CIRURGIA GERAL

Advanced trauma life support (ATLS)

Foi desenvolvido na década de 70, nos Estados Unidos.

Índices de trauma: Algumas provas podem começar a cobrar. Os 3 mais famosos:

Trauma score (TS) → mais antigo
• Frequência respiratória (FR)
• Esforço
• Pressão arterial sistólica (PAS)
• Tempo de enchimento capilar (TEC)
• Escala de coma de Glasgow (ECG)
Revised trauma score (RTS) → mais utilizado atualmente. Avalia mortalidade
precoce.
• PAS
• FR
• ECG
Injury severity score (ISS) → mortalidade tardia
• Grau da lesão (exame físico, achado cirúrgico, radiológico).

Definição de trauma → transferência de energia (mecânica, térmica, nuclear,

química, etc.) que causa lesão tecidual.

Epidemiologia:
Principais causas (1-40 anos de idade): causas externas, ou seja, acidentes
de trânsito e violência (principais causas de morte no trauma também).

Distribuição trimodal das mortes

O trauma não acontece só na hora do acidente. Suas repercussões podem
acontecer meses, semanas e até anos após o evento inicial.
Primeiro pico: dos pacientes politraumatizados que morrem, em 50% a morte
ocorre nos segundos a minutos iniciais em que aquele trauma aconteceu.
Geralmente devido a lesões de grandes vasos, traumatismo crânio
encefálico, traumatismo medular, isto é, lesões que são completamente
incompatíveis com a vida. Mesmo com equipe bem preparada e bom serviço

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 de saúde, é difícil salvar pacientes
dessa primeira curva de óbito. Nesse
sentido, o melhor é evitar que lesões
ocorram, por meio da prevenção, com
campanhas de educação para a
população. Ex..: campanhas contra a
violência doméstica ou contra direção
sob efeito de álcool.

Segundo pico: 30 % ocorre minutos a horas após a lesão. As mortes durante

esse período geralmente são secundárias às lesões associadas à perda
significativa de sangue, como, por exemplo, hematomas subdurais e
epidurais, hemopneumotórax, laceração hepática e fratura pélvica. Nesse
sentido, a golden hour (hora de ouro), a primeira hora, é fundamental para
mudar o desfecho nesse momento. É fundamental a atuação da equipe para
diminuir mortalidade, com controle adequado do sangramento, expansão
volêmica, manutenção do estado hemodinâmico, etc.

Terceiro pico: é após horas, semanas, meses, até anos após o trauma. São
decorrentes de infecções e disfunções de múltiplos órgãos, normalmente
devido a sequelas permanentes. A qualidade do sistema de saúde e da boa
medicina empregada nas fases anteriores afeta os resultados durante esse
estágio.

Essa hierarquia é comum ao atendimento pré-hospitalar (PHTLS) e ao ATLS

Exceção do PHTLS: pacientes que estão

exanguinando. Nesse caso, antes de começar
ABCDE, controlar sítio de sangramento (X), por
exemplo, com curativo compressivo ou torniquete.
Esse seria o X ABCDE.

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A sequência ABCDE diminui a mortalidade!
A: abordagem de via aérea (VA) e controle de cervical.
B: avaliação de respiração
C: circulação
D: status neurológico.
E: exposição, avaliando lesões associadas secundárias e prevenido
hipotermia.

A obstrução das vias aéreas (pela língua, corpo estranho, material aspirado, edema
tecidual ou hematoma em expansão) é uma das principais causas de morte evitável
entre pacientes traumatizados.
De uma maneira simples e direta: se o paciente fala, as vias aéreas provavelmente
não estão em risco imediato. Por exemplo, pode-se perguntar ao paciente “qual o
seu nome?”. Se o paciente se comunica verbalmente com voz clara, isso significa
que sua via aérea está pérvia, a ventilação está intacta e a perfusão cerebral está
suficiente!

• Inicialmente, algumas
manobras podem sem
realizadas, como a tração
da mandíbula e elevação
do queixo (jaw thrust e
chin lift,
respectivamente), para
facilitar a passagem do ar
através da via aérea.

Fonte: https://medictests.com/units/basic-airway-
• Todo paciente → colar cervical + assessment
prancha rígida
Protocolo canadense: caso paciente esteja com Glasgow 15, sem relatar
dor, após manobras de avaliação para verificar ausência de dor, pode-se
retirar colar cervical, sem fazer exames de imagem!
Até que se prove o contrário, todo paciente possui lesão medular.
VA: analisar se está pérvia. Se não estiver, deve-se buscar VA definitiva.

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VA definitiva (VAD): possui cânula endotraqueal e balonete insuflado na traqueia
1) Tubo orotraqueal: é a via preferida e com menos complicações. Contraindicado
se trauma maxilofacial extenso, sangramento importante de VA ou edema
importante de língua.
2) Tubo nasotraqueal: paciente deve estar consciente e colaborativo, sem
suspeitas de lesão de base de crânio. Contraindicado para crianças.
3) Cricotireoidostomia cirúrgica: contraindicada em crianças (< 8-12 anos, a
depender da literatura) e em traumas importantes de laringe.
4) Traqueostomia

Indicações de via aérea definitiva

Apneia
Rebaixamento do nível de consciência com um Glasgow ≤ 8
Paciente sem capacidade de proteção (alcoolizado, drogado)
Traumatismo cervical com um hematoma em expansão
Sangramento importante em VA
Trauma facial grave
Enfisema subcutâneo expansivo
Lesão química ou térmica no pescoço

Quando suspeitar de lesão de base de crânio?

Evidências de fratura nasaL
Sinal do Guaxinim (equimose bilateral na região periorbital)
Sinal de Battle (equimose pósauricular)
Vazamentos de líquido cefalorraquidiano (LCR) (rinorreia ou
otorreia).

