CAPÍTULO
O Ombro
Acesso anterior à clavícula
Acesso anterior à articulação do ombro
Anatomia cirúrgica aplicada do acesso
anterior à articulação do ombro
Acesso anterolateral à articulação
acromioclavicular e ao espaço
subacromial
Acesso lateral ao úmero proximal
Acesso mínimo na abordagem lateral ao
úmero proximal
1
Anatomia cirúrgica aplicada dos acessos
anterolateral e lateral
Acesso posterior à articulação do ombro
Anatomia cirúrgica aplicada do acesso
posterior à articulação do ombro
Abordagens artroscópicas do ombro
Princípios gerais de artroscopias
Acessos posterior e anterior
Exploração artroscópica da articulação do
ombro pelo portal posterior
26 Hoppenfeld, deBoer & Buckley
O ombro é a articulação mais móvel do corpo. Está
envolvido por duas camadas musculares: a externa, ou
músculo deltoide, e a interna, ou manguito rotador,
que é essencial para a estabilidade da articulação. As
duas patologias mais comuns do ombro e que neces-
sitam de cirurgia são a instabilidade, como a luxação
anterior reincidente do ombro (ver Fig. 1.29), e as le-
sões degenerativas do manguito rotador.
Neste capítulo, são descritas oito abordagens:
abordagens anterior e posterior ao ombro, acesso
anterolateral à articulação acromioclavicular e es-
paço subacromial, acesso anterior à clavícula, acesso
lateral e acesso mínimo lateral ao úmero proximal, e
duas abordagens artroscópicas – anterior e posterior.
Dessas, a abordagem anterior é a incisão work-horse
do ombro, proporcionando excelente exposição da
articulação e de suas coberturas anteriores. O acesso
Acesso anterior à clavícula
O acesso anterior à clavícula proporciona exposição
completa do osso, permitindo:
1. Redução aberta e fixação interna de fraturas
2. Reconstrução das articulações esternoclavicular
e acromioclavicular nos casos de luxações
3. Drenagem de sepse
4. Biópsia e excisão de tumores
5. Osteotomia por consolidação viciosa
O plexo braquial e os vasos subacromiais tam-
bém podem ser acessados por meio dessa abordagem
cirúrgica. A osteotomia da clavícula será necessária
(ver Fig. 1.20).
A hemorragia pelos vasos subcutâneos é muito
comum. Em razão da proximidade dos grandes vasos,
essa hemorragia superficial precisa ser controlada
para assegurar a visualização adequada das estruturas.
Posição do paciente
Coloque o paciente em decúbito dorsal sobre a mesa
cirúrgica. Desarticule a mesa e levante a cabeceira o
suficiente para elevar a área do ombro.
Coloque um coxim entre a margem medial da
escápula e a coluna vertebral. Isso permitirá a incli-
nação do ombro para trás. Frequentemente essa ma-
nobra reduz fraturas do terço médio.
Pontos de reparo e incisão
A incisura esternal é o ponto de reparo mais medial
da incisão. Através dela, palpe a clavícula lateralmen-
anterolateral é usado sobretudo para expor a articu-
lação acromioclavicular e as estruturas subacromiais,
em especial o manguito rotador. Os acessos lateral
e mínimo lateral expõem o manguito rotador, mas
suas principais utilizações são no tratamento de fra-
turas do úmero proximal. A abordagem posterior,
raramente usada, é eficiente para tratar luxações
posteriores reincidentes; é também usada em re-
duções abertas e fixação interna de fraturas glenoi-
dais posteriores e de fraturas do colo da escápula.
As abordagens artroscópicas ao ombro (anterior e
posterior) proporcionam excelente visualização das
estruturas internas da articulação.
A anatomia cirúrgica da região é dividida em três
seções: anterior, anterolateral e posterior. A descrição
de cada área encontra-se logo após sua respectiva se-
ção cirúrgica neste capítulo.
te à articulação acromioclavicular, palpando a face
subcutânea da clavícula.
Faça uma incisão seguindo a forma em S da ana-
tomia da clavícula, começando pela extremidade me-
dial. O local e a extensão da incisão dependem da
indicação clínica da cirurgia (Fig. 1.1).
Fáscia
cervical
profunda
Omo hióideo Nervos
Artéria e veia supraclaviculares
subclávias Platisma
Clavícula
Subclávio
Peitoral
maior
Figura 1.1 Faça uma incisão transversal sobre a face
subcutânea da clavícula. O local e a extensão da inci-
são são determinados pela patologia a ser tratada e
pelo implante a ser usado.
 Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica 27

Platisma Nervos supraclaviculares

Platisma Nervo supraclavicular
Incisão Clavícula

A B

Figura 1.2 (A) Aprofunde a incisão na linha de incisão da pele para expor o músculo platisma. Observe a presença
de vários nervos superficiais. (B) Aprofunde a incisão através do músculo platisma na linha de incisão da pele para
expor a face subcutânea da clavícula.

Plano internervos clavícula, se possível. A dissecção sobre a face subcu-

tânea e a posterior é segura.
Como o acesso ocorre diretamente sobre a face sub-
cutânea da clavícula, não há nenhum plano interner-
vos. Contudo, a incisão corta numerosos pequenos
Como ampliar o acesso
nervos subcutâneos que cruzam o campo cirúrgico A exposição pode ser ampliada transversalmente ao
no sentido superior para inferior transitando pelo longo de toda a extensão da clavícula, quando neces-
músculo platisma. sário (ver Medidas de extensão, neste capítulo).
O acesso pode ser estendido distalmente no
Dissecção cirúrgica superficial acesso anterolateral ao úmero proximal e à parte
média do corpo do úmero, usando o espaço delto-
Com cuidado, retire as partes moles da face sub-
peitoral (ver Fig. 1.20).
cutânea da clavícula no plano subperiosteal. Tenha
cautela para preservar tanto tecido mole quanto pos-
sível, particularmente em casos de fixação de fratura.

Riscos
Clavícula
Nervos Platisma
O plexo braquial, com a artéria subcutânea, situa-se Nervo supraclavicular
logo abaixo da clavícula, ao longo de sua extensão,
especialmente no terço médio (Fig. 1.3). Para asse-
gurar que o plexo não seja lesado, permaneça sobre
a face subcutânea da clavícula. Caso seja necessária a
dissecção abaixo da clavícula, desenvolva um plano
entre seu periósteo e o músculo subclávio. Também
observe com atenção, quando estiver perfurando
para fixação de fraturas, que a penetração na superfí-
cie inferior do osso deve ser mínima devido à proxi-
midade íntima de nervos e vasos.29
Vasos Figura 1.3 O plexo braquial, a segunda parte dos
A artéria e a veia subacromial situam-se imediata- vasos subclávios, está abaixo do terço médio da cla-
mente abaixo da clavícula. Evite dissecção inferior à vícula.
28 Hoppenfeld, deBoer & Buckley

Acesso anterior à articulação do ombro

1-6
O acesso cirúrgico anterior oferece ampla e boa ex- 1. Redução de luxações reincidentes
posição da articulação do ombro, permitindo fazer 2. Drenagem de sepse
correções em seus revestimentos anterior, inferior e 3. Biópsia e retirada de tumores
superior. Entre seus vários usos, esse acesso permite 4. Reparo ou estabilização do tendão da cabeça
7
o seguinte: longa do músculo bíceps braquial

Escápula Cabeça
do úmero

Mesa
elevada
30-45º

Figura 1.4 Posição do paciente para acesso anterior

ao ombro. Eleve a mesa para 45°. Um coxim colocado
embaixo da coluna vertebral, na margem medial da es-
cápula, permitirá a rotação lateral do ombro e a aber-
tura da parte anterior da articulação.

