INTERPRETAÇÃO DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS NA

PRÁTICA CLÍNICA

Ivonete Batista de Araújo — Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN). Professora do Curso de Farmácia da UFRN.
Lúcia de Araújo Costa Beisl Noblat — Doutora em Medicina e Saúde pela Universidade Federal
da Bahia (UFBA). Professora do Curso de Farmácia da UFBA.

INTRODUÇÃO
As interações medicamentosas estão entre as principais causas de erro de medicação em países desenvolvidos.
Devido à politerapia, os idosos são mais vulneráveis, com uma prevalência de 20 a 40%. Ainda existem distorções
quanto aos conceitos e à interpretação dessas interações.

Os objetivos desse artigo são corrigir as distorções de conceitos e fornecer uma visão geral sobre a interpretação da
efetividade das interações medicamentosas quando utilizadas com objetivo terapêutico, bem como dos riscos
decorrentes dessas interações que podem comprometer a segurança do paciente.

Para tanto, requer investigação abrangente e permanente sobre as interações e interferências de alimentos,
suplementos dietéticos, fitoterápicos, plantas medicinais e medicamentos prescritos ou utilizados na automedicação.

OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

 distinguir os conceitos e as definições sobre interações medicamentosas;

 descrever os principais aspectos sobre a interpretação da efetividade das interações medicamentosas

quando utilizadas com objetivo terapêutico;

 identificar os riscos decorrentes das interações medicamentosas capazes de comprometer a

segurança do paciente.
ESQUEMA CONCEITUAL

CONCEITOS E DEFINIÇÃO
As interações medicamentosas estão entre as principais causas de erro de medicação em países desenvolvidos, e,
devido à politerapia, os idosos são os mais vulneráveis, apresentando prevalência de interações medicamentosas
na ordem de 20 a 40%.1

A politerapia aumenta a complexidade do manejo terapêutico e, portanto, o risco de interações medicamentosas

clinicamente importantes, podendo tanto induzir o desenvolvimento de reações adversas quanto reduzir a
efetividade dos medicamentos envolvidos.1

As referidas interações medicamentosas são decorrentes da interferência entre dois (ou mais) medicamentos ou
entre medicamentos e alimentos ou suplementos dietéticos e, também, entre medicamentos e condição clínica do
paciente, conforme a Figura 1.2,3

Figura 1 — Interferência entre medicamentos, medicamentos e alimentos ou suplementos dietéticos, fitoterápicos ou plantas
medicinais e, também, entre medicamentos e condição clínica do paciente.
Fonte: Adaptada de United States (2018)2

Merece destaque o crescente uso de fitoterápicos e plantas medicinais como opção complementar de tratamento e a
venda de suplementos dietéticos à base de ervas. Esses produtos possuem constituintes que podem causar
interações medicamentosas com alto risco para o usuário.4

Os desfechos clínicos significativos e desejados decorrem da estreita relação entre os efeitos dos medicamentos, a
dieta e o estilo de vida dos pacientes. Além de produzir os referidos efeitos subterapêuticos ou as reações adversas
decorrentes do aumento de efeitos, simulando uma superdose, podem acarretar alterações em resultados de exames
clínicos laboratoriais. Também, podem produzir um efeito novo ainda desconhecido e comprometer o estado
nutricional do paciente.3,5
LEMBRAR

A incidência das interações medicamentosas depende da singularidade biológica, bem como das doenças e de suas
comorbidades por alterarem a suscetibilidade dos pacientes para tais efeitos.3,5

Os conceitos e as definições sobre interações medicamentosas para identificar tais fenômenos foram descritos há
mais de 50 anos, mas, durante o desenvolvimento das atividades clínicas integradas com diferentes profissionais,
alguns farmacêuticos observaram que esses conceitos ainda não estão totalmente elucidados e muitas vezes são mal
interpretados. A clareza sobre o significado desses fenômenos torna-se imprescindível para a correta identificação,
notificação e intervenção, visando elevar o nível do cuidado prestado ao paciente.

As interações medicamentosas são as alterações do efeito dos medicamentos que se manifestam in vivo no corpo
do paciente.2

Por isso, está incorreto interpretar como interação medicamentosa a potenciação de efeitos decorrentes da
associação de isoniazida, rifampicina e pirazinamida, por exemplo, que atinge a célula bacteriana para aumentar a
efetividade dos tuberculostáticos e dificultar o aparecimento de resistência. Porém, a mesma associação de
tuberculostáticos pode causar interação medicamentosa quando um deles aumenta o risco de hepatotoxicidade de
outro produzindo alterações nas provas de função hepática do paciente.

ATIVIDADES
1. Sobre os conceitos e as definições sobre interações medicamentosas, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) As interações medicamentosas são as alterações do efeito dos medicamentos que se manifestam in vivo no corpo
do paciente.
( ) É correto interpretar como interação medicamentosa a potenciação de efeitos decorrentes da associação de
isoniazida, rifampicina e pirazinamida, por exemplo.

