Caso clínico de cirurgia de Whipple

AFM, sexo feminino, 76 anos, branca, aposentada, viúva, analfabeta, católica,

residente em Paracatu MG. Foi admitida no HRT no dia 27/07/10 com
diagnóstico prévio de adenocarcinoma bem diferenciado de papila de Vater, para
realização de Cirurgia de Whipple, com relato de “icterícia, dor abdominal em
flanco direito e astenia há 02 meses” e “infundibulectomia com prótese biliar há
03 meses”. Gesta 15, Para 11, Aborto 04, Cesárea 0. Histerectomia há 10 anos
por prolapso uterino. Ao exame físico inicial apresentava-se desnutrida (IMC
16kg/m²), dificilmente comia mais de 1/3 das refeições, abdome flácido,
depressível, sem visceromegalias e indolor à palpação. Não apresentava
nenhum conhecimento sobre o procedimento que iria passar. No dia 29/07 foi
intubada, para realização de gastropancreatoduodenectomia com anestesia
geral, sendo utilizado Kefazol® (3g) durante indução anestésica e observado
“tumoração úlcero-vegetativa de papila duodenal, ausência de metástases
hepáticas, linfonodomegalia e implantes peritoneais”. Realizadas lavagem de
cavidade com soro aquecido, revisão de hemostasia, conferência de
compressas e drenagem de cavidade com dreno túbulo-laminar em posição sub-
hepática, mantendo-se Kefazol® na dose de 1g a cada 8 horas.

Paciente evoluiu, a partir do 1.º dia pós-operatório (DPO), e de Kefazol® (D1),

com vômitos incontáveis, resistentes à medicação e dor abdominal difusa de leve
intensidade (3/10), com drenagem diária de 100 a 200 ml de secreção alaranjada
de dreno tubular sub-hepático e uso de sonda vesical. Ao exame apresentava
taquicardia (FC=112bpm), taquipnéia (FR=24irpm), PA 128x90mmHg, Tax 37ºC,
FO sem sinais flogísiticos e sem secreção. Alimentação por sonda enteral vazão
de 54 ml/h.

Classificação da ferida cirúrgica?

Ferida Contaminada

SAE do Pré, Intra e Pós-operatório:

SAE DO PRÉ-OPERATÓRIO
Diagnóstico: Ansiedade relacionado à cirurgia de gastropancreatoduodenectomia
caracterizado por conhecimento deficiente acerca do procedimento.

Resultados Esperados: Nível de Ansiedade

Indicadores:

• PA sistólica aumentada – 1 1+5+1=7

• FR aumentada – 5 7÷3= 2

• Distúrbios do Padrão Alimentar – 1

Intervenções: Redução da Ansiedade

Prescrições:

• Descrever a rotina pré-operatória (p. ex., anestesia, dieta, preparo

do intestino, testes/laboratórios, micção, preparo da pele, terapia EV,
vestuário, área de espera da família, transporte para a sala de operação),
conforme apropriado;
• Descrever os medicamentos pré-operatórios, os efeitos que irão causar
no paciente e a razão para a sua utilização;
• Informar à família o local onde esperar os resultados da cirurgia, conforme
apropriado;
• Discutir as possíveis medidas de controle da dor;
• Explicar a finalidade da frequência da avaliação pós-operatória;
• Descrever as rotinas e equipamentos pós-operatórios (p. ex.,
medicamentos, tratamentos respiratórios, drenos/sondas,
máquinas, mangueira de apoio, curativos cirúrgicos, deambulação,
dieta, visitas da família) e explicar seus objetivos;

• Utilizar abordagem calma e tranquilizadora;

• Explicar todos os procedimentos, inclusive sensações que

provavelmente serão vivenciadas durante o procedimento;

• Fornecer informações factuais a respeito do diagnóstico, do tratamento e

do prognóstico;

• Manter equipamentos de tratamento fora de vista;

• Escutar atentamente;
 • Criar uma atmosfera para facilitar a confiança;

• Encorajar a verbalização dos sentimentos, das percepções e dos medos;

• Identificar mudanças no nível de ansiedade;

• Auxiliar o paciente a identificar situações que precipitam a ansiedade;

• Orientar o paciente sobre o uso de técnicas de relaxamento;

• Administrar medicamentos para reduzir a ansiedade, conforme

apropriado;

• Avaliar sinais verbais e não verbais de ansiedade;

PERÍODO INTRA-OPERATÓRIO

Diagnóstico: Risco de lesão de posicionamento intra-operatório relacionada

com a posição do paciente na mesa de cirurgia.

Resultados Esperados: Gravidade da lesão

Indicadores: 0

Intervenções: Posicionamento Intra-Operatório

Prescrições:

• Determinar a amplitude de movimentos do paciente e a estabilidade

articular;
• Checar a circulação periférica e o estado neurológico;
• Checar a integridade da pele;
• Travar as rodas da maca e da mesa cirúrgica;
• Usar um número adequado de pessoas para transferir o paciente;
• Apoiar a cabeça e o pescoço durante a transferência;
• Coordenar a transferência e o posicionamento com o estágio da anestesia
ou nível de consciência;
• Proteger as linhas EV, cateteres e circuitos respiratórios;
• Proteger os olhos, quando apropriado;
 • Manter o alinhamento corporal apropriado do paciente;
• Utilizar um colchão ou acolchoamento terapêutico apropriado
• Colocar na posição cirúrgica desejada (p. ex., decúbito dorsal, ventral,
lateral ou litotomia);
• Elevar as extremidades, conforme apropriado;
• Aplicar o acolchoamento sobre proeminências ósseas;
• Aplicar acolchoamento ou evitar pressionar áreas superficiais;
• Aplicar uma faixa de segurança e restrição de membros superiores,
quando necessário;
• Ajustar o leito cirúrgico, do modo apropriado;
• Monitorar os equipamentos de posicionamento e de tração, conforme
apropriado;
• Monitorar a posição do paciente durante a cirurgia;
• Registrar a posição e os equipamentos utilizados;

PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO

Diagnóstico: Dor aguda relacionada com a incisão cirúrgica caracterizada por

nível de intensidade 3/10, taquipneia, taquicardia.

