CIRURGIA

1.ATLS : Trauma é caracterizado por energias externas sobreo organismo, sendo o politrauma caracterizado por
trauma em mais de uma parte do corpo. Mortalidade tri modal (Imediato= lesões grandes vãos e SNC, precoces =
minutos horas, colapso cardiopulmonar e lesões IC, tardia = após semanas, sepse falência múltipla).

Dividido em Preparação da equipe e matérias para atendimento, Avaliação primaria e reanimação(ABCDE do

trauma), Avaliação secundaria(reavaliação detalhada), tratamento definitivo.
1)Avaliação primaria e reanimação: ABCDE alguns falam do X-ABCDE sendo o X o controle da hemorragia já que se
trata da principal causa de morte, porem usada para estratégia militar, sendo o ABCDE convencional o que vamos
usar no intra-hospitalar. MONITORAR SINAIS VITAIS, ECG,
Extra-hospitalar: tempo decorrido do sinistro ao atendimento, mecanismo de trauma, número de vítimas, dados do
paciente (idade/sexo/nome, peso aproximado), intervenções já realizadas, volume infundido e evolução no
transporte.
a ) Perguntar nome e oque aconteceu: resposta apropriada ou inapropropriada( problema ABC ou D).
todos: cardioscopia, PA, Sto2, ritmo cardíaco, FR, temperatura, + máscara facial mínimo 10l/min, + acesso venoso
calibroso (MOV sendo monitorização multiparametrica).
A= Vias aéreas e coluna cervical: VIAS AEREAS = Resposta verbal audível, estridor, corpo estranho, cianose, exame
da regial cervical(hematoma, ferida, desvio traquea, crepitação), fraturas de mandíbulas/face, Predição de
dificuldade de manejo das vias aéreas(LEMON=L(microstomia, micrognatia, trauma facial), E(distancia entre
incisivos 3 dedos), M( classificação de mallampati), O( obstrução).
COLUNA CERVICAL = cervicalgia, posição viciosa, desvio de vertebras, hematomas cervicais, assumir lesão
cervical.
Reanimação vias aéreas: Aspiração e retirada corpo estranho, permeabilização das vias com manobras(tração da
mandíbula e elevação do mento sem hiperextensão da coluna cervical) e canula de guedel rotação de 180 graus de
sem reflexo de tosse. Prancha rígida e colar cervical para estabilizar coluna cervical e iniciar o2 por mascara
reservorio.
Dispositivos avançados de via aérea: *IOT = garante via aérea definitiva, indicada Glasgow <8, incapacidade de
manter ventilação/oxigenada , potencial comprometimento via aérea( queimadura, obstrução persistente,
hematoma cervical expansivo), quando inconsciente não há necessidade de sedativos e bloqueador neuromuscular,
confirmar por capnografia ou exame radiológico. Contra indicada: em caso de lesão traqueal, perda anatomia
orofaríngea/fácil, e impossibilidade de vizualização. Material para via cirúrgica e aspiradores, Pré-oxigenação 100%,
pressão cricoidea, checar material, analgésico( fentanilo 3mcg/kg) e sedativo(midazolan 5-15mg ev ou etomidato
0,3mg.kg bolus), bloqueador neuromuscular(succinilcolina1-2mg/kg/ Rocuronio 1,2mg/kg bolus), intubar, insuflar
balonete, checar intubação por ausculta e capnografia. Antes posicionar cabeça estendida, coxin no osso occipital,
checar parâmetros clínicos, analgésico e sedativo podendo usar bloqueadores em caso de estomago cheio.
*Dispositivo supra/extra glótico: Segunda opção em caso de dificuldade de IOT, mascara laríngea(não é avançada e
definitiva), risco de aspiração, trocar o quanto antes para via definitiva.
*Cricotireoidostomia: Por punção ou cirúrgica, quando impossibilidade de IOT, não sendo aconselhável em
crianças ( <12 anos), tempo máximo 45 minutos, contra indicada se lesão larigea(fraturada).
*Traqueostomia: geralmente feito em pacientes como tempo de IOT prolongado (<14 dias), indicado em trauma
facial grave, neoplasia de cabeça e pescoço, em menores de 12 anos, sendo feita em ambiente cirúrgico, edema
cervical.
B) VENTILAÇÃO/RESPIRAÇÃO: Inspeção(cianose, taquipneia, triagem intercostal, motilidade ambos hemitorax,
desvio de traquea, instabilidade torácica), ausculta pulmonar(redução do MV= pneumotórax/hemotórax),
percussão(hipertimpanimos/macicez), e palpação. Sendo Avaliado STO2, FR, Exame físico torácico e respiratorio.
Reanimação B: O2 por mascara facial, ventilação com pressão positiva por dispositivo bolsa-valvula-mascara com
resorvori ode o2), manter sto2>95 e PaO2 <70 mmhg, analgesia adequada se fratura costal. Avaliar o causas mortais
que prejudicam B.
1 ) PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO: Ocorre coleção excessiva de ar no espaço pleural sem a possibilidade de saída,
gerando aumento da pressão de forma progressiva oprimindo o lado contra-lateral o que compromete o retorno
venoso gerando choque obstrutivo.
Causas: Vetilação sob pressão positiva, complicação Pneumotorax simples não tratado, tratamento incorreto do
pneumotórax aberto, trauma torácico. Dx é clinico sem necessecidade de exames. Dor torácica, dispneia extrema,
hipoxemia, dessat uração, abolimento MV/redução expansão/hipertimpanismo ipsilateral, desvio da traquea
contralateral, turgência jugular, ritmo AESP, em casos de RX erroneamente(colapso pulmonar, aplanaimento
diafragma, aumento espaço intercostais). Dx diferencial tamponamento cardíaco.
TTO: Toraconcete descompressiva com jelco de grande calibre 14g no 5 espaço intercostal médio-clavicular no
hemitorax suspeito, após a resolução do Pneumotorax HT e passagem a um Pneumotorax simples fazer a
toracostomia com drenagem em selo d’agua, sendo posicionado o dreno na superfície superior da costela, sendo
feito anestesia, divulsão dos tecidos, confirma trajeto com dedo e insere o dreno 28-32F.
2) Pneumotorax aberto: Quando há entrada de ar na cavidade pleural por orifício na cavidade torácica, sendo esse
maior que 2/3 da traqueia. Com dor, taquidispneia, ruído aspirativo durante inspiração. TTO com curativo em 3
pontas com totacostomia tubular longe do ferimento e podendo te reparação cirúrgica da lesão primaria após
estabilização.
3) Torax instável: Perda da continuidade óssea em dois pontos de uma costela em pelo menos 2-3 ou mais
consecutivamente. Com retração do segmento durante inspiração e expansão durante expiração (movimento
paradoxal), relacionasse a contusão pulmonar adjacente a lesão, causando hipoxemia. Manejo: monitorar Sto2, o2
suplementar 100%, podendo necessitar IOT, analgesia é essencial e repouso podendo ate fixação cirúrgica porem
controverso. Outras Tamponamento cardíaco, hemotórax, pneumotórax siples, contusão pulmonar, trauma
penetrante.
C. HEMORRAGIA E CIRCULAÇÃO: Avaliar estado hemodinâmico( FC e PA), controlar hemorragias visíveis, solicitar
exame físico cardíaco, abdominal, extremidades e pelvico e repor volume. Tb avaliar perfusão periférica.
Avaliar Grau de Hemorragia: perda sanguinea/pulso/PAS/PAS-PAD/FR/diurese/ estado mental/ reposição inicial
Classe 1: 750ml-15%/ <100bcm/ normal/normal ou aumentada/14-20/ >30ml por hora/ leve ansioso/ cristaloides.
Classe 2: 750-1500ml 15-30%/>100bpm/normal/diminuída/20-30/ 20 a 30 ml hora/ moderado ansioso/cristaloides.
Classe 3: 1500-2000ml-30-40%/>120bpm/ diminuída/diminuída/30-40/ 5-20ml por hora/ ansioso ou confuso/ .
Classe 4: >2000-40%/>140/diminuída/diminuída/ >40/<5 ml por hora/ confuso ou letárgico/ sangue e cristaloide.
O choque circulatório pode ser hipovolêmico/cardiogênico/obstrutivo.
Focos de sangramento: Abdome, retroperitoneo, tórax, ossos largos, pelve
Reanimação é feita : acessos venosos calibrosos, 14-18 g, aqui obter amostra sanguínea para exames
laboratoriais. , conter sangramento se necessário com compressão, curativos ou ate torniquetes, estabilização da
pelve, de fraturas e seu realinhamento.
D.DEFICIT NEUROLOGICO: Nivel de consciência usamos a escala de Glasgow:
Abertura Ocular(1-4): não abre, abre a estimulo álgico, ao chamado, espontâneo.
Resposta Verbal(1-5): ausente, sons incompreensíveis , palavras desconexas, consufo/desorientado e orientado.
Resposta motora(1-6): ausente, descerebração(extensão), decorticação(flexão), retirada a dor, localiza a dor e
obedece ao comando. Sendo 3 a 15. Exame pupilar(simetria,diâmetro/forreação), avaliar hemiparesia/plegia, toque
retal para avaliar esfíncter. Se menor a 8 IOT.
E.EXPOSIÇÃO E CONTROLE HIPOTERMIA: Para evitar que lesões passem desapercebidas, retira as roupas, com
exame completo de toda superfície corporal, inclui avaliação do dorso com movimentação em bloque. Logo após o
paciente deve ser aquecido, incluso uso de soluções pre aquecidas
Outros exames: Cateterização vesical, e descompressão gástrica em pacientes selecionados.
-Exames complementares : HMG, Cr e UR, eletrólitos, Glicemia, B-HCG, tipagem sanguínea e fator RH, perfil
toxicológicos e avaliar liquido peritoneal (LPD).
Imagem: Rx de tórax, pelve e coluna cervical mais zonas referidas;
Fast: Indicação em sangrado abdominal em pacientes hemodinamicamente instáveis( pericárdio/fossa hepatorrenal,
esplenorrenal, saco de douglas). Podendo
AVALIAÇÃO SECUNDARIA: Avaliação mais cuidadosa, sempre que instabilidade avaliar novamente ABCDE.
A(alergias)M(medicações em uso)P(passado medico-cirurgico e prenhez)L(liquido e alimentos ingeridos
prévio)A(mecanismo de trauma)= AMPLA. Vacina tétano, Exame físico sumario dos pé a cabeça

2.TRAUMA TORACICO: Envolve as lesões no tórax. Pode ser pelo mecanismo contuso X penetrante. A maioria é
tratado com manejo das vias aéreas, ou descompressão torácica por punção/dreno.
-Doentes instáveis: 10-15%dos traumas Instabilidade hemodinâmica ou insuficiência respiratória. Geralmente
transfixantes, necessitam tto imediato sem exames como pneumotórax HT/aberto, tamponamento cardíaco, ,
contusão pulmonar, podendo ser escolhiso toracotomia.
-Doentes estáveis cuja dreno intercostal é tto: 60% dos traumas, Hemotorax/pneumotórax, sendo a drenagem
intercostal o tratamento definitivo.
-Doentes estáveis cuja o dreno não é o tratamento:10-20 % Lesoes esôfago, fraturas costais sendo o tto conservador
ou cirúrgico.
Lesões ameaçadoras a vida( identificados na avaliação primaria): Pneumotorax HT, aberto, tamponamento Cardiaco
e PCR associada ao trauma e hemotórax maciço.
a ) Hemotorax maciço: Acumul de 1500 ml ou mais no tórax, se apresenta com choque circulatório, macicez no
hemitorax acometido, taquicardia >120, ou bradicardia <50, desconforto respiratório, redução MV. TTO: reposição
volêmica e concentrados de hemácias, to e toracostomia tubular fechada com dreno de 28-32 F, sendo a
toracotomia em casos de acima de 1500 em uma toma, 200ml por hora, necessidade de transfusão, incapacidade
de manter funções basais, quando penetrante na parede anterior sugere toracotomia.
Lesoes potencialmente ameaçadoras a vida(geralmente identificada na avaliação secundaria): a ) Contusão
pulmonar: Lesão do parênquima pulmonar com hemorragia pulmonar comumente associada a fraturas costais,
estreno e escapular, sendo o pulmão lesionado incapacitado d e trocas gasosas. Temos dispneia associadas a lesões
correlacionadas. Rx e TC para diagnostico. TTO: indicado com repous, O2, restrição de infusão de fluidos, suporte
ventilatório( não invasico ou invasivo), fisioterapia , talvez antibióticos e corticoides. Outras: Pneumotorax e
hemotórax simples, tórax instável, lesão diafragma e traumatismo costelas.

