Cuidados Paliativos - Extubação Paliativa

Sistema de Protocolos

Cuidados Paliativos - Extubação Paliativa

Área: Unidade de Emergência / Subárea: Clínica Médica

Objetivos:
Apesar dos avanços tecnológicos, um número elevado de pacientes morre em unidades de
terapia intensiva, por piora irreversível dos sintomas de uma doença crônica ou de um
evento agudo. Neste contexto, procedimentos sustentadores de vida são vistos cada vez
mais como medidas fúteis que causam sofrimento adicional ao prolongar artificialmente o
processo de morte (conceito de distanásia). A equipe assistente deve reavaliar
continuamente a evolução clínica de seus pacientes, o que inclui redefinir os objetivos do
tratamento e considerar a provisão de cuidados paliativos, especialmente diante da
constatação de fase final de vida, quando tratamentos adicionais não oferecem mais
benefícios e o tratamento de suporte avançado de vida resulta em desfechos não
congruentes com os valores do paciente.

Data da última alteração: terça, 06 de dezembro de 2022

Data de validade da versão: sexta, 06 de dezembro de 2024

Autores e Afiliação:
Edgar Ianhez Júnior (médico), Fernanda Ferreira (fisioterapeuta), Rita de Cássia Quaglio
(enfermeira), Ana Maria Fortaleza Teixeira Fischer (psicóloga)

Definição / Quadro Clínico:

Extubação paliativa (ou compassiva) é o processo de retirada da ventilação mecânica
quando os objetivos do cuidado do paciente passaram a ter o conforto como prioridade
absoluta. Trata-se de um procedimento inserido no contexto de ortotanásia, na qual a
equipe de saúde não adota ou suspende medidas prolongadoras da vida em situações
irreversíveis, que estejam causando sofrimento intolerável ao paciente, de modo a
permitir que ocorra a morte natural.
A sequência de retirada de procedimentos prolongadores de vida pode variar, mas como
regra, o suporte ventilatório deve ser o último a ser descontinuado. O planejamento
inadequado pode resultar em grande sofrimento para o paciente, com sintomas como dor
ou dispnéia severos após a extubação, além de aumentar significativamente o risco de
processos complicados de luto para os familiares que presenciem o procedimento.

Diagnóstico:
Quando considerar extubação paliativa:
- Condição clínica terminal e irreversível, descartada possibilidade de tratamentos
adicionais
- todas as tentativas de desmame ventilatório falharam e quando a manutenção do
suporte ventilatório tornou-se fútil e considera-se que traz sofrimento desnecessário
- Também é uma opção quando a qualidade de vida do paciente é inaceitável e sem
esperanças de melhora

Exames Complementares:
Preparação para a retirada de Suporte avançado de vida
1. Preparação dos profissionais de saúde:
Organização e discussão sobre a tomada de decisão envolvendo médicos, equipe de

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enfermagem e equipe multiprofissional, no estabelecimento do plano individualizado de

cuidados para o paciente. Deve ocorrer reunião multidisciplinar buscando revisar:
- Diagnóstico;
- Intervenções terapêuticas realizadas previamente;
- Progressão clínica do paciente com os tratamentos;
- Conferir irreversibilidade da condição clínica e buscar consenso entre a equipe sobre
elegibilidade para extubação paliativa;
- Condição respiratória (parâmetros ventilatórios) e expectativas após a extubação, para
guiar as reuniões com familiares e evitar expectativas irreais, possibilitando decisões mais
conscientes.
2. Preparação do paciente e família:
A primeira reunião com os familiares deve buscar esclarecer junto aos familiares sobre a
condição clínica e as reais perspectivas do paciente, buscando estabelecer um consenso
dos objetivos do tratamento dentre os envolvidos (família, paciente sempre que possível e
equipe envolvida no cuidado).
Abordar com a família (e paciente, se possível) os temas:
- Revisar diagnóstico e processos terapêuticos;
- Valores, crenças e desejos do paciente expressos quando consciente;
Após, apresentar opções disponíveis de manejo da condição, de maneira clara, incluindo
extubação paliativa.
- Explicar em detalhes o procedimento, esclarecer dúvidas e dar espaço para que os
envolvidos não se sintam pressionados a decidir rapidamente.
- Reforçar aspectos positivos do cuidado (conforto, suporte, alívio do sofrimento, cuidado)
ao invés de palavras que possam dar impressão de abandono (retirar, suspender, deixar
de investir)
- Organizar novas reuniões conforme necessário para permitir que a família tenha tempo
de entender o processo e decidir mais calmamente.
Após a decisão sobre a extubação paliativa, organizarem equipe os detalhes:
- Data e hora da extubação;
- Quem gostaria de estar presente
- Rituais especiais, orações e suporte espiritual conforme desejo da família e paciente
- Registrar em prontuário discussões realizadas, nomes das pessoas presentes e objetivos
do procedimento, bem como medidas necessárias para controle de sintomas.
3. Preparação do ambiente:
O processo completo leva cerca de 20 a 60 minutos. É altamente recomendada a presença
de uma equipe mul¬tidisciplinar para dar suporte à família, incluindo um psicólogo,
assistente social e/ou capelão.

