ANESTESIA REGIONAL Tutorial 384

Bloqueio do Plexo Braquial

Supraclavicular Guiado por Ultrassom
Sandeep Kusre1, Andrew McEwen2, Geena Matthew3
¹Anestesista Especialista, Hospital Torbaym Torquay, Reino Unido
2
Andrew McEwen, Consultor Anestésico, Hospital Torbay, Reino Unido
3
Geena Matthew, Consultor Anestésico, Hospital Universitário Southend, Reino

Unido

Editado por: Dr. Kim Russon, Consultor Anestésico, Hospital Rotherham, Reino

Unido

¹Autor Correspondente e e-mail: skusre83@gmail.com

Publicado em 24 de julho de 2018

● PONTOS CHAVE
● ● O bloqueio supraclavicular guiado por ultrassom é seguro e eficaz para cirurgia distal ao ombro.
● ● A sonda de ultra-som deve ser manipulada em diferentes ângulos para garantir uma imagem ideal da artéria
subclávia, do plexo braquial, da primeira costela e da pleura.
● ● Esteja preparado para abandonar esta abordagem por uma alternativa devido aos ramos arteriais sobrepostos.
● ● O volume típico de anestésico local requerido é de 20 a 30 mL.
● ● O nervo intercostobraquial (de T2) geralmente não é afetado, mas pode ser bloqueado por uma injeção
subcutânea adicional.

INTRODUCÃO
Os bloqueios do plexo braquial são comumente alcançados por meio de uma abordagem interescalênica, supraclavicular,
infraclavicular ou axilar. O nível supraclavicular é um local ideal para se conseguir a anestesia de toda a extremidade
superior imediatamente distal ao ombro, já que o plexo permanece relativamente compactado neste nível, resultando em
um bloqueio rápido e de alta qualidade. Por esse motivo, o bloqueio clavicular é geralmente chamado de “espinhal do
braço”.
1
Kulenkampf descreveu o primeiro bloqueio supraclavicular percutâneo do plexo braquial no início do século XX. Contudo, a
técnica original estava relacionada a uma alta incidência de pneumotórax. Com a maior disponibilidade do uso da
ultrassonografia na prática clínica, tem-se a capacidade de identificar e evitar estruturas vasculares e pleurais, bem como
de se permitir uma visualização em tempo real da agulha. As evidências para o uso do ultrassom em anestesia regional
estão crescendo, com uma Revisão Cochrane recentemente atualizada sugerindo que tal uso diminui o tempo de execução
do bloqueio, melhora o bloqueio sensor e motor, e reduz a necessidade de suplementação do bloqueio.²
Embora haja evidências de que o uso de ultrassom diminui a incidência de pneumotórax e de toxicidade sistêmica do
anestésico local, não há evidências de que reduza a incidência de lesão nervosa periférica.

ANATOMIA
O plexo braquial é formado pelos ramos ventrais das 4 nervos cervicais inferiores e raízes do primeiro nervo torácico (C5-
C8, T1). V. Figura 1. Esses nervos se alinham para criar troncos, divisões, cordões, e ramos terminais que inervam todo o
membro superior, exceto pelo território suprido pelo nervo intercostobraquial (a partir do T2), que fornece inervação
sensorial para o território medial do braço superior.

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 Figura 1. Anatomia do plexo braquial mostrando a disposição das raízes, troncos, divisões, cordões e ramos terminais.

● No nível periclavicular, o plexo braquial consiste dos troncos superiores (C5, 6), médio (C7) e inferiores (C8, T1).
● Os troncos curtos e largos logo se separam em divisões anteriores e posteriores.
● Uma bainha fascial compactaengloba o feixe neurovascular que se estende da fáscia cervical profunda até um pouco atrás das
margens da axila.
● Os troncos emergem ao longo da borda externa da primeira costela e ficam empilhados um sobre o outro à medida que
atravessam o sulco interescalênico triangular formado entre os músculos escaleno anterior e escaleno médio.
● Os principais pontos de referências de lateral para medial ao longo da primeira costela são o músculo escaleno médio, o
plexo braquial, a artéria subclávia, o músculo escaleno anterior, e a veia subclávia. V. Figura 2.

Figura 2. Anatomia do plexo braquial demonstrando sua relação com a artéria e a veia subclávias. Observe que o plexo braquial fica lateral à
artéria subclávia, que, por sua vez, fica lateral à veia subclávia. A parte cinza indica a posição da sonda de ultrassom na fossa supraclavicular.