Via aérea cirúrgica: indicada nos casos de edema de glote, fratura de laringe,
hemorragia orofaríngea severa que obstrua a via aérea ou a inabilidade de
posicionar um tubo endotraqueal através das cordas vocais.
• Crico cirúrgica: usar de forma aguda, por 48-72h,
Pontos positivos: acesso rápido e mais fácil à VA, em comparação à
traqueostomia.
Pontos negativos: não pode ser usada por muito tempo, nem pode ser
usada em crianças (<12 anos).

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• Traqueostomia:
Pontos positivos: pode ser usada em praticamente 100% dos pacientes,
principalmente se outros tipos de VAD não deram certa.
Pontos negativos: dificuldade técnica

Quando suspeitar de trauma de laringe?

Tríade: rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura palpável.
Pode-se apresentar com obstrução completa da via aérea ou
dificuldade respiratória severa necessitando de intubação. Se a
intubação não for bem-sucedida, uma traqueostomia de
emergência é indicada. Nos casos difíceis e com sangramento
excessivo, pode ser realizada a cricotireoidostomia cirúrgica,
mesmo não sendo a mais indicada, mas como medida salvadora.

A cricotireoidostomia por punção não é VAD → ATLS indica seu uso apenas de
forma transitória. É capaz de fornecer oxigenação suplementar temporária para que
a intubação possa ser realizada com urgência e não em situação de emergência. O
paciente pode ser adequadamente oxigenado por 30 a 45 minutos por esta técnica.
Devido à expiração inadequada, o CO2 se acumula lentamente, podendo ocorrer
hipercapnia.

Paciente tem que estar sempre com o oxigênio suplementar com máscara com
bolsa + reservatório e usar oxímetro. De preferência, não usar cateter.
• Paciente entubado → capnografia também

Semiotécnica torácica
• Avaliar se expande simetricamente
• Palpação → enfisema subcutâneo? Abaulamento?
• Percussão → timpanismo?
• Ausculta → crepitações?

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Armadilhas: não passar para item C, antes de identificar e resolver essas 4
armadilhas.
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Hemotórax maciço
Tamponamento cardíaco

Avalia-se o status hemodinâmico do paciente. Nesse sentido, a causa mais comum

de choque no trauma é a hemorragia e por isso todo paciente politraumatizado
com choque deve ser suspeito de choque hipovolêmico até prova contrária.
Portanto, nessa etapa deve-se observar atentamente a frequência de pulso, a
frequência respiratória, perfusão da pele, pressão de pulso e pressão arterial. Na
maioria dos adultos, taquicardia e vasoconstrição cutânea são as primeiras
respostas fisiológicas à perda de volume.
Ao se identificar sinais de choque, as medidas iniciais são: interromper o
sangramento ativo e realizando expansão volêmica.

Fazer compressão de sítios de sangramento ativo (se identificada hemorragia

externa):
a) Gaze
b) Compressão direta
c) Torniquete

Obter acesso periférico com 2 jelcos calibrosos e fazer reposição com 1 litro de
cristaloide → se não resolver quadro, pensar em transfusão de hemoderivados.
a) Acesso intraósseo em crianças → via de acesso muito boa para crianças,
para infusão rápida de volume e drogas.
b) Dissecção venosa (de safena) → uma das possibilidades, se dificuldade para
acesso venoso periférico. É feita a incisão cerca de 2 cm à frente e acima do
maléolo medial.
c) Acesso venoso central → não é contraindicado, mas não é primeira linha,
pois leva mais tempo para acessar.

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Verificar pressão arterial 5/5 minutos
• Hipotensão permissiva: não é mais recomendado encharcar o paciente, pois
aumenta a morbidade. Deve-se expansão volêmica controlada apenas para
que a pressão arterial do paciente seja suficiente para perfundir os órgãos
nobres, até porque, pressões elevadas podem perpetuar algum
sangramento agudo existente. Nos casos que necessitem de grandes
volumes, devemos optar por hemocomponentes.

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perdas (mL) Até 750 750-150 1500-2000 >2000
Perdas (% da Até 15% 15-30% 30-40% >40%
volemia)
FC (bpm) <100 100-120 120-140 >140
PA sistólica Normal Normal Diminuída Diminuída
PP Normal ou Diminuída Diminuída Diminuída
aumentada
FR 14-20 20-30 30-40 >35
Diurese (mL/h) >30 20-30 5-15 Desprezível
Estado mental Levemente Moderadamente Ansioso, Confuso,
ansioso ansioso confuso letárgico
Reposição Cristaloides Cristaloides Cristaloides e Cristaloides e
volêmica inicial sangue sangue

Cai muito em provas

Dica!
Decorar dessa tabela pelo menos FC, PA sistólica e FR.
Lembrar principalmente das classes II e III. O que for melhor está
na classe I, o que estiver melhor está na classe IV.

Protocolo de transfusão maciça: paciente que recebe > 10 bolsas de hemácias em

24h ou > 4 bolsas de hemácias durante 1 h.
• 1 : 1 : 1 → 1 concentrado de hemácias – 1 bolsa de plaquetas – 1 bolsa de
plasma. Essa proporção minimiza a administração excessiva de cristaloides
e pode melhorar a sobrevida do paciente pois gera diluição menor dos
fatores de coagulação, menor sangramento de rebote e menor mortalidade.
Essa abordagem é denominada ressuscitação equilibrada, hemostática ou
controle de danos.

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Uso do ácido tranexâmico (transamin):
a) Antifibrinolítico
b) Choque classe III ou IV
c) 1g nas primeiras 3h (idealmente nos primeiros 10 min).
d) 2ª dose nas primeiras 8h

Tromboelastograma → indicado, se disponível, para guiar transplante de

hemoderivados.