Ambiente privado ou mais tranquilo e respeitoso possível;

Desligar os monitores, se houver.
Disponibilizar todo o material necessário para a realização do procedimento

Tratamento:
Procedimentos práticos para extubação paliativa:

• Jejum de ao menos 12 antes da extubação

• Reduzir hidratação do paciente e avaliar necessidade de iniciar diuréticos e anti-
colinérgicos para evitar sialorréia e secreções em vias aéreas

• Verificar resultado do cuff leak test prévio para avaliar a probabilidade de estridor

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laringeo pós extubação e iniciar medidas preventivas (incluindo corticoterapia quando

indicado)

• Não utilizar bloqueadores neuromusculares (e aguardar término do efeito se fez uso)

• Toda a equipe envolvida no procedimento e escalada para os cuidados ao paciente deve

estar próxima do leito.

• Assegurar-se de que estejam em uso medicações endovenosas para controlar os

sintomas antes, durante e após a extubação. As medicações para controle de sintomas
(opióides e benzodiazepínicos) devem estar preparadas e facilmente acessíveis pra uso
imediato.

• Manter acesso venoso pérvio

• Manter um equipamento de sucção (vácuo + coletor de secreção) para qualquer
secreção de vias aéreas e de cavidade oral antes e após a extubação.

• Elevar a cabeceira do leito para 35 - 45° (posicionar o paciente sentado no leito)

• Caso o paciente não esteja com parâmetros ventilatórios mínimos, adequar os alarmes,
reduzir gradativamente o suporte e adequar resgates de opióides e sedação para manter
o paciente confortável até manter em parâmetros mínimos. Hipoxemia ou hipotensão não
são parâmetros para mudanças de conduta neste contexto. Utilizar escala de avaliação de
dispnéia - RDOS (vide anexo) para auxiliar a titular opióides e sedação
• Realizar a aspiração do tubo endotraqueal, cavidade oral e nasal, previamente à
desinsuflação do cuff/balonete;

• Retirar fixação de TOT

• Desconectar o paciente do ventilador mecânico

• Desinsuflar o cuff com a seringa

• Promover a retirada do TOT

• Auscultar região cervical e pulmonar para avaliação de estridor pós extubação

• Avaliar tosse após extubação e utilizar oxigênio com umidificação após a extubação
somente se necessário para conforto

• Instalar aerossol de adrenalina conforme necessidade (se presença de estridor)

• Observar os sintomas de ansiedade, dispnéia e agitação, e tratá-los, se necessário (vide

tabela RDOS em anexo)

• Registrar dados da avaliação/ intercorrências do procedimento no prontuário

Observação: No caso de pacientes traqueostomizados, não se recomenda a retirada da

cânula, apenas sua desconexão do ventilador.

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Referências Bibliográficas Externas:

1. Coradazzi AL, Santana MTEA, Caponero R. Cuidados paliativos: diretrizes para as
melhores práticas, 2019: Extubação paliativa. 193-202
2. Downar J, Delaney JW, Hawryluck L, Kenny L. Guidelines for the withdrawal
of life‑sustaining measures. Intensive Care Med (2016) 42:1003–1017
3. Coelho CB, Yankaskas JR. Novos conceitos em cuidados paliativos na unidade de terapia
intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(2):222-230
4. J Palliat Med. 2010 Mar;13(3):285-90 Campbell ML, Templin T, Walch J. A Respiratory
Distress Observation Scale for patients unable to self-report dyspnea.

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Anexos:
Tabela 1: Controle de sintomas na extubação paliativa
Sugestões de medidas farmacológicas para controle de sintomas na extubação paliativa

Tabela 2: RDOS - Respiratory Distress Observation Scale

Escala de Observação do Desconforto Respiratório: Instruções de uso: 1. RDOS não
substitui resposta auto-referida pelo paciente, se capaz

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Fluxograma 1: Extubação paliativa

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