( ) As referidas interações medicamentosas são decorrentes da interferência entre dois (ou mais) medicamentos ou
entre medicamentos e alimentos ou suplementos dietéticos.

( ) As referidas interações medicamentosas podem ser em decorrência da associação de medicamentos e condição

clínica do paciente. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta

A) F — V — V — V.
B) V — F — F — V.
C) V — F — V — V.
D) V — V — V — F.
Resposta no final do artigo

2. Com relação às interações medicamentosas, assinale a alternativa correta.

A) A politerapia aumenta o risco de interações medicamentosas, podendo tanto induzir o

desenvolvimento de reações adversas quanto reduzir a efetividade dos medicamentos
envolvidos.
B) As interações medicamentosas estão entre as principais causas de erro de medicação
em países em desenvolvimento.
C) As interações medicamentosas em idosos têm prevalência na ordem de 20 a 30%.
D) Devido à condição biológica e fisiológica, os idosos são os mais vulneráveis.
Resposta no final do artigo

CLASSIFICAÇÃO
Por convenção, as interfências medicamentosas são categorizadas em interações medicamentosas
farmacocinéticas e farmacodinâmicas, e interações farmacêuticas ou incompatibilidade farmacêutica. 7

As interações farmacocinéticas envolvem as alterações de efeitos em nível de absorção, distribuição,

metabolismo e excreção dos medicamentos envolvidos. 1
As interações farmacodinâmicas podem ser divididas em três subgrupos: 1,7

■ efeito direto na função do receptor;

■ interferência com o sistema de controle biológico ou fisiológico;
■ efeito farmacológico por somação, antagonismo e sinergismo.

A terminologia somação e potenciação ou sinergismo é usada, com frequência, de maneira

intercambiável, sem definição precisa e sem considerar a magnitude real do efeito resultante dessa
interação. Quando a intensidade do efeito é reduzida, a interação é geralmente descrita como
antagônica ou como inibição de efeito.7

Sabe-se que algumas combinações de medicamentos podem apresentar:8

■ subaditividade (inibição);
■ simples aditividade (somação), quando o efeito da combinação é consistente com as potências
individuais;
■ quando dois ou mais medicamentos são administrados em combinação, em que o efeito pode
ser superaditivo (potenciação), isto é, eles podem demonstrar efeito acima do esperado de suas
potências e eficiências individuais.

As interações farmacêuticas — as incompatibilidades farmacêuticas ou interações farmacêuticas

— ocorrem (in vitro) antes que os medicamentos sejam administrados ao paciente e geralmente
estão nas misturas para infusão intravenosa (IV). Essas incompatibilidades se manifestam pela
turbidez, presença de partículas e mudança de cor. 7

As consequências finais não são estabelecidas, mas presume-se que aumentam o potencial de
irritação das veias.7 Ainda, a presença dessas partículas nas soluções IVs pode aumentar o risco de
complicações graves e danos em diferentes órgãos, podendo aumentar a morbidade em pacientes
críticos, em particular durante a nutrição parenteral total prolongada. 9

A prevenção de incompatibilidades farmacêuticas, como procedimento de segurança para pacientes

gravemente enfermos, parece ser implementação de múltiplas linhas de infusão, cateteres e linha com
filtro. Em neonatos e crianças criticamente enfermas, a linha com filtro reduz e até mesmo previne algumas
disfunções orgânicas sem efeito na mortalidade.9

Ensaios clínicos randomizados e controlados com uma população maior de pacientes são necessários
para confirmar o prognóstico deletério da contaminação por partículas e para avaliar o efeito
preventivo da filtração pela linha com filtro e a estratégia de múltiplas linhas sobre a morbidade.9

A precipitação nem sempre é visível. Toda a precipitação visível não é instantânea nem persistente.10

Existem três causas principais para alguns precipitados não serem visíveis:10

■ a acuidade visual humana sofre variabilidade inter e intrapessoal;

■ alguns cristais são pequenos, transparentes ou translúcidos e prejudicam a observação;
■ os precipitados podem ser obscurecidos por ingredientes concorrentes, sendo o principalexemplo o
mono-hidrogenofosfato de cálcio branco (CaHPO4), em nutrição parenteral contendo emulsão lipídica IV,
branca e opaca.

A precipitação pode não ser evidente ou instantaneamente completa, como evidenciado pelo
crescimento dos cristais após a filtração ou pelo amadurecimento de Ostwald (consiste no crescimento
do raio da gotícula e na diminuição do número total das gotículas dispersas) de CaHPO4 supersaturado
na nutrição parenteral por 2 semanas e o atraso no aparecimento de cristais de fenitoína nas
diluições da injeção de fenitoína de sódio.10

A interação medicamento-exame é outro tipo de interação que está representada pelas interferências
de medicamentos nos exames laboratoriais que estão envolvidas em uma importante fonte de erros
de laboratório, podendo comprometer tanto o diagnóstico quanto o acompanhamento de pacientes,
pois esses testes de laboratório são cada vez mais importantes para uma tomada de decisão na
clínica.11 Alguns exemplos serão apresentados ao final deste artigo.
ATIVIDADES

