POTÁSSIO
Pode ocorrer perda de potássio, uma vez que o NaHC03levado ao
ducto coletor provoca aumento do potencial elétrico negativo na
luz desse segmento e intensifica a secreção de K+. Esse efeito pode
ser anulado pela administração simultânea de KCl.
D. OUTRAS TOXICIDADES
É comum a ocorrência de sonolência e parestesias após a adminis-
tração de altas doses. Os inibidores da anidrase carbônica podem
acumular-se em pacientes com insuficiência renal, resultando em
toxicidade do sistema nervoso. Além disso, podem ocorrer reações
de hipersensibilidade (febre, erupções cutâneas, supressão da me-
dula óssea e nefrite intersticial).
Contra-indicações
A alcalinização da urina induzida por inibidores da anidrase carbô-
nica diminui a excreção urinária de NH4 + e pode contribuir para o
desenvolvimento
.. de hiperamonemia e encefalopatia hepática em
paCIentes com CIrrose.
DIURÉTICOS DE ALÇA
Os diuréticos de alça inibem seletivamente a reabsorção de NaCI
no ramo ascendente espesso na alça de Henle. Devido à grande
capacidade de absorção de NaCI desse segmento e ao fato de a diu-
rese não ser limitada pelo desenvolvimento de acidose, como no caso
dos inibidores da anidrase carbônica, essas drogas constituem os mais
eficazes agentes diuréticos disponíveis.
Química
Os dois protótipos desse grupo de drogas são a furosemida e o áci-
do etacrínico. As estruturas de vários diuréticos de alça são apre-
208 / FARMACOLOGIA
CI í"4 3 2 ~1 ° Acidoetacrínico
H2N-02S
-ç>-NH-CH20
~ COOH
Furosemida
Bumetanida
Ácido etacrinico
Fig. 15.7 Alguns diuréticos de alça. O grupo metileno sombreado
no ácido etacrínico é reativo e pode combínar-se com grupos sulfi-
drila livres.
sentadas na Fig. 15.7. À semelhança dos inibidores da anidrase car-
bônica, a furosemida, a bumetanida e a torsemida são derivados das
sulfonamidas.
O ácido etacrínico - que não é um derivado das sulfonamidas
- é um derivado do ácido fenoxiacético, que contém uma cetona
e um grupo metileno adjacentes (Fig. 15.7). O grupo metileno (som-
breado) forma um produto de adição com o grupo sulfidrila livre
da cisteína. O produto de adição de cisteína parece constituir a for-
ma ativa da droga.
Os diuréticos mercuriais orgânicos também inibem o transporte
de sal no ramo ascendente espesso, porém não são mais utilizados,
em virtude de sua elevada toxicidade.
Farmacocinética
Os diuréticos de alça são absorvidos rapidamente. São eliminados
por secreção tubular, bem como por filtração glomerular. A absor-
ção da torsemida oral é mais rápida (1 hora) do que a da furosemi-
da (2-3 horas), sendo quase tão completa quanto a de sua adminis-
tração intravenosa. A resposta diurética é extremamente rápida após
injeção intravenosa. A duração do efeito ela furosemida é habitual-
mente de 2-3 horas, enquanto a da torsemida é de 4-6 horas. A meia-
vida depende da função renal. Como os diuréticos de alça atuam
sobre o lado luminal do túbulo, a sua atividade diurética correlaci-
ona-se com a sua secreção pelo túbulo proximal. A redução na se-
creção de diuréticos de alça pode resultar da administração simul-
tânea de fármacos, como os AlNE ou a probenecida, que compe-
tem pela secreção de ácidos fracos no túbulo proximal. Foram iden-
tificados metabólitos do ácido etacrínico e da furosemida, mas não
se sabe se possuem alguma atividade diurética. A torsemida tem pelo
menos um metabólito ativo, com meia-vida consideravelmente mais
prolongada que a do composto original.
Quadro 15.2 Diuréticos de alça: Posologias
L:.~~.~~.~~.~ !:'.~~.~~.~I
..!:'.~.~~.i.~~
.
50-200 mg
Bumetanida
Furosemida
0,5-2 mg
20-80 mg
Torsemida 2,5-20 mg
'Como dose única ou em duas doses fracionadas.
Farmacodinâmica
Essasdrogas inibem o transportador luminal de Na+/K+12Cl- no ramo
ascendente espesso da alça de Henle. Ao inibir esse transportador, os
diuréticos de alça reduzem a reabsorção de NaCl e também diminu-
em o potencial positivo na luz que deriva da reciclagem do K+ (Fig.
15.4). Normalmente, essepotencial elétrico estimula a reabsorção de
cátions divalentes na alça. Os diuréticos de alça, ao reduzir essepoten-
cial, causam aumento na excreçãode Mt+ e Ca2+.O uso prolongado
desses fármacos pode provocar hipomagnesemia significativa em al-
guns pacientes. Como o Ca2+ sofre reabsorção ativa no túbulo con-
torcido distal, os diuréticos de alça geralmente não produzem hipo-
calcemia. Todavia, em distúrbios que causam hipercalcemia, a excre-
ção de Ca2+pode ser acentuadamente aumentada, se forem associa-
dos diuréticos de alça com infusões de solução salina.
Os diuréticos de alça induzem a síntese renal de prostaglandi-
nas. Essas prostaglandinas participam nas ações renais dessas dro-
gas. Os AlNE (por exemplo, indometacina) podem interferir nas
ações dos diuréticos de alça ao reduzir a síntese de prostaglandinas
no rim. Essa interferência é mínima nos indivíduos normais sob os
demais aspectos, mas pode ser significativa em pacientes com sín-
drome nefrótica ou com cirrose hepática.
Além de sua atividade diurética, os fármacos diuréticos de alça
parecem exercer efeitos diretos sobre o fluxo sangüíneo através de
vários leitos vasculares. A furosemida aumenta o fluxo sangüíneo
renal. Foi também constatado que a furosemida e o ácido etacríni-
co são capazes de reduzir a congestão pulmonar e a pressão de en-
chimento do ventrículo esquerdo na insuficiência cardíaca antes da
ocorrência de aumento mensurável do débito urinário, bem como
em pacientes anéfricos.
Indicações Clínicas e Posologia
{Quadro 15.2}
As indicações mais importantes para o uso dos diuréticos de alça
incluem edema pulmonar agudo, outras condições de edema e hi-
percalcemia aguda. O uso dos diuréticos de alça nessas condições é
discutido na Seção III, Farmacologia Clínica. Outras indicações para
o uso de diuréticos de alça incluem hipercalemia, insuficiência re-
nal aguda e dôença por ânions.
A. HIPERCALEMIA
Na hipercalemia leve - ou após tratamento agudo de hipercale-
mia grave com outras medidas - os diuréticos de alça podem au-
mentar significativamente a excreção urinária de K+. Essa resposta
é intensificada pela administração simultânea de NaCl e água.
B. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Os diuréticos de alça podem aumentar a taxa de fluxo urinário e a
excreção de K+ na insuficiência renal aguda. Entretanto, não pare-

