P2 Acidentes Por Animais Peçonhentos

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
Número: Data da validação: Data da Revisão:

P2 Março/18
ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS
Os acidentes por animais peçonhentos, apesar de não serem frequentes na criança, quando
ocorrem são de maior gravidade do que no adulto, visto que a quantidade de peçonha injetada é a
mesma, alguns desses acidentes, como o escorpionismo, são muito mais graves, com mortalidade
significativamente maior na criança em relação ao adulto. Os acidentes ofídicos são de frequência
baixa na infância devido aos hábitos tanto das serpentes quanto das crianças, enquanto o
escorpionismo e o araneísmo têm incidência maior, uma vez que esses artrópodes penetram nas
residências, principalmente nos dias frios e chuvosos, procurando abrigo. Os principais acidentes
são: ofídicos, aracnídeos, escorpiônicos e os por abelhas e marimbondos.
Importante: é obrigatória a notificação compulsória e informar lote, validade e quantidade de
soro utilizado.
OFIDISMO
Introdução:
O acidente ofídico mais frequente no Brasil é o botrópico (90%), seguido do crotálico (7%)
e, com baixa frequência, do laquético e do elapídico.
A ocorrência do acidente ofídico está, em geral, relacionada a fatores climáticos e aumento
da atividade humana nos trabalhos do campo.
O pé e a perna são atingidos em 70,8% dos acidentes notificados e em 13,4% a mão e o
antebraço. A utilização de equipamentos individuais de proteção como sapatos, botas, luvas de
couro e outros poderia reduzir em grande parte esses acidentes.
A idade dos acidentados varia de 15 a 49 anos, o que corresponde ao grupo etário onde se
concentra a força de trabalho e o sexo masculino foi o mais acometido em 70% dos acidentes.
O maior índice de mortalidade foi observado nos acidentes por Crotalus e na região
Nordeste, apesar desta região apresentar o menor coeficiente de incidência do país.
Serpentes de importância médica:

Identificar o animal causador do acidente é procedimento importante na medida em que
possibilita a dispensa imediata da maioria dos pacientes picados por serpentes não peçonhentas;
viabiliza o reconhecimento das espécies de importância médica em âmbito regional e é medida
auxiliar na indicação mais precisa do antiveneno a ser administrado.
No Brasil, a fauna ofídica de interesse médico está representada pelos gêneros:

- Bothrops
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Validado por:
Dra Eclair B. S. Gomes Enf. Ezequiel Ap. Santos Dr. Rafael Arruda Alves Dr José Eduardo Fogolin
Pediatra SMS Diretor de Divisão de Diretor DUUPA Secretário Municipal de
Vigilância Epidemiológica Saúde

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- Crotalus
- Lachesis
- Micrurus
- e por alguns da Família Colubridae
Diferenciação entre serpentes peçonhentas e não peçonhentas:
Fosseta lateral
Ausente Presente
Caudas com Cauda com

com anéis coloridos Cauda lisa escamas
(pretos, chocalho
arrepiadas
brancos e vermelhos)
Micrurus Bothops Lachesis Crotalus
Não peçonhenta Peçonhentas

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Acidente Botrópico:
Corresponde ao acidente ofídico de maior importância epidemiológica no país, pois é
responsável por cerca de 90% dos envenenamentos.
O veneno dessas serpentes possui ação “proteolítica” coagulante e hemorrágica.
Manifestações clínicas:
Predominam as manifestações locais de dor, edema, equimoses, bolhas, sangramento,
infartamento ganglionar e necrose.
As manifestações sistêmicas principais são epistaxes, hematêmese, hemorragias, hematúria,
sudorese, vômitos, hipotensão, insuficiência renal e choque.
As complicações mais encontradas são: síndrome compartimental, abscessos, necrose,
choque e insuficiência renal.
Os exames laboratoriais mostram leucocitose com neutrofilia e desvio para esquerda, às
vezes, plaquetopenia.
O tempo de coagulação é muito importante na evolução dos casos. No exame de urina há
proteinúria, hematúria e leucocitúria.
Outros exames a serem realizados são: dosagem de uréia, creatinina, glicose e eletrólitos, se
houver indicação clínica.
Com base nas manifestações clínicas e visando orientar a terapêutica a ser empregada, os
acidentes botrópicos são classificados em:
a) Leve: forma mais comum do envenenamento, caracterizada por dor e edema local pouco intenso
ou ausente, manifestações hemorrágicas discretas ou ausentes, com ou sem alteração do Tempo de
Coagulação. Podem apresentar como único elemento de diagnóstico, alteração do tempo de
coagulação.
b) Moderado: caracterizado por dor e edema evidente que ultrapassa o segmento anatômico picado,
acompanhado ou não de alterações hemorrágicas locais ou sistêmicas como gengivorragia, epistaxe
e hematúria.
c) Grave: caracterizado por edema local endurado intenso e extenso, podendo atingir todo o
membro picado, geralmente acompanhado de dor intensa e, eventualmente com presença de bolhas.
Devido ao edema, podem aparecer sinais de isquemia local por compressão dos feixes vasculo-
nervosos.
As manifestações sistêmicas como hipotensão arterial, choque, oligo anúria ou hemorragias
intensas é que definem o caso como grave, independentemente do quadro local.

