Plano de aula

Procedimentos básicos de apoio ao

diagnóstico

Bases Tecnológicas
● Materiais necessários ao exame clínico, geral e especializado;
● Medidas anatômicas;
● Técnicas de verificação de peso, altura e sinais vitais;
● Sinais vitais (parâmetros normais);
● Noções básicas de exames clínicos e exames físicos;
● Posições para exames;
● Técnicas básicas de Enfermagem em higiene, conforto e segurança do paciente para
realização dos exames;
● Normas e rotinas de registro e anotações em formulário padronizado;
● Prontuário (definição);
● Documentação do paciente;
● SAME;
● Noções básicas sobre os principais exames laboratoriais, radiológicos e especializados;
● Noções de Bioquímica;
● Normas técnicas e rotinas coleta de materiais para exames;
● Arrumação de cama hospitalar: cama aberta, cama fechada, cama de operado;
● Identificar e aplicar técnicas de manuseio correto de material estéril na realização de
exames; urocultura, coprocultura, hemocultura e biópsia.

● Materiais necessários ao exame clínico, geral e especializado;

1. Jaleco: É obrigatório o porte do jaleco pelos alunos durante os atendimentos clínicos. É
importante que o seu jaleco esteja em bom estado de higiene, tenha mangas longas e, se
possível, o seu nome bordado no bolso. Caso não tenha a identificação bordada, é essencial
que o aluno utilize um crachá com os seus dados.
2. Calçado fechado: Outra medida de proteção a ser adotada, é o uso de sapatos fechados.
Não é permitido que os alunos realizem os atendimentos portando sandálias, chinelos ou calçados
que expõem os pés.
3. Estetoscópio: Você utilizará o estetoscópio para realizar ausculta respiratória, cardíaca,
abdominal, aferição de PA e também para o exame de outros sistemas específicos quando
necessário.
4. Esfigmomanômetro Aneróide: É o aparelho que será usado para a aferição da pressão
arterial de seus pacientes, juntamente com o estetoscópio.
5. Termômetro: É o instrumento utilizado para a aferição da temperatura corporal do paciente,
geralmente aferimos a temperatura axilar.
6. Fita métrica (antropométrica): Utilizada geralmente para aferição de medidas
antropométricas, como circunferência abdominal, por exemplo.
7. Lanterna clínica: A lanterna é utilizada para variados procedimentos, entre eles otoscopia,
rinoscopia e reflexo pupilar (fotomotor). ● Materiais adicionais
1. Óculos de proteção: Assim como o jaleco e o calçado fechado, os óculos de proteção
são um equipamento de proteção individual (EPI), utilizado para proteger seus olhos durante a
realização de determinados procedimentos.
2. Otoscópio: O otoscópio é utilizado para a realização da otoscopia, que consiste no exame
do canal auditivo externo e tímpano.
3. Oftalmoscópio: O oftalmoscópio é utilizado para realizar exames que envolvem os olhos,
como teste do olhinho nas crianças e o exame de fundo de olho.
4. Martelo de reflexo: O martelo é utilizado para a pesquisa de diferentes reflexos. 5.
Diapasão 128 Hz: Utilizado para pesquisa de sensibilidade na avaliação neurológica.

● Medidas anatômicas; A ciência responsável pelo estudo das medidas anatômicas

do ser humano é a Antropometria, surgida durante o Período Renascentista,
impulsionada pela obra de Leonardo Da Vinci. Há uma grande variação nas medidas
antropométricas o que gera uma variedade de biotipos ou silhuetas.

● Técnicas de verificação de peso, altura e sinais vitais;

○ Verificação de peso: O aluno deve estar descalço e vestindo roupas leves.
Posicionar o aluno no centro da balança. Verificar se o aluno está em posição
ereta, com o peso distribuído em ambos os pés. Realizar a leitura do peso
(esperar estabilizar).
○ Verificação de Altura: Manter o paciente sobre a plataforma da balança,
auxiliando-o a virar de costas para a balança, permanecendo eretos, exercitando
uma boa postura.
○ Sinais vitais: SSVV; Aferição de pressão arterial; temperatura; movimentos
respiratórios; frequência cardíaca; dor.
● Sinais vitais (parâmetros normais);
○ Pressão arterial: 120x80 mmHG.
○ Temperatura: 36,5 a 37,2
○ Frequência cardíaca: 60 a 100 bpm/min
○ Frequência respiratória: Mulher: – 18 a 20 mpm; Homem: – 16 a 18 mpm;
Criança: – 20 a 25 mpm; Lactantes: – 30 a 40 mpm.

● Noções básicas de exames clínicos e exames físicos;

○ Anamnese (do grego ana, trazer de novo; e mnesis, memória): é uma
entrevista realizada por um médico com um paciente, que tem a intenção de ser
um ponto inicial no diagnóstico de uma doença. É a primeira e fundamental peça
do exame clínico. A anamnese compreende os seguintes tópicos, cada um
apresentando uma função semiológica específica: (1) Identificação; (2) Queixa
principal e duração; (3) História da Doença Atual (HDA); (4) Interrogatório
Sintomatológico (ou Sistemático); (5) Antecedentes Pessoais e Familiares
(Fisiológicos e Patológicos); (6) Hábitos de vida e condições socioeconômicas e
culturais. A anamnese é classicamente desdobrada nas seguintes partes:
1. Identificação;
2. Queixa Principal;
3. História da doença atual, doenças preexistentes e medicamentos em
uso;
4. Interrogatório sintomatológico ou anamnese especial;
5. Antecedentes pessoais e familiares;
6. Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais do paciente.
○ Exame físico: também representa uma peça importante para o exame clínico.
Sempre realizado depois de uma anamnese, o exame físico pode utilizar
aparelhos médicos específicos, tais como: estetoscópio, esfigmomanômetro,
termômetro, entre outros, ou por meio de manobras (palpação, ausculta) com o
objetivo de melhor avaliar um órgão ou sistema na busca de mudanças
anatômicas ou funcionais que são resultantes da doença. A ectoscopia ou exame
físico geral compreende um momento em que o médico deve avaliar as
condições gerais do paciente, tais como nível de consciência e orientação,
hidratação e nutrição, fala e linguagem, sinais vitais, etc.