cem reduzir a duração da insuficiência renal. Se uma grande carga
pigmentar tiver precipitado o desenvolvimento de insuficiência renal
aguda ou ameaça fazê-Io, os diuréticos de alça podem ajudar a eli-
minar os cilindros intratubulares e reduzir a obstrução intratubular.
Por outro lado, os diuréticos de alça podem, teoricamente, agravar
a formação de cilindros no mieloma e na nefropatia por cadeias leves.
C. SUPERDOSAGEM DE ÂNIONS
Os diuréticos de alça mostram-se úteis no tratamento da ingestão
tóxica de brometo, fluoreto e iodeto, que são reabsorvidos no ramo
ascendente espesso. Deve-se administrar uma solução salina para
repor as perdas urinárias de Na+ e fornecer CI-, de modo a evitar
uma depleção do volume de líquido extracelular.
Toxicidade
A. ALCALOSE METABÓLICA HIPOCALÊMICA
Os diuréticos de alça aumentam o transporte de sal e de água até o
ducto coletor e, portanto, intensificam a secreção renal de K+ e H+,
causando alcalose metabólica hipocalêmica. Essa toxicidade é fun-
ção da magnitude do efeito diurético e pode ser revertida através de
reposição de K+ e correção da hipovolemia.
B. OTOTOXIClDADE
Os diuréticos de alça podem causar perda auditiva relacionada à
dose, que é habitualmente reversível. É mais comum em pacien-
tes com diminuição da função renal ou que rambém estão fazen-
do uso de outros fármacos ototóxicos, como antibióricos amino-
glicosídicos.
C. HIPERURICEMIA
Os diuréticos de alça podem causar hiperuricemia e precipitar ata-
ques de gota. Isso é causado por um aumento da reabsorção de áci-
do úrico no túbulo proximal associado à hipovolemia. Esse proble-
ma pode ser evitado com o uso de doses mais baixas dos diuréticos.
D. HIPOMAGNESEMIA
A depleção de magnésio é uma conseqüência previsível do uso crô-
nico de diuréticos de alça e ocorre mais freqüentemente em paci-
entes com deficiência dietética de magnésio. Pode ser facilmente
revertida pela administração de preparações de magnésio por via oral.
E. REAÇÕES ALÉRGICAS
Alguns efeitos colaterais ocasionais da terapia com furosemida,
bumetanida e torsemida consistem em erupção cutânea, eosinofi-
lia e, com menos freqüência, nefrite intersticial. Em geral, esses efei-
tos colaterais regridem rapidamente após a interrupção do fárma-
co. As reações alérgicas são muito menos comuns com o uso do ácido
etacrínico.
F. OUTROS EFEITOS TÓXICOS
Os diuréticos de alça, mais do que outros diuréticos, podem pro-
vocar grave desidratação. A hiponatremia é menos comum do que
com o uso dos tiazídicos (ver adiante). Todavia, os pacientes que
aumentam a ingestão de água em resposta à sede induzi da pela hi-
povolemia podem desenvolver hiponatremia grave com a adminis-
tração de diuréticos de alça. Os diuréticos de alça são conhecidos
pelo seu efeito calciúrico; entretanto, pode ocorrer hipercalcemia
em pacientes que apresentam outra causa - previamente oculta-
FÁRMACOS DIURÉTICOS / 209
de hipercalcemia, como carcinoma de pequenas células do pulmão,
se houver grave depleção do volume.
Contra-indicações
A furosemida, a bumetanida e a torsemida podem apresentar reati-
vidade cruzada em pacientes que são sensíveis'a outras sulfonami-
das. O uso excessivo de qualquer diurético é perigoso na cirrose
hepática, na insuficiência renallimítrofe ou na insuficiência cardí-
aca (ver adiante).
TIAZíDICOS
Os diuréticos tiazídicos surgiram durante tentativas de sintetizar
inibidores mais potentes da anidrase carbônica. Posteriormente,
ficou claro que os tiazídicos inibem o transporte de NaCI predo-
minantemente no túbulo contorcido distal. Todavia, alguns mem-
bros desse grupo conservam uma atividade inibitória da anidrase
carbônica significativa. O protótipo dos tiazídicos é a hidrocloro-
tiazida.
Química e Farmacocinética
À semelhança dos inibidores da anidrase carbônica, todos os tiazí-
dicos apresentam um grupo sulfonamida não-substituído (Fig.
15.8).
Todos os tiazídicos podem ser administrados por via oral; toda-
via, existem diferenças no seu metabolismo. A clorotiazida, a droga
original do grupo, não é muito lipossolúvel e deve ser administrada
em doses relativamente altas. Trata-se da única tiazida disponível
para administração parenteral. A clortalidona sofre absorção lenta
e tem duração de ação mais prolongada. Apesar de a indapamida
ser excretada primariamente pelo sistema biliar, uma quantidade
suficiente da forma ativa é depurada pelo rim para exercer seu efei-
to diurético no túbulo contornado distal.
Todos os tiazídicos são secretados pelo sistema secreto r de áci-
dos orgânicos no túbulo proximal e competem com a secreção de
ácido úrico por esse sistema. Em conseqüência, a secreção de áci-
do úrico pode ser reduzida, com elevação dos níveis séricos de ácido
úrico.
Farmacodi nâmica
Os tiazídicos inibem a reabsorção de NaCI do lado luminal das
células epiteliais no túbulo contorcido distal ao bloquear o trans-
portador de Na+ ICl-. Diversamente da situação observada na alça
de Henle, onde os diuréticos de alça inibem a reabsorção de Ca2+,
os tiazídicos aumentam efetivamente a reabsorção de Cau no tú-
bulo contorcido dista!. Foi postulado-que esse aumento resulta da
diminuição do Na+ intracelular através do bloqueio de sua entra-
da pelos tiazídicos. A menor concentração celular de Na+ pode
então aumentar a troca de Na+ICa2+ na membrana basolateral
(Fig. 15.5), aumentando a reabsorção global de Ca2+. Enquanto
os diuréticos tiazídicos raramente provocam hipercalcemia em
conseqüência dessa reabsorção aumentada, eles podem desmas-
carar a existência de hipercalcemia de outras causas (por exem-
plo, hiperparatireoidfsmo, carcinoma, sarcoidose). Os tiazídicos
mostram-se úteis no tratamento dos cálculos renais causados por
hipercalciúria.
A ação dos tiazídicos depende, em parte, da produção renal de
prostaglandinas. Conforme descrito anteriormente para os diuréti-
cos de alça, as ações dos tiazídicos também podem ser inibidas pe-
los AINE em certas condições.
 210 / FARMACOLOGIA
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Ouinetazona
Fig. 15.8 Hidroclorotiazida
Indicações Clínicas e Posologia (Quadro 15.3)
As principais indicações dos diuréticos tiazídicos incluem: (1) hi-
pertensão, (2) insuficiência catdíaca, (3) nefrolitíase resultante de
hipercalciúria idiopática e (4) diabete insípido nefrogênico. O uso
dos tiazídicos em cada uma dessas condições é descrito adiante, na
seção sobte farmacologia clínica.
Toxicidade
A. ALCALOSE METABÓLICA HIPOCALÊMICA E HIPERURICEMIA
Essas toxicidades assemelham-se às observadas com os diuréticos de
alça (ver anteriormente).
B. COMPROMETIMENTO DA TOLERÂNCIA AOS
CARBOIDRATOS
Pode ocorrer hiperglicemia em pacientes francamente diabéticos ou
que apresentam testes de tolerância à glicose levemente anormais.
O efeito é devido a um comprometimento na liberação pancreáti-
ca de insulina e à diminuição da utilização tecidual de glicose. A
hiperglicemia pode ser parcialmente reversível com a correção da
hipocalemia.
C. HIPERLlPIDEMIA
Os tiazídicos produzem um aumento de 5-15% nos níveis séricos de
colesterol e aumento das lipoproteínas de baixa densidade (LDL).
Esses níveis podem retomar aos valores basais após uso prolongado.
D. HIPONATREMIA
A hiponatremia representa um importante efeito adverso dos diuré-
ticos tiazídicos. A hiponatremia é devida a uma combinação de ele-
Indapamida
Metolazona
e agentes relacionados.
vação do ADH induzida pela hipovolemia, redução da capacidade
de diluição do rim e aumento da sede. Pode ser evitada ao reduzir-
se a dose do fármaco ou ao limitar-se a ingestão de água.
E. REAÇÕES ALÉRGICAS
Os tiazídicos são sulfonamidas e compartilham uma reatividade
cruzada com outros membros desse grupo químico. Raramente
ocorrem fotossensibilidade ou dermatite generalizada. As reações
alérgicas graves são exrremamente raras, mas incluem anemia he-
molítica, trombocitopenia e pancreatite necrosante aguda.
F. OUTROS EFEITOS TÓXICOS
Podem ocorrer fraqueza, fatigabilidade e parestesias semelhantes
àquelas observadas com os inibidores da anidrase carbônica. Foi
relatada a ocorrência de impotência, que está provavelmente rela-
cionada à depleção de volume.
Contra-indicações
O uso excessivo de qualquer diurético é perigoso na cirrose hepáti-
ca, na insuficiência renallimítrofe ou na insuficiência cardíaca (ver
adiante).
DIURÉTICOS POUPADORES DE
POTÁSSIO
Esses diuréticos antagonizam os efeitos da aldosterona no túbulo
distal terminal e no túbulo coletor cortical. Pode ocorrer inibição
por antagonismo farmacológico direto dos receptores de mineralo-
corticóides (espironolactona, eplerenona) ou por inibição do flu-
xo de Na+ através dos canais iônicos na membrana luminal
(amilorida, triantereno).
 FÁRMACOS DIURÉTICOS / 211

