TRAUMA TORCICO

TRAUMA TORCICO
60% das vtimas de trauma multissistmico; Fechado: compresso sbita ou presso positiva inflingida parede torcica. Aberto: objeto estranho penetra na parede torcica.

TRAUMA FECHADO
+ comum e + difcil identificar extenso; Sintomas generalizados e vagos.

Pacientes podem no procurar ateno mdica imediata.

TRAUMA FECHADO
Fisiopatologia Risco de vida; Mecanismos patolgicos:
Hipoxemia por ruptura de VA; leso do parnquima pulmonar, gradil costal e musculatura respiratria, hemorragia macia; pulmo colabado; e pneumotrax. Hipovolemia; IC.

Esses resultam em ventilao e perfuso prejudicadas IRA, choque hipovolmico e morte.

TRAUMA FECHADO
Histrico e Achados Diagnsticos

Tempo primordial no tratamento; Avaliar p determinar:

quando a leso ocorreu; mecanismo da leso; nvel de resposta; Leses especficas; Perda sangunea estimada; Uso recente de droga e lcool; Tratamento pr hospitalar.

TRAUMA FECHADO
Histrico e Achados Diagnsticos Inicial avaliao para: obstruo da VA, pneumotrax a cu aberto, hemotrax macio, trax instvel e tamponamento cardaco risco de vida e tratamento imediato. Secundria: pneumotrax simples, hemotrax, contuso pulmonar, ruptura traumtica da aorta, ruptura traqueobrnquica, perfurao esofgica, leso traumtica do diafragma e feridas penetrantes no mediastino tambm risco de vida dependendo das circunstncias.

TRAUMA FECHADO
Histrico e Achados Diagnsticos Exame fsico: inspeo das VA, trax, veias cervicais e dificuldade respiratria. Paciente completamente despido para no passar leses desapercebidas. Diagnstico: RX do trax, TC, hemograma completo, exames da coagulao, tipagem e prova cruzada do sangue, eletrlitos, saturao de O, anlise de gasometria arterial e ECG.

TRAUMA FECHADO
Tratamento mdico e de enfermagem

Avaliar condio do paciente e iniciar reanimao agressiva; Estabelecer VA: suporte de O, intubao e suporte ventilatrio. Restabelecer volume hdrico, presso intrapleural negativa, drenar sangue e lquidos intrapleurais.

TRAUMA FECHADO
Tratamento mdico e de enfermagem Perda de sangue macia leso de grandes vasos sanguneos; comportamento combativo e irracional, choque pela diminuio de oxigenao para o crtex cerebral
Garantir VA e ventilao adequadas; Estabelecer integridade da parede torcica; Ocluir qualquer abertura para dentro do trax (pneumotrax aberto); Drenar ou remover ar ou lquidos para aliviar pneumotrax, hemotrax ou tamponamento cardaco; Corrigir hipovolemia e DC; Muitos desses esforos realizados no local do acidente.

TRAUMA FECHADO Fratura de Esterno e de Costela

+ comuns acidentes com veculos automotivos impacto direto no esterno atravs do volante mulheres, pacientes com + 50 anos e com contenes no ombro; + comum trauma torcico (60% pacientes com trauma fechado).
Fraturas 3 primeiras costelas raras- alta % mortalidade lacerao artria ou veia subclvia; Fraturas 5 at 9 costela stio + comum; Fraturas costelas inferiores leso do bao e fgado (lacerados por fragmentos de costela).

TRAUMA FECHADO Fratura de Esterno e de Costelas

Manifestaes Clnicas
Esterno: dor na regio anterior do trax, hipersensibilidade suprajacente, equimose, crepitao, edema, deformidade torcica. Costelas: dor intensa, hipersensibilidade puntiforme, espasmo muscular sob rea da fratura (agrava pela tosse, respirao profunda e movimento).
rea ao redor da fratura pode sofrer abraso.

Relutncia para se mover e respirao profunda ventilao diminuda, colapso dos alvolos no aerados (atelectasia), pneumonite e hipoxemia. Podem evoluir para insuficincia e falncia respiratria.

TRAUMA FECHADO Fratura de Esterno e de Costelas

Histrico e Achados Diagnsticos

Avaliao para leses cardacas subjacentes; Ausculta estalido ou rangidos no trax; Radiografia do trax, incidncias costais de rea especfica, ECG, oximetria de pulso contnua e gasometria arterial.