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 ● O plexo é inicialmente póstero-superior, e finalmente lateral à artéria subclávia.
● O tronco inferior pode ficar entre a artéria subclávia e a primeira costela.
● A primeira costela faz uma curva ao redor da cúpula da pleura. Por causa dessa concavidade, a cúpula da pleura
encontra-se medialmente à primeira costela e ao músculo escaleno anterior.
● O nervo frênico começa na borda lateral do músculo escaleno anterior, e fica mais anterior conforme se move distalmente .
● A cadeia simpática cervical corre medial ao músculo escaleno anterior para dentro do músculo ao longo da cabeça
anterior ao processo transversal da vértebra cervical.
● A artéria supraescapular ou a artéria e/ou veia cervical transversa podem ser vistas cruzando o plexo ne região
supraclavicular.

APLICAÇÃO CLÍNICA
A abordagem supraclavicular ao plexo braquial proporciona uma anestesia confiável a todo o braço, mas apenas
ocasionalmente para o território do nervo intercostobraquial. Pode ser usada para procedimentos ortopédicos abaixo do
nível do úmero médio, incluindo cirurgia do cotovelo, antebraço, e mão, bem como para a criação de fístulas arteriovenosas
do nível do braço médio até o antebraço médio.
Tenha cuidado com pacientes com doença pulmonar importante, por causa do risco potencial de comprometimento
3–5
respiratório secundário ao pneumotórax ou bloqueio do nervo frênico, que pode ocorrer em 36% a 67% dos pacientes. De
maneira semelhante, não se deve realizar bloqueios bilaterais.
O nervo intercostobraquial (que deriva do T2 e, portanto, não é parte do plexo braquial) não é frequentemente bloqueado
pela abordagem supraclavicular do plexo braquial. Fornece uma pequena faixa de pela ao longo do aspecto medial do
braço superior. Pode ser bloqueado diretamente infiltrando-se aproximadamente 10 mililitros de anestésico local
administrado subcutaneamente a partir da borda superior do bíceps até a borda inferior do tríceps na linha axilar anterior.
Também pode ser bloqueado diretamente usando orientação ultrassônica. Alguns autores comentaram que isso pode
reduzir a dor do torniquete durante cirurgia com paciente consciente sob do bloqueio supraclavicular, mas isso ainda carece
6
de evidências, já que a dor de torniquete provavelmente também é mediada por isquemia tecidual e não apenas pela
7
sensação local.

PREPARAÇÃO PRÉ-BLOQUEIO
● Por favor, consulte também o Tutorial ATOTW 134 Bloqueios nervosos periféricos – início.
4
● Obtenha o consentimento informado do paciente.
● Certifique-se de que não há contraindicações ao procedimento.
● Em caso de injeção intravascular acidental de anestésico local, instalações para completa ressuscitação e Intralipid 20%
devem estar imediatamente disponíveis. As diretrizes de gestão de toxicidade anestésica local grave da Associação de
8
Anestesistas da Grã-Bretanha e Irlanda fornecem uma estrutura para o tratamento desta complicação.
● Estabeleça o acesso intravenoso e conecte o monitoramento apropriado: Eletrocardiograma, monitoramento não-invasivo
da pressão arterial e oxímetro de pulso.
● Confirma o lado correto do bloqueio. Um exemplo de abordagem para minimizar bloqueios do lado errado é fornecido pelo
conjunto de ferramentas “Stop Before You Block” [“Para antes de Bloquear”], do site do Colégio Real de Anestesistas.
● Assegure precauções assépticas apropriadas. A preferência deste autor é preparar o site com spray de clorexidina (0,5%
de gluconato de clorexidina e 70% de etanol desnaturado) e deixar secar antes de proceder a uma técnica de agulhagem
“sem toque”.

Equipamento
Use uma sonda linear de alta frequência (10 a 15 MHz).
Uma agulha isolada, estimuladora de nervo, de 50mm ou 80mm de comprimento, de bisel curto, deve ser utilizada.
A estimulação de nervos periféricos (ENP) é uma maneira adicional de confirmar a localização do nervo. Se a ENP for
utilizada, as configurações iniciais devem ser: corrente de 0,5mA, frequência de 2Hz, e largura de pulso de 0,1ms. Os
estudos implicam que a combinação das técnicas de ENP e anestesia regional guiada por ultrassom (ARGUS) não
agregam valor à orientação por ultrassom por si só. O sucesso do bloqueio não foi melhorado quando uma resposta motora
10
esteve presente, ao invés de ficar inacessível durante a colocação da agulha para o bloqueio supraclavicular.

