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06/03/2014

FARMACOLOGIA ONCOLGICA I

ONCOGNESE / NEOPLASIA
Carcinognese ou oncognese so
termos que designam o processo de
desenvolvimento de uma neoplasia,
desde as alteraes mais precoces
no DNA, que supostamente ocorrem
em uma s clula ou em um pequeno
grupo delas, at a formao de um
tumor que pode destruir o organismo
hospedeiro.
A diviso celular, normalmente controlada por fatores
reguladores, capazes de permitir a manuteno da
homeostase. No entanto, h circunstncias especiais em que
este controle falha e as clulas passam a se dividir de forma
autnoma.
Esta capacidade de se dividir de forma autnoma, de se
libertar dos controles de crescimento, a principal
caracterstica da clula neoplsica (neo = novo; plasein =
formar). (SOUZA)

"Neoplasia uma massa


anormal de tecido cujo
crescimento excede e
no est coordenado ao
crescimento dos tecidos
normais e que persiste
mesmo cessada a causa
que a provocou." (Rupert
Willis- Patologista ingls)

06/03/2014

A Causa
Os eventos bsicos da oncognese so conhecidos em nvel molecular. Resultam
de agresso ao genoma da clula, com alteraes do DNA (mutaes) ou
expresso anmala de genes normais.
Tais alteraes levam ativao ou inativao de genes que coordenam funes
essenciais da clula, como proliferao e diferenciao.
O acmulo de mutaes nesses genes crticos leva perda progressiva da
homeostase e ao aparecimento do fentipo celular maligno.
Cerca de 70%-80% dos cnceres humanos esto relacionados a fatores
ambientais.
Por exemplo, o hbito de fumar est associado elevada incidncia de cncer de
pulmo.
Os hidrocarbonetos aromticos policclicos, liberados pela combusto do
tabaco, exercem ao oncognica no somente no trato respiratrio, mas em
outros rgos como esfago, estmago e bexiga.

Alguns fatores aumentam o risco de Cncer:


Cncer de Pulmo, Laringe e Bexiga:
Cigarro
Cncer de Mama:
Histria familiar de cncer de mama
Mulheres que nunca engravidaram
Mulheres que tiveram o primeiro filho aps os 30 anos
Cncer de Colo de tero:
Vida sexual precoce e mltiplos parceiros
Cncer de Clon e Reto:
Histria familiar ou pessoal de cncer de intestino, plipo ou colite
ulcerativa.
Alguns hbitos alimentares associados ao risco de cncer:
Consumo excessivo de lcool e fumo.
Dieta rica em gordura
Conservantes qumicos presentes em alimentos enlatados e
"embutidos", como salsichas e salames
Baixo consumo de vitaminas A e C

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Surgimento do Cncer

Uma CLULA NORMAL pode sofrer alteraes no DNA dos genes.


As clulas cujo material gentico foi alterado passam a receber
INSTRUES ERRADAS para as suas atividades.
As alteraes podem ocorrer em genes especiais, denominados
protooncogenes, que a princpio so inativos em clulas normais.
Quando ativados, os protooncogenes transformam-se em oncogenes,
responsveis pela malignizao das clulas normais.

Como se comportam as clulas cancerosas?


Multiplicam-se de maneira descontrolada;
Tm capacidade para formar novos vasos sanguneos que as nutriro e
mantero as atividades de crescimento descontrolado;
O acmulo dessas clulas forma os tumores malignos;
Adquirem a capacidade de se desprender do tumor e de migrar;
Chegam ao interior de um vaso sangneo ou linftico e, atravs desses,
disseminam-se, chegando a rgos distantes do local onde o tumor se
iniciou, formando as metstases;
Menos especializadas nas suas funes do que as suas correspondentes
normais.

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As clulas alteradas multiplicam-se de maneira


descontrolada, mais rapidamente do que as
clulas normais do tecido sua volta, invadindo-o.
Geralmente, tm capacidade para formar novos
vasos sangneos que as nutriro e mantero as
atividades de crescimento descontrolado.
O acmulo dessas clulas forma os tumores
malignos.
Adquirem a capacidade de se desprender do
tumor e de migrar.
Invadem inicialmente os tecidos vizinhos, podendo
chegar ao interior de um vaso sangneo ou
linftico e, atravs desses, disseminar-se,
chegando a rgos distantes do local onde o
tumor se iniciou, formando as metstases.

