PLANILHA DE SEGUIMENTO DOS RETORNOS/CONSULTAS DE APOIO DO

PROGRAMA INTENSIVO DE CESSAÇÃO DO TABAGISMO - PICT/INDIVIDUAL

Folha de rosto

Local do atendimento: ( ) consultório ( ) unidade da Unimed Qual?                                                              

Nome do médico:                                  

Data da consulta motivacional (1ª consulta):    /   /    Horário:    :    h

Nome do paciente Id Cig/d A/m MTSF IF Dia M Med Observações

Legenda: Id: idade em anos; Cig/d: número de cigarros/dia; A/m: anos/maço; MTSF: máximo de tempo sem fumar; IF: índice de Fagerström; Dia M: dia da mudança, dia marcado para cessar o taba-
gismo; Med: medicamento.
Anotar: B = bupropiona; V = vareniclina; A = adesivo de nicotina, sendo A7 = adesivo 7 mg, A14 = adesivo 14 mg, A7 = adesivo 7 mg; G = goma, sendo G2 = goma 2 mg, G4 = goma 4 mg; P = pasti-
lha, sendo P2 = pastilha 2 mg e P4 = pastilha 4 mg.

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(verso da folha)

Nome 1º retorno 2º retorno 3º retorno 4º retorno 5º retorno 6º retorno 7º retorno

P T M P T M P T M P T M P T M P T M P T M

Total
Legenda: P: presença na sessão (ausente = zero, presente = 1); T: tabagismo (fumando = zero, não fumando = 1) M: medicamento.
Anotar: B = bupropiona; V = vareniclina; A = adesivo de nicotina, sendo A7 = adesivo 7 mg, A14 = adesivo 14 mg, A7 = adesivo 7 mg; G = goma, sendo G2 = goma 2 mg, G4 = goma 4 mg; P = pasti-
lha, sendo P2 = pastilha 2 mg e P4 = pastilha 4 mg.

AVALIAÇÃO FINAL DO PROGRAMA INTENSIVO INDIVIDUAL Sim Não

Adesão ao 1º retorno/consulta
Adesão ao 2º retorno/consulta
Adesão ao 3º retorno/consulta
Adesão ao 4º retorno/consulta
Adesão ao 5º retorno/consulta
Adesão ao 6º retorno/consulta
Adesão ao 7º retorno/consulta
Sucesso (sem fumar) no 4º retorno/consulta
Sucesso (sem fumar) no 7º retorno/consulta
Observações:

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