FONTE:https://www2.ufjf.br/neurologia/2018/12/11/escala-de-coma-de-glasgow-importancia-e-
atualizacao-de-2018/

Lembrar da reatividade pupilar. Se inexistente, paciente perde dois pontos do

escore; se unilateral, perde 1 ponto; se bilateral, mantém pontuação.

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Exposição total → avaliar dorso, integridade da coluna e períneo
Controle de hipotermia: o paciente deve ser aquecido com cobertores térmicos e
a temperatura da sala de reanimação deve estar adequada.
Faz parte da tríade letal do trauma! → hipotermia, acidose e distúrbios de
coagulação.

A avaliação secundária inclui a história clínica somada e exame físico

pormenorizado.
1) Dedos e tubos em todos orifícios
Fazer toque retal
2) Radiografias, USG, TC e lavado peritoneal diagnóstico
3) Sonda vesical de demora
Contraindicações: hematoma em períneo, uretrorragia, hematoma em
bolsa escrotal.

Dica!
A utilização do mnemônico AMPLA é útil para alcançarmos nosso objetivo:
A - Alergias;
M - Medicamentos;
P - Passado médico / Prenhez (gravidez);
L - Líquidos e alimentos ingeridos (última refeição);
A - Ambiente e eventos relacionados ao trauma.

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Epidemiologia
• 25% mortes (politraumatizados)

Lembrar → trauma torácico pode ser aberto (penetrante) ou fechado (contuso).

• Probabilidade de toracotomia para reparo
Trauma aberto → 30%
Trauma fechado→ 10%

Lesões
• Potencialmente ameaçadoras a vida: lesões que podem levar ao óbito, mas
não imediatamente.
Pneumotórax simples, hemotórax (não maciço), fraturas costais, tórax
instável
• Ameaçadoras à vida: tratar rapidamente se não paciente morre.
Pneumotórax hipertensivo/aberto, lesão da árvore traqueobrônquica,
tamponamento cardíaco.

Quando fazer toracotomia?

Depende se a toracotomia é de urgência (bloco cirúrgico) ou emergência (sala de
trauma). As indicações a seguir são de urgência:
• Hemotórax maciço: 1500 mL ou 200-300 mL nas primeiras 2-3 horas
• Lesão penetrante anterior com tamponamento
• Pneumotórax aberto
• Lesão de vasos com instabilidade
• Lesão traqueal extensa

Definição → coleção de ar entre pleuras (cavidade pleural). Traumas penetrante e

fechado podem levar a essa condição. Laceração pulmonar com fístula aérea é a
causa mais frequente.

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Diagnóstico → ausculta diminuída e hipertimpanismo à percussão no lado lesado,
associado ao achado do pneumotórax na radiografia. Sem desvio de mediastino e
choque associado.

Tratamento expectante → indicado quando pneumotórax pequeno (até 1/3 do

volume do pulmão) que não está aumentando e paciente assintomático. Entretanto,
em algumas situações, o paciente merece drenagem torácica, mesmo diante de
um quadro mais indolente: necessidade de anestesia geral, ventilação mecânica,
ou nos que serão submetidos a transporte aéreo.

Drenagem torácica → no caso de não possuir critério de tratamento expectante.

Lembrar que pneumotórax simples pode ser espontâneo (sem trauma) por causa
de “blebs”, que são bolhas subpleurais, normalmente nos ápices do pulmão, que
“estouram” e fazem o pneumotórax. Isso ocorre no paciente clássico:
Jovem
Sexo masculino
Tabagista
Longilíneo

Causa → ferida penetrante grande, com tamanho de pelo menos com 2/3 do
diâmetro da traqueia. A tendência do ar é entrar pela área de menor resistência.
Com isso, o ar não entra mais pelo nariz e sim pela ferida (ferida aspirativa). A
entrada persistente de ar pode criar pneumotórax hipertensivo!

Tratamento
1) Curativo de 3 pontas: evitar entrada de ar pela ferida. É a medida a se fazer
na urgência/emergência. Cria mecanismo valvular, pois quando paciente
inspira, o plástico do curativo colaba (ferida está fechada) por causa da
pressão, permitindo que o ar entre pelo nariz. Quando expira, como curativo
não está ocluindo totalmente a ferida, ar consegue sair, esvaziando
pneumotórax. Se fosse totalmente ocluído o ar não conseguiria sair e se
criaria um pneumotórax hipertensivo.

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 2) Drenagem de tórax e reparo da parede torácica: em um segundo momento,
num ambiente hospitalar.

Principal causa → paciente em pneumotórax simples que é colocado em

ventilação mecânica

Clínica → desenvolve-se
por um mecanismo de
válvula unidirecional, ou
seja, o ar entra no espaço
pleural, mas não sai,
levando ao colapso do
pulmão. O mediastino
desvia para o lado
contralateral, diminuindo o
retorno venoso e
comprimindo o pulmão
oposto. Ocorre tanta
pressão, que traqueia e
vasos da base do coração
(desvio de mediastino) se desviam. Aorta “dobrada” não consegue deixar sangue
sair. Sem retorno venoso, ocorre hipotensão. Desse modo, deve ser suspeitado em
pacientes com sinais de dificuldade ventilatória + instabilidade hemodinâmica
(choque obstrutivo).

Dor torácica Turgência jugular

Insuficiência respiratória Desvio de traqueia
Hipertimpanismo à percussão Instabilidade hemodinâmica
Ausência de murmúrios Enfisema subcutâneo
vesicular Taquipneia e taquicardia

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Diagnóstico é clínico → paciente instável, não tempo de levar para fazer
radiografia!
Tratamento → O tratamento requer uma IMEDIATA descompressão e pode ser
realizada através da inserção de um jelco largo no espaço pleural, no quinto espaço
intercostal e ligeiramente anterior à linha axilar média, ou descompressão digital,
se necessário. A descompressão realizada com sucesso converte um
pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples, que deve ser tratado
definitivamente após estabilização.

