Fisioterapia em UTI

FISIOTERAPIA EM UTI
Aula 4: Avaliação fisioterápica do paciente crítico

AULA 4: AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA DO PACIENTE CRÍTICO

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1. TEMA: Monitorização realizada à beira do leito:

a) Ventilometria;
b) Manovacuometria;
c) Oximetria;
d) Capnometria;

2. OBJETIVOS:
a) Avaliar o paciente à beira do leito;
b) Identificar as alterações ao monitor e identificar as possíveis causas;
c) Realizar os procedimentos da ventilometria e manovacuometria;
d) Avaliar a oximetria e as curvas de capnografia.

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Monitorização realizada à beira do leito – SINAIS VITAIS

• Os sinais vitais (SsVv) são indicadores do estado de saúde e da garantia das funções circulatórias,
respiratória, neural e endócrina do corpo. Podem servir como mecanismos de comunicação universal
sobre o estado do paciente e da gravidade da doença.
• A aferição dos sinais vitais e a prestação de cuidados, caso o paciente necessite, são alguns dos
procedimentos mais realizados em UTI. Os sinais vitais baseiam-se em:
• Temperatura;
• Pulsação;
• Respiração;
• Pressão arterial.
• Fatores como a temperatura do ambiente, o esforço físico do
paciente e os efeitos da doença causam mudanças nos sinais
vitais, muitas vezes, fora do padrão fisiológico.
• Uma alteração nos sinais vitais pode indicar uma mudança na
função fisiológica e necessidade de intervenção especializada.

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Monitorização realizada à beira do leito – TEMPERATURA

A temperatura do corpo humano varia entre 35,8° e 37,2°C. Em média, consideram-se temperaturas
normais: a oral de 37°C, axilar de 36,4°C e a retal de 37,6°C.
A temperatura pode ser medida das seguintes maneiras:

• Axilar: A temperatura axilar pode ser verificada colocando-se, sob o braço, junto às axilas, um
termômetro de mercúrio ou digital. As temperaturas medidas desta forma tendem a ser 0,3° a 0,6°C
mais baixas do que aquelas temperaturas mensuradas pela via oral ou retal.
• Oral: A temperatura é medida através da boca, usando-se o termômetro de mercúrio, ou os
termômetros digitais que possuem um sensor eletrônico.
• Retal: A temperatura por via retal é medida pela introdução de um termômetro (mercúrio ou digital)
no reto, e tendem a ser 0,6°C mais altas do que quando comparadas com a oral. Quando o corpo
produz calor excessivo durante exercício intenso, a temperatura retal pode aumentar para 38,3°C a
40°C. Por outro lado, quando o corpo fica exposto ao frio, a temperatura retal, quase sempre, pode
cair para valores inferiores a 36,6°C.

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Monitorização realizada à beira do leito – TEMPERATURA (continuação)

• Central: É a medida da temperatura nos tecidos profundos do corpo (ou “centro”). Permanece
quase constante, dia após dia, com variação de mais ou menos 0,6°C, exceto quando o indivíduo
evolui com condição do aumento do metabolismo corporal total. A medição pode ser realizada
na artéria pulmonar, esôfago e bexiga, porém requerem o uso de equipamentos invasivos
contínuos instalados nas cavidades do corpo ou em órgãos, sendo demonstrada a temperatura
através do monitor eletrônico. A temperatura da membrana timpânica também é considera
central, por compartilhar o mesmo suprimento de sangue arterial com o hipotálamo.

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Monitorização realizada à beira do leito – PULSAÇÃO

• A monitorização do pulso periférico é de suma importância quanto à avaliação da estabilidade

cardiovascular do paciente.
• Podem ocorrer alterações na percepção do pulso periférico devido ao baixo débito cardíaco como
na insuficiência cardíaca, sepse, choque hipovolêmico, vasodilatação periférica, infarto agudo do
miocárdio, tamponamento cardíaco, cardiomiopatia e miocardite.
• Fatores mecânicos também podem interferir, como nas doenças valvares (aórticas ou mitrais),
obstrução do fluxo de saída aórtico ou na estenose ou insuficiência mitral.
• Algumas alterações podem aumentar a pressão do pulso, como na redução na distensibilidade
arterial, devido à arteriosclerose e devido ao aumento do volume sistólico como no bloqueio
cardíaco completo (BAV).
• Para verificar a pulsação periférica, devemos ter alguns cuidados: evitar verificar o pulso em
membros afetados com lesões neurológicas ou vasculares; não verificar o pulso em membro com
fístula arteriovenosa; nunca usar o dedo polegar para verificação; nunca verificar o pulso com as
mãos frias; em caso de dúvida repetir a contagem; verificar o pulso no tempo de 1min, pois podem
ocorrer alterações de regularidade na frequência durante este período.

