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Diurticos

tera-feira, 10 de janeiro de 2017 15:14

Diurticos so substncias que aumentam a excreo de


Na+ e H2O (aumento do volume da urina).

Estudo de Caso: Paciente com edema agudo


pulmonar associado com falncia cardaca:

H reduo da reabsoro de Na+ e normalmente de Cl-


do filtrado, aumentando a perda de H2O
secundariamente para aumentar a excreo de NaCl

- Ao direta da clulas nefrticas
- Indiretamente na composio do filtrado

O volume do filtrado que chega no tubo contorcido


proximal igual a 125 mL/min urina = 1mL/min.

Borda em escova rico em anidrase carbnica formar


H2CO3 o HCO3- volta para a corrente sangunea e o
H+ serve para usar o HCO3- que est sendo filtrado e
parte desse H+ continua no filtrado.

Continuacao de diureticos:
Se aps utilizar furosemida aplicar ADH para o
organismo no havera reducao do
volume urinario, mostrando a furosemida
com uma acao quase infinita. Isso ocorre pois
o furosemida impede
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o furosemida impede
a hipertonicidade medular e dessa
forma mesmo que o ADH insira canais
de aquaporinas a agua no sera reabsorvida
pois a medula no estara hipertonica aps
a utilizacao de furosemida.
De <https://word-edit.officeapps.live.com/we/wordeditorframe.aspx?Fi=SD661C4FC7B0EB17DC!568&H=emul&C=5_810
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______________________________________________________

Princpios da ao diurtica:

Diurticos so substncias que aumentam a taxa de


fluxo de urina e a excreo de Na+ (natriurese) e de um
nion que o acompanha, Cl-.
A maioria das aplicaes dos diurticos para
reduzir o V fluido extracelular ao reduzir o teor de NaCl
no corpo.

Uso contnuo de diurticos dficit prolongado de Na+


total do corpo mas curso do tempo da natriurese
finito devido ocorrncia dos mecanismos
compensatrios renais (eles equilibram excreo com
captao de Na+) = fenmeno chamado freio diurtico.

Mecanismos compensatrios (freio diurtico):


- Ativao do sistema nervoso simptico
- Ativao do eixo renina-angiotensina-aldosterona
- Reduo da presso sangunea arterial
- Hipertrofia da clula epitelial renal
- Aumento da expresso do transportador do epitlio
renal
- Alteraes nos hormnios natriurticos (peptdeo
natriurtico atrial)

Classificao dos diurticos:


O Goodman classifica quanto ao mecanismo de ao,
mas historicamente eles so classificados quanto:
- Ao local de ao (diurticos de ala)
- Eficcia (diurticos de ala)
- Estrutura qumica (diurticos tiazdicos)
- Semelhana de ao com outros diurticos (diurticos
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- Semelhana de ao com outros diurticos (diurticos
semelhantes s tiazidas)
- Efeitos na excreo de K+ (diurticos poupadores de
potssio)

Os diurticos alteram:
- Excreo de Na+
- Controle renal dos ctions K+, H+, Ca2+, Mg2+
- Controle renal dos nions Cl-, HCO3- e H2PO4-
- cido rico
- Hemodinmica renal (indiretamente)

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Inibidores da Anidrase Carbnica (AC):

Qumica:

Sulfanilamida (1 agente) deduziu-se que era


um inibidor da AC pelo seu efeito adverso de
acidose metablica.
Outras sulfonamidas adm via oral:
- Acetozolamida
- Diclorfenamida
- Metazolamida
Nota: Dorzolamida - no tratamento do glaucoma.
Caracterstica molecular comum ncleo de
sulfonamida no substitudo.

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Mecanismo e local de ao:

AC presente principalmente no tbulo proximal,


mas tambm nos ductos coletores; tanto a AC IV
(nas membranas luminal e basolateral) quanto a
AC II (no citoplasma) papel na reabsoro de
NaHCO3 (nos tbulos proximais) e na secreo
cida (nos ductos coletores).