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Tratamento Geral:
1) Orientar a criança e a família, tranquilizando-as sobre o tratamento e o prognóstico;
2) Manter o segmento corporal picado estendido ou elevado para facilitar a drenagem postural;
3) Aliviar a dor: usar analgésicos comuns como Dipirona (10 mg/kg EV, 6/6h). Poderá ser usado
morfina (0,2-0,5 mg/kg, EV ou IM, 4/4h ou 6/6h), se a dor for muito intensa,
4) Manter a criança hidratada (diurese = 1 a 2 ml/kg/hora);
5) Usar antibioticoterapia quando houver sinais de infecção (as bactérias mais frequentemente
isoladas nas lesões são: Morganella morganii, Escherichia coli, Providência-sp e Streptococo do
grupo D, geralmente sensíveis aos aminoglicosídeos nas doses habituais.
Se houver suspeita de anaeróbios, usar clindamicina e/ou metronidazol, EV;
6) fasciotomia raramente está indicada. O mais frequente é o tratamento local, debridamento e
drenagem de abscessos;
7) corrigir anemia, distúrbios eletrolíticos e ácido básico, quando necessários;
8) distúrbios respiratórios que demandam ventilação mecânica são pouco frequentes. Se necessário
usar ventilação mecânica.
Tratamento Específico:
Consiste na administração, o mais precocemente possível, do soro antibotrópico (SAB) por
via intravenosa e, na falta deste, das associações antibotrópico-crotálica (SABC) ou antibotrópico-
laquética (SABL).
Se o TC permanecer alterado 24 horas após a soroterapia, está indicada dose adicional de
duas ampolas de antiveneno.
Prognóstico:
O prognóstico é bom. Há possibilidade de sequelas anatômicas locais e funcionais devido a
necrose dos tecidos e a infecção secundária.
A mortalidade é de 1% dos casos e a insuficiência renal, que pode ocorrer é reversível, na
maioria dos casos.

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Classificação quanto a gravidade e soroterapia recomendada – Acidente Botrópico:

Manifestações e Classificação
tratamento Leve Moderada Grave
Locais:
- dor
- edema Ausentes ou discretas Evidentes Intensas**
- equimose (bolhas extensas)
Sistemicas:
- hemorragia grave
- choque Ausentes Ausentes Presentes
- anúria (hemorragia intensa,
oligoanúria e hipotensão)
Tempo de
Coagulação (TC)* Normal ou Alterado Normal ou Alterado Normal ou Alterado
Soroterapia
(nºampolas) 2–3 6 12
SAB/SABC/SABL***
Via administração Intravenosa
* TC normal: até 10 min; TC prolongado: 10 a 30 min; TC incoagulável: > 30 min
** Manifestações locais intensas podem ser o único critério para classificação de gravidade
*** SAB: Soro antibotrópico; SABC: Soro antibotrópico – crotálico: SABL: Soro antibotrópico –
laquético

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Acidente Crotálico:
O acidente crotálico responde por cerca de 7% dos acidentes ofídicos.
Apresenta o maior coeficiente de letalidade devido à frequência com que evolui para
Insuficiência Renal Aguda.
O veneno crotálico possui ação neurotóxica, miotóxica e coagulante.
As manifestações locais, como dor e edema discreto, às vezes, parestesias, são pouco
importantes.
As sistêmicas surgem nas primeiras horas da picada.
É típica a facies miastênica (ptose palpebral uni ou bilateral, oftalmoplegia, alteração do
tamanho das pupilas), diplopia, paralisia do véu palatino, diminuição do reflexo de vômito,
alteração do paladar e do olfato, urina escura devido à mioglobinúria, dores musculares.
A lesão devido à ação de frações da toxina leva a aumento da creatinofosfoquinase (CPK),
desidrogenase lática (DHL), transaminases (TGO e TGP) e aldolase.
Se houver oligúria e insuficiência renal, ocorre elevação dos níveis de uréia, creatinina,
ácido úrico, fósforo, potássio e queda do cálcio sérico.
O hemograma mostra leucocitose com neutrofilia, desvio para esquerda e granulações
tóxicas.
Na urina, pode haver hematúria, hemoglobinúria e proteinúria.
Com base nas manifestações clínicas, o envenenamento crotálico pode ser classificado em:
a) Leve: caracteriza-se pela presença de sinais e sintomas neurotóxicos discretos, de aparecimento
tardio, sem mialgia ou alteração da cor da urina ou mialgia discreta.
b) Moderado: caracteriza-se pela presença de sinais e sintomas neurotóxicos discretos, de instalação

precoce, mialgia discreta e a urina pode apresentar coloração alterada.
c) Grave: os sinais e sintomas neurotóxicos são evidentes e intensos (fácies miastênica, fraqueza
muscular), a mialgia é intensa e generalizada, a urina é escura, podendo haver oligúria ou anúria.
Tratamento Geral:
1) A hidratação adequada é de fundamental importância na prevenção da IRA e será satisfatória se o
paciente mantiver o fluxo urinário de 1 ml a 2 ml/kg/hora;

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2) A diurese osmótica pode ser induzida com o emprego de solução de manitol a 20% (5 ml/kg).
Caso persista a oligúria, indica-se o uso de diuréticos de alça, tipo furosemida (1 mg/kg/dose), por
via intravenosa, até de 6/6h.
3) O pH urinário deve ser mantido acima de 6,5 pois a urina ácida potencializa a precipitação intra
tubular de mioglobina. Assim, a alcalinização da urina deve ser feita pela administração parenteral
de bicarbonato de sódio, monitorizada por controle gasométrico.
O soro anticrotálico (SAC) deve ser administrado intravenosamente. A dose varia de acordo com a
gravidade do caso, devendo-se ressaltar que a quantidade a ser ministrada à criança é a mesma do
adulto. Poderá ser utilizado o soro antibotrópico-crotálico (SABC).
Prognóstico:
É bom nos acidentes leves e moderados e nos pacientes atendidos nas primeiras seis horas após a
picada, onde se observa a regressão total de sintomas e sinais após alguns dias. Nos acidentes
graves, o prognóstico está vinculado à existência de IRA.

