P6 Asma Aguda

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PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO

Data da Revisão:
Número: Data da validação:
P6 Janeiro/18
PROTOCOLO PARA ASMA AGUDA
Introdução:
A asma é uma doença crônica pulmonar muito frequente em Pediatria, responsável por grande número
de atendimentos nos Prontos-Socorros Infantis. No Brasil, ocorrem cerca de 350.000 internações por
ano. Uma revisão do Global Initiative for Asthma 2017 (GINA) e do UpToDate esclarece quais são as
medicações e doses adequadas utilizadas nas exacerbações asmáticas.
Alguns dados sobre a Asma:

Segundo o GINA, cerca de 300 milhões de pessoas sofrem de asma no mundo, sendo que 60% delas
são crianças.
O Brasil é o 8º país em prevalência de asma, com uma taxa em torno de 10% da população. Estima-se
que existam aproximadamente 20 milhões de asmáticos no Brasil.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 250.000 pessoas por ano morrem de asma.
Segundo o DATASUS (banco de dados do Sistema Único de Saúde), ocorrem, em média, 350.000
internações anualmente no país. A asma é a terceira ou quarta causa de hospitalizações pelo SUS
(2,3% do total), conforme o grupo etário considerado.
Classificação e Gravidade:
Sintomas GRAVE MODERADA LEVE
Falta de ar crianças Em repouso Falando Andando
lactentes Para de se alimentar Dificuldade de se alimentar
Fala Palavras Frases intercortadas Frases completas
Estado mental Alterado Normal Normal
Achados clínicos
Frequência respiratória Aumentada Aumentada Normal ou aumentada
Sibilos Intenso, inspiratório e Intenso durante a expiração Leve ou ausente
Expiratório
Dispneia Intensa Moderada Leve ou ausente
Frequência cardíaca Muito aumentada Aumentada Normal
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Validado por:
Leonor de Fátima dos Santos Eclair B S Gomes Dr. Rafael Arruda Alves Dr. José Eduardo Fogolin
Pediatra SMS Pediatra SMS Diretor DUUPA Secretário Municipal de Saúde
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Data da Revisão:
P6 Janeiro/18
Frequência respiratória/ Frequência cardíaca x Idade

Idade Frequência respiratória Frequência cardíaca
< 2 meses < 60 ipm < 180 bpm
2 – 12 meses < 50 ipm < 160 bpm
1 – 5 anos < 40 ipm < 120 bpm
6 – 8 anos < 30 ipm < 110bpm
Os sinais de parada respiratória eminente são:

- Murmúrio vesicular diminuído, sem sibilos
- Cianose
- Hipotensão
- Bradicardia
- Fadiga respiratória
- Confusão ou sonolência
Medicações e doses para a Asma:

Recentemente houve uma atualização do GINA 2017 em que reafirmações de doses e/ou ajustes foram
sugeridos. As medicações e suas respectivas doses que não foram citadas no GINA 2017 foram
retiradas do UpToDate.
BETA-AGONISTAS:
1) Salbutamol:
APRESENTAÇÃO:
- Solução para nebulização (5mg/ml) ou (2,5mg/2,5 ml = 1 mg/ml): as nebulizações podem ser
realizadas de forma intermitente ou contínua, sendo que essa última necessita de dispositivo
específico, não disponível na maioria dos serviços de Urgência/Emergência no Brasil. É necessário
que se dilua a medicação (5mg/ml) em no mínimo em 3 ml de soro fisiológico e que haja fluxo de gás
de 6–8 L/min para a nebulização.
- MDI (metered-dose inhaler = inalador pressurizado dosimetrado): 100 mcg/puff: utilizado em