3. Observe as afirmativas sobre as interfências medicamentosas.

I - Quando a intensidade do efeito é reduzida, a interação é geralmente descrita como antagônica ou

como inibição de efeito.
II - A precipitação é sempre evidente ou instantaneamente completa.
III - As interferências de medicamentos nos exames laboratoriais estão envolvidas em uma importante
fonte de erros de laboratório, podendo comprometer tanto o diagnóstico quanto o acompanhamento
de pacientes.
IV- As interações farmacocinéticas envolvem as alterações de efeitos em nível de absorção, distribuição,
metabolismo e excreção dos medicamentos envolvidos.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) Apenas a I, a III e a IV.
Resposta no final do artigo

4. As incompatibilidades farmacêuticas ou interações farmacêuticas ocorrem

A) em raras situações.
B) antes que os medicamentos sejam administrados aos pacientes.
C) durante a administração de medicamentos aos pacientes.
D) nas misturas por via oral (VO).
Resposta no final do artigo

GRAVIDADE DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

O Quadro 1 expõe a classificação do índice de risco das interações em A, B, C, D e X, e a descrição

das possíveis ações a serem tomadas.

Indice de risco
A - nenhuma interação conhecida
B - Nenhuma ação necessária
C - Monitorar a terapia
D - Considerar possível modificação da Terapia
X - Evitar a combinação
Descrição das possíveis ações

A Os dados não demonstraram interações farmacodinâmicas ou farmacocinéticas entre os agentes

especificados

B Os agentes especificados podem interagir entre si, mas há pouca ou nenhuma evidência de
preocupação clínica resultante de seu uso concomitante

C Os benefícios do uso concomitante desses dois medicamentos geralmente superam os riscos. Um

plano de monitoramento apropriado deve ser implementado para identificar potenciais efeitos
negativos. Ajustes de dosagem de um ou ambos os agentes podem ser necessários em uma minoria
de pacientes.

D Uma avaliação específica do paciente deve ser realizada para determinar se os benefícios da terapia
concomitante superam os riscos. Ações específicas devem ser tomadas para obter os benefícios e
minimizar a toxicidade resultante do uso concomitante dos agentes. Essas ações podem incluir
monitoramento agressivo, mudanças empíricas de dosagem ou escolha de agentes alternativos.

X Os riscos associados ao uso concomitante dos agentes geralmente superam os benefícios. Esses
agentes são geralmente contra-indicados.
Vários estudos demonstraram que os médicos conhecem apenas uma minoria de interações
medicamentosas graves. Várias interações medicamentosas podem ser detectadas por programas
(software) de alerta que são usados em todo o mundo, e muitas deles estão integrados ao suporte a
decisões clínicas.12

Para saber mais:

A base de dados Lexi-Comp (https://online.lexi.com) apresenta a classificação do índice de risco das

interações medicamentosas e possíveis ações frente às situações. Tais informações também podem
ser acessadas por meio da base de informações médicas que integram o portal do UpToDate
ATIVIDADES
(https://www.uptodate.com/home). O acesso de ambas requer assinaturas.

5. Uma avaliação específica do paciente deve ser realizada para determinar se os benefícios da terapia
concomitante superam os riscos. Essa ação sugere índice de risco

A) B.
B) C.
C) D.
D) X.
Resposta no final do artigo

6. Sobre as ações indicadas para monitorar a terapia (índice C), assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Os ajustes de dosagem de um ou ambos os agentes podem ser necessários em uma minoria de pacientes.
( ) Os benefícios do uso concomitante desses dois medicamentos geralmente superam os riscos.
( ) Há pouca evidência de preocupação clínica resultante de uso concomitante de medicamentos.
( ) Um plano de monitoramento apropriado deve ser implementado para identificar potenciais efeitos negativos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — V.
B) V — F — V — V.
C) F — V — V — V.
D) V — V — V — F.
Resposta no final do artigo

CONTEXTUALIZAÇÃO

O breve referencial teórico, anteriormente apresentado, servirá para esclarecer as marcantes controvérsias sobre os
conceitos, unificar as terminologias e uniformizar a documentação para alinhar os bancos de dados e facilitar o
intercâmbio de conhecimento sobre as interações medicamentosas entre os profissionais de saúde comprometidos
com os avanços terapêuticos voltados para o cuidado com os usuários de medicamentos.

A academia também deve utilizar esse conhecimento na formação de novos profissionais, contextualizando ensino,
pesquisa e extensão. O conteúdo apresentado a seguir abordará sobre a classificação das interações
medicamentosas documentadas nos principais portais (Micromedex e Up to Date) e detectadas durante experiências
vividas por farmacêuticos nos diferentes cenários de atuação profissional.

Antes de notificar uma interação medicamentosa, torna-se prudente desenvolver raciocínio clínico para esclarecer as
possíveis causas multifatoriais (doença de base, singularidade biológica, medicamentos envolvidos, hábitos
alimentares, condicionamento físico e fatores ambientais) que podem induzir o aparecimento da reação observada.