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Classificação quanto a gravidade e soroterapia recomendada – Acidente Crotálico:

Manifestações e Classificação (Avaliação Inicial)
tratamento Leve Moderado Grave
Fácies miastemica/
Visão turva Ausente ou tardia Discreta ou evidente Evidente
Mialgia Ausente ou discreta Discreta Intensa
Urina vermelha ou
marron Ausente Pouco evidente ou Presente
ausente
Oligúria/Anúria Ausente Ausente Presente ou ausente
Tempo de coagulação
(TC) Normal ou alterado Normal ou alterado Normal ou alterado
Soroterapia
(nºampolas) SAC/SABC* 5 10 20
Via administração Intravenosa

* SAC: Soro anticrotálico; SABC: Soro antibotrópico - crotálico

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Acidente Laquético:
São raros os casos comprovados de acidentes laquéticos na infância.
O seu veneno tem ação proteolítica, coagulante, hemorrágica e neurotóxica.
Manifestações clinicas:
As manifestações clínicas locais do acidente são semelhantes às do acidente botrópico:
hipotensão arterial, tonturas, bradicardia, cólicas, visão escura e diarreia (“síndrome vagal”) são as
principais manifestações sistêmicas.
A necrose local, com síndrome compartimental, pode ocorrer.
O diagnóstico diferencial mais difícil refere-se ao acidente botrópico.
O acidente laquético sempre é moderado ou grave.
A gravidade é avaliada segundo os sinais locais e pela intensidade das manifestações
sistêmicas.
Acidentes leves: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas leves ou

ausentes. Ausência de manifestações vagais. TC normal ou alterado.
Acidentes moderados: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à distância

(gengivorragia, epistaxe). Ausência de manifestações vagais. TC normal ou alterado.
Acidentes graves: edema intenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca. Presença de
manifestações vagais (diarréia, bradicardia, hipotensão ou choque). TC normal ou alterado.
Tratamento Geral:
Devem ser tomadas as mesmas medidas indicadas para o acidente botrópico.

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Tratamento Específico – Acidente laquético:

Orientação para o tratamento Soroterapia (nºampolas) Via de administração
Poucos casos estudados.
Gravidade avaliada pelos sinais
locais e intensidade das
manifestações vagais 10 a 20 Intravenosa
(bradicardia, hipotensão SAL ou SABL*
arterial, diarréia)
* SAL - Soro antilaquético/SABL = Soro antibotrópico-laquético

O soro deverá ser realizado mesmo em casos leves.

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Acidente Elapídico:
O acidente elapídico (cobra coral) é responsável por cerca de 0,5% dos acidentes ofídicos.
O veneno elapídico possui várias toxinas que são de baixo peso molecular e são rapidamente
absorvidas.
As suas neurotoxinas competem com a acetilcolina pelos receptores colinérgicos, atuando de
modo semelhante ao curare.
Todo acidente causado pelo gênero Micrurus (coral verdadeira) é considerado
potencialmente grave (acidente elapídico).
As manifestações clínicas podem surgir de 30 minutos até 24 horas após a picada, devendo –
se manter a observação clínica do acidentado por esse período, mesmo estando ele assintomático.
As mais frequentes são parestesias locais, vômitos, ptose palpebral, oftalmoplegia, facies
miastênica, mialgia, disfagia, paralisia de palato e paralisia de musculatura respiratória, produzindo
apneia.
Pode evoluir para insuficiência respiratória aguda, que é a causa de óbito neste tipo de
envenenamento.
Não existem exames complementares específicos para o diagnóstico.
Tratamento Geral:
1) orientar a criança e a família, tranquilizando-as sobre o tratamento e o prognóstico;
2) hidratação: manter a criança hidratada com diurese normal (1 a 2 ml/kg/hora);
3) alívio da dor: a dor não é sintoma importante no acidente elapídico;
4) assistência ventilatória: nos casos de acometimento dos músculos da respiração é vital manter a
função respiratória por meios artificiais. Às vezes há necessidade de intubação e ventilação manual
ou através de ventiladores mecânicos;
5) uso de neostigmina: está indicado quando o veneno possui ação pós-sináptica (M Frontalis, M
Lemniscatus) e nos casos de envenenamentos graves, pois promovem a rápida reversão da
sintomatologia respiratória. Aplicar 0,05 mg/kg em crianças, por via IV. A resposta é rápida, com
melhora evidente do quadro neurotóxico nos primeiros 10 minutos.
Se houver melhora dos fenômenos neuroparalíticos com o teste acima referido, a neostigmina pode
ser utilizada na dose de manutenção de 0,05 a 0,1 mg/kg, IV, a cada quatro horas ou em intervalos
menores, precedida da administração de atropina (0,05 mg/kg IV). Transferir a criança para o UTI.

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Tratamento específico – Acidente Elapídico:

Orientação para o tratamento Soroterapia (nºampolas) SAE* Via de administração
Acidentes raros. Pelo risco de
Insuficiência Respiratória
Aguda deve ser considerada 10 Intravenosa
como potencialmente graves
*SAE: soro anti elapídico
Mecanismos de ação dos venenos ofídicos:

Veneno Atividade Efeito Local Efeito Sistêmico
* Liberação de
Botrópico * Inflamatória * Necrose tecidual mediadores inflamatórios
* Coagulante * Lesão endotelial e subst. vasoativas
* Hemorrágica * Ativação da coagulação
* Lesão endotelial
* Liberação de
* Inflamatória * Necrose tecidual mediadores inflamatórios
Laquético * Coagulante * Lesão endotelial e subst. vasoativas
* Hemorrágicas * Ativação da coagulação
* Neurotóxica * Lesão endotelial
* Estimulação vagal
* Neurotóxico * Ausente * Bloqueio