● Posições para exames;

○ Decúbito Dorsal: A posição decúbito dorsal ou posição supina é uma das
posições mais utilizadas na área da saúde. São diversas situações que podemos
utilizar este tipo de posição para a realização de exames ou mesmo a
administração de medicamentos. Ela se constitui pelo posicionamento do
paciente deitado de costas com as pernas posicionadas de forma estendida ao
lado do corpo. Os exames de tórax, por exemplo, utilizam esta posição para a
 realização do exame. Também é nesta posição que realizamos a palpação
abdominal em pacientes.
○ Decúbito Ventral: Consiste em uma das posições para exames em que a pessoa
fica deitada de abdômen para baixo. Apesar de pouco utilizada, esta posição
pode ser importante para a realização de exames na parte posterior do tórax,
região cervical, lombar e glútea.
○ Litotomia: A posição Litotômica ou litotomia consiste no posicionamento do
paciente em decúbito dorsal com as pernas afastadas e suspensas sobre as
pernas. Geralmente é utilizada para exames dos órgãos genitais internos e
externos. Também é utilizada em cirurgia do trato urinário e genital.
○ Decúbito de Fowler: Entre as posições para exames, o decúbito de Fowler,
assim como a dorsal é são as mais conhecidas no meio da enfermagem. Esta
posição consiste na posição semi-sentada no leito. É utilizada em várias
situações, tais como: para conforto, higiene oral, melhora de quadros de
dispnéia em pós-operatório de tireoide, tórax e abdome.
○ Decúbito Lateral (direito ou esquerdo): Consiste na posição lateral esquerda
ou direita, com a perna que está do lado de cima flexionada, afastada e apoiada
na superfície de repouso. Utilizada para conforto e verificação de temperatura
pelo reto.
○ Decúbito de Sims (lateral esquerdo): Nesta posição coloca-se o paciente
deitado sobre a lateral esquerda do corpo , o MID (Membro Inferior Direito) deve
estar flexionado até quase encostar o joelho no abdome, o MIE (Membro Inferior
Esquerdo) deve manter-se estirado. Esta posição é utilizada para aplicação de
supositório, realização de Fleet enema e ou lavagem intestinal (enteroclisma).
○ Ginecológica: Consiste no decúbito dorsal, com as pernas flexionadas afastadas.
É utilizada para exames dos órgãos genitais internos e externos, cirurgias,
cateterização, partos, entre outros.
○ Trendelemburg: Consiste no decúbito dorsal, com o corpo inclinado para trás,
pernas e pés acima do nível da cabeça. Nesta posição também podem ser
utilizadas variações como as com pernas e pés mais elevados que o corpo,
normalmente usada em casos de hemorragia, edema entre outros.
○ Genupeitoral: É um tipo de decúbito ventral, com tórax e coxas flexionadas,
levantando o assento, apoiando-se nos joelhos e cotovelos. Geralmente é
utilizada para exames do reto e próstata.
○ Ereta: Consiste em solicitar que o cliente e/ou paciente fique de pé com o tronco
ereto e os braços ao longo do corpo, os pés devem estar ligeiramente afastados
e o olhar fixo na linha do horizonte. Esta posição também é conhecida como
posição ortostática.
● Técnicas básicas de Enfermagem em higiene, conforto e segurança do
paciente para realização dos exames;
○ https://portal.unisepe.com.br/fvr/wpcontent/uploads/sites/10003/2
018/02/Manual-de-Procedimentos-
B%C3%A1sicos-de-Enfermagem.pdf
○

● Normas e rotinas de registro e anotações em formulário padronizado;

○ As normas e rotinas são instrumentos administrativos utilizados pelos
profissionais da equipe de enfermagem para organizar o processo de trabalho e
disciplinar o comportamento dos familiares cuidadores no setor. Fazem parte da
cultura hospitalar e visam a estabelecer horários, dietas, visitas, cuidados.

● Prontuário (definição);
○ O principal objetivo do prontuário é facilitar a assistência ao paciente,
constituindo-se em um meio de comunicação entre os diferentes profissionais da
saúde e em um recurso indispensável para assegurar a continuidade do
atendimento, tanto durante uma internação como no período entre as consultas
de ambulatório. O prontuário é, também, uma fonte de dados e conhecimentos.
Estudos retrospectivos realizados por meio de consulta a prontuários têm sido
fundamentais para o desenvolvimento da pesquisa médica e das demais áreas da
saúde. Além desses fins, o prontuário é um suporte para a área administrativa
do hospital, em seus aspectos financeiros e legais. Seus registros são cada vez
mais, documentos essenciais para a elucidação de questões jurídicas e éticas
cada vez mais frequentes, envolvendo pacientes, serviços de saúde e seus
profissionais.

● Documentação do paciente;
○ São documentos que informam a conclusão de uma etapa do
tratamento, do tratamento completo ou do falecimento do paciente.

● SAME;
○ O Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) tem por finalidade a guarda e
preservação do prontuário médico (dados pessoais, evolução clínica, exames,
radiografias etc.) e a elaboração de relatórios e boletins estatísticos referentes ao
Movimento Hospitalar.

● Noções básicas sobre os principais exames laboratoriais, radiológicos e

especializados;

● Noções de Bioquímica;

● Normas técnicas e rotinas coleta de materiais para exames;

 ● Arrumação de cama hospitalar: cama aberta, cama fechada, cama de operado;
● Identificar e aplicar técnicas de manuseio correto de material estéril na
realização de exames; urocultura, coprocultura, hemocultura e biópsia.

Procedimento dentro do apoio ao diagnóstico

Monitorização cardíaca Objetivo

principal:
● verificação de arritmias cardíacas (as arritmias cardíacas são duas: Bradicardia e
Taquicardia)
● os parâmetros da pressão arterial (hipertensão e hipotensão); um dos parâmetros de
apresentação no monitor é a pressão arterial
● SPO2 ( Saturação sanguínea)
● temperatura (hipotermia e hipertermia).
● FR (Frequência Respiratória); parâmetro normal de 14 a 20 movimentos respiratórios
(bradipneia e taquipneia)

Materiais
● aparelho de monitor cardíaco
● eletrodos (alguns cabos com 5 eletrodos)
● luva de procedimentos
● gaze
● pasta em gel ( se necessário)
● aparelho para tricotomia (Prestobarba): é a retirada de pelo de uma determinada área
do corpo; conforme prescrição médica.

