Exame de Tórax - Manual Prático

Monitoria Semiologia II - Exame Físico

1 Introdução
Este manual prático tem como objetivo auxiliar e incentivar o estudo do exame físico
de tórax, pois trata-se de um passo muito importante da avaliação clínica dos pacientes.
O exame físico é um dos pilares da Medicina, é o momento que efetivamente temos
contato com o paciente, quando ele deixa de ser apenas um caso clínico contado. Além
de ser uma ferramenta, junto com uma anamnese completa e precisa, para determinar
ou excluir um diagnóstico e sugerir hipóteses diagnósticas
Abordaremos as técnicas básicas e dicas para um bom exame de tórax, as principais
alterações semiológicas e correlações clínico-patológicas. Para isso, este material
contempla imagens, fluxogramas, tabelas e recursos audiovisuais (disponíveis por meio
de QR codes ao longo do material) para facilitar o aprendizado do estudante.
A leitura deste manual não exclui a necessidade de complementar o conhecimento
com a leitura dos livros referenciados no Plano de Ensino da Disciplina, pois o material
faz apenas uma abordagem geral para auxiliar na introdução do aluno a esse tópico da
Disciplina.

É importante atentar que os achados do exame físico possuem limites importantes,

pois a validade destes depende de muitos fatores, dentre eles: experiência clínica,
confiabilidade das técnicas de exame (resultados falso-positivos ou falso-negativos
reduzem a precisão), instrumentos diferentes, variabilidade inter-examinador e inter-
paciente, por isso temos que ter cuidado com as conclusões que estabelecemos diante
de achados de exame físico, pois, na maioria das vezes, eles apenas sugerem, mas não
confirmam 100% um diagnóstico.
Ao longo deste material, abordaremos essas particularidades em cada técnica
apresentada, para isso é interessante revisar os conceitos de sensibilidade,
especificidade e valores preditivos positivo e negativo:

 Sensibilidade e especificidade se referem a propriedades do exame ou da técnica,

por isso independem da prevalência da doença na população, enquanto os valores
preditivos se referem às propriedades e características do paciente, ou seja, é como
você irá interpretar o resultado do teste, o quanto você irá valorizar um resultado
positivo ou negativo em um paciente, por isso variam conforme a prevalência de
uma doença na população.

1. Sensibilidade: é a frequência de um resultado positivo de um exame ou uma

técnica em indivíduos doentes.
- “Dentre todos os doentes, quantos deles vieram com resultado positivo no teste X?”
- A porcentagem que “sobra” de sensibilidade representa os falsos negativos, então
quanto  a sensibilidade, menor o número de falso negativo.

2. Especificidade: é a frequência de um resultado negativo de um exame ou uma

técnica em indivíduos não-doentes.

Curitiba – PR
2020 4
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- “Dentre todos os não doentes, quantos vieram com o resultado, de fato, negativo no
teste X?”
- A porcentagem que “sobra” de especificidade representa os falsos positivos, então
quanto  a especificidade, menor o número de falso positivo.

3. Valor preditivo positivo: é a frequência de doença em pacientes com resultados

positivos dos exames.
- “Dentre todos os resultados positivos, quantos deles são verdadeiros?”

4. Valor preditivo negativo: é a frequência de ausência de doença em pacientes

com resultados negativos dos exames.
- “Dentre todos os resultados negativos, quantos deles são verdadeiros?”

Em suma:

1. Uma técnica ou um exame com alta sensibilidade pode ser confiavelmente

usado para descartar uma doença de um paciente com achado negativo.
2. Uma técnica ou um exame com alta especificidade pode ser confiavelmente
usado para confirmar uma doença de um paciente com achado positivo.

Boa Leitura!

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2 Anatomia e Fisiologia
 Tórax: consiste na caixa torácica óssea, que envolve os pulmões, coração e o
esôfago, protengendo-os.

 Esqueleto torácico: 12 vértebras torácicas + 12 pares de costelas + 2 clavículas +

esterno

 Esterno: a incisura supraesternal pode ser palpada como uma depressão na base do
pescoço; o ângulo esternomanubrial (também chamado de Ângulo de Louis) é uma
crista óssea situada, aproximadamente, 5 cm abaixo da incisura supraesternal e a
costela adjacente a esse marco anatômico é a 2ª costela

 Costelas e espaços intercostais: para conseguir localizar os espaços intercostais,

uma dica é identificar o ângulo de Louis, mover os dedos para o lado, sentir a 2ª
costela, abaixo dela estará o 2º EIC (espaço intercostal), use-o como ponto de
referência! Dica: o número de determinado EIC, corresponde ao número da costela
superior
- A contagem das costelas no tórax posterior é mais difícil, para isso você pode usar 2
marcos anatômicos: 1. Asa inferior da escápula, que está no nível da 7ª costela; 2. Peça
para o paciente flexionar o pescoço, o processo espinhoso mais proeminente será o da
7ª vértebra cervical