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Monitorização realizada à beira do leito – RESPIRAÇÃO

• A inspeção do tórax à beira do leito de UTI se dirige principalmente para a atividade muscular
ventilatória (trabalho respiratório, uso de musculatura acessória e sincronia toracoabdominal) e
expansibilidade torácica (simetria).
• A colocação das mãos simetricamente sobre cada hemitórax auxilia a inspeção durante o exame
da expansibilidade torácica. A palpação permite avaliar, através do tato, o frêmito toracovocal
durante a verbalização dos pacientes orientados sem VAA. Naqueles em VM, podemos sentir a
vibração das secreções durante a movimentação gasosa.
• Quando há histórico clínico de pneumotórax, devemos palpar o tecido corpóreo para investigar a
presença enfisema subcutâneo.
• A percussão da parede torácica produz um som e uma vibração palpável que auxilia a avaliação
dos tecidos pulmonares mais profundos. Pode ser útil nos casos de pneumotórax, consolidação
alveolar, tumor, atelectasia, derrame pleural.
• A ausculta pulmonar é uma ferramenta diagnóstica valiosa, ela complementa os achados da
palpação e percussão torácica. Por ser bem sensível e prática, é preferencialmente utilizada à
beira do leito durante a avaliação pulmonar.

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Monitorização realizada à beira do leito – PRESSÃO ARTERIAL

• A medida casual, com técnica auscultatória ou oscilométrica, registrada no braço, pode ser
realizada com aparelhos automáticos, esfigmomanômetro aneroide ou de coluna de mercúrio.
• A medida da pressão é um procedimento simples, fácil de ser realizado; porém, está sujeito a
erros que podem interferir na exatidão dos resultados.
• Na medida da pressão arterial com o paciente na posição sentada, o tronco deve
permanecer apoiado e relaxado no encosto, e as pernas relaxadas e descruzadas. O braço
em que o manguito será colocado deve estar ao nível do coração, livre de roupas; a palma
da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
• Na posição deitada, manter os braços ao longo do corpo, e aquele com manguito,
ligeiramente abduzido; em pacientes com tórax extremamente desenvolvido utilizar coxins
para garantir que o braço fique ao nível do coração.

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Monitorização realizada à beira do leito – PRESSÃO ARTERIAL (continuação)

• O tamanho da bolsa de borracha inflável do manguito também pode ser fonte de erro na medida
da pressão arterial. Assim, quando a bolsa inflável é estreita em relação à circunferência do braço
do paciente, a leitura da pressão pode ser falsamente elevada, conduzindo ao diagnóstico errôneo
de hipertensão arterial. Por outro lado, quando a bolsa é larga, a leitura pode ser falsamente
baixa, levando ao diagnóstico errôneo de normotensão.
• A relação recomendada entre a largura da bolsa e a circunferência do braço do paciente é
de 0,4. Além de ser necessário que a largura da bolsa inflável corresponda a 40% da
circunferência do braço, o seu comprimento deve atingir pelo menos 80% o braço,
mantendo assim uma relação entre largura e comprimento de 1:2.

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Monitorização realizada à beira do leito – VENTILOMETRIA

• A ventilação pulmonar adequada é um fator primordial para o bom desempenho da fisiologia do

sistema respiratório. Para isso, é necessário que haja integridade e harmonia entre as estruturas da
caixa torácica e parênquima pulmonar.
• Considerando que o comportamento mecânico elástico do pulmão é baseado em sua propriedade
elástica e em seus volumes, a medida destes oferece valiosa informação que pode ser essencial para
a caracterização do estado fisiopatológico decorrente de disfunções ventilatórias.
• Os volumes pulmonares estáticos são constituídos por quatro volumes, considerados
compartimentos indivisíveis, que são: Volume Corrente (VC), Volume de Reserva Expiratório (VRE),
Volume de Reserva Inspiratório (VRI), Volume Residual (VR); e quatro capacidades representadas por
dois ou mais volumes, Capacidade Vital (CV), Capacidade Residual Funcional (CRF), Capacidade
Inspiratória (CI) e Capacidade Pulmonar Total (CPT).
• A capacidade vital corresponde ao maior volume de ar mobilizado e indica a somatória entre o
volume corrente, o volume de reserva inspiratória e o volume de reserva expiratória. Pode ser
mensurada lentamente, durante a expiração, partindo da capacidade pulmonar total, ou durante a
inspiração, a partir do volume residual. Os volumes pulmonares e a capacidade vital são mensurados
nos testes de função pulmonar.