Posicionamento do(a) Paciente

Assim como em todo procedimento, a ergonomia é essencial. Ao efetuar o bloqueio, mantemos o(a) paciente sentado em
30º a 45º, com a cabeça para cima, com a borda do travesseiro apoiando sua cabeça, mas não obscurecendo o local do
bloqueio. A cabeça está levemente virada para o lado oposto ao lado do bloqueio. O operador deve ficar do mesmo lado do
paciente onde será o bloqueio, com a máquina de ultrassom do lado oposto. Os olhos do operador devem estar alinhados
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 com a agulha, sonda, e tela do ultrassom. V. Figura 3.

Figura 3. Foto demonstrando o posicionamento do paciente e a localização da máquina de ultrassom para bloqueio do plexo braquial
supraclavicular do lado esquerdo.

Anestesia Local
A escolha do anestésico local, da concentração e do volume devem ser ajustados aos objetivos específicos de anestesia
cirúrgica, analgesia pós-operatória, velocidade de início da ação, duração do bloqueio e efeitos de limitação motora.
A levobupivacaína (0,25%-0,5%) e a bupivacaína (0,25%-0,5%) proporcionam bloqueios com início de ação mais lento, mas
de maior duração, e são comumente utilizadas no Reino Unido. Uma alternativa, a ropivacaína (0,2%-0,75%) proporciona
um início de ação moderadamente mais rápido com longa duração de ação. Para bloqueios com início de ação mais rápido,
mas durações mais curtas, a lidocaína (1%-2%) ou prilocaína (1%) pode ser empregada. A lidocaína e a prilocaína podem
ser combinadas com a adrenalina para prolongar a duração do bloqueio, bem como permitir o uso de volumes maiores.
Embora 0,2% a 0,5% de ropivacaína e 0,25% de bupivacaína proporcionam uma excelente analgesia, nenhuma das duas
2,3
consistem proporcionem consistentemente anestesia cirúrgica. Uma anestesia cirúrgica comparável e adequada foi obtida
3
com simples 0,75% de ropivacaína ou simples 0,5% bupivacaína. Vinte a trinta mL de anestésico local serão suficientes;
contudo, é possível usar significantemente menos (10-20ml) com orientação ultrassônica. É imperativo estar atento, e
permanecer nos limites, das doses seguras máximas de agentes anestésicos locais.

CONDUTA PRÁTICA DO BLOQUEIO

Técnica de Varredura
Colocar a sonda do ultrassom sobre a fossa supraclavicular (Figura 4), com alvo caudal, cobrindo em diferentes ângulos
para obter a melhor imagem da artéria subclávia, plexo braquial, e primeira costela. O ultrassom Doppler pode ser aplicado
para elucidar ainda mais a posição dos vasos sanguíneos na área de interesse.

Localização do Nervo pela Correlação Anatômica

Localize a artéria subclávia pulsátil, hipoecoica, situada na linha hiperecoica da primeira costela ou pleura. Tome cuidado
para não confundir a artéria carótida pela subclávia. Confirme fazendo uma varredura medial ou lateral ao longo da
clavícula, bem como canialmente para cima do sulco interescalênico onde você pode seguir o plexo braquial e vasos
associados proximalmente. A veia subclávia é localizada medial à artéria (não mostrado na imagem). O plexo braquial se
situa lateral à artéria subclávia e superior à primeira costela. A primeira costela aparece hiperecoica com uma sombra
subjacente. Identifique a linha hiperecoica da pleura e compare-a à primeira costela hiperecoica. Observe o movimento
deslizante da pleura durante a respiração (Figura 5).

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 Figura 4. Demonstração simulada da sonda ultrassônica na fossa supraclavicular direita.