Crotálico * Miotóxico neuromuscular
* Coagulante * Rabdomiólise
* Ativação da coagulação
Elapídico * Neurotóxico * Ausente * Bloqueio
neuromuscular

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ESCORPIONISMO:
Introdução:
O acidente escorpiônico tem grande importância no nosso país, pela sua frequência e pela
sua gravidade, em especial nas crianças menores de 14 anos, picadas pelo Tityus serrulatus
(escorpião amarelo), que ainda é responsável por óbitos.
As picadas ocorrem com maior frequência nos membros superiores, no período de setembro
a fevereiro e em crianças do sexo masculino.
Escorpiões de importância médica:

Os escorpiões de importância médica no Brasil pertencem ao gênero Tityus, que é o mais
rico em espécies, representando cerca de 60% da fauna escorpiônica neotropical.
O veneno tem ação neurotóxica, com predomínio de efeitos simpáticos e parassimpáticos.
As manifestações clínicas mais importantes são dor no local da picada, com parestesias que
surgem em minutos até poucas horas após a picada.
As manifestações sistêmicas importantes são náuseas, vômitos, sialorreia, dor abdominal,
arritmias cardíacas, hipertensão, hipotensão, insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão,
choque, agitação, sonolência, tremores, confusão mental.
A gravidade depende da espécie, do tamanho, da quantidade de veneno inoculado e do
tratamento precoce.
O eletrocardiograma mostra taquicardia ou bradicardia sinusal, extra-sístoles, bloqueio de
ramo, lesões de repolarização, onda U, inversão de onda T, presença de ondas Q, supra e
infradesnivelamentos e segmento ST, que persistem por até sete dias.
Na radiografia do tórax encontramos aumento da área cardíaca e sinais de edema agudo de
pulmão.
O ecocardiograma evidencia hipocinesia do septo interatrial e da parede posterior do
ventrículo esquerdo, que é transitória.
Ocorre leucocitose, com neutrofilia, hiperglicemia, hipocalemia, hiponatremia, aumento de
creatinofosfoquinase fração MB e da amilase sérica.
Muitas dessas alterações estão relacionadas com o aumento de catecolaminas.
Tratamento Geral:

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2) alívio da dor, que na maioria das vezes, é muito intensa, podendo ser usada infiltração local de
lidocaína 2%, sem adrenalina (1 a 2 ml para crianças), ou dipirona (10 mg/kg/dose), a cada seis
horas, por via oral ou venosa. A dor também melhora após a soroterapia;
3) distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básico são tratados quando presentes, devendo – se evitar a
hiper-hidratação. Manter a diurese em 1 a 2 ml/kg/hora;
4) atropina: Indicada quando há bradicardia sinusal com baixo débito e bloqueio AV total (0,01 a
0,02 mg/kg) até de 4/4 h;
5) nifedipina: indicada quando há hipertensão arterial com ou sem edema agudo de pulmão (0,5
mg/kg/peso) sublingual;
6) ventilação mecânica: considerar a intubação e a ventilação mecânica quando houver edema
agudo de pulmão ou sinais de insuficiência respiratória aguda;
7) uso de dopamina e/ou dobutamina: estão indicadas nos casos de choque e insuficiência cardíaca
(nas doses habituais de 2,5 a 20 mcg/kg/minuto);
8) os casos moderados e graves devem ser internados em UTI para monitorização de suas funções
vitais.
Consiste na administração de soro antiescorpiônico (SAEEs) ou antiaracnídico (SAAr) aos
pacientes com formas moderadas e graves de escorpionismo, que são mais frequentes nas crianças
picadas pelo Tityus serrulatus (8% a 10 % dos casos).
Deve ser realizada, o mais precocemente possível, por via intravenosa e em dose adequada,
de acordo com a gravidade estimada do acidente, com o objetivo de neutralizar o veneno circulante.
A dor local e os vômitos melhoram rapidamente após a administração da soroterapia
específica.
A sintomatologia cardiovascular não regride prontamente após a administração do
antiveneno específico, porém, a administração do antiveneno específico pode impedir o
agravamento das manifestações clínicas, pela presença de títulos elevados de anticorpos circulantes
capazes de neutralizar a toxina que está sendo absorvida a partir do local da picada.
A administração do SAEEs é segura, sendo pequena a frequência e a gravidade das reações
de hipersensibilidade precoce.
A liberação de adrenalina pelo veneno escorpiônico parece proteger os pacientes com
manifestações adrenérgicas contra o aparecimento destas reações.
Prognóstico:
Quando o tratamento é iniciado nas primeiras duas horas de vida e a criança recebe
assistência em UTI, é bom com mortalidade de cerca de 0,5%.

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O acidente no adolescente é sempre de bom prognóstico.
Classificação dos acidentes quanto a gravidade, manifestações clínicas e tratamento específico

- Escorpionismo:
Classificação Manifestações clínicas Soroterapia (nºampolas)
SAEEs ou SAAr**
Leve* Dor e parestesia local + eritema ----------
Dor local intensa associada a uma
ou mais manifestações, como
Moderada náuseas, vômitos, sudorese, 2 a 3 IV
sialorréia discreta, agitação,
taquipnéia e taquicardia + HAS
leve
Além das citadas na forma
moderada, presença de uma ou
mais das seguintes manifestações:
Grave vômitos profusos e incoercíveis, 4 a 6 IV***
sudorese profusa, sialorréia
intensa, prostração, convulsão,
coma, bradicardia, insuficiência
cardíaca, edema pulmonar e
choque.
* Tempo de observação de crianças picadas: 6 a 12h
** SAEEs: Soro antiescorpiônico; SAAr: Soro antiaracnídio
*** Na maioria dos casos graves, 4 ampolas são suficientes para o tratamento, visto que
neutralizam o veneno circulante e mantém concentrações elevadas de antiveneno circulante por pelo
menos 24h após a administração de soroterapia.
Prevenção dos acidentes por escorpião:

• Manter a casa limpa, evitando acúmulo de lixo:
• Cuidado ao manusear tijolos, blocos e outros materiais de construção;
• Tampar buracos e frestas de paredes, janelas, portas e rodapés;
• Sacudir roupas, sapatos e toalhas antes de usar;
• Verificar a roupa de cama antes de deitar, afastando a cama da parede;
• Preservar os predadores naturais (sapos e galinhas) dos escorpiões.