1) Tirar paciente de quadro de urgência: toracocentese de alívio

Em crianças, ainda se faz no 2º espaço intercostal (EI), na linha
hemiclavicular
Adultos → 4-5º EI, ligeiramente anterior à linha axilar média.
2) Drenagem intercostal em selo d’água: 5º EI entre a linha axilar média e a linha
axilar anterior.

Causa → trauma contuso com lesão em pelo menos 2 arcos costais consecutivos
(ou ≥ 3, para alguns autores), com cada costela fraturada em pelo menos 2 locais.
Com isso, um segmento da parede torácica perde a continuidade com o restante
da parede.

Clínica → respiração paradoxal. Nesse sentido, quando paciente inspira, a parede

torácica se dilata, mas segmento traumatizado colaba. Quando expira, ocorre
diminuição do diâmetro da caixa torácica, mas o segmento traumatizado se
expande.
O problema não é a fratura em si, a qual vai consolidar, muitas vezes, sem
necessidade de fixação das costelas. O problema é se ocorrer trauma do
parênquima pulmonar associado (contusão pulmonar).

Tratamento
a) O2 suplementar, se necessário
b) Analgesia
c) Fisioterapia (evitar atelectasia e melhorar contusão pulmonar)
d) Ventilação mecânica → dor importante que gera insuficiência respiratória
e) Raramente, fixação da lesão.

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Resulta do acúmulo de mais de 1,5 litro de sangue no espaço pleural, com
consequências graves ventilatórias e hemodinâmicas. É comumente causado por
ferimentos penetrantes com lesão de vasos sistêmicos ou hilares, porém pode
acontecer nos traumas fechados também.

O diagnóstico é aventado em paciente com história do trauma compatível, ausculta

respiratória abolida e macicez à percussão no lado afetado.

Tratamento inicial de hemotórax → drenagem torácica em selo d´água e

ressuscitação volêmica. É importante realizar transfusão sanguínea o mais breve
possível. Se for maciço, toracotomia é necessária.

Indicação de toracotomia em bloco cirúrgico:

• Débito do dreno > 1500mL de imediato;
• Perda sanguínea contínua, com débito de 200-300mL/h nas
próximas 2-4 horas;
• Necessidade de hemotransfusão persistente..

Todo hemotórax deve ser drenado, sob risco de fazer hemotórax coagulado caso
não se drene. Se coagular, precisa de vídeotoracoscopia, já que drenos simples
podem não ser capazes de drenar coágulos e acabam obstruídos.

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Não costumar cair em provas!

Trauma de tórax (região esternal) → ventrículo direito é a câmara mais atingida

Clínica
a) Taquicardia sinusal
b) Hipotensão
c) Insuficiência cardíaca

O saco pericárdico é uma membrana que não distende muito. Com lesão,
normalmente de ventrículo direito, a coleção de sangue distende ao máximo o
pericárdio. Nesse contexto, o coração não consegue mais distender o suficiente
(diástole), além de haver compressão do coração, havendo instabilidade
hemodinâmica.

Causa mais comum → trauma penetrante

Clínica
Tríade de Beck (cai bastante em provas)
Hipofonese de bulhas
Hipotensão arterial
Turgência jugular
Pulso paradoxal

FAST no trauma torácico:

O FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma)
pode detectar facilmente o tamponamento cardíaco.
A última edição do ATLS (2018) advoga que, se estiver
disponível rapidamente, pode-se fazer uso do FAST estendido
para detectar pneumotórax.

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Tratamento
Inicial → pericardiocentese
Tratamento definitivo → toracotomia

Zona de Ziedler → área mais comum de

ocorrer tamponamento. Limites:
• Área paraesternal direita
• Linha axilar anterior
• 10º EI
• Manúbrio esternal
Fonte: https://www.nucleodoconhecimento.
com.br/saude/lesao-cardiaca

Realizada na unidade de trauma (não dá tempo de levar para bloco cirúrgico).

• Anterolateral esquerda
• Abre saco pericárdico
• Massagem cardíaca interna
• Clampeamento de aorta descendente
Prioriza fluxo sanguíneo para coração e cérebro, mas mesmo assim
mortalidade muito elevada.
Indicações → realizar toracotomia de reanimação no trauma, apenas se (há
divergências de literatura):
Sinais de vida no hospital ou, pelo menos, no resgate (pupilas reativas,
movimentos espontâneos, ECG com atividade elétrica organizada).

Trauma torácico penetrante ou fechado, com grande instabilidade

hemodinâmica a despeito de ressuscitação volêmica ou parada
cardiorrespiratória por, no máximo, 5 minutos (no trauma fechado) ou 15 minutos
(no trauma aberto) + cirurgião do trauma ou torácico disponível dentro de 45
minutos.

OBS.: Algumas fontes consideram que o trauma fechado também pode ter uma
indicação de toracotomia de reanimação até 15 minutos.

PCR → normalmente com ritmo de atividade elétrica sem pulso (AESP)

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1/4 dos pacientes com trauma abdominal → laparotomia exploradora indicada
Trauma abdominal pode ser aberto (penetrante) ou fechado (contuso). Áreas
estatisticamente mais atingidas:

Trauma penetrante:
• Arma de fogo:
Intestino delgado (50%);
Cólon (40%);
Fígado (30%);
Estruturas vasculares abdominais (25%).
• Arma branca:
Fígado (40%);
Intestino delgado (30%);
Diafragma (20%);
Cólon (15%).

Trauma contuso: as vísceras mais atingidas, são maciças, por lesão de

desaceleração.
• Baço
• Fígado
Após avaliação inicial e reanimação deve-se saber se há necessidade ou não de
laparotomia de emergência

Indicações inequívocas de laparotomia:

Trauma abdominal com:
a) Irritação peritoneal
b) Evisceração
c) Instabilidade hemodinâmica → principal causa: choque hipovolêmico.