Quadro 15.3 Tiazídicos e diuréticos relacionados: (ENaC) na membrana apical do ducto coletor. Como a secreção
Posologias de K+ está acoplada com a entrada de Na+ nesse segmento, esses
fármacos também são diuréticos poupadores de K+ eficazes.
Dose Freqüência· de
Fármaco Oral Diária As ações do triantereno e da espironolactona dependem da pro-
Administração
dução renal de prostaglandinas. Conforme descrito anteriormente
Bendroflumetiazida 2,5-10 mg Em dose única para os diuréticos de alça e os tiazídicos, as ações do triantereno e
Benzotiazida 25-100 mg Em duas doses da espironolactona também podem ser inibidas por AlNE em cer-
fracionadas tas condições.
C lorotiazida 0,5-1 9 Em duas doses
fracionadas Indicações Clínicas e Posologia
Clortalidona 1 50-100 mg Em dose única (Quadro 15.4)
Hidroclorotiazida 25-100 mg Em dose única Esses fármacos são mais úteis em estados de excesso de mineral 0-
Hidroflumetiazida Em duas doses corticóides, devido à hipersecreção primária (síndrome de Conn,
25-100 mg
fracionadas produção ectópica de ACTH) ou à presença de aldosteronismo
secundário (em decorrência de insuficiência cardíaca, cirrose hepá-
Indapamida 1 2,5-10 mg Em dose única
tica, síndrome nefrótica e outras condições associadas a uma dimi-
Meticlotiazida 2,5-10 mg Em dose única nuição do volume intravascular efetivo). O uso de outros diuréti-
Em dose única cos, como tiazídicos ou diuréticos de alça, pode causar contração
Metolazona' 2,5-10 mg
do volume ou exacerbá-Ia, intensificando, assim, o aldosteronismo
Politiazida 1-4 mg Em dose única secundário. Na presença de secreção aumentada de mineralocorti-
Quinetazona 1 50-100 mg Em dose única cóides e aporte contínuo de Na+ às partes distais do néfron, ocorre
perda renal de K+. Os diuréticos poupadores de K+ de qualquer
Triclormetiazida 2-8 mg Em dose única
tipo podem ser utilizados nesse contexto para atenuar a resposta
'Não se trata de uma tiazida, mas de uma sulfonamida qualitativamente semelhante secretora do K+.
às tiazidas.

Toxicidade
A. HIPERCALEMIA
Química e Farmacocinética
Ao contrário de outros diuréticos, essas drogas podem causar hi-
A espironolactona é um esteróide sintético que atua como antago- percalemia leve, moderada ou até mesmo potencialmente fatal. O
nista competitivo da aldosterona. Por conseguinte, seu início e risco dessa complicação é muito maior na presença de doença renal
duração de ação são determinados pela cinética da resposta à aldos-
terona no tecido-alvo. Ocorre inativação considerável da espirono-
lactona no fígado. De modo global, a espironolactona apresenta
início de ação bastante lento, exigindo vários dias para a obtenção
do efeito terapêutico integral. A eplerenona, um novo análogo da
espironolactona com maior seletividade para os receptores de aldos-
terona, foi recentemente aprovada para o tratamento da hipertensão.
A amilorida é excretada de modo inalterado na urina. O trian-
tere no é metabolizado no fígado, porém a excreção renal constitui
uma importante via de eliminação para a forma ativa e os metabó- o
litos. Devido a seu extenso metabolismo, o triantereno possui meia- o , II
vida mais curta e deve ser administrado com mais freqüência do que , S-C-CH3
a amilorida. As estruturas da espironolactona, do triantereno e da EspíronolaClona

amilorida são apresentadas na F ig. 15.9.