Diversas condutas devem ser adotas para prevenir o aparecimento e minimizar ou evitar os riscos
decorrentes das interações medicamentosas, como:

■ monitoração de efeitos;
■ redução de doses;
■ alteração de intervalos posológicos;
■ substituição ou suspensão de medicamentos;
■ aferição do nível plasmático de medicamentos com faixa terapêutica estreita
INTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS

A seguir, serão apresentadas as interações farmacocinéticas na absorção, na distribuição, no

metabolismo e na excreção.

NA ABSORÇÃO

São fatores predisponentes que podem causar elevação ou diminuição da biodisponibilidade: modificação do pH
gástrico; formação de quelato; alteração da motilidade gastrointestinal ou interferência em proteínas de transporte tais
como glicoproteína P; administração concomitante com agentes com grande superfície sobre a qual o fármaco pode
ser adsorvido; os medicamentos podem sofrer alterações importantes na absorção induzidas por dietas ricas em
gordura, proteína e fibras.3

Os medicamentos podem sofrer alterações importantes na absorção induzidas por dietas ricas em gordura, proteína
e fibras.3
Caso Clínico 1

MSC mulher de 45 anos de idade contraiu uma infecção urinária alta (pielonefrite) e foi a Farmácia Comunitária com
uma prescrição de ciprofloxacino 500 mg, VO, 12/12h para usar durante 10 dias.

Sem apresentar prescrição, pediu um frasco de magnésio /alumínio (Mylanta Plus). A administração concomitante de
ciprofloxacina oral com o hidróxido de magnésio e alumínio deve ser evitada (Risco C). A ciprofloxacina pode ser
tomada duas horas antes ou seis horas depois de tomar um antiácido.

Que alternativa explica mecanismo que diminui a biodisponibilidade da ciprofloxacino?

(A) elevação do PH gástrico induzida pelo hidróxido de magnésio e alumínio
(B) formação de quelatos com o magnésio e alumínio
(C) adsorção pelo aumento de superfície do hidróxido de magnésio e alumínio
(D) interferência em proteínas de transporte (glicoproteína P)
Resposta no final do artigo

NA DISTRIBUIÇÃO

O principal fator predisponente para a ocorrência de interação em nível de distribuição é a competição pela ligação a
proteína plasmática. Além da afinidade pela proteína é necessário que um dos medicamentos tenha o poder de
deslocar outro previamente ligado e aumentar a fração livre deste.

Caso Clínico 2

CBS homem de 54 anos foi acometido por fibrilação atrial, há 6 meses em uso profilático de varfarina, VO 5mg /dia,
com International nomalized ratio [INR] dentro da faixa 2,0 a 3,0.

O paciente também fazia uso de ácido acetilsalicílico (Somalgin), VO, 100 mg/dia. Por equívoco adquiriu e usou o
Somalgin de 500 mg. Como sentiu cefaleia repetiu a dose como analgésico. Após 24 horas, apresentou várias
equimoses nos braços e pernas. O paciente procurou uma UBS e relatou a ocorrência.

Essa é uma interação medicamentosa amplamente conhecida (Risco D). Sabe-se que o ácido acetilsalicilico desloca
a varfarina da ligação às proteínas plasmáticas, alterando seu o volume de distribuição por aumentar a fração livre,
podendo aumentar o efeito anticoagulante de forma exagerada. Esse caso requer um raciocínio clínico bem elaborado
por conter outros mecanismos com potencial para desenvolver desfechos clínicos relevantes que serão abordados
em interações farmacodinâmicas. Que conduta adotar para contornar esse episódio hemorrágico?

(A) suspender os medicamentos e administrar Vitamina K

(B) retirar apenas o ácido acetilsalicílico e pedir o INR
(C) excluir apenas a varfarina e administrar Vitamina K
(D) descontinuar a varfarina, ácido acetilsalicílico e pedir o INR
Resposta no final do artigo
NO METABOLISMO

Em torno de 75% dos medicamentos usados na prática clínica são metabolizados pela via do sistema enzimático do
citocromo 450 (CYP). Os CYPs humanos fundamentais para o metabolismo de fármacos, tanto no fígado quanto no
intestino, são: CYP1A, CYP2A, CYP2B, CYP2B, CYP2C (CYP2C8/9, 15%), CYP2D (CYP2D6, 25%) e CYP3A
(CYP3A4, 50%).

A apresentação dos percentuais em ordem crescente indica a frequência com que as subfamílias do CYP se envolvem
na metabolização de fármacos. Essas interações, podem ocorrer por indução ou inibição enzimática quando um
fármaco estimula ou retarda as isoenzimas envolvidas no metabolismo de outro, podendo ocorrer ↓ ou ↑ de efeitos,
respectivamente.

LEMBRAR

Cada isoenzima possui certa seletividade quanto aos possíveis produtos (medicamentos ou outras substâncias) a
serem induzidos ou inibidos.