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Lesão por arma de fogo: cirurgia sempre?

• Todos os pacientes devem ser completamente despidos, revirados e

sistematicamente examinados, a fim de identificar os orifícios de entrada e
saída dos projéteis.
• Quase sempre faz laparotomia exploradora. Uma exceção é ferimento
tangencial (superficial) em região de hipocôndrio direito.
• Nos pacientes hemodinamicamente estáveis e sem indicação de laparotomia
imediata, a TC de abdome com contraste é capaz de detectar lesões intra-
abdominais específicas, que podem ser manejadas conservadoramente
(através de exame físico e dosagem de hemoglobina/hematócrito seriados).

Lesão por arma branca

• Leão anterior ou lateral sem peritonite, evisceração ou instabilidade
Pode fazer exploração digital, após limpeza e anestesia das margens da
região acometida. Se ao toque, dedo não cai dentro da cavidade
abdominal (dedo não viola cavidade), não tem indicação de laparotomia
exploradora, o tratamento é conservador.
• Lesão dorsal ou de flanco sem peritonite, evisceração ou instabilidade →
investigar com tomografia com triplo contraste (oral, venoso e retal).

Outras indicações de laparotomia no trauma por arma branca:

Empalamento
Sinais de hemorragia gastrointestinal

Laparoscopia
• Principal indicação → ferimento de transição toraco-abdominal (região
mamilar, ponta das escápulas e rebordos costais). Trauma nessa região pode
ter lesado tórax, abdômen e diafragma.

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Para poder ser realizada paciente:
1) Não pode estar em instabilidade hemodinâmica
2) Sem muitas cirurgias prévias
3) Não pode estar em gestação avançada
4) Não pode estar em rebaixamento do nível de consciência

Exame físico do paciente é confiável?

• Verificar se exame físico é capaz ou não de afastar lesão e isso depende
também do nível de consciência do paciente.
• Paciente confiável:
Glasgow 15
Sem TCE
Sem ingestão de álcool/drogas
• Caso não confiável, exames adicionais são necessários.

Achados sugestivos de lesão intra-abdominal

Sinal do Cinto de Segurança (equimoses da parede abdominal
na região do cinto de segurança): indica lesão intra-abdominal
em até 1/3 dos pacientes
Irritação peritoneal
Defesa involuntária
Hipotensão
Evisceração

FAST → Focused Assessment with Sonography for Trauma

Ultrassom à beira do leito, que é mais rápido de ser realizar, se comparado com o
lavado peritoneal diagnóstico.

Exame de escolha, no paciente instável hemodinamicamente. Pacientes instáveis

com FAST positivo possuem indicação de laparotomia de emergência na maioria
dos casos.

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Avalia:
1) Espaço sub-hepático
2) Espaço subdiafragmático esquerdo
3) Pelve
4) Pericárdio
5) eFAST (FAST estendido) → avalia cavidade torácica, em busca de hemotórax
e pneumotórax

Lavado peritoneal diagnóstico

No caso de impossibilidade do FAST ou dúvida, o lavado peritoneal diagnóstico
(LPD) pode ser útil.
• Indicações
a) Contusão abdominal com exame físico não confiável
b) Choque sem causa aparente (ou seja, paciente instável)
c) Politraumatismo, quando abdome pode ser uma das causas de
manifestações, mas exame físico não confiável

• Como é feito?
Acessar região umbilical ou supra-umbilical (se gestante ou com lesão pélvica
associada), após anestesiar, abrir aponeurose e aspirar. Caso vier 10 mL de
sangue, já é positivo, indicando laparotomia exploradora. Caso negativo, se
infunde 1000 mL de SF aquecido, se aspirando, depois, no mínimo 200 mL de
volta da solução.
Positivo se lavado aspirado apresentar algum dos seguintes fatores, que
indicam laparotomia exploradora:
a) Hemácias > 100000
b) Leuco > 500
c) Amilase > 175
d) Bile, fezes ou alimentos

TC com contraste
Melhor que o FAST na análise da origem dos sangramentos, pois o FAST avalia
apenas se há líquido na região ou não. Ademais, FAST também não avalia bem loja
renal, parênquima hepático e pancreático, hematomas do retroperiônio, em geral.
A TC com contraste oral e venoso, por outro lado, é muito boa para analisar víscera
que está sangrando e graduar a gravidade da lesão.

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Qual o grande problema? Condição necessária para ser realizado → estabilidade
hemodinâmica, que muitas vezes é ausente nos politraumatizados.

É o trauma específico de víscera que mais cai em provas e é o órgão mais

frequentemente lesado no trauma, de modo geral.
Grande poder de auto-resolução (fígado “se cura”)

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES HEPÁTICAS:

De acordo com a Associação Americana para a Cirurgia do Trauma (AAST), as lesões hepáticas
podem ser classificadas da seguinte forma:
Grau I – Hematoma subcapsular envolvendo < 10% da superfície OU Laceração
parenquimatosa com < 1 cm de profundidade;
Grau II – Hematoma subcapsular envolvendo 10-50% da superfície OU Hematoma
intraparen-quimatoso com < 10 cm de diâmetro OU Laceração com profundidade de 1-3 cm
e comprimento ≤ 10 cm;
Grau III – Hematoma subcapsular envolvendo > 50% da superfície, OU Ruptura de hematoma
subcapsular, ou parenquimatoso, OU Hematoma intraparenquimatoso > 10 cm, OU
Laceração > 3 cm de profundidade, OU qualquer lesão na presença de lesão vascular do
fígado, ou sangramento ativo contido no parênquima hepático;
Grau IV – Ruptura parenquimatosa envolvendo 25-75% de um lobo hepático OU
Sangramento ativo que se estende além do parênquima hepático até o peritônio;
Grau V – Ruptura parenquimatosa de > 75% de um lobo hepático OU Lesão venosa incluindo
veia cava retro-hepática e veias hepáticas.
OBS.: Lesão grau VI, descrita como avulsão hepática, foi removida durante a última revisão do
AAST por ser uma lesão incompatível com a vida.