TRAUMA FECHADO Fratura de Esterno e de Costelas

Tratamento Mdico e de enfermagem
Esterno: controle da dor, preveno d atvdd excessiva, tratamento de qualquer leso associada. Fixao cirrgica raramente necessria a menos que os fragmentos estejam deslocados e levem a leso adicional. Costelas: controle da dor, detectar e tratar a leso. Sedao aliviar a dor e permitir respirao profunda e tosse. Bloqueio do nervo intercostal e gelo sobre o stio fraturado. Cinta de trax diminuir a dor ao movimento. Dor de 5 a 7 dias. Desconforto evitado por analgesia epidural ou controlada pelo paciente ou sem opiides. Fratura de costelas cura entre 3 a 6 semanas. Paciente rigorosamente monitorado para sinais e sintomas de leses adicionais.

TRAUMA FECHADO Trax Instvel

Volante do carro; 3 ou + costelas adjacentes so fraturadas em 2 ou + locais resulta em segmentos costais de livre movimentao; Combinao de fratura de costelas e cartilagens costais ou esterno; Parede torcica perde a estabilidade comprometimento respiratrio e angstia respiratria grave.

TRAUMA FECHADO Trax Instvel

Fisiopatologia

Inspirao: trax expande parte solta do segmento costal move-se puxada p dentro, diminui quantitdade de ar q pode ser aspirada para os pulmes. Expirao: segmento flutuante abaula-se para fora comprometendo capacidade respiratria. Mediastino desloca-se para trs, no sentido do lado afetado - > espao morto, diminui ventilao alveolar e complascncia.

TRAUMA FECHADO Trax Instvel

Manifestaes Clnicas

Secrees retidas nas VVAA e atelectasia; Hipoxemia; Se a troca gasosa for muito comprometida acidose respiratria (reteno de CO); Hipotenso, perfuso tissular inadequada, acidose metablica movimento paradoxal de mediastino e diminui DC.

TRAUMA FECHADO Trax Instvel

Histrico e Achados Diagnsticos

Radiografias do trax, gasometria arterial, oximetria de pulso. Avaliao da funo pulmonar.

TRAUMA FECHADO Trax Instvel

Tratamento mdico e de enfermagem
Fornecer suporte ventilatrio, depurar secrees do pulmo, controlar a dor; Tratamento especfico depende do grau de disfuno respiratria; Apenas 1 segmento afetado: limpar VA (posicionamento), incentivar tosse, respirao profunda e aspirao (expanso do pulmo), bloqueio nervo intercostal, epidural torcico altos e uso cauteloso de opiides IV (aliviar dor); Leses brandas a moderadas contuso pulmonar subjacente: monitorar ingesto de lquidos e reposio apropriada, enquanto se alivia a dor torcica. Expanso do volume pulmonar e tcnicas de controle das secrees fisioterapia torcica.

TRAUMA FECHADO Trax Instvel

Tratamento mdico e de enfermagem
Leses graves: intubao endotraqueal e ventilao mecnica (estabilidade pneumtica interna e corrigem anormalidades na troca gasosa) trata contuso pulmonar subjacente, estabiliza arcabouo torcico (fraturas curam), melhoram a ventilao alveolar e volume intratorcico (diminui trabalho na respirao); Cirurgia: necessria p estabilizar segmento flutuante nos pacientes difceis d ventilar, c alto risco de doena pulmonar subjacente (difceis de desmamar da ventilao mecnica). Monitorar funo pulmonar; Controle da dor torcica primordial analgesia controlada pelo paciente, bloqueio do nervo intercostal, epidural, adm intrapleural de opiides).

TRAUMA FECHADO Contuso Pulmonar

20% pacientes com mltiplas leses traumticas; > % crianas devido complascncia aumentada da parede torcica; Leso dos tecidos pulmonares que resultam em hemorragia e edema localizado. Se d quando h rpida compresso e descompresso da parede torcica; Pode no evidenciar-se inicialmente no exame.

TRAUMA FECHADO Contuso Pulmonar

Fisiopatologia
Acmulo anormal de lquido nos espaos intersticial e intralveolar; Leso parnquima pulmonar e sua rede capilar extravazamento do plasma e protena srica. Protena srica presso osmtica perda de lquidos dos capilares. Sangue, edema e resduos celulares entram no pulmo, acumulam-se nos bronquolos e superfcie alveolar, interferindo na troca gasosa aumenta resistncia vascular e na PA pulmonares. Hipoxemia e reteno de CO. Contuso por contra-golpe lado oposto ao lado do impacto.