5. Artroplastias do ombro, que em geral são reali-
8
zadas por incisões anteriores modificadas
6. Fixação de fraturas do úmero proximal
O acesso anterior é conhecido pela copiosa he-
morragia da pele e da tela subcutânea durante a dis-
secção superficial. A hemorragia deve ser controlada
antes de se dissecar as camadas mais profundas. A
falha em consegui-lo pode ocultar estruturas anatô-
micas importantes e pôr em risco sua integridade.
Posição do paciente
Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa ci-
rúrgica. Encaixe um coxim embaixo da coluna ver-
tebral e da margem medial da escápula para levar o
lado atingido para a frente, deixando o braço para trás
e abrindo a articulação anterossuperiormente (Fig.
1.4). Eleve a cabeceira da mesa 30 a 45° para reduzir
a pressão venosa e, assim, diminuir o sangramento,
permitindo que o sangue escoe para longe do campo
operatório durante a cirurgia. Se um travesseiro for
usado, tenha certeza de que é acolchoado para evitar
a compressão dolorida na nuca. Drapeje o braço livre
porque ele terá de ser movimentado durante o acesso.
Clavícula
Processo
coracoide
Sulco
deltopeitoral
Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica 29
Se usar intensificador de imagem durante a cirurgia,
assegure-se de que imagens adequadas sejam obtidas
antes da preparação e do drapejamento do paciente.
Pontos de reparo e incisão
Pontos de reparo
Processo coracoide. O cirurgião deve colocar
seus dedos no ponto mais profundo da concavidade
clavicular distalmente, cerca de 2,5 cm da margem
anterior da clavícula, e comprimir seguindo uma di-
reção oblíqua lateral e posteriormente, até sentir o
processo coracoide. O processo direciona-se antero-
lateral; como se encontra profundamente encoberto
pelo músculo peitoral maior, só pode ser sentido por
meio de palpação firme.
Sulco deltopeitoral. O sulco deltopeitoral é mais
fácil de ver do que de sentir, sobretudo em pacientes
magros. A veia cefálica, que se encontra no sulco, às
vezes é visível.
Incisões
A face anterior do ombro pode ser acessada por
qualquer dessas duas incisões na pele.
Figura 1.5 Faça uma incisão reta no sulco
deltopeitoral, começando no nível do proces-
so coracoide.
30 Hoppenfeld, deBoer & Buckley
Incisão anterior. Faça uma incisão reta de 10 a 15
cm, seguindo a linha do sulco deltopeitoral. Ela deve
começar sobre o processo coracoide (Fig. 1.5).
Incisão axilar. Com o paciente em decúbito dorsal,
abduza o ombro em 90° e rode-o lateralmente. Mar-
que a prega axilar anterior da pele com uma caneta es-
terilizada. Faça uma incisão vertical de 8 a 10 cm de
comprimento, começando no ponto médio dessa pre-
ga axilar, estendendo-a em direção posterior na axila.9
Os retalhos de pele devem ser descolados de for-
ma extensiva com um dedo, especialmente para cima
na área do sulco deltopeitoral, usando a veia cefálica
como guia para assegurar a posição correta no plano
vertical. Rebata os retalhos de pele para cima e na
Figura 1.6 Faça uma incisão na axi-
la. Disseque subcutaneamente para
mobilizar a pele.
lateral, de modo que a incisão posicione-se sobre o
sulco deltopeitoral (Figs. 1.6 e 1.7).
A incisão axilar tem uma vantagem estética sig-
nificativa sobre a incisão anterior, porque está oculta
na axila e porque a cicatriz resultante é coberta por
pelos. Além disso, a linha de sutura permanece livre
de tensão enquanto cicatriza; assim, há pouco risco
de a cicatriz abrir. A única situação na qual essa inci-
são pode ser contraindicada é quando, em pacientes
muito musculosos, os retalhos de pele não podem
ser rebatidos o suficiente para permitir a exposição
adequada das estruturas musculares que se encon-
tram na frente do ombro. Se tal exposição não puder
ser obtida pela incisão axilar, deve ser estendida su-
periormente no sulco deltopeitoral.
 Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica 31

Veia cefálica

Fáscia sobre o
músculo deltoide

Fáscia sobre o
músculo peitoral
maior

Figura 1.7 Rebata a incisão axilar

cranialmente para expor a veia ce-
fálica e o sulco deltopeitoral.

Músculo deltoide Músculo peitoralr maior

(nervo axilar) (nervos peitorais
medial e lateral)

Figura 1.8 O plano internervos encontra-

-se entre o músculo deltoide (nervo axilar)
e o músculo peitoral maior (nervos peito-
rais medial e lateral).
32 Hoppenfeld, deBoer & Buckley
Fáscia sobre o
músculo deltoide
Fáscia sobre
o músculo
peitoral maior
Veia cefálica
Plano internervos
O plano internervos encontra-se entre o músculo
deltoide, que é suprido pelo nervo axilar, e o múscu-
lo peitoral maior, que é suprido pelos nervos peito-
rais medial e lateral (Fig. 1.8).
Dissecção cirúrgica superficial
Procure o sulco deltopeitoral, com a veia cefálica
(Fig. 1.9). Rebata o músculo peitoral maior na dire-
ção medial e o músculo deltoide na lateral, separan-
do-os. A veia pode ser rebatida em qualquer dessas
direções. Levando um pequeno fascículo do deltoide
com a veia pode-se reduzir o número de tributárias
que exigem ligadura, mas deixa uma pequena quan-
tidade do músculo sem inervação. Por isso, não é re-
comendado como prática rotineira.
Dissecção cirúrgica profunda
A cabeça curta do músculo bíceps braquial (que é iner-
vada pelo nervo musculocutâneo) e o coracobraquial
(também inervado por esse nervo) devem ser deslo-
Figura 1.9 Exponha o sulco entre a fáscia que reco-
bre o músculo peitoral maior e a que recobre o músculo
deltoide. A veia cefálica ajudará a localizar o sulco.
cados medialmente antes que se possa conseguir o
acesso à face anterior da articulação do ombro. O re-
batimento medial simples, depois da incisão na fáscia
de revestimento, pode ser suficiente para procedimen-
tos como a anteriorização do tendão subescapular de
3
Magnuson-Stack ou o subescapular de Putti-Platt
2
com imbricamento da cápsula, mas se for necessária
maior exposição ou se o processo coracoide estiver sen-
5
do transposto, os dois músculos podem ser destacados
junto com a extremidade do processo coracoide. Para
liberá-los, destaque a extremidade desse processo com
um osteótomo. O osso pode ser recolocado depois com
um parafuso ou com suturas. Se for usado parafuso, o
processo coracoide deve ser perfurado e aparafusado
antes da conclusão da osteotomia. Caso contrário, o
pequeno fragmento do processo coracoide pode rachar
durante a perfuração, e a redução anatômica só será al-
cançada com extrema dificuldade (Figs. 1.10 e 1.11).
A artéria axilar é envolvida por fascículos do
plexo braquial, que estão atrás do músculo peitoral
menor. A abdução do braço comprime essas estrutu-
ras neurovasculares e as aproxima da extremidade do
processo coracoide e do campo cirúrgico. Assim, o
 Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica 33

Músculo deltoide Processo coracoide

com o furo da broca

Tendão do músculo
bíceps braquial Tendão
Músculo conjunto
Fáscia coracobraquial
incisada

Figura 1.10 Rebata o peitoral

maior medialmente e o deltoi-
de lateralmente para expor o
Músculo peitoral tendão conjunto dos músculos:
Tendão do músculo maior a cabeça curta do bíceps bra-
subescapular quial e o coracobraquial. Perfu-
re a extremidade do processo
Vasos coracoide antes de cortá-lo.
Incise a fáscia na face lateral
do tendão conjunto. Observe o
agrupamento dos vasos na ex-
tremidade inferior do músculo
subescapular.