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 Linhas imaginárias: são úteis para identificar áreas

 No tórax anterior: linha medioesternal (traçada no meio do esterno) e linhas

hemiclaviculares (traçadas nos pontos médios das clavículas e paralelas à linha
medioesternal)

 No tórax lateral: linhas axilares anteriores (linhas verticais traçadas ao longo das
dobras axilares anteriores), linhas hemiaxilares (traças a partir de cada vértice da
axila) e linhas axilares posteriores (traçadas ao longo das dobras axilares posteriores)

 No tórax posterior: linha medioespinhal (linha vertical traçada nos processos

espinhosos posteriores das vértebras) e linhas escapulares (paralelas à
medioespinhal, traçadas ao longo do dos ângulos inferiores das escápulas)

 Pulmões: estão localizados, superiormente, a cerca de 3 a 4 cm da extremidade

medial das clavículas. As margens inferiores estendem-se, na linha hemiclavicular
até a 6ª costela, na linha hemiaxilar até a 8ª costela e posteriormente entre T9 e
T12.

 São subdivididos em lobos. O pulmão direito tem 3 lobos: superior, médio e inferior.
O pulmão esquerdo tem 2 lobos: superior e inferior.
- Geralmente, os achados do exame físico correlacionam-se aos lobos subjacentes (p.ex:
alteração detectada em campo pulmonar superior direito, quase certamente tem
origem no lobo superior direito), entretanto, os sinais encontrados na região lateral do
hemitórax direito (campo pulmonar médio direito), podem ter origem em qualquer dos
3 lobos.

 Ambos são envoltos pela pleura, que são serosas que separam os pulmões da parede
torácica. Cada pleura tem 2 componentes: pleura visceral (mais interna,
“encostado” no parênquima pulmonar) e pleura parietal (mais externa, reveste a
cavidade pleural). O espaço entre elas é a cavidade pleural, contendo mínima
quantidade de líquido pleural que permite com que as 2 pleuras deslizem entre si
durante a inspiração e a expiração

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- A pleura visceral não tem inervação sensitiva, mas a parietal é inervada pelos nervos
frênico e intercostais. A irritação da pleural parietal origina a dor pleurítica à inspiração
profunda, isso pode ocorrer devido a pleurite viral, pneumonia, embolia pulmonar, na
pericardite e nas colagenoses
- Quando o líquido pleural se acumula, ocorrem os derrames pleurais. Esse líquido pode
ser transudato (ICC, cirrose, síndrome nefrótica) ou exsudato (pneumonia, neoplasia
maligna, embolia pulmonar, tuberculose)

 Os pulmões possuem fissuras interlobares: pulmão direito tem 2 (fissura oblíqua e

horizontal), o esquerdo tem 1 (fissura oblíqua)

 Fisiologia da respiração: os pulmões fornecem O2 e removem CO2 da circulação. A

respiração é controlada pelo centro respiratório no bulbo encefálico. A inspiração é
ativa, dependendo da força de contração dos músculos intercostais e do diafragma.
A expiração é passiva, resultando do recuo elástico dos pulmões e do tórax

 Em uma pessoa sadia em decúbito dorsal, os movimentos respiratórios torácicos são

suaves e discretos, enquanto os movimentos respiratórios abdominais são mais
visíveis.

 O ar inspirado é aquecido, filtrado e

umidificado pelas vias respiratórias
superiores  passa pela cartilagem
cricoide da laringe  entra na traqueia 
traqueia se bifurca em brônquios
principais direito (mais curto, largo e reto)
e esquerdo no nível da 4ª ou 5ª vértebra
torácica (região chamada de carina, outro
ponto de referência é estar atrás do ângulo
de Louis)  os brônquios principais se
subdividem em brônquios lobares  que
se subdividem em brônquios segmentares
 que se subdividem em bronquíolos
dentro dos pulmões  cada bronquíolo
respiratório termina em um ducto alveolar
 de cada ducto alveolar, muitos sacos
alveolares se ramificam (a parede alveolar
tem fibras de elastina, permitindo que o
saco alveolar expanda na inspiração e, por
recuo elástico, contraia na expiração)

- A pneumonia por aspiração é mais comum nos lobos médio e inferior porque o
brônquio principal direito é mais verticalizado

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33 Sinais e Sintomas Comuns

 TOSSE: é o sintoma mais comum de doença pulmonar. O reflexo da tosse é um
mecanismo de defesa dos pulmões contra corpos estranhos, secreções excessivas
(muco, pús ou sangue), alergênicos (poeira) e decorre de uma expiração forçada e
coordenada, interrompida pelo fechamento repetido da glote.