TRAUMA FECHADO Contuso Pulmonar

Manifestaes Clnicas
Branda, moderada ou grave; De taquipnia, taquicardia, dor torcica pleurtica, hipoxemia, secrees tintas de sangue at taquipnia + intensa, taquicardia, estertores, sangramento franco, hipoxemia grave e acidose respiratria; Alteraes no sensrio, agitao aumentada, comportamento irracional sinais de hipoxemia; Moderada: grande quantidade de muco, soro e sangue manifesto na rvore traqueobrnquica. Tosse constante sem eliminar; Grave: sintomas de SARA, cianose central, agitao, combatividade e tosse produtiva com secreo sanguinolenta espumosa.

TRAUMA FECHADO Contuso Pulmonar

Histrico e Achados Diagnsticos

Oximetria de pulso e gasometria arterial eficincia da troca gasosa; Oximetria de pulso medir tb saturao de O; Radiografia de trax infiltrao pulmonar (pode no mostrar alteraes iniciais, 1 a 2 dias depois da leso).

TRAUMA FECHADO Contuso Pulmonar

Tratamento mdico e de enfermagem
Manter VA, fornecer oxigenao adequada, controle da dor; Branda: hidratao por lquido IV e ingesto oral mobilizar secrees ( monitorada evitando hipovolemia); tcnicas de expanso de volume, drenagem postural, fisioterapia, tosse e aspirao endotraqueal remover secrees; bloqueio dos NI ou por opiides ou outros mtodos controle da dor; terapia antimicrobiana pulmo suscetvel infeco; oxigenoterapia suplementar 24 a 36h. Moderada: broncoscopia remover secreo; intubao e ventilao mecnica com PEEP manter presso e conservar pulmes insuflados; diurticos reduzir edemas; SNG aliviar distenso GI.

TRAUMA FECHADO Contuso Pulmonar

Tratamento mdico e de enfermagem Grave: paciente pode desenvolver insuficincia respiratria tratamento agressivo com intubao endotraqueal e ventilao, diurtico e restrio de lquidos; hipovolemia solues coloidais e cristaloidais. Infeco pulmonar complicao comum na CP (em especial pneumonia no segmento contundido) sangue e lquido que extravazam para espao alveolar e intersticial excelente meio de cultura ANTIMICROBIANOS.

TRAUMA PENETRANTE
Armas brancas; facas e canivetes; baixa velocidade porque destri pequena rea ao redor da ferida; enganoso o aspecto externo pneumotrax, hemotrax, contuso pulmonar, tamponamento cardaco, hemorragia grave e continuada pode ocorrer. Armas de fogo; baixa, mdia ou grande velocidade (distncia do disparo, calibre da arma e construo e tamanho da bala); diversas alteraes fisiopatolgicas (bala produz leso no local e em sua trajetria); pode ricochetear em ossos e lesionar rgos torcicos e grandes vasos; ateno ao diafragma leso da cavidade torcica.

TRAUMA PENETRANTE
Histrico e Achados Diagnsticos
Radiografia de trax, perfil bioqumico, anlise gasomtrica arterial, oximetria de pulso e ECG; Tipagem de sangue e prova cruzada (transfuso sangunea); Imageamento por TC do trax e abdmen, radiografia simples do abdmen, puno abdominal p verificar sangramento conforme necessidades do paciente; Dreno torcico reconhecimento precoce de sangramento intratorcico continuado. Exame fsico despir por completo.

TRAUMA PENETRANTE
Tratamento mdico e de enfermagem
Controle imediato restaurar e manter funo cardiopulmonar; 1 - VA adequada e ventilao estabelecida; 2 choque e leses intratorcicas e intrabdominais; Avaliar pulsos perifricos; Sonda de demora monitorar dbito urinrio; SNG evitar aspirao, minimizar extravazamento do contedo abdominal e descomprimir TGI; Solues coloidais e cristaloidais choque; Dreno torcico no espao pleural reexpanso rpida e continuada dos pulmes evacuao completa do ar e sangue; Interveno cirrgica TP do corao, grandes vasos, esfago, rvore traqueobrnquica.

PNEUMOTRAX
Acmulo anormal de ar entre o pulmo e uma membrana (pleura) que reveste internamente a parede do trax. Este espao, que normalmente virtual, se chama espao pleural. O ar, ao entrar entre o pulmo e a parede torcica, pode comprimir o pulmo e causar dificuldade para respirar. Alm disso, quando o pneumotrax grande, ele pode fazer com que o corao se desloque, levando a alteraes nos batimentos do corao e, at, morte.