crianças com espaçador com máscara (< 4 anos) ou bocal (4 – 5 anos), isto dependerá da idade da
criança e da sua capacidade.
Para a maioria das crianças, o MDI com espaçador é mais eficiente que a nebulização na liberação do
beta-agonista (grau de evidência A) [1].
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P6 Janeiro/18
Espaçadores novos de plástico devem ser lavados com detergente para reduzir a carga estática e
receber 20 puffs do salbutamol antes da utilização, assim minimizando o efeito de atração de partículas
da medicação e diminuindo a sua oferta a nível pulmonar.
Não se utiliza beta-agonista por via oral, na forma de xarope, para o tratamento de crises de asma [4].
DOSE:
< 6 anos:
- MDI: 2 – 6 puffs (200 – 600 mcg) com espaçador a cada 20 min por 1 hora, e após 2 – 3 puffs (200 –
300 mcg) a cada 1 – 4 horas, de acordo com a resposta e intensidade dos sintomas.
- Solução para nebulização: 2,5 mg a cada 20 min por 1 hora, e após 0,15 – 0,3 mg/kg (dose mínima de
2,5 mg) a cada 1 – 4 horas, de acordo com a resposta e intensidade dos sintomas.
≥ 6 anos:
- MDI: 4 – 10 puffs (400 – 1.000 mcg) com espaçador a cada 20 min por 1 hora, e após 4 – 10 puffs
(400 – 1.000 mcg) a cada 1 – 4 horas, de acordo com a resposta e intensidade dos sintomas.
- Solução para nebulização: 5 mg a cada 20 min por 1 hora, e após 0,15 – 0,3 mg/kg (dose mínima de
2,5 mg) a cada 1 – 4 horas, de acordo com a resposta e intensidade dos sintomas.
Adolescentes e adultos:
- MDI: 4 – 10 puffs (400 – 1.000 mcg) a cada 20 min por 1 hora, e após 4–10 puffs (400 – 1.000 mcg)
a cada 1 – 4 horas, de acordo com a resposta e intensidade dos sintomas.
- Solução para nebulização: 5 mg a cada 20 min por 1 hora, e após 2,5 – 10 mg a cada 1 – 4 horas de
acordo com a resposta e intensidade dos sintomas.
2) Terbutalina:
Não existe evidência para uso rotineiro de beta-agonista endovenoso nas exacerbações de asma severa
(grau de evidência A) [1]. Em casos graves em que a nebulização não seja possível pode ser realizado
ataque endovenoso seguido de infusão contínua (grau de evidência D). É indicada na asma grave não
responsiva aos beta-agonistas inalatórios, corticoide e sulfato de magnésio.
A administração subcutânea ou intramuscular é reservada para pacientes com fluxo inspiratório
insuficiente ou que não podem cooperar com a terapia inalada.
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Não possui nenhuma vantagem comprovada em relação ao aerossol [2].