3.TRAUMA ABDOMINAL: Pode ser fechado(contuso) por forças de desaceleração e aberto(penetrante) por arma
branca e PAF. O diagnostico não necessariamente é o órgão especifico e sim se precisa de cirurgia ou não.
-Abdome anterior: margem costal e ligamento inguinal anterior e linhas axilares anteriores.
-Toraco abdominal: linha inter mamilar e linha infra-escapular e margem costais.
-Flanco: 6to EIC e crista ilíaca e linha axilar anterior e posterior.
-Dorso: Linha infra escapular, cristas ilíacas e linhas axilares posteriores.
Contuso: Esmagamento, compressão, cisalhamento, desaceleração. Baço(40-55%), fígado(35-45%) e delgado (5-
10%). Acidente automobilístico e queda de altura.
Aberto: lesão por laceração e corte, PAF= delgado 50%, colon 40%, fígado 30% e vasculares 25%. Arma branca:
lesão fígado 40%, delgado 30%, diafragma 20% e colon 15%.
CLINICA: dor abdominal, caracterizar localização/irradiação/ intensidade. Tempo decorrido, mecanismo de trauma,
volume de sangue perdido. EX.FISICO: ABCDE do ATLS com foco no C ( estado hemodinâmico, fc, pa, exame
cardíaco, abdominal e pelve). Anestesia, e exploração digital do peritoneo, sinais de irritação peritoneal, sinais de
fratura pélvica, toque retal( tônus esfíncter anal).
TRAUMA ABERTO: Verificar se tipo de trauma( Arma branca e PAF), existência de instabilidade hemodinâmica e
irritação peritoneal.
-PAF: Na parede abdominal anterior 90% tem lesão intra-abdominal, sendo 50% intestino delgado, 40% cólon, 30%
fígado, se tempo hábil rx pode direcionar a laparotomia exploratória. Feridas no flanco e dorso: Quando estáveis
hemodinamicamente posso fazer primeiro TC de abdome.
-Arma Branca: quando acomentem abdome anterior tem menos probabilidade de lesão de órgão., porem em casos
de instabilidade hemodinâmica/ evisceração/ e sinais de peritonite tem indicação de laparotomia exploratória.
40% fígado, 30% intestino delgado, 20% diafragma e 15% cólon. Caso não haja indicação de laparatomia imediata
fazemos exploração digital para ver violação peritoneal, se negativo com aponeurose do reto do abdome intacta
indica alta hospitalar, em casos de duvida ou positivo fica internado para estudos periódicos(exame físico seriado e
Hb cada 8 hrs, se queda de Hb > 3g/dl ou leucocitose requer mais cuidado com tc de abdome ou lavado peritoneal
diagnostico=LPD. E caso postivo esta indicado laparotomia), caso evoluam para irritação peritoneal ou instabilidade
hemodinâmica indicação de laparotomia exploratória.
Ferida do dorso ou flanco: caso estável hemodinamicamente requer exame de iamgem como TC de abdome, tendo
USG, exploração digital e laparoscopia não sendo muito precisas.
Feridas toraco-abdminal: sendo o diafragma a estrutura mais acometida. E o comprometimento ou não do abdome
vai depender do período respiratório que ela se encontra, quando expiração há mais probabilidade de afetar o
peritoneo. Quando sinal de irritação peritoneal indica laparotomia, no casos mais assintomáticos podemos abrir mão
da videolaparoscopia como dx e terapêutico(rafia diafragma).
TRAUMA FECHADO: Sendo os mais importantes o Baço(40-55%), fígado(35-45%) e delgado (5-10%).
Sempre que sinais de irritação peritoneal ou ate mesmo escoriações e distensão em uma paciente com nível de
consciência alterado e instabilidade hemodinâmica após trauma abdominal partimos para lararotomia exploratória.
Quando tenho duvida pelo exame físico abdominal( inconsciente ) parto para FAST ou LPD.
LPD é indicado quando tenho duvida quanto a origem do sangue e não tenho indicação de cirurgia imediata, quando
temos indivíduos não responsivos e/ou hipotensos em que o sangrado pode ser tanto da pelve quando do abdome,
então indico LPD quando vitimas com nível de consciência rebaixado, exame abdominal inconclusivo e hipotensão
ou choque sem causa aparente. LPD( incisão infra- umbilical, supraumbilical em gestante, quando aspiração de
sangue > 10ml é positivo, caso isso não ocorra infundimos 1000ml de Ringer, sendo rotado o paciente para misturar
e retirar mínimo 200ml e enviar para laboratório, se > 100mil hemácias, 500 leucocitos ou amilase >175 os pesquisa
positiva para bile, fibras ou bactérias torna ele positivo indicando laparotomia exploratória por possível lesão intra
abdominal), sendo contra indicado quando já tenho sinais que indiquem láparo de primeira como pneumoperitoneo,
, exame físico confiável com sinais de peritonite e trauma penetrante com evisceração.
O FAST vem substiruindo o LPD com a janela hepatorrenal/esplenorrenal/saco de douglas e subxifoide.
Quando o paciente esta estável( desde de sempre ou por infusão de líquidos) devemos recorrer a Tc de abdome com
triplo contraste quando tenho LPD ou FAST positivo.
Politrauma(abdome e fx pélvica) + PA baixa e/ou nível de consciência baixo com PA baixa ou não faço FAST/LPD,
caso positivo e melhora da PA após infusão EV faço TC, se sem melhora da PA faço laparotomia.

4.TCE: Caracterizado por lesão anatômica e comprometimento funcional isolado ou múltiplo do couro cabeludo,
crânio ,meninge, encéfalo e nervos cranianos.
ETIOLOGIA: acidentes automobilístico, queda, trauma direto, PAF, FAB sendo as primeiras 48 as mais importantes
TCE leve(75%), moderado(15%) e grave(10%). Tendo como principal causa de óbito HIC.
O crânio é um compartimento não expansivo, feito por LCR, sangue arterial/venoso, parênquima, quando aumenta
um gera HIC.
No ABCDE o foco esta no A( gantantir estabilidade de coluna), B(manter Sto2 >90%, C (manter PAM para melhor
oxigenação, pic <22mmhg ), E(, definir escala de Glasgow=leve 13-15 EG e reação pupilar= as duas sem refotoreaçã
-2 pontos, uma pupila -1. As duas reagem 0, moderado 8-12 EG, grave <8 EG , temperatura entre 36-38) outros
seriam Hb, glicemia, plaquetas. Contra indica se suspeita de fratura de crânio.
ANAMNESE: uso de drogas, mecanismo, uso de capacete, uso de anti plaquetario, amnesia retrograda(passada) e
anterógrada(precoce), perda de consciência, cefaleia persistente, vomito em jato(sem náuseas) ou repetidos(mais
de 2, paresia), tempo decorrido.
No exame secundário realizo palpação do crânio , evidencias de fraturas na base do crânio(guaxinin com equimose
periorbiraria , retroauricular(battle), rino/oto liquorreia, hipoacusia, anosmia), fratura de face, evidencia de
convulsões( perda de esfíncter, estado pos ictal, lesões orais). Olhar coperatividade, reflexos.
ABORDAGEM DIAGNOSTICA: Gasometria, Hb, toxicológico, eletrólitos cr e ur. Rx de craneo frontal e posterior.
TC de craneo: sem contraste, se moderado e grave sempre TC se leve faço na seguintes situações:EG<15 após 2
horas, suspeita de fratura, crise epiletica, vômitos(>2), perda de consciência >5 min, amnesia retrograda 30min,
mecanimos de trauma como queda >3 metros, ejeção do veiculo, atropelamento) , repetir caso haja deterioração.
TCE leve:Observar minimo 12hrs ou admissão hospitalar: sem TCC, alteração TCC, trauma penetrante, EG <15, caso
de alta medica orientar paciente com sonolência, ou dificuldade para acordar, cefaleia e náuseas repetidas,
alteração da fala, fraqueza sangrado, pupilas de tamanhos diferentes, evitar uso de antiplaquetário/anticoagulante
e aines, e evitar álcool.
TCE moderado: avaliação constantes, internar e admite para neurocirurgia, após 90% melhora com alta, logo 10%
piora e manejo passa a grave.
TCE grave: ABCDE, reanimação primaria e avaliação secundaria. Com admissão para neurocirurgia.

5.COLELITIASE: Formação de cálculos na vesícula biliar e possíveis complicações decorrente da sua migração,
quando sintomática chamamos cólica biliar.
Sendo o tipo de colesterol e calcio 80% , o cálculos pretos(hemólise crônica) geralmente são formados na vesícula,
quando marron(estase,infecção, obstrução biliar) geralmente formado no colédoco, sendo lama biliar não considera
risco para formação de cálculos.
CLINICA:80% são assintomáticos por toda a vida, pode evoluir para colecistite aguda/icterícia obstrutiva e
pancreatite aguda. Sintomas: Colica biliar( intensa, epigástrico e HCD que tende a durar 15-30 minutos com resposta
positiva a analgésicos ou espontâneo), relacionada a obstrução temporária do ducto cístico, geralmente após
ingesta alimentar, quando supera 4-6 hrs pode indicar colecistite/ colangite mais ainda se leucocitose e murphy
positivo. 50% reccore.
Outros: náuseas e vômitos, dor abdominal, febre anorexia, diarreia, má aceitação a alimentos gordurosos.
Fatores de risco: dieta hipercalórica, dislipidemia, obesidade, rapidez na perda de peso, dieta paraenteral total,
sedentário, tabaco, historia familiar e etc
Fatores protetores: estatina, atividade física, dieta rica fibra e gordura monossaturada, ômega 3, vitamina C.
Anamnese: ausência de Murphy ou irritação peritoneal.
DIAGNOSTICO: Na duvida de quadro agudo complicado temos HMG, Hepatograma, amilase e lipasse.
USG abdome superior: ideal após 8 hrs de jejum, se aumento da parede> 4mm indica colecistite aguda.
TTO: MEV(dieta, atividade física, perda de peso), Analgesico(aines, dipirona, paracetmol, codeína, tramadol) ,
considerar antiemetico. Internar casos álgicos refratários, ou se suas complicações. Devem ter acompanhamento
ambulatorial e programar cirurgia eletiva, preferencialmente por laparoscópica, de urgência caso tenha
complicações, e na merma internação de pancreatite. Casos assintomáticos sem colicistectomia profilática( vesícula
porcelanato, pólipos > 6 mm. Em caso de cálculos na vesícula e vias biliares posso fazer colecistectomia deve ser
realizada após 72hrs após CPRE. 30-40% pode continuar com sintomas após cirurgia.

6.COLESTASE: Diminuição do fluxo biliar por insuficiência do hepatócito( Hepatite A-B-C) ou obstrução a nível das
vias biliares intra ou extra hepática( atresia biliar, colelitiase, colangite aguda,).
CLINICA: apresenta se de acordo com a doença, sendo a icterícia e se aumenta posso ter até coluria, e associado a
plurido e acolia.
DIAGNOSTICA: Bilirrubina total e frações, hepatograma, glicemia jejum, perfil lipídico e USG. Ate HMG, hepatite B-C
VDRL, HIV, CMV).

7.COLECISTITE AGUDA: Inflamação da vesícula biliar relacionada a litíase biliar por impactação de calculo no
infundíbulo da vesícula.
CLINICA: Como abdome agudo( dor no epigástrico/hcd, em cólica, pode irradiar hombro direito, após ingesta
alimentar gordurosa de inicio subto e intenso >6 horas) ou colelitiase sintomática. Associado a naeseas, vômitos,
febre baixa, anorexia, calafrios, sudorese, podendo apresentar icterícia em 15% dos casos. F de risco: obesidade,
mulher, gestação , perda de peso rápido. Acalculosa(estado critico, sepse, alimentação PE total, imunossupressão).
EXAME fISICO: Flacido, peristáltico, distendico, dor no HCD, Murphy positivo, massa ou plastrão, atípico em idoso.
DIAGNOSTICO: Solicitar USG e HMG, hepatograma, Cr e Ur, eletrólitos, amilasa e lipasa, BT e frações. Se febre
elevada hemocultura e iniciar atb. Leucocitose, BT>4mg/dl alta chance de coledocolitiase. <4mg/dl colecistite não
complicada. E B hcg para ver se esta gravida. USG com parede > 4mm, distensão, colelitiase, obstrução conducto
cístico, sinal de Murphy ecográfico. TC posso avaliar complicações .
CRITERIOS DX: A) Murphy + e dor no HCD, B) Febre/PCR/leucocitose, C) USG positivo; Suspeito: A+B, Confirma:
A+B+C.
Gravidade: leve(exclusão), moderado(Leuco >18000, massa HCD, duração >72hrs, um desses), grave(Disfunção
orgânica)
ACOMPANHAMENTO: Internar + dieta oral zero+ PHV, Analgesia(diclofenaco, escopolamina, dip, paracetamol,
tramadol), antiemético, e monitorização dos sinais vitais. ATB: Ampi+toza ou ceftri + metronidazol. Piper-
tazo(moderado e grave), não manter após colecistectómia, exceto Grau grave por 7 dias. Sendo por via
laparoscópica devendo ser evitada em pacientes críticos como sepse podendo converte la se complicada.
Deve ser feito idealmente feito nos primeiro 7 dias da admissão, melhor 24hrs.
Drenagem vesícula: Paciente critico sem possibilidade de cirurgia de urgência, revendo a colecistectomia eletiva
após resolução do quadro grave, por dreno percutânea trans- hepática com dreno 6-10 Fr.