O processo de carcinognese, ou seja,


de formao de cncer, em geral se d
lentamente, podendo levar vrios anos
para que uma clula cancerosa prolifere
e d origem a um tumor visvel. Esse
processo passa por vrios estgios
antes de chegar ao tumor.

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ESTGIO DE INICIAO - o primeiro estgio da carcinognese. Nele as clulas sofrem


o efeito dos agentes cancergenos ou carcingenos que provocam modificaes em alguns
de seus genes. Nesta fase as clulas se encontram, geneticamente alteradas, porm ainda
no possvel se detectar um tumor clinicamente. Encontram-se "preparadas", ou seja,
"iniciadas" para a ao de um segundo grupo de agentes que atuar no prximo estgio.
ESTGIO DE PROMOO - o segundo estgio da carcinognese. Nele, as clulas
geneticamente alteradas, ou seja, "iniciadas", sofrem o efeito dos agentes cancergenos
classificados como oncopromotores. A clula iniciada transformada em clula maligna,
de forma lenta e gradual. Para que ocorra essa transformao, necessrio um longo e
continuado contato com o agente cancergeno promotor. A suspenso do contato com
agentes promotores muitas vezes interrompe o processo nesse estgio. Alguns
componentes da alimentao e a exposio excessiva e prolongada a hormnios so
exemplos de fatores que promovem a transformao de clulas iniciadas em malignas.
ESTGIO DE PROGRESSO - o terceiro e ltimo estgio e se caracteriza pela
multiplicao descontrolada e irreversvel das clulas alteradas. Nesse estgio o cncer j
est instalado, evoluindo at o surgimento das primeiras manifestaes clnicas da doena.
Os fatores que promovem a iniciao ou progresso da carcinognese so
chamados agentes oncoaceleradores ou carcingenos. O fumo um agente
carcingeno completo, pois possui componentes que atuam nos trs estgios da
carcinognese.

FIGURA: Estgios 1, 2 e 3.
Figura: Evoluo de uma
clula cancerosa.

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Defesa do Organismo
O sistema imunolgico desempenha um importante papel nesse mecanismo
de defesa. Ele constitudo por um sistema de clulas distribudas numa
rede complexa de rgos, como o fgado, o bao, os gnglios linfticos, o
timo e a medula ssea, e circulando na corrente sangnea.
Esses rgos so denominados rgos linfides e esto relacionados com o
crescimento, o desenvolvimento e a distribuio das clulas especializadas
na defesa do corpo contra os ataques de "invasores estranhos".
Dentre essas clulas, os linfcitos desempenham um papel muito importante
nas atividades do sistema imune, relacionadas s defesas no processo de
carcinognese.
Cabe aos linfcitos a atividade de atacar as clulas do corpo infectadas por
vrus oncognicos (capazes de causar cncer) ou as clulas em
transformao maligna, bem como de secretar substncias chamadas de
linfocinas.
As linfocinas regulam o crescimento e o amadurecimento de outras clulas e
do prprio sistema imune. Acredita-se que distrbios em sua produo ou em
suas estruturas sejam causas de doenas, principalmente do cncer.

A cura
Em alguns casos, s tem cura se detectado no incio.
Muitos tipos de cncer podem ser curados e outros,
incurveis, podem ter tratamentos que proporcionam
uma vida relativamente normal.
Objetivo a qualidade de vida

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PREVENO
Os cnceres causados pelo tabagismo e pelo uso de bebida alcolica
podem ser prevenidos em sua totalidade.
Muitos cnceres que esto relacionados dieta tambm podem ser
prevenidos.
Muitos cnceres de pele podem ser prevenidos pela proteo contra os raios
solares.
Exames especficos, conduzidos regularmente por profissionais da sade
podem detectar o cncer de mama, clon, reto, colo de tero, prstata,
testculo, lngua, boca e pele em estdios iniciais, quando o tratamento tem
grande chance de ser bem sucedido.
Auto-exame de mama e pele podem tambm resultar no diagnstico precoce
de tumores.
No que diz respeito preveno o exame de Papanicolaou e a mamografia,
respectivamente, na deteco do cncer do colo do tero e de mama,
diferentes estudos cientficos tm mostrado sua utilidade no diagnstico
precoce desses cnceres, embora o impacto da mamografia, sobre a
mortalidade por cncer de mama ainda seja objeto de investigaes.