Tendão do músculo
subescapular

Processo
coracoide

Tendão
conjunto

Vasos

Figura 1.11 Incise através do processo cora-

coide perfurado. Rebata medialmente o tendão
conjunto para obter maior exposição do tendão
do músculo subescapular.
34 Hoppenfeld, deBoer & Buckley
Processo coracoide
Pendente
Bainha
axilar
– Plexo
braquial
– Vasos
axilares
Figura 1.12 Proteja a bainha axilar durante a osteotomia do processo coracoide, mantendo o braço na posição
pendente; a abdução do braço puxará a bainha contra o processo coracoide.
braço deve ser mantido em adução enquanto a inter-
venção cirúrgica estiver sendo executada em torno
do processo coracoide (Fig. 1.12).1
Rebata o processo coracoide (com os músculos
nele inseridos) medialmente. Seccione a fáscia que
envolve os tendões conjuntos do coracobraquial e da
cabeça curta do bíceps braquial no lado lateral do co-
racobraquial – o lado seguro do músculo, porque o
nervo musculocutâneo entra no músculo coracobra-
quial pelo lado medial. Tome cuidado ao rebater o
processo coracoide com os músculos inseridos, pois o
rebatimento excessivo para baixo pode causar a neu-
ropraxia do nervo musculocutâneo. Se esse processo
permanecer intacto, os músculos que nele se inserem
protegem o nervo dos riscos da tração (Fig. 1.13).
Abaixo dos tendões conjuntos do coracobraquial
e da cabeça curta do bíceps braquial encontram-se as
fibras do músculo subescapular dispostas transversal-
mente, que formam a única cobertura anterior rema-
nescente da cápsula articular do ombro (Fig. 1.14).1
Como o músculo cruza a cavidade glenoidal, uma
bolsa separa-o da cápsula articular; essa bolsa pode
comunicar-se com a articulação do ombro. Em casos
de luxação múltipla anterior, há, com frequência, ade-
rências entre o músculo e a cápsula articular, tornando
difícil, se não impossível, encontrar a camada entre os
dois. Aplicando rotação lateral ao braço para estirar o
músculo subescapular, o ventre do músculo é levado
em direção à área lesada e torna suas margens superior
e inferior mais fáceis de distinguir. A rotação lateral do
úmero também aumenta a distância entre o subesca-
Abduzido
pular e o nervo axilar, já que este se oculta embaixo da
margem inferior do músculo (ver Fig. 1.14).
Os pontos de reparo identificados com mais fa-
cilidade na margem inferior do subescapular são pe-
quenos vasos agrupados que seguem transversalmen-
te e em geral exigem ligadura ou cauterização. Os
vasos apresentam-se como uma tríade: uma pequena
artéria com duas veias satélites adjacentes, uma acima
e outra abaixo da artéria (Fig. 1.15). A margem supe-
rior do músculo subescapular não é distinguível e se
imbrica com as fibras do músculo supraespinal.
Passe um instrumento rombo entre a cápsula e o
subescapular movendo-o para cima (ver Fig. 1.15).
Marque o ventre do músculo com pontos de reparo
para evitar que desapareça medialmente quando for
cortado e para facilitar a reinserção do músculo em
novo local no úmero. Então, corte o subescapular a
cerca de 2,5 cm de sua inserção no tubérculo menor
do úmero (Fig. 1.16). Observe que algumas de suas
fibras musculares se inserem na própria cápsula ar-
ticular; por isso, a cápsula com frequência pode ser
aberta de maneira inadvertida quando o músculo é
cortado, já que nem sempre as duas camadas podem
ser identificadas.
De forma alternativa, rode o ombro na direção
medial e identifique a inserção do tendão do mús-
culo subescapular no úmero. Destaque essa inserção
junto com um pequeno fragmento do osso, usando
um osteótomo fino. Isso permitirá a reinserção mais
lateral do músculo em um canal preparado no osso,
usando grampos.
 Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica 35

Extremidade seccionada
do processo coracoide

Extremidade do Plexo braquial e

processo vasos axilares
coracoide
Nervo musculocutâneo

Músculo coracobraquial

Cabeça curta do
bíceps braquial

Figura 1.13 Imperícia no rebatimen-

to distal do tendão conjunto pode le-
sar o nervo musculocutâneo e causar
neuropraxia ou avulsão.

Processo coracoide

Tendão do
músculo
subescapular

Nervo axilar

Músculo
redondo maior

Músculo
latísssimo
do dorso
Rotação
lateral

A B

Figura 1.14 (A) O músculo subescapular situa-se na parte profunda da incisão. Deve ser incisado perpendicular-
mente às suas fibras, próximo ao seu tendão. O nervo axilar passa na direção anteroposterior através do espaço
quadrangular. (B) A rotação lateral do braço durante a incisão no tendão do subescapular afastará o local da
incisão do nervo axilar.
36 Hoppenfeld, deBoer & Buckley

Tendão do
músculo Processo coracoide
subescapular

Tendão conjunto

Vasos

Figura 1.15 Introduza um clampe arterial

Músculo curvo sob o músculo subescapular. Um feixe
redondo maior de vasos na extremidade caudal da ferida
marca a margem inferior desse músculo.

Processo coracoide
(cortado)

Tendão do
músculo
subescapular
(cortado)
Tendão do músculo
subescapular
(cortado e com
pontos de reparo)

Cápsula articular

Músculo
redondo maior

Figura 1.16 Incise a extremidade do subes-

capular. Marque o músculo com pontos de
reparo para evitar sua retração na medial.
Algumas das fibras desse músculo inserem-se
diretamente na cápsula articular.