8.COLEDOCOLITIASE: Prensença de calculo no colédoco. Pode ser primário ou secundário(calculo da vesícula),

podem migrar para duodeno ou continuar localizada no colédoco, pode ser flutuantes ou fixas promovendo
icterícia, pode complicar com pancreatite e colangite.
CLINICA: Associado a colelitiase, cálculos ai se associam 50% a pancreatite, 50% assintomáticos.
Dor epigástrico/hcd, N e V, icterícia, coluria e acolia quadro de pancreatite. Exame Fisico: ausência de vesícula
distendida, dor HCD. Complica com colangite e pancreatite aguda.
DIAGNOSTICO: HMG, TGO e TGP elevadas, GGT e FAL aumentadas, BT alta(>4) com predomínio Direta, amilasa em
casos de pancreatite. USG: Coledoco dilatado (>6-8mm), vesícula com múltiplos cálculos. USG endoscópica como
alternativa e boa sensibilidade para cálculos pequenos. Tc para duvida ou para avaliar pancreatite. ColangioRM de
vias biliares é o melhor principalmente se calculo <6mm. CPRE Padrão ouro para pre operatório devendo ser
direcionado a alto risco coledocolitiase ou suspeita de colangite para desobstrução da via, sendo abandonada nos
casos de risco médio, é terapêutica com retiro do calculo e papilotomia, após pedir amilase para descartar
pancreatite, após pode sser feita a laparoscopia para colecistectomia.
RISCO: ALTO( realizar CPRE antes da colecistectomia) , MODERADO( AVALIAÇÃO ADICIONAL ANTES DA CPRE), BAIXO(
SEM AVALIAÇÃO ADICIONAL, REALIZAR APENASS COLECISTECTOMIA).
ABORDAGEM TERAPEUTICA: Internar, PHV, analgésico, antiemetico, protetor gástrico, e atb(ceftriaxona/ ampi +
genta. CPRE: remoção dos cálculos, mais esfincterotomia ou/e dilatação com balão, sempre contemplar com
colecistectomia após CPRE.
Quando associada a colangite a descompressão deve preceder qualquer exame seja ela endoscópica ou
laparoscópica . Pode complicar com Colangite/pancreatite, colecistite.

9.COLANGITE AGUDA: Caracterizado por febre, dor abdominal e icterícia secundário a estase e infecção biliar.
Principalmente por E.Coli, Streptococo.
CLINICA: Dor + icterícia + febre(tríade de charcot), tendo como fator de risco coledocolitiase. Quando associada a
hipotensão e confusão mental falamos em pentade de Reynaud( colangite aguda grave).
DIAGNOSTICO: hmg, hepatograma com aumento ggt/fal e tb tgotgp e BT com predomínio BD. Cr e ur, eletrólitos,
glicemia, VHS e LDL. USG eTC e ate colangio RM quando suspeito de colangite e não tenho indicação imediata com
CPRE. A) febre e/ou VHS>1 e/ou leucocitose B) alteração da função hepática e /ou icterícia C) dilatação de via biliar
e/ou evidencia de estenose. A + B ou C suspeito, A+B+C definitivo.
ACOMPANHAMENTO: Internar, PHP, analgésico, protetor gástrico, anticoagulantes e antibiótico e avaliação da
proposta terapêutica.
Descompressão da vesícula biliar idelamente antes das 48 hrs por via cirúrgica ou CPRE( esfincterotomia e remoção
dos cálculos). ATB mantida por 7-10 dias ( ampi-tozoba, ceftriaxona + metronidazol, piper-tazo) e avaliar
colecistectomia na mesma internação.

10.DOENÇA DIVERTICULAR DO COLON: Herniação da mucosa e submucosa do intestino grosso para fibras
musculares em áreas frágeis, desde quadros assintomáticos a abdome agudo.
Um dos achados mais comum na colonoscopia, a diverticulose , com incidência alta nos maiores de 40 anos e
progressivamente, sendo 30% nos maiores de 60 anos e e60-80% nos maiores de 80 anos. Complicação comum é a
diverticulite aguda e HDB.
O sigmoide é compartimento mais acometido pela sua anatomia e localização, relacionado a baixa ingesta de fibras,
sedentarismo, obesidade, uso de aine, constipação, ingesta de carne vermelha, alto índice sócio-economico,
tabagismo, idade avanzada.
CLASSIFICAÇÃO CLINICA:
-Diverticulose colonica: presença de divertículos sem quaisquer sinal de inflamação(diverticulite), normalmente é
um achado acidental, seu simples achado não indica acompanhamento.
-Doença diverticular sintoamatica não complicada: Sintomatico porem sem sinais de inflamação. Geralmente
associada a alimentação exacerbada que passa com eliminação de flatus, defecação, associa-se a distensão
abdominal flatulência. Dor no FIE, tipo cólica, constipação ou diarreia.
-Doença diverticular sintomática recorrente: apresentam sintomas recorrentes, porem sem a diverticulite.
-Doença diverticular sintomática complicada: Paciente com divertículo e sinais de diverticulite que a sua vez pode
complicar com abcesso, flegmão, fistula, perfuração e peritonite , HDB, estenose e ate obstrução.
DIAGNOSTICO: geralmente feito ao acaso pela colonoscopia, TC de abdome reservada para quadros suspeitosos de
diverticulite aguda ou sintomas inespecíficos. Colonoscopia permite controle de aguns sangramentos e ate biopsia,
para seguimento após 1 ano do primeiro episodio de diverticulite. Outros :HMG, cr e ur, VHS e PCR.
Dx diferencial: DIP, apendicite, DUP, ITU, nefrolitiase, gestaão ectópica.
TRATAMENTO: Diverticulose= aumento do consumo de fibras, 20-40 g dia, evitar nozes,milho,pipoca,
sementes( sem evidencia), dieta vegana pode melhorar, evitar consumo exagerado de carne, estimular controle do
peso, exercícios e consumo de agua pois diminuem o risco de evolução para diverticulite.
Doença diverticular sintomática não complicada: Igual que o acima, controlar dor, e ATB locais estão sendo
estudados.
Doença diverticular complicada: tratar diverticulite e suas complicações.
A ) DIVERTICULITE AGUDA: Inflamação e/ou infecção do divertículo.
Ocorre inflamação que decorre da obstrução ou trauma do divertículo seguindo de congestão venosa, isquemia e
perfuração. Quando pequenos ocorre a bloqueamento pela gordura formando pequenos abcessos, quando grande
perfuração formando abcesso mais grandes incluindo na pelve, quando perfuração livre ao peritoneo temos a
peritonite fecal.
CLINICA: Ocorre em 5% das doença diverticulares, sendo complicada em 12% sendo o abcesso (70%) seguido de
peritonite e obstrução. Dor do FIQ, doença diverticular previa/diverticulite previa, ausência de vômitos e febre.
Risco aumentado se uso de Aines, opioides e corticoides, reduz risco estatinas e BCC ou dieta rica em fibras,
atividade física regular e infecção h. pillory. Exame físico: Defesa abdominal, irritação peritoneal difusa ou localizada
e sinais de sepse em quadros complicados.
DIAGNOSTICO: HMG com leucocitose, Cr e ur, eletrólitos ,eas e glicemia e PCR/VHS. TC de abdome exame de eleição
para suspeita diagnsotica, classificação, avaliação de gravidade e possível terapia, ultiliza triplo contraste.
Hinchey 1: abcesso pericolicos , espassamento da gordura cólica.
Hinchey 2: abcesso a distancia entra as alças ou pelve. Hinchey 3-4 :pneumoperitoneo, ascite localizada,
vazamento de contraste para cavidade, peritonite purulenta sem comunicação com luz intestinal(3) e peritonite
fecal quando tenho comunicação(4) . USG: alternativa . Colonoscopia: quadros recorrentes, após 4-6 semanas de
um quadro de Diverticulite aguda.
ABORDAGEM TERAPEUTICA:
-Quadros não complicado: Ambulatorialmente: Não operatório, conservador, dieta liquida, por 2-3 dias,
progredindo para dieta pobre em fibras, antibióticos principalmente se abcesso, ciprofloxacino + metronidazol por 7-
10 dias ou amoc-clavulonico.
Antiemeticos, analgésicos, e reavaliar em 48-72 hrs, considerar boa terapia como normalização sinais vitais/
leucocitose, dor e aceitação da dieta. Indica internação: sem melhora após 48hrs, imunosuprimidos, idosos, febre
elevada, dor refrataria, intolerância dieta oral, gestante. TTO intra-hospitalar em quadro não complicado: dieta zero
oral, seguida de reintrodução de dieta pobre em fibras, PHP, sintomáticos EV e ATB EV. Após 6 semanas indica se
realizar colonoscopia para afasta câncer.
Quandro complicado: Abcesso,fistula, e perfuração livre ou estenose.
-Abcesso: quando menor a 4cm, apenas ATB e observação periódica. Drenar quando 3-5 cm, guiada por USG,
refratários aos tratamento conservador, ausência de controle infeccioso, logo se retira o dreno após melhroa clinica
laboratorial, resolve 80%.
-Perfuração intestinal/peritonite purulenta/fecal(hinchey 3-4): controle clinico, reanimação volêmica , inicio precoce
de atb, e controle do foco com laparotomia com limpeza e ressecção. Quando paciente instável preferir cirurgia de
Hartmann. Se estável: sigmoidectomia e anastomose primaria e ileostomia proximal de proteção.
-Obstrução: impossível diferenciar de diverticulite de câncer, fazer ressecção.
-Cirurgia eletiva: Imunosuprimidos após 1 ep de diverticulite, após DA complicada, mais de 3-4 ep de DA não
complicada, sintomas persistentes e crônicos, corticoterapia prolongada.

11.APENDICITE AGUDA: Inflamação do apêndice cecal por fecalitos, corpos estranhos, parasito e etc, logo sua
infecção por principalmente E. Coli.
CLINICA: Mais masculino, 20-40 anos, risco aumentando se historia familiar +.
Dor abdominal difusa que migra para FID( ate irradiação lombar, hipocôndrio direito. Associados a náuseas,
vômitos, anorexia, febre queda do estado geral. Sinal de Blumberg, Rovsing(dor FII por palpar FID), Dunphy(dor com
tosse), Sinal de aaron(dor ponto de mc burney), sinal de peritonite(Abdome em tabua, dor abdominal difusa,
descompressão dolorosa. Ate massa abdominal(abcesso ou plastrão). DIAGNOSTICO É CLINCO:
Leucocitose + PCR elevado + piuria , solicitar B-HCG em mulheres jovens. USG com 80% sensibilidade e
especificidade , se negatico não exclui dx( estrutura tubular > 6mm, liquido livre na pelve). TC de abdome quando
duvida diagnostica, diâmetro >6mm/ espessamento parede do apêndice >2mm.
CLASSIFICAÇÂO: Simples/não complicada(edematosa/flegmatosa), complicada(gangrena/perfuração/abscessos).
DX diferencial: DIP, abcesso ovário, urolitiase, endometriose, gravidez ectópica.
Complicaçoes: perfuração, infecção sitio cirúrgico, peritonite fecal, sepse.
ACOMPANHAMENTO: pedir consentimento, informar, internar paciente, monitorar sinais vitais, PHP, analgesia.
Apendicite não complicada:Apenas com antibióticos 7-10 dias intra hospitalar, resposta n ocomeço em 90% com
recorrência no primeiro ano de 50 %, boa resposta PCR<60, leucograma <12.000 e idade <60 anos. Controverso pois
há dificuldade de avaliar complicação pela TC.
Apendicite não complicada: tratamento padrão com laparoscopia para apendicectomia. Se estável pode postergar
ate 12hrs, inicar ATB antes da cirurgia e manter de 24hrs nos casos não complicados a 5 dias caso complicado,
cefalosporina com metronidazol ou pipertazo. Fazer por via laparoscópica(obeso, idoso, duvida) ou aberta. Iniciar
dieta oral leve 24-48hrs, mobilização precoce.
Apendicite aguda complicada: Geralmente mais prolongada, quadros mais arrastados(porem 20% pode ocorrer em
24h), pode apresentar em pct instáveis e ou perfuração livre esta indicado a cirurgia de emergência com lavado da
cavidade e apendicectomia. Pct estável ou abecesso/flegmao, Inicialemnte podemos fazer o tto conservador com
dieta oral zero/PHV, analgesia/ atb, e drenagem de abcessos percutâneos cefalosporina/levo/pipertazo +
metronidazol, caso falhe o tratamento conservador indica apendicectomia. Após quadro inicial programar
apendicectomia para excluir câncer e evitar recorrência.
SCORE de ALVARADO: anorexia/náusea vômitos/ dor migratória defesa e descompressão/ temperatura> 37,5 (1p)
leucocitose e /ou dor FID (2p). 0-3 baixo risco: orientar retorno, buscar outras causas, se possível revisão em 12 hrs.
4-6 risco moderado:Admissão e observar 12hrs, USG ou TC de abdome se normal alta, duvida observar, confirmado
posso tentar tratamento conservado ou cirurga. >6 fazer apendicetcomia nos homens e TC ou laparoscópica
diagnostica em mulheres não gravidas, nas gravidas a conduta será sempre cirurgica.