Farmacodinâmica
Os diuréticos poupadores de potássio reduzem a absorção de Na+
nos túbulos e ductos coletores. A absorção de Na+ (e a secreção de
K+) nesse local é regulada pela aldosterona, conforme descrito an-
teriormente. Os antagonistas da aldosterona interferem nesse pro- Tríantereno

cesso. São observados efeitos semelhantes em relação ao processa-

mento do H+ pelas células intercaladas do ducro coletor, explican-
N
do, em parte, a acidose metabólica observada com o uso de antago-
nistas da aldosterona. II 2
I NH
A espironolactona e a eplerenona ligam-se aos receptores de al-
dosterona e também podem reduzir a formação intracelular de CI( 0..N)CO-NH-C-NH
H2N NH2
metabólitos ativos da aldosterona. O triantereno e a amilorida não Amílorída
bloqueiam o receptor de aldosterona, mas interferem diretamente
na entrada de Na+ através dos canais iônicos seletivos para o sódio Fig. 15.9 Antagonistas da aldosterona.
212 / FARMACOLOGIA

Quadro 15.4 Diuréticos poupadores de potássio e preparações de associação

Nome Comercial Agente Poupador de Potássio Hidroclorotiàzida Freqüência de Administração
Aldactazida Espironolactona 25 mg 25 mg 1-4 vezes ao dia

Aldactone Espironoladona 25 mg 1-4 vezes ao dia

Dyazide Triantereno 50 mg 25 mg 1-4 vezes ao dia

Dyrenium Triantereno 50 mg 1- 3 vezes ao dia

Inspra' Eplerenona 25, 50 mg Uma ou duas vezes ao dia

Maxzide Triantereno 75 mg 50 mg Uma vez ao dia
...........
Maxzide-25 mg Triantereno 27,5 mg 25 mg Uma vez ao dia
....................................
Midamor Amilorida 5 mg Uma vez ao dia
Moduretic Amilorida 5 mg 50 mg Uma ou duas vezes ao dia
'A eplerenona é atualmente aprovada para uso apenas na hipertensão.

ou de outras drogas que reduzem a atividade da renina (f3-bloque- Os pacientes com insuficiência renal crônica são particularmente
adores, AINE) ou da angiotensina II (inibidores da enzima conver- vulneráveis e raramente devem ser tratados com antagonistas da
sora de angiotensina [ECA] , inibidores dos receptores de angioten- aldosterona. O uso concomitante de outras drogas que atenuam o
sina). Como a maioria dos outros fármacos diuréticos leva a uma sistema de renina-angiotensina (f3-bloqueadores ou inibi dores da
perda de K+, a hipercalemia é mais comum quando são utilizados ECA) aumenta a probabilidade de hipercalemia. Os pacientes com
antagonistas da aldosterona como único fármaco diurético, sobre- hepatopatia podem apresentar comprometimento do metabolismo
tudo em pacientes com insuficiência renal. Com o uso de associa- do triantereno e da espironolactona, tornando necessário o ajuste
ções de doses fixas de diuréticos poupadores de potássio e tiazídi- cuidadoso da dose desses fármacos. Os inibidores potentes da
cos, observa-se uma melhora da hipocalemia induzi da por tiazídi- CYF3A4 (por exemplo, cetoconazol, itraconazol) podem aumen-
cos e da alcalose metabólica com o antagonista da aldosterona. tar acentuadamente os níveis sangüíneos de eplerenona.
Entretanto, devido a variações na biodisponibilidade dos compo-
nentes das formas com doses fixas, os efeitos adversos associados aos
tiazídicos podem predominar. Por esse motivo, é geralmente pre-
FÁRMACOS QUE AL lERAM A EXCREÇÃO
ferível ajustar separadamente as doses das duas drogas.
DE ÁGUA

1. DIURÉTICOS OSMÓTICOS
B. AClDOSE METABÓLICA HIPERCLORÊMICA

Ao inibir a secreção de H+ paralelamente à secreção de K+, os diuré-
ticos poupadores de potássio podem causar acidose semelhante
àquela observada na acidose tubular renal tipo IV.
C. GINECOMASTIA
Os esteróides sintéticos podem causar anormalidades endócrinas
através de seus efeitos sobre outros receptores de esteróides. Foi
relatada a ocorrência de ginecomastia, impotência e hiperplasia
prostática benigna com o uso de espironolactona. Esses efeitos não
ocorreram com o uso da eplerenona.
D. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Foi relatado que a associação de triantereno com indometacina
provoca insuficiência renal aguda. Esse problema não foi observa-
do com outros fármacos poupadores de potássio.
E. CÁLCULOS RENAIS
O triantereno é pouco solúvel e pode precipitar
seqüente formação de cálculos renais.
Contra-indicações
Esses fármacos podem causar hipercalcemia grave e até mesmo fa-
tal em pacientes suscetíveis. A administração oral de K+ deve ser
interrompida, se forem administrados antagonistas da aldosrerona.
O túbulo proximal e o ramo descendente da alça de Henle são livre-
mente permeáveis à água. Um fármaco osmótico que não seja reab-
sorvido provoca retenção de água nesses segmentos e promove uma
diurese hídrica. Esses fármacos podem ser utilizados para reduzir a pres-
são intracraniana elevada e promover a remoção imediata de toxinas
renais. O protótipo dos diuréticos osmóticos é o manitol.
Farmacocinética
Os diuréticos osmóticos são pouco absorvidos, o que significa que
precisam ser administrados por via parenteral. Se for administrado
por via oral, o manitol provoca diarréia osmótica. O manitol não é
metabolizado e é excretado primariamente por filtração glomeru-
lar dentro de 30-60 minutos, sem qualquer reabsorção tubular ou
secreção significativa.
Farmacodinâmica
Os diuréticos osmóticos exercem seu efeito principal nos segmen-
na urina, com con- tos do néfron que são livremente permeáveis à água: o túbulo pro-
ximal e o ramo descendente da alça de Henle. Além disso, opõe-se
à ação do ADH no ducto coletor. A presença de um soluto não-
reabsorvível, como o manitol, impede a absorção normal de água
ao interpor uma força osmótica contrária. Em conseqüência, o vo-
lume urinário aumenta. O aumento do fluxo de urina diminui o
tempo de contato do líquido com o epitélio tubular, reduzindo,
assim, a reabsorção de Na+. Todavia, a natriurese resultante é de

