Pedro Lucas Cariri Moura – 8º Período | FMIT – Faculdade de Medicina de Itajubá

Habilidades e Atitudes Médicas VIII – HAM VIII | PHTLS

Habilidades e Atitudes Médicas

ATENDIMENTO PRIMÁRIO AO TRAUMA
Detalhes
 Hipóxia mata mais rápido
 Hipovolemia é a principal causa de morte
Nexus
 Restrição de Movimento de Coluna
 Critérios:
Nível de consciência agudamente alterado
Dor ou sensibilidade na linha média cervical ou dorso
Sinais neurológicos focais
Deformidade anatômica da coluna
Circunstâncias ou situações que causem distração ou que reduzam a
capacidade do paciente de informar, inclusive idioma.
Checklist do Trauma
 O X-ABCDE¹ é a compressão de lesão exsanguinante primeiro (PTHLS)
¹É recomendada a sua realização no atendimento pré-hospitalar; consiste na
compressão de lesões com potencial exsanguinante antes da avaliação primária.
 Primeira medida no atendimento ao trauma em ambiente extra-hospitalar:
garantir a segurança da cena.
 Qual é a ordem do atendimento primário do trauma?
A: Coluna Cervical + Via Aérea
B: Respiração
C: Circulação
D; Disfunção Neurológica
E: Exposição + Controle do ambiente
 A primeira conduta no A do ABCDE é a estabilização da cervical¹
¹Isso é verdadeiro quando o mecanismo de trauma é compatível com uma
possível lesão oculta cervical. Não precisamos estabilizar a cervical de um
paciente com uma lesão por arma branca isolada em abdome, por exemplo.
 Deve-se afastar a presença de corpo estranho ao avaliar perviedade de via
aérea no trauma.
 No “B” é avaliada a boa respiração, sendo verificada através do exame físico
torácico completo. As possíveis alterações podem ser:
- Pneumotórax hipertensivo: desconto respiratório, desvio da traqueia/estase
jugular/hipertimpanismo/choque OBSTRUTIVO.
- Pneumotórax aberto: ferida soprante/áreas de solução de continuidade
grande; dreno torácico 28 a 32F (antes 36-38F).
 - Tórax instável: “retalho torácico” – respiração paradoxal/contusão pulmonar.
- Hemotórax maciço: desconforto respiratório/choque hemorrágico/macicez.
 No “C” deve ser investigado sinais de choque e hemorragias ocultas
Pele/Pulso/Perfusão¹ - identificação de choque hipovolêmico
¹Perfusão retardada >2 segundos
Pança/Pelve/Pernas – busca identificar sangramento oculto.
Pança (abdome – pode conter toda a volemia)
Pelve (pode conter toda a volemia)
Pernas (1,5L cada fêmur)
 Principais pontos a serem avaliados no exame neurológico:
- Glasgow
- Reflexo pupilar
- Movimentação das extremidades
 Na exposição deve-se despir a vítima e prevenir hipotermia.
- Retirada de toda vestimenta
- Inspeção rápida
- Realizar rolamento em bloco, com 04 pessoas (controle cervical, ombro,
quadril, MMII) e fazer a palpação da coluna toracolombar.
- Manter o paciente aquecido (manta)
 Os exames que devem ser realizados após a avaliação primária e antes da
avaliação secundária são: RX Tórax AP e Pelve AP (mesmo em gestante),
FAST/E-FAST, Hemograma.
Avaliação
 Revised Trauma Score (score fisiológico) – avalia mortalidade precoce na
vítima de trauma.
 Injury Severity Score (score anatômico) – avalia mortalidade tardia na vítima
de trauma.
- Gravidade de lesões por dados físicos, radiológicos, cirúrgicos e de autópsia.
 Trauma and Injury Severity Score – RTS¹ + ISS² + Idade³ + Mecanismo do
Trauma.
¹Revised Trauma Score
²Injury Severity Score
³Pacientes com 54 anos ou mais pontuam mais no score
 A avaliação da permeabilidade de via aérea no paciente politraumatizado é
feita falando com o paciente.
 Os pacientes que tem prioridade na triagem em acidentes que não excedem a
capacidade de atendimento são os pacientes com maior risco de vida.
 Os pacientes que tem prioridade na triagem em acidentes que excedem a
capacidade de atendimento são os pacientes com maior chance de
sobrevivência.
 Os índices que são utilizados para avaliar chance de sobrevivência no
paciente vítima de trauma são: Trauma Score, Revised Trauma Score, Injury Severity
Score e Trauma and Injury Severity Score.
Condutas
 O fluxo mínimo de O2 na vítima de trauma é de 10-12 L/min.
 A prancha rígida deve ser removida assim que possível.
 Tratamento de Choque
- Choque 1: 2 abocaths 14 ou 16 ou 1 abocath 18.
- Choque 2: 500 mL Cristaloide (SF ou RL), PAS >90 mmHg
- Choque 3: Hemotransfusão 1-1-1 (Concentrado de Hemácias – Plaquetas –
Plasma Fresco)
- Padrão-ouro: determinar hemotransfusão pelo tromboelastograma.
Distribuição Trimodal da Mortalidade do Trauma
 Principal medida para reduzir mortalidade no grupo 1: prevenção¹
¹Lei seca, fiscalização, cinto de segurança, leis de trânsito e campanhas.
 Principal medida para reduzir mortalidade no grupo 2: ATLS¹
¹Intervenções adequadas e em tempo hábil.
 Principal medida para reduzir mortalidade no grupo 3: Cuidado Hospitalar¹
¹Prevenção de infecções, fenômenos trombóticos e complicações do cuidado
hospitalar.
 A mortalidade do trauma ocorre de maneira trimodal:
Grupo 1 (minutos): lacerações aórticas, traumatismo cardíaco e lesões espinhais
e encefálicas.
Grupo 2 (horas): hemorragia por ruptura esplênica, lacerações hepáticas e
fraturas pélvicas.
Grupo 3 (semanas): infecções, TEP, falência múltipla de órgãos.
 Até 50% dos óbitos por trauma ocorrem em segundos a minutos do evento
 Até 30% dos óbitos por trauma ocorrem em até 24 horas do evento
 Até 20% dos óbitos por trauma ocorrem após 24 horas do evento

