Diuréticos
Diuréticos anti-hipertensivos disponíveis no Brasil
Diretrizes 2020:
Diuréticos no tratamento da insuficiência cardíaca
Diretrizes 2018:
NÉFRON
A água do sangue é filtrada no glomérulo,
sendo reabsorvida para o sangue nas porções
permeáveis do néfron.
Os diuréticos têm como objetivo principal
produzir um balance hídrico negativo de água,
são classificados segundo o local do túbulo
que ocorrerá o mecanismo de ação; e para
isso, a literatura os classificou em 5 distintos
grupos: os diuréticos de alça, os diuréticos
tiazídicos, os diuréticos poupadores de
Potássio, os inibidores da anidrase carbônica
e os diuréticos osmóticos.
DIURÉTICOS DE ALÇA
Furosemida (Lasix®), Bumetanida (Burinax®)
A alça ascendente de Henle é chamada de
segmento diluidor urinário – esta porção do néfron
possui baixa permeabilidade a água que foi filtrada
e um mecanismo de reabsorção (20-30% Na+) de
íons que retornam para o sangue, tornando a urina
mais diluída.
A bomba de Na+/K+ é responsável por este
processo. A bomba devolve sódio para o sangue
em troca de K+. Em condições normais este sódio
vem do cotransportador de Na+-K+-2Cl-. No
entanto, quando o Na+ sai do túbulo, 1K+ e 2Cl-
saem juntos. Este K+ pode recircular pelo
cotransportador K+/Cl- ou parte dele pode sair pelo
canal de K+ presente na membrana tubular.
Os diuréticos de alça atuam na alça ascendente
de Henle inibindo reversível e competitivamente o
cotransportador Na+-K+-2Cl- mantendo estes íons
no túbulo e formando um gradiente de
concentração onde a água tende a ficar e não ser
reabsorvida.
Esses diuréticos exercem um efeito vasodilatador
(“fator renal”). A principal hipótese é de que, por
um mecanismo ainda desconhecido, estes
diuréticos estimulam de síntese de PGL nos rins
exercendo o efeito vasodilatador. Quanto maior a - Edema pulmonar agudo
vasodilatação maior será a chegada de sangue - Insuficiência cardíaca
para ser filtrado, contribuindo para o efeito - Hipertensão associada a comprometimento
diurético. renal
- Síndrome nefrótica
São classificados como diuréticos de alto limiar
- Cirrose com ascite
por produzirem grande volume urinário.
- Insuficiência renal (o aumento do fluxo urinário
pode facilitar o controle clínico do equilíbrio
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
hídrico na presença de diminuição da filtração
Os diuréticos de alça ligam-se fortemente às glomerular);
proteínas plasmáticas e não passam diretamente - Hipercalcemia (aumentar a diurese de cálcio).
ao filtrado glomerular. Para chegarem no local de
ação são secretados no túbulo contorcido proximal DIURÉTICOS DE TÚBULO CONTORCIDO DISTAL
pelo mecanismo de transporte de ácidos
Os diuréticos que atuam sobre o túbulo distal
orgânicos.
incluem os tiazídicos (hidroclorotiazida) e
fármacos relacionados com estrutura química
PARTICULARIDADE
diferente, mas com mesmo efeito terapêutico
Apresentam uma estrutura sulfonamídica = (clortalidona, indapamida).
altamente alergênicos – contraindicado a alérgico
a sulfas. Estes fármacos ligam-se ao sítio do Cl− e inibem a
ação do cotransportador de Na+/Cl− presente na
membrana tubular distal, impedindo a reabsorção
EFEITOS INDESEJADOS
ativa destes dois íons. A permanência de Na+ e Cl−
Com base em seu mecanismo de ação: torna a urina concentrada e a água deixa de ser
reabsorvida, promovendo a diurese.
• Diminuição da reabsorção de Ca2+ Mg2+ e
K+: A entrada e saída de K+ pelo canal da
membrana tubular gera um potencial de
membrana positivo que promove a reabsorção
de Ca2+ e Mg2+. Com o bloqueio do
simportador pelos diuréticos de alça, o
potencial de membrana positivo não se
estabelece e mantém Ca2+ e Mg2+ na luz
tubular.