menor magnitude do que a diurese hídrica, levando, por fim, ao
desenvolvimento de hipernatremia.
Indicações Clínicas e Posologia
A. AUMENTO DO VOLUME URINÁRIO
Os diuréticos osmóticos são utilizados para aumentar a excreção de
água, preferencialmente em relação à excreção de sódio. Esse efeito
pode ser útil quando a retenção ávida de Na+ limira a resposta aos
agentes convencionais. Pode ser utilizado para manter o volume de
urina e para impedir a anúria que, de outro modo, poderia ocorrer
em conseqüência da apresentação de grandes cargas de pigmentos
ao rim (por exemplo, em caso de hemólise ou de rabdomiólise).
Alguns pacientes oligúricos não respondem a um diurético osmó-
tico. Por conseguinte, deve-se administrar uma dose-teste de ma-
nitol (12,5 g por via intravenosa) antes de iniciar uma infusão con-
tínua. Não se deve continuar o manitol, a não ser que haja aumen-
to do fluxo urinário para mais de 50 mL/h durante 3 horas após a
dose-teste. A administração de manitol (12,5-25 g) pode ser repe-
tida a cada 1-2 horas para manter um fluxo de urina superior a 100
mL/h. Não se aconselha o uso prolongado de manitol.
B. REDUÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA E DA PRESSÃO
INTRA-OCULAR
Os diuréticos osmóticos alteram as forças de Starling, de modo que
a água abandona as células, com redução do volume intracelular.
Esse efeito é utilizado para reduzir a pressão intracraniana em con-
dições neurológicas, bem como para reduzir a pressão intra-ocular
antes de procedimentos oftalmológicos. Administra-se uma dose de
1-2 g/kg de manitol por via intravenosa. A pressão intracraniana,
que precisa ser monitorizada, deve cair em 60-90 minutos.
Toxicidade
A. EXPANSÃO DO VOLUME EXTRACELULAR
O manitol distribui-se rapidamente no compartimento extracelular
e retira água das células. Antes da diurese, essa ação leva à expansão
do volume de líquido extracelular e ao desenvolvimento de hipona-
tremia. Esse efeito pode complicar a insuficiência cardíaca e produ-
zir edema pulmonar franco. E comum a observação de cefaléia, náu-
sea e vômitos em pacientes tratados com diuréticos osmóticos.
B. DESIDRATAÇÃO E HIPERNATREMIA
O uso excessivo de manitol sem reposição hídrica adequ~da pode,
em última análise, produzir desidratação grave, perda de água livre
e hipernatremia. Essas complicações podem ser evitadas através de
uma cuidadosa atenção para a composição iônica do soro e para o
equilíbrio hídrico.
2. AGONISTAS DO HORMÔNIO
ANTlDIURÉTlCO (ADH)
A vasopressina e a desmopressina são utilizadas no tratamento do di-
abete insípido hipofisário. Esses fármacos são discutidos no Capo 37.
3. ANTAGONISTAS DO HORMÔNIO
ANTIDIURÉTlCO (ADH)
Diversas condições clínicas causam retenção de água em conse-
qüência do excesso de ADH. Infelizmente, os antagonistas especí-
FÁRMACOS DIURÉTICOS / 213
ficos do ADH estão apenas disponíveis para fins de pesquisa. Dois
fármacos não-seletivos, o lítio e a demeclociclina (um derivado da
tetraciclina), têm uso limitado em algumas situações.
Farmacocinética
Tanto o lítio quanto a demeclociclina são ativos por via oral. O lí-
tio é excretado pelos rins, enquanto a demeclociclina é metaboliza-
da no fígado.
Farmacodinâmica
Os antagonistas do ADH inibem os efeitos do hormônio no dueto
coleto r. Tanto o lítio quanto a demeclociclina parecem reduzir a
formação do monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) em respos-
ta ao ADH e também interferem nas ações do cAMP nas células do
dueto coletor.
Indicações Clínicas e Posologia
A. SíNDROME DE SECREÇÃO INAPROPRIADA DE ADH
(SIADH)
Os antagonistas do ADH são utilizados no tratamento da SIADH,
quando a restrição hídrica não consegue corrigir a anormalidade.
Isso ocorre geralmente no contexto ambulatorial, em que não se
pode forçar a restrição de água, ou no hospital, quando são admi-
nistradas grandes quantidades de líquido intravenoso com drogas.
O carbonato de lítio tem sido utilizado no tratamento dessa sín-
drome, porém a resposta é imprevisível. Os níveis séricos de lítio
devem ser cuidadosamente monitorizados, visto que as concentra-
ções séricas acima de 1 mmol/L são tóxicas. A demeclociclina, em
doses de 600-1.200 mg/ dia, produz um resultado mais previsível,
além de ser menos tóxica. Os níveis plasmáticos apropriados (2 fLg/
mL) devem ser mantidos através de monitorização.
B. OUTRAS CAUSAS DE ELEVAÇÃO DO HORMÔNIO
ANTIDIURÉTICO (ADH)
O ADH também está elevado em resposta a uma diminuição do volu-
me sangüíneo circulante efetivo. Quando o tratamento pela reposição
de volume não é possível,como na insuficiênciacardíaca ou na presen-
ça de hepawpatia, pode ocorrer hiponatremia. Como no caso da SIA-
DH, a restrição hídrica constitui o tratamento de escolha; entretanto,
se não for bem-sucedido, pode-se considerar o uso de demeclociclina.
Toxicidade
A. DIABETE INSíPIDO NEFROGÊNICO
Se o Na+ sérico não for estritamente monitorizado, os antagonistas
do ADH podem causar hipernatremia grave e diabete insípido ne-
frogênico. Se o lítio estiver sendo utilizado para algum distúrbio
afetivo, o diabete insípido nefrogênico pode ser tratado com um
diurético tiazídico ou amilorida (ver adiante).
B. INSUFICIÊNCIA RENAL
Foi relatado que tanto o lítio quanto a demeclociclina causam in-
suficiência renal aguda. A terapia prolongada com lítio também pode
provocar nefrite intersticial crônica.
C. OUTROS EFEITOS TÓXICOS
Os efeitos adversos associados à terapia com lítio consistem em tre-
mor, obnubilação mental, cardiotoxicidade, disfunção da tireóide
214 / FARMACOLOGIA
e leucocitose (ver Capo 29). Deve-se evitar a demeclociclina em
pacientes com hepatopatia (ver Capo 44), bem como nas crianças