A quimioterapia o mtodo que utiliza


compostos qumicos, chamados
quimioterpicos, no tratamento de doenas
causadas por agentes biolgicos. Quando
aplicada ao cncer, a quimioterapia chamada
de quimioterapia antineoplsica ou
quimioterapia antiblstica.

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Mecanismos de ao e classificao das


drogas antineoplsicas
Os agentes utilizados no tratamento do cncer
afetam tanto as clulas normais como as
neoplsicas, porm eles acarretam maior dano
s clulas malignas do que s dos tecidos
normais, devido s diferenas quantitativas
entre os processos metablicos dessas duas
populaes celulares.
Os citotxicos no so letais s clulas
neoplsicas de modo seletivo. As diferenas
existentes entre o crescimento das clulas
malignas e os das clulas normais e as pequenas
diferenas bioqumicas verificadas entre elas
provavelmente se combinam para produzir seus
efeitos especficos.

Classificao dos quimioterpicos de acordo com a


fase em que atuam:
Ciclo-inespecficos - Aqueles que atuam nas clulas
que esto ou no no ciclo proliferativo, como, por
exemplo, a mostarda nitrogenada.
Ciclo-especficos - Os quimioterpicos que atuam
somente nas clulas que se encontram em proliferao,
como o caso da ciclofosfamida.
Fase-especficos - Aqueles que atuam em determinadas
fases do ciclo celular, como, por exemplo, o metotrexato
(fase S), o etoposdeo (fase G2) e a vincristina (fase M).

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Tipos e finalidades da quimioterapia


A quimioterapia pode ser feita com a aplicao de um ou mais
quimioterpicos.
O uso de frmacos isolados (monoquimioterapia) mostrou-se
ineficaz em induzir respostas completas ou parciais
significativas, na maioria dos tumores, sendo atualmente de
uso muito restrito.
A poliquimioterapia de eficcia comprovada e tem como
objetivos atingir populaes celulares em diferentes fases do
ciclo celular, utilizar a ao sinrgica das drogas, diminuir o
desenvolvimento de resistncia s drogas e promover maior
resposta por dose administrada.

Classificao da quimioterapia com de acordo com o


seu objetivo
Curativa - quando usada com o objetivo de se conseguir o controle completo
do tumor, como nos casos de doena de Hodgkin, leucemias agudas,
carcinomas de testculo, coriocarcinoma gestacional e outros tumores.
Adjuvante - quando se segue cirurgia curativa, tendo o objetivo de esterilizar
clulas residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidncia de metstases
distncia. Exemplo: quimioterapia adjuvante aplicada em caso de cncer de
mama operado em estdio II.
Neoadjuvante ou prvia - quando indicada para se obter a reduo parcial do
tumor, visando a permitir uma complementao teraputica com a cirurgia e/ou
radioterapia. Exemplo: quimioterapia pr-operatria aplicada em caso de
sarcomas de partes moles e sseos.
Paliativa - no tem finalidade curativa. Usada com a finalidade de melhorar a
qualidade da sobrevida do paciente. o caso da quimioterapia indicada para
carcinoma indiferenciado de clulas pequenas do pulmo.

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Histrico
1946 - O primeiro quimioterpico antineoplsico foi desenvolvido a
partir do gs mostarda, usado nas duas Guerras Mundiais como arma
qumica. Aps a exposio de soldados a este agente, observou-se que
eles desenvolveram hipoplasia medular e linfide, o que levou ao seu
uso no tratamento dos linfomas malignos.