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Bomba Na+/K+ cria um gradiente (externalizando
Na+ para o espao intersticial) grandiente
utilizado no transportador NHE (anti-porte Na+-H+
Na+ internalizado para a clula e H+
externalizado para o lmen) H+ reage com o
HCO3- filtrado formao de H2CO3 anidrase
carbnica na membrana apical da borda em
escova decomposio em CO2 + H2O CO2
(lipoflico) difunde-se pela membrana luminal para
a cel epitelial anidrase carbnica
citoplasmtica reao de CO2 + H2O forma-
se H2CO3 este se decompe em H+ + HCO3- (
possvel por causa do grandiente mantido pelo
antiporte Na+-H+) criao de gradiente
eletroqumico para HCO3- HCO3- atravessa a
membrana basolateral pelo simporte Na+-HCO3-
para o espao intersticial resultado: transporte
de NaHCO3 para o espao intersticial seguido por
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de NaHCO3 para o espao intersticial seguido por
gua.
Remoo de H2O concentra Cl- no lmen on
transportado pela via paracelular para o
interstcio.

Inibidores da AC (acetozolamida, diclorfenamida,


metazolamida) inibem AC impedem o
transporte de NaHCO3 para o interstcio, ou seja,
sua reabsoro (isto explica o efeito adverso de
acidose metablica da sulfanilamida) pelo tbulo
proximal.

NOTA: Como h muita AC preciso uma alta


porcentagem de atividade enzimtica inibida para
observar o efeito dos inibidores de AC.

Efeitos na excreo urinria:

Inibio AC no tbulo proximal e na ala de


Henle e excreo urinria de HCO3- + inibio
do cido titulvel/secreo de H+ (no tbulo
distal) + inibio da secreo de NH4+ (ele
trocado por um H+ que ir para o lmen, podendo
se unir ao HCO3+) - no tbulo proximal pH
urinrio + acidose metablica.

NOTA: Mesmo com a inibio da AC ~65% do


HCO3- so recuperados por mecanismos pouco
conhecidos que independem da AC.

Na ala de Henle A inibio do mecanismo de


transporte citado tambm leva a um aumento na
liberao de Na+ e Cl- na ala de Henle - esta
poro tem alta capacidade em reabsorver e
capturar grande parte do Cl- e uma parte do Na+
por isso h pequeno aumento na excreo de Cl-
(o HCO3- o principal nion excretado junto com
Na+ e K+).

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Na poro distal do nfron Aumento na
excreo do K+ secundria entrega elevada de
Na+ para a poro distal do nfron.

Efeitos na hemodinmica renal:

Diurticos inibidores da AC reabsoro


proximal quantidade de solutos no lmen
deteco de solutos pela mcula densa ativao
da retroalimentao tubuloglomerular da
resistncia das arterolas aferentes reduo do
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resistncia das arterolas aferentes reduo do
FSR e da TFG.

Absoro e eliminao:

Tecidos ricos em AC tero maiores concentraes


dos inibidores desta enzima aps a administrao
sistmica.

Toxicidade, efeitos adversos,


contraindicaes e interaes
medicamentosas:

Toxicidade (lembrar que esses diurticos so


derivados da sulfonamida):
- Depresso da medula ssea
- Toxicidade cutnea
- Leses renais semelhantes s da sulfonamida
- Reaes alrgicas em pacientes hipersensveis a
sulfonamidas

Efeitos adversos:
- Sonolncia

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- Sonolncia
- Parestesias (com grandes doses)
- Desvio da amnia de origem renal da urina
para a circulao sistmica o que pode piorar a
encefalopatia heptica
- Formao de clculo e clica uretral por
causa da precipitao de sais de fosfato de
clcio na urina alcalina
- Piora da acidose metablica ou respiratria
- Reduo da taxa de excreo urinria de bases
orgnicas fracas por causa do aumento do pH
do fluido tubular renal e alcalinizao da urina.
- Reduo da taxa de excreo de anfetamina,
pseudoepinefrina e quinidina - isso aumenta os
nveis sricos dessas drogas causando
toxicidade.

Contraindicaes:
- Cirrose heptica
- Pacientes com acidose hiperclormica ou
grave doena obstrutiva pulmonar crnica

Usos teraputicos:

- Tratamento de edema
- Tratamento de glaucoma agudo (combinado
com outros frmacos) e crnico.
- Tratar doena de alta altitude (doena
montanhoso) - por gerar acidose metablica que
neutraliza a alcalose respiratria, estimulando
a ventilao.

Nota: Eles no so usados isoladamente - so


(acetazolamida) combinados com diurticos que
bloqueiam a reabsoro de Na+ em locais mais
distantes no nfron. Essa combinao geralmente
feita aps tentativa de fazer uma monoterapia
diurtica.

Nota: Utilizada a longo prazo comprometida pelo


desenvolvimento da acidose metablica.
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desenvolvimento da acidose metablica.