12.PACREATITE AGUDA: Insulto ao pâncreas por auto digestão com envolvimento de estruturas vizinhas.
Causas: biliar(40-50%) alcolica( 10-40 %), hiper TG, pos infecciosas(caxumba, coxsackie, hep a-b-e, CMV, varicela),
outros(trauma, pos CPRE/biopsia).
CLINICA: a forma leve é a mais comum, sendo sua etiologia principal álcool e colelitiase 80%.
Dor abdominal tipo barra com irradiação para dorso, quando Biliar( dor bem localizado, inicio subto em 10-20
minutos) e quando Alcolica( dor mal localizada, difusa de inicio gradual), náuseas e vômitos, sinais de
SIRS(febre/taquicardia/taquipneia/ queda do estado consciência).
Fatores de risco: historia de litíase, alcoolismo, Hiper TG acima de 1000 e trauma abdominal.
Exame físico:dor palpação abdominal, taquicardia/pneia, hipotensão , febre, queda consciência, sinais de irritação
peritoneal, Grey Tunner( equimose flancos), Cullen( equimose periumbilical), Fox( equimose base do pênis).
DIAGNOSTICO: 2 DOS 3 CRITERIOS: quando clincio sugestivo, amilase ou lipase 3x LSN( 450 e 350, eleva se 6-12 hrs
e 4-8 hrs, alguns não elevam), exame de imagem sugestivo.
LAB: leucocitose >20mil, PCR e VHS aumentado, Cr e Ur, eletrólitos, lactato, LDH e hapatograma.
USG ajuda porem pode ser negativo com liquido peripancreatico, TC de abdome( aumento difuso ou focal do
pâncreas com edema importante na Edematosa, e falta de captação de contraste indica necrose na Necrotica),
quando feita no 3-4to dia para estabelecer a presença e extensão de necrose, essencial para escore prognostico de
BALTAZAR.
AVALIAR GRAVIDADE: Atlanta = avalia Cardiovascular( >90PAS, <90 PAS responde a fluidos, não responde a fluido,
e ph<7,3 , e ph <7,2). Respiratorio(pafi>400, 300-400, 200-300, 100-200, <100), Renal(<1,4; 1,4-1,8; 1,9-3,5; 3,6-4,9,
>4.9). >2 pontos já indica falência orgânica. Leve: sem falência orgânica e sem complicações, Moderado(falência de
órgãos que se resolve em 48hrs e /ou complicações locais e sistêmicas, Grave( falência orgânica durando >48hrs).
Ranson: Admissão(>40 anos NB e 70 anos B, leucocitose >16-18ml, TGO>250, glicemia >200, LDH >350 e 400), pós
48hrs(Pao2<60, deficit de base >4-5mEq/l, sequestro de liquido >6l, queda HTC > 10%, aumento da ureia > 4,
calcemia <8). <3 leve, 3-6 grave e >6 muito grave.
ACOMPANHAMENTO: Internar, PHP vigorosa em casos de hipotensão, manter PAM >65 e FC <120, analgesia desde
anlagesicos comum ate opioides(morfina, mepiridina e fentanilo), quando grave passar a UTI, quando leve posso
manter dieta oral leve em 2-3 dias segundo aceitação, quando não começar alimentação enteral nas 24-48hrs da
admissão, reservando a paraenteral em casos graves que não toleram via oral ou enteral.
ATB em casos de infecção, como febre nova, leucocitose nova sem melhora após 7-10 dias de internação, TC com
gás em área necrótica, evolução com piora clinica, devem ser mantidas por 3-4 semanas meropenem ou cipro +
metronidazol.
Monitorar eletrólitos, glicemia. Casos de PA moderada a grave que que pioram após 72hrs da admissão com sinais
de sepse ou deterioração clinica merecem TC de ABDOME com contraste para avaliar complicações.
Realizar CPRE se pancreatite biliar associada a colangite e colecistectomia na mesma internação após melhora.
TTO: caso leve e moderado pelos critérios de atlanta, tb é chamada de PA edematosa(80-90% delas), é internado,
PHP, analgesia, anti-emetico, manter dieta via oral após estabilização hemodinâmica o mais rápido possível (72hrs),
com comida branda via oral, e se não por via enteral, e atb caso haja indicação de infecção, sem necessidade de TC
de Abdomem, com resolução em 7 dias geralmente. Caso grave, também chamada de PA necrosante dada por
representando 10% dos casos, internar em UTI e manejo com hidratação vigorosa, analgesia, sintomáticos.
Posso indicar necrosectomia em casos de necrose infectada que não responde ao atb ou evoluam com instabilidade
hemodinâmica e se possível postergar para 10 dias após a infecção.
COMPLICAÇOES:
A)coleções liquidas agudas: Coleção de fluido peripancreatico, sem parede definida, após 48hrs, antes das 4
semanas na fase inicial da PA grave, mais da metade são reabsorvidas de maneira espontânea(50%) após tto da PA ,
quando não regridem podem evoluir para pseudo cistos.
B) pseudo cisto: coleções liquidas em região peripancreatica que persitem > 4 semanas forma parede que
aprisiona o liquido(rico me enzimas pancreáticas), complicando com roptura, infecção(abcesso), e compressão de
estruturas, quando sitomaticos ou volumosos ou infectatados devem ser abordados com drenagem percutânea .
C)necrose infectada: presença de gas na necrose e piora dos marcadores laboratoriais e estado geral. Geralmente a
partir da 2-3 ra semana, na suspeita a conduta é inserir antibióticos .

12.ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA(ABDOME AGUDO VASCULAR): Interrupção do fluxo sanguíneo de maneira

súbita gerando necrose. Quanto mais crônico mais a funcionalidade das colaterais tornando pouco provável a
necrose.
Causas: Emboliar arterial(50%) sendo a mesentérica superios a mais acometida, sendo as fontes cardíacas, aorta
abdominal ou embolia tumoral, melhor prognostico.
Trombose arterial(20%) acomete delgado e colon direito.
Isquemia mesentérica de pequenos vasos(20%), relacionado a ICC, grandes cirurgias, , trauma, queimadura, PA.
Trombose venosa em 10%
CLINICA: DOR ABDOMINAL EXTREMA, DIARREIA E FONTE EMBOLIGENICA , INICIO SUBTO E GRANDE INTENSIDADE
IRRADIAÇÃO A DEPENDER, OUTROS: HDB, N E V, FEBRE.
Gravidade: Dor pos prandial e melhora com jejum, perda de peso, medo de comer.
Fatores de risco: sinais de doença arterosclerotica, ACO, IAM recente, TVP previa, claudicação intermitente HT
portal.
Exame físico: dor extrema, distensão abdominal, sinais de irritação peritoneal(tardio), fezes sanguinolentas ao TR,
procurar fatores de risco para doença.
DIAGNOSTICO: exames lab poucos específicos, USG e RX pouco expressivo no quadro agudo,sendo a
Angiotomografia o mais usado, com falha de enchimento, arterosclerose, edema na parede das alças, e Angiografia
de artéria mesentérica padrão ouro para diagnostico definitivo e com possibilidade de intervenção endovascular.
TRATAMENTO: Restaurar fluxo sanguíneo, cirurgia endovascular. Reposição volêmica agressiva, ATB amplo
espectro(ceftri + metro ou ampi e genta), anticoagulação sistêmica com HNF ou HBPM, e ate trombolise.
Cirurgia: Ressecar segmento necrosado, preferencialmente por via laparotomica, inicada em refratariedade do tto
conservador/endovascular, suspeita de peritonite, ou perfuração. Após manter anticoagulaçao(warfarina) e
antiplaquetário(AAS) e estatina.

13.OBSTRUÇÃO INTESTINAL: Interrupção do fluxo intestinal de forma mecânica(corpos estranhos, estenos ou

compressão extraluminal) e funcional( anormalidade na funcionalidade).
Acumulo de gases e líquidos com aumento das pressões, compressão venosa, isquemia e necrose/perfuração.
Podendo ser extrínseca, intrínseca e funcional.
Alta(delgado): Bridas, neoplasia, DII(os três anteriores 90%), hérnia, intussuscepção, íleo biliar e etc.
Baica(colon):neoplasia(60%), volvo, doença diverticular, doença de chron, fecaloma, corpo estranho, brida e etc.
Funcional: Caracterizada por ausência ou diminuição dos RHA, fármacos: anticolinérgicos, BCC e opioides e
hipocalemia).
CLINICA: Anamnse: parada na eliminação de flatus e evacuação( quando os dois completos), náuseas e
vômitos( bilioso, precoce e volumoso(ALTO) e tardios ou ausentes, fecaloide e com bastante distensão
abdominal(BAIXA), cirurgia abdominal previa, hábitos intestinais prévios, dor abdominal com padrão progressão e
melhora ou dor continua e extrema ao exame físico, outros como alteração urinarias, e HDB.
Exame físico: febre, taquicardia, desidratação(até IRA pré), distensão abdominal, peristalse de luta seguida de
parada, cicatrizes, pesquisa de hérnias, cicatrizes.
DIAGNOSTICO: TR mais exames de imagem, caso de duvida incluir TC.
Alto: alças distendidas centrais e empilhamento de moeda( em decubto dorsal), níveis hidroaéreos(em ortostase)
em degrau ou escadaria.
Baixo:alças distendias na periferia, hautraçoes, fezes solidas. Perfuração: pneumoperitonio. Ileo paralaitico:
distensão difusas de alças intestinais altas e baixas.
TC indicada em casos de duvida ou sinais de gravidade, melhorar a acurácia com contraste, melhor método para
avaliação de obstrução mecânica.
Pensar em RHA diminuído em causa funcional ou mecânica avançada, e Peristalse de luta nos casos de obstrução
mecânica.
Complicada: estrangulada(isquemia e necrose, dor desproporcional, intervenção rápida).
Obstrução de alça fechada( dois pontos, mais rápida e propensa a ruptura).
COMPLICAÇOES: desidratação, desnutrição, instabilidade hemodinâmica, disturbios eletrolíticos, translocação
bacteriana.
ACOMPANHAMENTO: Conservado = para pos operatório recente, DII, íleo biliar, doença diverticular. Boa resposta
em torno de 60% , baixo nos casos de bridas, observar por 72 hrs ou mais. Dieta oral zero, SNG, ATB(CEFTRIAXONA +
METRONIDAZO/PIPERTAZO/CIRPO + METRO, ANLAGESICO, PHV e REPOR POTASSIO COM E KCL 10% (20ML PARA
CADA SF 0.9% 500ML), AE e catater urinário. Alta quando retorno das funções( flatos, fezes, melhora da distensão).
Cirurgico: Obstruçãp completa, isquemia e necrose, perfuração, hérnias encarceradas, resgate quadros não
responsivo ao tto conservador.
CRITERIOS DE GRAVIDADE: Duração >4 dias, leucocitose >10000, PCR >7,5, sinais de defesa abdominal.

14.ABDOME AGUDO PERFORATIVO: Sendo causas como DUP complicada, tb trauma, corpo estranho ou
neoplasia( suspeitar quando perda de peso, anorexia ou mega colon, complicação doença diverticular, obstrução
alça fechada.
DOR intensa de inicio subto com abdome rígido, doloroso, associados a N eV quanto mais alta a perforação mais
rápida a progressão dos sintomas. Rx vejo lamina de ar enre diafragma e peritônio(pneumoperitonio), quando
presente indica abordagem cirúrgica, sendo a TC mais precisa em indicar pneumoperitonio e órgão afetado. No caso
de DUP pensar na vagotomia( tb nas UP intratáveis(falha no tto após 2 semanas) com gastrectomia.

