UNIVERSIDADE FEDERAL DE RIO GRANDE

FACULDADE DE MEDICINA
MATRIA: FARMACOLOGIA I
CURSO: MEDICINA
Adriana Maria de Sousa
Daniel de Aquino Leite

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Caso clnico 1
R.A., 23 anos, masculino, branco, solteiro, estudante, procedente de
Porto Alegre. O paciente foi trazido inconsciente ao servio de emergncia,
com a informao de que tivera trs crises sucessivas de convulso em
trinta minutos, sem intervalo livre de conscincia. Um familiar disse ser o
paciente epilptico e ter abandonado o tratamento. Durante o exame fsico,
o paciente fez nova crise convulsiva, classificada como tnico-clnica
generalizada. Caracterizado o estado de mal epilptico, decidiu-se trat-lo
imediatamente com medidas gerais de manuteno vital e diazepam.
Responda:
1. Por que o diazepam considerado como primeira escolha? Qual o
mecanismo de ao deste frmaco?
Resposta: O diazepam um frmaco utilizado no estado de mal epiltico
(quadro descrito pela histria) justamente porque ele tem o incio de ao
rpido e ele pode ser utilizado por via endovenosa. O mecanismo de ao
do frmaco potencializar a ao do GABA (principal neutransmissor
inibitrio do SNC) para inibir a despolarizao neural anmala.
2. Quais os potenciais riscos dessa administrao?
Resposta: Os riscos envolvem a via de administrao ser endovenosa e
possui as seguintes desvantagens: ela menos segura pois no momento
em que se injeta o frmaco j est na circulao e por isso no h como
recuperar o frmaco em caso de toxicidade, pode ter algum acidente
tromboemboltico no caso de ter alguma partcula. Outros riscos: em caso
acidental injeta uma dose toxica ou at letal; por ser um benzodiazepnico
tem efeitos adversos como sonolncia, tolerncia, problema relacionados
retirada do frmaco (abstnncia).
Aps duas injees do frmaco (20 mg), as convulses cessaram, e o
paciente retomou a conscincia progressivamente. Pde-se, ento, colher a
histria clnica mais detalhada. O paciente era epilptico desde os primeiros
anos de vida, apresentando crises tnico-clnicas generalizadas de incio
sbito (tipo grande mal). Mantivera-se controlado com dois antiepilpticos
at h seis meses, quando iniciara sua retirada progressiva; h um ms,
no usava qualquer frmaco. O paciente ficou internado para observao e
ajuste do tratamento medicamentoso. Inicialmente, foram-lhe dados 100
mg de fenobarbital por via intramuscular, para preveno de novas crises;
seguidos de fenitona para manuteno.
Responda:
3. Comente o uso do fenobarbital na internao. Explique o
mecanismo de ao deste frmaco.
Resposta: O frmaco fenobarbital foi usado pelo fato de no terem
informaees suficintes do paciente logo de incio na internao. Ento
como esse frmaco pode ser utilizado tanto para as crises parcias quanto
para as crises generalizadas, alm do fato de poder ser utilizado para