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ARANEÍSMO:
Introdução:
Existem, no Brasil, três gêneros de aranhas de importância médica: Phoneutria, Loxosceles,
Latrodectus.
Acidente por Phoneutria:

São conhecidas como armadeiras, medem 3 a 4 cm, atacam quando incomodadas e
respondem por 40% dos acidentes aracnídeos, que raramente são graves.
Seu veneno é neurotóxico, provoca a liberação de acetilcolina e catecolaminas.
As manifestações clínicas principais são dor que irradia para raiz do membro, eritema,
edema, parestesia, sudorese, taquicardia, agitação, hipertensão, sudorese discreta, vômitos,
sialorreia, priaprismo, hipotensão arterial, choque e edema agudo de pulmão.
O hemograma mostra leucocitose com neutrofilia, hiperglicemia, acidose.
Tratamento Geral:
2) alívio da dor: infiltração local com lidocaína 2% sem vasoconstritor (1 a 2 ml) até a cada 2 horas.
Caso sejam necessárias mais de duas infiltrações, e desde que não existam sintomas de depressão do
sistema nervoso central, recomenda-se o uso cuidadoso da meperidina (Dolantina® - 1mg/kg IM),
ou analgésico não opiáceo como dipirona (10 mg/kg) a cada 6 horas.
Usa-se também imersão em água morna ou compressa quente.
Observação: evitar o uso de anti-histamínicos.
Tratamento específico:
A soroterapia tem sido formalmente indicada nos casos com manifestações sistêmicas em
crianças e em todos os acidentes graves. Nestas situações, o paciente deve ser internado para melhor
controle dos dados vitais, parâmetros hemodinâmicos e tratamento de suporte das complicações
associadas.
Prognóstico:
O prognóstico é bom. Lactentes e pré-escolares devem sempre ser mantidos em observação
pelo menos por seis horas. Os óbitos são muito raros.

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Classificação quanto a gravidade e manifestações clínicas, tratamento geral e específico -

Araneísmo:
Classificação Manifestações clínicas Tratamento geral Tratamento
Específico
Dor local na maioria dos
Leve casos, eventualmente Observação até 6h -----------
taquicardia e agitação.
Dor local intensa

associada a sudorese e/ou
Moderada vômitos ocasionais e/ou Internação 2 - 4 ampolas de SAAr*
agitação e/ou hipertensão IV
arterial.
Além das anteriores,

apresenta uma ou mais
das seguintes
Grave manifestações: sudorese UTI 5 - 10 ampolas de SAAr*
profusa, sialorreia, IV
vômitos frequentes,
hipertonia muscular,
priapismo, choque e/ou
edema pulmonar agudo
* SAAr = Soro antiaracnídico

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Acidentes por Loxosceles:

Corresponde à forma mais grave de araneísmo no Brasil, mais comumente em adultos, com
discreto predomínio em mulheres, ocorrendo no ambiente intradomiciliar e com distribuição
centrípeta das picadas, acometendo coxa, tronco ou braço.
Manifestações Clínicas:
A picada, na maioria das vezes, é imperceptível.
A lesão se instala de maneira lenta e progressiva, iniciando – se com rash cutâneo, eritema,
edema, cefaleia e febre alta (24-72 h).
A lesão evolui para bolha, calor, rubor, equimose, lesão hemorrágica, dor em queimação e
necrose seca em 1 a 12 dias com crosta que se destaca em 3 a 4 semanas.
Além da forma localizada, pode ocorrer a forma visceral, com hemólise intravascular,
anemia, icterícia, hemoglobinúria, petéquias, equimoses, coagulação intravascular disseminada.
Esta forma ocorre mais com a Loxosceles laeta.
No hemograma pode haver leucocitose com neutrofilia.
Na forma visceral, anemia aguda, plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta,
hipercalcemia, uréia e creatinina elevadas, o coagulograma está alterado.
Tratamento Geral:
2) alívio da dor: usar analgésicos não opióides: Dipirona (10 mg/kg/peso de 6 em 6 h).
Não fazer infiltração local e usar compressas frias no local;
3) cuidados locais: lavar a lesão 4 a 6 vezes ao dia com sabão neutro e compressas de permanganato
de potássio 1:40.000;
4) remoção da escara deve ser feita apenas após a delimitação definitiva da lesão, que ocorre por
volta do 7o dia;
5) antibioticoterapia: usar apenas quando houver sinais de infecção local;
6) tratamento cirúrgico: a correção das cicatrizes, enxertos, deve ser feita após 3 a 4 semanas do
acidente;
7) corticosteroides: prednisona (equivalente 1 mg/kg/dia por no mínimo 5 dias, VO) a partir do
início da lesão;
8) Dapsone - ainda em fase de testes, associado a soroterapia, pode modular a resposta inflamatória
(50-100 mg/kg/dia via oral);
9) manifestações sistêmicas: correção da anemia, tratamento da insuficiência renal aguda, distúrbios
de coagulação são cuidados de maneira clássica.