ATENDIMENTO SECUNDÁRIO AO TRAUMA

Checklist da Avaliação Secundária
 Passo 1: Sinais Vitais – PA/FC/FR + Profundidade/Pletsmografia
(SpO2)/Temperatura Corporal
 Passo 2: SAMPLE – Sintomas; Alergias; Medicamentos; Passado clínico e
cirúrgico; “Lanche” e última menstruação; Eventos que precederam o trauma.
 Passo 3: Exame Físico Crânio/Caudal – cabeça, pescoço, tórax, abdome, pelve,
genitália, dorso, extremidades superior e inferior.
 Passo 4: Exame Neurológico; mais detalhado que na avaliação primária (ECG,
pupilas, motricidade e sensibilidade).
 Passo 5: Exames complementares – guiados pelo exame secundário.
Avaliação
 O débito urinário¹ é o principal parâmetro para avaliação de perfusão.
¹O alvo de diurese no trauma em adultos é de 0,5 ml/kg/h; o alvo de diurese no
trauma em crianças é de 1 ml/kg/h.
 Sinais de lesão uretral no politrauma:
- Sangue no meato uretral
- Hematoma perineal
- Retenção urinária
- Fratura pélvica aberta
O toque retal para avaliação de próstata em posição alta NÃO é mais
recomendado.
 Avaliação da fluidoresponsividade de um paciente hipovolêmico:
- Variação de pressão de pulso¹
- Variação do diâmetro da cava inferior na respiração
- Elevação passiva dos membros inferiores²
¹Variação >13% sugere hipovolemia com possível boa responsividade à reposição
volêmica
²Resulta em aumento do débito cardíaco em pacientes hipovolêmicos
 Enfisema Subcutâneo – cuidado com ventilação mecânica com pressão
positiva risco de pneumotórax hipertensivo.
Exames
 A Uretrocistografia retrógrada é um exame radiológico obrigatório na suspeita
de trauma uretral.
Condutas
 A principal contraindicação de passagem de sonda nasogástrica no paciente
traumatizado é a fratura de base de crânio.
Medicações
 Ácido Tranexêmico 1g até 3 horas e 1g em BIC por 8 horas