PNEUMOTRAX
Manifestaes Clnicas Dor torcica referida em 90% dos casos; Tosse ocorre em 10% dos pacientes; Encurtamento da respirao (falta de ar) ocorre em 80% dos indivduos; Agitao. Cansao fcil; Acelerao dos batimentos cardacos pode ocorrer; Colorao azulada da pele (cianose) devido falta de ar;

PNEUMOTRAX
Classificao
1) Espontneo: primrio - aquele onde no se identifica uma doena pulmonar concomitante; secundrio quando existe uma doena pulmonar associada, como o enfisema pulmonar, por exemplo. 2) Traumtico: aquele que resulta de um traumatismo na regio do trax ferimentos por faca, punhal, tiro de arma de fogo, pancadas por atropelamentos ou outros. 3) Iatrognico: resultado de algum procedimento mdico, que tinha o intuito de auxiliar no diagnstico ou no tratamento do paciente. Um pneumotrax iatrognico pode ocorrer aps a tentativa de se acessar uma veia do trax ou do pescoo, por exemplo.

PNEUMOTRAX
Causas
Doenas pulmonares obstrutivas como a asma, enfisema pulmonar e bronquite crnica.Traumas torcicos em acidente por arma de fogo (tiro) ou acidente por arma branca (facada), causando o pneumotrax traumtico. Outros objetos tambm podem perfurar o trax, levando ao mesmo resultado.Aqueles que aparecem aps procedimentos cirrgicos ou outros procedimentos mdicos (muitas vezes buscando o diagnstico de doenas ou tentando amenizar sofrimento causado por estas), como a respirao artificial, por exemplo, utilizada em Unidade de Tratamento Intensivo nos pacientes com sofrimento respiratrio, que pode levar ao chamado pneumotrax iatrognico. Contudo, o pneumotrax iatrognico no freqente.Infeces graves do pulmo como pneumonias ou tuberculose.Tumores.

PNEUMOTRAX
Diagnstico

exame fsico e conversa com o paciente; radiografia do trax; para obter mais dados, o mdico poder solicitar uma tomografia computadorizada do trax. Pode ser muito til nos casos de pneumotrax espontneo.

PNEUMOTRAX
Tratamento mdico e de enfermagem remover o ar do espao pleural e prevenir sua recorrncia. O tratamento ser definido baseando-se no tamanho do pneumotrax (visto na radiografia), na causa deste e na gravidade dos sintomas causados por ele. Alm disso, a presena ou no de doenas concorrentes no trax tambm influenciar na deciso do tratamento mais adequado.

PNEUMOTRAX
Preveno Evitar o tabagismo uma maneira de prevenir os casos de pneumotrax relacionados s bolhas de enfisema e ao cncer de pulmo. Programas para reduo da violncia urbana, incluindo acidentes de trnsito, tambm podem ajudar a diminuir os traumas de trax e, por conseguinte, os casos de pneumotrax. Depois do primeiro episdio de pneumotrax espontneo, o indivduo tem 40-50% de chances de desenvolver novo episdio. Este mais um motivo para abandonar o fumo.

TAMPONAMENTO CARDACO
Compresso do corao em consequncia do lquido dentro do saco pericrdico; Trauma fechado ou penetrante no trax; Ferida penetrante no corao - taxa de mortalidade. Pode suceder o cateterismo cardaco, procedimentos angiogrficos e insero de marcapassos que podem produzir perfurao no corao e grandes vasos. Tambm desenvolve-se a partir de metstases para o pericrdio mama, pulmo e mediastino, podendo ocorrer com linfomas e leucemias, insuficincia renal, tuberculose e radiao de alta dose no trax.

TAMPONAMENTO CARDACO
Causas:
Pericardite por infeces bacterianas ou virais; Cirurgia cardaca; Aneurisma artico dissecante (torcico); IAM.

Fatores de risco:
Pericardite; Tumores no corao; Insuficincia renal; Ataque cardaco recente; Leses ao pericrdio; Radioterapia no trax; Hipotireoidismo; Lpus eritematoso sistmico.

TAMPONAMENTO CARDACO
Sintomas:
Ansiedade, inquietao; Postura reta ou inclinada para frente; Dificuldade respiratria; Desmaios, tonturas; Respirao acelerada; Dores no peito; Inchao do abdmen; Pele plida, acinzentada ou azulada.

Diagnstico:
No h um exame especfico para diagnosticar.

Sinais:
Frequncia cardaca > 100 bpm; Frequncia respiratria < 12 Rpm; Queda de PA pode ocorrer.

TAMPONAMENTO CARDACO
Tratamento mdico e de enfermagem
Hospitalizao; Analgsicos (morfina); Diurticos; Repouso com cabea levantada; O; Antibiticos; Correo cirrgica; Pericardiocentese; Pericardiectomia.