paciente de qualquer idade (inclusive recm nascidos). E seus efeitos

anticonvulsivantes ocorrem em dosses menores ques as necessrias para
se promover o efeito hipintico, alm de ter baixa toxicidade.
O fenobarbital tem efeito de atuarem potencializando a ao do GABA
e ele bloqueia tambm os receptores AMPA de glutamato.
4. Justifique a indicao da fenitona. Explique seu mecanismo de
ao e quais so seus potenciais riscos.
Resposta: Justifica-se pelo fato de que como um antiepiltico, a
fenitona capaz de controlar convulses parciais e generalizadas tnicoclnicas, assim, mesmo aps a administrao de diazepam seguida de
fenobarbital, independente da cessao da crise, ela usada no estado de
mal epiltico possuindo interao farmacodinmica aditiva para o efeito
antiepilptico e infra-aditiva para a neurotoxicidade do fenobarbital.
Tem aes anticonvulsivante e antiarrtmica. Altera a condutncia dos
ons Na+, levando a alteraes nos potenciais de membrana, na liberao e
na recaptao de neurotransmissores como acetilcolina, norepinefrina e
cido gama-aminobutrico. Em concentraes teraputicas, sua ao
principal bloquear os canais de Na+ voltagem-dependente, inibindo a
gerao de potenciais de ao repetitivos e a liberao de
neurotransmissores excitatrios (glutamato,
aspartato).
Em
altas
concentraes, tambm inibe a liberao de serotonina e norepinefrina,
promove a recaptao de dopamina e inibe a atividade da monoamino
oxidase. Reduo da permeabilidade ao Ca 2+, com inibio do influxo inico
atravs da membrana celular, pode explicar a habilidade de a fenitona inibir
uma srie de processos secretrios clcio induzidos, incluindo a liberao
de neurotransmissores. No sistema nervoso central, sua ao estabilizadora
de membrana impede a gerao e conduo de impulsos nervosos. Na
atividade eltrica cardaca, prolonga o perodo refratrio, suprime a
automaticidade e diminui a velocidade da fase zero do potencial de ao,
sem ter efeito sobre a conduo.
5. Cite possveis interaes medicamentosas que podem ocorrer com
a fenitona. Explique os mecanismos dessas interaes.
Resposta: A fenitona so indutoras das enzimas do citocromo P450
que acaba aumentando a taxa de metabolismo de outros frmacos que so
metabolizados por esse sistema enzimtico como a Varfarina
(anticoagulante oral), e consequentimente podendo ter seu efeito diminuido
quando usado em associao.
A fenitona tem uma alta ligao a protenas plasmticas e isso pode
promover interaes medicamentosas com outros frmacos que tambm
tem alta afinidade com protenas plasmticas como a albumina, um
exemplo seria o valproato (anticonvulsivante) tendo alteraes nas
concentraes plasmticas desses frmacos por uma competio na ligao
pela albumina plasmtica, quando os dois frmacos so usados em
associao.
Aumenta o metabolismo do paracetamol em mais de 40% e diminui
sua meia-vida em cerca de 25%, podendo levar a aumento no risco de
hepatotoxicidade. A co-administrao prolongada com acetazolamida pode
produzir osteomalcia. Anticidos diminuem a concentrao plasmtica de
fenitona, sendo aconselhvel que sua administrao se d 1 ou 2 horas
depois da ingesto do anticido. Fenitona (indutor enzimtico heptico)

diminui os efeitos de antidepressivos tricclicos, cido valprico,

anticoncepcionais orais, itraconazol, mebendazol, metadona, midazolam
oral, ciclosporina, doxiciclina, quinidina, carbamazepina. Dessa forma temos
FENITONA em associao com outras drogas antiepilpticas:

Fenobarbital: interao farmacodinmica aditiva para o efeito

antiepilptico e infra-aditiva para a neurotoxicidade:

Carbamazepina: interao farmacodinmica aditiva tanto para o

efeito antiepilptico como para a neurotoxicidade;

Clobazam: interao farmacocintica aumenta o nvel srico da

fenitona:

Vigabatrina: interao farmacocintica diminui o nvel srico da

fenitona.

6. Em caso de resultados nulos ou parciais, quais seriam as condutas

cabveis? Aponte dois frmacos alternativos, indique seus mecanismos de
ao e riscos do seu emprego.
Resposta: Uma das opes poderia ser o Valproato de sdio que
um frmaco aumente a concentrao do cido gama-aminobutrico (GABA),
neurotransmissor inibitrio no crebro, por meio da inibio das enzimas
GABA-aminotransferase e succinil semialdedo desidrogenase, envolvidas na
sntese e na degradao do GABA. O aumento seletivo deste
neurotransmissor acontece nos sinaptosomos, principalmente em reas de
alta atividade. Existem dvidas desse mecanismo sendo postulado que
alternativamente
foi
postulado
que
o
cido
valprico
possa
aumentarseletivamente a resposta ps-sinptica ao GABA. Outros
mecanismos propostos so efeito direto do frmaco nas membranas
neuronais e reduo da transmisso excitatria por meio do aspartato.
Os riscos de seu uso esto na funo do fgado antes da terapia e
durante os primeiros 6 meses de tratamento, pelo menos uma vez ao ms,
e depois a cada 6 meses. Garantir ausncia de suscetibilidade prvia a
hemorragias e antes de grandes cirurgias, e fazer hemograma a cada 6
meses. Evitar uso concomitante com frmacos que alteram a funo
plaquetria, por exemplo, aspirina e dipiridamol. Uso concomitante com
outros depressores do sistema nervoso central (fenitona, fenobarbital e
clonazepam) pode causar sedao excessiva. Cuidado em pacientes com
dficit renal, pancreatite, lpus eritematoso sistmico, teste de urina falsopositivo para cetonas e crianas com menos de 2 anos de idade. A
concentrao de cido valprico no leite materno varia de 1 a 10% da
concentrao srica, mesmo assim a amamentao deve ser incentivada
em mes epilpticas. A categoria de risco para a gestao D (FDA).
A segunda opo seria a carbamazepina que derivado do
iminostilbeno
com
propriedades
anticonvulsivante,
antineurlgica,
anticolinrgica, antidiurtica, antiarrtmica e de relaxante muscular.
Deprime a atividade do ncleo ventral do tlamo, diminui a transmisso