*mostardas nitrogenadas (metil-di(2-cloroetil)amina e


cloroetil)amina) efeitos sobre tecidos em estado de
crescimento.

tri(-2rpido

Nas dcadas de 60 e 70 inicia-se a era da quimioterapia cientfica, com o


conhecimento da cintica celular e da ao farmacolgica das drogas.
Introduo da poliquimioterapia.

Mecanismos de ao
Afetam tanto as clulas normais como as neoplsicas;
Maior dano s clulas malignas;
Diferenas quantitativas entre os processos metablicos
dessas duas populaes celulares;
Crescimento das clulas malignas e os das clulas normais;
Afeta a funo e a proliferao tanto das clulas normais
como das neoplsicas.

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CICLO CELULAR

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Resistncia aos quimioterpicos


Populaes celulares desenvolvem nova codificao gentica (mutao);
So estimuladas a desenvolver tipos celulares resistentes ao serem
expostas s drogas, enveredando por vias metablicas alternativas, atravs
da sntese de novas enzimas;
O tratamento descontinuado, quando a populao tumoral ainda
sensvel s drogas;
aplicada a intervalos irregulares;
Doses inadequadas so administradas;
Resistncia a mltiplas drogas, est relacionado diminuio da
concentrao intracelular do quimioterpico e a presena da glicoprotena
P.
Deve-se iniciar a quimioterapia quando a populao tumoral
pequena, a frao de crescimento grande e a probabilidade de
resistncia por parte das clulas com potencial mutagnico
mnima.

Principais frmacos utilizados no tratamento


do cncer
Alquilantes
Capazes de substituir em outra molcula um tomo de hidrognio por um
radical alquil. Eles se ligam ao ADN de modo a impedir a separao dos
dois filamentos do ADN na dupla hlice espiralar, fenmeno este
indispensvel para a replicao. Os alquilantes afetam as clulas em todas
as fases do ciclo celular de modo inespecfico.
Ex.: mostarda nitrogenada, a mostarda fenil-alanina, a ciclofosfamida, o
bussulfam, as nitrosurias, a cisplatina e o seu anlago carboplatina, e a
ifosfamida.
Antimetablitos
Afetam as clulas inibindo a biossntese dos componentes essenciais do
DNA e do RNA. Deste modo, impedem a multiplicao e funo normais
da clula.

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Principais frmacos utilizados no tratamento


do cncer
Antibiticos
Estrutura qumica variada, possuem em comum anis insaturados que
permitem a incorporao de excesso de eltrons e a conseqente
produo de radicais livres reativos. Podem apresentar outro grupo
funcional que lhes acrescenta novos mecanismos de ao, como
alquilao, inibio enzimtica, ou inibio da funo do ADN por
intercalao.

Inibidores mitticos
Podem paralisar a mitose na metfase. Os cromossomos, durante a
metfase, ficam impedidos de migrar, ocorrendo a interrupo da diviso
celular. Devem ser associados a outros agentes para maior efetividade da
quimioterapia.

Principais frmacos utilizados no


tratamento do cncer
Outros agentes
Alguns frmacos no podem ser
agrupados em uma determinada classe de
ao farmacolgica.
Ex.: dacarbazina - melanoma avanado,
sarcomas de partes moles e linfomas;
procarbazina - doena de Hodgkin; Lasparaginase, que hidrolisa a Lasparagina e impede a sntese protica,
utilizada no tratamento da leucemia
linfoctica aguda.

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Toxicidade dos quimioterpicos


Os quimioterpicos no atuam exclusivamente sobre as
clulas tumorais. As estruturas normais que se renovam
constantemente, como a medula ssea, os pelos e a mucosa
do tubo digestivo, so tambm atingidas pela ao dos
quimioterpicos.
No entanto, como as clulas normais apresentam um tempo
de recuperao previsvel, ao contrrio das clulas
anaplsicas, possvel que a quimioterapia seja aplicada
repetidamente, desde que observado o intervalo de tempo
necessrio para a recuperao da medula ssea e da
mucosa do tubo digestivo. Por este motivo, a quimioterapia
aplicada em ciclos peridicos.

