PO de cirurgia torácica

Uma cirurgia de tórax não é apenas em pulmão e coração, mas qualquer cirurgia que seja feita
no tórax. O procedimento é realizado na parte superior do dorso, ou seja, na região entre a
base do pescoço e o músculo diafragma, localizado logo abaixo das costelas, o tratamento
ganha o nome de cirurgia torácica. Toracotomia, são cirurgias abertas de tórax.

Intervenções no tórax

• Em tecidos, ossos e músculos

• Sistema Circulatório: coração e grandes vasos ex: pericardite (lavagem do pericárdio)
• Sistema Respiratório: traqueia, brônquios, pulmões, pleuras e mediastino
• Sistema Digestório: esôfago e estômago
• Timo, linfonodos e demais estruturas

Qualquer cirurgia abdominal já leva a uma paresia diafragmática e diminuição de 30% a força
muscular. A laparotomia por exemplo causa uma alteração de 72h do diafragma.

Cirurgias eletivas e de urgência

Todos os exames e avaliações avaliam o índice de mortalidade. Um paciente cirúrgico

programado tem menor risco de óbito que uma de emergência. Os: infecção urinária é a causa
mais comum de internação hospitalar, seguida de infecções respiratórias e depois neurológicas

Cirurgias abertas ou minimamente invasivas- Cirurgias de formas endoscópicas são feitas para
reduzir as alterações adversas.

Cirurgias minimamente invasivas são efetivos, porém pode haver um dano como um
pneumotórax e o PO exige muito mais cuidado. Em uma cirurgia de esôfago por exemplo, a
extubação só é feita como o paciente estando bem o suficiente para não precisar de VNI
devido a pressão positiva correr o risco de uma abertura de fístula correndo risco de
pneumotórax e pneumomediastino.

Tipos de cirurgia

• Traqueostomia - ex: câncer, obstrução. Tratamento para enfisema e lesão dissecante em

pneumomediastino é a traqueostomia
• Biópsias- pode ser até muscular sem atingir pulmão
• Pneumectomia, lobectomia e Segmentectomia
• Timectomia- está muito relacionada com doenças neuroprogressivas
• Fixação de fraturas de costelas e intervenções estéticas- ou até o corte do esterno
(esternorrafia) em uma cirurgia de tórax
• Hiperidrose (sudorese excessiva)
• Drenagem torácica (pneumotórax, derrame pleural, empiema, hemotórax)
• Pleurodese- quando as duas pleuras são seladas geralmente com talco
• Transplante de órgãos

Ps1-Uma atelectasia em lobo apical em região posterior deve-se colocar o paciente sentado na
posição do pensador ex; tuberculose.
Ps2-Pacientes que fizeram retirada da mama e passaram por rádio e quimioterapia
apresentarão complicações cardíacas devido a quimioterapia, e cicatrizes pulmonares e
circulatórias devido a radioterapia. Aumento da FR aumentada por dor, alterações
pressóricas, os remédios pós câncer aumentam o colesterol também

1:41:00- 1:55

Contraindicação

• Distúrbios hemorrágico não corrigido- Observar valores preditivos de hemácias, plaquetas,

cálcio, INR ex: coagulopatia

O cálcio é a via final coagulação tanto das vias intrínsecas quanto das extrínsecas. Um paciente
hipocalêmico pode sangrar. Uma ureia alta pode indicar uremia, que favorece a hemorragia e
congestão
O INR avalia o tempo entra a protrombina ativada e a protrombina não ativada para a cascata
de coagulação.
• Anticoagulação
• Isquemia cardíaca aguda
• Instabilidade hemodinâmica
• Insuficiência dos órgãos
• Enfisema pulmonar/DPOC
Complicações
• Dor
• Infecções (PAV)
• Tromboembolia pulmonar
• Pneumotórax
• Enfisema subcutâneo
• Reação aos anestésicos
• Ventilação após cirurgia
• Instabilidade hemodinâmica
• Anemia

• Hemorragias e Sangramentos- São muito comuns devido ao próprio procedimento cirurgico.

Isquemia por demanda: Ocorre quando a demanda miocárdica é maior que a ofertada e alguns
cardiomiócitos morrem por oxigenação insuficiente.
• Trombose venosa profunda – Devido ao imobilismo
• Ataque cardíaco ou arritmias- principalmente se há antecedentes
• Alterações das cordas vocais- Caso o paciente fique muito tempo intubado ou a cirurgia
tenha sido nesta regiã
• Fístula broncopleural - É interessante pedir para o paciente tossir (quando convém com a
cirugia) e ver se a borbulhamento ou não
Circulação extracorpórea- CEC acima de 90 minutos leva a complicações como a piora da
função cardíaca, piora da função respiratória com tendencia a edema e extravasamento de
líquido, piora da relação PaO2/FIO2, aumento do risco de eventos trombogênicos, perda
muscular, piora da função renal com diminuição da diurese, aumento da instabilidade
hemodinâmica.