Diurticos osmticos:

Agentes livremente filtrados no glomrulo e


sofrem limitada reabsoro pelo tbulo renal.
A dose suficientemente alta para aumentar a
osmolaridade do plasma e do fluido tubular.

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Mecanismo e local de ao:

No tbulo proximal (importncia secundria no


mecanismo de ao): diurticos como solutos no
reabsorvveis que limitam a osmose da gua no
espao intersticial ento ocorre reduo da
concentrao de Na+ luminal resultado: parada
da reabsoro global de Na+.

Na ala de Henle (principal local de ao):


diurticos extraem H2O dos compartimentos
intracelulares expanso do volume do lquido
extracelular + reduo da viscosidade do sangue +
inibio da liberao de renina aumento do FSR
dessa forma: aumento do fluxo sanguneo na
medula renal remove o NaCl e a ureia da medula
ocorre ento reduo da tonicidade medular isso
produz reduo na extrao de gua da poro
fina descendente limitao da concentrao de
NaCl no fluido tubular que entra na poro fina
ascendente isso reduz a reabsoro passiva do
NaCl na poro fina ascendente.

Efeitos na excreo urinria:

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Eles aumentam a excreo urinria de quase todos
os eletrlitos: Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3- e
fosfato.

Efeitos na hemodinmica renal:

Diurticos osmticos dilatam a arterola aferente


e diluem o plasma aumentam o FSR e o TFG.

Absoro e eliminao:

Ver quadro inicial.


Glicerina e isossorbida administrao via oral.
Manitol e ureia administrao via intravenosa.

Toxicidade, efeitos adversos,


contraindicaes e interaes
medicamentosas:

Efeitos adversos (devido principalmente


hiponatremia):
- Cefaleia
- Nuseas
- Vmitos
- Expanso excessiva do volume plasmtico (isso
pode evoluir para falncia cardaca e
congesto pulmonar e pacientes ficam sujeitos
formao de edema)

Contraindicaes:
- Pacientes com insuficincia cardaca ou
congesto pulmonar isso porque os
diurticos osmticos extraem gua dos
compartimentos intracelulares e o volume do
fluido extracelular aumenta - pode ocorrer um
edema pulmonar franco.
- Pacientes anricos (por causa da grave doena
renal)
- Pacientes com funo heptica comprometida
(ocorre extravasamento de ureia que pode
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(ocorre extravasamento de ureia que pode
provocar trombose ou dor e alm de ter risco de
elevao dos nveis sanguneos de amnia)
- Manitol e ureia no usar em pacientes com
sangramento craniano leve.

Usos teraputicos:

- Na sndrome de desequilbrio da dilise na


hemodilise ocorre remoo muito rpida dos
solutos do fluido extracelular e ocorre, assim,
uma reduo na osmolalidade. Logo, a gua se
desloca do meio extracelular para o
intracelular, provocando hipotenso e sintomas
no SNC (cefaleia, nuseas, cibras musculares,
inquietao, depresso do SNC e convulses).
Os diurticos osmticos aumentam a
osmolalidade do fluido extracelular, deslocando
gua pra este.
- Em ataques agudos de glaucoma neste caso
atuam aumentando a presso osmtica do
plasma, extraindo gua dos olhos (o mesmo
ocorre para o crebro)
- Para redues rpidas na presso intraocular
no pr-operatrio e ps-operatrio.
- Para reduzir edema e massa do crebro antes
e aps neurocirurgias manitol e ureia.
- Manitol tambm utilizado em casos de
overdose de drogas ou envenenamento.

Inibidores do simporte de Na+-K+-2Cl-


(diurticos de ala, diurticos de alta
potncia):

Eles inibem o simporte Na+-K+-2Cl- no ramo


ascendente espesso da ala de Henle.
O tbulo proximal reabsorve ~65% do Na+ filtrado,
mas quando os diurticos atuam somente nessa
poro eles tem eficcia limitada, porque o ramo
ascendente espesso da ala de Henle tem uma
maior capacidade de reabsoro.
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maior capacidade de reabsoro.

Lembrando: Segmento grosso ascendente possui


muitas mitocndrias em suas clulas e tem um
papel importante na reabsoro de Na+ e alm
disso tem uma reserva funcional que o faz ter uma
maior capacidade de reabsorver Na+ quando este
soluto no foi reabsorvido em uma quantidade
suficiente pelo tbulo proximal. Isso explica
porque diurticos que atuam no tbulo
proximal so mais fracos do que os que atuam
no segmento grosso ascendente.