(hipocalcemia, hipomagnesemia e hipocalemia)

• Hiperuricemia: aumento de ácido úrico no

sangue. O transportador orgânico responsável
pela secreção no túbulo renal para ser
excretado na urina está impedido de realizar
sua ação pelos fármacos diuréticos e, dessa
forma, acumula-se no sangue. Em indivíduos
predispostos, o uso de diuréticos de alça pode
causar gota como efeito adverso.
• Ototoxicidade: surdez, diminuição dos
líquidos que preenchem os canais auditivos.
Nesta porção do néfron há receptores para o PTH
que mantém o equilíbrio de Ca2+ no organismo. O
PHT ativa seus receptores presentes na
membrana intersticial que promove a expressão
do antiportador Na+/Ca2+ que irá secretar Na+ em
troca da reabsorção de Ca2+.

Este aumento da reabsorção de Ca 2+ pode ser

PRINCIPAIS USOS
vantajoso em pacientes mais idosos com risco de
Associações em tratamento de sobrecarga de Na+ osteoporose.
e água:
São classificados como diuréticos de limiar
moderado, pois não há tanta produção urinária
quando comparado aos diuréticos de alça.
EFEITOS INDESEJADOS
a abertura dos canais de K+ e movimenta a bomba
de H+, resultando em perda de K+ e H+.
Consequentemente, há hipocalemia e alcalose
metabólica.

• Hipercalcemia (bloqueio do simportador

Na+/Cl− diminui o Na+ disponível para o
funcionamento da bomba de Na+/K+. Com isso,
o antiportador devolve o Na+ do interstício para
dentro da célula em troca da reabsorção de
Ca2+;
• Hipomagnesemia;
(efeito crônico, particularmente em idosos)
• Hipocalemia; (níveis baixos de potássio no
sangue)
• Alcalose metabólica;
• Hiperuricemia (efeito agudo);
• Diabetes insípido (efeito paradoxal que ↓
volume de urina).

Estão associados também a transtornos

metabólicos: DIURÉTICOS DE DUCTO E TÚBULO COLETOR

Também chamados de diuréticos poupadores de

• Hiperglicemia (menor com reposição do K);
K+ (Espironolactona e Amilorida) aumentam a
• Dislipidemia;
reabsorção de K+ no néfron.
• Disfunção erétil.
Os agentes pertencentes a essa classe
PRINCIPAIS USOS interrompem a reabsorção de Na+ das células
principais do ducto coletor por um de dois
- Hipertensão
mecanismos: a espironolactona inibe a
(Indapamida: doses subdiuréticas: estimulam
biossíntese de novos canais de Na+ nas células
o fator vasodilatador renal que contribui para
principais, enquanto a amilorida e o triantereno
diminuição da pressão com menos efeitos
bloqueiam a atividade dos canais de Na+ na
adversos.
membrana luminal dessas células.
- IC leve;
- Edema resistente grave • Espironolactona (antimineralocorticoide) liga-
- DB insipido nefrogênico (para diminuir o se ao receptor mineralocorticoide basolateral
volume urinário) no ducto coletor como um antagonista
- Prevenção de cálculos (hipercalciúria), pois competitivo do receptor de aldosterona,
aumentam reabsorção de cálcio. bloqueando os efeitos da aldosterona:

Obs: tiazidas são contraindicadas a alérgicos a o ↓ reabsorção de Na+ → água permanece no

sulfas. lúmen tubular com o Na + → diurese

Por que os diuréticos de alça e os diuréticos do o ↓ secreção de K+ → poupa potássio