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Tratamento Específico - Loxosceles:

O uso de soro é controverso e após 36 horas do acidente, a sua eficácia é questionada.
Classificação Manifestações clínicas Soroterapia

Sem alterações clínicas
Leve Sem alterações laboratoriais --------
Lesão incaracterística
Lesão sugestiva com equimose
Moderada (sem aranha identificada) 5 ampolas
Rash cutaneo e plaquetas baixas
Ausencia de hemólise
Palidez, eritema, edema local,
cefaleia e febre
Lesão característica
Anemia aguda
Grave Icterícia
Evolução rápida 10 ampolas
Alterações laboratoriais de
hemólise
Prognóstico:
A insuficiência renal e a coagulação intravascular disseminada são os principais
responsáveis pelo óbito.
As lesões cutâneas, muitas vezes, necessitam de enxertos e na boa parte dos casos o
prognóstico é bom.

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Acidente por Latrodectus:

São conhecidas por viúva negra.
Ocorrem principalmente em pacientes do sexo masculino na faixa etária de 10 a 30 anos.
O veneno atua sobre as terminações nervosas sensitivas e sobre o sistema nervoso autônomo
através da liberação de neurotransmissores.
As manifestações locais são: dor, pápula, eritema, sudorese localizada, hiperestesia com
infartamento ganglionar regional.
As manifestações sistêmicas são: tremores, ansiedade, excitação, cefaleia, insônia, prurido,
alterações do comportamento, choque, contraturas musculares, hipereflexia, dor abdominal,
contraturas dos masseteres, retenção urinária; ocorre dor precordial e sensação de morte.
O hemograma mostra leucocitose, linfopenia, hiperglicemia, hematúria, albuminúria,
leucocitúria e cilindrúria.
O eletrocardiograma pode mostrar fibrilação atrial, bloqueios, inversão de onda T,
prolongamento do intervalo QT e alteração de segmento ST.
Tratamento Geral:
2) os pacientes devem ser hospitalizados pelo menos por 24 horas;
3) alívio da dor: Dipirona (10 mg/kg/peso de 6/6 horas);
4) benzodiazepínicos: para alívio da ansiedade - Diazepam (1 a 2 mg/kg/dose cada 4 horas);
5) clorpromazina: 0,55 mg/kg/dose IM a cada oito horas se necessário;
6) cuidados e monitorização dos dados vitais (pressão arterial, diurese, frequência cardíaca,
frequência respiratória).
O soro antilatrodectus (SALatr) é indicado nos casos graves, na dose de uma a duas ampolas
por via intramuscular. A melhora do paciente ocorre de 30 minutos a 3 horas após a soroterapia.
Soro antilatrodectus atualmente disponível no Brasil é importado.

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Classificação dos acidentes quanto à gravidade, Manifestações clínicas e tratamento –

Latrodectus:
Classificação Manifestações clínicas Tratamento
- Dor local - Sintomático.
- Edema local discreto - Analgésicos,
Leve - Sudorese local - Gluconato de cálcio,
- Dor nos membros inferiores - Observação
- Parestesia em membros
- Tremores e contraturas
- Além dos acima referidos: - Sintomático: analgésicos,
- Dor abdominal sedativos
- Sudorese generalizada - Específicos: SALatr* uma
Moderada - Ansiedade/agitação ampola, IM
- Mialgia
- Dificuldade de deambulação
- Cefaléia e tontura
- Hipertemia
- Todos os acima referidos e: - Sintomático: analgésicos,
- Taqui/bradicardia sedativos e
- Hipertensão arterial - Específicos: SALatr* uma a
Grave - Taquipneia/dispneia duas ampolas, IM
- Náuseas e vômitos
- Priapismo
- Retenção urinária
- Fácies latrodectísmica
* SALatr = soro antilatrodético

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ACIDENTES POR HIMENÓPTEROS:
Introdução:
Os himenópteros de importância médica são as abelhas, marimbondos, formigas e vespas.
A incidência das picadas por esses insetos é desconhecida.
As reações alérgicas são as mais frequentes.
Os relatos de casos graves são devido aos ataques maciços (acima de 300 insetos).
Acidentes por abelhas:

Geralmente são múltiplos e raramente únicos.
A composição do seu veneno é bastante complexa, sendo a fosfolipase A2 a fração mais
importante e responsável pelas reações alérgicas. Outras frações são responsáveis por ações
bloqueadoras neuromusculares e podem provocar paralisia respiratória e hemólise, principalmente a
apamina. O veneno contém também um cárdiopeptídeo com ação semelhante a drogas ß
adrenérgicos com propriedades antiarrítmicas. Possuem também um petídeo degranulador de
mastócitos responsável pela liberação de histamina e serotonina.
Dor no local da ferroada, que dura poucos minutos, com vermelhidão, prurido, pápula e
edema.
Em alguns casos, ocorrem as manifestações clássicas da anafilaxia de início rápido 2 a 3
minutos com cefaleia, vertigem, calafrios, agitação e opressão torácica, urticária, angioedema,
dispneia, rouquidão, estridor, respiração ofegante, disfagia, cólicas abdominais, respiração
asmatiforme, hipotensão, arritmias cardíacas, colapso vascular.
No caso de acidentes múltiplos, pode ocorrer hemólise intravascular, insuficiência renal
aguda, oligúria/anúria, torpor, coma, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido base graves (Síndrome de
envenenamento), devido a quantidade de veneno inoculada.
Reações tardias, como encefalite, artralgias e febre semelhante à doença do soro ocorrem,
mas são raras.
Não existem exames laboratoriais específicos: exame de urina de rotina pode mostrar sinais
de comprometimento renal; Creatinofosfoquinase (CPK), desidrogenase láctica (LDH), aldolase,
transaminases (TGO/TGP) aumentadas sugerem envenenamento grave.
Tratamento Geral:
1) retirada dos ferrões através de raspagem. Não usar pinças;
2) alívio da dor: usar Dipirona (10 mg/kg de peso de 6/6 horas);

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3) manter a hidratação, diurese entre 1 e 2 ml/kg/hora.