Tendão do músculo
subescapular
(cortado)
Cápsula
articular
(aberta)
Músculo
redondo maior
Figura 1.17 Incise a cápsula articular longitudinalmente para expor a cabeça do úmero e a cavidade glenoidal.
Incise a cápsula longitudinalmente para entrar
na articulação no local onde o reparo determinado
será executado. Cada tipo de reparo terá sua locali-
zação específica para a incisão (Fig. 1.17).
Quando o acesso é usado para tratamento de fratu-
ras, muitas vezes é realizada a dissecção cirúrgica pro-
funda devido ao trauma. Fraturas dos tubérculos maior
e menor comumente apresentam as inserções muscula-
res preservadas, e a tração sem oposição dos músculos
provoca deslocamento e rotação dos fragmentos ósse-
os. A fixação das suturas do tendão permite manipu-
lação e redução dos tubérculos. Procure preservar, se
possível, qualquer suprimento sanguíneo remanescen-
te para os fragmentos da cabeça a fim de reduzir o risco
de necrose avascular. O tendão do bíceps braquial, que
se encontra no sulco entre os tubérculos maior e me-
nor, costuma estar preservado e pode atuar como pon-
to de reparo cirúrgico-chave para a reconstrução óssea.
Riscos
Nervos
O nervo musculocutâneo penetra no corpo do
músculo coracobraquial cerca de 5 a 8 cm distal-
Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica 37
Processo coracoide
(cortado)
Tendão do músculo
subescapular (cortado)
Cápsula articular
(aberta)
Face articular da
cabeça do úmero
Feixe vascular
mente à origem do músculo no processo coracoide.
Como o nervo entra no músculo por seu lado me-
dial, toda a dissecção tem de ser feita no lado lateral
do músculo. Deve-se tomar muito cuidado para não
rebater o músculo inferiormente, a fim de evitar es-
tiramento do nervo e causar paralisia dos flexores do
cotovelo (ver Fig. 1.13).
Vasos
A veia cefálica deve ser preservada, sempre que pos-
sível, embora sua ligadura traga poucos problemas.
Uma veia cefálica lesada deve ser ligada para prevenir
o risco de tromboembolismo, ainda que pequeno.
Como ampliar o acesso
Medidas locais
A exposição pode ser ampliada por intermédio de
quatro maneiras:
1. Estenda a incisão da pele para cima, encurvando-a
lateralmente ao longo da margem inferior da cla-
vícula. Destaque o deltoide de sua origem na face
superior da clavícula por 2 a 4 cm para permitir
38 Hoppenfeld, deBoer & Buckley
Deltoide (cortado)
melhor rebatimento lateral do músculo (Fig. 1.18).
Infelizmente, como a reinserção do deltoide pode
ser difícil, essa manobra não é recomendada para
uso rotineiro. Se rebatimento adicional desse mús-
culo for necessário, pode ser melhor destacar parte
dele de sua inserção no úmero.
2. Prolongue a incisão da pele para baixo, ao longo do
sulco deltopeitoral, para separar o peitoral maior
do deltoide inferiormente e melhorar a exposição
sem ter de remover a origem desse músculo.
3. Use um afastador adequado (como o de Bankart)
para a cabeça do úmero. O afastador da cabeça
do úmero é a solução para uma exposição exce-
lente do interior da cavidade glenoidal, já que a
articulação foi aberta (Fig. 1.19).
4. Rode o ombro medial e lateralmente para que
possam ser vistos os diferentes elementos que
envolvem sua porção anterior.
Medidas de extensão
Ampliação proximal. Para expor o plexo braquial
e a artéria axilar e controlar a hemorragia da artéria
Figura 1.18 Remova as origens do deltoide na parte
anterior da clavícula para expor mais a articulação pro-
ximalmente. Identifique o ligamento coracoacromial.
axilar, estenda a incisão na pele superomedialmente,
cruzando o terço médio da clavícula. A seguir, dis-
seque o terço médio subperiostealmente e execute
a osteotomia do osso, removendo o terço médio.
Corte o músculo subclávio, que passa em direção
transversal embaixo da clavícula. Rebata o músculo
trapézio para cima e os músculos peitoral maior e
peitoral menor para baixo a fim de mostrar a artéria
axilar subjacente e o plexo braquial adjacente (Fig.
1.20). Tome cuidado para não lesar o nervo muscu-
locutâneo, que é o mais superficial do plexo braquial.
Ampliação distal. A via de acesso pode ser esten-
dida pela abordagem anterolateral do úmero.
Estenda a incisão da pele abaixo do sulco delto-
peitoral, então descreva uma curva inferiormente e
siga a margem lateral do bíceps braquial. A dissecção
profunda consiste em deslocar esse músculo na re-
gião medial para expor o músculo braquial subjacen-
te, que então poderá ser aberto no sentido de suas
fibras para permitir o acesso ao úmero. Para detalhes
desse acesso, ver Capítulo 2.
 Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica 39

Processo coracoide
(seccionado)

Tendão do músculo
subescapular (seccionado)

Cápsula articular
(aberta)

Cavidade glenoidal
Deltoide
Lábio glenoidal
(parte posterior)
Cápsula
Cápsula articular
articular
(parte posterior)

Músculo Músculo peitoral

redondo maior maior

Cabeça do
úmero

Figura 1.19 O afastador de Bankart é usado para afastar a cabeça do úmero e expor a cavidade glenoidal e
seu lábio.
40 Hoppenfeld, deBoer & Buckley

Músculo esternocleidomastóideo
Periósteo

Clavícula

Músculo
trapézio

Músculo
deltoide Músculo peitoral maior
A

B
Músculo Periósteo
trapézio
Clavícula (osteotomizada)

Músculo
deltoide

Processo coracoide
(osteotomizado)

Inserção do
músculo
subescapular Veia subclávia

Músculo subclávio

Artéria subclávia

Fascículo lateral
Cápsula do plexo braquial
articular

Cabeça
do úmero Músculo peitoral
maior

Músculo Músculo subescapular

redondo maior (cortado)
C

Figura 1.20 (A, B) Ampliação da incisão superomedialmente. Exposição e retirada do terço médio da clavícula
subperiostalmente. (C) Exposição do plexo braquial e da artéria axilar.
 Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica 41

Anatomia cirúrgica aplicada do acesso

anterior à articulação do ombro
Resumo
Todas as vias de acesso ao ombro envolvem a pe-
netração de duas camadas musculares sobre a arti-
culação. A camada externa é o músculo deltoide. A
interna é o manguito rotador, que é composto por
quatro músculos: supraespinal, infraespinal, redon-
do menor e subescapular (Fig. 1.21).
Anteriormente, consegue-se o acesso à articula-
ção do ombro rebatendo a camada externa na dire-
ção lateral e cortando a camada interna, de forma
específica o músculo subescapular.
O deltoide, junto com o peitoral maior e o latís-
simo do dorso (os dois grandes músculos da prega
axilar), é responsável pela maior parte da potência
necessária para movimentar o ombro. Os músculos
da camada interna podem atuar como movimenta-
dores principais do úmero, mas suas ações mais im-
portantes consistem em controlar a cabeça do úme-
ro dentro da cavidade glenoidal enquanto os outros
músculos executam os movimentos principais.
O supraespinal desempenha um papel-chave
como movimentador principal do úmero no início
da abdução. Os músculos redondo menor e infraes-
pinal são os únicos rotadores laterais importantes do
ombro. As patologias dessa articulação quase sempre
estão associadas com o grupo interno de músculos;
suas funções são essenciais não apenas para a coor-
denação dos movimentos articulares, mas também
para a estabilidade da própria articulação do ombro.
Lesões degenerativas do manguito rotador são ex-
tremamente comuns com o avançar da idade.

Músculo Tendão do músculo Processo

deltoide subescapular coracoide
Cabeça curta do músculo
bíceps braquial
Músculo coracobraquial
Tendão do músculo
supraespinal Músculo peitoral
menor
Músculo peitoral
Cápsula
maior
articular

Tendão do
músculo
subescapular

Cabeça Bainha axilar

do úmero – Plexo braquial
– Vasos axilares

Nervo axilar
Músculo subescapular
Cabeça longa
do músculo
bíceps braquial Nervo axilar

Músculo Músculo redondo maior

deltoide

Corpo do Músculo latíssimo do dorso

úmero

Nervo mediano
Nervo
radial Artéria axilar

Nervo musculocutâneo Nervo ulnar

Figura 1.21 Anatomia da porção anterior do ombro.