 Na anamnese é importante pedir para o paciente descrever a tosse, perguntar há

quanto tempo ela está ocorrendo, de que forma começou (aguda ou crônica), se é
ou já foi tabagista (qual a quantidade e por quanto tempo), fator de piora ou
melhora, sintomas associados (febre, suor noturno, dor torácica, dispneia, perda de
peso, rouquidão)
- Tosse aguda: duração < 3 semanas
- Tosse subaguda: dura entre 3 a 8 semanas
- Tosse crônica: duração > 8 semanas

 A tosse pode ser produtiva (com escarro) ou seca (sem escarro). Se for produtiva,
pergunte qual a quantidade, cor, odor, se tem sangue ou pús e consistência da
expectoração

 Causas: o tabagismo é a causa mais comum de tosse crônica, é mais acentuada pela
manhã, diminui durante o sono, pode diminuir ou desaparecer em pacientes que
cessam o tabagismo. Uma tosse seca e irritativa pode ocorrer por asma ou
carcinoma dos brônquios e algumas vezes por insuficiência ventricular esquerda ou
doença pulmonar intersticial. Pode ocorrer também em infecções do trato
respiratório superior, daí geralmente melhora em 2-3 semanas, por uso de
medicamentos inibidores da ECA (enzima conversora de Angiotensina)

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 ESCARRO: é uma substância eliminada pela tosse. Aproximadamente 75-100mL de

escarro são secretados diariamente pelos brônquios, levados à garganta por ação
ciliar e deglutidos, inconscientemente, com a saliva. Uma descrição adequada pode
sugerir a causa do processo da doença
 Expectoração mucoide é translúcida, branca ou acinzentada
 Expectoração purulenta é amarelada ou esverdeada
 Expectoração de odor fétido ocorre no abscesso pulmonar por anaeróbios
 Expectoração viscosa e espessa ocorre na fibrose cística

 HEMOPTISE: é a eliminação, pela tosse, de sangue oriundo de hemorragia na árvore

traqueobrônquica ou no parênquima pulmonar. A hemoptise é classificada em
maciça (volumosa) e não maciça (ameaça a vida), baseado no volume de sangue
eliminado. No entanto, não há uma definição uniforme para essas categorias.
 Em adultos, o câncer de pulmão, a bronquite (aguda e crônica), as bronquiectasias,
a tuberculose e a pneumonia são as causas mais comuns citadas nos trabalhos
publicados da literatura médica – as causas infecciosas são as mais prevalentes

 Fisiopatologia: O suprimento sangui ́neo pulmonar é realizado pelos sistemas

arteriais brô nquico e pulmonar. Nos casos em que há vasoconstrição por hipóxia,
trombose intravascular, vasculite e inflamação crô nica dos pulmõ es ocorre liberação
de fatores de crescimento angiogê nicos, que promovem neovascularização e
surgimento de circulação colateral dos vasos adjacentes.
Esses novos vasos, geralmente de paredes finas e frágeis, estão expostos a
maiores pressõ es arteriais sistê micas e mais propensos a sofrer ruptura, resultando
em hemoptise.

 Na anamnese é importante perguntar e avaliar o volume de sangue eliminado,

atividades associadas, se é tabagista (o que fuma, qual a quantidade e há quanto
tempo), há quanto tempo ocorre (agudo ou crônico), sintomas associados (vômito,
náusea), se já teve tuberculose (sudorese noturna, dispneia), se faz uso de
anticoagulantes

 Sempre tente confirmar a causa do sangramento antes de dizer que é hemoptise,

pois pode ser proveniente do nariz, boca, faringe ou do sistema digestório.

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 Cuidado para não confundir com hematêmese (sangue vertido pela boca,
proveniente do sistema gastrointestinal)

 HEMOPTOICO: é escarro com raias de sangue (sangramento pequeno). Geralmente

associado ao tabagismo e infecções menores, apesar de também poder estar
presente em doenças mais graves. Dica: falar “escarro hemoptoico” é redundante.

 DISPNEIA: é a sensação subjetiva de “falta de ar” ou dificuldade de respirar,

comumente associada a doenças cardíacas ou pulmonares. Lembre-se: não é
sinônimo de taquipneia, pois o paciente pode estar com a FR elevada sem sentir falta
de ar

 Na anamnese é importante perguntar se ocorreu de forma aguda ou crônica, em

que posição (deitado, em pé, sentado, etc) e momento a dispneia ocorre (aos
pequenos, moderados, grandes esforços, repouso), fator de piora e melhora,
sintomas associados (sibilo, febre, tosse, palpitações), se é tabagista, contato com
pessoas com tuberculose, exposição a asbesto (pneumoconiose). É essencial tentar
determinar a intensidade da dispneia com base nas atividades diárias do paciente,
perguntando: quantos quarteirões no plano ou quantos degraus o paciente é capaz
de “aguentar”, como se sente ao carregar sacolas de compras do mercado ou ao
limpar a casa.

 Dispneia paroxística noturna: é o início súbito de intensa dispneia, frequentemente

associada a tosse, que ocorre à noite (aproximadamente 2h após adormecimento).
O sono do paciente é interrompido pela dispneia, ele se senta de modo frenético e,
classicamente, corre para a janela buscando ar.

