AVALIAÇÃO INICIAL DO POLITRAUMATIZADO

Prof. Rafael Borella Pelosi

Coordenador da Disciplina de Clínica Cirúrgica – Internato - Estácio Ribeirão Preto
Graduação em Medicina – Universidade Federal de São Carlos
Cirurgia Geral – HC Universidade Federal do Triângulo Mineiro
Cirurgia Avançada – HC FMRP - USP

Ribeirão Preto, 2020

DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL

- Primeiro momento: segundos a minutos (50%)

Apneia por lesão cerebral grave ou TRM alto, lesões cardíacas e grandes
vasos

- Segundo momento: horas (30%) ATLS – Golden hour

HPTX, laceração hepática e esplênica, fratura pélvica, sangramentos

- Terceiro momento: >24h (20%)

Infecções, TEP
CONCEITO

SISTEMATIZAÇÃO DO ATENDIMENTO À VÍTIMA DE TRAUMA COM OBJETIVO DE ASSEGURAR QUE AS

NECESSIDADES DO PACIENTE SÃO AS NORTEADORAS DA UTILIZAÇÃO DOS RECURSOS
PRINCÍPIOS
1. Tratar a maior ameaça à vida primeiro
2. A falta de diagnóstico definitivo não impede a aplicação de um tratamento indicado
3. História detalhada não é essencial para iniciar a avaliação de um paciente com lesões agudas
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

“IDENTIFICAR E TRATAR”
A - AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL

# A via aérea está pérvia?

- Colar cervical com coxins laterais + prancha rígida

- Aspiração de sangue e secreções

- Manobras iniciais
A - AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL

Chin-Lift Jaw-Thrust

Guedel
A - AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL

HÁ INDICAÇÃO DE VIA AÉREA ARTIFICIAL?

. Apneia
. Proteção contra broncoaspiração
. Comprometimento iminente (sangue, inalação, fraturas complexas, hematoma cervical)
. Glasgow ≤ 8

- IOT / INT (definitivos)

- Crico punção / máscara laríngea / combitubo (não definitivos)
- Crico cirúrgica / traqueostomia (definitivos)
A - AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL
Máscara laríngea Combitubo
Bougie

Crico punção Crico cirúrgica

B - RESPIRAÇÃO

- Perviedade da via aérea não garante ventilação adequada

- Exposição, inspeção, palpação, percussão, ausculta

- POX
B - RESPIRAÇÃO

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Diagnóstico

Dor torácica, taquipneia, desconforto respiratório

Desvio de traqueia contralateral
MV ausente
Hipertimpanismo
HIPOTENSÃO
B - RESPIRAÇÃO

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
B - RESPIRAÇÃO

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

CONDUTA?
Toracocentese de alívio
- 2° EIC na linha hemiclavicular
- 5° EIC na linha axilar média

Drenagem torácica (Toracostomia com drenagem pleural fechada)

B - RESPIRAÇÃO

HEMOTÓRAX MACIÇO
Diagnóstico

Dor torácica, taquipneia, desconforto respiratório

Traqueia centrada
MV reduzido
Macicez

JUGULAR COLABADA
B - RESPIRAÇÃO

HEMOTÓRAX MACIÇO

CONDUTA?
Drenagem torácica

Toracotomia, se:
Drenagem imediata ≥ 1500ml
200ml/h por 2-4horas
Necessidade persistente de transfusão
B - RESPIRAÇÃO

PNEUMOTÓRAX ABERTO

CONDUTA?
Curativo de 3 pontos

Drenagem torácica
B - RESPIRAÇÃO

TÓRAX INSTÁVEL
Fratura de duas ou mais costelas adjacentes em dois ou mais pontos (um segmento da parede
perde a continuidade com a caixa torácica)
Contusão pulmonar associada
Diagnóstico: dor + respiração paradoxal
CONDUTA?

Analgesia
Suporte ventilatório
B - RESPIRAÇÃO

LACERAÇÃO DIAFRAGMÁTICA
Atenção ao trauma de transição toracoabdominal
CONDUTA? Reparo cirúrgico
C – CIRCULAÇÃO (CONTROLE DE SANGRAMENTO)

Hipotensão, até que se prove o contrário, apresenta choque hipovolêmico

(sangramentos visíveis / tórax / abdome e pelve / fratura de ossos longos)

Dois acesso calibrosos periféricos / Cinta pélvica

Estimar a perda volêmica

ESTIMATIVA DA PERDA VOLÊMICA – GRAU DO CHOQUE
ESTIMATIVA DA PERDA VOLÊMICA – GRAU DO CHOQUE

FC < 100 FC > 100 FC > 120 FC > 140

NORMOTENSO NORMOTENSO HIPOTENSO HIPOTENSO

C – CIRCULAÇÃO (CONTROLE DE SANGRAMENTO)

REANIMAÇÃO VOLÊMICA

Quanto mais volume, maior a pressão. Melhor para o paciente? NÃO!

- Tríade da morte
- HIPOTENSÃO PERMISSIVA

Cristaloide (RL ou SF0,9%) 1000mL (20mL/kg até 40kg) aquecido (37-40°C)

Resposta rápida Resposta transitória Resposta mínima

Hemodinamicamente normal Hemodinamicamente normal
Não há necessidade de inicialmente, mas instabiliza
prosseguir na reposição Há necessidade de transfusão
Grau I e intervenção para controle
do sangramento
Grau II e III
Instável apesar de cristaloide e
transfusão
Outras causas?
Iniciar protocolo transfusão
maciça e intervenção imediata
Grau IV
C – CIRCULAÇÃO (CONTROLE DE SANGRAMENTO)

TAMPONAMENTO CARDÍACO
Diagnóstico
Dor torácica, taquipneia, desconforto respiratório,
taquicardia
Traqueia centrada
MV preservado
Hipofonese de bulhas
Turgência jugular Tríade de Beck
Hipotensão

CONDUTA?
Pericardiocentese (Marfan)
C – CIRCULAÇÃO (CONTROLE DE SANGRAMENTO)

PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA

FC > 120
PAS < 90 ≥2 Iniciar PTM
FAST +
Ferimento penetrante no tronco
C – CIRCULAÇÃO (CONTROLE DE SANGRAMENTO)

Há benefício quando administrada primeira dose até 3

horas após o trauma (principalmente choque grau IV)
C – CIRCULAÇÃO (CONTROLE DE SANGRAMENTO)

REBOA - OCLUSAO RESSUSCITATIVA POR MEIO DE BALAO ENDOVASCULAR DA AORTA

Manobra temporária para controle de hemorragia

Hemorragia não compressível do tronco

+
Hipotensão refratária
D – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
ECG tradicional ECG revisada
D – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Pupilas

ISOCÓRICAS

MIÓTICAS

ANISOCÓRICAS

MIDRIÁTICAS
E – EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE

Despir completamente para avaliação da cabeça aos pés

Prevenir hipotermia
CONDUTAS COMPLEMENTARES

- Sonda vesical
- Sonda gástrica
- Rx
- LPD
- FAST
- TC