com menos de 12 anos de idade.
ASSOCIAÇÕES DE DIURÉTICOS
DIURÉTICOS DE ALÇA E TIAZíDICOS
Alguns pacientes são refratários às doses habituais dos diuréticos de
alça ou tornam-se refratários depois de uma resposta inicial. Como
esses fármacos possuem meia-vida curta, a refratariedade pode ser
devida a um intervalo excessivamente longo entre as doses. A re-
tenção renal de Na+ aumenta durante o período em que a droga
não está mais ativa. Depois que o intervalo entre as doses de diuré-
ticos de alça é reduzido, ou a dose é aumentada ao máximo, o uso
de dois fármacos que atuam em diferentes locais do néfron pode
produzir sinergismo. Os diuréticos de alça e os tiazídicos em asso-
ciação freqüentemente produzem diurese, quando nenhum dos
agentes isoladamente possui eficácia, ainda que mínima. Existem
várias razões para esse fenômeno. Em primeiro lugar, a reabsorção
de sal e de água no ramo ascendente espesso ou no túbulo contor-
cido distal pode aumentar quando o outro é bloqueado. Por conse-
guinte, a inibição de ambos pode produzir mais do que uma res-
posta diurética aditiva. Em segundo lugar, os diuréticos tiazídicos
podem causar natriurese leve no túbulo proximal, que habitualmen-
te é mascarada pela reabsorção aumentada no ramo ascendente es-
pesso. Por conseguinte, a associação de diuréticos de alça e tiazídi-
cos atenua a reabsorção de Na+, pelo menos até certo ponto, em
todos os três segmentos.
A metolazona é o fármaco de escolha habitual entre os agentes
semelhantes aos tiazídicos para pacientes refratários ao uso isolado
de diuréticos de alça. Todavia, é provável que outros tiazídicos se-
jam tão eficazes quanto a metolazona. Além disso, a metolazona só
está disponível numa preparação oral, enquanto a clorotiazida pode
ser administrada por via parenteral.
A associação de diuréticos de alça e tiazídicos pode mobilizar
grandes quantidades de líquido, mesmo em pacientes que se mos-
traram refratários a ambos os agentes individualmente. Por conse-
guinte, é essencial proceder a uma rigorosa monitorização hemodi-
nâmica nesses pacientes. Não se pode recomendar o uso ambulato-
rial de rotina. Além disso, a perda de K+ é extremamente comum e
pode exigir a administração parenteral de K+, com cuidadosa mo-
nitorização do estado hidroeletrolítico.
Quadro 15.5 Alterações nos padrões dos eletrólitos
urinários em resposta a fármacos diuréticos
Padrões dos Eletrólitos Urinários
Fármaco NaCI NaHC03 K+
Inibidores da anidrase + +++ +
carbônica
Diuréticos de alça ++++ + tinuará retendo sal e água, que, a seguir, extravasará pela vasculatu-
Tiazídicos ++ + ra, transformando-se
Diuréticos de alça mais +++++ + ++
tiazídicos
Agentes poupadores + na verdade, melhorar a oxigenação e, assim, a função miocárdica.
de K+
+. aumento; -. diminuição.
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO E
DIURÉTICOS DE ALÇA OU TIAZíDICOS
Muitos pacientes em uso de diuréticos de alça ou tiazídicos desen-
volvem hipocalemia em algum momento de sua terapia. Com fre-
qüência, esse problema pode ser controlado pela restrição dietética
de NaCl. Quando a hipocalemia não pode ser tratada dessa manei-
ra ou com suplementos dietéticos de KCl, a adição de um diuréti-
co poupador de potássio pode reduzir significativamente a excre-
ção de potássio. A despeito de ser geralmente segura, essa aborda-
gem deve ser evitada em pacientes com insuficiência renal, que
podem desenvolver hipercalemia potencialmente fatal em resposta
aos diuréticos poupadores de potássio.
111.FARMACOLOGIA CLíNICA
DOS FÁRMACOS DIURÉTICOS
Esta seção irá discutir o uso clínico dos diuréticos nos estados ede-
matosos e não-edematosos. Os efeitos desses agentes sobre a excre-
ção urinária de eletrólitos são apresentados no Quadro 15.5.
ESTADOS EDEMATOSOS
A razão mais comum para o uso de diuréticos consiste em reduzir o
edema periférico ou pulmonar que se acumulou em conseqüência
de doenças cardíacas, renais ou vasculares, ou de anormalidades na
pressão oncótica sangüínea. Com freqüência, ocorre retenção de sal
e de água com a formação de edema quando a diminuição do su-
primento sangüíneo para o rim é percebida como volume sangüí-
neo arterial "efetivo" insuficiente. O uso criterioso de diuréticos
pode mobilizar o líquido do edema intersticial, sem reduzir de modo
significativo o volume plasmático. Entretanto, a terapia diurética
excessiva nesse contexto pode levar a um maior comprometimento
do volume sangüíneo arterial efetivo, com redução da perfusão de
órgãos vitais. Por conseguinte, o uso de diuréticos para a mobiliza-
ção do edema exige cuidadosa monitorização do estado hemodinâ-
mico do paciente, bem como conhecimento da fisiopatologia da
condição subjacente.
INSUFICIÊNCIA CARDíACA
Quando o débito cardíaco encontra-se diminuído em conseqüên-
cia de doença, as alterações resultantes na pressão arterial e no flu-
xo sangüíneo ao rim são percebidas na forma de hipovolemia e,
assim, induzem a retenção renal de sal e de água. Essa resposta fisio-
lógica expande inicialmente o volume intravascular e o retorno
venoso ao coração, podendo restaurar, em parte, o débito cardíaco
para seu valor notmal (ver Capo 13).
Se a doença subjacente ocasionar uma deterioração da função
cardíaca a despeito da expansão do volume plasmático, o rim con-
em edema intersticial ou pulmonar. Nesse
estágio, o uso de diuréticos torna-se necessário para reduzir o acú-
mulo de edema, particularmente aquele que ocorre nos pulmões.
A redução da congestão vascular pulmonar com diuréticos pode,
Em geral, o edema associado à insuficiência cardíaca é tratado com
diuréticos de alça. Em alguns casos, a retenção de sal e de água pode