MANEJO DE VIAS AÉREAS

Objetivos
 Garantir as trocas gasosas
 Proteger contra aspiração
 A anestesia tem 4 objetivos na IOT – sedar, hipnose, bloqueio neuromuscular e
analgesia.
- Fases da Anestesia: Indução, Manutenção, Recuperação.
Definições
 Via aérea definitiva é a via aérea garantida por tubo endotraqueal com
balonete fixador
Tipos de Vias Aéreas
 Combitubo não é considerado uma via aérea definitiva
 Principais métodos de via aérea temporária no trauma:
- Cricotireoidostomia por punção
- Máscara laríngea
- Combitubo
 Principais métodos de via aérea definitiva no trauma:
- IOT
- Intubação nasotraqueal
- Cricotireoidostomia cirúrgica – membrana cricotireoidea entre a proeminência
da cartilagem tireóidea e a cartilagem cricoide.
- Traqueostomia¹
¹É feita entre o 2º e 3º anel traqueal.
Indicações
 Via aérea artificial:
- Apneia
- Proteção de via aérea¹
- Incapacidade de manter oxigenação
- Glasgow menor ou igual a 8
¹Sangue, vômitos, lesões térmicas e inalatórias, etc.
Manobras
 Manobra de Sellick utilizada para reduzir o risco de broncoaspiração
 Liberação Manual
Manobras de Resgate imediato na Via Aérea (“A” raiz): Chin Lift, Jaw Thrust.
 Utilização de Dispositivos
- Básica: acima da fenda glótica – conhecido como dispositivo bengala
- Avançada: na fenda glótica ou abaixo
Complicações
 Hipoxemia complicação mais comum da IOT no paciente crítico.
Cerca de 22% dos casos. A intubação esofágica (2%) e aspiração (2%) também são
complicações frequentes.
Medicações
 As drogas de escolha na sequência rápida de IOT são Etomidato +
Succinilcolina¹
¹Utilizar rocurônio em crianças
 Sequência Rápida:
- Etomidato 0,3 mg/kg
- Succinilcolina 1-1,5 mg/kg
 Fármacos utilizados para Sedação
Propofol: Ampola 20 mL – 10 mg/ mL | Dose: 2 mg/kg | Início de ação: 30-45s
| Duração: 5-10 minutos | Reduz reflexo de via aérea | Induz apneia | Seguro em
gestante | Causa vasodilatação arterial e venosa | Inotrópico negativo
Etomidato: Ampola 10 mL – 2 mg/mL | Dose: 0,2-0,4 mg/kg | Início rápido/ação
curta | Sem efeito analgésico | Não causa vasodilatação | Não causa depressão
no miocárdio | Supressão da suprarrenal
Quetamina: Ampola 10 mL – 50 mg/mL | Dose: 1-2 mg/kg | Sedação
“dissociativa” | Efeito ANALGÉSICO potente | Pouca depressão miocárdica |
Efeito Broncodilatador | Não deprime respiração
 Fármacos utilizados para Analgesia
Lidocaína: frasco 20 mL – 1 e 2% | Dose: 1-1,5 mg/kg | Redução do reflexo de
tosse | Droga adjuvante
Fentanil: ampola 2, 5 e 10 mL – 50 mcg/mL | Dose: 1-3 mcg/kg | Início de ação:
3-5 minutos | SIMPATICOLÍTICO | Depressão Miocárdica
 Fármacos utilizados para Bloqueio Neuromuscular (BNM)
Succinilcolina: Frasco em Pó 100 e 500 mg | Dose: 1-1,5 mg/kg (dilui para 10) |
Ação quase IMEDIATA (30 segundos) | Duração: 3-5 minutos | Despolarizante –
libera K+ | Gera fasciculação
Rocurônio: Frasco 10 mg/mL | Dose: 1-1,2 mg/kg | Início de ação: 1 minuto |
Duração: 1 hora | Sem efeito despolarizante | Não gera fasciculação
Condutas
 Em caso de falha na primeira tentativa de intubação deve-se tentar combitubo
ou máscara laríngea antes de via aérea cirúrgica.
Antes de tentar qualquer manobra de via aérea propriamente dita, é importante
reestabelecer a oxigenação do paciente com bolsa-válvula-máscara.
Sequência Rápida de IOT
 PERMITE PRÉ-OXIGENAÇÃO PRÉVIA
 O bloqueador neuromuscular é feito imediatamente após indução.
 7P’s: Preparação, pré-oxigenação, pré-medicação, paralisia + sedação,
posicionamento do paciente, posicionamento do tubo com confirmação, pós-
intubação.
Preparação: monitorizar, definir técnica (escolher drogas), preparar material
“Checklist”:
Medicações já aspiradas (Hipnótico/Analgésico/BNM/Vasopressor), 2
laringoscópios lâminas 3 e 4 curvas funcionando, aspirador funcionando, 2 tubos
orotraqueais conferidos (não contaminar) – mulher 7,5-8,0; homem 8,0-8,5,
seringa de 20 mL, EPI (luva/óculos/máscara/avental descartável), AMBU com
 bolsa reservatório já conectado à rede com fluxo de 10L/min – sem a máscara
facial, estetoscópio no pescoço, coxim 10-20cm, material para Via Aérea Difícil
(VAD).
Pré-oxigenação: Máscara não Reinalante 8-10L/min; Não usar Pressão Positiva.
Posicionamento: Posição Olfativa – esterno/meato esterno
Pré-tratamento: drogas que reduzem os efeitos indesejáveis da IOT,
hipotensão: Adrenalina 1 mL + SF 99 mL – fazer 0,5-2 mL 1-5 em “Flush”
Paralisia/Indução
Passagem do tubo e confirmação: Marcintosh (ideal), Miller, Ausculta,
Capnografia: Onda quadrada em 6 ventilações.
Pós-tratamento: Fixação do TOT, RX – Carina e complicações, Ventilação
Mecânica, Analgesia e Sedação.
Sequência Atrasada de IOT
 NÃO PERMITE PRÉ-OXIGENAÇÃO PRÉVIA
 O bloqueador neuromuscular sofre atraso para dar tempo de pré-oxigenar.
Via Aérea Difícil
 É possível utilizar duas ferramentas para PREVER Via Aérea Difícil: Mallampati
(3 e 4) e Regra 3:3:2.
 Cormack-Lehane (3 e 4) DETERMINAM via aérea difícil.

TRAUMA TORÁCICO
Fisiopatologia
 Hipóxia gera acidose metabólica
 Hipercapnia gera acidose respiratória
Avaliação Primária do Tórax
 Definir qual é a possível etiologia do paciente: pneumotórax aberto, hemotórax
maciço, pneumotórax hipertensivo, tórax instável.
Principais Alterações
 Alterações de Via Aérea: obstrução e lesão da árvore brônquica – geralmente
fatal.
 Problema Respiratório: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto,
hemotórax maciço.
Pneumotórax hipertensivo: mecanismo valvulado, causa + comum: VM por
pressão positiva (AMBU), diagnóstico clínico.
Pneumotórax aberto: grandes ferimentos “soprantes”.
Hemotórax maciço: definição: >1500 mL no hemitórax.
 Problema Circulatório: hemotórax maciço, tamponamento cardíaco, PCR
traumática.
 Hemotórax maciço: >1500 mL ou 200 mL/h 2-4h no hemitórax, + comum:
ferimentos penetrantes, dispositivo de autotransfusão, decisão de toracotomia
é clínica.
Tamponamento cardíaco: tríade clássica: hipotensão, hipofonese das bulhas
cardíacas, aumento da pressão venosa, a pericardiocentese é considerada uma
bengala.
PCR Traumática: 1,9% de sobrevivência se equipe treinada.
Avaliação
 O objetivo é buscar detectar 8 lesões com potencial de letalidade:
Pneumotórax simples
Hemotórax - <1500 mL – 200 mL/2-4h – quando hemotransfusão repetida,
pensar na possibilidade de tratamento cirúrgico.
Tórax Instável
Contusão Pulmonar
Trauma Cardíaco Contuso – Hipotensão/Arritmias/Alteração da
Contratilidade/REALIZAR FAST
Ruptura Traumática da Aorta – Morte no Local/TC/Manter hipotenso e
bradicárdico.
Lesão Traumática do Diafragma – Achado “acidental”
Ruptura Esofágica
 Fraturas de Costelas
Superiores 1ª/3ª: alta densidade, mortalidade 35%, luxação esternoclavicular
exige redução imediata.
Intermediárias 4ª/9ª: mais comum, relacionada a pneumotórax.
Inferiores 10ª/12ª: trauma toraco-abdominal combinado

TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO

Avaliação
 “C” – disfunção circulatória sem causa aparente imediata.
 Lesões abdominais e pélvicas despercebidas são causas evitáveis de morte
no trauma.
 Muito sangue, pouca clínica.
 A realização do exame físico abdominal completo é fundamental:
Inspeção – desnudo (cuidado com hipotermia) | Verificar todas as áreas do
abdome e períneo.
Ausculta – pobre – silencio abdominal.
Percussão – pode revelar irritação peritoneal, espaço de Traube ocupado
(baço).
Palpação – defesa (voluntária x involuntária), sangue é pouco irritativo,
timpanismo (distensão sanguínea).
 A avaliação da pelve:
 Hemorragia rápida
Sinais de choque “sem causa aparente”
Sinais de Alerta: hematoma em períneo, sangue no meato uretral, rotação
pélvica, discrepância entre comprimento de membros.
 Semiologia (exceto sinais de gravidade): palpação do anel pélvico, manobra
de manobra de compressão/distração quando ausência de sinais de alerta.
 Toque retal
Avaliar tônus do esfíncter (lesão neurológica)
Fratura palpável de pelve
Sangue (lesão no trato digestivo)

 Toque vaginal
Fazer sempre com SINAIS DE ALERTA
Fratura palpável de pelve
Corpo estranho (sepse tardia)
 Região glútea (crista ilíaca até as pregas glúteas)
Atentar para lesões penetrantes (50% dos casos atinge órgão intra-abdominal.
Tipos
 Trauma contuso: impacto direto, desaceleração (fígado e baço), cisalhamento
(cinto de segurança).
 Trauma penetrante:
- Arma Branca (FAB): baixa energia, corte e laceração.
- Arma de Fogo (FAF): alta energia, cavitação.
 Lesões de Pelve
Compressão AP (“Livro Aberto”) – abertura da sínfise púbica, rotação externa,
15-20%
Compressão Lateral – mais comum (60-70% dos casos), rotação interna, lesão
de órgãos pélvicos (“choca menos”)
Compressão Vertical – hemorragia grave, lesão de vasos ilíacos, queda de
altura, 5-15%
Diagnóstico
 Quando certeza de Laparotomia não realizar nenhum exame previamente.
 Radiografias do exame primário (no leite de emergência):
Radiografia de Tórax AP
Radiografia de Pelve AP
 Lavado Peritoneal Diagnóstico (LDP)
Executado por cirurgião
Busca por hemoperitônio
Descompressão gástrica e vesical
10 mL ou mais de sangue aspirado significa exame positivo.
 Tomografia Computadorizada (TC)
Paciente estável
Demorado
Fazer somente na ausência de FAST/TC
 FAST: padrão ouro.
Rápido de aprender
Rápido de fazer (3-4 minutos)
Beira-leito/Não invasivo
Sensibilidade 80%
Especificidade 99% - positivo é positivo, negativo não exclui
Condutas
 Sonda gástrica:
Distensão abdominal LPD
Cuidado para induzir vômitos e broncoaspiração
Trauma de face ou suspeita de fratura de base de crânio (orogástrica)
 Sonda vesical
Descompressão para LPD
Se for fazer FAST – aguardar bexiga cheia
Não fazer na vigência de sangramento uretral
 Interpretação de E-FAST