42 Hoppenfeld, deBoer & Buckley
Fraturas e luxações podem ser influenciadas pela
fixação das partes moles dos elementos do manguito
rotador nos tubérculos maior e menor do úmero.
Um terceiro grupo de músculos intervém entre
as duas camadas musculares quando a articulação é
abordada pela frente. Esses músculos (a cabeça curta
do bíceps braquial, o coracobraquial e o peitoral me-
nor) devem ser rebatidos medialmente para a exposi-
ção da camada interna. Todos eles estão inseridos no
processo coracoide (ver Fig. 1.21).
Pontos de reparo e incisão
Pontos de reparo
O processo coracoide da escápula é uma protuberância ós-
sea acessível que se encontra na extremidade superior
do sulco deltopeitoral e é o ponto de reparo para inci-
sões baseadas nesse sulco. Também é um ponto de re-
paro essencial para injeções e exames artroscópicos da
articulação do ombro. Em forma de gancho, o processo
coracoide às vezes é descrito como se assemelhando ao
bico de um corvo, como está implícito em sua denomi-
nação, corax. A extremidade desse processo projeta-se
para a frente, para lateral, e para baixo e em direção à
cavidade glenoidal. Portanto, é mais bem palpável por
meio de compressão posterior e medial. Fique atento,
porque a palpação do processo coracoide é em geral
dolorosa; portanto, apenas a sensibilidade nesse ponto
não é sinal diagnóstico de patologia no local. Inseridas
no processo coracoide estão cinco estruturas clinica-
mente importantes descritas a seguir (Fig. 1.22).
Ligamento coracoacromial. O ligamento cora-
coacromial, fibroso e resistente, é triangular e liga
a porção horizontal do processo coracoide à extre-
midade do acrômio. É um dos poucos ligamentos
que conecta duas partes do mesmo osso. O processo
Ligamento Ligamento Ligamento
coracoacromial trapezoide conoide
Processo
coracoide
Acrômio
Músculo peitoral
menor
Úmero Músculo coracobraquial
Cabeça curta do
músculo bíceps braquial
coracoide, o acrômio e o ligamento coracoacromial
formam o arco coracoacromial. Essa estrutura pode
estar implicada na patologia da síndrome do impac-
to. A função do ligamento coracoacromial não está
clara. Sua ressecção, que ocorre na descompressão
subacromial, não parece estar associada com proble-
mas clínicos significativos a longo prazo.
Ligamentos conoide e trapezoide. Esses ligamen-
tos são extremamente fortes. O conoide, que se as-
semelha a um cone invertido, estende-se para cima,
a partir da face superior da clavícula. O trapezoide
vai da superfície superior do processo coracoide à
linha trapezóidea, na face inferior da clavícula, es-
tendendo-se na direção superior e lateral. Essas duas
estruturas são os principais ligamentos acessórios da
articulação acromioclavicular. Eles são extremamente
difíceis de reparar nos casos de luxação acromioclavi-
cular e, uma vez rompidos, torna-se difícil identificá-
-los como estruturas individualizadas.
Tendões conjuntos dos músculos coracobraquial
e bíceps braquial. Ver Figura 1.25.
Músculo peitoral menor. Ver Anatomia cirúrgica
aplicada do acesso anterior, neste capítulo.
Incisão
Uma incisão na pele que passe por baixo do sulco
deltopeitoral deixa, com frequência, uma cicatriz
larga e feia, mesmo se um fechamento de pele sub-
cuticular for usado, pois corta quase transversalmen-
te as linhas de clivagem da pele. A incisão na axila
segue o sentido da linha de clivagem da pele e deixa
uma cicatriz muito mais estreita. Esta última cicatriz
é quase imperceptível, porque está escondida na pre-
ga axilar e é coberta por pelos.
Clavícula
Figura 1.22 Cinco estruturas clinicamen-
te importantes estão inseridas no processo
coracoide.
 Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica 43

Veia cefálica Clavícula Músculo peitoral

maior

Músculo
deltoide

Plexo braquial e
artéria axilar

Músculo
bíceps
braquial
Músculo
latíssimo
do dorso
Cabeça longa
do músculo
tríceps
braquial

VI

Figura 1.23 Anatomia de superfície

VII anterior do ombro, mostrando o sulco
deltopeitoral e o feixe vásculo-nervoso.

Dissecção cirúrgica superficial Músculo peitoral maior

Três estruturas principais estão envolvidas na dis-
secção cirúrgica superficial do acesso anterior à
articulação do ombro: o músculo deltoide lateral-
mente, o músculo peitoral maior medialmente e a
veia cefálica, que se encontra entre eles no sulco
deltopeitoral (Fig. 1.23).
Músculo deltoide
As fibras anteriores do deltoide correm paralelas
umas às outras, sem septos fibrosos entre elas. Visto
que as suturas situadas nesse tipo de fibras muscula-
res tendem a se romper, é difícil reinserir o deltoide
na clavícula. As suturas devem ser feitas em locais
de maior espessura do músculo e incluir as fáscias
de revestimento, para efetuar uma reinserção fir-
me. A inserção deve ser protegida de atividades que
envolvam esforços físicos durante quatro semanas
para permitir a cicatrização adequada.
A porção anterior do deltoide somente será des-
nervada se a parte anterior inteira do músculo for
separada e fortemente rebatida em direção lateral
(Fig. 1.24).
Os dois nervos que suprem o peitoral maior per-
mitem dividir o músculo sem perder a inervação de
ambas as partes, tornando possível a transferência
do músculo como na técnica de Clark, na qual a
parte distal do músculo é separada da parte proxi-
mal e inserida no tendão do bíceps braquial, no bra-
ço (ver Fig. 1.24).10
Veia cefálica
A veia cefálica termina na veia axilar depois de atra-
vessar a fáscia clavipeitoral. Em alguns casos, pode
estar ausente. Poucas complicações resultam de sua
ligadura (ver Fig. 1.23).
Dissecção cirúrgica profunda
O coracobraquial e a cabeça curta do bíceps bra-
quial compartilham de uma origem comum na
extremidade do processo coracoide. Eles tam-
bém compartilham a mesma inervação, pelo ner-
vo musculocutâneo. Esses músculos formam uma
camada intermediária durante o acesso cirúrgico
(Fig. 1.25).
44 Hoppenfeld, deBoer & Buckley

Tendão do músculo Ligamento Músculo Clavícula Plexo braquial e

supraespinal coracoacromial deltoide (origem) artéria axilar

Músculo peitoral
maior Esterno
Tendão do músculo
subescapular

Músculo
deltoide
Cabeça longa do
músculo bíceps
braquial

Nervo musculocutâneo

Músculo peitoral
maior

Músculo
coracobraquial

Artéria axilar

Músculo bíceps
braquial

Músculo tríceps
braquial

Corpo do Músculo redondo Músculo latíssimo

úmero maior do dorso

Figura 1.24 A porção anterior do deltoide foi ressecada de sua origem, mostrando a inserção do músculo peitoral
maior, o tendão do subescapular, o tendão do supraespinal e o ligamento coracoacromial.