15.QUEIMADURA: Alteração do revestimento cutâneo decorrente de trauma térmico desde epiderme-derme-

subcutaneo-fascia-tendoes-musculo-ossos.
Aumento progressivo da permeabilidade vascular com edema e hipovolemia, libera substancias pró-inflamatorias
que quando superior a 30% da superfície corporal tem efeito osistemico. Efeitos: aumento consumo calóricos basal,
vasoconstrição, broncoconstricção. A maioria são leves(70%), a chama, escaldamento, maioria acidental, importante
causa de trauma(4ta mundial).
ETIOLOGIA: Termica(calor/frio), eletricidade, químicos e atrito.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO A PROFUNDIDADE E EXTENSÃO( O MAIS IMPORTANTE PARA GRAVIDADE):-Primeiro
Grau(A): epiderme, sem lesão neurovascular, hiperemia, edema e sensibilidade aumentada, regeneração em 6-7
dias, ex: solar.
-Segundo grau(AB): Epiderme e derme papilar, lesão neurovascular ausente ou mínima, parcial superficial = AB
tendência a A, com flictenas (bolhas), húmida, base homogênea muito dolorosa, EDEMA IMPORTANTE, clareia com
digitopressão. Parcial profunda AB com tendência B= seca, menos dolorosa, pode ter flictenas não clareia com
digitopressão. Com regeneração em 2-3 semanas pode ficar um pouco despigmentada.
-Terceiro grau(B): Epiderme, derme e tecido subcutâneo, tem lesão neurovascular, seca e aspecto duro, indolor,
enegrecidas e pálidas , regeneração inexistente havendo necessidade de intervenção cirúrgica(retalho e enxertos).
-Quarto grau: Mai profundo, fascia, músculos e ossos. Carboznização cutânea, exposição óssea).
Extensão: SCQ(%) Superficie palmar e dedos corresponde a 1% utilizada em maiores de 85% e menores de 15%. Ou
Regras dos 9: cabeça e pescoço 9%, MS 9%, MI 18%, tórax e abdome Anterior 18% e posterior 18%, genital 1%
LEVE: 1 grau qualquer extensão, 2grau <10 %(ou 5% se menor 12anos) SCQ, 3 grau <3% SCQ.
MODERADA: 2 grau 10-20%( 5-15% menores a 12 anos) SCQ, 3grau <10% SCQ e < 5 % em menores de 12 anos.
GRAVE: 2 grau >20% SCQ(ou 15% menores 12 anos), 3grau >10%( ou 5% menores 12 anos) ou ELETRICAS,
QUIMICAS, COMORBIDADE IMPOMRTANTE, IDOSO, CRIANÇA <2 ANOS OU >2 ANOS COM MAIS DE 10 SCQ, LESOES
INFECTADAS, LOCAL ESPECIAL(FACE, MÃOS, PES, CIRCUFERENCIA TORAL ABDOME/TORAX/PESOCO, , GENITAL,
LESOES INALATORIAS.
ABORDAGEM:ANAMNESE: Perguntar mecanismo, tempo, extensão, ambiente, IMC, comorbidade, trauma
associado, alergia e medicações em uso. Internar queimadura 2do e 3ro grau moderado a grave.
ABCDE(avaliação primaria): A( vias aéreas, avaliar IOT se rebaixamento de consciência, queimadura superior a 40%,
comprometimento das vias aéreas, ROUQIDÃO, ESTRIDOR, MA OXIGENAÇÃO, , RISCO DE EDEMA, facial, edema de
vias, dificultade de deglutir, sombrancelhas e barba queimada)
B(ventilação com Sto2 e Fr e ex físico tórax e respiratório, o2 a 100%), C(avaliar foco hemorrágico se houver, aferir
PA e FC, inicas PHP sempre que >20% SCQ, e avaliar estado hemodinâmico, ex físico abdominal, cardíaco,
extremidades, CATETER 14-18 PARA PHP), D( avaliar déficit neurológico, ECG, pupilas e exame físico neurológico) e E(
avaliar extensão expondo corpo, impedir hipotermia).
ESTIMAR ROFUNDIDADE: Sangrado a perfuração com agulha 14G( A e AB-A positivo, AB-B retardado e B ausente),
Sensibilidade( A e AB-A dolorosa, AB-B reduzida e B ausente), aparência( A é eritematosa e brilhosa, AB-A é pálida e
úmida, AB-B eritematosa e seca, B aspecto duro, seca em couro), Reperfusão(A presente, AB-A presente porem
lenta, AB-B e B estão ausentes).
REANIMAÇÃO VOLEMICA: Indicar para queimaduras de 2do grau >20% (10% criança)SCQ e 3ro grau, com Ringer
lactado. Parkland( 2 x SCQ % x peso em 24h sendo 50% nas primeiras 8hrs e os outros 50% nas 16rs, multiplicar por
4 em queimaduras elétricas, e 3x em <14anos. So fazer bolus em paciente hipotenso, AVALIAR DEBITO
URINARIO( 30-50 ML/HORA E PAM >65
MANEJO DA FERIDA: Lavagem com SF ou clorexidina diluída, resfriar com agua por 72hrs(1ro grau).(SEGUNDO
GRAU) Lavagem, debridameno de tecido necrótico solto, destelhar flictenas e retirar quando grande, quando em
mãos/pés ou articulação apenas puncionar e deixar como curativo biológico(SE MENORES A 6MM).
Curativo aberto apenas para lesão no períneo, face e pescoço com limpeza 2x dia seguida de
pomada(neomicina/sulfadiazina de prata 1%), e para as demais curativo fechado após limpeza, debridamento junto
a pomada e troca 2x dia. ORIENTAR RETORONO 48-72HRS, SINAIS E COMPLICAÇOES, PRURIDO E TROCA DE
CURATIVO
Quando 2do grau profunda e 3ro grau podem necessitar de excisão, debridamento( retirar material necrótico,
segundo grau profunda e 3ro grau o uqualquer uma com contaminação), escarotomia( alivio da tensão da escara
inelástica, tb indicada pra 2do grau profunda e 3ro com comprimetimento sequencia, no tórax, pescoço,
extremidades e dedos), fasciotomia( liberação do compartimento dos membros que pode reduzir perfusão,
indicada quando suspeitade síndrome compartimental (pressão >30mmhg em queimadura envolvendo fascia,
trauma e queimadura elétrica..
PODEMOS USAR ATE BENZODIAZEPINICO EM AGITADOS, CATETER NASOGASTRICO SE scq>20%.
Exames laboratoriais simples, ECG.
Indicação de transferência: temp >39, taquicardia progressiva ou taquidispneia, plaquetopenia, oliguria,
intolerância alimentar, oliguria, ao menos 3 desses.
PROFILAXIA: ATB sistêmico sem indicação, contra tetato(dupla dT) nas de 2-3ro grau a depender do status
vacinal( > 5 anos se completo ou lesão contaminada e imunização incompleta falo dT, se desconhecido ou mais de 10
anos faço dT e Ig antitetânica. Se grande queimado e internado( anticoagulante, IBP, edema de vias aéreas), marcar
retorno caso de alta em 72hrs.

15. HDA: Sangramento acima do ângulo de Treitz(duodeno pra cima), tendo como principal causa
DUP(60%),gastrite(25%), esofagite erosiva(12%), varizes esofagianas(20%) e síndrome de mallory-weiss.
ANAMNESE E EXAME FISICO: VARIZES EM 50% DOS CIRROTICOS, E 1/3 VÃO SANGRAR. Hematemese, e/ou melena,
mais dor abdominal, quando hematoquezia ou hematêmese com sangue vivo associado a hipotensão arterial sugere
quadro grave, quando em borra de café(melena, sangue escurecido nasfezes) sugere quadro mais limitado.
Sugere DUP(epigastralgia, e dor no quadrante superior), varizes(sinais de HT portal ou insuficiência hepática(ascite,
icterícia, circulação colateral, fraquza, eritema palmar, tangelectasia, aranha vascular, ginecomastia).
Maliginidade( perda de peso, disfagia e saciedade precoce), Questionar: hemorragia previa, dx prévio, álcool,
tabaco, uso de drogas , historia de gastrite com h. pilory positivo. Predisposição a sobre carga de volume(IC, IRC,
DPOC), e uso de AINE antiagregantes e anticoagulantes.
Se taquicardia em repouso ou hipotensão postural( perda estimada em 15-30%), se sem taquicardia(<15%), choque
hipovolêmico(extremidades frias, PAS< 90, e rebaixamento do nível de consciência). Avaliar ex físico abdominal se
dor grave, sinais de peritonite e pneumoperitoneo(perforação) devendo excluir antes da VEDA com rotina
radiologica de abdome agudo, caso suspeite de HDB perdir anuscospia e TR.
DAGNOSTICO: ANTES DE QUALQUER ABORDAGEM DEVEMOS ESTABILIZAR PACIENTE, com dois acessos calibroso,
monitorar e dieta zero, e caso instabilidade hemodinâmica passar cateter urinário. Pedir, HMG, hepatograma,
albumina, cr e ur, eletrólitos, glicemia, amilada, gasometria arterial, pcr, lactato,
VEDA: indicada para todos com HDA, LOGO DE ESTABILIZAR HEMODINAMICAMENTE ou em te 12hrs sangramento
varicoso e 24hrs em DUP em pacientes estáveis sem sinais de gravidade, é tanto diagnostica como terapêutica.
Colonoscopia: indicada quando suspeita HDB ou VEDA duvidosa ou inconclusiva.
UPG: Forrest 1(a=sangrando em jato, b=sangrando babando), 2(a=vaso visível sem sangrar, b=coagulo visível, c=
Hematina em base da ulcera), e 3 ulcera de base clara sem sinais de sangramento recente. Evalua risco de sangrado.
Varizes: varizes esofagogástrica 1-2, esôfago e gástrica isolado.
ACOMPANHADO: Escore de rockall: risco de sangramento e morte( menor que 3 bom, maior que 9 ruim). Escore de
blatchiford: avalia risco de necessidade de VEDA para controlar sangrado( >6 alto risco, 0 pode ser tratado
ambulatorial).
Fatores de risco para ressangramento DUP: instabilidade hemodinâmica, Hb <10, sangrando ativo na hora VEDA,
ulcera >1-3 cm, localização da ulcera.
Mesmos para varizes: sangrado ativo na VEDA, child pugh maior que B7.
ABORDAGEM imediata para estabilizar: estimar gravidade da hemorragiae perda volêmica.
1=<15%, PA normal, taqui leve, encimento capilar <2s, FR normal, DU >30ml/kg, extremidade e pele normal, alerta.
2=15-30%, PAS normal PAD baixa, FC 100-120, EC lento >2 s, FR normal, DU entre 20-30ml, pálido, ansioso/agressivo
3= 30-40, PA baixa, FC>120, EC lento, DU 10-20ml/h, pálido, ansioso, agressivo, sonolento,
4=>40%, PA baixa, FC>>120, EC indetectável, DU <10ml/h, pálido, frio, incociente, , confuso.
Se perda 15% reanimação com dois cateteres calibrosos, de 20-30ml/kg sf ou ringer.
Se maior que >30% concentrados de hemácia e uma de plasma para cada 4 concentrado. Dieta zero, O2 e
Monitorização.
DUP:Determinar a conduta com VEDA apartir do forrest: Iniciar IBP por 3 dias EV logo VO por 14 dias, após
estabilização faço VEDA( em ate 24hrs), concentrado de hemácia de Hb<8, posso fazer eritromicina 250mg ev antes
da VEDA para melhor visualizar ulcera, se ressangramento devo refazer VEDA, caso falhe posso pensar em cirurgia
ou tto endocascular , pesquiar e tratar H. Pilory. Indicado tto
endoscópico(escleroterapia/eletrocoagulação/hemoclipe) em Forrest 1-2a-b.
Indica tto cirúrgico(ulcerorrafia) em caso de falha de tto VEDA 2 vezes, falha tto endoscópico, mais de 3
concentrados de hemácias/dia e dps a cirurgia definitiva(vatomia e etc). Se necessidade de uso continuo de
antiagregantes ou anticoagulante usar IBP continuo
Varizes esofágicas: estabilização hemodinâmica, com indicação para IOT se rebaixamento e hematêmese franco
antes da veda. Fazer Octreotida 50 cmg ev e mandar 50 cada hora por 5 dias. Concetrado de hemácias de Hb <7.
ATB profilático com norfloxacino VO se child A e ceftriaxona/cipro Ev de child b-c por 7 dias.
Considerar lactulose para prevenir encefalopatia hepática.
VEDA empregada quando antes, nas primeiras 12hrs se paciente estável, pode ser feita ligadura elástica ou
escleroterapia para parar sangramento. Caso refratário deve ser empregadas balão de sangstaken ou balao
metálico(sangrado maciço) como ponte para ponte de TIPS que seria uma comunicação entre veia porta e veia
cava( posso fazer uma nova VEDA caso de primeiro sangramento). Em vigência de sangrado descontinuar
diuréticos/antihipertenivos e BB. Como não sei ainda a causa do sangrado posso fazer IBP ate VEDA, iniciar
alimentação oral o quanto antes.
PROFILAXIA PRIMARIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA NO CIRROTICO: Rastrear varizes quando plaquetas <150 mil,
elastografia hepática >20(rígido), em pacientes com contra indicação para BB, os que usam( indicado para todos
com cirrose importante não necessitam de screeng endoscópico. Propanolol ou Caverdilo(feita apartir do 5to dial.
Feita junto com a ligadura elástica periodica, diminui muito o risco de ressangrado(profilaxia secundaria), quando
falha parto para TIPS.