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Considerações
 90% dos óbitos pré-hospitalar tem lesão cerebral
 Objetivo principal do tratamento é prevenir a lesão secundária
Anatomia
 Couro cabeludo – hemorragias
 Crânio – base é irregular – cisalhamento do cérebro pode causar lesões.
 Meninges
 Dura-máter – espaço epidural
Duas camadas: Periosteal e meníngea.
Entre elas: Seios venosos
Entre dura-máter e crânio: Espaço epidural (onde correm as artérias
meníngeas)
Aracnoide – espaço subdural
Espaço subdural – entre a dura e a aracnoide
Veias em ponte – drenam do cérebro para o seio venoso
Hematoma subdural
Pia-máter – espaço subaracnoide
Espaço subaracnoide – entre a aracnoide e a pia-máter
Hemorragia subaracnoide
 Encéfalo
Cérebro
Cerebelo
Tronco
Fisiologia
 Pressão Intracraniana (PÌC)
Valor normal: 10 mmHg
Pressão de perfusão cerebral (PPC) = PAM – PIC
PAM = Pressão Arterial Média
 Doutrina de Monroe-Kellie: o volume intracraniano é constante
PIC é mantida às custas de redução de líquor e sangue.
 Fluxo sanguíneo cerebral (FSC)
Autorregulação pressórica
PAM entre 50-150 mmHg
Autorregulação química
PaCO2 e PaO2
Causas secundárias
Hipotensão/hipóxia/hipercapnia/hipocapnia
Classificação
 Gravidade
Glasgow 13-15: TCE Leve
Glasgow 09-12: TCE Moderado
Glasgow <09: TCE Grave
Na presença de assimetria na avaliação motora, considerar sempre a melhor
resposta.
 Fratura de Crânio
Calota
Base
Sinais clínicos suspeitos para Fratura de Base:
 Guaxinim: equimose periorbital
Battle: equimose retroauricular
Rinorreia/Otorreia
Disfunção de 7º e 8º par (paralisia facial/surdez)
 Lesões Intracranianas
Difusa
Concussão – memória
Lesão gerada por hipóxia/isquemia secundária a outras causas (choque)
Contusões múltiplas
Lesão Axional Difusa (LAD) – Cisalhamento entre branca e cinza
Focal
Hematoma Epidural
Raro (9% TCE Grave)
Biconvexo (TC)
Temporal/Parietal
Ruptura A. Meníngea Média
Hematoma Subdural
30% TCE Grave
Assume o contorno cerebral
Dilaceração vasos em ponte
Lesão do parênquima associada
Contusões/hematomas
20-30% TCE Grave
Frontal e Temporal
20% evoluem para hematoma/contusão com efeito de massa
TC repetida
Avaliação
 Avaliação Primária
“A”
Glasgow <9 = IOT
Trauma de Face = Cricostomia
Queda da língua
“B”
Ventilação Mecânica – Cuidado com PCO2
ETCO2 no limite inferior a 35 mmHg
Hiperventilação PCO2 entre 25-30 mmHg
Lesões graves
Herniação de Uncus
Deterioração neurológica grave
”C”
Tratar hipotensão – geralmente NÃO é pelo TCE
 Hipotensão compromete o exame neurológico
PAS >100 mmHg
“D”
Avaliação neurológica RÁPIDA e DIRECIONADA
Glasgow/Pupilas/Déficit focal
Reconhecer fatores de confusão
Álcool/Drogas/Pós-ictal
Cuidado com medicações de IOT – se IOT avaliar antes de forma rápida
 Avaliação Secundária
Glasgow
Reflexo Pupilar
Déficits localizados
Sinal precoce de herniação do uncus
Midríase + Perda do reflexo fotomotor
Condutas
 Solicitar TC
TCE Leve
Pedir sempre:
Suspeita de fratura exposta ou cavalgamento em crânio
Qualquer sinal de suspeita de fratura de base de crânio
3 ou mais episódios de vômitos
Idade >65 anos
Uso de anticoagulantes
Pedir sempre que possível:
Perda da consciência com duração >5 minutos
Amnésia para fatos ANTERIORES ao impacto (30 minutos)
Cinemática grave
TCE Moderado e Grave: sempre pedir.
 Repetir TC
Rotineiramente após 24h
Contusão intraparenquimatosa em região subfrontal e temporal
Idade >65 anos
Recebeu anticoagulantes
Alteração de quadro clínico: Imediatamente
Desvio de linha média >5 mm: Potencial Cirurgia
 Tratamento Clínico
Líquidos Intravenosos
Hipovolemia é prejudicial
SF 0,9% ou Ringer Lactato
Monitor Na+ - hiponatremia está associado a edema cerebral
Excesso de volume: cuidado
 Correção de anticoagulação
Antiagregante plaquetário – transfundir plaquetas
Varfarina – Vitamina K
Heparina – Protamina
Heparina de baixo peso molecular – Protamina
Inibidor da trombina (Pradaxa) – Idarucizumab
Rivaroxabana (Xarelto) – Não tem
Hiperventilação
Ideal – normocapnia (próximo dos 35 mmHg)
Queda da PaCo2 (hiperventilação) – vasoconstrição cerebral
Elevação da PaCO2 (hipoventilação) – vasodilatação cerebral (elevação da
PIC)
Situações muito graves – hiperventilar (PaCO2 entre 25-30) por curtos
períodos
Anticonvulsivante
5% de todos os TCE/15% dos TCE Graves
Não é recomendado o uso PROFILÁTICO (são drogas que inibem a
recuperação do cérebro)
Manitol
Diurético osmótico potente
Provoca redução da PIC
Boa indicação em quadros neurológicos graves
100 mL > 20g de Manitol
0,25-1g/kg em 5 minutos
Não tem ação em paciente hipovolêmico
Solução salina hipertônica
Sem efeito diurético
Desfecho idêntico ao Manitol
Não tem efeito em hipovolêmicos
Barbitúricos
HIC refratária
Contraindica se estiver hipotenso e hipovolêmico
Meia-vida longa – ruim para ME

TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO
Considerações
 Raramente causam risco imediato de morte
 Lesões de aparência dramática – distraem das lesões mais urgentes
 Lesões graves > alta transferência de energia > lesões associadas são comuns
 Fratura de Clavícula/Fratura de Fêmur > Trauma Torácico/Hemorragia na Pelve
Avaliação Primária
 Avaliação Primária: identificar o que mata
Hemorragia Grave
Compressão Direta
Pressão no TRONCO arterial
TORNIQUETE
Interromper fluxo arterial
MMSS 250 mmHg
MMII 400 mmHg
Aplicar na raiz troncular, imediatamente proximal a lesão.
Sempre documentar horário de início
Avaliação Cirúrgica > 1 hora e paciente estável > Permitido “soltar”
torniquete uma única vez
Tempo superior a 1 hora – a prioridade é a vida em detrimento ao
membro.
Amputação Traumática
Realiza-se reimplante quando lesão isolada
Lavar com SF ou SR
Proteger com compressa úmida
Condicionar em saco com gelo
Lesões múltiplas com amputação e paciente grave: geralmente não permite
amputação.
Avaliação Secundária
 Avaliação Secundária: identificar lesões que colocam membro em risco
Isquemia
Lesão Neurológica
Infecção (Lesão exposta)
 Reavaliação Sistemática: identificar complicações
Síndrome Compartimental
Síndrome de Crush
Lesões Ocultas
 Mecanismo de Lesão
Cinemática do Trauma
Deformidade do veículo
Situações do ambiente – contaminação, exposição térmica
“Poças” de sangue
Temporalizar trauma
 Exame Físico Secundário
Paciente desnudo tomar cuidado com hipotermia
Realizar rolamento do paciente para avaliação
Palpar todo o corpo do paciente com cuidado para não desestabilizar fraturas
 Avalição de motricidade e sensibilidade
Fratura = deformidade + dor
Deformidade + Dor + Ferimento Aberto = Fratura exposta até que se prove o
contrário.
 Lesões que colocam o membro em risco
Princípios de Imobilização
Sempre que possível realinhar – reduz dor e sangramentos
Se não for possível, deve-se imobilizar como está.
Imobilizar sempre 01 articulação para cima e uma abaixo da lesão
Nunca utilizar tala gessada completa – deve ser feita apenas por ortopedista
Pré-hospitalar – tala armada e amarrações fora das articulações, sem pré-
lateral.
Sempre documentar o estado neurológico e vascular antes e depois
Exposta > Limpar/Reduzir sempre que possível/Antibiótico assim que
possível
Lesões Vasculares
Suspeita é clínica
Redução da temperatura
Alargamento do TEC
Pulsos não perceptíveis – descarta causa hemodinâmica
Membro desviado (luxação – tentar redução sempre
Documentar sempre o antes e depois
Não ficar tentando “pecar” vaso sangrante quando há lesões abertas
Síndrome Compartimental
O tratamento é a fasciotomia.
Qualquer lugar onde músculo pode estar contido em espaço fechado pela
fáscia.
Locais mais comuns:
Perna, Antebraço; Pés; Mãos; Glúteo; Coxa.
Ausência de pulso distal é incomum e tardia e NÃO é critério
diagnóstico.
Diagnóstico:
Dor maior que a esperada pela lesão
Dor a movimentação PASSIVA do músculo
Edema duro
Alterações de sensibilidade
 Lesões Associadas
Lesão musculoesquelética QUASE sempre tem SEGUNDA lesão associada
Paciente NÃO comunica
Fraturas alinhadas
Profundas
“Descoberta tardia”
 Lesão neurológica secundária
Estudo de Nervos Periféricos
Função motora e sensitiva
 Síndrome de Crush
Rabdomiólise Traumática
Lesão muscular
Liberação de mioglobina
Acúmulo nos túbulos causando Lesão Renal Aguda (LRA)
Diagnóstico
Alteração da COR da urina (vermelho, âmbar)
Urina I – mioglobina
CK – 5.000 – 10.000 U/L

TRAUMA RAQUIMEDULAR
Considerações
 5% sinais e sintomas tardio
Progressão do edema sinaliza isquemia
Restrição inadequada de movimentos
 A imobilização em prancha rígida deve ser pelo menor tempo possível.
Anatomia
 Cervical (C1-C7): C1 – Atlas; C2 – Axis.
Mais vulnerável – mobilidade e exposição
1/3 das lesões acima de C3 – óbito no local devido a lesão do frênico e apneia
Os sobreviventes evoluem, em sua maioria, com sinais e sintomas tardios
Abaixo de C3 o diâmetro do canal é menor, portanto, há maior chance de lesão
 Torácica (T1-T12)
Menor mobilidade
Proteção da caixa torácica
Maioria das fraturas não associadas a lesão medular (compressão em cunha)
O canal medular é estreito fratura-luxação vai acometer a medula
 Junção Toracolombar (T11-L1)
Transição de parte mais móvel (torácica) e outra flexível (lombar)
As lesões nessa região são frequentes e representam 15% dos casos
 Medula espinhal
Forame Magno (L1)
 Tratos
3 deles podem ser avaliados clinicamente:
Córtico-espinhal Lateral
Força motora
Ipsilateral
Estímulo doloroso > contração voluntária/involuntária
 Espino-talâmico
Sensação dolorosa
Temperatura
Contralateral
Estímulo com agulha/quente-frio
Colunas Dorsais
Propriocepção
Vibração
Toque suave
Ipsilateral
Estímulo tátil/vibratório > Sensação e posição de dedos do pé,
sensação de estímulo vibratório
 Dermatomos
Áreas inervadas pelo axônio sensorial