Músculo coracobraquial ligamento transverso para colocar-se no sulco in-

O músculo coracobraquial é em grande parte vesti-
gial e desempenha função limitada. Extremamente
variável em tamanho, é homólogo no braço dos adu-
tores na coxa.
Em sua origem esse músculo coracobraquial
teria três cabeças. O nervo musculocutâneo passa
entre duas dessas primitivas cabeças, as quais se
fundiram durante o desenvolvimento. Seu trajeto
representa um dos poucos casos em que um nervo
atravessa um músculo. Quando um nervo proceder
assim, sempre estará passando entre duas cabeças
de origem (ver Fig. 1.25).
Músculo bíceps braquial
O tendão da cabeça longa do músculo bíceps bra-
quial é uma curiosidade anatômica; é um dos dois
únicos tendões que atravessam uma cavidade si-
novial. A cápsula articular do ombro é incompleta
inferiormente; assim, o tendão pode passar sob o
tertubercular do úmero. É fácil palpar o tendão no
sulco, desde que o braço esteja rodado na lateral
(ver Fig. 1.27). O tendão do bíceps braquial é um
local frequente de alterações inflamatórias, em parte
porque é capaz de amplos deslocamentos, movimen-
tando-se cerca de 6 cm entre a abdução e a adução
extremas do ombro. Esse movimento contínuo pode
produzir atrito entre o tendão e o sulco intertuber-
cular. O tendão também pode romper-se, produzin-
do mudança característica no contorno do músculo.
O bíceps braquial pode deslizar medialmente
para fora do sulco intertubercular. Esse deslocamento
11
em geral é doloroso, embora às vezes possa ser en-
contrado em autopsias de indivíduos que não tiveram
12
qualquer sintomatologia de ombro conhecida.
Há considerável variabilidade na profundidade
do sulco intertubercular e no ângulo formado entre
13
a parede medial e o assoalho do sulco. Sulcos rasos
com paredes mediais rasas podem predispor a luxa-
 Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica 45

Ligamento trapezoide Fascículo Artéria

lateral axilar
Processo Ligamento Fascículo
coracoide conoide medial
Músculo deltoide (origem) Clavícula

Ligamento coracoacromial Músculo peitoral

menor
Músculo peitoral
Tendão do músculo
maior (origem)
supraespinal

Tendão do músculo
subescapular I

Músculo peitoral Esterno

II
maior

Cabeça longa do músculo

bíceps braquial III
Nervos peitorais
Cabeça curta do músculo medial e
bíceps braquial lateral
IV
Nervo musculocutâneo V

Músculo
coracobraquial
Músculo peitoral
maior
Músculo
tríceps VI
braquial
Músculo
latíssimo
Músculo do dorso
redondo
Músculo maior
VII
bíceps
braquial

Músculo braquial

Músculo
rádio
Tuberosidade do rádio

Figura 1.25 Os músculos peitoral maior e deltoide foram completamente removidos, expondo as duas cabeças do
tendão do bíceps braquial, o manguito rotador, o ligamento coracoacromial e o feixe neurovascular.
46 Hoppenfeld, deBoer & Buckley

Ligamento Processo Ligamento Ligamento

coracoacromial coracoide trapezoide conoide Clavícula

Músculo deltoide
(origem)

Tendão do músculo
supraespinal
Fascículo lateral

Artéria axilar
I
Fascículo medial II
Músculo
III peitoral maior
Nervo axilar (origem)
Músculo Esterno
subescapular
IV Músculo
Músculo peitoral
peitoral menor
maior (inserção)
(origem)
Músculo latíssimo
do dorso V
Nervo radial
Músculo
Músculo peitoral maior
deltoide (origem)
(inserção)
Músculo Músculo VI
tríceps braquial redondo
Músculo maior
braquial (origem) Cabeça longa do
músculo tríceps
braquial
Músculo coracobraquial VII
(inserção)

Figura 1.26 O feixe neurovascular que se encontra sobre o músculo subescapular está exposto. O nervo axilar atra-
vessa o espaço quadrangular, e o nervo radial atravessa o espaço triangular.

Deltoide. Origem. Margem anterior do terço lateral da clavícula. Margem lateral do acrômio e lábio inferior da cris-
ta da espinha da escápula. Inserção. Tuberosidade do úmero para o deltoide. Ação. Abdução do ombro. As fibras
anteriores atuam como flexoras do ombro; as posteriores atuam como extensoras. Inervação. Nervo axilar.
Peitoral maior. Origem. Duas cabeças. Cabeça clavicular: metade medial da clavícula. Cabeça esternocostal:
manúbrio e corpo do esterno, seis costelas superiores e aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome. Inser-
ção. Lábio lateral do sulco intertubercular do úmero. Ação. Adução do braço. Inervação. Nervos peitorais medial e
lateral. (Um ramo separado do peitoral lateral supre as fibras claviculares).
Coracobraquial. Origem. Extremidade do processo coracoide. Inserção. No meio da margem medial do úmero.
Ação. Frágil flexor e adutor do braço. Inervação. Nervo musculocutâneo.
Bíceps braquial. Origem. Cabeça curta, na extremidade do processo coracoide. Cabeça longa, no tubérculo su-
praglenoidal da escápula. Inserção. Tuberosidade do rádio. Ação. Flexor do cotovelo. Supinador do antebraço. Frágil
flexor do ombro. Inervação. Nervo musculocutâneo.
Peitoral menor. Origem. Margens laterais da terceira, quarta, quinta e sexta costelas. Inserção. Processo coracoide
da escápula. Ação. Abaixa o ângulo lateral da escápula. Protrai a escápula. Inervação. Nervo peitoral medial.
 Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica 47

Músculo infraespinal Escápula Hiato na cápsula articular para a

bolsa do músculo subescapular

Tubérculo
maior
Músculo serrátil
anterior (inserção)
Cabeça do
úmero
Tubérculo
Ligamento menor
transverso

Tendão da cabeça Músculo

longa do músculo bíceps subescapular
braquial no sulco intertubercular

Músculo peitoral Nervos para o

maior (inserção) músculo subescapular

Músculo latíssimo Cápsula

do dorso (inserção) articular
Músculo redondo
maior (inserção)

Figura 1.27 A cápsula articular fibrosa insere-se no úmero em torno da margem articular do colo. Observe que in-
feriormente se insere abaixo daquela margem articular. A cápsula transpõe o hiato através do sulco intertubercular,
formando uma estrutura conhecida como ligamento transverso.

Subescapular. Origem. Quatro quintos mediais da face anterior da escápula. Inserção. Tubérculo menor do úmero.
Ação. Rotação medial do úmero. Inervação: Nervos subescapulares superior e inferior.

ções do tendão. Apesar disso, o ligamento transverso
do úmero (retináculo), que é o principal estabiliza-
dor do tendão, deve ser rompido antes que o tendão
possa ser deslocado. O tendão é um ponto de reparo
cirúrgico útil na reconstrução das fraturas complexas
do úmero proximal.
Músculo peitoral menor
A única importância cirúrgica do músculo peitoral
menor está em suas relações neurovasculares. A se-
gunda parte da artéria axilar e os fascículos do plexo
braquial encontram-se diretamente atrás do múscu-
lo e abaixo do processo coracoide (ver Fig. 1.25).
Músculo subescapular
A camada profunda da dissecção é formada pelo
músculo subescapular, que cobre a cápsula articular
do ombro.
O subescapular, que é a porção anterior do man-
guito rotador, insere-se, em parte, na cápsula da arti-
culação. O tendão do músculo sofre degeneração da
mesma maneira como outros músculos do manguito
rotador, porém em menor extensão. O problema ra-
ras vezes é grave ou sintomático, porque há outros
rotadores mediais do ombro e a perda da ação do
subescapular não incapacita o funcionamento. O su-
bescapular pode ser distendido em casos de luxação
anterior do ombro ou pode estar contraído em con-
13
sequência de cirurgia anterior.
Esse músculo limita a rotação lateral, ajudando a
prevenir luxações anteriores; também pode bloquear
fisicamente luxações anteriores devido a seu tamanho
e sua posição na frente da articulação do ombro. Visto
que dois nervos subescapulares entram no subescapu-
lar medialmente, incisões de 2,5 cm a partir de sua
inserção não desnervam o músculo (Fig. 1.26).
Na região superior, o músculo tem íntima co-
nexão com o supraespinal. O plano de clivagem en-
tre os dois músculos, que representa um verdadeiro
plano internervos entre os nervos supraescapular e
48 Hoppenfeld, deBoer & Buckley

Parte
Músculo Parte superior Cabeça longa superior
supraespinal da cápsula do músculo do lábio
(inserção) articular bíceps braquial glenoidal
Tubérculo
supragrenoidal