14.HDB: Todo sangrando abaixo do ângulo de Treitz. Sendo 90 por centro origem colonica e o restante pelo intestino
delgado. Causas como doença diverticular, doenças orificiais, pólipos, neoplasia, DII, colite infecciosa,
CLINCA: Corresponde a 20% dos casos de HD, sendo que mais de 90 por cento cessam espontaneamente em 48hrs,
manifestando se como hematoquezia, melena, enterorragia, e sangue oculto nas fezes.Quando hematoquezia e
enterorragia indica doença diverticular e angiodsplasia, melena sugere colon direito e intestino delgado, sangue em
gotejamento ou papel higiênico sugere doença orificial. Quando hematoquezia indolor, musança de peso, alteração
do habito intestinal, massa sugere malignidade/DII/ e dor anal hemorroide trombosada/fissura).
Avaliar no EX físico sinais de instabilidade hemodinâmica, realizar ex físico abdominal e anuscopia com TR.
Pior prognostico: instabilidade hemodinâmica, aumento Cr, múltiplas comorbidade, idade avançada, sangrando
persistente, leucocitose, abdome tenso, anemia.
DIAGNOSTICO:Ex como hepatograma(tgo,tgp,fal,ggt,bt e fr, cr e ur, coagulograma,eletrólitos e hmg.
Angiotomografia de pelve e abdome: escolha pra instáveis hemodinâmica, permite definir conduta colonoscopia ou
angiografia terapêutica(permite embolia seletiva, começar pela artéria mesentérica superior, boa acurácia com
hemorragia >1ml/min.
Colonoscopia: escolha pra estáveis após preparação com polietinilglicol ou que estabilizaram após ressuscitação,.
VEDA: quando hemaoquezia e instabilidade pode sugerir pois há possibilidade de origem TGI alto.
ACOMPANHAMENTO: internar se escore de Oakland >9, sangrado maciço, hemodinamicamente instáveis.
Calcular índice de choque(FC/PAS), quando >1 são considerados instáveis( não serve para quem usa BB),
Quando estáveis escore de Oakland(>9 internar e investigar com colonos/VEDA após preparação do colon), se <9
recomenda avaliação ambulatorial.
Quando instáveis expansão volêmica, acessos calibrosos, e coleta de exames lab, devendo solicitar AngioTC de
abdome/pelve urgente, para avaliar extravasamento do constraste, e definir conduta e se angiografia embolia em
ate 60 minutos. Sendo a colonoscopia e VEDA indicado se não encontro a origem do sangramento(colono em casos
de pós polipectomia). Laparoscopia somente me casos de esgotado todos os recursos.
Hemoderivados de Hb< 7-8(cardiopatas) e plaquetas acima de 50 mil. Se usa vitamina K dar vitamina K e complexo
protrombinico, interromper uso de AAS e clopidogrel ou outros anticoagulantes orais.

15.DOENÇA ARTERIAL PERIFERICA OU DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFERICA DAOP: obstrução variável do
fluxo das artérias periféricas que irrigam os membros geralmente formada por placa de aterosclerose mas pode ser
causasa por embolia,trombose e etc.
Aterosclerose gera quebra na demanda/oferta de o2 nos músculos dos membros, costumam estar associados a DAC
e AVC.
CLINICA: Assintomatico que começa a ter sintomas quando a demanda aumenta e a oferta diminui, depende da
circulação colateral, nível de atividade física e grau de estreitamento. Claudicação intermitente, dor atípica no MMII,
ulcera, rarefação dos pelos, micose nas unhas. Quanto tempo começa a dor, qual distancia caminha, consegue
retomar, muda a vida do paciente, sendo dor durante o sono, tem ulcera ou lesões, cura fácil. As que se apresentam
com claudicação intermitente tendem a ser mais benignas quanto as ulceras e dor atípica em repouso já que tendem
a ser mais malignas.
Fatores d risco: >70 anos, tabaco, dm, fatores para arterosclerose, pulso anormal, arterosclerose conhecida, HTA,
negro, homem.
Quando a obstrução é aguda tende a ser grave, formada por arteroembolismo, embolia gordurosa, oclusão de um
vaso com obstrução cronica por um trombo, com perda de tecido, quando crônica tende a ter circulação colateral.
Exame físico: Sinais vitais, pa em todos os membros, pulso periférico, ausculta de artéria, avaliar pele(ressecada,
perda de pelos, palidez cianose, diferença de temperatura, ulcera, onimicose, avaliação neurológica motora e
sensitiva e índice T-B. 5p(pain,pulso,parestesia(paralisia), palidez, hipotermia)
DIAGNOSTICO: Indice T-B <0.9 indica obstrução, se menor 0,4 isquema critica, pressão segmentar, USG
doppler(aumento da velocidade do fluxo), angio TC/RM avaliar conduta e possível tto endovascular.
TRATAMENTO: melhorar vida do paciente, reduzir claudicação e eliminar dor em repouso.
Controlar fatores de risco: Hipolimiantes, cessação de tabagismo, tt dm, tto hta, exercício físico e dieta, AAS, e
revascularização cirúrgica/percutanea em casos de refratário ao tto farmacológico e MEV, tb dor em repouso e
ulcera.
Tb uso cilostazol 100mg 2x dia em caso de cladicação intermitente ao terapia com exercício físico.
A)obstrução arterial aguda: sintomas com menos de 2 semanas, causa cardiogênica 75 por cento dos casos,
emergência vascular.
Causas: embolia arterial(80 por cento de origem cardíaca, pensa em FA), sendo a femoral, ilíaca comum e
bifurcações da poplítea as áreas de impactação do embolo, mas aguda e intensa, sem claudicação posterior.
Trombose mais comumente sobre uma placa de ateroma(instabilidade da placa), trauma
contuso/penetrante(sintomas mais graduais, dor moderada, com claudicação).
CLINICA: Desde assintomatico, depende da área afetada, tempo de evolução, desde claudicação nova a piorada com
agravamento da paralisia já existente. Diferencias da crônica(>2 semanas). Classico: parestesia, dor, ausência de
pulso, palidez, alteração de temperaruta e paralisia.
Avaliar sinais vitais, ex físico com inspeção,ausculta, percussão e palpação, avaliando enchimento capilar e
temperatura(frio). USG doppler venoso e arterial, índice T-B, quando menor a 0.9 indica redução da perfusão.
Os 6p:parestesia, pain, pulso, temperatura, paresia, palidez
DIAGNOSTICO: Historia clinica, exame físico e doppler. E AngioTC para avaliar completa extensão e avaliar
terapêutica. Categoria clinica da isquemia:
1-Viavel: sem déficit sensitivo ou fraqueza muscular, doppler venoso e arterial audível.
2a-Marginalmente ameaçado: déficit sensitivo mínimo ou ausente, sem fraqueza, doppler arterial frequente
inaudível e venoso audível.
2b-Imediatamente ameaçado: déficit sensitivo mais que dedos, dor em repouso, fraqueza, doppler art usualmente
inaldível e venoso audível.
3-Irreversível: profunda anestesia, paralisia, arterial e venoso inaudível.
Classificação de Fontaine ou Rutherfor: 1: assintomático, 2a: claudicação intermitente limitante, 2b: claudicação
incapacitante, 3: dor isquêmica em repouso, 4: lesões troficas(ulceras/gangrena).
Fontaine ou Rutherfor: 0: assintomático, 1: claudicação leve, 2: claudicação moderada, 3:claudicação severa, 4: dor
em repouso, 5: lesão trófica pequena e 6 necrose extensa.

CONDUTA: Anticoagulação imediata, manter 3-5 x o valor basal de TPPa, não retardar para espera de exames
imagem, membro deve estar em proclive, dedos com algodão, e gases secas para evitar perda de calor.
Pedir USG dopler e em casos de 1 e 2A pedir arteriografia/angio TC e logo terapia trombolítica por cateter(tto
escolha, após dx por arteriografia), podendo posteriormente serem candidatos a revascularização . Nos casos 2b
temo a embolectomia imediata seja por cateter ou arteriotomia, posso ser candidato a fasciotomia(> 6hrs de
isquemia), outras seriam angioplastia/by pass, sendo a trombolise ineficaz, peço arteriografia pos procedimento para
avaliar fluxo, podendo fazer no intra-operatorio trombolise para trombos distais. Quando faço embolectomia manter
anticoagulação por 3-6 meses, se contraindicado fazer antiagregantes.
Extremidade inviávelque seria o 3: amputação precoce.

PRÉ E POS OPERATORIO:

Risco anestésico-cirurgico:
Risco anestésico(ASA): 1:nenhum distúrbio orgânico,psiquiátrico, fisiológico e bioquímico(saldável, não tabagista,
álcool leve).
2: doença sistêmica leve, HTA controlada, DM sem complicação, anemia, obesidade 30-40, gestação, tabagismo,
doença pulmonar leve.
3:doença sistêmica grave, limitação funcional mas não incapacitante, DM não controlada ou complicação vascular,
IAM >3meses, stent coronário > 3 meses, avc >3 meses, IRC em dialise, imc >40, dpoc, abuso ou dependência de
álcool.
4:Doença sistêmica grave que representa ameaça a vida constante, iam/avc/stent <3 meses, angina instável, sepse,
IRA, dpoc agudizado.
5:paciente moribundo sem expectativa de vida com ou sem cirurgia.
6:morte cerebral, operado para retirada de órgãos.

Risco cardiovascular: probabilidade de evento iam/pcr/bav total no perioperatorio. Alto risco(>5 por cento): Cirurgia
vascular grande porte, cirurgia de emergência/urgência, cirúrgica prolongadasassociada a grande perda sanguínea.
Médio risco(1-5 por cento):cirurgia intraperitoneais e intratorácica, ortopédica,prostática e cabeça e pescoço.
Baixo risco(<1 por cento):procedimentos endoscópico, ambulatorial, oftalmológico, plástica, mama e herniorrafias.

Risco pulmonar: Avaliar risco para a probabilidade de complicações pulmonares . Infecçoes do trato respiratório
superior, idade >60 anos, dpoc, ASA >2, cirurgia de emergência, albumina serica > 3, perda ponderal >10 por cento
nos últimos 6 meses, ICC, alcoolismo, tabagismo, diminuição sensório, uso de esteroides, obesidade.

Exames pré-operatorio: Anamnese detalhada com antecedente patológico, uso de medicação, hábitos e vícios, logo
exame físico minucioso. Caso assintomáticos pedir exames segundo a idade, tipo de cirurgia, e alterações evidentes
na historia e exame clinico. Sendo esse perfil laboratorial quando necessário de até 90-180 dias desde que normais,
quando desordens hepáticas,respiratórias, síndrome endócrinas, HIV usualmente antes dos 30 dias.
Cirurgia cardíaca/torácica:HMG, plaquetas, eletrolitos, Cr e Ur, glicemia, coagulograma e rx de tórax.
Vascular:Ecg, HMG e plaquetas, eletrolitos, cr e ur, glicemia
Intraperitoneais: soma prova de função heptica(proteínas, albumina)
Se perda de sangue esperada >2 litros: vascular mais coagulograma
Ortopédica: vascular mais urinocultura e gram da urina.
Ressecção intrauretral: HMG e plaquetas.
Quando cirurgia de baixo risco e sem comorbidade sem necessidade de nenhum exame e caso indicada segue: < 45
anos, 45-54 anos ECG, 55-69 anos Ecg, hmg e plaquutas, >70 anos Ecg, hmg e plaquetas, cr e ur, eletrolitos e
glicemia, ECG para tabagista e B-hcg para mulher em menacme.
Anticoagulantes: retirar warfarina 5 dias antes com INR <1,5 no dia da cirurgia, volta dia seguinte, quando risco
muito alto de trombose(tep, prótese cardíaca, embolia arterial) manter o mais próximo da cirurgia e quando retirar
por HNF ate 6hrs antes da cirurgiae reiniciada 12-24 hrs com a warfarina mantido por 5 dia, quando emergência
transferir plasma fresco. E se usa HBPM suspender 12 hrs antes.Suspender AAS no 7-10 dias antes, clopidogrel 5 dias
antes, ibuprofeno/indometacina 1-3 dias antes.
Anti-hipertensivos: suspender diuréticos na manha da cirurgia e reiniciados no pos operatório, ieca/bra 10hrs antes
e se HTA manter, o ideal é ter a PA < 180/110 sendo o perfeito <140/90, manter BB.
Andi-diabeticos: suspender todos os orais e SC(analagos de glp-1), suspendido no dia da cirurgia.
Coriticoides: se usa mais de 20mg de predinisona >3 semanas faço suplementação com hidrocortisona.
ISRS: manter Estrogenio: suspender 4-6 semanas. As demais drogas devem ser mantidas.
Manter estatinas
Cateterismo NG se doença relacionada e urinário se preciso medir perfusão renal.
ATB: Classificar feridas: classe 1: sem necessidade, porem se uso prótese, incisão no osso, faço atb, com destaque
para cefazolina. Cirurgia limpa, sem entrada no TGI, TGU e trato respiratório,
ex:cardíaca,neurocirurgia,plástica,ortopédica.
Classe 2(TGI e respiratório sem extravasamento,limpa contaminada) e 3(contaminada, estravazamento grosseiro,
ferida traumática, entrada no TGI com presença de bile): uso atb, como cefazolina/cefoxitina e quando intestino
baixo associo com metronidazol.
Faço uma dose no inicio da cirurgia e descontinuo no fim, em alguns casos como cardíacas/vasculares/ortopédicos
mantenho por 24hrs pós cirurgia. Classe 4: infectada/suja, vicera perfurada previa a cirurgia, infecção clinica, ferida
traumática e corpo estranho, tecido desvitalizado.
Faço avaliação nutricional/hematológica(recomenda hemotransfusão de concentrado de hemácias se Hb <6, e 6-10
se estimasse perda > 30 por cento.