Os diurticos que atuam em pores aps o ramo


grosso ascendente tambm possuem eficcia
limitada pois a quantidade de Na+ que chega
nessa regio bem pequena.

Os inibidores do simporte Na+-K+-2Cl- no ramo


grosso ascendente so muito potentes
diurticos de alta potncia.
Essa eficincia dos diurticos inibidores de ala
ocorre porque:
- ~25% do Na+ filtrado reabsorvido pelo ramo
ascendente espesso.
- Os segmentos do nfron depois do ramo
ascendente espesso no tm capacidade de
reabsoro para recuperar o fluxo de material
rejeitado que sai pelo ramo ascendente espesso.

Qumica:
Furosemida e bumetanida com um ncleo de
sulfonamida.
cido etacrnico derivado do cido
fenoxiactico.
Torsemida um sulfonilureia.

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Mecanismo e local de ao:

Mecanismo de ao simplificado: Inibio do


simporte Na+-K+-2Cl- no ramo ascendente
espesso aumento da liberao dos solutos para
fora da ala de Henle.

Nota: Alguns desses inibidores possuem efeitos


adicionais no tbulo proximal, mas a importncia
disso desconhecida.

Mecanismo de ao detalhado: a bomba de


Na+/K+ na membrana basolateral cria um
gradiente no ramo ascendente espesso estmulo
para a entrada de Na+ na clula como h o
transportador trplice, ocorre entrada de 2Cl- + K+
juntamente com o Na+ na membrana
basolateral o Cl- sai pelo canal CLC-Kb e na
membrana luminal o K+ sai pelo canal ROMK
cria-se assim um gradiente eletroqumico
membrana luminal fica - e membrana basolateral
fica + dpp transepitelial fica ~ +10mV (lumen
positivo em relao ao espao intersticial) isso
repele os ctions Na+, Ca2+ e Mg2+ que saem por
via paracelular para o espao intersticial.
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via paracelular para o espao intersticial.
Os inibidores do transportador trplice ligam-se a
ele no ramo ascendente espesso e bloqueiam a
funo do simporte (acredita-se que o bloqueio de
d por meio do ataque desses frmacos ao local de
ligao do Cl- no domnio transmembrana do
simporte) Anulam a ddp transepitelial (forma
motriz dominante para reabsoro de ctions) -
inibem ento a reabsoro de Ca2+ e Mg2+.

Efeitos na excreo urinria:

Bloqueio do transportador trplice da


excreo urinria de Na+ (at ~25% da carga de
Na+ filtrado) e de Cl-.

Bloqueio do transportador trplice bloqueio da


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Bloqueio do transportador trplice bloqueio da
formao da hipertonicidade medular bloqueio
dos rins de concentrarem a urina durante a
hidropenia e da capacidade do rim em excretar
urina diluda durante a diurese da gua.

Bloqueio do transportador trplice liberao


distal de Na+ aumentada isso potencializa a
excreo urinria de K+ e H+.
Nota: Outros mecanismos que contribuem para
potencializar a secreo de K+ e H+:
potencializao de secreo do on dependente do
fluxo pelo ducto coletor, liberao no osmtica de
vasopressina e ativao do eixo renina-
angiotensina-aldosterona.

Uso agudo dos diurticos de ala aumento da


excreo de cido rico.

Uso crnico dos diurticos de ala reduo da


excreo de cido rico.

Anulao da ddp transepitelial da excreo


de Ca2+ e Mg2+.

Nota: Diurticos podem levar desidratao e


depleo dos eletrlitos se em quantidade
excessiva.

Fraca inibio da AC (ocorre com alguns

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Fraca inibio da AC (ocorre com alguns
diurticos de ala derivados da sulfonamida -
furosemida) isso aumenta a excreo de HCO3-
e fosfato.

Efeitos na hemodinmica renal:

Se as perdas de fluidos forem repostas


diurticos do transportador trplice aumentam o
FSR.

Nota: AINES atenuam a resp dos diurticos de


ala por evitarem aumento do FSR mediado pelas
prostaglandinas.

Diurticos de ala inibem transporte de sal na


mcula densa esta no detecta concentraes de
NaCl no fluido tubular bloqueio da RTG
(retroalimentao tubuloglomerular) no
reduzem a TFG por ativao da RTG.