Procedimentos de Enfermagem
1. higienizar as mãos antes e após o procedimento
2. organizar o material à beira do leito do paciente.
3. identificar e aplicar o procedimento 4. respeitar a privacidade do paciente.
5. retirar os adornos, se presentes.
 6. fazer a higienização do local, para retirar sujidade/ oleosidade da pele.*
7. fizer anotação de enfermagem
8. encaminhar material contaminado voará expurgo
9. deixar a unidade em ordem.

(Desenhar a imagem que ela mandou no zap)

Locais para conectar os eletrodos.

● Espaços intercostais (espaço entre as costelas)
○ eletrodo vermelho; lado superior direito
○ eletrodo preto; lado inferior direito
○ eletrodo amarelo; lado superior esquerdo
○ eletrodo verde; lado inferior direito
○ eletrodo branco; central voltado para o lado esquerdo.

Parâmetro normal de uma PAM (pressão arterial média)

● Fórmula: 1S + 2D divido por 3

● Exames clínico geral e especializado

● Ficha de anamnese: é a ficha de entrevista que o médico faz no exame clínico
● Exames complementares - suspeitas de HD (hipótese de diagnósticos) ● Medidas
antropométrica
○ PIG - pequeno para idade gestacional - abaixo de kg 2,5
○ GIG - grande para idade gestacional - acima de kg 3,6
○ AIG - adequado para idade gestacional - peso entre kg 2,5 a 3,6

● Sinais vitais
● Qualquer divergência nesses sinais significa que algo está errado.

Bandeja
- estetoscópio
- esfigmomanômetro
- álcool
 - algodão
- termômetro
- caderno para anotações

● Edema: acúmulo de líquido entre os tecidos.

Procedimentos básicos de apoio ao diagnóstico

● Noções básica dos exames clínico e físico ● Posições de exames
○ decúbito dorsal
○ sentado
○ ereto (muito usado para exames neurológico)
○ decúbito ventral ou posição pronta
○ decúbito lateral: muito utilizado em cirurgia de coluna e hérnia de disco
○ decúbito de sims: muito utilizado em lavagem intestinal, inserção de supositório
○ decúbito de Fowler
○ ginecologia
○ litotômica: geralmente utilizado em exames de órgãos genitais e em cirurgia de
vasectomia
○ Trendelenburg
○ posição canivete
○ genupeitoral

● Técnicas básicas de enfermagem, higiene, conforto e segurança do paciente para

realização dos exames
○ higiene oral ○ higiene ocular
○ tipos de banho:
■ aspersão: banho embaixo do chuveiro, o paciente tem a capacidade de se
locomover.
■ imersão: banho realizado na banheira.
■ ablução: feito com pequenas porções de água (banho de caneca), pode ser
feito no leito do paciente.
■ banho de leito: banho realizado do leito, por conta do paciente se
encontrar em repouso.

● Higiene dos cabelos e couro cabeludo em acamados

● Higiene das genitais
 ● Normas técnicas sobre funcionamento de aparelhos e equipamentos específicos. ●
Esplenomegalia: aumento do baço.
● Hepatomegalia: aumento do fígado
● A finalidade da higiene tem como objetivo retirar células mortas, retirar sujidade do
corpo, evitar infecção, estimular a circulação, observação na hora do banho para ver se
não tem hematomas; promover conforto e bem estar para o paciente.
● Repouso absoluto: banho no leito, alimentação no leito (tudo é realizado no leito)
● Repouso relativo: é aquele que o paciente consegue se locomover por um curto período
de tempo, ele consegue rapidamente ir ao banheiro fazer necessidade e rapidamente
retornar para a cama.

Eletrocardiograma.
ECG

O que é ECG?
O eletrocardiograma, ou ECG, é um exame feito para avaliar a atividade elétrica do
coração, observando, assim, o ritmo, a quantidade e a velocidade das suas batidas. Este exame
é feito por um aparelho que desenha gráficos sobre estas informações do coração, e, caso haja
alguma doença, que são interpretadas pelo clínico geral ou cardiologista, podem estar
alterados.
O ECG é simples e rápido e é considerado normal quando são identificados 60 a 100
batimentos por minuto. É considerado alterado, quando são identificados menos de 60
batimentos ou mais de 100 batimentos por minuto, devendo ser avaliado cada caso pelo
cardiologista e definido se há indicação de realizar outros exames complementares para avaliar
o funcionamento do coração.

Quando é indicado?
Por ser um exame que avalia a atividade do coração, verificando a frequência de
batimentos cardíacos por minuto. Esse exame pode ser solicitado durante uma consulta de
rotina ou para investigar a presença de doenças infecciosas, como por exemplo:
● Arritmias cardíacas: que podem acontecer por batimentos cardíacos acelerados,
lentificados ou fora de hora, que podem apresentar sintomas como palpitações, tonturas
ou desmaios;
● Infarto agudo do miocárdio: que podem ser a causa de dor ou queimação no peito,
tontura e falta de ar;
 ● Inflamação das paredes do coração: Causada por pericardites ou miocardites, que
podem ser suspeitas quando há dor no peito, falta de ar, febre e mal estar;
● Sopro cardíaco: devido a alteração das valvas e nas paredes do coração, que,
geralmente, causam tonturas e falta de ar;
● Parada cardíaca: neste caso, o coração perde a sua atividade de contração e, se não for
rapidamente revertida, causa a morte.
O ECG é solicitado também pelo cardiologista para acompanhar a melhora ou piora das
doenças.

Como funciona o ECG?

A emissão de impulsos elétricos é geralmente efetuada por meio do nó sinusal, estrutura
cardíaca responsável por produzir seu próprio potencial elétrico e que tem maior frequência de
despolarização.

Essa transmissão elétrica pode ser captada e medida por meio de eletrodos, fixados em pontos
específicos do nosso corpo, e transformada em marcação e traçados, que poderão ser
interpretadas seguindo alguns padrões. Assim, é possível comparar a atividade cardíaca do
paciente na busca por doenças ou para verificar se sua situação está normalizada.

Derivações a serem observadas

Para a verificação da atividade elétrica, muitos eletrodos são colocados em pontos específicos
do nosso corpo. Essas revisões determinam as doze variações que devem ser observadas ao se
analisar a diferença de potencial (DDP) entre dois pontos diferentes do nosso organismo.