APRESENTAÇÃO:
- Ampola de 0,5 mg/ml = 500 mcg/ml
DOSE:
- Subcutânea ou intramuscular: 0,01 mg/kg (máximo de 0,4 mg), podendo ser repetida a cada 20 min
até 3 doses.
- Endovenosa: 10 mcg/kg em 10 min (dose de ataque) e, após infusão contínua de até 3 mcg/kg/min.
Doses de até 10 mcg/kg/min já foram descritas na literatura.
3)Fenoterol:
O fenoterol é um beta-agonista menos seletivo que o salbutamol e sua utilização é relacionada a maior
mortalidade e efeitos colaterais.
O Food and Drug Administration (FDA) não aprovou a utilização desta medicação.
Existem vários trabalhos e até livros sobre o tema, como por exemplo o livro Adverse Reactions – The
Fenoterol History.
Como o salbutamol está disponível na grande maioria dos hospitais e farmácias da rede pública,
fazendo parte das medicações das farmácias populares, tanto na forma de MDI como solução para
nebulização, a utilização de fenoterol não se justifica.
ANTICOLINÉRGICOS:
1) Brometo de Ipratrópio:
A utilização de anticolinérgico (ipratrópio) de curta duração no departamento de emergência,
concomitante com o beta-agonista, diminui a hospitalização e melhora o PEF (Pico de Fluxo
Expiratório) e o VEF1 (Volume Expiratório Forçado no 1º segundo) quando comparado com o uso de
beta-agonista sozinho.
Não há nenhum benefício na sua utilização nos pacientes internados.
APRESENTAÇÃO:
- Solução para nebulização (0,25 mg/ml = 250 mcg/ml)
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DOSE:
< 20 kg
- Solução para nebulização: 250 mcg (20 gotas = 1 ml) a cada 20 min na 1ª hora, juntamente com o
beta-agonista.
> 20 kg
- Solução para nebulização: 500 mcg (40 gotas = 2 ml) a cada 20 min na 1ª hora, juntamente com o
beta-agonista.
Observação: existe apresentação na forma de MDI com 20 mcg/puff, mas é pouco utilizada no Brasil.
CORTICOIDE:
O corticoide pode ser administrado em dose única ou dividida.
O efeito dos glicocorticoides é idêntico quando administrados por via oral ou intravenosa, desde que
em doses equivalentes [1,2].
A administração deve ser preferencialmente oral, desde que não haja vômitos ou franca insuficiência
respiratória.
A dose exata de glicocorticoides endovenoso para uso em pacientes asmáticos com risco de vida é em
grande parte baseada na opinião de especialistas, consensos clínicos ou estudos com número limitado
de pacientes, pela preocupação de que uma dose menor pode ser insuficiente em um paciente com
doença crítica.
Dose mais elevada de metilprednisolona é frequentemente escolhida para pacientes que são admitidos
nas unidades de terapia intensiva.
A transição da administração parenteral para oral de glicocorticoides deve ocorrer quando o paciente
puder tolerar e absorver a medicação por via oral.
A redução gradativa da dose do corticoide não é necessária na utilização por < 14 dias. (grau de
evidência B) [1].
Diferentemente dos corticoides de uso enteral, existe na literatura grande variabilidade nas doses
máximas de corticoides para uso endovenoso.
A dose máxima da metilprednisolona pode variar entre 60 – 120 mg/dia, sendo na atualidade mais
aceitos valores máximos mais baixos, apesar da pouca evidência científica.
1) Prednisolona:
APRESENTAÇÃO:
- Solução (3 mg/ml) e (1 mg/ml)
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- Comprimido (5 mg) e (20 mg)
DOSES:
< 2 anos:
- Prednisolona: 1 – 2 mg/kg, máximo de 20 mg, por 3 – 5 dias (grau de evidência A) [1].
2 – 5 anos:
- Prednisolona: 1 – 2 mg/kg, máximo de 30 mg (grau de evidência A) por 3 – 5 dias [1].
6 – 11 anos:
- Prednisolona/Prednisona: 1 – 2 mg/kg, máximo de 40 mg, por 3 – 5 dias (grau de evidência B) [1].
Adolescentes e Adultos:
- Prednisona / Prednisolona: 1 mg/kg, máximo de 50 mg, por 5 – 7 dias (grau de evidência B) [1].
2) Metilprednisolona:
APRESENTAÇÂO:
- pó liofilizado para solução injetável (125 mg) e (500 mg)
DOSES:
< 2 anos:
- 1 mg/kg de 6/6 horas no 1º dia e, após, 1 – 2 mg/kg/dia.
2 – 5 anos:
- 1 mg/kg de 6/6 horas no 1º dia e, após, 1 – 2 mg/kg/dia a cada 6 a 12 horas [1].
Embora não haja consenso na literatura, a maioria dos artigos e manuais sugere não ultrapassarmos 60
mg/dia.
6 – 11 anos:
- 1 mg/kg/dia a cada 6 ou 12 horas.
mg/dia.
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Adolescentes e Adultos:
- 1 mg/kg/dia a cada 6 a 12 horas.
mg/dia.
3) Hidrocortisona:
APRESENTAÇÃO:
- Pó liofilizado para solução injetável (100mg) e (500mg)
DOSES:
- Crianças: 2 a 4 mg/kg/dose a cada 4 a 6 horas (Dose máxima: 250 mg)
- Adolescentes e Adultos: 2 a 3 mg/kg/dose a cada 4 horas
MAGNÉSIO:
O sulfato de magnésio não é recomendado para uso rotineiro nas exacerbações da asma, porém a
infusão endovenosa de 30 – 50 mg/kg em 20 min (máximo de 2 gramas) reduziu a taxa de internação
nos adultos e crianças ≥ 6 anos que não responderam ao tratamento inicial e tinham hipoxemia
persistente, além das crianças que não conseguiram atingir 60% do VEF1 após 1 hora de tratamento
(evidência A) [1].
Um estudo grande, controlado e randomizado não mostrou benefício com a utilização do magnésio
endovenoso ou por nebulização, entretanto casos graves foram excluídos.
Nebulização com salbutamol é geralmente realizada com solução salina isotônica, mas pode ser
realizada com sulfato de magnésio isotônico.
Apesar de poucos trabalhos nas crianças < 6 anos, a nebulização com sulfato de magnésio isotônico
pode ser considerada como um adjuvante ao tratamento inicial da asma [1].
APRESENTAÇÃO:
- Sulfato de magnésio 10% (100 mg/ml), 25% (250 mg/ml) e 50% (500 mg/ml)
DOSES:
< 6 anos:
- Endovenoso: 40–50 mg/kg (máximo de 2 gramas) em 20 – 60 min
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- Nebulização: Sulfato de magnésio isotônico (150 mg): 3 doses em 1 hora; pode ser considerado em
crianças ≥ 2 anos com crise aguda grave, concomitante ao tratamento inicial com beta-agonista e
ipratrópio na 1ª hora, principalmente se os sintomas se iniciaram há < 6 horas [1].
≥ 6 anos:
- Endovenoso: 40 – 50 mg/kg (máximo de 2 gramas) em 20 min.
AMINOFILINA E TEOFILINA:
Não deve ser utilizado no tratamento da crise de asma aguda.
Em adultos, a utilização nas crises severa de asma não melhorou a evolução em comparação ao beta-
agonista sozinho.
OXIGÊNIO:
Quadros moderados e graves geralmente têm hipoxemia e necessitam de suplementação de oxigênio
umidificado.
O objetivo é manter uma oximetria de pulso ≥ 94%.
A suplementação pode ser feita por cateter nasal, máscara simples, máscara de Venturi, tenda facial,
máscara com reservatório reinalante e máscara com reservatório não reinalante.
A escolha vai depender do conforto do paciente e da necessidade de oferta de oxigênio.
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Doses das medicações:

Medicação Doses
Salbutamol inalatório (5mg/ml) 0,15mg/kg (mínimo 2,5mg) a cada 20 min, 3x e depois a
cada 1 – 4h, de acordo com a necessidade
Salbutamol dosimetrado (100mcg/ml) 4 – 8 puffs a cada 20 min, 3x, depois a cada 1 – 4h de acordo com
a necessidade
Brometo de ipatrópio inalatório < 20 kg: 20 gotas (250mcg) a cada 20 min na 1ªh,
(0,25mg/ml = 250mcg/ml) juntamente com beta agonista
> 20 kg: 40 gotas (500mcg) a cada 20 min na 1ª h,
juntamente com beta agonista
Corticóide sistêmico (prednisona, 1 – 2 mg/kg/dia (máximo 60 mg/d) a cada 6 a 12h, em
prednisolona e metilprednisolona) torno de 5 dias
Corticóide sistêmico (hidrocortisona) 2 – 4mg/kg/dose a cda 4 – 6h (dose máxima – 250mg)
Sulfato de magnésio 40 – 50mg/kg EV (dose máxima – 2g). Infundido em
20 min
Terbutalina/Salbutamol EV Ataque: 10 – 15 mcg/kg em 10 min
Manutenção contínua: 1 – 4 mcg/kg/min
Critérios de internação:
Devem ser internados os pacientes admitidos com quadros de insuficiência respiratória eminente e
crise quase fatal (recomendação B) e os pacientes com crise grave que não apresentam melhora após
tratamento inicial (recomendação B).
Nos demais pacientes considerar os seguintes critérios (recomendação C):