Caso Clínico 3

MDC mulher de 55 anos de idade com de diabetes melito tipo 2 em uso de glibenclamida foi acometida por um quadro
de Transtorno Afetivo Bipolar-TAB e, por isso, passou a usar oxcarbamazepina. Uma semana após o uso
concomitante a paciente começou a apresentar hiperglicemia o que foi atribuído a uma interação medicamentosa já
que oxcarbamazepina é um indutor do CYP e glibenclamida se metaboliza por meio do CYP. A justificativa é
procedente?

(A) Sim, a Glibenclamida se metaboliza por meio da CYP2C9

(B) Não, oxcarbamazepina é um indutor do CYP3A4
(C) Sim porque as subfamílias da CYP não são seletivas
(D) Não, porque foi feito ajuste de dose da glibenclamida
Resposta no final do artigo

NA EXCREÇÃO

As interações que ocorrem em nível de excreção são decorrentes das interferências entre os medicamentos na
secreção e na reabsorção tubular um do outro.

Caso Clínico 4

KQR menina de 4 anos de idade ingeriu 60 comprimidos de ácido acetilsalicílico 100mg e desenvolveu intoxicação
salicílica. Após 4 horas, foi atendida num hospital público em situação emergência. Para acelerar a excreção do ácido
acetilsalicílico foi administrado uma solução de bicarbonato de sódio IV. Qual o fundamento da Conduta?

(A) Elevar o pH da urina

(B) Aumentar a ionização do ácido acetilsalicílico
(C) A reabsorção e  a excreção do ácido acetilsalicílico
(D) Inibir a secreção tubular do ácido acetilsalicílico
Resposta no final do artigo

INTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS

MESMO RECEPTOR

O agonista desenvolve uma atividade intrínseca decorrente de sua ligação com o receptor; com exemplo de agonista
temos a epinefrina é uma catecolamina simpatomimética que atua nos receptores alfa e beta adrenérgicos. O
propranolol é um bloqueador inespecífico alfa e beta adrenérgicos. O uso concomitante de epinefrina e propranolol
pode causar hipertensão, bradicardia, resistência à epinefrina na anafilaxia.
 Caso Clinico 5

ISC mulher com choque séptico refratário à fluidoterapia está em tratamento com dobutamina e norepinefrina; com
objetivo terapêutico, essa associação é bastante utilizada nas unidades de terapia intensivas (Risco C). Sabe-se que
administração concomitante de simpatomiméticos, requer cautela devido à possibilidade de somação de efeitos por
afinidades em nível de mesmo receptor. O que deve ser monitorado para prevenir desfechos indesejados?

(A) Doses, diluentes, intervalos e velocidades de infusão

(B) Frequência cardíaca, pressão arterial, fluxo urinário
(C) Eletrocadiograma, pressão venosa central e cerebral
(D) Taquicadia, hipertensão arterial e pulmonar
Resposta no final do artigo

INTERFERÊNCIA COM O SISTEMA DE CONTROLE BIOLÓGICO OU FISIOLÓGICO

Caso Clínico 6

JBD homem de 24 anos de idade fez um transplante de válvula mitral, há 2 anos em uso profilático de varfarina 5mg
VO, 24h, com INR dentro da faixa 2,5 a 3,5. Desenvolveu um abcesso dentário e foi prescrito amoxicilina/clavulonato
500mg VO, 8/8h por 7 dias. No segundo dia de uso do antibiótico foi submetido a uma exodontia. O paciente
apresentou um episódio de sangramento de difícil controle (Risco D). A amoxicilina destrói a flora bacteriana produtora
de vitamina K que é a substância mediadora da ação da varfarina; com isso, o antibiótico pode potenciar o efeito do
anticoagulante. O que foi negligenciado para evitar esse grave desfecho?

(A) a suspensão da varfarina 72h antes do procedimento

(B) a suspensão da varfarina 72h antes de iniciar o antibiótico
(C) a monitorização do o INR
(D) a administração de vitamina K
Resposta no final do artigo

EFEITO FARMACOLÓGICO POR SOMAÇÃO, POTENCIAÇÃO E INIBIÇÃO

Retomando a discussão do Caso Clínico 2

CBS homem de 54 anos foi acometido por fibrilação atrial, há 6 meses em uso profilático de varfarina, VO 5mg /dia,
com INR dentro da faixa 2,0 a 3,0. Também fazia uso de ácido acetilsalicílico (Somalgin), VO, 100 mg/dia. Por
equívoco adquiriu e usou o Somalgin de 500 mg. Como sentiu cefaleia repetiu a dose como analgésico após 24 horas,
apresentou várias equimoses nos braços e pernas. O paciente procurou uma UBS e relatou a ocorrência.