Tratamento conservador: embolização de ramo arterial sangrante é uma opção

Paciente estável hemodinamicamente
Graus iniciais (I, II e III)
Nível de consciência preservado
Equipe cirúrgica disponível para abordagem cirúrgica, se necessária
Baixa quantidade de transfusões, menos de 2-4 concentrados de hemácias
transfundidos

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Tratamento não conservador
• Tamponamento hepático (balão ou compressa) → úteis se paciente em
instabilidade, para estabilização inicial antes de procedimento invasivo. Faz -
se a compressa e se interna em UTI, até estabilizar.
• Manobra de Pringle → o
sangue hepático chega
através da veia porta e da
artéria hepática e sai (é
drenado) através de veias
hepáticas (direita, esquerda e
média)
Quando o traumatismo
hepático gera sangramento
difícil de controlar, com
origem exata desconhecida,
devemos lembrar que o
sangue ou vem dos vasos
que entram no fígado, ou dos
vasos que saem. A manobra
de Pringle é a ligadura
temporária do ligamento
hepatoduodenal, em que estão o colédoco, artéria hepática e a veia porta.
Se sangramento parou, então o sangramento é proveniente ou da veia porta
ou da artéria hepática. Se não cessou, o sangramento é decorrente dos
vasos retro-hepáticos, ou seja, das veias hepáticas ou da veia cava inferior,
sendo um sangramento bem mais difícil de ser resolvido em relação aos
sangramentos por lesão de veia porta/artéria hepática.

Cai em provas

Então, se lesão hepática com sangramento que não está sendo controlado, fazer
cirurgia de controle de danos. Coloca compressas no abdômen e interna na UTI
para controlar tríade letal (hipotermia, acidose e distúrbios da coagulação). Após
controle hemodinâmico (24-48h), tira compressas, reaborda e faz correções
específicas. Isso se estende às outras vísceras, além do fígado, principalmente se
múltiplas lesões.

Página 23
ATENÇÃO: assunto bastante cobrado em provas de
residência
Cavidade abdominal → estrutura abdominal delimitada
pelo peritônio
• O abdome se distende até certo limite. Ao
ultrapassar limite, começa a comprimir a ocorrer
compressão torácica (diminuindo cavidade
torácica).

Valores normais de pressão intra-abdominal (PIA) →

5-7 mmHg
Hipertensão intra-abdominal (HIA) → PIA > 12 mmHg
Síndrome do compartimento abdominal (SCA) → aumento da pressão intra-
abodminal com manifestações sistêmicas. Normalmente ocorre quando há HIA grau
III + disfunções orgânicas.

Causas → politrauma, ascite, tumores, cirurgia, dentre outras.

Classificação:

Classificação
GRAU I 12-15mmHg
GRAU II 16-20mmHg
GRAU III 21-25mmHg
GRAU IV Maior que 25mmHg

• Grau III ou IV associados à disfunção orgânica resultam em síndrome

compartimental abdominal.

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Como medir a pressão intra-
abdominal?

Existem maneiras diretas e indiretas

para se medir, que são mais
utilizadas por serem fidedignas e
menos invasivas.
• Forma indireta: passa sonda
de Foley triplo lúmen, através
de uretra até chegar à bexiga,
deixando paciente em
decúbito zero. Conecta sonda
a transdutor, que se conecta a
monitor que avalia a pressão.

Manifestações sistêmicas
Aumento de PIA → compressão de vasos abdominais → diminuição de
retorno venoso → edema e isquemia de vísceras
Diminuição de vascularização hepática → disfunção hepática por
aumento de PIA
Diminuição de fluxo sanguíneo renal → disfunção renal → diminuição de
TFG → diminuição de diurese → aumento de escórias nitrogenadas
Aumento de PIA → transmissão de aumento de pressão para cavidade
torácica → diminuição do espaço morto respiratório → diminuição de
volume corrente do pulmão → hipoxemia e hipercapnia
Compressão de veia cava → diminuição de retorno venoso →
hipotensão arterial e instabilidade hemodinâmica
Compressão de veia cava → diminuição de retorno venoso → aumento
de pressão intracraniana (PIC).
Aumento de pressão nas estruturas torácicas → aumento de pós-carga

Tratamento
Tratar causa base → politrauma, ascite, tumor, etc.
Diminuir infusão de fluidos → para reduzir extravasamento de líquidos para
3º espaço, que pioraria HIA.
Avaliar drenagem de coleções → ex.: abscessos e pseudocistos.
Laparotomia exploradora → avaliar sua necessidade. Se grau IV,
provavelmente paciente vai entrar em PCR, por isso, fazer logo a laparotomia.
Bolsa de Bogotá/peritoneostomia → eventualmente utilizados, até redução
de edemas e distensões para poder se fechar cavidade abdominal sem
deixar tensão

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FONTE:https://www2.ufjf.br/neurologia/2018/12/11/escala-de-coma-de-glasgow-importancia-e-atualizacao-
de-2018/

FONTE: https://br.pinterest.com/pin/775604367051599767/?autologin=true

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 Dica!
Dois cerebra (flexão anormal)
Três cortica (extensão anormal)

Em torno de 1/2 das mortes dos politraumatizados é decorrente de TCE.

Lembrar → TCE é a lesão primária! Devemos evitar as lesões secundárias

• Avaliar níveis pressóricos e oxigenação. Lesões secundárias
• Manter paciente de decúbito de 30-45 Edema cerebral
graus Isquemia cerebral
• Evitar lateralização do pescoço Hipóxia cerebral
• Avaliar necessidade de descompressões cranianas

As fraturas podem acontecer tanto na base do crânio quanto na calota.

