PÓS FISIO UTI UNICAMP Larissa Olivato

Fisioterapia no P.O de Cirurgia cardíaca

→ 10/08/23

Cirurgias cardíacas

As cirurgias cardíacas duram em média 3 horas, porém depende de intercorrências e da

gravidade da cirurgia.

Em toda cirurgia cardíaca aberta, ocorre a esternotomia, ou seja, é realizado o corte da

pele, músculo, tecido adiposo e do osso do esterno. Após isso, é colocado o espaçador
para que consiga acessar o coração e realizar a abordagem. Portanto, o paciente sofre um
‘’trauma’’ muito grande na região torácica.

Contextualização no HC Unicamp

O HC é habilitado para realizar transplante de coração, no entanto, a frequência desse tipo

de cirurgia diminuiu muito ultimamente.

Além disso, o HC possui uma cota de, em média, 2 pacientes por dia de cirurgia cardíaca
entre adultos e pediatria.

Tipos de cirurgia

Existem alguns tipos de cirurgias cardíacas, sendo as principais:

● revascularização do miocárdio
● cirurgias valvares
● aneurismectomia
● transplante cardíaco
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Revascularização do Miocárdio (RVM)

A revascularização do miocárdio é indicada quando há obstrução grave das artérias,

podendo ser de artérias circunflexas, coronárias, descendentes, entre outras (ou seja, em
pacientes com infarto agudo do miocárdio)

Portanto, se no cateterismo identifica-se mais de 3 artérias obstruídas (triarterial ou

multiarterial) ou ainda identifica-se uma obstrução maior que 70%, a indicação é a
revascularização do miocárdio e não mais a angioplastia.

A indicação da RVM pode ser eletiva ou de urgência, sendo que nas cirurgias de urgência o
risco sempre é maior.

Objetivo

O grande objetivo da revascularização é garantir o aporte de oxigênio para todo o

miocárdio.

Procedimento

O procedimento da RVM é realizado através de um enxerto (ponte) da artéria/veia safena

ou mamária

Incisão

Durante a RVM sempre é realizado 2 incisões, sendo elas: a esternotomia e a incisão para
retirada da veia/artéria safena ou mamária (a retirada da mamária pode ser via toracotomia)

Cirurgias valvares

As principais cirurgias valvares estão relacionadas com a troca das valvas, sendo que elas
podem ser substituídas por valvas de origem mecânica (metálica) ou biológicas
(normalmente, vinda de suínos) ou ainda com a plastia (reparo) das valvas.

Indicação

As cirurgias valvares são indicadas quando há necessidade de troca ou plastia (reparo) das
valvas, geralmente, decorrentes de insuficiência valvar (por febre reumática, por exemplo,
onde as bactérias streptococcus aureus não tratadas presentes na garganta migram para o
tecido cardíaco das valvas que são muito parecidos com o tecido laríngeo) ou estenose
valvar que levam o paciente a apresentar sinais e sintomas incapacitantes, como fadiga,
dispneia, dor na região peitoral e edema em membros inferiores.

Valva de origem mecânica

A valva de origem mecânica é chamada de valva metálica

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Quando a troca é feita pela metálica, o paciente necessita realizar uso de anticoagulantes
para o resto da vida, sendo que o anticoagulante mais utilizado é o Marevan.

Portanto, nesses pacientes é importante sempre manter a vigilância do exame de RNI, visto
que o risco de sangramento e deslocamento de trombo são grandes.

Valva biológica

As valvas biológicas, na maioria dos casos, são provindas de suínos, mas também podem
ser de bovinos.

Tempo de duração

As valvas, sejam elas mecânicas ou biológicas, possuem uma duração média de 10 a 12

anos, sendo necessário a sua troca após esse período.

Procedimento

O procedimento pode ser feito via esternotomia ou toracotomia, porém na maioria dos
casos é esternotomia, visto que o acesso via toracotomia é difícil e tem muito risco de
pneumotórax.

Aneurismectomias

As aneurismectomias são as retiradas de aneurismas.

Quando os aneurismas estão na aorta, podem ser classificados em Stanford A e B.

Stanford A

O Stanford A é classificado quando há aneurisma na região ascendente da aorta (podendo

também pegar região descendente).

A taxa de mortalidade de aneurismas Stanford A é muito alta, visto que deve ser uma
cirurgia de urgência.

Stanford B

O Stanford B é classificado quando há aneurisma na região descendente da aorta (não

podendo pegar região ascendente).

Esse tipo possui uma mortalidade menor, visto que em alguns casos o tratamento pode ser
conservador ou endovascular, não sendo necessário cirurgias de urgência.

Transplante cardíaco
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É indicado quando o paciente possui insuficiência cardíaca grave, necessitando de

transplante.

Drenos cirúrgicos

Após a cirurgia cardíaca, o paciente chega com 2 drenos, um no processo subxifóide e um

no 2° espaço intercostal, sendo que o dreno do processo subxifóide é do tipo secundário
(selo d'água) e do 2° espaço intercostal é o de Portovac.