PO cirurgia Torácica
• Drenagem tórax
• Sedado e/ou Analgesia
• Intubado em VM
• Fios de Marca Passo
• Faixa torácica

Drenagem de tórax
(Pig tail) é bom para pneumotórax, já o de selo d’agua é mai
Prestar bastante atenção se o dreno está borbulhando ou oscilante para ver se o dreno está
drenando.
Dos com selo d’água há o que é ligado na rede do hospital e outro que é um aparelho que faz
um vácuo facilitando a saída de líquido, sangue e coágulos.
Eles são alocados no espaço intercostal na parte lateral do tórax e eles são direcionados para o
dorso dentro do pulmão. Eles ficam ligados praticamente de forma contínua, sendo desligado
para banhos, etc. É necessário um dreno para cada tórax caso queira drenar os dois. Em casos
de cirurgia cardíaca ainda pode haver um terceiro dreno no mediastino ligados na pressão
negativa por 24h.
Os drenos com selo D’agua são preenchidos com 500ml de água destilada ou soro para que
caso o paciente puxe o ar, não entre ar dentro da cavidade fazendo um pneumotórax. Deve-se
quantifica enquanto a mais de líquido há no dreno por volta de 6-6h e a troca do selo d’agua
deve ser feita de 24-24h ou de 12-12h dependendo do líquido que está ali, sendo estes feitos
pela enfermagem.
• Turvo- Quanto mais amarelo e com característica putrida, maior a infecção.
Pacientes com dentição ruim podem seguir com pneumonias aspirativas e complicações em
dreno de tórax uma vez que o conteúdo pode ser aspirado
• Sero-leitoso- pode ser sinal de lesão dos ductos linfáticos
• Sero-hemático ou sero sanguinolento- Quando a a presensa de uma infecção, mas também
tem sangue
• Hemático ou sanguinolento- que é o sangue mais diluído e são os mais comuns as vezes

Quanto maior o IMC do paciente, mais difícil será a entrada do dreno, mais difícil será a
propedêutica, maior será a demanda física e muitas vezes a obesidade mascara alterações
clínicas.

É interessante caso pegue esse paciente ainda sob VM já fazer os cálculos da mecânica
pulmonar. A tendencia é reduzir a complacência.

Soltura do dreno durante a terapia- Retornar o paciente ao leito imediatamente, fazer uma
contensão, monitorar com oxímetro e colocar oxigênio. Só voltar a colocar o paciente em pé
após raio-x de controle e recolocação do dreno.

Lesão cirúrgica + lesão induzida por VM

Altos volumes e pressões causam edema, alteração de extravasamento capilar por causar
hipoxemia consequente capilar, altera troca gasosa, aumenta a necessidade de driving
respiratório devido hipoxia consequente. Tudo isso se chama P-Sili, que é a lesão autoinflingida
pelo paciente na tentativa de puxar o ar.

É muito comum das complicações em cirurgia torácica é uma atelectasia de um lado com a
outra área compensatória com volume aumentado.

O que abre o alvéolo é o gradiente de pressão (variação do Pico inspiratório e a PEEP), quanto
maior o gradiente de pressão maior será a distensão alveolar.

Dor Controle da dor

• Analgesia peridural com ou sem cateter

• Bloqueio intercostal
• Cateter pleural
• Medicação intravenosa e oral utilizando a EVA
Complicações da dor
• Assincronias de VM
• VC baixo
• FR elevada em consequência do VC menor
• Aumento do WOB ou tendencia a fraqueza
• Risco de tosse que é um pico de pressão abdominal
• Pico de pressão

Considerações

Pneumotórax hipertensivo- Pode ser traumático cirúrgico está relacionado com a passagem de
acesso e tem indicação de drenagem imediata devido risco de parada respiratória. Posicionar o
acidente, abaixar os parâmetros ventilatórios em caso de VM, oxigenoterapia e esperar a
drenagem.

Pneumotórax e hemotórax

Levam a um aumento do WOB, desconforto respiratório. Se durante a terapia houver uma

diminuição da ausculta e aumento do cansaço com hipoxemia a terapia é sessada, o paciente
volta ao leito é se é pedida uma avaliação para a equipe que o acompanha para descartar
hemotórax ou pneumotórax. A demora no diagnóstico e colocação de dreno leva a hipoxemia
grave com instabilidade hemodinâmica e necessidade de DVA.

Pneumotórax

Não utilizar PEEP para não aumentar o pneumotórax e aumentar a FR se necessário ao invés
de aumentar as pressões.