Apesar de ocorrer, com relativa frequência, o uso simultâneo de varfarina e de ácido acetilsalicílico 100mg/dose diária,
essa indicação pode ser considerada como duplicidade de fármacos. O ácido acetilsalicílico se liga irreversivelmente
na COX da plaqueta para inibir a agregação plaquetária. Como possui meia-vida plasmática em torno de 3h, torna-se
desprezível a competição pelas proteínas plasmáticas e o efeito farmacológico resultante da interação é uma
somação (Risco C). Portanto, o efeito da varfarina + o efeito do ácido acetilsalicílico = soma dos efeitos individuais.
Com a segunda dose de ácido acetilsalicílico 500mg, 2 vezes ao dia, além do efeito antiagregante plaquetário, houve
competição pelas proteínas plasmáticas, aumentando a fração livre da varfarina resultando numa potenciação do
efeito anticoagulate (Risco D). Nesse caso, o efeito da varfarina + o efeito do ácido acetilsalicílico > soma dos efeitos
individuais. Diante do exposto, está correto afirmar que a severidade do desfecho depende:

(A) da duplicidade de fármacos

(B) do tamanho da dose do ácido acetilsalicílico
(B) de causas multifatoriais
(C) do tamanho da dose da varfarina
Resposta no final do artigo
 Caso Clínico 7

GCM 58 anos, hipertenso, apresentou dor articular cônica em uso continuo de nifedipino e cetoprofeno. Após 6 meses
de uso concomitante, começou a apresentar dificuldade para controlar a pressão arterial. O cetoprofeno foi suspenso
e a pressão ficou sobre controle. Por insistência do paciente, o cetoprofeno foi reintroduzido e o descontrole da
pressão arterial voltou a ocorrer. Após afastar outras causas, ficou confirmado que se tratava de uma interação
farmacodinâmica por inibição de efeito farmacológico (Risco C). Isso foi decorrente de:

(A) inibição de prostaglandinas

(B) subdose de nifedipino
(C) inibição enzimática
(D) sobredose de cetoprofeno
Resposta no final do artigo

INTERAÇÃO ENTRE O MEDICAMENTO E ALIMENTOS

As informações sobre a interação com alimentos e medicamentos nem sempre estão disponíveis convenientemente.
É um problema difícil e complexo de determinar com precisão os efeitos de alimentos e nutrientes juntos com aqueles
de um determinado medicamento. Os profissionais especialmente médicos e farmacêuticos e pacientes precisam se
tornarem mais informados sobre interações medicamentosas e alimentares.3

As interações medicamento alimento também são classificadas em farmcocinéticas, farmacodinâmica e

incompatibilidades (principalmente quando ocorre misturas de medicamentos em alimentos de crianças ou idosos).

Caso Clínico 8
AMG, 63 anos, hipertenso, sedentário, em uso de enalapril 20mg12/12h dia e clopidogrel 75mg/dia. Em sua dieta
foi prescrito 1 colheres de sobremesa de flocos de chia três vezes ao dia, distribuídos no café da manhã, almoço e
jantar, podendo alternar a chia pela linhaça ou gergelim. Os referidos produtos naturais possuem constituintes com
propriedades antiagregante plaquetário (Risco D). O paciente apresentou equimoses nos braços e pernas, além de
epistaxe. A conduta mais correta, nesse caso, seria fazer um exame para determinar o índice de agregação
plaquetária, o que geralmente não é realizado. Que ação pode ser adotada nesse caso?
(A) administrar vitamina K
(B) reduzir a dose de clopidogrel
(C) Suspender a dieta
(D) Suspender dieta e clopidogrel
Resposta no final do artigo

INTERAÇÃO ENTRE O MEDICAMENTO E CONDIÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE

Quando um medicamento interage na condição clínica de um paciente o efeito resultante pode ser uma reação
adversa com evidentes alterações (in vivo) de exames de laboratório.

Para exemplificar, será abordado o complexo diagnóstico diferencial do Lúpus Induzido por Fármacos (LIF). Vários
tipos de fámacos podem desencadear o Lupus Eritematoso Sistêmico (LES), podendo evidenciar o LES idiopático
clinicamente silencioso, induzindo crises de LES ou, na maioria dos casos, desenvolver síndromes semelhantes ao
lúpus. Essas condições chamadas de Lúpus Induzido por Fármacos (LIF), geralmente apresentam apenas algumas
das manifestações do LES, se manifestam de forma abrupta e tendem a desaparecer após a retirada do fármaco
indutor.3
No Quadro 2 estão apresentados os principais achados sorológicos e hematológicos utilizados no diagnóstico e
acompanhamento clínico de pacientes com LIF ou LES idiopático. O LIF não é uma reação idiossincráticas ou
alérgicas típica de fármacos, mas resulta de um processo mais complexo de quebra da autotolerância induzida por
fármacos, que geralmente requer exposição prolongada ao agente causador (geralmente vários meses) para se
desenvolver.13
 Quadro 2 Principais achados encontrados no LIF e no LES idiopático

LIF LES Idiopático

ANA 90-100% 90-100%

Raro (++ formas induzidas pelo inibidor

Anti - dsDNA (DNA dupla hélice) 50 – 80%
de TNFα)

Anti-Sm <5% 20 – 30%

Desconhecido (+ no lúpus cutâneo

Anti-Ro (SSA) 30 – 40%
subagudo)