 Classificação da dispneia conforme a posição:

- Ortopneia: dispneia ao estar na

horizontal/deitado, para melhorar os pacientes
precisam dormir com 2 ou 3 travesseiros para
conseguir respirar de forma confortável
- Platipneia: dispneia ao estar sentado (raro),
é aliviada por uma posição de decúbito

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- Trepopneia: é uma forma rara de dispneia, na qual o paciente dispneico apresenta

dispneia mais branda enquanto se deita sobre o lado esquerdo ou direito.

 SIBILOS: são ruídos de alta frequência que, em geral, ocorrem na expiração em

decorrência de uma via aérea parcialmente obstruída (broncoconstrição).

 Causas: broncoespasmo (asma), edema da mucosa, obstrução por corpos estranhos

aspirados, secreções ou tumor. Lembre-se: nem tudo que sibila é asma!

 Na anamnese é importante pergunta com que idade começou a ter sibilos, a

frequência, fator precipitante (alimentos, odores, animais), fator de melhora e piora,
progressão da intensidade com o passar dos anos, se é tabagista, se tem doença
cardíaca

 Diminuição do sibilo: pode ser por melhora do sinal efetivamente (abertura da via
aérea) ou agravamento (piora da obstrução da via aérea, condição chamada de
“tórax silencioso”- é um mau sinal no paciente com crise asmática)

 CIANOSE: é a coloração azulada da pele, leito ungueal ou mucosas. A cianose central

(língua, mucosas da boca e lábios) é causada por troca gasosa inadequada nos
pulmões, resultando em redução na oxigenação arterial (SO2 < 90% - hipóxia), não
desaparece com aquecimento da área. A cianose periférica (extremidades – dedos
das mãos, leito ungueal, pés, nariz) ocorre por extração excessiva de O2 na periferia
em estados de hipoperfusão sanguínea decorrente da vasoconstrição periférica
induzida pelo frio, desaparece quando a área é aquecida.
- Cianose de unhas + calor nas mãos sugerem cianose central

 Causas: doenças pulmonares graves capazes de afetar a relação ventilação-perfusão

(pneumonia, DPOC, embolia pulmonar), doenças que impedem a passagem do
sangue venoso pelos pulmões (p.ex comunicação interatrial)

 Na anamnese é importante perguntar onde a cianose está localizada, há quanto

tempo, comorbidades (doenças pulmonares, cardíacas, hematológicas), sintomas
associados (dispneia, tosse, sangramento)

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 DOR TORÁCICA: diante desse sintoma precisamos pensar nas causas cardíacas e
torácicas.
- Dica: punho cerrado sobre o esterno sugere angina pectoris (sinal de Levine), dedo
apontado para uma região de hipersensibilidade na parede torácica sugere dor
musculoesquelética, movimento da mão na direção do pescoço para o epigástrio sugere
pirose.

 Quando a dor torácica é relacionada a doença pulmonar, geralmente resulta de

comprometimento da parede torácica ou da pleura parietal (bem inervada):

- Dor pleurítica: sintoma comum de inflamação da pleura parietal, descrita como dor em
facada, lancinante, geralmente sentida durante a inspiração. Pode ser localizada em um
lado

- Por dilatação aguda da artéria pulmonar principal (frequentemente indistinguível da

angina pectoris), pneumonia, pneumotórax, derrame pleural, embolia pulmonar

 Causas extrapulmonares: DRGE (doença do

refluxo gatroesofágico), ansiedade, doenças
cardíacas diversas (IAM; pericardite - a dor da
pericardite tem origem na inflamação da
pleura parietal adjacente; aneurisma
dissecante de aorta), musculoesquelética
(por esforço muscular excessivo, causado por
tosse crônica ou inflamação costocondral)

 RONCO: frequentemente associado à apneia obstrutiva do sono (SAOS), comum em

pacientes obesos, com história de sonolência excessiva durante o dia, hipertensão
arterial resistente a tratamento, insuficiência cardíaca, AVC, DM2.
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4 14 Exame Físico
4.1 – Avaliação geral

Ao iniciar o exame físico do tórax, lembre-se:

 Equipamentos de proteção individual – jaleco, luvas, máscara, ...
 Lavagem de mãos
 Explique para o paciente o passo a passo do exame
 Atente-se as expressões do paciente – dor, desconforto, insegurança, ...
 Expor somente a região necessária para evitar constrangimento
 Fique ao lado direito do paciente sempre que possível
 Não esqueça o estetoscópio!

Postura
A postura do paciente pode nos contar sobre algumas patologias relacionadas ao
sistema respiratório. Muitas vezes existe a impossibilidade, por questões de conforto
respiratório, de o paciente ficar deitado, sentado, de pé ou virado para algum dos
lados durante o exame e isso pode nos remeter a algumas patologias.