As doze derivações costumam ser divididas em derivações periféricas e derivações precordiais e

devem ser avaliadas em conjunto.
Veja a seguir mais sobre cada uma delas:

Derivações periféricas
As derivações periféricas de um eletrocardiograma são classificadas em bipolares e unipolares
aumentadas. Ambas foram descritas por Willem Einthoven.

As derivações bipolares foram o chamado "Triângulo de Einthoven" e registram a diferença de

potencial entre dois eletrodos dispostos em membros distintos.
● D1; colocado entre o braço direito e o esquerdo ● D2; colocado entre o braço direito e a
perna esquerda
● D3; colocado entre o braço esquerdo e a perna esquerda.
Já as derivações unipolares aumentadas procuram registrar o potencial elétrico absoluto entre
uma região teórica do Triângulo de Einthoven e sua extremidade. Dessa maneira, podem ser do
tipo:
 ● aVR; avaliando potencial absoluto no braço direito ● aVL; avaliando potencial absoluto
no braço esquerdo.
● aVF; avaliando potencial absoluto na perna esquerda.

Derivações precordiais
As derivações precordiais, por outro lado, caracterizam o potencial elétrico absoluto em regiões
torácicas bem definidas próximas ao coração.
São seis as derivações do tipo precordiais:
● V1- localizada no quarto espaço intercostal direito, registra o potencial dos átrios
esquerdo e direito, parte do septo interventricular e do ventrículo direito (parede
anterior).
● V2 - localizado no quarto espaço intercostal esquerdo, é característica por apresentar
pequena positividade e em seguida grande negatividade, assim como o V1.
● V3 - localizada entre a V2 e V4, mais especificamente no septo interventricular.
Caracteriza QRS isodifásico, geralmente.
● V4 - localizada no ápice do ventrículo esquerdo, apresenta uma fase inicial positiva
(ativação do ventrículo direito).
● V5 - localizado na linha axilar anterior do quinto espaço intercostal esquerdo, possui
pequena negatividade inicial seguida de grande positividade, podendo haver ou não
negatividade terminal.
● V6 - localizado no quinto espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média, possui as
mesmas características que V5 (resultado da despolarização do septo).

Cuidados de Enfermagem
Para que o exame seja bem sucedido, alguns cuidados com o paciente ECG são necessários.

O passo mais importante é assegurar que a pele do paciente esteja em contato com o eletrodo
sem obstruções, pois o registro dos impulsos elétricos é item mais importante para a realização
do exame. Portanto, os cuidados com o paciente são fundamentais.

A preparação da pele para receber o eletrodo é crucial. O principal ruído na transmissão do

sinal elétrico é causado pela gordura. Por isso, deve-se limpar a pele com acetona, éter, ou
álcool com graduação acima de 90%, esfregando com uma gaze cirúrgica ou esponja áspera
até que a pele fique avermelhada. Isso é importante para remover a camada córnea da pele,
que é um isolante elétrico. Caso o paciente possua pelos no abdômen e peito, eles precisarão
ser removidos. Os eletrodos também devem ser limpos e bem fixados.

Estes cuidados com o paciente ECG apesar de ser simples, são essenciais para a realização de
um bom exame.
● Normas e rotinas de registro e anotações em formulários padronizados; EXEMPLOS DE
ROTINAS: Registro dos atendimentos de enfermagem; ... MODELO PADRÃO DE
NORMAS E ROTINAS ... Preencher formulário com número do novo lacre.
● Modelo padrão em normas e rotinas;
● Manual de normas e rotinas;
● Prontuário;
● Documentos do paciente;
● Documentos básica e exames anteriores;
● Documentos armazenados manualmente
● Documentos eletrônicos
● SAME
http://se.corens.portalcofen.gov.br/wp-content/uploads/2017/02/MODELO-
NORMASROTINAS-E-POP.pdf

● Noções básicas sobre os principais exames laboratoriais, radiológicos e especializados.

● Materiais e equipamentos utilizados.
○ Exames de ressonância magnética
○ Exames de eletrocardiograma
○ Exame de ultrassonografia
○ Exame de ultrassonografia doppler
● Noções de Bioquímica
● Coleta de exames
○ Coleta de sangue
○ Hemocultura
○ Coleta de urina
○ Coleta de espermograma
○ Coleta de fezes
○ Coleta de escarro
○ Coleta de materiais genitais ○
Coleta de cortisol.
 ● Arrumação de cama hospitalar: cama aberta, cama fechada, cama de operado;
○ Cama aberta: é aquela que está ocupada por um paciente que pode deambular
○ Cama fechada: é aquela que está desocupada, aguardando a chegada do paciente
○ Cama operado: é feita para receber o paciente que está na sala de cirurgia ou
exame sob anestesia.
● Identificar e aplicar técnicas de manuseio correto de material estéril na realização de
exames; urocultura, coprocultura, hemocultura e biópsia.
○ Urocultura: O exame de urocultura, também conhecido como cultura de urina,
é um dos principais tipos de exames de urina e ele consegue identificar qual tipo
de bactéria está ocasionando determinadas infecções.
○ Coprocultura: A coprocultura, também conhecida como cultura microbiológica
das fezes ou simplesmente cultura de fezes, é um exame que tem como objetivo
identificar o agente infeccioso responsável por alterações gastrointestinais
○ Hemocultura: Hemocultura é o exame realizado com o objetivo de isolar e
identificar microrganismos patogênicos no sangue de um paciente que se supõe
ter uma infecção.
○ Biópsia: A biópsia é indicada quando há suspeita de alterações celulares, sendo
normalmente solicitada após realização de exames de sangue ou de imagem.
Assim, a biópsia pode ser indicada quando há suspeita de câncer ou com o
objetivo de avaliar as características de um sinal ou verruga presente na pele,
por exemplo.

Preparo de cama hospitalar.

● Preparar uma cama segura e confortável.

Tipos de preparo de cama hospitalar.