túbulo distal causam hipocalemia e alcalose
metabólica?
Essas classes de diuréticos promovem um
aumento na porção distal do néfron de água e
sódio. O Na+ quando reabsorvido da luz tubular
causa a despolarização da membrana que realiza
o ↓ secreção de H+ → tendência para acidose
metabólica
O início do efeito é lento pois é um receptor
nuclear que quando ativado atua na transcrição
gênica.
• Triantereno se ligam e bloqueiam diretamente
os canais de Na+ das células que revestem os
túbulos contorcidos distais e ducto coletor:
o ↓ reabsorção de Na+
o ↓ secreção de K+
A água segue sempre o Na → a água permanece
+
com o Na + nos túbulos (ao invés de ser
reabsorvida).
Também parece estimular a síntese de PGL renais
contribuindo para o efeito vasodilatador.
EFEITOS INDESEJADOS
• Hipercalemia (uso isolado ou associado a
drogas que reduzem renina);
• Acidose metabólica.
Espironolactona – afinidade por receptores
androgênicos reduzindo a atividade dos
receptores da testosterona, principalmente. A
longo prazo pode causar ginecomastia,
impotência e hiperplasia prostática.
Triantereno – fármaco de baixa solubilidade,
podendo precipitar e formar cálculos renais.
USOS
Associados aos diuréticos que promovam a perda
de K+ para diminuir o efeito colateral poupador de
K+.
Espironolactona pode ser indicada para
tratamento de hiperaldosteronismo (produção
exacerbada de aldosterona) e SOP síndrome de
hiperatividade ovariana (sensibilidade
androgênica da SOP).
INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA (IAC)
A anidrase carbónica apical-IV converte H2CO3 em
H2O e CO2 e a anidrase carbónica intracelular-II
converte CO2 e H2O em H2CO3. Este processo
resulta em excreção de H+ e absorção de HCO3-.
Em condições normais 80% HCO3- do filtrado é
reabsorvido no túbulo contornado proximal.
Os inibidores da anidrase carbônica (IAC)
bloqueiam as enzimas da anidrase carbônica no
túbulo contornado proximal, inibindo a reabsorção
de bicarbonato de sódio (NaHCO3), o que resulta
em:
• ↓ reabsorção renal de até 45% do
HCO3– levando a:
o Acidose metabólica hiperclorêmica
(indicado no tratamento de alcalose metabólica)
o Alcalinização da urina.
• ↑ secreção de Na+ → água segue Na+ →
diurese:
o Devido à atividade reduzida do
trocador Na+ / H+
o Após vários dias, a reabsorção
compensatória de Na+ aumenta em
outras partes do nefron → a diurese
diminui significativamente.
PRINCIPAIS USOS
- Alcalose metabólica (uso agudo);
- Glaucoma: ↓ pressão intraocular devido à ↓
produção de humor aquoso dependente de
HCO3– ;
- Edema cerebral: ↓ pressão intracraniana
devido à ↓ produção de LCR;
- Epilepsia
EFEITOS INDESEJADOS
• Parestesias e sonolência (ações no SNC);
• Depressão de MO
• Toxicidade cutânea
• Lesões renais
• Hipersensibilidade
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Os diuréticos osmóticos (Glicerina, Isossorbida,
Manitol e Uréia) são substâncias
farmacologicamente inertes filtradas no glomérulo,
mas não reabsorvidas pelo néfron → ↑
osmolaridade do fluido tubular.
Dentro do néfron, seu principal efeito é exercido
sobre aquelas partes do néfron que são livremente
permeáveis à água: o túbulo proximal, o ramo
descendente da alça e os túbulos coletores.
Por causa desta osmolaridade mais alta do fluido
tubular, a água que normalmente seria
reabsorvida, permanece nos túbulos.
EFEITOS INDESEJADOS
• Edema pulmonar (ICC ou congestão
pulmonar): ↑ osmolaridade plasmática resulta
na expansão de volume inicial;
• Hiponatremia (inicialmente): baixa
concentração de sódio no sangue em relação
ao volume de água no organismo – cefaleia,
náuseas e vômitos.
• Hipernatremia e desidratação (tardio): perda
de água excede as perdas de Na+.

PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS

Os peptídeos natriuréticos são classificados em

Atrial (PNA), cerebral (PNB) e tipo C (PNC) sendo
secretados pelo coração, células renais e
endoteliais.

São antagonistas naturais do sistema renina-

angiotensina aldosterona e do sistema nervoso
simpático.

Os receptores metabotrópicos presentes no ducto

coletor quando ativados ocorre o mecanismo de
bloqueio dos canais cátion não específico
regulado pelo nucleotídeo (CNGC), promovendo a
excreção de cátions, em especial o Na+.

Os peptídeos natriuréticos aumentam GMPc, um

mensageiro vasodilatador importante,
promovendo os efeitos esperados:

- Vasodilatação;
- Natriurese e diurese;
- Aumento da taxa de filtração glomerular e
fluxo sanguíneo renal;
- Menor liberação de renina e aldosterona;
- Aumento da atividade simpática;
- Efeitos anti-hipertróficos e anti-fibróticos.

FÁRMACOS QUE ATUAM ATRAVÉS DOS PEPTÍDEOS

NATRIURÉTICOS
São fármacos utilizados para redução da PA,
hipertrofia cardíaca e fibrose.

Nesitirida – PNB humano recombinante.

Sacubitril*: inibidor neprilisina (enzima de

degradação do PNA, PNB e PNC; AngI e
bradicinina).