Ortopneia Dispneia em decúbito dorsal e Insuficiência cardíaca

melhora sentado ou em pé congestiva
Trepopneia Dispneia em algum decúbito Derrame pleural
lateral e melhora para o lado
oposto ao acometido
Platipneia Dispneia na posição ortostática Malformações

Aspectos do tórax
Durante a inspeção estática tanto com o paciente sentado como deitado,
notamos a forma, anomalias estruturais, retrações, abaulamentos e simetria. Além
disso, observamos coloração, hidratação e a existência de lesões elementares (alguma
modificação no tegumento).
Já na inspeção dinâmica notamos as incursões respiratórias de maneira atenta a
simetria, se existem sinais como batimento da asa do nariz, movimento paradoxal
abdominal (quando movimentos respiratórios abdominais e torácicos não estão em
sincronia) e uso de musculatura acessória.

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-Diâmetro -Aumento do -Anormalidade -Deslocamento -Deslocamento

AP/LL = 1:2 diâmetro AP posterior na do esterno do esterno para
-DPOC, curvatura para trás frente
hiperinsuflação torácica -Projeção dos
pulmonar arcos costais
para frente
Diâmetro: AP = Antero-posterior e LL = Látero-lateral

Pescoço
No pescoço podemos notar a utilização de musculatura acessória (levantamento
de clavícula e tórax anterior, retração de fossas supraclaviculares e músculos
intercostais), quando presente pode significar doença pulmonar obstrutiva. Quando
ocorre a contração do músculo trapézio e do esternocleidomastoideo na inspiração,
temos a angústia respiratória.

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Frequência e padrão respiratório

Avaliamos essas características sem pedir para o paciente “respirar
naturalmente”, se feito isso, mudanças podem ser notadas. Assim, ao finalizar a
medida da frequência cardíaca pelo pulso radial, quantifique os movimentos
respiratórios por minuto do paciente.
Normopneia 14-20 mrpm
Taquipneia > 20 mrpm
Bradipneia < 8 mrpm

Mãos
Devemos nos atentar ao batequeamento digital,
onde ocorre a perda do ângulo entre unha e falange
distal. Possível indicativo de dessaturação arterial.

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4.2 – Conceitos gerais

De forma didática e prática, vamos dividir o exame do tórax em: tórax posterior e
tórax anterior. Antes disso aqui estão conceitos importantes para o seu exame.

Sons respiratórios
Dentro da arvore respiratória temos sons fisiológicos diferentes de acordo com sua
localização.

Frêmito toracovocal – FVT

O FTV é a maneira com que o examinador tem informações sobre a densidade do
tecido pulmonar e a cavidade torácica sobrejacente de onde está palpando. Ao pedir
para o paciente falar “trinta e três” a vibração é transmitida para a mão espalmada
(face palmar do segundo ao quarto quirodáctilo) de quem está examinando.
Lembrando sempre que o exame físico de tórax exige comparação entre os lados!

FTV aumentado FTV diminuído

 Vibrações mais intensas
 Por conta de aumento de densidade
subjacente
 Afecções do parênquima – como
consolidações, pneumonias
 Vibrações menos intensas
 Por diminuição de densidade
subjacente
 Afecções pleurais – separando o
pulmão da caixa torácica, seja por
pneumotórax quanto por derrame
pleural
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Percussão
A percussão é a realização de leves batidas na superfície do tórax que também
oferece informações sobre estruturas subjacentes (cerca de 5-6cm). A batida realizada
cria vibrações que voltam tátil e auditivamente para o examinador

Achados:
Som claro pulmonar Áreas correspondentes ao pulmão, ar dentro dos alvéolos e
estruturas pulmonares
Timpanismo Área que contenha ar e seja recoberta de membrana flexível como
intestino ou espaço de Traube
Macicez Áreas desprovidas de ar como fígado ou baço
Submacicez Variação da percussão maciça, ar em quantidade restrita como em
região precordial

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4.3 – Tórax posterior

Depois da avaliação geral realizada parte na Ectoscopia e parte já correspondente
a inspeção do tórax propriamente dito, com o paciente sentado, costas desnudas,
braços soltos sobre o colo examinaremos o tórax posterior.

Palpação
Na palpação devemos notar a expansibilidade:
 Do ápice pulmonar
 Da base pulmonar
 Com as mãos espalmadas no dorso do paciente, como ilustrado na foto,
paciente inspira profundamente e é avaliado o movimento das mãos,
que deve ser simétrico em condições normais

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 Frêmito toracovocal
 Posicionamento da mão sobre o tórax do paciente
 Paciente deve falar “trinta e três”
 Sensação tátil da vibração transmitida para a mão do examinador
 Espaços intercostais fora da região da escápula
 Seguir mesmo raciocínio para um exame comparado, como por exemplo, de
cima para baixo e lado direito seguido de lado esquerdo na mesma altura
incluindo áreas laterais

 Ver definição de FTV e achados em: 4.2 Conceitos gerais

Percussão
 Realização da técnica correta de percussão do tórax:
 Nos espaços intercostais e entre e abaixo das escápulas
 Sem esquecer de comparar simetricamente as regiões

 Ver técnica de percussão e achados em: 4.2 Conceitos gerais

Ausculta
 Na ausculta, instrua para que o paciente respire pausadamente com a boca aberta
 Identifique os sons pulmonares normais
 Procure sons adventícios
 Use sequência de exame para fazer o ausculta comparativa

 Ver descrição de sons respiratórios em 4.2: Conceitos gerais

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4.4 – Tórax anterior

Depois de finalizado o exame de tórax posterior, pede-se para o paciente deitar-se
em decúbito dorsal com os braços ao lado do corpo para o exame da porção anterior.