1. Cama com paciente

2. Cama para operado
3. Cama fechada
4. Cama aberta

● Cama fechada: é aquela que está desocupada, aguardando a chegada do paciente (leito
vago).
 ● Cama aberta: é aquela que está sendo ocupada por um paciente que pode deambular
(leito ocupado).
● Cama com paciente: é a cama ocupada com um paciente que não pode deambular. Ex.:
Paciente com hemorragia, gestante com deslocamento de placenta, cirurgia de coluna.
● Cama para operado: é feita para receber o paciente que está na sala de cirurgia ou em
exames sob anestesia.

Matéria do dia
Documentação
Nesse tópico abordaremos a importância e os procedimentos essenciais relacionados ao
prontuário, anotações de enfermagem, passagem de plantão, admissão, alta e transferência de
pacientes.

Prontuário
Prontuário é o conjunto de documentos escritos que identificam o paciente, registam a
evolução da doença, os tratamentos prescritos e cuidados de enfermagem executados, bem
como a s condições da alta.
Nele deve estar registrada a descrição concisa da história clínica do paciente e da
família, seus hábitos e antecedentes pessoais, sua condição física e estado mental, o
diagnóstico médico e de enfermagem, e o resultado dos exames realizados.
O prontuário é útil para o paciente, equipe médica, equipe de enfermagem e outros
profissionais envolvidos no processo de atendimento.

Valor do Prontuário
1. Auxilia no diagnóstico e tratamento;
2. Constitui valioso material para ensino;
3. Oferece dados e informações para pesquisas e estatística;
4. É documento para fins legais.

Anotações de Enfermagem
o registro feito pela equipe de enfermagem no prontuário do paciente, deve abranger as
condições bio-psico-sócio-espirituais e todos os fatos ocorridos com o paciente, permitindo dar
condições para a continuidade dos cuidados:
● assistência prestada
● exames realizados
● justificativa da não realização dos exames e cuidados planejados ● reação do paciente
frente aos tratamentos e exames.
Finalidade
1. Estabelecer uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais
profissionais envolvidos na assistência ao paciente.
2. Servir de base para a elaboração do plano de assistência ao paciente.
3. Construir uma fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada.
4. Acompanhar a evolução do paciente.
5. Construir um documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe de
enfermagem, referente à assistência prestada.
6. Contribuir para o ensino e pesquisa da enfermagem.

O que anotar?
Uma anotação só é considerada um instrumento importante quanto o seu conteúdo
fornece informações que facilitam a continuidade da assistência ao paciente por todos os
profissionais.
Devem ser anotados os cuidados prestados, as reações, as dificuldades, ocorrências e
outras informações de interesse.
Todos os dados devem ser registrados imediatamente após ocorrência, para não ferir a
sequência dos fatos. Nunca antes ou depois, obedecendo os seguintes requisitos:
1. Exatidão: os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade. A omissão de dados
ou registro errado demonstra inexatidão.
2. Brevidade: toda anotação deve ser objetiva e completa. Eliminar palavras
desnecessárias, com “paciente”, porque é sobre ele que obviamente está sendo
anotado.
3. Legibilidade: a anotação deve ser feita de forma nítida e à tinta, pois o lápis não
fornece um registro permanente.
4. Identificação: logo após a anotação o profissional deve assinar seu nome seguido do n
do COREN. Sendo aluno, colocar seu nome e a instituição de ensino.

Regras que orientam a redação

1. Escrever de modo exato, completo, conciso e legível.
2. Utilizar termos científicos e por extenso. Usar apenas as abreviaturas padronizadas e
convencionadas. Ex.: IM, ECG, RX, ect.
3. Iniciar colocando a data, a seguir o horário e terminar com a assinatura e o número do
COREN.
4. Anotar o horário de forma a evitar ambiguidades. EX.: 13 horas e não 1 hora.
5. Não deixar espaço em branco para evitar que alguém altere o registro feito.
6. Não rasurar, pois isto poderá caracterizar alteração de registros feitos. Se cometer erros,
utilize o método de correção adotado pela instituição.
7. Alguns serviços utilizam a tinta azul ou preta para os registros diurnos e a tinta preta
para registros noturnos.
 8. Fazer as anotações logo após realizar alguma ação, e/ou logo após a ocorrência de
algum fato, para não ferir a sequência dos dados, e para evitar a perda de dados por
esquecimento.

Passagem de Plantão
A passagem de plantão tem como objetivo assegurar o fluxo de informações entre as
equipes de enfermagem, nos diferentes turnos, que se sucedem no período de 24 horas. Pode
ser considerada um elo de ligação no processo de trabalho da enfermagem com o outro turno
subsequente. É esta ligação que assegura a continuidade da assistência.

Admissão
O ideal é que a admissão seja feita pelo (a), que fará o histórico de enfermagem:
entrevista e exame físico.

Regras gerais
A maneira de receber um paciente depende da rotina de cada hospital. Em qualquer
caso, porém, o atendimento deverá ser afável e gentil, e feito por alguém que possa dar todas
as informações necessárias:
1. Mostrar todas as dependências do hospital e explicar as normas e rotinas: local e hora
do banho, refeições, visita médica, de enfermagem e de familiares, repouso e recreação,
serviços religiosos e pertences pessoais necessários.
2. Relacionar e guardar roupas e valores, seguindo a rotina local.
3. Apresentar à equipe de enfermagem e companheiros de quarto ou enfermaria.
4. Se necessário, encaminhar ao banho de admissão e vestir roupa apropriada.
5. Preparar o prontuário.
6. Comunicar ao serviço de nutrição e demais serviços interessados.
7. Verificar sinais vitais, peso, altura e anotar no relatório.
8. Fazer as anotações de enfermagem referentes a hora de entrada, condições de chegada
(deambulando, de maca, em cadeira de rodas), sinais e sintomas observados,
acompanhante, orientações dadas.

Alta
A alta do paciente, devido a implicações legais, deve ser dada por escrito e assinada pelo
médico.

Tipos de alta
1. Alta hospitalar ou melhorada: aquela dada pelo médico porque o paciente está em
condições de deixar o hospital.
2. Alta a pedido: aquela que o médico concede a pedido do paciente ou responsável,
mesmo sem estar devidamente tratado. O paciente ou responsável por ele assina o
termo de responsabilidade.
 3. Alta condicional ou licença médica: aquela concedida ao paciente em ocasiões especiais,
com a condição de retornar na data estabelecida (Dia das Mães, Natal). Também deve
ser assinado o Termo de Responsabilidade.