Diurticos de ala poderosos estimulantes da


liberao da renina. (A renina pode ser
estimulada por quedas na presso arterial)

Absoro e eliminao:

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Furosemida, bumetanida, cido etacrnico e
torsemida ligam-se extensivamente a
protenas plasmticas liberao destes
frmacos para os tbulos pela filtrao limitada
MAS, so secretados de forma eficiente pelo
sistema de transporte de cidos orgnicos no
tbulo proximal obtm acesso aos seus locais de
ligao no transportador trplice.

Toxicidade, efeitos adversos,


contraindicaes, interaes
medicamentosas:

Efeitos adversos:
- Uso exagerado pode provocar grave depleo do
Na+ total do corpo isso pode estar associado
a: hiponatremia e/ou depleo do volume do
fluido extracelular + hipotenso + RTG
reduzida + colapso circulatrio + episdios
tromboemblicos + encefalopatia heptica (em
pacientes com doena heptica).
- Aumento da liberao de Na+ no tbulo distal
combinado com ativao do sistema renina-
angiotensina aumento excreo urinria de
K+ e H+ (lembrar que o H+ no ser reabsorvido
juntamente com o HCO3-) isso provoca
alcalosa hipoclormica (se K+ no for ingerido
na dieta pode ocorrer hipopotassemia e
consequentemente arritmias cardacas)
- Hipomagnesemia (fator de risco para arritmias
cardacas)
- Hipocalcemia (pode levar a tetania)
- Hiperuricemia (pode provocar gota)
- Hiperglicemia (precipitando DM)
- Aumento nveis de LDL e triglicerdeos
- Reduo nveis de HDL
- Ototoxidade (maioria reversvel)
- Exantema de pele
- Fotossensibilidade
- Parestesias
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- Parestesias
- Depresso da medula ssea
- Distrbios do TGI

Contraindicaes:
- Mulheres ps-menopausa com osteopenia
(devido excreo de Ca+)
- Grave depresso de Na+ e volume
- Hipersensibilidade s sulfonamidas (para os
com base de sulfonamida)
- Anria

Toxicidade:
- Ototoxicidade (principalmente cido etacrnico -
usar somente depois de ter tentado outros)
surge como: zumbido, comprometimento da
audio, surdez, vertigem, sensao de ouvido
entupido.

Interaes medicamentosas:

Usos teraputicos:
- Edema pulmonar agudo (rpido aumento na
capacitncia venosa + rpida natriurese =
reduo das presses de enchimento do
ventrculo esquerdo = alvio do edema
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ventrculo esquerdo = alvio do edema
pulmonar)
- Insuficincia cardaca congestiva crnica
(reduo do volume do fluido extracelular para
minimizar a congesto venosa e pulmonar)
- Hipertenso (so menos teis do que os
diurticos tiazdicos devido sua potncia
relativa e as meias-vidas curtas de eliminao)
- Edema da sndrome nefrtica
- Edema e ascite da cirrose
- Pacientes com overdose de um frmaco (para
induzir diurese forada e facilitar a eliminao
renal mais rpida do frmaco usado)
- Tratamento de hipercalemia (quando
associados a soro fisiolgico isotnico)
- Tratamento de hiponatremia com risco de
morte (quando associados a soro fisiolgico
hipertnico, pois os diurticos interferem com a
capacidade dos rins em produzir urina
concentrada)
- Tratamento de edema associado doena
renal crnica.

Inibidores do simporte Na+-Cl- (Tiazidas e


diurticos semelhantes a tiazidas):

So um dos diurticos mais utilizados por terem


uma boa eficcia oral, moderado efeito natriurtico
e ter poucos efeitos adversos nos pacientes.
Eles so amplamente utilizados no tratamento da
hipertenso arterial e do edema.
As tiazidas so ativamente secretadas pelo tbulo
proximal e caminham atravs do lmen at seu
stio de ao no tbulo distal.

Qumica:

So sulfonamidas e muitos so anlogos do 1,2,4-


benzotiadiazina-1,1-dixido.

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Mecanismo e local de ao:

O tbulo contorcido distal o principal local de


ao desses diurticos.
O tbulo contorcido proximal o segundo local
de ao.

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Bomba de Na+/K+ na membrana basolateral
cria um gradiente eletroqumico para Na+ isso
permite a entrada de Na+ e de Cl- na clula a
favor e contra o gradiente eletroqumico,
respectivamente, por meio do transportador
Na+/Cl- (NCCT) Cl- sai da clula para o espao
intersticial, de forma passiva, por um canal de Cl-
na membrana basolateral.
Os diurticos tiazdicos inibem o transportador
NCCT no TCD!!!