Palpação
 Posicionamento da traqueia
 Dedo indicador acima da incisura supraesternal e movimentação lateral
deve identificar a traqueia
 Posicionar dedo indicador e médio nos limites laterais da traqueia e traçar o
caminho palpável da traqueia
 Posição normal deve ser evidenciada se a distância entre
a traqueia e as clavículas forem iguais

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 Expansibilidade
 De forma semelhante a expansibilidade posterior, o examinador deve
posicionar as mãos espalmadas no tórax anterior do paciente juntando os
polegares, para que com a inspiração profunda seja evidenciada simetria no
movimento das mãos

 Frêmito toracovocal
 Posicionamento da mão sobre o tórax do paciente
 Paciente deve falar “trinta e três”
 Sensação tátil da vibração transmitida para a ponta dos dedos do
examinador
 Fossas supraclaviculares e espaços intercostais alternados iniciando na
clavícula
 Seguir mesmo raciocínio para um exame comparado, como por exemplo, de
cima para baixo e lado direito seguido de lado esquerdo na mesma altura,
incluindo áreas laterais

 Ver definição de FTV e achados em: 4.2 Conceitos gerais

Percussão
 Realização da técnica correta de percussão do tórax:
 Nas fossas supraclaviculares, exilas e espaços intercostais
 Do terceiro ao quinto espaço intercostal esquerdo, pode-se encontrar
macicez por conta do coração
 Sem esquecer de comparar simetricamente as regiões

 Ver técnica de percussão e achados em: 4.2 Conceitos gerais

Ausculta
 Na ausculta, instrua para que o paciente respire pausadamente com a boca aberta
 Identifique os sons pulmonares normais
 Procure sons adventícios
 Use sequência de exame para fazer o ausculta comparativa

 Ver descrição de sons respiratórios em 4.2: Conceitos gerais

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5 Correlações Clinicopatológicas
5.1 - RUÍDOS ADVENTÍCIOS:

Além dos sons pulmonares normalmente auscultados durante o exame físico de tórax,
em condições patológicas outros sons podem ser produzidos: são os ruídos adventícios.
Eles podem ser divididos em: contínuos, descontínuos e de origem pleural.

Contínuos: são assim nominados por terem duração acima de 250 ms. Têm caráter
musical e se superpõem ao murmúrio vesicular. Os sons contínuos são classificados
como sibilos, roncos ou estridores.

 Sibilos:
Sons agudos, de alta frequência, auscultados principalmente durante a expiração
e indicam o estreitamento das vias aéreas.
Normalmente, as vias aéreas se dilatam na inspiração e se estreitam durante a
expiração. Em condições patológicas há broncoconstrição anormal, que ocorre
devido a broncoespasmos, edema da mucosa ou secreções, por exemplo.

A asma é a condição patológica frequentemente associada

aos sibilos, que nesse caso ocorrem devido aos
broncoespasmos múltiplos em toda a árvore brônquica.
Casos em que os sibilos são localizados em uma
determinada região indicam obstrução por neoplasias ou
corpo estranho.

 Roncos:
Sons graves, de baixa frequência, que podem ser auscultados tanto na inspiração
quanto na expiração. Assim como os sibilos, ocorrem devido à obstrução do fluxo
aéreo, seja por espasmo muscular brônquico, edema de mucosa ou secreções
excessivas. No entanto, diferente do ruído anterior, aqui essa obstrução
acontece em brônquios maiores.
A condição patológica frequentemente associada aos roncos é a doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

É importante ressaltar que algumas

literaturas descrevem o ronco como
sendo um sibilo de baixa frequência.

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 Estridores:
Sons agudos, de altíssima frequência, auscultados
principalmente na inspiração. Os estridores indicam
obstrução de vias aéreas superiores, como a laringe e a
traqueia, que pode ocorrer devido a um corpo estranho,
tumor, infecção (epiglotite) ou inflamação. Portanto, é um
sinal que requer atenção imediata.

A ausculta do estridor geralmente não necessita de estetoscópio.