 Miótomos
Avaliação do nível da função motora.
Choques
 Neurogênico – perda da inervação simpática
Vasoplegia
Bradicardia
Choque
 Medular – perda do tônus muscular e de reflexos após lesão. É seguido de
espasticidade.
 A principal preocupação é a hipoventilação devido a falhas dos músculos
intercostais e/ou diafragma.
Classificação das Lesões Medulares
 Nível
Ósseo
Nível vertebral específico
Neurológico
Último segmento que ainda tem sensibilidade e motricidade bilateralmente
 Determinado clinicamente
Nível sensitivo: segmento mais caudal com função sensitiva normal
Nível motor: grupo de referência muscular mais baixo com força 3 ou mais
Zona de preservação: área abaixo da zona de lesão com alguma função
sensitiva ou motora
 Gravidade do déficit
Paraplegia completa (torácica) ou incompleta
Tetraplegia completa (cervical) ou incompleta
 Síndrome Medular
Síndrome Central da Medula
Perda desproporcional da força motora nos MMSS em relação aos MMII, com
perdas sensitivas em graus diferentes
Hiperextensão em pessoas com estenose de canal vertebral pré-existente
(idosos com queda da própria altura)
Síndrome Anterior da Medula
Lesões das vias motoras e sensitivas da região anterior da medula
Paraplegia + perda bilateral das sensações de dor e temperatura
Sensação da coluna posterior preservada (posição/vibração/sensação de
pressão profunda)
Geralmente ocorre após isquemia da medula
Síndrome de Brown-Séquard
Hemissecção da medula por trauma penetrante
Perda ipsilateral motora (trato corticoespinhal) e perda da sensação de
posição (coluna dorsal) + perda contralateral da dor e da temperatura um ou
dois níveis abaixo da lesão (trato espinotalâmico)
 Morfologia
Fraturas
Fraturas-luxações
Lesões medulares sem anormalidades radiológicas
Lesões penetrantes
Classificá-las quanto estáveis/instáveis.
Todo paciente com evidência radiológica de lesão e/ou com déficits
neurológicos deve ser considerado como tendo lesão instável.
Lesões específicas
 Fraturas da coluna cervical
Luxação atlanto-occiptal
Crânio-cervical
Rara
Geralmente fatal por lesão do tronco encefálico
Em caso de sobrevivência, geralmente há tetraplegia e dependência de
ventilação mecânica
 Causa comum de morte na Síndrome do Bebê Sacudido
Fratura de Atlas (C1)
5% das fraturas cervicais
40% associado a fratura de Axis (C2)
Mais comum: fratura de Jefferson > explosão da vértebra.
Queda de algo pesado sobre a cabeça, com ruptura anterior e posterior
do anel de C1 e deslocamento lateral. Raramente afeta medula.
Subluxação por rotação em C1
Comum em crianças
Rotação persistente da cabeça (torcicolo)
Imobilização como está, rodado
Fratura do Axis (C2)
Maior vértebra
18% de todas as fraturas cervicais
Pode ser do odontóide e dos elementos posteriores (fratura do enforcado)
Fraturas e Luxações (C3-7)
Área de maior flexão > C5-C6
Em adultos o nível mais comum de fratura é C5
O nível mais comum de subluxação é C5-C6
 Fraturas da coluna torácica
Lesões em cunha
Sobrecarga axial com flexão
Lesão por explosão
Compressão vertical-axial
Fratura de Chance
Fraturas transversas no corpo vertebral
Hiperflexão de tronco (cinto de “dois pontos”)
Associada a lesões de retroperitônio e abdômen
Fraturas – Luxações
Incomuns
Canal medular é estreito na coluna torácica > déficit neurológico completo
 Fraturas da junção toracolombar (T11-L1)
Coluna torácica > Fixa
Coluna lombar > Móvel
Final de L1 > Cone Medular
Disfunção vesical
Disfunção intestinal
Redução da força motora em MMII
Cuidado com rotação.
 Fraturas lombares
Acomete somente cauda equina > Déficit neurológico é raro
 Lesões penetrantes
 Geralmente déficit neurológico completo
Ferimento por Arma de Fogo
Ferimento por Arma Branca
 Lesões contusas das artérias carótidas e vertebrais
Qualquer contusão no pescoço
Risco de AVE
Suspeitar com fraturas de C1-C3
Subluxação
Forame transverso

TRAUMA EM IDOSOS
Considerações
 Quinta causa principal de morte na população idosa
 Deterioração de mecanismos adaptativos e homeostáticos
 Condições pré-existentes têm impacto na morbimortalidade: cirrose,
coagulopatia, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças isquêmicas do
coração e diabetes mellitus
Mecanismos
 Quedas
Mecanismo mais comum de ferimento fatal em idosos
São a causa mais comum de TCE nessa população
Fatores de risco
Idade avançada
Deficiência física
História de queda anterior
Uso de medicação
Demência
Marcha instável
Deficiências visuais, cognitivas e neurológicas
 Acidentes automobilísticos
Em geral, pessoas idosas são mais cautelosas
Normalmente envolvem outros veículos
Tempo de reação mais lento, diminuição da audição e comprometimento
cognitivo
Problemas médicos
 Queimaduras
Particularmente devastadoras
Mortalidade em idosos permanece alta
Diminuição do tempo de reação, audição e visão prejudicadas e a incapacidade
de escapar do local em chamas
 Líquidos quentes derramados: queimadura de espessura total em doentes
idosos devido à escassez de folículos pilosos
 Lesões Penetrantes
Quarta causa de morte traumática entre os idosos com 65 anos ou mais
Automutilação e suicídio
Avaliação Primária e Reanimação
 Como em todos os doentes vítimas de trauma, segue os princípios ABCDE.
 Via aérea
Idosos têm significativa perda de reflexos de proteção de vias aéreas
Doentes com dentadura podem soltar e obstruir a via aérea
Doentes desdentados associam-se com intubações mais fáceis e ventilações
mais difíceis
Alterações artríticas da coluna cervical e abertura da boca podem dificultar o
manejo da via aérea
Se necessário IOT, reduzir doses de medicações entre 20%-40%
 Respiração
Mudanças na conformidade dos pulmões e parede torácica
Predisposição à insuficiência respiratória
Dada menor capacidade de resposta à hipoxemia, por vezes é necessário
antecipar uma via aérea definitiva
 Circulação
Alterações relacionadas com o envelhecimento do sistema cardiovascular
colocam o doente idoso traumatizado em RISCO SIGNIFICATIVO para ser
categorizado erroneamente como estável
Uma pressão arterial sistólica de 110 mmHg deve ser referência de limite para
definição de hipotensão arterial em maiores de 65 anos
Uso precoce de monitorização avançada para guiar ressuscitação
Lembre-se de possíveis fatores causais patológicos
 Disfunção neurológica
TCE é um problema de proporções epidêmicas na população idosa
Maior índice de sangramento peridural
Maior utilização de medicamentos anticoagulantes e antiplaquetários
Doença degenerativa da coluna aumenta o risco de fraturas e lesão medular
 Exposição e ambiente
Alterações musculoesqueléticas
Perda da gordura subcutânea
Deficiências nutricionais
Condições médicas crônicas e préexistentes
Risco de hipotermia e complicações da imobilidade
Avaliação rápida e precoce
Retirada dos dispositivos de imobilização assim que possível
 Lesões específicas
Fraturas de costelas
TCE
Fraturas pélvicas
Restrição de Movimentos da Coluna
 Retirada do Colar Cervical
Critério Nexus – tomada de decisão para retirada de colar cervical sem exames
radiológicos
N > Sem déficit neurológico focal (Neurologic Déficit)
E > Sem evidência de intoxicação exógena (Ethanol)
X > Lesão grave que cause distração (Extreme distracting Injury)
U > Nível de consciência alterado (Unable – impossível avaliar informações)
S > Sensibilidade na coluna em sua linha média
Todos presentes – retirar colar cervical sem exame radiológico
Qualquer um alterado – exame radiológico deve ser realizado
TC Cervical
Radiografia do Occipital até T1
Lateral – até C7
Transoral – odontóide e articulações (direita e esquerda) de C1 e
C2
AP – luxação unilateral das facetas articulares