Inserção da Agulha
Após injetar uma pequena quantidade de 1% de lidocaína para anestesias a pele, insira uma agulha de bisel curto ao longo
do eixo longitudinal da sonda ultrassônica (abordagem de agulha no plano). Certifique-se de que a agulha seja mantida
paralela ao eixo a todo instante para melhorar a visualização da ponta da agulha.
A abordagem no plano é fortemente recomendada para este bloqueio (Figura 6); a ponta da agulha e a haste devem ser
continuamente visualizadas em tempo real para evitar uma punção pleural acidental. Insira a agulha lateral à sonda,
estabelecendo um alvo medialmente. Avance a agulha em direção à junção da artéria subclávia e primeira costela. Esta
área, que é ínfero-medial ao plexo, póstero-lateral à artéria subclávia, e superior à primeira costela, é comumente chamada
de “bolsão do canto”.

Figura 5. Imagem de ultrassom demonstrando a relação das estruturas relevantes na fossa supraclavicular.

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 Figura 6. Imagem de ultrassom demonstrando a abordagem de agulha no plano. A ponta da agulha é colocada entre a artéria subclávia e a
primeira costela: “o bolsão do canto”.

Enquanto este método se beneficia de uma rota reta geralmente desobstruída até o bolsão do canto, a maior desvantagem
é que a agulha é direcionada em direção a pleura. Direcionar a agulha em direção à primeira costela, em vez de em direção
à pleura, pode reduzir o risco de acidentalmente perfurar a pleura. Alguns praticantes, portanto, preferem uma abordagem
medial a uma lateral. Isso é teoricamente mais seguro, já que o movimento da agulha é em direção oposta ao pulmão.
Contudo, essa abordagem requer a manipulação especializada da agulha, pois a artéria está no caminho entre o ponto de
inserção da agulha e o bolsão do canto. Em ambas as técnicas, a ponta da agulha deve ser visualizada a todo instante.
Nunca avance a agulha para dentro da linha hiperecoica da costela/pleura.

Injeção Anestésica Local

A dispersão ideal do anestésico local está abaixo do plexo braquial (v. Figura 7) e estendendo-se entre o plexo e a artéria.
Metade do anestésico local é injetado aqui em pequenas porções de 5ml com aspiração repetida para reduzir o risco de
injeção intravascular.

Figura 7. Imagem de ultrassom demonstrando a ponta da agulha no “bolsão do canto”. Observe que o plexo braquial foi levantado pela
injeção de anestésico local e se tornou mais fácil de visualizar.

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A hidrodissecção do anestésico local faz com que o plexo “flutue” superficialmente. A agulha é então
redirecionada em direção ao aspecto superficial do plexo ou meio do grupo (v. Figura 8), e o anestésico
local restante é injetado lá.
O objetivo é fazer com que o plexo seja rodeado por anestésico local (Figura 9). O monitoramento da pressão de injeção
10
pode ser um monitor de segurança útil. Altas pressões de injeção podem indicar a colocação intraneural da agulha, então,
evite injetar se houver alta resistência, e reajuste a posição da agulha.

EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES

Em mãos experientes, o ultrassom permite que os praticantes visualizem os nervos e estruturas adjacentes, bem como a
visualização em tempo real da ponta da agulha e dispersão do anestésico local. Isso reduz o risco de complicações como
pneumotórax e punção vascular. V. Tabela 1.
Efeito Colateral ou Complicação Mais Informações
Bloqueio do nervo frênico Efeito colateral (comum)/complicação (rara)
Resulta em paralise diafragmática, que pode raramente causar comprometimento
respiratório
A incidência é inferior (67% vs 92%) à do bloqueio do plexo braquial interescalênico
Síndrome de Horner Efeito colateral (raro)
Raro (aproximadamente 1%)
Pode resultar de dispersão de anestésico local proximal e bloqueio de aferentes
simpáticos
Causa miose, ptose parcial, e anidrose no lado ipsilateral
Bloqueio recorrente do nervo laríngeo Efeito colateral (raro)
Causa rouquidão
Punção acidental de artéria Complicação
Vasos cervicais e dorsais escapulares transversos podem ser visto na vizinhança
do plexo braquial. Um Doppler colorido pode identificar esses vasos.
Lesão nervosa Complicação (rara)
Pode se apresentar como parestesia residual temporária ou hipoestesia
(aproximadamente 1 em 10) ou raramente como paresia permanente
(aproximadamente 1 em 700 a 1 em 5000)
Pneumotórax Complicação (rara)
Devido à grande proximidade com a pleura, mas a incidência é de 1:1000 e pode
ser reduzida usando-se ultrassom
Toxicidade sistêmica do anestésico Complicação (rara)
local (TSAL) Pode variar de sintomas sistêmicos leves a colapso nervoso central e
cardiovascular fatais
Em parada circulatória, inicie ressuscitação cardiopulmonar usando protocolos
padrão e administre emulsão lipídica.
Consulte as diretrizes de segurança da Associação de Anestesistas da Grã-
10
Bretanha e Irlanda para um exemplo de tal protocolo
Infecções Complicação (rara)
Isso é extremamente raro se forem tomadas precauções assépticas apropriadas
(spray asséptico para a pele, luvas estéreis, técnica de agula “sem toque”)
Hematoma Complicação (rara)
Um pouco mais comum com cateteres contínuos x técnicas de injeção única