4) Corrigir os distúrbios acido-básico e eletrolíticos.
Tratamento do choque anafilático:

1) Adrenalina: solução 1:1000 IM (face anterolateral do 1/3 médio da coxa – absorção mais rápida e
minimiza os efeitos adversos, com grande margem de segurança) - 0,01 ml/kg/dose repetida até 3
vezes com intervalos de 10 minutos. Na PCR que se segue a um evento ana filático, deve ser dada
IV ou IO. É a droga de escolha para o tratamento inicial. Os antagonistas H1 e os corticoides devem
ser associados a adrenalina e nunca substituí-la.
2) Corticosteróides: não controlam reações graves, mas são indicados rotineiramente:
Hidrocortisona (4 mg/kg/peso EV cada 4 horas) ou metilpredinisolona (50 mg EV cada 12 horas);
3) Anti-histamínicos: para aliviar reações cutâneas usar a dextroclorofeniramina (0,15 mg/kg via
oral por 24 horas em 4 doses);
4) Broncodilatadores: se houver broncoespasmo usar fenoterol ou salbutamol em micronebulização;
5) Manutenção das condições do equilíbrio acidobásico e assistência respiratória, se necessário
6) Ventilação Mecânica: no caso de estridor com edema de glote, podem ser necessários a intubação
e o uso de ventilação mecânica;
7) Vigiar o balanço hidroeletrolítico e a diurese, mantendo volume de 1 a 2 ml/kg/hora na criança,
inclusive usando diuréticos, quando preciso.
8) Diálise peritonial: quando há insuficiência renal no caso de síndrome de envenenamento maciço
com oligúria e anúria.
Prognóstico:
É bom quando o número de picadas é pequeno e não há edema de glote. No caso de
síndrome de envenenamento o prognóstico é reservado.

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Acidentes por vespas:

A composição de seu veneno é pouco conhecida. Seus principais alérgenos apresentam
reações cruzadas com os das abelhas e também produzem fenômenos de hipersensibilidade.
Ao contrário das abelhas, não deixam o ferrão no local da picada. Os efeitos locais e
sistêmicos do veneno são semelhantes aos das abelhas, porém menos intensos, e podem necessitar
esquemas terapêuticos idênticos.
Reações aos acidentes por abelhas e vespas

Reações alérgicas Reações tóxicas
* Reação Local Extensa→ Edema maior que * Reação Tóxica Local→ Dor, eritema e edema
10cm de diâmetro, em geral com pico em 48 h, não muito intensos que persistem por algumas
persistindo por alguns dias; horas;
* Analgésicos, compressas frias, retirada do
* Antinflamatórios, antihistamínicos, e ferrão (quando presente);
corticoides sistêmicos eventualmente; * Reação Tóxica Sistêmica → Múltiplas picadas
(> 100)
* Reação Alérgica Sistêmica→ Sintomas de * Prurido, rubor, urticária, taquicardia, sudorese,
anafilaxia; febre;
* Hipotensão, cefaleia, náuseas e/ou vômitos,
* Tratamento da anafilaxia, medidas preventivas cólicas abdominais, broncoespasmo, choque e
insuficiência respiratória aguda;
* Rabdomiólise, hemólise e IRA;
* Outras alterações: necrose hepática,
trombocitopenia, lesão miocárdica,
coagulopatias, convulsões, arritmias cardíacas;
* Terapêutica apropriada conforme quadro
clínico

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Acidentes por formigas

As principais formigas de interesse médico são a tocandira e a cabo verde, encontradas na
Região Norte e Centro-Oeste. São de cor negra, medindo em torno 3 cm de comprimento. Sua picada
é muito dolorosa e provoca eritema, calafrios, taquicardia, sudorese.
As lava-pés ou formigas de fogo são encontradas no Sudeste e Centro-Oeste, com
formigueiros em gramados.
O veneno das lava-pés (Solenopsis) contém alcaloides oleosos (Solenopsin A) de efeito
citotóxico, podendo provocar reações alérgicas. As manifestações locais são de dor, pápula
urticariforme; após 24 horas forma-se uma pústula estéril que desaparece em cerca de dez dias.
Pode ocorrer infecção secundária devida à coçadura.
O diagnóstico é clínico.
Tratamento Geral:
1) deve ser feito pelo uso imediato de compressas frias locais, seguido da aplicação de corticoides
tópicos.
2) Pode ser usado Dipirona (10 mg/kg via oral de 6/6 horas);
3) anti-histamínicos: a Dextroclorfeniramina, (0,15 mg/kg por 24 horas, divididos em 4 doses, por
via oral) pode ser usada.
4) Os acidentes com reação anafilática, devem ser tratados como os das abelhas.
Orientação para soroterapia

Os soros utilizados no tratamento de acidentes por animais peçonhentos são heterólogos,
concentrados de imunoglobulinas obtidas por sensibilização de animais, sendo o cavalo o mais
usado.
As doses preconizadas são suficientes para neutralizar com folga a dose de veneno injetado.
Mesmo que a dose disponível for abaixo da preconizada, deverá ser feita o mais rápido possível, e
uma segunda dose deve ser providenciada. A dose é a mesma para crianças e adultos e deve
aplicada nas primeiras horas do acidente. A via de aplicação é a venosa com exceção do soro
antilatrodéctico que é intramuscular.
As reações ao soro são menos frequentes quando o soro é diluído em soro fisiológico ou
glicosado isotônico na relação 1:2 a 1:5. Cuidados devem ser tomados para evitar a sobrecarga
hídrica.
As reações precoces são leves e ocorrem em 5 a 9% dos casos, nas 2 primeiras horas que
seguem a infusão. O paciente deve ser observado por 24 horas. Exemplos: urticárias, tremores,
tosse, náuseas, prurido, dor abdominal, rubor facial.