- Duração, gravidade e persistência dos sintomas
- Curso e gravidade de crises prévias
- Medicações usadas antes das crises
- Facilidade de acesso a medicações e serviço médico
- Condições e suporte adequado em casa
- Presença de doença psiquiátrica
Critérios de alta:
Quando possível, avaliar a função pulmonar.
A criança deve estar em ar ambiente.
Nos casos moderados e graves, considerar observação no PA por 45 – 60 min após a última inalação.
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Classificação da gravidade x tratamento
Leve: Moderada: Grave:

Salbutamol 3x, Manter satO2 > 94% Manter satO2 > 94%
cada 20’ Salbutamol 3x, cada 20’ Salbutamol + Brometo de
Corticoide oral Ipratrópio 3x, cada 20’
Considerar Brometo de Corticoide oral
Ipratrópio Considerar corticoide IV
Monitorização contínua
Considerar Sulfato de Magnésio
Reavaliação e reclassificação após início do tratamento
Boa resposta: Resposta incompleta: Sem resposta:

satO2 > 95% Sem melhora oximetria Desconforto respiratório grave
Sem desconforto respirat Desconforto respiratório Confusão mental, sonolência
presente satO2 < 90%
Observação pediátrica Sala emergência/ UTI:

(max, 4h): Manter satO2 >94%
Alta hospitalar: Manter satO2 >94% Considerar IOT
Salbutamol 4 – 6x/d, 5 dias Salbutamol cada 1h Salbutamol cada 1h
Corticoide oral, 5 dias (se recebeu Corticoide sistêmico Corticoide IV
no atendimento) Considerar Sulfato de Terbutalina ou Salbutamol IV
Magnésio contínuo
Reavaliação clínica periódica
Resposta incompleta – internação: Sem resposta/ deteriorização clínica:

Manter satO2 >94% Internação UTI
Salbutamol 3/3h (ver acima)
Corticoide oral
Boa resposta, sat > 95%
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Referencias:
1 – Global Initiative for Asthma (GINA 2017)

2 – UpToDate: Acute asthma exacerbations in children – Emergency department management,
Literature review current through: Jun 2017
3 – UpToDate: Management of acute exacerbations of asthma in adults, Literature review current
through: Jun 2017
4 – Albuterol (salbutamol): Drug information
5 – La Torre, F. P.F; Passarelli, M. L. B; Cesar, R. G.; Pecchini R – Emergências em Pediatria:
Protocolos da Santa Casa, 2ª edição, Ed. Manole, 2013.

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Frequência respiratória/ Frequência cardíaca x Idade

Os sinais de parada respiratória eminente são:

Medicações e doses para a Asma:

- MDI (metered-dose inhaler = inalador pressurizado dosimetrado): 100 mcg/puff: utilizado em

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Não possui nenhuma vantagem comprovada em relação ao aerossol [2].

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- Comprimido (5 mg) e (20 mg)

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- Adolescentes e Adultos: 2 a 3 mg/kg/dose a cada 4 horas

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Doses das medicações:

Nos demais pacientes considerar os seguintes critérios (recomendação C):

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Classificação da gravidade x tratamento

Leve: Moderada: Grave:

Reavaliação e reclassificação após início do tratamento

Boa resposta: Resposta incompleta: Sem resposta:

Observação pediátrica Sala emergência/ UTI:

Reavaliação clínica periódica

Resposta incompleta – internação: Sem resposta/ deteriorização clínica:

Boa resposta, sat > 95%

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