sinptica e aumenta o limiar neural aos estmulos repetidos, por meio da

limitao da transferncia de ons nos canais de sdio na membrana. O
efeito antidiurtico tem sido associado a nveis sricos reduzidos de
hormnio antidiurtico.
Os riscos associados ao seu uso so em nutrizes, gestantes
(principalmente no primeiro trimestre), insuficientes hepticos, cardacos e
renais, idosos, pacientes com histria de ataques epilpticos atpicos ou
com histria de reaes hematolgicas a outros frmacos. As concentraes
teraputicas variam de 6 a 12 microgramas/mL. A terapia no deve ser
descontinuada de forma abrupta. preciso monitorar parmetros
hematolgicos e de funes heptica e renal. Pode ocorrer aumento da
presso intra-ocular. Em pacientes com alteraes mentais pode ocorrer
agitao. Inibidores da MAO devem ser suspensos 14 dias antes de iniciar
tratamento com carbamazepina. Na associao com anticoncepcionais
orais, a carbamazepina pode diminuir os nveis plasmticos dos esterides,
pelo que as pacientes devem usar mtodos contraceptivos acessrios.
Atravessa a placenta, estando associada a malformaes congnitas
(faciais, cranianas, cardacas, spina bfida), tambm influenciadas pela
prpria epilepsia. A relao risco-benefcio favorece o uso na gestao e na
amamentao. Fator de risco para a gestao D (FDA)
Caso clnico 2
E.C.T., 56 anos, feminino, branca, solteira, procedente de Curitiba. A
paciente relata que h quatro meses sente progressivo desnimo,
desinteresse pelas atividades habituais, falta de apetite e cansao fcil.
Refere, ainda, dificuldade em concentrar-se e um despertar mais cedo do
que o habitual (entre quatro e cinco horas da manh). No identifica causa
externa para tal quadro; nunca teve antes sintomas similares. Uma irm
mais velha apresentou quadro semelhante. Durante o exame fsico, a
paciente falava lentamente, como se lhe estivessem faltando as palavras,
respondendo com monosslabos e em voz baixa; sua postura era curvada,
permanecendo com os olhos voltados para o cho. No se evidenciaram
anormalidades fsicas. Frente ao quadro de distrbio afetivo caracterizado
como depresso maior, iniciou-se o tratamento com imipramina e
psicoterapia.
Responda:
1.
Justifique a indicao da imipramina nesse caso. Quais so os
mecanismos propostos para explicar sua ao?
Resposta: A escolha do frmaco imipramina foi porque o tratamento da
depresso basicamente baseado na hipteses das monoaminas em que a
depresso causada por um defcit funcional de monoaminas transmissoras
em alguns locais do crebro. Sendo assim, a imipramina (um frmaco
antidepressivo tricclico) que bloqueia a recaptao de noradrenalina (NA) e
serotonina (5-H T), prevenindo sua degradao intraneuronal e aumentando
sua biodisponibilidade. Ocasiona tambm, em uso prolongado, diminuio
do nmero de receptores pr-sinpticos do tipo alfa-2, que, por mecanismo
de feedback, inibem a liberao de NA. Desta forma, o menor nmero de
receptores corresponder a menor estmulo contra a liberao de NA, e,
conseqentemente a maior quantidade de NA na fenda sinptica. Efeitos
em receptores de dopamina (D1) podem tambm ser importantes na
atividade antidepressiva da imipramina. Sua ao em enurese tambm tem
mecanismo desconhecido. Seus efeitos benficos parecem no estar