Elas podem ser lineares ou difusas, abertas ou fechadas.
Fraturas de base de crânio necessitam de TC de crânio para o diagnóstico.
Importante ter em mente que um trauma suficiente para fraturar o crânio tem
bastante energia para causar uma lesão intracraniana associada.

Sinais clínicos clássicos de fratura de base de crânio:

Equimose periorbital (sinal do guaxinim);
Equimose retroauricular (Sinal de Battle);
Rinorreia e/ou otorreia;
Disfunção dos nervos VII e VIII.

• 0,5 % dos TCE’s

• Lesão da artéria meníngea média (trauma temporal)
• Intervalo lúcido → pode no início haver perda do nível
do consciência (concussão), seguida de retorno do
nível de consciência. Então, o sangue vai coletando na
região da lesão e fazer efeito de massa nas estruturas
cerebrais, fazendo paciente rebaixar o nível de consciência novamente.
• Quadro imediato

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 • 30% dos TCE’s
• Lesão venosa (veias em ponte) → quadro pode se
manifestar de maneira tardia (subaguda-crônica)
• Pode ocorrer tardiamente
• Idosos, alcoolistas e anticoagulados
• Imagem em crescente

Hipertensão Intracraniana (HIC)

Vítimas de TCE, podem manifestar HIC, através da tríade de
Cushing:
Hipertensão arterial
Bradicardia
Bradipneia/alteração do padrão respiratório.

As seguintes lesões não caem tanto em provas, mas fazem parte dos diagnósticos
diferenciais
Contusão → hematoma intraparenquimatoso. O principal mecanismo de
lesão é por desaceleração.
Concussão → perda de consciência rápida e transitória, podendo ocorrer
amnésia acerca do momento do trauma. Não deixa sequelas, há retorno total
da consciência e memória do paciente.
Lesão axonal difusa (LAD) → é uma lesão dos prolongamentos axonais e é
grave. Lembrar que apresentação é de coma > 6h. Diagnóstico é histológico,
opção mais inacessível; prefere-se ressonância para avaliação.

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Em pacientes vítimas de TRM, excessiva manipulação pode acarretar danos
irreparáveis. A proteção da coluna vertebral é imprescindível; por isso a
necessidade da mobilização com prancha rígida e uso de colar cervical.

Prancha rígida → só deve ser feito para transportes pois uso prolongado
pode ser danoso e tem que ser evitado.

Lesão completa Lesão incompleta

Apresenta ausência de sensibilidade em Há graus de função muscular
níveis inferiores ao da lesão. abaixo do nível da lesão.
Força muscular reduzida ou ausente Sensibilidade parcialmente
abaixo da lesão. preservada abaixo da lesão.
Na fase aguda, os reflexos estão Reflexo bulbocavernoso
ausentes, não há resposta à estimulação normalmente presente.
plantar e existe flacidez muscular.
O reflexo bulbocavernoso é ausente.

Exame de imagem cervical no trauma:

Quem são os pacientes de alto risco para lesão de coluna cervical que
necessitarão fazer imagem cervical?
1) Traumas com velocidade > 56km/h.
2) Morte associada no mesmo acidente.
3) Queda de altura maior/igual a 3 metros.
4) TCE ou evidência de hemorragia intracraniana vista na TC de crânio.
5) Sintomas ou sinais neurológicos relacionados à coluna cervical.
6) Fratura pélvica ou múltiplas fraturas de extremidades.

Quais são os pacientes que não necessitarão de imagem cervical, vítimas de

trauma fechado e estão autorizados a retirar o colar cervical?

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Todos os pacientes com idade inferior a 65 anos e que preencham todos os 5
critérios a seguir:
a) Ausência de rigidez na região posterior cervical.
b) Paciente consciente e orientado.
c) Sem evidência de intoxicação.
d) Sem achados neurológicos anormais.
e) Sem lesões sérias em outros sistemas (fratura de ossos longos, lesão
visceral, grandes lacerações).

Se o paciente preencher esses critérios, é retirado o colar cervical e é pedido para

que ele rotacione o pescoço até 45 graus bilateralmente. A ausência de dor,
corrobora a ausência de necessidade de imagem cervical.

Corticoide
• Antigamente era utilizado no manejo do TRM. Atualmente, é proscrito!

Choque medular x choque neurogênico

Choque medular → disfunção transitória com perda de reflexos, abaixo do
nível da lesão medular. Paciente recupera reflexos após horas, dias, até
semanas, sem sequela! Flacidez (perda do tônus muscular).
Choque neurogênico → hipoperfusão tecidual associada perda do tônus
adrenérgico/simpático. Ocorre bradicardia, em vez de taquicardia em reposta
ao trauma.
• Etiologias: lesões medulares, dor súbita, anestesia regional.
• Tratamento:
Estabilização clínica e hemodinâmica (volume se necessário)
Estabilizar medula
Estabilizar e esperar tônus simpático restaurar
Vasopressores → se paciente refratário a volume

PA Diminuida
Frequência cardíaca Normal/Bradicardia
Consciência Mantida
Enchimento capilar Normal
Cor pele Rosa
Temperatura Quente e seca

Cai em prova

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A queimadura, como todo trauma, está associada à troca de energia (térmica,
nuclear, solar, química, elétrica) com lesão tecidual.