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Rotina antes de administrar os soros antivenenos:

1) Suspender temporariamente a soroterapia
2) Garantir um bom acesso venoso.
3) Ter em mãos o seguinte:
- Laringoscópio com lâminas adequadas ao peso e idade;
- Solução fisiológica ou equivalente;
- Unidade ventilatória (Ambu);
- Solução de adrenalina e aminofilina;
- Drogas anti-histamínicas: prometazina ou dextroclorfeniramina;
- hidrocortisona;
- Cilindro de oxigênio ou outra fonte de oxigênio.
4) Quando houver alguma reação precoce, assim que controlada, a infusão do soro deve ser
reiniciada.
Das reações tardias, a mais frequente é a “doença do soro”, que ocorre entre 5 e 25 dias após
o seu uso. Caracterizada por febre, artralgia, linfadenomegalia, urticária e proteinúria.
Apesar de se desconhecer qual a patogênese das reações precoces, o tratamento preconizado
é semelhante àquele indicado para reações alérgicas e de anafilaxia sistêmica.
Tratamento do choque:
1) Adrenalina: solução 1:1000 IM (face anterolateral do 1/3 médio da coxa – absorção mais rápida e
minimiza os efeitos adversos, com grande margem de segurança) - 0,01 ml/kg/dose repetida até 3
vezes com intervalos de 10 minutos. Na PCR que se segue a um evento anafilático, deve ser dada
IV ou IO. É a droga de escolha para o tratamento inicial. Os antagonistas H1 e os corticoides devem
ser associados a adrenalina e nunca substituí-la.
2) Hidrocortisona - 30 mg/kg IV (dose máxima de 1.000 a 2.000 mg).
3) Prometazina - 0,5 mg/kg IV ou IM (dose máxima de 25 mg).
4) Expansão da volemia - soro fisiológico ou solução de ringer lactato. Iniciar a infusão
rapidamente na dose de 20 ml/kg peso.
Telefones Úteis:
- Hospital Vital Brazil (vinculado ao Instituto Butantã) - Atendimento de acidentes com animais
peçonhentos 24h: (11) 2627-9528
- Ceatox São Paulo: 0800 014-8110
- Ceatox Botucatu: 0800-722-6001
- Departamento de Vigilância Epidemiológica Bauru: 3104 – 1492 e 99711 – 6476 (plantão)

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Referencias:
- Oliveira, J. S.; Campos J. A.; Costa, D.M. - Acidentes por animais peçonhentos na infância. Jornal
de Pediatria, 1999; 75 (Supl.2): s251 - s58. Disponível em: http://www.jped.com.br/conteudo/99-
75-S251/port_print.htm
- Acidentes por animais peçonhentos. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-

centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-de-transmissao-por-vetores-e-
zoonoses/aula03_peconhentos.pdf
- Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos. Ministério da

Saúde. Fundação Nacional de Saúde. 2ª edição revisada, 2001. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/manu_peconhentos.pdf
- Horta, F. M. B.; Caldeira, A. P.; Sares, J. A. S. - Escorpionismo em crianças e adolescentes:

aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes hospitalizados. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical 40 (3): 351 - 353, mai-jun, 2007. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v40n3/22.pdf
- Informações sobre acidentes. Disponível em:

http://www.butantan.gov.br/saude/hospital/acidentes/Paginas/default.aspx
- Como tratar picadas de animais peçonhentos. Disponível em:

https://www.institutobutanta.com.br/como-tratar-picadas-de-animais-peconhentos/
- Souza, A. R. B.; Tavares, A. M.; Bührnheim, A. F. (In Memoriam) - Acidentes por animais
peçonhentos: http://www.fmt.am.gov.br/manual/acidente2.htm
- Nota Informativa nº 25, de 2016 – CGDT/DEVIT/SVS/MS.

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PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO

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ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS

Serpentes de importância médica:

No Brasil, a fauna ofídica de interesse médico está representada pelos gêneros:

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Diferenciação entre serpentes peçonhentas e não peçonhentas:

Caudas com Cauda com

Micrurus Bothops Lachesis Crotalus

Não peçonhenta Peçonhentas

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Classificação quanto a gravidade e soroterapia recomendada – Acidente Botrópico:

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b) Moderado: caracteriza-se pela presença de sinais e sintomas neurotóxicos discretos, de instalação

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Classificação quanto a gravidade e soroterapia recomendada – Acidente Crotálico:

Mialgia Ausente ou discreta Discreta Intensa

Via administração Intravenosa

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Acidentes leves: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas leves ou

Acidentes moderados: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à distância

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Tratamento Específico – Acidente laquético:

* SAL - Soro antilaquético/SABL = Soro antibotrópico-laquético

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Tratamento específico – Acidente Elapídico:

*SAE: soro anti elapídico

Mecanismos de ação dos venenos ofídicos:

* Neurotóxico * Ausente * Bloqueio

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Escorpiões de importância médica:

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O acidente no adolescente é sempre de bom prognóstico.

Classificação dos acidentes quanto a gravidade, manifestações clínicas e tratamento específico

Prevenção dos acidentes por escorpião:

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Acidente por Phoneutria:

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Classificação quanto a gravidade e manifestações clínicas, tratamento geral e específico -

Dor local intensa

Além das anteriores,

* SAAr = Soro antiaracnídico

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