Efeitos na excreo urinria:

- Ocorre aumento da excreo de Na+ e Cl-.

Nota: Tiazidas so moderadamente eficazes ~


90% da carga de Na+ filtrado reabsorvida antes
de alcanar o TCD.

- Alguns tiazdicos so fracos inibidores da AC


ocorre aumento da excreo de HCO3- e fosfato
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ocorre aumento da excreo de HCO3- e fosfato

- Aumentam o K+ no sangue e a excreo do


cido titulvel (mesmos mecanismos dos
diurticos de ala - pelo aumento da excreo
de Na+) - A hipocalemia pode conduzir para um
quadro de alcalose metablica hipocalmica,
pois o H+ secretado no tbulo em troca de
Na+ enquanto a concentrao plasmtica de K+
decai.

- Administrao aguda de tiazida aumento da


excreo de cido rico. Isso ocorre devido
inibio da reabsoro de cido rico pelo
tbulo proximal.

- Administrao crnica de tiazida reduo da


excreo de cido rico.

- Administrao crnica dos tiazdicos reduo


da excreo de Ca2+ (reabsoro proximal
aumentada por causa do volume de depleo,
assim como os efeitos diretos das tiazidas para
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assim como os efeitos diretos das tiazidas para
aumentar a reabsoro de Ca2+ no TCD) - por
isso os tiazdicos podem ser utilizados no
tratamento de clculo renal causado por
presena de clcio excessivo na urina.

- Magnesria leve (deficincia de magnsio,


particularmente em idosos).

- Atenuam a capacidade do rim em excretar


urina diluda durante a diurese, mas no altera
a capacidade renal de concentrar a urina
durante uma hidropenia (isso porque TDC no
est envolvido com a hipertonicidade medular).

Efeitos na hemodinmica renal:

- No afetam o FSR
- Reduzem variavelmente a TFG (devido aos
aumentos na presso intratubular)
- Pouca ou nenhuma influncia na RTG (esses
diurticos atuam em um ponto aps a mcula
densa)

Toxicidade, efeitos adversos,


contraindicaes, interaes
medicamentosas:

Efeitos adversos:

- Anormalidades do equilbrio de fluido e


eletrlitos (depleo do volume extracelular,
hipotenso, hipopotassemia, hiponatremia,
hipocloremia, alcalose metablica,
hipomagnesemia, hipercalcemia e
hiperuricemia)
- Reduo da tolerncia glicose -
Hiperglicemia Isso pode contribuir para o
desenvolvimento de diabetes em alguns
pacientes.
- Raros: desordens do SNC, do GI, hematolgicas
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- Raros: desordens do SNC, do GI, hematolgicas
e dermatolgicas.
- s vezes pode aumentar HDL, colesterol
total e triglicerdeos totais.

Contraindicaes:

- Indivduos hipersensveis s sulfonamidas.

Interaes medicamentosas:

- Diminuir efeitos dos: anticoagulantes, agentes


uricosricos para tratar gota, sulfonilureias e
insulina.
- Aumentar efeitos dos: anestsicos, diazxido,
glicosdeos digitlicos, ltio, diurticos de ala e
vitamina D.
- Sua efetividade pode ser reduzida por AINES
- Anfotericina B e corticosteroides aumentam
risco de hipopotassemia induzida por
diurticos.

Usos teraputicos:

- Edema associado doena cardaca


(insuficincia cardaca congestiva), heptica
(cirrose heptica) e renal (sndrome nefrtica,
insuficincia renal crnica e glomerulonefrite
aguda).
- Tratamento da HAS (sozinhos ou combinados
com outros anti-hipertensivos) esses
diurticos so mt utilizados para HAS por
serem baratos, eficazes como outras classes de
anti-hipertensivos e bem tolerados. dose
comum para HAS: 25 mg/dia de
hidroclorotiazida ou dose equivalente de outro
tiazdico.
- Tratamento de nefrolitase (clculo renal)
associado com hipercalciria.
- Diabetes insupidus.

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Inibidores dos canais de Na+ do epitlio
renal (diurticos poupadores de K+):

Frmacos usados na clnica:


- Triantereno
- Amilorida

Usados para compensar os efeitos de outros


diurticos que aumentam a excreo de K+ (eles
tm ao anticaliurticas).