Fisiopatologia sistêmica: a queimadura vai além da lesão local, culminando

também em afecções sistêmicas. Sendo assim, podem acontecer as seguintes
manifestações fisiopatológicas:
• Lesão microvascular → vasodilatação e extravasamento de líquido para 3ª
espaço com perda de proteínas.
• Histamina e bradicinina → intensificam a vasodilatação generalizada que o
paciente apresenta.
• Débito cardíaco → diminuição do volume intravascular acarreta queda do
débito cardíaco
• Trato gastrointestinal → diminuição do trânsito no TGI, lesão da mucosa
intestinal com consequente queda na absorção de nutrientes, úlcera de
Curling
• IRA pré-renal e renal → lesão renal intrínseca pela mioglobina (liberada pela
lesão); lesão pré-renal devido ao baixo débito cardíaco.
• Metabolismo → aumento do metabolismo basal
• Alterações imunológicas → sistema imunológico fragilizado, o que pode
favorecer o surgimento de infecções mais graves que são uma causa
importante de morte nos pacientes queimados.

Avaliando a profundidade da queimadura

Página 31
O ATLS não classifica em graus, mas de acordo com a espessura.
1) Superficial corresponde a 1º grau
2) Espessura parcial corresponde a 2º grau
3) Espessura total corresponde a 3º e 4º graus

• Queimaduras superficiais/1º grau

a) Queimadura solar
b) Limitada à epiderme
c) Eritematosa
d) Dolorosa
http://portalsinalverde. Om/noticia/23260-maranhense-
e) Pálida à compressão que-faz-sucesso-com-biquini-de-fita-isolante-ensina-
bronzeamento-para folia

• Queimaduras de espessura parcial/2º grau

a) Superficial (derme papilífera)

Dolorosa
Aparecimento de bolhas
Queimaduras Empalidecem à
compressão
b) Profunda (derme reticular)
Maior palidez
Pele mosqueada http://www.bahianoticias.com.br/municipios/notici
a/16093-itabuna-mulheres-denunciam-clinica-por-
Não empalidecem à compressão queimaduranras-durante-bronzeamento-com-
fita.html?F

Queimaduras de espessura completa (3º/4º

grau)
a) Pele em aspecto de couro/cera
b) Superfície seca e indolor (acometimento
das terminações nervosas)
c) Atinge o subcutâneo, músculos, ossos e
tendões
d) O ATLS não considera as lesões de 4º
grau, de forma específica. Apenas
http://www.saudecominteligencia.com.br/quei
relaciona às de 3º grau como de espessura maduras-fotos.htm
completa

Página 32
Avaliação inicial
• Tratar como politraumatizado

A Via aérea: Lesões de VVAA superior e inferior

B Ventilação: Cuidado com as escaras
C Circulação: Reposição volêmica agressiva
D Neurológico: Avaliar confusão mental
E Exposição: Calcular superfície corporal queimada

• Atenção para via aérea definitiva quando o paciente sofreu queimadura por
inalação (indícios: paciente queimado em local fechado, queimadura facial e
de vibrissas nasais).
• Avaliar capacidade de expansão do tórax principalmente na presença de
escaras na região.
• Repor volume é a imprescindível para o tratamento.
• Confusão mental pode ter relação com hipercapnia ou intoxicação por
monóxido de carbono

Regra dos 9 (Cálculo de

superfície corporal queimada)
• Cabeça → 9%
• Cada membro superior → 9%
• O resto é 18%
• Tronco anterior → 18%
• Tronco posterior → 18%
• Cada membro inferior → 18%
• Pescoço, períneo, palma das
mãos e planta dos pés: cada
um → 1%

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 Fórmulas de reposição volêmica

Primeiro dia de Tratamento Segundo dia de Tratamento

Coloide Solução Coloide Solução
Solução Solução
Fórmula (equivalente glicosada (equivalente glicosada
eletrolítica eletrolítica
ao plasma) 5% ao plasma) 5%
Ringer
lactato 1,5 0,5 ml/kg/% 50 a 75% 50 a 75%
Brooke 2000 ml 2000 ml
ml/kg/% queimadura do 1º dia do 1º dia
queimadura
Conforme
Ringer 20 a 60% necessário
Parkland lactato 4,0 volume para
ATENÇÃO!! ml/kg/% plasmático manter
queimadura calculado débito
urinário
Conforme
Ringer necessário
0,3-0,5
Brooke lactato 2,0 para
ml/kg/%
Modificado ml/kg/% manter
queimadura
queimadura débito
urinário
Ringer
lactato Conforme
5000 ml/m2 necessário
de SCQ para
Galveston
+1500ml/m2 manter
superfície débito
corporal urinário
total

• Fórmula de Parkland → mais importante de lembrar

Reposição = 2 (atualmente não é mais 4) x superfície corporal
queimada (2-3º grau) x peso
Nas primeiras 8h → 50 % volume
Próximas 16h → restante do volume
A reposição pode ser com SF ou SRL (soluções cristalóides), não pode
utilizar soluções colóides nas primeiras 24h.
Lembrar de avaliar débito urinário. Se apesar de reposição ele ainda é
baixo, pode-se aumentar volume de infusão.

Página 34
Tratamento

1) Antibioticoterapia: antibioticoterapia, desbridamento e curativos locais

2) Cirurgia: enxertos e retalhos em pacientes mais graves
3) Suporte nutricional: metabolismo está aumentado e é preciso dobrar o
fornecimento calórico do paciente (2,5 a 3g/kg/dia)

Queimaduras 1º grau: cuidados locais (normalmente não deixa sequelas)

Queimaduras de 2º graus: desbridamento e curativo (pode deixar sequelas)
Queimaduras de 3º e 4º graus: cirurgia (deixa sequelas e pode levar a disfunção de
membros)

Escarotomia
Quando o paciente apresenta queimadura de 2º grau mais profunda ou de 3º/4º
graus pode haver comprometimento circulatório ou mesmo síndrome
compartimental que só serão resolvidos mediante uma escarotomia. Esse
procedimento também é importante quando a lesão interfere na expansibilidade
torácica e o paciente precisa dele para respirar com mais facilidade.

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