tornar-se intensa a ponto de exigir o uso de uma associação de tia-
zídicos e diuréticos de alça.
Ao tratar um paciente portador de insuficiência cardíaca com
diuréticos, deve-se sempre lembrar que o débito cardíaco nesses
pacientes é mantido, em parte, por pressões de enchimento eleva-
das, e que o uso excessivo de diuréticos pode diminuir o retorno
venoso e, portanto, comprometer o débito cardíaco. Essa questão é
particularmente importante na insuficiência ventricular direita. Esse
distúrbio caracteriza-se por congestão vascular sistêmica, mais do
que pulmonar. A contração de volume induzida por diuréticos irá
reduzir de modo previsível o retorno venoso, podendo comprome-
ter gravemente o débito cardíaco, se a pressão de enchimento ven-
tricular esquerda sofrer uma redução abaixo de 15 mm Hg.
A alcalose metabólica induzida por diuréticos constitui outro
efeito adverso passível de comprometer ainda mais a função cardí-
aca. Embora esse efeito seja geralmente tratado através da reposi-
ção de potássio e do restabelecimento do volume intravascular com
solução salina, a insuficiência cardíaca grave pode impedir o uso de
solução salina, até mesmo em pacientes que receberam diuréticos
em excesso. Nessas situações, o uso adjuvante de acetazolarnida pode
ajudar a corrigir a alcalose.
A hipocalemia representa outro efeito tóxico grave decorrente
do uso de diuréticos, sobretudo em pacientes cardíacos. A hipoca-
lemia pode exacerbar arritmias cardíacas subjacentes e contribuir
para toxicidade digitálica. Esse problema pode ser freqüentemente
evitado ao reduzir-se a ingestão de sódio do paciente, diminuindo,
assim, o aporte de sódio ao ducto coleto r secreto r de K+. Os paci-
entes que não aderem a uma dieta com baixo teor de sódio devem
tomar suplementos orais de KCI ou um diurético poupador de
potássio, ou devem interromper o uso de diurético tiazídico.
Por fim, é preciso ter em mente o fato de que os diuréticos nun-
ca poderão corrigir a cardiopatia subjacente. As drogas que melho-
ram a contratilidade do miocárdio ou que reduzem a resistência
vascular periférica proporcionam uma abordagem mais direta para
o problema básico.
DOENÇA RENAL
Várias doenças renais podem interferir no papel fundamental do
rim na homeostasia do volume. Embora a doença renal produza,
em certas ocasiões, perda de sal, a maioria dos distúrbios renais causa
retenção de sal e de água. Quando a perda da função renal é grave,
os diuréticos trazem pouco benefício, visto que a filtração glome-
ruI ar não é suficiente para manter uma resposta natriurética. En-
tretanto, numerosos pacientes com graus mais leves de insuficiên-
cia renal podem ser tratados com diuréticos quando apresentam
retenção de sódio.
Muitas doenças glomerulares primárias e secundárias, como
aquelas associadas ao diabete melito ou ao lúpus eritematoso sistê-
mico, apresentam retenção de sal e de água pelo rim. A causa dessa
retenção de sódio não é conhecida com precisão, mas envolve, pro-
vavelmente, um distúrbio da regulação da microcirculação renal e
da função tubular através da liberação de vasoconstritores, prosta-
glandinas, citocinas e outros mediadores. Quando esses pacientes
desenvolvem edema ou hipertensão, a terapia diurética pode ser
muito eficaz. As advertências anteriormente citadas devem ser apli-
cadas nos casos em que ocorre também insuficiência cardíaca.
Certas formas de doença renal, particularmente a nefropatia
diabética, estão freqüentemente associadas ao desenvolvimento de
hipercalemia num estágio relativamente inicial da insuficiência re-
nal. Nesses casos, a administração de um tiazídico ou de um diuré-
tico de alça irá intensificar a excreção de K+ ao aumentar o aporte
de sal ao ducto coletor secreto r de K+.
FÁRMACOS DIURÉTICOS / 215
Os pacientes com doenças renais que levam à síndrome nefróti-
ca freqüentem ente apresentam problemas complexos no controle
do volume. Esses pacientes podem apresentar uma diminuição do
volume plasmático em associação a uma redução da pressão oncó-
tica do plasma, particularmente naqueles com nefropatia por "le-
são mínima". Nesses pacientes, o uso de diuréticos pode causar re-
duções ainda mais acentuadas do volume plasmático, passíveis de
alterar a taxa de filtração glomerular e resultar em hipotensão or-
tostática. Todavia, as outras causas de síndrome nefrótica estão as-
sociadas, em sua maioria, a uma retenção primária de sal e de água
pelo rim, resultando em expansão do volume plasmático e hiper-
tensão, a despeito da pressão oncótica plasmática baixa. Nesses ca-
sos, a terapia diurética pode ser benéfica ao controlar o componen-
te da hipertensão que depende do volume. Ao escolher um diuréti-
co para o paciente com doença renal, o médico depara-se com vá-
rias limitações importantes. Em geral, deve-se evitar o uso de ace-
tazolamida e de diuréticos poupadores de potássio, devido à sua
tendência a exacerbar a acidose e a hipercalemia, respectivamente.
Os diuréticos tiazídicos geralmente são ineficazes quando a taxa de
filtração glomerular cai abaixo de 30 mL/mg. Por conseguinte, os
diuréticos de alça constituem, muitas vezes, a melhor opção para o
tratamento do edema associado à insuficiência renal. Por fim, o uso
excessivo de diuréticos provoca um declínio da função renal em
todos os pacientes; todavia, as conseqüências são mais graves na-
queles com doença renal subjacente.
CIRROSE HEPÁTICA
A hepatopatia está freqüentemente associada a edema e ascite, jun-
tamente com elevação da pressão hidrostática porta e redução da
pressão oncótica plasmática. Os mecanismos relacionados à reten-
ção de sódio são complexos. Envolvem provavelmente uma com-
binação de fatores, incluindo diminuição da perfusão renal em de-
corrência de alterações vasculares sistêmicas, diminuição do volu-
me plasmático devido à formação de ascite, e redução da pressão
oncótica em conseqüência da hipoalbuminemia. Além disso, pode
haver retenção primária de sódio pelo rim. Os níveis plasmáticos
de aldosterona estão habitualmente elevados em resposta à redução
do volume circulante efetivo.
Quando a ascite e o edema tornam-se graves, a terapia diurética
pode ser útil para iniciar a manter a diurese. Com freqüência, os
pacientes cirróticos mostram-se resistentes aos diuréticos de alça,
em parte devido a uma diminuição na secreção da droga no líqui-
do tubular e, em parte, devido aos níveis elevados de aldosterona
que resultam em aumento da reabsorção de sal no dueto coleto r.
Por outro lado, o edema cirrótico é notável pelo seu elevado grau
de responsividade à espironolactona. A associação de diuréticos-de
alça e espironolactona pode ser útil em alguns pacientes. Todavia,
mais do que na insuficiência cardíaca, o uso excessivamente agres-
sivo de diuréticos pode ser desastroso nesse contexto. A terapia diuré-
tica vigorosa pode causar acentuada depleção do volume intravas-
cular, hipocalemia e alcalose metabólica. A síndrome hepatorrenal
e a encefalopatia hepática constituem as conseqüências lamentáveis
do uso excessivo de diuréticos em pacientes cirróticos.
EDEMA IDIOPÁTICO
A despeito da realização de estudos intensivos, a fisiopatologia des-
se distúrbio (retenção flutuante de sal e edema) permanece obscu-
ra. Alguns estudos sugerem que o uso intermitente de diuréticos
pode contribuir efetivamente para a síndrome. Por conseguinte, o
edema idiopático deve ser tratado apenas com leve restrição de sal,
se possível.
216 / FARMACOLOGIA