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Monitorização realizada à beira do leito – VENTILOMETRIA

• Os dados relativos à avaliação do padrão respiratório, ao volume corrente e à frequência respiratória

são úteis no acompanhamento, durante diferentes tipos de intervenção da fisioterapia respiratória,
como a reabilitação pulmonar e a assistência a pacientes no pré e/ou pós-operatório de cirurgias
torácicas e abdominais, entre outras situações clínicas, possibilitando a observação da evolução de
diferentes parâmetros.

• Os testes funcionais pulmonares são realizados dentro dos padrões técnicos, tanto no que se refere ao
equipamento quanto ao processo de sua execução, sendo prioritária a compreensão e colaboração do
paciente, a técnica de aplicação padronizada e a frequente revisão de todo o processo que garante o
sucesso da avaliação e interpretação das possíveis variações da função pulmonar.

• Para registro do volume minuto, volume corrente e capacidade vital lenta, a ventilometria é um
instrumento seguro, não invasivo e de fácil interpretação, além de fornecer informações importantes
acerca da mecânica respiratória. Ainda podemos considerar que, entre os métodos, para medidas de
volume pulmonar e capacidade vital, o ventilômetro de Wright oferece fidedignidade dos dados pela
simplicidade da avaliação.

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Monitorização realizada à beira do leito – VENTILOMETRIA

• Os valores obtidos nos testes de função pulmonar são comparados com valores de referência:
• Frequência Respiratória (FR), compreendem o intervalo de 12 a 20 irpm;
• Volume Corrente (VC), de 5 e 8mL/Kg (considerar biotipo e/ou distúrbio ventilatório associado);
• Volume minuto (VM), de 5 a 6L/min;
• Capacidade Vital (CV), de 65 a 75mL/Kg.

• A mensuração incorreta da função pulmonar pode subestimar os valores preditos normais, bem como
sofrer a influência de alguns fatores como o escape de ar durante a mensuração, a alteração da
frequência respiratória e do padrão respiratório pelo ato da medida da função pulmonar, ocasionando
o aumento no volume corrente e este último interferindo na medida do volume minuto.

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Exame físico

TESTE
Paciente, preferencialmente, sentado e em posição confortável; acoplar o ventilômetro à cavidade bucal ou
cânula (TQT, TOT):
• VC, VM e FR: solicitar a respiração basal por 1min e verificar, através da observação direta, os movimentos
torácicos associados à utilização de um cronômetro;
• CVL: realizar uma inspiração máxima e, em seguida, expirar lentamente através do ventilômetro, sem fazer
esforço, até a capacidade residual.
FÓRMULAS
Capacidade Vital
• HOMENS: CV = (5,8 X altura) + (0,025 X idade em anos) – 4,24
• MULHERES: CV = (4,5 X altura) + (0,024 X idade em anos) – 2,85
Capacidade Inspiratória
• O valor esperado é de aproximadamente 70% da CV
Ventilação Voluntária Máxima
Paciente respira o mais rápido possível por 10 a 12 segundos, multiplicando o valor por 5 ou 6, respectivamente.
• Homens: (81 X altura) - (0,57 X idade) - 5,5
• Mulheres: (133 X altura) - (1,26 X idade) - 21,4

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Monitorização realizada à beira do leito – MANOVACUOMETRIA

• A medida da força dos músculos respiratórios é um exame não invasivo, simples, de baixo custo e útil na
prática clínica. Entre os métodos utilizados para mensuração da força muscular respiratória, destaca-se a
medida das pressões respiratórias máximas em nível da cavidade oral: PImáx e PEmáx.

• A Pressão inspiratória máxima (PImáx) reflete a força dos músculos inspiratórios e do diafragma; enquanto
a pressão expiratória máxima (PEmáx) reflete a força dos músculos abdominais e expiratórios.