relacionados a modificaes no padro de sono, propriedades

anticolinrgicas ou antiadrenrgicas ou ao indutora de hormnio liberador
de tireotrofina sobre a bexiga (promovendo urgncia urinria). Em pacientes
com poliria noturna, imipramina tem efeito antidiurtico vasopressinaindependente, atribudo ao aumento da reabsoro tubular de uria e, em
menor grau, diminuio da excreo de sdio e potssio. O frmaco
melhora a capacidade funcional da bexiga quando cronicamente usado.
2.Como deve ser administrada (via, dose e frequencia). Justifique
farmacocineticamente.
Resposta: Deve ser administrada via oral por possuir as vantagens de poder
ser auto administrada, ser mais seguro e em caso de intoxicao poder
realizar uma lavagem gstrica.
Absoro oral rpida e no prejudicada pela presena de alimentos, com
biodisponibilidade de 95%. Cerca de 57% de uma dose so absorvidos
atravs da mucosa bucal O pico plasmtico atingido em 1 hora. A taxa de
ligao a protenas de 89%. O volume de distribuio de 10 a 20 L/kg.
As maiores concentraes esto no pulmo, crebro, tecido adiposo e
plasma. Atravessa a placenta. A concentrao plasmtica combinada de
imipramina e desipramina (metablito ativo) de 200 ng/mL;
concentraes da ordem de 500 ng/ml so txicas. Metaboliza-se no fgado,
originando produtos hidroxilados relacionados toxicidade do frmaco. A
meia-vida de eliminao de 6 a 18 horas. A de seus metablitos
hidroxilados pode chegar a 36 horas. A imipramina sofre metabolismo de
primeira passagem. Os metablitos n-desmetil imipramina (desipramina), 2hidrxi-imipramina e 2-hidrxi-desipramina so excretados pela urina.
Quanto maior a acidez da urina maior ser a excreo. No pode ser
removida por dilise. A dose deve ir sendo titulada nas primeiras consultas
principalmente, a princpio como a paciente nunca tomou o frmaco antes
iniciaria com doses baixas de 25mg em dose nica, pois possuem perodo
de meia vida mdia em torno de 20h e ir aumentando gradualmente caso a
partir de 4 6 semanas no se obter uma relativa melhora do quadro. A
dose preconizada pela Sociedade Brasileira de Psiquiatria nica, o que
facilita a adeso do paciente ao tratamento, no entanto, essa dose pode ser
fracionada devido a fatores de intolerncia e aos efeitos txicos do
medicamento. A dose preconizada inicial de 25mg dia com aumento
gradual mximo na primeira semana at 150mg
e aps melhora
significativa a manuteno se faz com doses entre 75mg a 100mg de
acordo com cada paciente.
3. Qual o seu perodo de latncia? Por que os sintomas demoram a
desaparecer? Explique.
Resposta: O incio do efeito teraputico pode levar de 14 a 21 dias, podendo
chegar a 4 ou 6 semanas o tempo necessrio para atingir efeito mximo.
Os tricclicos so efetivos a partir de um nvel srico mnimo que exige
doses orais mdias entre 100 a 150 mg/dia. usual que se atinja estes
nveis, de forma gradual, no perodo de 7 a 10 dias, favorecendo a
tolerncia aos efeitos colaterais - tticas geralmente desnecessrias com os
demais antidepressivos, cuja resposta clnica aparentemente no tem
relao com os nveis sricos.
Dessa forma com resposta, aps 6 ou 8 semanas, continua-se o
tratamento nas doses que se revelaram efetivas e bem toleradas e ainda
tem-se que levar em conta se o primeiro episdio depressivo, mante-se a

farmacoterapia pelo perodo de 12 a 18 meses, com doses iguais s

utilizadas durante a fase aguda. Est bem estabelecido que a reduo da
dose um fator de risco para recadas. Aps este perodo, pode-se
descontinuar o frmaco gradualmente, at sua retirada total ( de 2550mg/ms para os tricclicos).
4. Em caso de falha no tratamento, quais outros frmacos poderiam ser
utilizados? Explique.
Resposta: Poderiam ser os inibidores seletivos da recaptao de serotonina
que apresentam boa absoro por via oral alm de boa capacidade
antidepressiva comparada aos tricclicos. Como exemplo pode se dar a
fluoxetina que biotransformada em metablito ativo norfluoxetina com
tempo de meia-vida de 7-9 dias. A fluoxetina capaz de inibir diversas
enzimas microssomais estando este frmaco relacionado a diversas
interaes medicamentosas significativas. O tratamento com os inibidores
seletivos da recaptao de serotonina no geral so mais bem tolerados do
que os antidepressivos tricclicos devido aos menores efeitos adversos
apresentado.