Febre no pós operatório: Sendo normal 36,6 a 37,2. As principais causas são a ISC, urinaria, catetes e pneumonia,
pode ser intraoperatoria(infecção já existente), nas primeiras 24 hrs, entre 24 e 48 hrs e após 72 hr.
Sendo a atelectasia a principal antes das 72hrs(nas 24-48hrs), causa tb presente com precocidade é ferida op com
bordes necróticos e crepitação sendo fasceite necrozante. Flebites tb nas primeiras 48 hrs. Quando após 72 hrs
como 5-8vo dia posso pensar ITU(sendo positivo >100 mil ufc), ou ISC entre 7-10mo dia.E quando não encontramos
pensar em sinusite, colecistite alitiasica, TVP ou TEP, IAM. Atelectasia e pneumonia: Sendo a mais comum,
caracterizada pelo colapso do alvéolo com febre baixa e discreto desconforto respiratório, sendo a mais comum nas
primeiras 48-72 hrs, que favorece a evolução para uma pneumonia, sendo o melhor tto sua prevenção incentivando
o paciente tossir e inspirar profundo, evitar hipoanalgesia no pós operatório e caso não melhore VNI com pressão
positiva e fisioterapia. Quando evolui para pneumonia(geralmente no 5to dia), tem o quadro clinico bem conhecido,
sendo a conduta agressiva com ATB paraenterais .
Hipertermia maligna(uso de succinilcolina e halonato) temos aumento cálcio intracelular e contrações com aumento
da produção de calor nas primeiras 30m a 24hrs.medicar com dantrolene,ventilar100 por cento de o2, parar
anestesia, uso de líquidos frios, cobertor térmico e gelo.

Complicaçoes da ferida pós operatória:

1 ) Seroma: acumulo de soro e linfa n o subcutâneo, sendo frequente em manuseio de linfonodulos/mastectomia/
herniorrafia, sem a manifestação mais benigna.Abaulamento indolor, sem sinais flogisticos, com eventual drenagem
liquido claro. TTO com aspiração com agulha calibrosa e curativo compressivo, quando reacumulam >2 vezes colocar
dreno aberto com gaze e deixar ferida cicatrizar por segunda intenção, quando linfadenectomia deixar dreno para
prevenção.
2 ) Hematoma: acumulo de sangue e coagulo no subcutânea, aumenta o risco o uso de antiagregantes,
anticoagulantes, coloração azulada/roxeada, risco aumentando por infecção secundaria. Quando volumosa nas
primeiras 42-48 hrs devem ser abertas a ferida cutânea para drenagemcom limpeza e ressutura. Quando pequenos
podem ser manejados com calor úmido e imobilização(escroto).
3) Cicatrização anormal: hipertrófica(<4mm) e queloide. E Granuloma de corpo estranho.
4) ISC: denominada infecção da ferida operatória. Ocorre dentro dos próximos 30 dias. Dividida em incisional
superficial: pele e/ou subcutâneo, limitada a fascia muscular. Incisional profunda:envolve fascia e musculo. De órgão
e cavidade: qualquer órgão, pleura, abscesso subfrenico. Relacionada a manipulação excessiva, tecido necrótico,
hemorragia, redução do espaço morto. Não fazer tricotomia horas antes apenas aparado com tesoura. Degermantes
e logo solução alcoolica da mesma usada na degermação, paramentação da equipe. Criterios dx: drenagem
purulenta, cultura positiva, dor loca/eritema/edema. Abcesso e drenagem da incisão profunda fala incisional
profunda.TTO consiste na profilaxia atb segundo classificação da ferida, desbridamento, drenagem de coleções
purulenta.
Na ISC superficial : Abrir pontos, debridamento de tecido desvitalizado, irrigação diária, e coberta com gaze úmida
SF e gaze seca por cima, quando sinais sistêmicos(febre>38,5, taquicardia) celulite > 3-5 cm há necessidade de ATB.
Na ISC profunda: o mesmo que antes com uma abordagem mais agressiva e iniciar ATB. E ISC de órgão o mesmo e
com atb EV.
5 ) Deiscencia precoce e evisceração(atinge todos os planos da parede abdominal): entre 2do e 21ro dia sendo mais
comum na 2-7 dia, quando menor a 5 dias se deve a falha técnica. Associado a desnutrição grave, obesidade, tabaco,
dpoc, dm, imunossupressão, isquemia tecidual, cirurgia emergencial , infecção FO, maior 70 anos. Começa com
eliminação agua salmão, abaulamento, palpação digital estéril entre pontos. TTO com gaze estéril umidecida com SF,
curativo oclusivo e não compressivo lo intervenção cirúrgica. Pode evoluir para hérnia incisional/eventração , sendo
mais crônica, indicada tto quando sintomática, altera qualidade de vida ou alto risco de encarceramento, com
cirurgia.

INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA: Doença venosa crônica que representa alteração na funcionalidade das veias das
extremidades, sendo veias varicosas indicativo de IVC. Causas como musculatura inadequada, trombose e
incopetencias das válvulas que culminam na dilatação venosa, alteração da cor e textura da pele ate uma ulcera.
CLINCIA: Anamnese: desconforto e inchaço dos MI, localizada ou generalizada, ate uma ulcera e
lipodesmatoesclerose, prejudicando a deambulação e causar limitação, o inchaço piora ao longo do dia se de pé ou
sentado muito tempo. FR: idade avançada, tabagismo, hisotira família, hisotira pessoa de TVP, sedentário,
obesidade, gravidade, hiperestrogenismo. Complica com ulcera, trauma e sangramento.
Diferenças da dor venosa x arterial: melhora com elevação do membro, ou seja, melhora com manobras que
favorem retorno venoso. Já a arterial causa dor ao caminhar e ate em repouso e piora com elevação do membro e
alivia com repouso.
Exame físico: ate 20 por cento tem sintomas típicos sem alteração no exame físico. Telangiectasia e veias reticulares
com IV leve, veias varicosas dilatadas e tortuosas com > 3mm, edema inicial perimaleolar no fim do dia que pode
piorar e ascender, quando associado a hiperpigmentação, veias varicosas e telangiectasia com baixa resposta ao
diurético. Dermatite por estase/ocre(rash eczematoso com eritema/plurido e ate erosões com altera e pigmentação
escurecida) sendo um sinal precoce. Lipodermatoesclerose(sinal tardio, hiperpigmentação com
fibrose,enduramento), ulcera venosa(sendo muito comum perimaleolar medial, espontâneo ou decorrente de
trauma, dolorosas, superficiais e exudativas.
DIAGNSOTICO: Clinico, quando duvida peço doppler de MI para diagnosticar e avaliar extensão.
Classificação CEAP:
Clinica = 0 sem sinais visives ou palpáveis, 1telangiectasia e veias reticulares 1-2 mm, 2 veias varicosas > 3mm,
3edema sem dermatopatia, 4ª hiperpigmentação e/ou eczema, 4b atrofia branca ou/e
lipodermatoesclerose(endurecimento e pigmentação), 5 ulcera cicatrizada e lesões acima, 6 lesoes acima e ulcera
ativa.
Etiologia: congênita, primaria, secundaria(pos trombótica), não definida.
Anatomia:superficial, perfurante, profunda e na definida.
Patogenia: refluxo, obstrução, refluxo +obstrução, não definida.
TRATAMENTO: SEGUIMENTO COM MEDICO ASSISTENTE, COMPRESSÃO com meias que exerção pressão de 20-30
mmhg, BANDAGEM COMPRESSIVAS(mesma funão das meias), elevação das pernas a nível cardíaco 30 min 3-4 vezes
ao dia, CAMINHADA SIMLES, FLEXÃO DO TORNOZELO.
DROGAS VASOATIVAS: Disomina +hesperidina 450 + 50 12h/12h e castanha da índia 100mg 8/8h ( os dois uso
continuo)
AJUDA NA CICATRIZAÇÃO AAS, PENTOXIFILINA 400MG 8/8H ATE A CICATRIZAÇÃO DA ULCERA-
CUIDADO COM PELE: lavar com sabonetes hidratantes, emolientes para pele, vaselina para prevenir prurido ou para
ulcera, corticoides tópicos quando sintomas de dermatite por estase (betametasona TOPICA 2X DIA).
Quando persistentes tratar com cirurgia ablação térmica ou não térmica.
Varicorragia: elevação e compressão por 10 min, seguido de curativo compressivo por 24-48 hrs, não faz sututa.
Ulcera venosa:terapia compressiva e curativos diários e quando necessário debridamento da feirda, usar atb
sistêmico em caso de febre, aumento do eritema circundante, , calor locar ou febre, linfangite e aumento rápido do
tamanho da ulcera.

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA: Caracterizada por formação de trombos em veias profundas dos
MI(ilíaca,femoral,poplítea) sendo sua principal complicação o TEP. Causa: estase sanguínea, lesão endotelial e estado
de hipercoagubilidade.
Clinica: dor, vermelhidão e inchaço unilateral aparecimento agudo e fatores de risco para trombose.
Perguntar sobre malignidade(emagrecimento,fadiga,hematoquezia), avaliar sistema respiratório com
tosse/dispneia/dor torácica ou cançaco. Historia familiar primeiro grau ou pessoal, cirurgia recente, trauma,
imobilização, neoplasia, obesidade, gestação, uso de AC, tabagismo, HTA.
Exame físico: sem alteração nos sinais vitais , aumento diâmetro panturrilha, dor, veias dilatadas, rubor e calor
unilateral, panturrilha empastada. Sinal de homens( dor na panturrilha com flexão dorsal do pe), sempre suspeitar
de TEP(dispneia, taquicardia/pneia, turgência jugular e dessaturação).
DIAGNOSTICO: Avalio critérios de wels para TVP, se 0(baixa probabilidade) ou 1-2(media probabilidade) solicito D-
dimero e caso negativo, ou seja, abaixo de 500 encerro caso, e se maior que 500 passo para usg doppler de MI.
Quando alta probabilidade(>2) faço usg doppler de MI. No caso de TEP com media/alta probabilidade já faço
cintilografia de ventilação/peefusão/angio TC de artérias pulmonares ou angiografia. Sempre solicitar HMG e
plaquetas, cr e ur, eletrolitos, glicemia, função hepática e coagulograma, quando TEP ecg e rx de tórax, e considerar
gasometria arterial e ecocardiograma.
TTO:Todo paciente anticoagulação imediata por 10 dias, logo manutenção com 3 meses podendo extender por 6-12
meses, sendo assim internar para anticoagulação EV/SC para logo VO. Alguns casos de pessoas saudáveis, baixo
risco TEP, sem IR grave pode ser alta imediata. Com enoxaparina ou HNF, warfarina e rivaroxabana.