Descontínuos: também chamados de estertores, esses sons são intermitentes, de curta

duração (abaixo de 20 ms) e também se sobrepõem ao murmúrio vesicular.
Os estertores podem ser classificados como finos ou grossos:

 Estertores finos:
Sons agudos, de alta frequência, que ocorrem no final da
inspiração. Não se alteram com a tosse, porém modificam-
se ou são abolidos com a movimentação do paciente.
Se originam em vias aéreas menores, como os alvéolos, e
correspondem a abertura desses alvéolos após ter ocorrido
colabamento.
São comuns em fibrose pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva e
pneumonia, por exemplo.
Tradicionalmente são comparados ao ruído produzido ao friccionar os cabelos
próximo aos ouvidos.

 Estertores grossos:
Têm frequência menor e ocorrem no início da inspiração e
em toda a expiração. Alteram-se com a tosse, porém não se
modificam com a movimentação do paciente.
Se originam em vias aéreas maiores e mais proximais que os
estertores finos, como os bronquíolos terminais, pela
passagem de ar nas vias aéreas estreitadas com secreções.
São comuns em bronquiectasias, bronquites, insuficiência
cardíaca congestiva e em pneumonias, por exemplo.

De origem pleural:
É o ruído adventício que chamamos de atrito pleural. Em casos de
pleurite, quando as superfícies pleurais estão espessadas e ásperas,
os folhetos viscerais e parietais deslizam um sobre o outro
produzindo um ruído irregular, descontínuo, de frequência baixa.
O som produzido é semelhante ao de “empurrar mesa”.

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5.2 - RESSONÂNCIA VOCAL:

Os sons produzidos pela voz e auscultados na parede torácica constituem o que se

chama de ressonância vocal.
Em condições normais, a ressonância vocal auscultada corresponde a um som
incompreensível, ou seja, não é possível distinguir pela ausculta quais foram as sílabas
ditas pelo paciente.

Quando o examinador ausculta um som brônquico em localização anormal, ou seja, fora

do manúbrio esternal, suspeita-se de consolidação e, então, podem ser avaliadas as
vozes faladas e sussurradas do paciente por meio de três técnicas de ausculta de
ressonância vocal que serão descritas a seguir.

Lembre-se: deve-se utilizar o diafragma do estetoscópio e sempre auscultar regiões

simétricas da parede torácica.

 Broncofonia:
Pede-se que o paciente diga “trinta e três” ou “um, dois, três” enquanto o
examinador ausculta o tórax.
Quando o parênquima pulmonar possui consolidação, a transmissão da voz é
facilitada e a ressonância vocal é aumentada, porém sem nitidez.
Essa transmissão aumentada de palavras faladas é chamada de broncofonia.

 Egofonia:
É um tipo especial de broncofonia. O examinador ausculta uma área torácica na
qual se suspeita de consolidação, e o som falado pelo paciente será auscultado
com um timbre metálico ou nasalado, semelhante ao som emitido por cabras.
A parte superior dos derrames pleurais também pode produzir egofonia.

 Pecterilóquia:
Aqui também pedimos para o paciente dizer “trinta e três” ou “um, dois, três”.
Assim como na broncofonia, se houver consolidação pulmonar, a transmissão
das palavras será aumentada, mas aqui as palavras serão claramente ouvidas de
forma nítida.
Quando ouvimos com nitidez a voz falada, chamamos de pectorilóquia fônica.
Quando ouvimos com nitidez a voz sussurrada, chamamos de pectorilóquia
afônica.

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5.3 - DOENÇAS RESPIRATÓRIAS:

5.3.1 – Consolidação Pulmonar

A consolidação refere-se à substituição do espaço de ar alveolar por células ou
exsudatos.
A pneumonia lobar pode ser relacionada à consolidação, e é causada pela inflamação
no parênquima pulmonar, onde ocorre a exsudação para os alvéolos e bronquíolos. Ela
afeta predominantemente um dos lobos pulmonares, e é o padrão mais comum da
pneumonia pneumocócica comunitária.

Principais sintomas da pneumonia lobar:

 Tríade clássica:
o Tosse (seca ou com expectoração)
o Dispneia
o Dor torácica
 Febre e calafrios
 Fadiga
 Mal-estar

Exame físico:
 Inspeção: expansibilidade diminuída do lado afetado.
 Palpação: expansibilidade diminuída do lado afetado e frêmito tóraco-vocal
aumentado do lado afetado.
 Percussão: macicez ou submacicez no lado afetado.
 Ausculta: no lado afetado teremos sons brônquicos substituindo o murmúrio
vesicular, broncofonia ou egofonia, pectorilóquia e estertores finos ou grossos.

5.3.2 – Atelectasia
Representa a perda do volume pulmonar e o colapso da parte do pulmão afetada,
podendo acontecer em todo um lobo pulmonar. Ocorre devido a obstrução brônquica,
fibrose, distúrbios na produção de surfactante, dentre outras causas.

Exame físico:
 Inspeção: expansibilidade diminuída do lado afetado. Traqueia deslocada
ipsilateral.
 Palpação: expansibilidade diminuída do lado afetado e frêmito tóraco-vocal
diminuído ou abolido do lado afetado.
 Percussão: macicez ou submacicez do lado afetado.
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído.

