PLANILHA DE SEGUIMENTO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

DO PROGRAMA INTENSIVO DE CESSAÇÃO DO TABAGISMO - PICT/GRUPO

Folha de rosto

Local do atendimento:                                                              

Nome do médico:                                   Nome do psicólogo:                                  

Número de inscritos no PICT:       Número de presentes na palestra motivacional:      

Data da palestra motivacional:    /   /    Horário:    :    h

Nome do paciente Id Cig/d A/m MTSF IF Dia M Med Observações

Legenda: Id: idade em anos; Cig/d: número de cigarros/dia; A/m: anos/maço; MTSF: máximo de tempo sem fumar; IF: índice de Fagerström; Dia M: dia da mudança, dia marcado para cessar o taba-
gismo; Med: medicamento.
Anotar: B = bupropiona; V = vareniclina; A = adesivo de nicotina, sendo A7 = adesivo 7 mg, A14 = adesivo 14 mg, A7 = adesivo 7 mg; G = goma, sendo G2 = goma 2 mg, G4 = goma 4 mg; P = pasti-
lha, sendo P2 = pastilha 2 mg e P4 = pastilha 4 mg.

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(verso da folha)

Nome 1ª sessão 2ª sessão 3ª sessão 4ª sessão 5ª sessão 6ª sessão 7ª sessão

P T M P T M P T M P T M P T M P T M P T M

Total

Legenda: P: presença na sessão (ausente = zero, presente = 1); T: tabagismo (fumando = zero, não fumando = 1) M: medicamento.
Anotar: B = bupropiona; V = vareniclina; A = adesivo de nicotina, sendo A7 = adesivo 7 mg, A14 = adesivo 14 mg, A7 = adesivo 7 mg; G = goma, sendo G2 = goma 2 mg, G4 = goma 4 mg; P = pasti-
lha, sendo P2 = pastilha 2 mg e P4 = pastilha 4 mg.

AVALIAÇÃO FINAL DO GRUPO %

Adesão à palestra: (número de presentes na palestra/número de inscritos) x 100 =
Adesão à 1ª sessão: (número de presentes na 1ª sessão/número presentes na palestra) x 100 =
Adesão à 4ª sessão: (número de presentes na 4ª sessão/número presente na 1ª sessão) x 100 =
Adesão à 7ª sessão: (número de presentes na 7ª sessão/número presentes na 1ª sessão) x 100 =
Sucesso na 4ª sessão: (Número de pacientes sem fumar na 4ª sessão/número presentes na 1ª sessão) x 100
Sucesso na 7ª sessão: (Número de pacientes sem fumar na 7ª sessão/número presentes na 1ª sessão) x 100
Observações:

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