DOENÇAS ORIFICIAIS:

DOENÇA HEMORROIDAL: Coxins vasculares da submucosa do canal anal podem gerar dor, prurido, sangramento e
prolapso. Sendo interna ou externa a depender da linha pectínea , os mais frequentes afetados são os lateral
esquerda, anterior direita e posterior direita.
Causas: deterioração dos coxins, distensão anormal dos vasos dos coxinscom dilatação venosa plexo venoso
hemorroidal, hipertonia EAI. Incidencia alta 40 – 60 anos, 40 % assintmatico. Risco: gestante, esforço evacuatório,
diarreia, tosse crônica;
CLINICA: Dor anal, abaulamento anal, prurido e sangramento( volume,quantidade, frequência) sendo vermelho vivo,
pinga no vazo ou papel higiênico, sendo indolor, hábitos intestinais( frequência, esforço, tempo para evacuar,
consistência, diarreia ou constipação), hábitos alimentares, redução do prolapso, febre/diarreia/tenesmo/perda
peso e dor abdominal.
Internas: recobertas de mucosa, sangramento vivo e indolor, prolapso redutível espontâneo ou com manobras,
umidade e prurido regiao anal, dor anal apenas do pseudoestragulamento, quando principal sintoma suspeitar
fissura. Dividias em graus, 1 sem prolapso, 2 com valsava e reduz espontâneo, 3 necessita redução manual, 4
irredutivel.
Externas: recoberta por pele, distal a linha pectínea, abaulamento anal, aumenta tamanho com esforço, em geral
não sangra excepto em drenagem de trombo, comum evoluir com trombose hemorroidária(abaulamento arroxeado
e doloroso).
Exame físico: Inspeção anal, estática e dinâmica, identifica trombose, picomas e hemorroide externa, excluir fissuta e
abcesso. TR para excluir abcesso e avalir tônus, no geral não dx H. interna, sendo feito pela anuscopia(tb identifica
fissuta e abscesso). DIAGNOSTICO: Clinico com sintomas, exame físico e anamnese, sendo a causa mais comum de
sangramento anal vivo, temos que descartar câncer CR, DII, doença diverticular, angiosisplasia do
colon( complementar com colonoscopia( rastreio após 50 anos no geral com SOF positivo.
DX diferencial: picoma/codiloma/pólipo anal, câncer/fissura/abcesso.
TRATAMENTO: Conservador: Dieta rica em fibras 20-30 grama dia, não usar papel, ingesta hídrica, evitar força
excessiva, e atividade regular e banho de assento 10-15 min 2-3 x ao dia. Laxantes em caso de constipação como
PEG400/lactulose/macrogol 3350. Terapia tópica: analgésico/corticoides/aine, proctyl/ultraproct( sem muita
eficácia, embora ultilizados) evitar corticoide > 2 semanas. FLEBOTONICOS: flebotonicos como dobesilato de cálcio,
diosmina de hiesperidina 500mg reduzem prurido e sangramento. Usar aine VO em casos de dor, principalmente
trombose.
Tratamento ambulatorial: Ligadura(padrão ouro, para grau 1-3, H. internas, mais barata e popular)/
escleroterapia( tb para grau 1-2 da H internas)/ fotocoagulação( H. Interna 1-2, mais recorrência).
Cirurgia: Falha ao tto anterior, muito sintomática, H. externas e volumosas, H. interna 3 não responsiva a ligadura ou
grau 4. No pos op fazer medidas gerais.
Trombose hemorroidal externa: Dor anal aguda e nódulo arroxeado, piora progressiva, pode ocorrer ulceração e
sangrado espontâneo , se paciente estável tratar ambulatorialmente com analgésico oral e tópico, banhos de
assento, podendo fazer a excisão da trombose geralmente antes das 72 hrs(trombectomia), melhora a dor e
recuperação mais rápida, após 72 hrs preferir tto conservador.

FISSURA ANAL: Ulcera longitudinal situada na mucosa anal estendendo pela linha pectínea.
Causa multifactorial como : hipertonia EAI, prejudica irrigação e consequentemente cicatrização( gerando pela
própria dor do trauma). Primaria geralmente é benigna relacionada a traumas, quando secundaria pensar em
Crhon/hiv/dst/ tbc e sífilis. Aguda com menos de 6 semanas e crônica quando > 6 semana.
Posterior 85%, anterior 15%9geralmente são benignas), laterais e múltiplas(secundarias). 15 50 anos, segunda
causa atrás de hemorroide.
Clinica: dor anal em queimação relacionada a evacuação podendo persistir por 1-2 hrs após, sangramento anal vivo
pequena monta, espasmos, medo de evacuar, sensação de dilaceração anal ao evacuar, picoma sentinela. Fator de
risco: constipação, parto e gestação. Ex físico: linha ulcerada de 1-2 cm, quando mais fibroticas, amplas, exposição
de fibras musculares e plicoma sentinela pensar em cronicidade. Não realizar toque retal em vigência da dor intensa.
Diagnostico: quando duvida, faço anuscopia sob anestesia, colono para duvida de câncer, outros: TC, USG endoanal.
Tratamento: Medidas como : Dieta com fibras e muito liquido, banho de assento, analgesia e corticoide tópica,
relaxantes musculares tópico como nitratos ou BCC, atividade física, laxantes e necessário. Sendo avaliado após 6-8
semanas, com melhora sintomática mais rápida que a cicatrização, paro medicação e mantenho medidas. Posso usar
toxina botulínica em casos refratários e não possibilidade ou vontade de fazer cirurgia. Cirurgia se falha terapêutica
com tto conservador por 8 semanas, com esfincterectomia/fissurectomia.

ABCESSO PERIANAL: Supuração perianal aguda, urgência proctologica. Resultado da obstrução e infecção da
glândulas anais com formação do abcesso que fistula, sendo o primeiro então a fase aguda desse processo.
Clinica: 90% dos abcessos idiopático tem como gênese a infecção criotoglandular. Dor persistente piora com
defecação e ambulação, associado a febre, prurido e descarga purulenta. Ex físico com área endurada que
eventualmente flutua, TR doloroso com abaulamento das paredes, evitar TR se quadro muito doloroso, após
analgesia e ate anestesia excluir fissura. DX é clinico reservando USG endoanal ou RM de pelve para caso duvidoso e
avaliar extensão. Pode complicar com fistula, recorrência, e ate sepse.
TTO é feito com incisão e drenagem, em caráter de emergência dentro das primeiras 24hrs, mesmo na drenagem
espontânea, só anestesia , e a técnica vai depender da localização, irrigação plena e eventualmente ate dreno.
ATB: sozinho tem pouca eficácia, usar junto com drenagem em casos especiais, sendo amox-cla ou cipro e metro,
associar ao uso de aine/analgésico VO/EV e ate tópico com hidro e lidocaina, e avaliação coloproctologista.
Curativos 6 x dia, lavar com agua e sabão, e ate banho de assento.

HERNIAS PAREDE ABDOMINAL: São protuberâncias, abaulamento e projeção de um órgão ou parte dele pela
parede abdominal, são inguinofemeorais, lombares e ventral, podem ser congênita ou adquirida. Relacionada a dor,
desconforto na área com esforço(tosse, exercício). São complicações e urgências estrangulamento(sinais
inflamatórios, pode acompanhar febre/sinais de obstrução intestinal(náuseas/vômitos/dor abdomina/distensão
ausência flatus e fezes.) das asas intestinas, encarceramento(irredutível com manobras) e obstrução intestinal.
Buscas tamanho saco herniário e anel, redutível, sinas inflamatórios(hiperemia, calor, leve edema e dor), quando dor
superior a 6-8 hrs pensar em isquemia de alças.
-Exame físico ortostase e decúbito dorsal, com ou sem valsava, inspeção região inguinal/ palpação , faz insnpeção
inguinal com dedo(lateral é indireta, ponta é direta) , sendo o diagnostico final feito na cirurgia.
-DIAGNOSTICO: feito por anamnese, exame físico na maioria, quando suspeita ou pequenas pedir USG região
inguinal.
Hernia inguinal são 2/3 indiretas, sendo na mulher a mais frequente é direta.
H. direta são mediais do triangulo de halssebach relacionada a fraqueza do assoalho do canal inguinal
H. indireta laterais ao triangulo de halssebach.
CONDUTA: Encaminhar para cirurgião sempre por risco de encarceramento/estrangulamento.
Quando encarcerada ou estrangulada obstrução intestinal internar/regular paciente, acesso venoso, analgesia/anti
emético
Conservador: masculino, assintomático, pouco sintomas ou idosos e muita comorbidade, ou gestante. Porem a
conduta deve levar em conta avaliação do prejuízo sobre a qualidade de vida. Indicar cirurgia para sintomaticos
mulheres sintomáticas ou assintomáticas. Herniorrafia/hernioplastia com tela laparoscópica ou aberta, sendo a tela
indicada principalmente em recidivas, caso de urgência como estrangulamento/encarceramento a tela deve ser
usada se ferida considerada limpa. Sem tela quando recusa do paciente, ausência do material e casos de urgência
com contaminação da ferida. Na hérnia redutível é cirurgia eletiva, na encarcerada tenta se a redução manual se não
houver suspeita de estrangulamento, se negativo herniorrafia de urgência, estrangulamento é urgência.
Técnica lichtenstein com tela, shouldice sem tela.
Quando hérnia femoral preferir Mac Vay, maior risco de encarcerar.

SEPSE: Sindrome clinica subsequente por desregulação da resposta do hospedeiro frente à infecção, levando a um
disfunção de órgão(s).
Avaliar gravidade de desfecho por qSOFA, um score para rápida identificação no pronto atendimento FR >22, PAS
<100 e queda estado consciência e NEWS com o qsofa e Sto2, FC, e temperatura. Sendo maior que 3 baixo
risco/médio e alto. Esses dois são usado para identificar alto risco de morte pra sepse.
Sepse por definição é disfunção orgânica ameaçadora a vida causada por resposta desregulada a infecção, sendo
disfunção orgânica > 2 pontos no SOFA calculado na admissão da UTI e após 24hrs. Podendo considerar dois itens
do SIRS. SNC: Glasgow 15,12-14 ,10-12, 6-9 <6; respiratório: PAFI<400,300-400 e 200-300, <200, <100;
cardiovascular: Pam >70 , <70, uso de dobutamina/adrenalina; Birrubina: <1,2, 1,2-1,9 , 2-5,9 , 6,-12, >12; creatina:
<1,2. 1,2-1,9 , 2-3,4, ; plaquetas>150mil, <150 mil, <100mil, <50mil, <20mil. 1-2-3-4 pontos
SIRS: <36 ou >38 graus, FC>100, FR >22, >12mil ou <4mil(usado ate 2012) 2 pontos já era sepse, Sepse
grave( associada disfunção).
Geralmente associado a insuficiência respiratória, renal, CIVD. Causas podem infecções intra-abdominais,
meningite( N. meningite com rash petequial), pielonefrite complicada, pneumonia, sangue s. aureus.
Choque séptico é uma sepse com PAM <65mmhg e lactato >2milimol/l apesar de ressuscitação volêmica adequada
necessitando vasopressores.
CLINICA: queda estado geral, febre/hipotermia, taquicardia/pneia, hipotensão e foco primário, sempre caracterizar
sinais e sintomas para localizar foco. Gravidade: hipotensão(PAS <90 ou PAM <70 ou caída 40 PAS), consciência
alterada, taquipneia e sinal de insuficiência respiratória. Baixa perfusão: extremidades frias, enchimento capilar
lento, oligura, anuria.
DIAGNOSTICO: Clinico laboratorial, não devendo retardar tratamento o resultado dos exames(ressuscitação
volêmica agressiva 20-30ml/kg, ATB empírico no máximo uma hora de admissão do paciente, sendo hemocultura e
lactato). Outros são HMG, cr e ur, eletrólitos, glicemia, VHS e PCR, gasometria com lactato, coagulograma, EAS e
hepatograma. Dx etiológico pela hemocultura/ urinocultura bacterioscopia gram escarro se suepeita pneumonia
como tb rx de tórax PA e lateral. Leucocitose, plaquetopenia, aumento cr e ur e glicemia e pcr/vhs, PAFI<300,
lactado >2 importante marcador de hipoperfusão tecidual, alargamento do TPPa e Tp sugere insuf, hepática.
TTO: internar todos com critérios de sepse sem foco definido, e na UTI casos de choque séptico ou uso de aminas ou
ventilação mecânica.
Na primeira hora: MOV, medir lactato, medir novamente em 2- 4 hrs, hemocultura, atb empírico, cristaloide
30ml/kg se hipotenso ou lactato >4 primeira hora, iniciar aminas se hipotenso após ressuscitação, garantir via
aérea, logo HMG, cr e ur, glicemia, coagulograma, hepatograma, eletrólitos, gasometria, EAS e cultura.
1ro Resucitaçao inicial deve ser feita em ate 3hrs com melhoria para 6ta hora. PVC entre 8-12 cmh2o, PAM >65 DU
>0,5/ml/hora, avaliar perfusão( se mal perfusão infudir mais volume). 2do O ATB deve ser de amplo espectro por 3-5
dias ate a resultado da cultura sangue/urina/ escarro e antibiograma, mantendo por 7-14 dias podendo estender a
depender do quadro, meropenem(instável) e vancomicina ou pipertazo(estável) mais vancomicina, se vias biliares
cipro/levo mais metronidazol. 3ro Avaliar foco e tratalo como(pneumonia, ITU complicada, descompressão biliar,
drenagem abcesso. 4to vasopressor: quando PAM < 65 após ressuscitação volêmica, noradrenalina , quando
adicinonar outro pensar adrenalina. 5to ionotropicos quando insuficiência cardíaca. 6to corticoides hidrocortisona
200mg ev quando falha ressuscitação e vasopressores, retirar gradualmente quando se retira vasopressores. 7mo
concetrado de hemácias quando Hb <7 e plaquetas quando < 10mil, 20mil se sangramento. 8vo, avalaira glicemia
<180 e bicarbonato <7,1. 9na usar anticoagulação EV como HBPM ou HNF. 10mo profilaxia IBP e
nutrição( paraenteral se após 7 dias, antes preferir oral se possível e glicose EV).