Cavidade
glenoidal

Parte inferior
do lábio glenoidal

Cápsula Músculo
articular subescapular
(origem)

Figura 1.28 Corte frontal da articulação. A

cápsula articular é alongada na porção in-
Músculo serrátil
anterior (inserção) ferior para permitir abdução. O tendão da
cabeça longa do bíceps braquial atravessa a
articulação. O tendão é envolvido pela mem-
brana sinovial; portanto, é anatomicamente
intracapsular mas extrassinovial.

subescapular, pode ser difícil de identificar, de modo
especial quando próximo às inserções dos músculos.
O tendão da cabeça longa do bíceps braquial corres-
ponde ao intervalo entre os músculos e pode ser usa-
do como uma diretriz cirúrgica para esse intervalo.
Cápsula articular do ombro
A articulação do ombro tem uma amplitude enor-
me de movimentos. A cápsula apresenta-se folgada
e com excesso, sobretudo em suas partes inferior
e anterior. A área da cápsula fibrosa é em torno de
duas vezes a área da superfície da cabeça do úmero
(ver Fig. 1.26). Anteriormente, a cápsula está inseri-
da na escápula através da margem do lábio glenoidal
e no próprio osso próximo ao lábio. A parte anterior
da cápsula apresenta com frequência um pequeno
hiato, permitindo ao conteúdo sinovial da articula-
ção comunicar-se com a bolsa que está por baixo do
subescapular.14,15 Essa bolsa estende-se da frente do
colo da escápula ao processo coracoide (Fig. 1.27).
Posterior e inferiormente, a cápsula está unida à
margem do lábio. Um segundo hiato pode existir nes-
se ponto para permitir a comunicação entre o reves-
timento sinovial da articulação e a bolsa infraespinal.
A cápsula fibrosa insere-se no úmero em torno das
margens articulares do colo, exceto na porção inferior,
onde a inserção está 1 cm abaixo da margem articular.
A cápsula transpõe o espaço ao longo do sulco intertu-
bercular, formando uma estrutura conhecida como li-
gamento transverso. A cabeça longa do bíceps braquial
entra na articulação sob esse ligamento (ver Fig. 1.27).
A cápsula da articulação do ombro é reforçada por
todos os quatro músculos do manguito rotador. Refor-
ço adicional é fornecido pelos três ligamentos glenou-
merais, os quais se apresentam como espessamentos da
cápsula. Esses ligamentos são extremamente difíceis de
identificar durante a cirurgia, mas em geral estão evi-
dentes nos procedimentos artroscópicos. Não possuem
qualquer relevância clínica (ver Figs. 1.78A e 1.80A).
Membrana sinovial de revestimento
da articulação do ombro
A membrana sinovial, que está fixada em torno do
lábio glenoidal, reveste a cápsula articular. Ela, em
geral, comunica-se com a bolsa subescapular e, oca-
sionalmente, com a infraespinal (ver Figs. 1.27 e
1.39). Envolve o tendão da cabeça longa do bíceps
braquial dentro da articulação do ombro. A mem-
brana sinovial forma uma bainha tubular que permi-
te ao tendão deslizar de um lado para outro durante
a abdução e a adução do braço. Portanto, o tendão
anatomicamente é intracapsular, porém extrassino-
vial (Fig. 1.28 e ver Fig. 1.39).
Lábio glenoidal
O lábio glenoidal é uma estrutura triangular, fibro-
cartilagínea que circunda a cavidade glenoidal (ver

Normal
A B
Figura 1.29 (A) Relação normal da cabeça do úmero com a cavidade glenoidal. (B) Luxação anterior da cabeça
do úmero.
Fig. 1.28). A cápsula articular fixa-se nele superior,
inferior e posteriormente. Na região anterior, a fixa-
ção depende da presença ou da ausência do recesso
sinovial no nível do colo da escápula (bolsa subesca-
pular; ver Fig. 1.39); a presença do recesso sinovial
deixa um hiato na ligação do lábio glenoidal com a
escápula (ver Fig. 1.27).
É a separação do lábio glenoidal anteriormente
que cria a lesão de Bankart em casos de luxação ante-
rior recorrente do ombro (Fig. 1.29).
Riscos
Nervos
O nervo musculocutâneo é um ramo do fascículo
lateral do plexo braquial. Supre os músculos coraco-
braquial, bíceps braquial e braquial, e termina como
nervo cutâneo lateral superior do antebraço (ver
Figs. 1.13 e 1.25).
Acesso anterolateral à articulação acromioclavicular
e ao espaço subacromial
O acesso anterolateral do ombro oferece excelente
exposição da articulação acromioclavicular, do liga-
mento coracoacromial subjacente e do tendão supra-
espinal. Ele inclui as seguintes utilizações:
1. Descompressão anterior do ombro16
2. Reparo do manguito rotador
Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica 49
Luxação
anterior
O nervo atravessa o músculo coracobraquial, en-
trando nele por seu lado medial a cerca de 8 cm abai-
xo da extremidade do processo coracoide. O nervo
raramente é lesado durante a cirurgia, mas pode
ocorrer neuropraxia como resultado de retração ex-
cessiva.
Quando o braço é abduzido, o nervo musculo-
cutâneo torna-se a estrutura nervosa mais superficial
no feixe axilar. Por isso, é esse nervo que costuma ser
lesado em alguns tipos de traumas, como fraturas da
clavícula. Cuidado especial deve ser tomado ao usar
a furadeira na face superior da clavícula.
Vasos
A segunda parte da artéria axilar encontra-se abai-
xo do processo coracoide, atrás do músculo peitoral
menor. Pode ser lesada se o braço não for mantido
em adução enquanto a intervenção estiver sendo
executada nesse processo (ver Figs. 1.12 e 1.26).
3. Reparo ou estabilização do tendão da cabeça
longa do bíceps braquial
4. Ablação de osteófitos da articulação acromiocla-
vicular
O uso da descompressão artroscópica subacro-
mial tem reduzido a utilização desse acesso no tra-
50 Hoppenfeld, deBoer & Buckley
tamento da síndrome do impacto e em alguns casos
de reparo do manguito rotador. O acesso, contudo,
permanece clinicamente importante em grande nú-
mero de casos envolvendo doenças degenerativas ex-
tensas do manguito rotador.
Posição do paciente
Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa
cirúrgica, com um coxim embaixo da coluna ver-
tebral e da margem medial da escápula para levar
o lado afetado para a frente (ver Fig. 1.4). Eleve
a cabeceira da mesa em 45°. Aplique os campos
cirúrgicos de tal modo que o membro possa ser
movimentado facilmente durante a operação. Isso
permite trazer diferentes estruturas para o campo
visual.
Pontos de reparo e incisão
Pontos de reparo
Processo coracoide. Palpe o processo coracoide a
aproximadamente 2,5 cm da extremidade anterior da
Processo coracoide
Acrômio
clavícula sob o ponto mais profundo da concavidade
clavicular.
Acrômio. Palpe o acrômio no ápice do ombro.
Incisão
Faça uma incisão transversal começando no canto
anterolateral do acrômio e terminando próximo à
parte lateral do processo coracoide (Fig. 1.30).
Plano internervos
Nenhum plano internervos está disponível para ser uti-
lizado. O músculo deltoide é destacado em nível mais
proximal do que seu nervo; portanto, não corre perigo.
Dissecção cirúrgica superficial
Aprofunde a incisão através da tela subcutânea em di-
reção à fáscia profunda. Numerosos pequenos vasos
serão cortados. Cauterize-os meticulosamente para
assegurar visão adequada das estruturas mais profun-
das. Incise a fáscia profunda no sentido da incisão da
pele (Fig. 1.31). Palpe a articulação acromioclavicular.
Se o acesso estiver sendo usado para descompressão
Figura 1.30 Faça uma incisão transversal co-
meçando no canto anterolateral do acrômio e
terminando próximo à parte lateral do processo
coracoide.
 Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica 51

Fáscia

Músculo deltoide

Figura 1.31 Incise a fáscia profunda no

mesmo sentido da linha de incisão na pele
para expor o músculo deltoide subjacente.

