INDICAÇÕES

¨ Indivíduos que se encontrem em condição de

instabilidade hemodinâmica- A taxa de infusão deve
ser controlada de modo que o acesso a vasos de alto
fluxo é condição indispensável.

¨ Drogas como noradrenalina e adrenalina devem ser

administradas, quando em infusão contínua, somente
por acessos centrais, sendo a dopamina e dobutamina
aceitáveis em acessos periféricos (porém, idealmente,
deveriam ser administradas em veias de alto fluxo).
6

¨ Naqueles pacientes em que o uso do trato

gastrintestinal é impossível ou insuficiente pode-se
lançar mão do uso de soluções de nutrição
parenteral que devem ser administradas em vasos
de alto fluxo, pelas características de concentração
dessas soluções.
7

¨ Determinadas medicações e substâncias devem ser

administradas em vasos de altos fluxos pelo
potencial de lesão e indução de flebite nas veias
periféricas: soluções concentradas de cloreto de
potássio, fenitoína, amiodarona, claritromicina e
quimiotcrápicos, entre outras.

¨ A passagem de marca-passo transvenoso é outra

indicação de punção venosa central.
8
9

¨ A incapacidade de aquisição de acesso venoso

periférico, sendo este indispensável, é indicação de
acesso venoso profundo, sendo as condições que
podem interferir com esta acessibilidade as mais
diversas, desde extensas lesões sobre a superfície
corpórea do paciente até ausência de veias
puncionáveis por edema ou intensa desidratação.
10

¨ Já há algum tempo é utilizada a medida da

pressão venosa central (PVC) para estimar a
volemia de pacientes. Esta é a pressão de
enchimento do átrio direito que é considerada,
isoladamente, com base em estudos recentes, um
mau preditor de volemia ou resposta volêmica.
 CONTRA
INDICAÇÕES
12
13

¨ Utilizar a via de maior experiência por parte do

profissional.

¨ Caso houver risco de lesão e sangramento, preferir os

sítios compressíveis (acesso femoral ou técnicas de
passagem periférica: jugular externa ou antecubital ).

¨ Se possível, desconectar o paciente do ventilador

mecânico ou reduzir as pressões do sistema, em
especial nas punções de risco para pneumotórax como
são os acessos à veia subclávia.
14

¨ Nas indicações não urgentes administrar plasma,

plaquetas ou simplesmente desligar a infusão da
heparina, por exemplo, por intervalo de tempo
adequado para proceder a punção com o menor risco
de complicação.

¨ Não há determinação específica dos níveis seguros dos

tempos de coagulação ou contagem de plaquetas,
sendo o bom senso que vai guiar essas intervenções.

¨ De qualquer maneira contagens de plaquetas abaixo

de 30.000/mm3 podem estar associadas a
sangramento que tragam risco de morte
TIPOS DE CATETERES
16
17

¨ Os cateteres mais comumente utilizados são:

• Calibre 5 French para recém-nascidos.
• Calibre 7 French para lactentes.
• Calibre 8 a 11 French para crianças maiores e adultos.

q O comprimento do cateter deve ser determinado pela

profundidade de inserção em relação aos pontos de
referência anatômicos do paciente.

q Como o risco de infecção aumenta proporcionalmente

ao número de lúmens, o cateter deve conter o menor
número de lúmens necessário.
VIAS DE ACESSO
19

¨ As principais vias de acesso do território da veia

cava superior são:
Ø Veia Jugular Interna
• Acesso anterior
• Acesso intermédio
• Acesso posterior
Ø Veia subclávia
• Infraclavicular
• Supraclavicular
20

¨ A via de acesso ao território da veia cava inferior

é a punção da veia femoral, acesso cujas grandes
vantagens são sua relativa facilidade de aquisição,
fato de ser sítio compressível e não necessitar de
mobilização cervical ou decúbito horizontal.
21
TÉCNICA
23

¨ Posição do Paciente
• Decúbito dorsal horizontal, ideal posição em
Trendelemburg nos acessos a veia cava superior,
para evitar embolia aérea e facilitar a punção
pelo ingurgitamento dos vasos do pescoço.
24

• Uso de Coxim facilita a

apresentação da área a
ser puncionada. Deve ser
colocado na região
interescapular em posição
vertical de modo a
promover a extensão do
pescoço e afastamento dos
ombros.
25

¨ Degermação da superfície ao redor do sitio de

punção por meio do uso de solução própria (à base
de clorexidine ou iodo-povidona).
26

¨ Antissepsia Pessoal
Lavagem das mãos e adoção das precauções de
barreira completa (máscara, gorro, avental cirúrgico,
luvas estéreis e campos estéreis)
27

¨ Além dos equipamentos de proteção individual, o

material necessário para a inserção de cateteres
venosos centrais inclui:
• Bolsa e equipo de soro;
• Anestésico local;
• Campo estéril;
• Gaze estéril;
• Bisturi;
• Kit de cateter central (contendo agulha, fio guia, dilatador e
cateter intravenoso);
• Agulha e fio para fixação do cateter à pele
• Curativo transparente estéril.
28
29