• As indicações comuns na prática clínica incluem: a confirmação da disfunção muscular respiratória em

doenças neuromusculares; diagnóstico diferencial de dispneia, tosse ineficaz; espirometria com distúrbio
ventilatório restritivo sem causa aparente; avaliação de resposta à fisioterapia e à reabilitação pulmonar;
avaliação pré-operatória da função dos músculos ventilatórios e da possibilidade de desmame da ventilação
mecânica; e avaliação do risco de intercorrências em pacientes com DPOC e insuficiência cardíaca.

• A disfunção do músculo respiratório é definida como a perda de, pelo menos, uma das duas principais
propriedades musculares: a força e a resistência.

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Monitorização realizada à beira do leito – MANOVACUOMETRIA

• No sistema respiratório, a força é geralmente estimada, tanto pela pressão quanto pela mudança do
volume pulmonar ou o deslocamento das estruturas da parede torácica.
• A força se exerce em dois sentidos: na inspiração (pressão negativa), pressão inspiratória máxima
(PImáx); e na expiração (pressão positiva), pressão expiratória máxima (Pemáx).
• Quando as pressões expiratórias são medidas ao nível da capacidade pulmonar total (CPT), as pressões
registradas são originadas dos músculos expiratórios e do recolhimento elástico pulmonar na CPT.
• Quando a pressão inspiratória é avaliada ao nível do volume residual, a resultante das pressões é
originada das ações dos músculos inspiratórios e da pressão gerada pela tendência da parede torácica
se expandir até o volume residual.
• As medidas das pressões máximas voluntárias inspiratórias (PImáx) e expiratórias (PEmáx) são as que
mais frequentemente estimam de forma não invasiva a força muscular respiratória.

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Monitorização realizada à beira do leito – MANOVACUOMETRIA

A medida da função do músculo respiratório pode ser realizada como parte do arsenal diagnóstico, incluindo
anamnese, exame físico, análise da gasometria arterial, técnicas de imagem e avaliação da função pulmonar,
que inclui a espirometria, o estudo dos volumes estáticos e a capacidade de difusão.
A alteração da medida da força muscular deve estar inserida dentro de um contexto clínico.
• Duas condições devem induzir à avaliação da força muscular:
1. Sinais e sintomas clínicos sugestivos de fadiga muscular respiratória (redução inexplicada da capacidade
vital; retenção de dióxido de carbono, na vigília ou no sono; respiração e frases curtas; ortopneia;
taquipneia; movimento paradoxal da parede torácica ou abdominal; tosse ineficaz e fraqueza muscular
generalizada);
2. Como screening, prevenção ou follow up dos pacientes em condições patológicas nas quais a fadiga do
músculo respiratório pode ocorrer. O sintoma cardinal da fadiga muscular respiratória é a dispneia.
Os pacientes com doença neuromuscular ou metabólica apresentam risco para desenvolver fadiga da
musculatura respiratória e esquelética. Nas doenças pulmonares como fibrose cística e DPOC, a fadiga dos
músculos inspiratórios encontra-se frequentemente presente. Além disso, em pacientes tratados com drogas
que induzem miopatia, é prudente a avaliação da força muscular antes de iniciar o tratamento e é aconselhável
o follow up desses pacientes.

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Monitorização realizada à beira do leito – MANOVACUOMETRIA

TESTE FÓRMULA
• O equipamento deve ser capaz de medir as pressões
negativa e positiva, de modo linear. O ideal é a
utilização de instrumentos que permitam mensurações
na faixa de - 160 a + 200cm/H₂O.
• A medição da PEmáx e da PImáx pode ser feita com um
medidor analógico ou digital de pressão que fica
conectado a um bocal (interface).
• O paciente deve realizar o exame em posição sentada,
estando o tronco em ângulo de 90⁰ com a coxa.
• Como a postura pode influenciar os valores de NOVA EQUAÇÃO (2010) Homens =
PEmáx e PImáx, recomenda-se que as - 1,24 × idade + 232,37
mensurações seriadas sejam sempre feitas na
NOVA EQUAÇÃO (2010) Mulheres
mesma posição. A cavidade nasal deve ser = - 0,46 × idade + 74,25
ocluída por um clipe.