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5.3.3 – Derrame Pleural

É a coleção de fluidos no espaço pleural. Algumas coleções de fluidos tem nomes
específicos e não são chamadas de derrame pleural, mas têm características
semelhantes: sangue (hemotórax), quilo (quilotórax) e pus (piotórax).

Exame físico:
 Inspeção: expansibilidade diminuída do lado afetado. Pode ocorrer
deslocamento da traqueia contralateralmente (derrames pleurais volumosos).
 Palpação: expansibilidade diminuída do lado afetado e frêmito tóraco-vocal
abolido no lado afetado.
 Percussão: macicez no lado afetado.
 Ausculta: murmúrio vesicular abolido no lado afetado. Pode ocorrer som
brônquico acima do derrame (nesse local o paciente apresentaria egofonia).

5.3.4 – Pneumotórax
É o acúmulo de ar no espaço pleural, que pode ter penetrado devido à lesão traumática
ou ruptura de bolha subpleural, dentre outras causas.
Podem acontecer pneumotórax hipertensivos, os quais resultam do acúmulo de ar sob
pressão crescente no espaço pleural, causando considerável desvio de mediastino para
o lado contralateral. O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica.

Exame físico:
 Inspeção: expansibilidade diminuída no lado afetado. Desvio contralateral da
traqueia em pneumotórax hipertensivo.
 Palpação: expansibilidade diminuída do lado afetado e frêmito tóraco-vocal
diminuído no lado afetado.
 Percussão: timpanismo no lado afetado.
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído no lado afetado.

5.3.5 – Asma Brônquica

Afecção inflamatória crônica, observando-se estreitamento das vias respiratórias de
pequeno calibre, devido a edema de mucosa, broncoespasmo e hipersecreção das
células brônquicas. Os sinais semiológicos encontrados no exame físico são difusos.
Além disso, pacientes em períodos intercrise podem apresentar exame físico sem
alterações.

Exame físico:
 Inspeção: normal ou com expansibilidade diminuída. Paciente pode ter
utilização de musculatura acessória e tiragem intercostal.
 Palpação: expansibilidade normal ou diminuída. Frêmito tóraco-vocal normal ou
diminuído.
 Percussão: normal ou com timpanismo.
 Ausculta: normal ou murmúrio vesicular diminuído e sibilos múltiplos e difusos.

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5.3.6 – DPOC
É uma limitação crônica inflamatória e progressiva do fluxo de ar, não reversível,
causada pela exposição significativa a partículas e gases nocivos. Se desenvolve a partir
dos 50 anos, e os indivíduos são em maior parte fumantes: o cigarro provoca o aumento
do número de células inflamatórias, que produzem elastase, a qual destrói fibras
elásticas pulmonares.

Exame físico:
 Inspeção: expansibilidade diminuída. Tórax em tonel, pelo aumento do diâmetro
anteroposterior, nas formas avançadas.
 Palpação: expansibilidade diminuída, frêmito tóraco-vocal diminuído.
 Percussão: timpanismo.
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído, roncos e sibilos.

5.3.7 – Congestão pulmonar

A principal causa é insuficiência ventricular esquerda (que acontece nas insuficiências
cardíacas, por exemplo), o que provoca o acúmulo de líquido no interstício.

Exame físico:
 Inspeção: expansibilidade normal.
 Palpação: expansibilidade e frêmito tóraco-vocal normais.
 Percussão: submacicez em bases pulmonares.
 Ausculta: estertores finos nas bases pulmonares

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6 Referências Bibliográficas
BICKLEY, L. S.; SZILAGYI, P. G. BATES - Propedêutica médica. 12ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2018.

MACIEL, R.; AIDÉ, M.M. Prática Pneumológica. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2017.

PEREIRA, C. A. C.; HOLANDA, M. A. Medicina respiratória. 1ª ed. Atheneu, 2013.

PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2017.

PORTO, C.C; PORTO, A. L. Semiologia médica. 7ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,
2014.

SWARTZ, M. H. Tratado de semiologia médica: história e exame clínico. 7ª ed. Saunders,

2014.

TALLEY, N. J.; O’CONNOR, S. Clinical examination: a systematic guide to physical

diagnosis. 7ª ed. Australia: Elsevier, 2014.

SPINELLI, Lui ́s Fernando; WYRZYKOWSKI, Leti ́cia; TONIETTO, Roberto Guidotti;

TONIETTO, Virgilio. Hemoptise. BVS – Biblioteca Virtual em Saúde. Disponível em:
http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/03/881603/hemoptise.pdf. Acesso em: 31 de
agosto de 2020

MELO, Adler Araujo Ribeiro; NAKAMURA, Flávia Tiemi Tashiro; POLHO, Gabriel
Berlingieri; CAVALIERI, Vinicius Alves. Apostila de Propedêutica – Exame Clínico. 1ª ed.
São Paulo: Extensão Médica Acadêmica da FMUSP

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