Papel da enfermagem
1. Avisar o paciente com antecedência;
2. Dar ao paciente ou a alguém responsável por ele orientações precisas sobre os cuidados
pós-alta (ex.: repouso, dieta, medicamentos, retorno);
3. Avisar a família, e preencher o aviso de alta;
4. Providenciar os medicamentos necessários;
5. Avisar o Serviço Social ou interessar-se pela situação do paciente após a saída do
hospital;
6. Reunir os pertences do paciente e providenciar sua roupa;
7. Fazer as anotações de enfermagem, contendo: a hora da saída, tipo de alta, condições
do paciente, presença ou não de acompanhante e orientações;
8. Entregar o prontuário completo, no local destinado.

Transferência
A transferência do paciente é feita da mesma maneira que a alta. Deve-se avisar os diversos
serviços, conforme rotina.

A unidade para onde o paciente será transferido deverá ser comunicada, a fim de que esteja
preparada para recebê-lo.

O prontuário deve estar completo e será entregue na outra unidade.

O paciente será transportado de acordo com seu estado geral.

Coleta de material para exames

Os exames de laboratórios destinam-se a complementação diagnóstica e assumem importância
considerável, desde que observadas as normas corretas na coleta do material.

Geralmente cabe a enfermagem, o preparo do paciente, a obtenção e encaminhamento de

amostras de urina, fezes e escarro. Em muitos serviços só a coleta de exsudatos e sangue é
feita pelo pessoal do laboratório.

Normas gerais
 1. Informar o paciente sobre o exame que deverá ser feito, suas finalidades, métodos de
coleta e necessidade de sua colaboração, minimizando preocupações, ansiedade e
morosidade na realização dos mesmos.
2. Empregar frascos ou recipientes adequados e com tampas perfeitamente ajustáveis.
3. Lavar corretamente as mãos antes e após a coleta do material e usar luvas.
4. Rotular o frasco com etiqueta, onde deve constar:
● Nome do paciente e o número de registro geral;
● Número da enfermaria, leito, quarto ou apartamento;
● Exame solicitado;
● Data e hora da coleta;
● Médico requisitante;
● Pessoa responsável pela coleta do material;
● Caso haja necessidade de mais amostras, enumerar os frascos (exemplo:
hemocultura).
5. Colher o material segundo a técnica ou método indicado.
6. Manter a parte externa dos frascos limpos e orientar o paciente para que não o
contamine ao fazer uso do mesmo.
7. Todo material coletado deve seguir imediatamente para o laboratório, acompanhado da
respectiva requisição.
● Caso seja impossível o encaminhamento imediato do material ao laboratório,
seguro orientações ou rotinas estabelecidas pelo responsável ou pelo bioquímico.
8. Efetuar registro no prontuário do paciente, constando: horário, tipo de material colhido e
exame solicitado. Assinar.

Coleta de Urina
Simples, pesquisas diversas
1. Instruir o paciente sobre o exame.
2. Fazê-lo urinar em recipiente limpo e seco, previamente rotulado.
3. Enviar ao laboratório com a requisição.

Parcial de urina
1. Instruir o paciente sobre o exame.
2. Solicitar que faça lavagem externa (ou fazê-la).
3. Fazê-lo urinar em recipiente limpo, orientando-o para que despreze o primeiro jato.
Volume mínimo 10 ml.
4. Se necessário, calçar as luvas e transferir a urina para o recipiente previamente
rotulado.
5. Enviar imediatamente ao laboratório a amostra com a requisição.
Urina para cultura
1. Seguir a mesma técnica de coleta para exame parcial de urina, empregando-se frasco
estéril.
2. De preferência o paciente deve urinar diretamente no frasco. Não sendo possível, fazêlo
urinar em cuba-rim esterilizado e transferir a urina para o frasco estéril.

Urina de 24 horas
1. Instruir o paciente sobre o exame, a fim de obter a sua cooperação.
2. Preparar recipiente adequado, com capacidade de 2.000 ml.
3. Desprezar a primeira micção da manhã, anotando a hora.
4. Colher todas as outras micções, inclusive a primeira da manhã seguinte, até completar
24 horas.
5. Enviar toda a urina, ou uma amostra ao laboratório.
● Para a amostra de 24 horas deve-se misturar toda a urina e pegar uma amostra
de uns 10-20 ml, anotando na etiqueta o volume total de 24 horas.
6. Em se tratando de Clearance de Creatinina, colher a urina de 24 horas ou de 3 períodos.
Ao completar 24 horas, colher 5 ml de sangue em tubo seco (não precisa ficar em
jejum). Pesar e medir a altura do paciente e anotar na requisição.

TIG (Teste Imunológico de Gravidez)

1. Colher a primeira urina da manhã.
2. Proceder de acordo com a técnica de coleta para o exame simples.

Glicosúria
1. Entregar ao paciente a comadre limpa e seca, ou cuba-rim e pedir que avise tão logo
urinar.
2. Calçar as luvas
3. Retirar (cortar) 1 cm de GLICOFITA.
4. Mergulhar por um minuto, a ponta da fita na urina e comparar a cor da fita com a cor
padrão.
5. Tirar as luvas e lavar as mãos.
6. Registrar o resultado no relatório e tomar as medidas previstas caso o paciente deva
receber insulina, de acordo com a glicosúria apresentada.

Observações
1. Instruir o paciente sobre a conveniência de não evacuar a comadre em que deve ser
colhida a urina para exame; levar-lhe duas comadres, se for o caso, e colher a urina em
primeiro lugar.
2. O ideal é sempre enviar ao laboratório a primeira urina da manhã.
 3. Caso a coleta não possa ser feita sem contaminação, em virtude do período menstrual
ou secreção vaginal abundante, avisar o laboratório.
4. Cuidar para não contaminar o recipiente.
5. Sempre enviar junto com o material a requisição do exame.
6. Na impossibilidade de encaminhar o material diretamente para o laboratório, guardá-lo,
devidamente protegido, na geladeira.
7. Em crianças, emprega-se o coletor de urina bem ajustado aos órgãos genitais.
8. Efetuar sempre a lavagem cuidadosa das mãos e usar luvas.

Coleta de Escarro
Método
1. Instruir o paciente sobre o exame a ser feito.
2. Colher a amostra em jejum, depois de o paciente ter enxaguado a boca com água (o
paciente deverá tossir ou escarrar, não apenas cuspir no recipiente).
3. Enviar ao laboratório, com a requisição.