Articulação
acromioclavicular
Ligamento
coracoacromial

Músculo
deltoide

Nervo axilar

Figura 1.32 Destaque o deltoide da articu-

lação acromioclavicular expondo 1 cm da
superfície anterior do acrômio.
52 Hoppenfeld, deBoer & Buckley

e acesso ao manguito rotador não for necessário, sol-
te as fibras do deltoide que se originam na articulação
acromioclavicular e continue separando lateralmente,
mediante dissecção, até expor 1 cm da superfície ante-
rior do acrômio (Fig. 1.32). Observam-se sangramen-
tos durante essa dissecção como resultado do corte do
ramo acromial da artéria coracoacromial, que deve ser
cauterizado. Não destaque mais do que é necessário
do deltoide, porque a reinserção é difícil e as extensas
separações desse músculo em relação ao acrômio po-
dem estar associadas com resultados insatisfatórios da
cirurgia a longo prazo.
Se o acesso for usado para reparos do manguito
rotador, reparta o músculo deltoide no sentido de
suas fibras, começando na articulação acromiocla-
vicular. Estenda essa separação 5 cm para baixo da
articulação acromioclavicular (Fig. 1.33). Coloque
pontos de reparo no ápice da divisão para evitar que
o músculo venha a dividir-se inadvertidamente para
baixo durante a retração e que, assim, possa lesar o
nervo axilar. Continue a dissecção, como na descom-
pressão subacromial, soltando as fibras do deltoide
que se originam da articulação acromioclavicular e,
como antes, continue os destacamentos por dissecção
lateral para expor 1 cm do aspecto anterior do acrô-
mio. Rebata as margens cortadas do músculo deltoide
para expor o ligamento coracoacromial subjacente.
Dissecção cirúrgica profunda
Destaque o ligamento coracoacromial do acrômio
por meio de dissecção cortante ou removendo-o
com um fragmento de osso da superfície inferior do
acrômio. Separe a extremidade medial do ligamento
coracoacromial bem próximo do processo coracoide
e corte o ligamento. O tendão do supraespinal e sua
bolsa subacromial suprajacente estão expostos agora.
Rode a cabeça do úmero para expor porções diferen-
tes do manguito rotador (Fig. 1.34). A rotação late-
ral completa mostrará o tendão da cabeça longa do
bíceps braquial em seu sulco.
Riscos
Nervos
O nervo axilar coloca-se transversalmente na super-
fície profunda do músculo deltoide, cerca de 7 cm
abaixo da extremidade do acrômio. Cortando o del-
toide abaixo desse nível, pode-se lesar o nervo. Co-
locando-se pontos de reparo no ápice do corte feito
no músculo, evita-se esse risco.

Articulação
acromioclavicular
Ligamento
coracoacromial

Músculo deltoide
cortado

Sutura

Nervo axilar

Figura 1.33 Reparta o músculo deltoide no

sentido de suas fibras por 5 cm.
 Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica 53

Tendão do
músculo
supraespinal Margem do corte
Superfície inferior (atípico) de ligamento
do acrômio coracoacromial
osteotomizado

Músculo
deltoide

Cabeça longa
do bíceps
braquial

Figura 1.34 Ressecar o li-

gamento coracoacromial
com um fragmento do osso
da superfície inferior do
acrômio para expor a bolsa
subacromial subjacente e o
tendão do músculo supraes-
pinal.

O nervo pode ser palpado com facilidade sob a
superfície do músculo, se você estiver em dúvida so-
bre sua posição.
Vasos
O ramo acromial da artéria coracoacromial, que passa
logo abaixo do músculo deltoide, será cortado durante
a dissecção cirúrgica superficial. A menos que o san-
gramento nesse local seja controlado, será muito difí-
cil identificar as estruturas profundas, podendo causar
inadvertidamente desvios do plano cirúrgico correto.
Como ampliar o acesso
Medidas locais
Visto ser muito difícil a refixação do deltoide em suas
inserções, descolamentos extensos desse músculo não
são recomendados, embora facilitem a exposição.
Medidas de extensão
Uma vez que o acesso não se realiza em um plano
internervos, nenhuma medida de extensão útil, pro-
ximal ou distal, é possível.
54 Hoppenfeld, deBoer & Buckley
Acesso lateral ao úmero proximal
O acesso lateral propicia abordagem limitada à ca-
beça e ao colo cirúrgico do úmero. Não é uma abor-
dagem extensa clássica, porque é limitada na posição
distal pelo trajeto do nervo axilar sobre a superfície
profunda do músculo deltoide. A extensão distal é
possível, porém, a separação do deltoide deve ser
feita distalmente ao nervo (ver abordagem de acesso
mínimo ao úmero proximal). Pode ser estendida em
direção proximal, o que permite mostrar toda a ex-
tensão do músculo supraespinal. Seu uso nas cirur-
gias de fraturas é reservado para as do colo cirúrgico
e de tubérculos do úmero. Fraturas mais distais são
mais bem abordadas pelo acesso anterior ao ombro
(ver Fig. 1.8) ou pelo acesso mínimo lateral ao úme-
ro proximal (ver Fig. 1.41).
As utilizações do acesso lateral incluem as se-
guintes:
1. Redução aberta e fixação interna de fraturas com
desvio do tubérculo maior do úmero
2. Redução aberta e fixação interna de fraturas do
colo do úmero
3. Remoção de calcificações da bolsa subacromial
4. Reparo do tendão supraespinal
5. Reparo do manguito rotador
Posição do paciente
Coloque o paciente em decúbito dorsal, com o braço
atingido na margem da mesa. Eleve a cabeceira da
Mesa
elevada
mesa para reduzir a pressão venosa e as hemorragias
(Fig. 1.35). Um coxim deve ser colocado embaixo do
ombro do paciente. Assegure-se de que serão obti-
das imagens intraoperatórias adequadas antes de
prepará-lo e drapejá-lo.
Pontos de reparo e incisão
Pontos de reparo
O acrômio é retangular. Sua parte dorsal e sua mar-
gem lateral são fáceis de palpar na superfície externa
do ombro.
Incisão
Faça uma incisão longitudinal de cerca de 5 cm, da
extremidade do acrômio para baixo, até a face lateral
do braço (Fig. 1.36).
Plano internervos
Não há qualquer plano internervos real; o acesso la-
teral envolve a divisão do músculo deltoide.
Dissecção cirúrgica superficial
Reparta o músculo deltoide no sentido de suas fi-
bras, partindo do acrômio para baixo, em torno de 5
cm. Faça uma sutura com pontos de reparo no ápice
inferior do corte para evitar que a incisão se prolon-
gue acidentalmente, lesando, em consequência, o
nervo axilar, como exposto (Figs. 1.37 e 1.38).
Figura 1.35 Posição do paciente na mesa ci-
rúrgica para acesso lateral ao ombro. Elevar a
mesa em 45°. Coloque um coxim embaixo do
ombro para erguê-lo fora da mesa cirúrgica.