Tabela 1. Efeitos colaterais e complicações do Bloqueio do Plexo Braquial Supraclavicular Guiado por Ultrassom RESUMO

 O bloqueio supraclavicular resulta em anestesia do braço superior distal ao ombro.

 Deve-se tomar cuidado ao realizar este bloqueio em pacientes com doença respiratória subjacente por causa da alta
incidência de bloqueio do nervo frênico.
 A ENP em conjunto com a ARGUS parece fazer pouco para melhorar o sucesso do bloqueio quando comparado à
ARGUS sozinha.
 Assim como em todo procedimento, a ergonomia é essencial: o operador deve ficar do lado do bloqueio com a tela do
ultrassom no lado oposto, como mostrado na Figura 3.
 Recomenda-se a visualização em tempo real da ponta da agulha usando uma abordagem no plano.

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 Figura 8. Imagem de ultrassom no plano demonstrando a agulha redirecionada para o aspecto superficial do plexus e o plexo braquial
rodeado por anestésico local.

Figura 9. Imagem de ultrassom demonstrando o plexo braquial rodeado por anestésico local.

AGRADECIMENTOS
Dr. David Conn (1959-2015)

O Dr. David Conn faleceu em 15 de dezembro de 2015 (veja o obituário da BMJ, BMJ. 2016;353:i1962). Ele trabalhou no
Hospital Real de Devon & Exeter por quase 20 anos desenvolvendo o serviço de dor e se tornando um praticante
especialista em anestesia regional e um treinador altamente respeitado de anestesistas júniores. Ele ensinou, publicou e
deu aulas amplamente sobre o assunto, e os autores gostariam de aproveitar esta oportunidade para reconhecer sua
orientação especializada e sua contribuição para com este tutorial.

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 REFERÊNCIAS
1. Kulenkampff D. Brachial plexus anaesthesia: its indications, technique and dangers. Ann Surg. 1928;87(6):883-891.
2. Lewis SR, Price A, Walker KJ, McGrattan K, Smith AF. Ultrasound guidance for upper and lower limb blocks. Cochrane
Database Syst Rev. 2015;(9):CD006459.
3. Neal JM. Ultrasound-guided regional anaesthesia and patient safety: update of an evidence-based analysis. Reg Anesth
Pain Med. 2016;41(2):195-204.
4. Patient consent for peripheral never blocks. RA-UK 2015. https://www.ra-uk.org/index.php/guidelines-standards/5-guide
lines/detail/255-patient-consent-for-peripheral-nerve-blocks. Accessed May 19, 2018.
5. Farrar MD, Scheybani M, Nolte H. Upper extremity block, effectiveness and complications. Reg Anesth. 1981;6:133-134.
6. Kubota Y, Koizumi T, Udagawa A, Kuroki T. Prevention of tourniquet pain by subcutaneous injection into the posterior half
of the axilla. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61:595-597.
7. Abram S. Central hyperalgesic effects of noxious stimulation associated with the use of tourniquets. Reg Anaesth Pain
Med. 1999;24:99-101.
8. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Safety Guideline. Management of severe local anaesthetic
toxicity 2010. www.aagbi.org/sites/default/files/la_toxicity_2010_0.pdf. Accessed May 19, 2018.
9. Royal College of Anaesthetists. Wrong site block. https://www.rcoa.ac.uk/standards-of-clinical-practice/wrong-site-block.
Accessed May 19, 2018.
10. Neal JM, Gerancher JC, Hebl JR, et al. Upper extremity regional anesthesia, essentials of our current understanding. Reg
Anesth Pain Med. 2009;34(2):134-170.

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