Observações
1. Se desejar um espécime estéril, use recipiente esterilizado.
2. Instruir o paciente para não contaminar o lado externo do recipiente com escarro.
3. A amostra de escarro pode ser coletada em qualquer momento do dia, desde que não
esteja misturada com alimentos. O ideal é sempre pela manhã, logo ao acordar.

Coleta de Exsudato
Método
1. Orientar o paciente a respeito do exame.
2. Após lavar as mãos, calçar as luvas esterilizadas.
3. Passe o cotonete, estilete ou "swab" na região indicada, colhendo uma amostra
significativa do material solicitado.
4. Recolocar o instrumento de coleta no frasco ou tubo e tampa-lo devidamente.
5. Enviar ao laboratório, com a requisição.
6. Tirar as luvas e lavar as mãos.
7. Anotar o cuidado.
Obs.: Em se tratando de coleta de pus de uma ferida, o procedimento antecede a
realização do curativo. Retiram-se as gazes com pinça, colhe-se o material e após a
coleta, efetua-se o curativo.

Coleta de Sangue
Solicitados com grande frequência, tanto nos ambulatórios como nas unidades de internação,
os exames de sangue possuem um significativo valor no diagnóstico e na avaliação terapêutica.
Para alguns exames é necessário jejum de 12 horas, como por exemplo: dosagem de
hormônios, de proteínas totais, colesterol e triglicerídeos, albuminas, ácido úrico, alguns
exames de sorologia e imunologia, especialmente o de Rubéola.

Outros exigem que o sangue seja colhido com anticoagulante (EDTA - Ácido tetra acético
etileno diamino). Ex.: hemograma, coagulograma, gasometria.

Já nos exames bacteriológicos para hepatite, sífilis, AIDS e outros, não se faz necessário jejum,
nem anticoagulante.

MATERIAL
Bandeja contendo:
● Seringa de 5 ou 10 ml ou tubo "vacutainer".
● Agulha 25x8 ou 9.
● Luvas de procedimentos.
● Garrote.
● Algodão.
● Álcool a 70%.
● Saco plástico para resíduos.
● Frascos ou tubos rotulados, adequados ao exame. ● Requisição.

Método.
1. Instruir o paciente sobre o exame.
2. Preparar o ambiente, providenciando boa iluminação.
3. Lavar as mãos.
4. Colocar o material na mesa-de-cabeceira, de modo a facilitar seu acesso.
5. Posicionar o paciente, se possível sentado ou deitado em decúbito dorsal, apoiando o
braço, de modo a mantê-lo confortável e facilitar a visualização das veias.
6. Calçar as luvas.
7. Palpar e selecionar a veia a ser puncionada, no antebraço ou na mão.
8. Prender o garrote aproximadamente 5 cm acima do local da punção e pedir para que
feche a mão.
9. Fazer anti-sepsia da área com algodão embebido em álcool, retorno venoso, para
estimular o aparecimento das veias.
10. Deixar o algodão na bandeja ou segurá-lo com o dedo mínimo.
11. Com o polegar da mão não dominante fixar a veia, esticando a pele abaixo do ponto da
punção.
12. Segurar a seringa horizontalmente, com a mão dominante, mantendo o indicador sobre
o canhão da agulha.
 13. Introduzir a agulha com o bisel e a graduação da seringa voltados para cima. - a
agulha deve penetrar na veia aproximadamente 1 cm e ser mantida num ângulo de
15°.
14. Aspira a seringa com a mão que fixava a veia. Isto evitará movimentos desnecessários
e deslocamento da agulha. Se usar vacutainer aguardar seu enchimento.
15. Após a coleta do sangue necessário, pedir para o paciente abrir a mão, desprender o
garrote e remover a agulha, com movimento único e suave, apoiando o local com
algodão embebido em álcool.
16. Para facilitar a hemostasia, fazer leve pressão no local da punção com o algodão
embebido em álcool.
17. Desconectar a agulha da seringa. Fazer com que a amostra de sangue escorra
vagarosamente pela parede do tubo, evitando a hemólise.
- Se o frasco tiver anticoagulante, agitá-lo levemente, para misturar bem o conteúdo.
18. Observar a hemostasia no local e desprezar o algodão no saco plástico.
19. Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem.
20. Providenciar a limpeza e a ordem do material.
21. Tirar as luvas e lavar as mãos.
22. Enviar o material ao laboratório com a requisição.
23. Anotar o cuidado, descrevendo as observações.

Observações
1. Na escolha da veia para punção, procurar locais isentos de feridas, queimaduras,
traumatismos e hematomas.
2. Não bater com os dedos para que a veia apareça. Pedir que o paciente abaixe a mão ou
o braço, e/ou abra e feche a mão.
3. Qualquer veia acessível pode ser puncionada, preferencialmente as dos membros
superiores.
4. Para evitar movimentos da veia, preferir puncionar-lá na bifurcação.
5. Evitar movimentos desnecessários e traumatismo venoso, mantendo até o final do
procedimento a mão na seringa que puncionou a veia.
6. Se o bisel da agulha não penetrou a veia, introduzi-lo mais, e se não refluir sangue,
puncionar outra veia.
7. Se a agulha transfixar a veia, retrocede-la para que penetre na luz do vaso.
8. A pele do paciente deve estar aquecida. Se estiver muito fria não tentar a punção
venosa sem antes aquecê-la com água morna ou compressas quentes, promovendo a
dilatação da veia.
9. Quando as veias colabam, retirar o garrote e recolocá- lo novamente.

Vacutainer
O sistema de coleta à vácuo oferece maior segurança para o coletor e conforto para o paciente
porque a punção venosa é menos traumática e dolorosa.

Coleta de Fezes
Pesquisas de parasitas intestinais (parasitológico)
1. Instruir o paciente sobre o exame.
2. Preparar um pote ou latinha bem limpa, rotular e tampar.
3. Fazer o paciente evacuar em comadre limpa.
4. Calçar luvas.
5. Colher pequenas quantidades de fezes com uma espátula, desprezando as fezes da
borda e depositando-as no centro do recipiente.
- Em pessoas incapazes de evacuar na comadre, colher as fezes em fralda ou
pano.
- Se o paciente puder, deixe que ele prepare a amostra.
6. Enviar ao laboratório com a requisição.
7. Tirar as luvas e lavar as mãos.