Resultados Esperados : Nível de dor

Indicadores:

• Dor – 4
• Náuseas – 10
4+10+5+4+4=27
• FR – 5
27÷5= 5
• FC Apical – 4
• PA Sistólica – 4

Intervenção: Controle da Dor

Prescrições:
 • Fornecer informações sobre a dor, como causas da dor, tempo de
duração e desconforto esperado relacionado a procedimentos;
• Explorar o uso atual do paciente de métodos farmacológicos de alívio da
dor;
• Orientar sobre os métodos farmacológicos de alívio da dor;
• Orientar sobre os princípios de manejo da dor;
• Orientar sobre o uso de técnicas não farmacológicas (p. ex., biofeedback,
TENS, hipnose, relaxamento, pensamento orientado, musicoterapia,
distração, terapias com jogos,
atividades, acupressão, aplicação de calor/frio, massagens) antes, depois
e, se possível, durante atividades dolorosas; antes que a dor ocorra ou
aumente e juntamente com outras medidas de alívio da dor;
• Fazer uma avaliação abrangente da dor para incluir a localização,
características, início/duração, frequência, qualidade, intensidade ou
severidade da dor e fatores
precipitantes;
• Promover o repouso/sono adequado para facilitar o alívio da dor;
• Fornecer informações precisas para promover o conhecimento da família
das respostas à experiência da dor;
• Incorporar a família na modalidade de alívio da dor, se possível;

Diagnóstico: Nutrição desequilibrada menor que as necessidades corporais

relacionado à cirurgia de whipple caracterizado por índice de massa corporal 16
kg/m², vômitos, nutrição parenteral.

Resultados Esperados: Estado nutricional

Indicadores:

• Ingestão de alimentos – 1
• Proporção Peso/Altura – 1

Intervenção: Alimentação por Sonda Enteral

Prescrições:
• Explicar o procedimento para o paciente
• Inserir tubo nasogástrico, nasoduodenal, nasojejunal, de acordo com o
protocolo
• Aplicar a substância de fixação na pele e fixar a sonda de alimentação
enteral com fita adesiva
• Monitorar quanto ao posicionamento correto da sonda por meio de
inspeção da cavidade oral, checando resíduo gástrico, ou ouvindo quando
o ar é injetado eretirado, de acordo com o protocolo institucional
• Marcar a sonda no ponto de saída para manter o posicionamento
adequado
• Confirmar o posicionamento da sonda no raio X é preferível antes de
administrar a dieta por sonda ou os medicamentos, de acordo com o
protocolo institucional
• Monitorar quanto à presença de ruídos hidroaéreos a cada 4 a 8 horas,
conforme apropriado
• Monitorar o estado eletrolítico e hídrico
• Consultar outros membros da equipe saúde na seleção do tipo e
concentração da alimentação enteral
• Elevar a cabeceira da cama de 30° a 45° durante a nutrição
• Descontinuar a alimentação 30 a 60 minutos antes de abaixar a cabeceira
• Cessar a alimentação por sonda 1 hora antes de um procedimento ou
transporte se o paciente precisar ficar com a cabeceira em um ângulo de
menos de 30°
• Irrigar a sonda a cada 4 a 6 horas, conforme apropriado, durante a
nutrição contínua por sonda e depois de cada alimentação intermitente
• Checar a velocidade do fluxo de gotejamento ou o fluxo da bomba de
alimentação a cda hora
• Diminuir o fluxo da sonda de alimentação e/ou sua concentração para
controlar diarreias
• Monitorar sensação de estômago cheio, náusea e vômitos
• Checar resíduo gástrico a cada 4 a 6 horas nas primeiras 24 horas, depois
a cada 8 horas durante a nutrição contínua
• Checar resíduo antes de cada nutrição intermitente
• Interromper alimentação por sonda na presença de resíduos maiores que
150 mL ou de 110% a 120% acima do fluxo do gotejamento em adultos
• Manter inflado o balonete do tubo endotraqueal ou da cânula de
traqueostomia durante a nutrição, conforme apropriado
• Manter refrigerados os recipiente abertos com a dieta para a alimentação
por sonda enteral
• Trocar o local de inserção e a sonda de acordo com o protocolo
• Lavar a pele ao redor do local de inserção da sonda com sabão neutro e
secar completamente
• Checar o nível de água no balonete da sonda, de acordo com o protocolo
do equipamento
• Descartar os recipientes da alimentação enteral e os conjuntos de
administração a cada 24 horas
• Reabastecer a bolsa de alimentação enteral a cada 4 horas, conforme
apropriado
• Monitorar quanto à presença de ruídos hidroaéreos a cada 4 a 8 horas,
conforme apropriado
• Monitorar o estado hídrico e eletrolítico • Monitorar o peso três vezes por
semana inicialmente, depois reduzir o monitoramento para uma vez por
mês • Monitorar quanto a sinais de edema ou desidratação
• Monitorar ingestão e eliminação hídrica
• Monitorar a adequação da ingestão de calorias, gordura, carboidratos,
vitaminas, e minerais (ou encaminhar a nutricionista) duas vezes por
semana inicialmente, reduzindo a frequência para uma vez ao mês
• Monitorar quanto a mudanças de humor
• Preparar o indivíduo e seus familiares para a alimentação por sonda em
domicílio, conforme apropriado