Alguns pacientes podem vir com um 3° dreno, o de tórax, porém quando vêm,
provavelmente é porque fez um pneumotórax intraoperatório (é uma iatrogenia muito
comum desses tipos de cirurgias)

Os drenos, geralmente, são retirados no 2° dia de pós operatório, porém

depende se há complicações.

Porém, isso depende muito do protocolo do serviço, alguns pacientes vem somente com 1
dreno ou podem vir com 3.

Complicações pulmonares

As chances de complicações pulmonares pós cirurgia cardíaca são grandes, pois há muitos
fatores de risco envolvidos, como:

● esternotomia → gera dor e pode deixar o paciente receoso de tossir.

● pneumopatias associadas → alguns pacientes já possuem pneumopatias, como
DPOC, fibrose e asma
● obesidade → a maioria dos pacientes que vem para a cirurgia cardíaca são obesos,
o que por si só já causa um padrão mais restritivo e diminui a mobilidade do
diafragma, diminuindo assim o volume corrente do paciente.
● padrão restritivo após cirurgia cardíaca
● tempo de clampeamento da aorta → quando a aorta é campleada, o paciente foi
submetido a circulação extracorpórea (CEC), o que libera muitos mediadores
inflamatórios e pode gerar SIRS e evoluir com SDRA (SARA) no pulmão, por isso
devemos ventilar protetoramente o pulmão, mesmo que seja por pouco tempo.
● tempo de CEC → quando o tempo de CEC é maior que 90 minutos, há maiores
chances de complicações.
● número de artérias obstruídas → quanto maior o número de artérias obstruídas,
maior o risco de complicação.
● tempo de isquemia fria
● enxerto da mamária → quando o paciente realiza o enxerto de mamária, ele
possui maiores riscos de complicações, principalmente as pulmonares, visto que a
localização é muito próxima do pulmão.
● tabagistas → a orientação é que pare de fumar o quanto antes de realizar a cirurgia
● idade avançada
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● tempo de anestesia → quanto maior o tempo de anestesia, maiores as chances de

complicações, pois há redução do fluxo sanguíneo cerebral e, a partir disso, há risco
de AVC. Além disso, a anestesia diminui o trabalho mucociliar, o que diminui a
efetividade da tosse.
● ventilação mecânica intraoperatória → os anestesistas ventilam com volumes
correntes muito altos (VC 1.000ml) e alguns utilizam PEEP 0 (o volume vai de 1.000
para 0), além de FiO2 de 100%, o que gera lesões pulmonares.
● hipotermia → o tempo do miocárdio em crioterapia é importante, pois repercute na
temperatura corporal, o que diminui o fluxo sanguíneo, pois a hipotermia causa
vasoconstrição.
● drenagem de tórax
● balanço hídrico positivo → durante o tempo cirúrgico, o paciente é muito infundido
de líquidos, pois recebe hemoderivados, soro, entre outros (às vezes recebem 4
litros), o que positiva o balanço hídrico, por isso deve-se ficar atento ao edema
agudo pulmonar. Os pacientes podem realizar hemodiálise de urgência.
● imobilismo → quanto maior o tempo de imobilismo, maiores são as chances de
complicações.
● disfunção diafragmática → na cirurgia cardíaca, há chance de realizar lesão de
nervo frênico e de diafragma que pode ser feita pelo próprio bisturi ou pela
crioterapia que resfria o nervo frênico e ele pode demorar para voltar, causando
maior nível de fadiga ao músculo e inversão do padrão respiratório. Podemos
diagnosticar com o ultrassom pulmonar (US) e tratar com estimulação diafragmática
elétrica transcutânea (EDET).

Complicações pós operatórias

As principais complicações pós operatórias são:

● edema pulmonar → aumento da entrada de líquidos no C.C que positiva o balanço

hídrico, além disso o músculo cardíaco ainda não retornou com a contração
totalmente efetiva, o que pode aumentar o risco de edema.
● distúrbios restritivos → redução dos volumes e capacidades pulmonares.
Precisamos trabalhar para reexpandir o pulmão.
● lesão do nervo frênico
● pneumonia → as chances dos pacientes desenvolverem pneumonias são altas (de
4,2 a 20% de chance), portanto, para prevenir precisamos trabalhar a higiene
brônquica, mobilização precoce e reexpansão pulmonar.
● atelectasia → o paciente possui maior risco de atelectasia, pois possui a queda do
volume pulmonar. As chances de desenvolver atelectasia são de 16 a 98%.
● derrame pleural → devido ao balanço hídrico positivo, há chance de desenvolver
derrame pleural. As chances são de 27 a 95%.

Ferramentas para predizer complicações pós operatórias.

Atualmente, existem alguns índices que verificam as chances de complicações e

mortalidade pós operatórias, sendo eles: índice de Parsonnet e Euroscore.
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Índice de Parsonnet

O índice de Parsonnet leva em consideração alguns quesitos, sendo eles:

Euroscore
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O Euroscore verifica as chances de mortalidade em pacientes de cirurgia cardíaca.