ESTADOS NÃO-EDEMATOSOS de cálculos apresentam um defeito renal na reabsorção do cálcio,

HIPERTENSÃO
A ação diurética e as leves ações vasodilatadoras dos tiazídicos são úteis
no tratamento de praticamente todos os pacientes com hipertensão
essencial, podendo constituir uma terapia suficiente em quase dois
terços desses casos. Foi constatado que a restrição moderada na in-
gestão dietética de Na+ (60-100 mEq/dia) potencializa os efeitos dos
diuréticos na hipertensão essencial e diminui a perda renal de K+.
Um recente estudo de grande porte (mais de 30.000 participan-
tes) mostrou que os diuréticos de baixo custo assemelham-se à te-
rapia com inibidores da ECA ou bloqueadores dos canais de cálcio
nos seus resultados, podendo ser até mesmo superiores (ALLHAT,
2002). Essa importante constatação reforça a importância da tera-
pia com tiazídicos na hipertensão.
Os diuréticos também desempenham um importante papel em
pacientes que necessitam de múltiplos fármacos para o controle da
pressão arterial. Os diuréticos potencializam a eficácia de muitos fár-
macos, particularmente os inibidores da ECA. Os pacientes tratados
com poderosos vasodilatadores, como a hidralazina ou o minoxidil,
geralmente necessitam de diuréticos simultaneamente, visto que os
vasodilatadores provocam retenção significativa de sal e de água.
NEFROLlTíASE
Cerca de dois terços de todos os cálculos renais contêm fosfato
ou oxalato de cálcio. Muitos pacientes que apresentam esses tipos
causando hipercalciúria. Esse problema pode ser tratado com
diuréticos tiazídicos, que aumentam a reabsorção de cálcio no
túbulo contorcido dista!, reduzindo, assim, a concentração uri-
nária de cálcio. A ingestão de sal precisa ser reduzida nesse con-
texto, visto que o excesso de NaCI na dieta sobrepuja o efeito
hipocalciúrico dos tiazídicos. Os cálculos de cálcio também po-
dem ser causados por uma absorção intestinal aumentada de cál-
cio, ou podem ser idiopáticos. Nessas situações, os tiazídicos tam-
bém são eficazes; entretanto, devem ser usados como terapia ad-
juvante, em associação a uma diminuição da ingestão de cálcio e
outras medidas.
HIPERCALCEMIA
A hipercalcemia pode constituir uma emergência médica. Como a
alça de Henle representa um importante local de reabsorção de
cálcio, os diuréticos de alça podem ser muito eficazes ao promover
a diurese de cálcio. Entretanto, os diuréticos de alça, quando admi-
nistrados isoladamente, podem causar acentuada contração do vo-
lume. Se esse problema ocorrer, os diuréticos de alça são ineficazes
(e potencialmente contraproducentes), visto que a reabsorção de
cálcio no túbulo proximal aumenta. Por conseguinte, deve-se ad-
ministrar uma solução salina simultaneamente com diuréticos de
alça para se obter uma diurese efetiva de cálcio. A abordagem habi-
tual consiste na infusão de solução salina normal e furosemida (80-
120 mg) por via intravenosa. Uma vez iniciada a diurese, a taxa de
infusão de solução salina pode ser igualada ao fluxo de urina para

PREPARAÇÕES DISPONíVEIS

Acetazolamida (genérico, Diamox) Espironolactona (genérico, Aldactone)

Oral: comprimidos de 125, 250 mg Oral: comprimidos de 25, 50, 100 mg
Oral de liberação prolongada cápsulas de 500 mg Furosemida (genérico, Lasix, outros)
Pãi'enteral: 500 mg em pó para injeção Oral: comprimidos de 20, 40, 80 mg; soluções de 8 mg/mL
Ácido etacrínico (Edecrin) Parenteral: 10 mg/mL para injeção 1M ou IV
Oral: comprimidos de 25, 50 mg Hidroclorotiazida (genérico, Microzide, Hydro-DIURIL, associação
Parenteral: 50 mg para injeção IV de fármacos)
Amilorida (genérico, Midamor, associação de fármacos) Oral: cápsulas de 12,5 mg; comprimidos de 25,50, 100 mg; so-
Oral: comprimidos de 5 mg lução de 10 mg/mL
Bendroflumetiazida (Naturetin) Hidroflumetiazida (genérico, Diucardin)
Oral: comprimidos de 5, 10 mg Oral: comprimidos de 50 mg
Benzotiazida (Exna, associação de fármacos) Indapamida (genérico, Lozol)
Oral: comprimidos de 50 mg Oral: comprimidos de 1,25, 2,5 mg
Brinzolamida (Azopt) Manitol (genérico, Osmitrol)
Oftálmica: suspensão a 1% Parenteral: 5,10,15,20,25% para injeção
Bumetanida (genérico, Bumex) Metazolamida (genérico, Neptazane)
Oral: comprimidos de 0,5, 1, 2 mg Oral: comprimidos de 25, 50 mg
Parenteral: ampola de 0,5 mg/2 mL para injeção IV ou 1M Meticlotiazida (genérico, Aquatensen)
Clorotiazida (genérico, Diuril, outros) Oral: comprimidos de 2,5, 5 mg
Oral: comprimidos de 250, 500 mg; suspensão oral de 250 mg/ Metolazona (Mykrox, Zaroxolyn) (Nota: A biodisponibilidade do
5 mL Mykrox é maior do que a do Zaroxolyn.)
Parenteral: 500 mg para injeção Oral comprimidos de 0,5 (Mykrox); 2,5, 5, 10 mg (Zaroxolyn)
Clortalidona (genérico, Thalitone, associação de fármacos) Politiazida (Renese)
Oral: comprimidos de 15, 25, 50, 100 mg Oral: comprimidos de 1, 2, 4 mg
Demeclociclina (Declomycin) Quinetazona (Hydromox)
Oral: comprimidos e cápsulas de 150 mg; comprimidos de Oral: comprimidos de 50 mg
300 mg Torsemida (Demadex)
Diclorfenamida (Daranide) Oral: comprimidos de 5, 10, 20, 100 mg
Oral: comprimidos de 50 mg Parenteral: 10 mg/mL para injeção
Dorzolamida (Trusopt) Triantereno (Dyrenium)
Oftálmica: solução a 2% Oral: cápsulas de 50, 100 mg
Eplerenona (Inspra) Tridormetiazida (genérico, Diurese, outros)
Oral: comprimidos de 25, 50, 100 mg Oral: comprimidos de 2, 4 mg

evitar uma depleção de volume. Pode-se adicionar potássio à infu-
são de solução salina, se necessário.
DIABETE INSíPIDO
Os diuréticos tiazídicos podem reduzir a poliúria e a polidipsia em
pacientes que não respondem ao ADH. Esse efeito benéfico aparen-
temente paradoxal é mediado através de uma diminuição do volume
plasmático, com queda concomitante da taxa de filtração glomeru-
lar, aumento da reabsorção proximal de NaCI e água e menor aporte
de líquido aos segmentos diluidores. Por conseguinte, o volume
máximo de urina diluída que pode ser produzido encontra-se dimi-
nuído, e os tiazídicos podem reduzir de modo significarivo o fluxo
urinário no paciente poliúrico. A restrição dietética de sódio pode
potencializar os efeitos benéficosdos tiazídicossobre o volume de urina
nesse contexto, O lítio, que é utilizado no tratamento do distúrbio
maníaco-depressivo, constitui uma causa comum de diabete insípi-
do induzido por drogas, e foi constatada a utilidade dos diuréticos
tiazídicos no tratamento dessa condição. Os níveis séricos de lítio
devem ser cuidadosamente monitorizados nessa situação, visto que
os diuréticos podem reduzir a depuração de lítio e elevar seus níveis
plasmáticos até a faixa tóxica (ver Capo29). A poliúria induzi da pelo
lítio também pode ser potencialmente revertida com o uso de
amilorida, que parece bloquear a entrada de lítio nas células do due-
to coletor, da mesma forma que bloqueia a entrada de Na+.
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