As vezes não há alterações visíveis no raio-x porém é visível o ar no tecido muscular (enfisema
subcutâneo).

Não se pode drenar no mesmo orifício da lesão por risco de fazer outra lesão
Paciente com risco de pneumotórax, hemoptise importante, diminuição da ausculta,
hemorragia com mais de 200ml em 6h são pacientes de risco e devem ter uma maior atenção

Hemotórax

• AP: MV  ou Abolido
• Percussão: Maciça;
• A Toracocentese diagnóstica;
• Drenagem de tórax (80% resolutivo);
• Toracotomia – em drenagem superior a 1.500ml de sangue ou de mais de 20ml/kg de peso
em menos de 6h

Fisioterapia

Pré-drenagem: posicionamento e oxigenoterapia (SpO2 90- 96%)

Pós drenagem

• Lembrar que a dor vai ser limitante, auxiliar no posicionamento

• Orientar a respiração correta: Pedir por paciente segurar o dreno (diminui a dor) e segurar o
gradil-costal e incentivas os padrões abdominais diafragmáticos
• Cinesioterapia respiratória
• Pressão positiva
• Ganho de força muscular respiratória e periférica
• Ganho de expansibilidade e melhora de volumes e capacidades
• Pressão positiva
• Minimizar a dor da tosse- Através de bocal e huffing e depois tossir
• Higiene brônquica- A melhor forma de fazer a higiene em uma pessoa não intubada é
aumentando a demanda ventilatória, que irá aumentar o VC e a FR favorecendo a expiração e
movimentação do muco.
• Independência Funcional: Caminhar com ajuda da equipe ou parentes, passar 4 horas
sentado.
• Quando há lesão torácica ou de ombro = melhora postura

Fratura de costelas

A dor é a principal complicação. Colocar uma pressão positiva para manter o tórax
mais estável, indicar o freno labial para manter o gradil costal e diminuir a dor ao expirar

Normalmente associado à outras lesões, A VNI utiliza o princípio da Estabilização Pneumática

Interna e a RPPI pode ser considerado no auxílio a higiene brônquica

Contusão pulmonar- Pode aparecer até 72h pós trauma, é a mais comum das lesões
encontradas no trauma fechado de tórax, estando presente entre 30 a 75% dos casos, e em
aproximadamente 17% dos pacientes politraumatizados. A imagem que aparece é como se
fosse um infiltrado inespecífico e são micro contusões de áreas roxeadas.

Contusão pulmonar É uma lesão no parênquima que ocorre devido as forças de tensão
causadas por impacto na parede alveolar levando a danos no interstício e nos alvéolos. Pode
haver hemorragia e edema, colapso alveolar e consolidação pulmonar (infiltrado inespecífico e
são micro contusões). Pode aumentar a resistência vascular e diminuir a complacência.
Controle de pressão-

• Pressão suficiente para alcançar volume corrente de 6 a 8 ml/Kg para não causar lesão
secundária
• Diminuição na pressão de pico (Ppico),
• Diminuição da diferença alvéolo-arterial de oxigênio,
• Aumento do volume minuto
•Observar drenos, enfisemas, escapes aéreos

Prevenção de TVP e TEP

Na maioria das cirurgias eletivas é feita é feita com o clexane (anticoagulante) nas primeiras 24
horas aumentando o tempo de ativação do fator de coagulação.

INR- É uma relação do tempo de protrombina (que é o fator de coagulação) ativada e o tempo
de protrombina parcialmente ativada, a relação entre as duas é chamada de INR. Quanto
tempo o sangue fica gotejando em um furinho no dedo e depois é analisada uma gota de
sangue observando quanto tempo aquele sangue demora para coagular.

A mobilização em pacientes com risco de TVP ou caso ele já tenha um TVP só ocorrerá se o INR
estiver dentro do esperado para cada situação.

Fístulabronco Pleural

É a fuga do ar para o espaço pleural, podendo ser decorrente de lesões da árvore

traqueobrônquica ou do parênquima pulmonar. Manifesta-se por pneumotórax. Esse quadro
não tem PEEP indicada por aumento da fístula.

− Após drenagem resulta em perda aérea para o exterior (dreno).

Comprometimentos que podem prolongar o tempo de ventilação mecânica não favorecem o

fechamento da fístula.

• Ajustes ventilatórios também podem acentuar a lesão.

• Quanto maior o débito (fuga aérea), especialmente se próximo de 50% do VC, mais severa é
a acidose respiratória e maior a mortalidade.

PS- Sempre que for observado um enfisema subcutâneo, mas não ver uma linha de
pneumotórax, solicitar para a equipe uma tomografia.