Qumica:

Mecanismo de ao:

Clulas principais no final do tbulo distal e no


ducto coletor possuem canais de Na+ na
membrana luminal Na+ entra na clula a favor
do gradiente criado pela bomba de Na+ basolateral
Na+ mais permevel na membrana apical do
que basolateral isso permite uma ddp
transepitelial negativa do lmen assim K+
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transepitelial negativa do lmen assim K+
atrado para o lmen passando pelos canais de K+
(ROMK) na membrana luminal.
O amilorida bloqueia os canais de Na+ na
membrana luminal no final do tbulo distal e no
ducto coletor resultado: reduo da excreo de
K+.

Efeitos na excreo urinria:

Bloqueio do canal de Na+ na poro final do


tbulo distal e do ducto coletor gera aumento

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tbulo distal e do ducto coletor gera aumento
leve das taxas de excreo de Na+ e Cl- ( leve
porque essas pores tm capacidade limitada
para reabsorver solutos) com bloqueio de Na+ h
hiperpolarizao da membrana luminal gera
reduo da voltagem transepitelial lmen negativa
ddp negativa atenuada no lmen reduz as taxas
de excreo de K+, H+, Ca2+ e Mg2+.
Nota: A contrao do volume pode aumentar a
reabsoro de cido rico no tbulo proximal
(administrao crnica de amilorida e triantereno
pode reduzir excreo de cido rico).

Efeitos na hemodinmica renal:

Toxicidade, efeitos adversos,


contraindicaes, interaes
medicamentosas:

Efeito adverso:
- Hiperpotassemia (com risco de morte)

Contraindicaes:
- Pacientes com hiperpotassemia
- Pacientes com risco maior de desenvolver
hiperpotassemia (insuficincia renal, uso de
outros diurticos poupadores de K+, inibidores
da ECA, uso de suplementos de K+, uso de
AINES)

Usos teraputicos:
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Usos teraputicos:

- Raramente usados como agentes nicos no


tratamento do edema ou da HAS. So usados
em combinao.
- Cada um comercializado em combinao de
dose fixa com uma tiazida (triantereno +
hidroclorotiazida ou amilorida +
hidroclorotiazida)

Antagonistas dos receptores


mineralocorticoides (antagonistas da
aldosterona, diurticos poupadores de K+):

Mineralocorticoides fazem reteno de sal e gua


e a excreo de K+ e H+ quando se ligam a seus
receptores.

Primeiro frmaco antagonista dos receptores de


mineralocorticoides: espironolactona.

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Mecanismo e local de ao:

Clulas do tbulo distal e ducto coletor com


receptores de mineralocorticoides (RMs)
aldosterona entra na clula a partir da membrana
basolateral se liga aos RMs complexo RM-
aldosterona desloca para o ncleo complexo se
liga a sequncias especficas de DNA regulao
da expresso de mltiplas protenas (canais de
sdio e bombas de sdio) induzidas da aldosterona
(PIAs) potencializao do transporte
transepitelial do NaCl e aumento da voltagem
transepitelial do lmen este ltimo, aumenta a
fora motriz para secreo de K+ e H+ no lmen.
Esses frmacos inibem de forma competitiva a
ligao da aldosterona ao RM, formando um
complexo que no capaz de induzir a sntese de
PIAs esses frmacos bloqueiam os efeitos
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PIAs esses frmacos bloqueiam os efeitos
biolgicos da aldosterona (antagonistas da
aldosterona).

Os antagonistas do RM so os nicos diurticos


que no exigem acesso ao lmen tubular para
induzir a diurese.

Efeitos na excreo urinria:

- Efeitos semelhantes aos induzidos pelos


diurticos inibidores dos canais de Na+.

Efeitos na hemodinmica renal:

- Pouco ou nenhum efeito


- No alteram a RTG

Outras aes:

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Absoro e eliminao:

Toxicidade, efeitos adversos,


contraindicaes e interaes
medicamentosas:

Efeitos adversos:
- Hiperpotassemia com risco de morte
- Podem induzir cirrose metablica em
pacientes com cirrose.
- Espironolactona tem afinidade por receptores
de esteroides: ginecomastia, impotncia
sexual (pelo efeito antiandrognico do frmaco),
libido reduzido, hirsutismo, engrossamento
da voz e irregularidades menstruais.
- Espironolactona: Diarreia, gastrite,
sangramento gstrico e lceras ppticas.
- Sonolncia, letargia, ataxia, confuso e
cefaleia.
- Exantemas de pele

Contraindicao:
- Pacientes com hiperpotassemia
- Pacientes com maiores riscos de
desenvolverem hiperpotassemia
- Espironolactona contraindicada em pacientes
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- Espironolactona contraindicada em pacientes
com lceras ppticas.