Toxicidade dos quimioterpicos


Afetam
estruturas
normais
que
se
renovam
constantemente, como a medula ssea, os plos e a
mucosa do tubo digestivo.
As clulas normais apresentam um tempo de recuperao
previsvel, sendo possvel que a quimioterapia seja aplicada
repetidamente, desde que observado o intervalo de tempo
necessrio para a recuperao da medula ssea e da
mucosa do tubo digestivo (ciclos peridicos)
A toxicidade varivel para os diversos tecidos e depende
da droga utilizada.

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Exemplos de efeitos txicos dos


quimioterpicos, conforme a
poca em que se manifestam aps
a aplicao.

Precoces: de 0 a 3 dias
Sndrome da toxicidade precoce
Nuseas
Vmitos
Mal estar
Adinamia
Artralgias
Agitao
Exantemas
Flebites

Imediatos de 7 a 21 dias
Mielossupresso, granulocitopenia, plaquetopenia,
anemia
Mucosites
Cistite hemorrgica devida ciclofosfamida
Imunossupresso
Potencializao dos efeitos das radiaes devida
actinomicina D, a adriamicina e ao 5-fluoruracil

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Tardios (meses)
Miocardiopatia devida aos antraccliclos e outros
Hiperpigmentao e esclerodermia causadas pela bleomicina
Alopecia
Pneumonite devida bleomicina
Imunossupresso
Neurotoxidade causada pela vincristina, pela vimblastina e
pela cisplatina
Nefrotoxidade devida cisplatina

Ultra-tardios meses ou anos


Infertilidade
Carcinognese
Mutagnese
Distrbio do crescimento em crianas
Seqelas no sistema nervoso central
Fibrose/cirrose heptica devida ao metotrexato

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Requisitos ideais para a aplicao da quimioterapia:


Condies gerais do paciente:
Menos de 10% de perda do peso corporal desde o incio da doena;
Ausncia de contra-indicaes clnicas para os frmacos selecionados;
Ausncia de infeco ou infeco presente, mas sob controle;
Capacidade funcional correspondente aos trs primeiros nveis, segundo os ndices propostos
por Zubrod e Karnofsky.
Contagem das clulas do sangue e dosagem de hemoglobina. (Os valores exigidos para
aplicao da quimioterapia em crianas so menores.):
Leuccitos > 4.000/mm
Neutrfilos > 2.000/mm
Plaquetas > 150.000/mm
Hemoglobina > 10 g/dl
Dosagens sricas:
Uria < 50 mg/dl
Creatinina < 1,5 mg/dl
Bilirrubina total < 3,0 mg/dl
cido rico < 5,0 mg/dl
Transferases (transaminases) < 50 Ul/ml
Ressalte-se que esses critrios no so rgidos, mas devem ser adaptados s caractersticas
individuais do paciente e do tumor que o acomete.

Tipos de Cncer
Segundo o site do INCa (Instituto Nacional do Cncer - www.inca.gov.br:
Cncer Anal
Cncer de Boca
Cncer Colo-retal
Cncer do Colo do tero
HPV
Cncer do Esfago
Cncer do Estmago
Cncer de Fgado
Hepatoblastoma
Cncer Infantil (particularidades)
Cncer de Laringe
Orientaes aos pacientes laringectomizados
Cncer de Pele

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Melanoma
No Melanoma
Cncer de Mama
Cncer do Pncreas
Cncer de Pnis
Cncer de Prstata
Cncer de Pulmo
Cncer de Ovrio
Cncer de Testculo
Leucemia
Linfoma de Hodgkin
Linfoma de No-Hodgkin

Tumores de Ewing (Tumor de Askin)

Aes de enfermagem
Na preveno:
Orientar sobre o perigo da exposio solar
Orientar sobre a alimentao balanceada
Orientar o auto-exame das mamas e pele
Orientar sobre os riscos do tabagismo
Orientar exames peridicos com
profissionais de sade.

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Enfermagem Oncolgica
Principais intervenes de enfermagem
Manuteno de dispositivos para acesso venoso
Controle do Ambiente: Conforto
Administrao de Analgsicos
Reduo da Ansiedade
Ensino: processo de Doena
Controle da quimioterapia
Monitorao nutricional
Toque teraputico
Controle de medicamentos
Controle hdrico
Interpretao de dados laboratoriais
Grupo de apoio

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