ASPIRAO
Contedo gstrico para os pulmes complicao grave pneumonia e ainda taquicardia, dispnia, cianose central, hipertenso, hipotenso e morte. Reflexos protetores da VA ou ausentes por atividade convulsiva, nvel de conscincia, nuseas e vmitos + diminuio nvel de conscincia, AVC, distrbios da deglutio, parada cardaca, aspirao silenciosa.
ALERTA: SNG no-funcionante contedo gstrico se acumula aspirao silenciosa despercebida.

ASPIRAO
Fisiopatologia
Volume e carter do contedo gstrico responsvel pela morte e complicaes aps aspirao (pequena aps regurgitao pneumonia e angstia respiratria aguda; grande fatal); Estmago cheio partculas slidas aspirao bloqueio das VVAA com infeco secundria; Estmago vazio suco gstrico cido aspirao danos aos alvolos e capilares; Contaminao fecal (obstruo intestinal) endotoxinas intestinais aspirao absoro e material proteinceo podem obstruir VA atelectasia e invaso bacteriana secundria.

ASPIRAO
Fisiopatologia
Pneumonite aspirao substncia pH < 2,5 e volume > 0,3 mL/KG de peso corporal queimadura qumica da rvore traqueobrnquica e do parnquima pulmonar resposta inflamatria destruio de cl endoteliais alvolo-capilares derramamento de lquidos proteicos para dentro dos espaos intersticial e intra-alveolar perde-se surfactante VVAA fecham e alvolos colabam prejudica a troca de O e CO - IR. Pneumonia inalao material orofarngeo colonizado resposta inflamatria para bactrias e seus produtos.

ASPIRAO
Preveno principal meta para pacientes com risco de
aspirao

Ausncia de reflexos (proteo gltica, larngea e tosse ):

Vmito perigo! - > se o paciente com abdmen distendido, decbito dorsal, membros superiores imobilizados por infuso IV ou conteno das mos, anestsico local na rea orofarngea ou larngea, sedao ou intubao por longo prazo (se engasgar, RETIRA).

ASPIRAO
Preveno Posio da sonda de alimentao:
Paciente intubado + SNG = possibilidade de aspirao pneumonia hospitalar. Radiografia para determinar a posio da sonda primordial. Observao do aspirado e verificao do pH - + confiveis. Lquido gstrico - esverdeado, acastanhado, claro ou incolor. Aspirado dos pulmes muco esbranquiado ou castanho amarelado. Lquido pleural aquoso e cor de palha. pH gstrico < ou + cidos (1 a 5) do que o do TI ou respiratrio (>7).

ASPIRAO
Preveno
SNG contnua: Avaliao pH no-til; Paciente em posio apropriada (ereta); Alimentao em pequenos volumes sob baixa presso. SNG intermitente: Tubo de pequeno calibre; Observao do contedo aspirado; Avaliao do pH; Paciente em posio ereta durante e aps 30 permitir esvaziamento parcial do estmago.

Hoje em dia alimentao enteral no duodeno sonda flexvel com pequeno calibre ou tubo cirurgicamente implantado lenta e regulada por bomba infusora. Posio radiografia.

ASPIRAO
Preveno Esvaziamento retardado do estmago:
Estmago cheio aspirao pela presso intragstrica e extragstrica aumentada; Causas: obstruo intestinal, secreo gstrica aumentada na doena de refluxo gastroesofgico, estresse ou dor, distenso abdominal por causa de leo paraltico, ascite, peritonite, uso de opiides e sedativos, doena grave ou parto vaginal.
Sonda presente contedo aspirado a cada 4h determina quantidade do volume residual. + de 50mL problema de esvaziamento retardado prxima alimentao ser retardada ou alimentao contnua interrompida por um intervalo de tempo.

ASPIRAO
Preveno

Efeitos da intubao prolongada:

Intubao endotraqueal ou traqueostomia prolongada pode deprimir reflexos gltico e larngeo (desuso); Pacientes com traqueostomia encorajar fonar e exercitar msculos larngeos. Pacientes com intubao ou traqueostomia valioso ter terapeuta experiente em distrbios da fala e deglutio avaliao dos reflexos.

Atividades:
1. 2. 3. 4. 5. O que voc entende por trauma fechado e quais os cuidados a serem tomados? Cite alguns tipos de trauma fechado e cuidados a serem tomados. Qual o procedimento para examinar fisicamente um indviduo com trauma penetrante? Por qu? Qual a classificao do pneumotrax? Explique. Quais sintomas e sinais so manifestados no tamponamento cardaco? Do que se trata a aspirao? Quais fatores contribuem para que este incidente acontea e quais os cuidados a serem tomados caso acontea?

6.

 Referncias Bibliogrficas: 1. BRUNNER & SUDDARTH et.al. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan S.A, 10a ed, vol. 1, pginas 589597, 2005.