Usos teraputicos:

- Edema e hipertenso (Espironolactona


coadministrada com tiazida - hidroclorotiazida -
ou diurticos de ala).
- Espironolactona para tratamento de
hipertenso resistente por causa de
hiperaldosteronismo.
- Espironolactona para pacientes com cirrose
heptica

Inibidores do canal de ction no especfico:


peptdeos natriurticos atriais

Principal ao dos peptdeos natriurticos no


ducto coletor da medula interna (DCMI).

Agentes teraputicos PNA (carperitida - apenas


no Japo) e PNB (nesiritida).

Mecanismo de ao:

CDMI local final para reabsoro de Na+ (s 5%)


h um gradiente eletroqumico gerado pela
Na+/K+-ATPase na membrana basolateral Na+
entra na clula do CDMI pela membrana apical
por canais de Na+ (canal de ction sensvel a
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por canais de Na+ (canal de ction sensvel a
amilorida e ENaC) o canal de ction sensvel a
amilorida so acionados pelo canal do nucleotdeo
cclico (CNG) que tem permeabilidade para Na+ e
K+, inibido por cGMP, PKG, PKC, ATP e
peptdeos natriurticos atriais e expresso menos
no ramo delgado da ala de Henle a maior parte
da reabsoro de Na+ no CDMI mediada atravs
do CNG.

PNA se liga ao receptor A do peptdeo natriurtico


(NPR) ocorre GMPc intracelular ocorre
inibio do CNG e natriurese + inibe produo de
renina e aldosterona.

PNB liga-se ao receptor NPR-A e age como PNA.

PNC liga-se ao receptor NPR-B GMPc no m.


liso vascular e media a vasodilatao.

Logo, peptdeos natriurticos so utilizados para


tratar insuficincia cardaca congestiva.

Nesiritida inibe canal CNG no especfico +


inibe sistema renina-angiotensida-aldosterona +
inibe produo de endotelina.

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Efeitos na excreo urinria:

Nesiritida inibe transporte de Na+ no DCMI


(mas um pouco tambm na poro proximal e
distal do nfron) excreo urinria de Na+
mas o efeito pode ser atenuado pela
suprarregulao da reabsoro de Na+ nos
segmentos superiores do nfron.

Efeitos na hemodinmica renal:

TFG aumenta com nesiritida em pessoas


normais.
TFG pode aumentar, reduzir ou ficar inalterada
em pessoas com insuficincia cardaca congestiva.

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Eliminao:

Toxicidade, efeitos adversos,


contraindicaes, interaes
medicamentosas:

Efeitos adversos:
- Aumentos na concentrao srica de creatinina.

Interaes medicamentosas:
- Junto com inibidores da ECA orais podem
aumentar o risco de hipotenso.

Usos teraputicos:

- Pacientes com insuficincia cardaca


congestiva aguda descompensado com falta
de ar durante o repouso
- No deve ser usado no lugar dos diurticos!!!
- Reduz sintomas e melhora parmetros
hemodinmicos nos pacientes com dispneia
durante repouso que no so hipotensos.

RESUMO DOS LOCAIS E MECANISMOS DE


AO DOS DIURTICOS:

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Antagonistas do hormnio antidiurtico:

Agentes:

- Conivaptan
- Tolvaptan

Mecanismo de ao:

Conivaptan - bloqueia os receptores V1A e V2


Tolvaptan - bloqueia o receptor V2 somente
(seletivo pra V2)

V2 fica acoplado com uma insero dos canais de


aquaporina na membrana apical do ducto coletor
renal isso permite a reabsoro de gua (efeito
antidiurtico) logo, quando ADH ativa esse
receptor ele permite a manuteno da
osmolaridade plasmtica ento, o antagonista
dos receptores V2 (conivaptan e tolvaptan) causam
a excreo livre de gua ou aquaresis e eles so
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a excreo livre de gua ou aquaresis e eles so
chamados de aquaretics.

Usos teraputicos:

- Ambos utilizados para hiponatremia


euvolmica ou hipervolmica em pacientes
hospitalizados.

Contraindicao:

- Hiponatremia hipovolmica

Interaes medicamentosas:

- Ambos aumentam os nveis sricos de


midazolam, sinvastatina e outras drogas.

Efeitos adversos:

- Reaes no stio de infuso.

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