Anti - histona 90 – 100% 60 – 70%

Níveis baixo de complemento Raro 40 – 65%

Anemia <45% 30 – 90%

Leucopenia 2-33% 35– 66%

Teste de Coomb Positivo < 30% 18 – 65%

Fonte: adaptado de Vaglio e Colaboradorers13
Caso Clínico 9
PGM, aluna de pós-graduação, 28 anos de idade, com história de transtorno bipolar, fez uso de Carbamazepina
200mg/dia por 2 anos. Começou a apresentar de forma abrupta fadiga, febre, eritema malar e mialgia. Dentre os
exames solicitados apresentaram alterações: o anticorpo antinuclear, o anti-histona e discreta anemia. Foi
diagnosticada com LES e prescrito a prednisona por via oral 60mg/dia. Ao tomar conhecimento que sua doença não
tinha cura, sem informar a família, decidiu não tomar o corticoide e suspendeu a carbamazepina com o argumento de
que não valia a pena viver. Após 15 dias, houve completa remissão das manifestações clínicas decorrentes do Lúpus,
porém desenvolveu um quadro de depressão leve (Risco D).
Procurou o psiquiatra 2 meses depois e a Carbamazepina foi novamente prescrita. O tratamento foi reiniciado; 4 dias
depois, a paciente voltou a apresentar as mesmas manifestações clinicas do LES e atribuiu à carbamazepina, mas o
médico não aceitou o argumento da paciente, afirmando que aquele era o melhor medicamento para a condição dela.
Ela procurou um farmacêutico que a orientou para mudar de médico a fim de obter outra opinião e avaliação. Na nova
consulta, a carbamazepina foi substituída e a sintomatologia do LES desapareceu. Em um ano subsequente, a
paciente defendeu a tese de doutorado completamente restabelecida. Com base nas alterações dos exames
laboratoriais, qual deles é mais sugestivo e serve de marcador para formular a hipótese diagnóstica de LIF?
(A) Anti-histona
(B) ANA (Anticorpo Antinuclear)
(C) Readministração do fármaco indutor
(D) Níveis baixo de complemento
Resposta no final do artigo
O uso contínuo de alguns medicamentos (por exemplo, corticoides, diuréticos, inibidores da enzima conversora da
angiotensina), mesmo quando usados isoladamente, pode provocar episódios de hiperglicemia, que são identificados
como reação adversa a medicamentos. Que tipo de interferência é essa?

A) Interação entre medicamento e exame laboratorial.

B) Interação de medicamento e condição clínica do paciente.
C) Interação entre medicamento e incretinas.
D) Interação entre medicamento e alimento.
Resposta no final do artigo
Para contextualizar e enfatizar a importância da revisão, pelo farmacêutico, da prescrição médica, será apresentado
a seguir o relato do caso clínico:
Caso Clínico 10
Um paciente de 60 anos de idade internado na UTI com arritmia ventricular. Foi prescrito amiodarona, haloperidol e
ondansetrona; os 3 fármacos causam prolongamento do intervalo QT. Na dispensação, o farmacêutico informou ao
médico intensivista sobre o iminente risco da interação decorrente da referida associação sobre a condição clínica do
paciente. A informação foi desconsiderada e em 24h o paciente sofreu 22 paradas cardíacas e foi a óbito (Risco X).
Sabe-se que esses pacientes têm outros fatores de risco fisiopatológicos relacionados com a condição cardíaca, e ao
receber vários medicamentos com o potencial de prologar o intervalo QT, esse risco pode ser uma reação adversa
por efeito aditivo ou potenciação de efeitos, provocando torsade de pointes e óbito. Qual o melhor instrumento para
avaliar esse referido risco?
(A) Ecocardiograma
(B) Monitorização permanente
(C) Eletrocardiograma
(D) Cateterismo
Resposta no final do artigo

INTERAÇÃO ENTRE O MEDICAMENTO, FITOGRÁFICOS E PLANTAS MEDICINAIS

Segundo uma revisão sistemática Izzo e colaboradores,4 a avaliação da segurança e efetividade dos medicamentos
à base de plantas continua a ser problemática, em virtude dos seguintes fatores apresentados do Quadro 3.

Quadro 3- Fatores que devem ser considerados para elevar a qualidade das pesquisas clínicas envolvendo
fitoterápicos e plantas medicinais
1 Uso de métodos inadequados ou inconsistentes;
2 Várias ervas são associadas com eventos adversos graves, envolvendo interações erva-fármaco, em
particular a Erva de São João;
3 Muitos estudos clínicos foram realizados sem o rigor suficiente e detalhadamente documentados; portanto,
os resultados devem ser interpretados com cautela;
4 Para a pesquisa de qualidade neste campo é necessário estabelecer, firmemente, a efetividade e
segurança de muitos produtos à base de plantas;
5 Os produtos à base de plantas administrados aos pacientes devem ser caracterizados quimicamente, se
possível, padronizado e de qualidade conhecida;
6 Os estudos clínicos devem estar de acordo com o padrões descritos nas normas consolidadas das
diretrizes para ensaio clínico, revisão sistemática e meta-análise.
Fonte: Adaptado de Izzo e colaboradores(2016)4
Caso Clínico 11
SRJ, uma senhora 45 anos fazia uso de ginkgo biloba há anos, não informou a dose, segundo ela para melhorar a
memória; pretendia fazer uma cirurgia estética de abdome. Durante a realização dos exames preparatórios, verificou-
se uma alteração no coagulograma sem causa aparente. A cirurgia foi adiada repetidas vezes (Risco C). Procurou
vários hematologistas que atribuíram a causa idiopática. Um farmacêutico sugeriu a suspensão da ginkgo biloba; a
senhora apesar de incrédula, pois afirmava que não havia efeitos adversos, resolveu suspender o fitoterápico e houve
resolutividade do caso, cujo exame foi repetido em 30 dias. Diante desse fato, conclui-se que a ginkgo biloba pode:

(A) causar deficiência de vitamina K

(B) inibir a agregação plaquetária
(C) induzir trombocitopenia
(D) promover a supressão medular
Resposta no final do artigo
INTERFERÊNCIA MEDICAMENTO E EXAMES DE LABORATÓRIO

As informações sobre esse tipo de interferência ainda são bastante limitadas; por isso requer especial atenção da
equipe multiprofissional de saúde. No quadro 3 a seguir, estão apenas alguns exemplos descritos no artigo de Yao e
colaboradores.11

Medicamentos/Resultados Falso Positivos

Tinidazol e o metronidazol podem produzir modificações na detrminação de AST, ALT, Desidrogenase Lática e
triglicerídeos por potencial interferência no método analítico devido à semelhança dos picos de absorção NADH e
tinidazol ou metronidazol*. Essa informação não está documentada no DAILYMED do FDA.
(https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/).
Cefoxitina interfere com a dosagem de creatinina pelo método colorimétrico da reação de Jaffé.
Telavancina (antibiótico) altera as provas utilizadas para: o Tempo de Protrombina (TP), Razão Normalizada
Internacional (RNI), Tempo de Tromboplastina Parcial ativado (TTPa), e Tempo de Coagulação Ativado (TCA); a
telavancina liga-se às superfícies dos fosfolipídios artificiais adicionadas aos testes de rotina de anticoagulação,
interferindo assim na capacidade dos complexos de coagulação se reunirem na superfície dos fosfolipídios e
promoverem a coagulação in vitro.

Medicamentos/Resultados Falso Negativos

Nitroglicerina e Isossorbida alteram a dosagem de Colesterol pela reação de cores pelo método zlatkis zak.
Mesna pode alterar o teste da Creatinina fosfoquinase (CPK) por interferir com o composto tiol, (por exemplo, N-
acetilcisteína) para reativação CPK.
Diatrizoato de sódio ou meglumina interferem no método de determinação de fibrinogênio; fatores V, VII e VIII;
agregação de plaquetas; cálcio sérico; contagens de glóbulos vermelhos e leucócitos. O desenvolvimento de
turbidez compromete o ensaio.

Edetato dissódico pode alterar a dosagem de cálcio por Interferir no método do oxalato
* Essa informação não está documentada no Dailymed da Food and Drug Administration (https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/).
AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanino aminotransferase; NADH: hidreto de dinucleotídeo adenina nicotinamida;
TP: Tempo de Protrombina; RNI: Razão Normalizada Internacional; TTPa: Tempo de Tromboplastina Parcial ativado; TCA:
Tempo de Coagulação Ativado; CPK: Creatinina fosfoquinase.
Fonte: Yao e colaboradores (2017).11

Existem dois tipos de interação de medicamentos e exame de laboratório: quando o medicamento interage com a
condição clínica do paciente e altera (in vivo) as provas laboratoriais e quando interfere (in vitro) na determinação do
exame, podendo induzir resultados falsos. Qual a primeira atitude que deve ser adotada para evitar o tratamento do
exame em vez do paciente?

A) Comparar o resultado com a clínica.

B) Repetir o exame em outro laboratório.
C) Realizar exames seriado
D) Mudar o método analítico
Resposta no final do artigo

Conclusão

As estratégias para prevenir e minimizar os riscos decorrentes das interações são pouco efetivas. As interações
potencialmente perigosas ainda são pouco documentadas. Portanto, há necessidade inadiável de projetos de
investigação permanente e abrangente envolvendo equipes multiprofissionais sobre as interações e interferências de
alimentos, bebidas, suplementos dietéticos, ervas, fitoterápicos e medicamentos prescritos ou utilizados na
automedicação. Sem dúvida, o farmacêutico é o principal ator desse cenário.

Como citar este documento

Araújo IB, Noblat LACB. Interpretação de interações medicamentosas na prática clínica. In: Associação Brasileira de Ciências
Farmacêuticas; Pereira LRL, Farias MR, Castro MS, organizadores. PROFARMA Programa de Atualização em Ciências
Farmacêuticas: da Assistência Farmacêutica à Farmácia Clínica: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2019. p. 9–58.
(Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).