Pesquisa de Oxiurus (Enterobius Vermiculares) Método

de Graham ou fita durex:
1. Colher preferencialmente a noite, ou pela manhã, antes do paciente defecar e fazer a
higiene pessoal. Não usar pomadas ou talco na região anal.
2. Com a mão enlutada fazer uma compreensão anal com durex, adaptando-o no ânus e
mantendo-o por alguns minutos.
3. Retirar a fita e estendê-la, com a parte contaminada sobre uma lâmina de vidro, que
será encaminhada ao laboratório, com a requisição.
4. Tiras a luva e lavar as mãos.

Cultura de fezes (coprocultura)

1. Fazer o paciente evacua em comadre esterilizada.
2. Calçar luvas.
3. Colher pequena quantidade de fezes com espátula esterilizada, colocando no centro de
uma Placa de Petri também esterilizada.
4. Tirar as luvas e lavar as mãos.
5. Enviar ao laboratório com a requisição.

Pesquisa de sangue oculto nas fezes.

1. Restrição de carnes e alimentos que contenham alta peroxidase (rabanete, nabo,
couveflor, brócolis) por 3 dias. Inclusive caldos, extratos ou molho de carne.
 2. Álcool em excesso e medicamentos com aspirina, corticosteróide e reserpina podem
causar sangramento gastrointestinal. Estas medicações devem ser interrompidas 2 dias
antes da realização do teste.
3. Para evitar gengivorragia, por 3 dias evitar escovar os dentes. Só fazer bochechos e usar
cotonetes.
4. Colher as fezes em recipientes apropriados, seguindo as diretrizes do laboratório.

Observações
1. Instruir o paciente sobre a conveniência de não urinar em comadre que deve servir para
colheita de fezes .
2. Em se tratando de crianças, colher o material da própria fralda.
3. Cuidar sempre para não contaminar externamente o recipiente.
4. Quando solicitadas 3 amostras de fezes, colhê-las em dias alternados, enumerando-as,
enviando cada amostra ao laboratório.
5. Após exames radiológicos contrastados, aguardar 3 ou 4 dias, para eliminar o contraste,
para não colher as fezes.

Revisão
Documentação
● Prontuário
○ SAME: (serviços de arquivo médico e exames); de 5 a 10 anos o prontuário pode
ficar guardado.
○ Valor do prontuário **(pergunta de prova)
● Anotação de enfermagem Como anotar?
○ Exatidão, brevidade, legibilidade e identificação. ● Passagem de plantão
○ Ligação que assegura a continuidade da assistência; um enfermeiro vai informar
ao enfermeiro do próximo turno, os procedimentos feitos, caso tenha alguma
ocorrência, informar ao funcionário do próximo turno.
● Admissão
Regras gerais:
○ Cofre na sala da gerente de enfermagem para guardar os pertences de pacientes
que veio ao hospital pelo resgate, bombeiros, SAMU e etc; pacientes que vieram
sem acompanhante para entregar os pertences.
Obs.: Nunca relatar que os adornos ou )pertences do paciente), são jóias de
valor, especificar pedras preciosas; relatar os adornos conforme a cor se
apresenta, caso haja pedras especificar somente pela cor. Ex.: Entregue um par
de brincos da cor dourada; Entregue um anel da cor prateada com uma pedra
na cor vermelha.
● Observar o paciente da cabeça aos pés, anotar tudo que ver de diferente.
Revisão

Modelo de formulário de admissão

Admissão
Data: 29/11/21 - 13:52h. Admitido nesta unidade no 4a andar - clínica médica/ cirurgia, com
HD: provável prostatectomia; acompanhado pela sua esposa, em cadeira de rodas. Orientado
em tempo e espaço, comunicativo. Apresenta hematoma no MDS na região posterior do braço
por volta de 50% de tamanho; escoriação no MIE na região da panturrilha. Refere no período
da manhã em sua residência dois episódios de êmese. Nega: cardiopatia, DM, HAS, alergias a
medicamentos, alimentos. Faz uso de tabagismo há mais ou menos 45 anos, bebe socialmente
nos finais de semana. SSVV: PA 130/90; FC 68 bom; FR 17 mov/min SpO2 98%; T° 36,8. Ass.

Exame de diagnóstico Exame

de imagem:
● RM - ressonância magnética
● TOMO - tomografia computadorizada
● USG - ultrassonografia
● ECG - eletrocardiograma
● Endoscopia
● Colonoscopia
● Biópsia

Estudo hemodinâmica: a dinâmica do sangue (movimentação do sangue)

***Fazer o desenho das anotações

● Cineangiocoronariografia: é o cateterismo cardíaco, exame do coração, vai visualizar as

atividades coronais e as válvulas cardiais.
● Angioplastia: é um exame pós cateterismo cardíaco para desobstrução da artéria.
● Stent: é um pequeno e expansível tubo tipo " malha" feito de metal como aço inoxidável
ou liga de cobalto. Os stents são utilizados para restaurar o fluxo sanguíneo da artéria
coronária e trazem um ritmo quase normal.
Abreviações e terminologias
● Cefalopodal: termo usado para uma avaliação da cabeça aos pés.
● Prostatectomia: retirada parcial ou total da próstata.
● Escala de Glasgow: avaliação neurológica.
● Escoriações: arranhões.
● Êmese: ação de vomitar.
● MSD: membros superiores direitos
● MSE: membros superiores esquerdo.
● MID: membros inferiores direito.
● MIE: membros inferiores esquerdo.
● Cardiopatia: doenças cardíacas.
● HAS: hipertensão arterial sistêmica.
● DM: diabete mellitus.
● Tabagismo: vício de cigarros.
● Estilismo: vício em bebidas alcoólicas. ● Substâncias ilícitas: drogas ● IM: infarto do
miocárdio.
● SVA: sonda vesical de alívio.
● Melena: a presença de sangue nas fezes.
● Evacuar: terminologia para palavra cagar.
● BK: bacilo de Koch.
● RM: ressonância magnética.
● TC/TOMO: tomografia computadorizada.
● USG: ultrassonografia.
● ECG: eletrocardiograma.