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Monitorização realizada à beira do leito – OXIMETRIA

• A oximetria de pulso é um método não invasivo utilizado para avaliar a oxigenação do

paciente, isto é, a saturação do oxigênio da hemoglobina arterial (Sp0₂).
• A oximetria de pulso fundamenta-se em dois princípios básicos: espectrofotometria e
pletismografia.
• A espectrofotometria mensura a quantidade de luz transmitida (ou refletida), através
dos capilares do paciente, sincronizados com o pulso cardíaco;
• A pletismografia registra o volume de sangue arterial nos tecidos e,
consequentemente, a absorção e luz por esse sangue que se altera durante a pulsação.

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Monitorização realizada à beira do leito – OXIMETRIA

Existem fatores que levam à falta de acurácia da oximetria de pulso, entre eles estão:
• Situação em que a saturação de oxigênio está abaixo de 70%;
• Pigmentação da pele;
• Esmalte de unha;
• Luz ambiente como lâmpadas cirúrgicas, fluorescentes e instrumentos fibroscópicos;
• Movimentação do sensor;
• Sensor não compatível com o aparelho;
• Estados de choque em que há má perfusão tecidual;
• Carboxiemoglobina (COHb) – hemoglobina que tem maior afinidade ao monóxido de
carbono, diminuindo a ligação ao oxigênio;
• Metaemoglobina (MetHb) – oxidação do íon ferroso, a forma férrica impede que a
hemoglobina se ligue ao oxigênio;

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Monitorização realizada à beira do leito – OXIMETRIA

Existem fatores que levam à falta de acurácia da oximetria de pulso, entre eles estão (continuação):
• Erros de leitura em razão de aumentos dos níveis séricos de lipídios e bilirrubina alterando
artificialmente os níveis de COHb e MetHb séricos;
• Falta de calibração do aparelho;
• Corantes intravasculares, como o azul de metileno, indocianino verde e índigo vermelho e
onicomicose.

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Monitorização realizada à beira do leito – OXIMETRIA

Curva de dissociação da Hemoglobina

• A relação entre a saturação da hemoglobina e a pressão de O₂
no sangue é demonstrada através da curva de dissociação HbO₂.
• A saturação da hemoglobina com o oxigênio varia com as
alterações da PO₂. A forma sigmoide da curva reflete as
interações entre as quatro cadeias dessa molécula e o oxigênio.
As partes inferior e superior da curva, relativamente achatadas,
representam as faixas nas quais a ligação entre o O₂ e a
hemoglobina são mais difíceis (pequenas alterações da PaO₂
têm pouco efeito sobre a SaO₂), enquanto que a parte central,
com uma inclinação mais acentuada, representa a faixa na qual
as ligações estão facilitadas (pequenas alterações da PaO₂ agora
refletem grande efeito na SaO₂).

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Monitorização realizada à beira do leito – CAPNOGRAFIA

• O dióxido de carbono (CO₂) é um produto do metabolismo celular que se dissolve no sangue e é transportado
pela corrente sanguínea até os capilares pulmonares, a partir de onde se difunde através da membrana
alvéolo-capilar. Uma vez no alvéolo, o CO₂ depende da adequação da ventilação e da perviedade das vias
aéreas inferiores e superiores para ser exalado e eliminado do organismo.
• A ausência de CO₂ no gás expirado significa alterações importantes em um ou mais desses processos.
• Capnometria é a medida numérica do CO₂ expirado. Quando essa informação é plotada em um gráfico em
função do tempo ou volume expirado, recebe o nome de capnografia.
• O gás exalado passa por uma câmara que recebe radiação infravermelha. A luz é absorvida em diferentes
intensidades de acordo com cada tipo de gás (CO₂, N₂O, anestésicos inalatórios) e, a partir dessa informação,
deriva-se o valor da pressão parcial do gás desejado, no caso o CO₂.

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Monitorização realizada à beira do leito – CAPNOGRAFIA

• A PaCO₂ é a pressão parcial arterial de dióxido de carbono. PACO₂ é a pressão parcial de CO₂ no alvéolo
e, devido à grande capacidade de difusão desse gás, pode-se presumir que PaCO₂ = PACO₂.
• A PETCO₂ é a pressão parcial de CO₂ ao final da expiração, que, em indivíduos normais, em ventilação
espontânea, gira em torno dos 38mmHg. Denomina-se hipercapnia a PCO₂ maior do que o esperado e
hipocapnia a PCO₂ menor do que o esperado.

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VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS?

Avaliação de Troca Gasosa

Interpretação da gasometria
arterial;

Análise das situações

anormais.

AVANCE PARA FINALIZAR

A APRESENTAÇÃO.
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