¨ Faz nova antissepsia tópica e a colocação dos

campos estéreis.
¨ Anestesia local, agulha fina, com solução de
lidocaína. Anestesiando-se apenas o trajeto virtual
da agulha de punção.
¨ Procede-se então a punção efetuando uma pressão
de sucção no êmbolo da seringa, a qual está
acoplada a agulha de punção, até observar o
preenchimento desta com sangue
 Cateter dentro da agulha – “intracath”
30
 Cateter sobre fio-guia (técnica de
31
Seldinger)
32
33
34
 REPAROS
MECÂNICOS
36
37
38

¨ Paciente com a cabeça levemente estendida e

rodada para lado oposto ao da punção.
¨ Dá-se preferência ao lado direito, pois as
complicações como pneumotórax, hemotórax e
quilotórax são mais frequentes após tentativas de
punção do lado esquerdo.
¨ Além disso, o caminho entre a veia jugular interna
direita e o átrio direito é mais direto.
39

¨ O local de referência é o triângulo de Sedillot,

formado em sua base pela clavícula e lateralmente
pelas porções esternal e clavicular do músculo
esternocleidomastoideo.

¨ O procedimento se inicia pela introdução da

agulha pouco acima do ápice do triângulo em
ângulo de 30 a 45 graus em relação ao plano
coronal, em direção ao mamilo ipsilateral,
aplicando sucção leve.
40
41
42

¨ A punção da veia pela via anterior é feita na

borda anterior do músculo esternocleidomastoideo,
na porção média entre a mastoide e a clavícula,
em direção à base do triângulo, com angulação de
30 graus.
¨ A punção da veia pela via posterior é feita na
borda posterior do esternocleidomastoideo, ao
nível da união de seu terço médio com o inferior,
em direção à fúrcula esternal, com angulação de
30 graus em relação à pele.
43

• Acesso Infraclavicular
• Acesso Supraclavicular
 Acesso Infraclavicular
44

¨ Abaixo da clávicula (junção com o seu terço médio e

seu terço distal);
¨ Agulha orientada horizontalmente e profundamente;

¨ Bem rente a clávicula (evitar pneumotórax);

¨ A posição do paciente: Ombros afastados por um

coxim na vertical entre as escápulas e o paciente
desconectado momentaneamente do ventilador
mecânico(se possível).
 Acesso Supraclavicular
45

¨ Punção na fossa supraclavicular junto à inserção da

cabeça da clavícula do músculo esternocleidomastóideo
e a clavícula bem junta desta;

¨ Agulha voltada para a junção manúbrio-esternal

¨ A distância percorrida é pequena;

¨ Potencial de pneumotórax relativamente alto.

46
47

¨ Localiza-se o pulso da artéria femoral abaixo do ligamento

inguinal (meia distancia entre a espinha ilíaca
anterossuperior e a sínfise púbica);

¨ As veias femorais são mediais as artérias;

¨ Punção alguns centímetros abaixo do ligamento inguinal

(evitar seu trajeto intra-abdominal);

¨ Angulação cerca de 45º em relação ao plano horizontal

até encostar no vaso;

¨ A orientação horizontal deve ser paralela ao trajeto da

artéria femoral.
COMPLICAÇÕES
49

1. Punção acidental de carótida, formação de hematomas.

2. Punção acidental de traquéia, lesão de nervo recorrente laríngeo.
3. Embolia aérea, pneumotórax.
4. Trombose, flebite, sépse.
5. Má-posição, perda e embolia do cateter.
6. Lesão cardíaca pelo cateter
50

¨ As complicações relacionadas à cateterização

venosa central podem ser mecânicas, infecciosas e
tromboembólicas.
¨ MECÂNICAS:
¤ Punção arterial
¤ Hematoma
¤ Pneumotórax
¤ Hemotórax (associados à cateterização de veia jugular
interna e subclávia)
¤ Arritmia e colocação imprópria do cateter

Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 208-14

51

PRONTO-SOCORRO: MEDICINA DE EMERGÊNCIA - 3ª EDIÇÃO, 2012

52

¨ Apenas 3,5% (7/197) das punções apresentaram complicações com

repercussão clínica e necessidade de intervenção, sendo quatro casos
de pneumotórax (2%), dois de hemotórax (1%) e um de hidrotórax
(0,5%).
¨ Pneumotórax: três foram submetidos a drenagem pleural fechada.
Destes, dois, que estavam graves no momento das punções, evoluíram
com óbito. Apenas um caso de pneumotórax não foi drenado, pois
somente foi identificado após o óbito do paciente ao revisar as
radiografias de tórax.
¨ Os dois pacientes com hemotórax foram submetidos a drenagem
pleural, e o caso de hidrotórax foi conduzido com toracocentese.

J Pediatr (Rio J). 2007;83(1):64-70: Veia subclávia, criança, cateterismo venoso central, complicações.
55

¨ O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as pleuras

parietal e visceral, levando ao aumento da pressão
intratorácica, com colapso do tecido pulmonar
ipsilateral, resultando em grave anormalidade da
relação ventilação-perfusão, redução da
capacidade vital, do volume-minuto e do retorno
venoso, levando à hipóxia por aumento do shunt
pulmonar
56
59

¨ Redução dos volumes pulmonares

¨ Diminuição da Complacência Pulmonar
¨ Reduz a capacidade de difusão
¨ Hipoxemia se 50% do pulmão for afetado
¤ Efeito “shunt”
¨ Dependente da condição respiratória subjacente
do paciente
¨ Distanciamento entre
pleura visceral e parietal

¨ Área hiperlúcida

¨ Ausência de trama vaso-

brônquica

¨ Inspiração x expiração