TRAUMA EM GESTANTES
Considerações
 Mudanças estruturais e funcionais podem influenciar a avaliação da gestante
traumatizada: XABCDEFeto
 Melhor forma de tratamento inicial para o feto = avaliação precoce e medidas
de reanimação para a mãe
Principais Alterações Anatômicas e Fisiológicas da Gestante
 Volume plasmático aumenta progressivamente durante a gestação
alcançando o nível mais elevado em torno da 34ª semana
 Anemia fisiológica da gravidez
 Perdas de até 1.200 a 1.500 ml do volume sanguíneo, em pacientes saudáveis,
podem ainda não estarem relacionadas com manifestação de sinais e sintomas
de hipovolemia HEMODINÂMICA
 Débito cardíaco: depois da 10ª semana de gestação, o DC aumenta em 1,0 a 1,5
litros/minuto
 Frequência cardíaca: aumenta gradualmente de 10 a 15 batimentos/minuto
durante a gestação, alcançando valores máximos no terceiro trimestre
 Pressão arterial: queda de 5 a 15 mmHg nas pressões sistólica e diastólica
durante o segundo trimestre, retornando aos valores normais no terceiro
trimestre. Síndrome hipotensiva supina SISTEMA RESPIRATÓRIO
 Volume minuto aumenta primariamente como resultado do aumento do
volume corrente
 Hipocapnia é comum ao final da gravidez (PaCO2 de 30 mmHg) Elevação
diafragmática, alterações pulmonares e vasculares → diminuição do volume
residual SISTEMA GASTROINTESTINAL
 Tempo de esvaziamento gástrico é prolongado
 Intestinos são deslocados para cima SISTEMA URINÁRIO
 Filtração glomerular e o fluxo plasmático renal aumentam durante a gravidez
 Ureia e creatinina têm níveis reduzidos pela metade
 Glicosúria é comum na gestação SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
 A sínfise púbica é alargada no 7º mês (4 a 8 mm)
 O espaço das articulações sacroilíacas também aumentam
 Sistema venoso da pelve que envolve o útero gravídico se encontra aumentado
e ingurgitado SISTEMA NEUROLÓGICO
 Eclâmpsia pode simular um trauma craniano
Avaliação Primária e Reanimação
 Maternas
Assegure-se da permeabilidade da via aérea, ventilação adequada e do volume
circulatório efetivo
O útero deve ser deslocado manualmente para a esquerda a fim de aliviar a
pressão sobre a veia cava inferior
Reanimação com cristaloides e a reposição precoce de sangue tipo específico
estão indicadas para manter a hipervolemia fisiológica da gravidez
Vasopressores devem ser o último recurso
 Fetais
Principal causa de morte fetal é o choque materno e o óbito da mãe
Segunda causa de óbito fetal é o deslocamento da placenta
Fatores de risco materno:
FC>110 bpm 37
FC fetal < 120 ou >160 bpm
Ejeção, atropelamento ou colisão de motocicleta
Medidas Auxiliares
 Maternas
Se possível, após o exame físico, a doente deve ser monitorada em decúbito
lateral esquerdo
Oximetria de pulso e determinação da gasometria arterial
 Fetais
 Consulta a um obstetra
Monitorização
Exame intermitente e repetido
FC entre 120 e 160 bpm
Se indicados, os exames radiológicos devem ser realizados
Avaliação Secundária
 Deve seguir os mesmos padrões adotadas para a doente não-grávida
 Indicações de TC abdominal, LDP e FAST são as mesmas
 Avaliação do períneo, exame vaginal
 Decisão de cesárea deve ser realizada em conjunto com o obstetra
Condutas
 Internação hospitalar
Obrigatória quando há:
Hemorragia vaginal
Irritabilidade uterina, dor, sensibilidade ou cólicas abdominais
Evidência de hipovolemia
Alteração ou ausência de batimentos fetais
Perda de líquido amniótico
 Tratamento Definitivo
Consultar o obstetra sempre que se constatem ou sejam suspeitados
problemas específicos envolvendo o útero
Considerar a possibilidade de ocorrência de embolia por líquido amniótico,
CIVD, isoimunização em mães Rh-negativo e cesárea peri mortem