Fisioterapia

Os pacientes possuem perda de força muscular respiratória no pós operatório, o que reflete
na capacidade de tosse e manter via aérea prévia.

Para tanto, a fisioterapia pode trabalhar tanto no pré, quanto no pós operatório.

Pré operatório
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No pré operatório, a fisioterapia pode realizar:

● avaliação → realizar avaliação de força muscular respiratória e dos volumes

pulmonares, pois já é visto que o paciente irá perder a força e volumes pulmonares.
● treinamento muscular respiratório → utilizar power breath e threshold para
fortalecimento muscular
● orientação → principalmente quanto a tosse, a como tossir no pós operatório
● uso de técnicas para melhorar volumes pulmonares → ex: reexpansão
pulmonar.

Estudos mostram que quanto maior a força muscular respiratória do

paciente pré operatório, menor o tempo de internação hospitalar.

Pós operatório

No pós operatório, a fisioterapia possui muita função, principalmente, na:

Avaliação

Perguntar como foi a ventilação no centro cirúrgico, qual foi o tipo de cirurgia, se houveram
intercorrências cirúrgicas.

Quais são os antecedentes pulmonares, verificar o raio X, ausculta pulmonar,

posicionamento do TOT, pressão do Cuff, presença de secreções, entre outras.

Objetivos

No pós operatório imediato, a fisioterapia possui alguns objetivos, como:

● proporcionar suporte ventilatório adequado

● realizar desmame ventilatório
● manter troca gasosa e volumes pulmonares adequados
● manter amplitude articular
● manter funcionalidade do paciente
● diminuir ansiedade
● manter higiene brônquica
● expandir áreas pulmonares

Desmame ventilatório

Não há um consenso sobre a melhor maneira de realizar o desmame ventilatório dos

pacientes de cirurgias cardíacas, porém, realizar o TRE se mostrou mais confortável do que
o uso de Tubo T.

Reabilitação cardíaca
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A reabilitação cardíaca possui 3 fases, sendo que no intra hospitalar trabalhamos na fase 1
(que é a intra-hospitalar). Essa fase possui alguns objetivos:

● promover a reexpansão pulmonar

● manter a ventilação pulmonar
● auxílio na remoção de secreções
● assistência no posicionamento → principalmente fora do leito (ortostatismo,
sedestação)
● manter oxigenoterapia adequada
● reduzir efeitos do repouso prolongado

Técnicas de reexpansão pulmonar

As técnicas de reexpansão pulmonar são muito importantes nesses pacientes, sendo que
as mais utilizadas são:

● reeducação diafragmática
● inspiração sustentada associada com exercícios de membros superiores
● descompressão torácica → depende do custo benefício, visto que deve gerar muita
dor ao paciente.
● inspirômetros de incentivo (há controvérsias na literatura)

Porém, a melhor maneira de reexpansão é o uso de pressão positiva,

portanto a VNI pode ser bem vinda.

Ventilação Não Invasiva (VNI)

O uso da VNI no pós operatório de cirurgias cardíacas promove alguns benefícios, como:

● prevenção e/ou tratamento da atelectasia

● mantém função pulmonar e melhora da troca gasosa
● pode ser uma estratégia de resgate
● pode ser uma estratégia a associar com exercícios físicos
● melhorar volumes e capacidades pulmonares
● pode ser um facilitador da extubação

Pode ser utilizada no CPAP ou BiPAP, porém o BiPAP é mais confortável,

devendo sempre manter uma IPAP < 15 cmH2O e uma EPAP < 8 cmH2O.

Manobra de higiene brônquica

Alguns pacientes podem precisar de manobras de higiene brônquica, sendo as mais

utilizadas:

● vibrocompressão
● Huffing
● aspiração aberta
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● tosse assistida
● osciladores de alta frequência (shaker)

Fortalecimento respiratório

Deve-se fortalecer a musculatura respiratória desses pacientes, principalmente com o uso

de Power breath ou Thereshould.

Estudos demonstram que se deve iniciar com uma carga de 50% da PI máx e progredir até
70% da PI máx.

Reabilitação funcional

Portanto, a reabilitação funcional deve começar após 12 horas do procedimento cirúrgico,

tendo com objetivo:

● prevenir diminuição de ADM e força muscular

● prevenir aderências, encurtamentos e alterações posturais
● prevenir TVP e TEP

O que podemos fazer:

● evitar exercícios resistidos de primeiro momento

● uso de FES para exercícios ativo assistidos
● estímulos de MMSS e MMII
● sedestação beira leito
● sedestação na poltrona
● ortostatismo (ativo ou assistido)
● marcha estacionária
● deambulação → quantificar os metros deambulados

Para tanto, devemos:

● monitorar sinais e sintomas → a SpO2 tende a cair

● tolerar FR de até 30 rpm
● tolerar somente aumento de até 20 pontos da PAS e PAD.
● tolerar somente aumento de 20 pontos da FC
● manter um BORG entre 4 e 5 de dispneia → o BORG é um bom sinal para o tempo
de terapia
● trabalhar exercícios aeróbicos para melhor gasto energético.