Entubação Orotraqueal e Traqueostomia

Intubação Orotraqueal e Traqueostomia 1. Traqueostomia 1.1. O que é traqueostomia. A criação de uma comunicação relativamente permanente da pele à traquéia atráves de uma incisão no pescoço com o propósito de estabelecer uma via aérea chamada traqueostomia. A traqueostomia é uma das cirurgias mais antigas e foi usada por um tempo no tratamento de emergência de obstrução das vias aéreas. Também foi empregada pra controlar secreções nos pacientes gravemente enfermos. Mais recentemente, a traqueostomia tem fornecido uma via para o suporte ventilatório na insuficiência respiratório. O termo traqueostomia deriva do grego TRAQUÉIA ARTÉRIA (artéria áspera) e TOMO (incisão, divisão), sendo empregado para indicar a incisão praticada na traquéia que, por sua vez, resulta na formulação da traqueostoma – do grego STOMA (abertura da boca). A manutenção desta abertura através de uma cânula colocada no interior da traquéia com o objetivo de estabelecer a comunicação com o meio exterior é chamada de traqueostomia. 1.2. Classificação. A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgência, ao anel traqueal seccionada e ao tempo de permanência. A classificação quanto a urgência divide-se em: urgência e eletiva. Já quanto ao anel traqueal seccionado pode ser alta onde ocorre a secção ocorre abaixo do quarto anel traqueal. Por fim, a classificação quanto ao tempo, pode ser temporária ou definitiva. A abertura da traquéia pode ser feita em vários níveis, e a classificação seguinte descreve as diversas posições que podem ser utilizadas: - Alta: acima da glândula tireóide, nos dois primeiros anéis traqueais; - Média ou transístimica: através do istmo tiroideano é feita nos pacientes portadores de bócio; - Baixa: na altura do terceiro ou quarto anéis traqueais. Nessa situação, o istmo da tireóide necessita ser tracionado para cima; - Transmembrena cricitireoidiana: cricotireoidostomia feita através da membrana cricotireoidiana. 1.3. Indicações A indicação mais crítica para uma traqueostomia é a obstrução das vias aéreas, causadas por tumores volumosos, traumatismo facial severo, edema cervical inflamatório e anomalias congênitas. Pacientes em suporte ventilatório prolongado merecem o procedimento para ganhar conforto e mobilidade cervical, para prevenir lesões orais e laríngeas provocadas pelas cânulas orotraqueais de longa permanência para a prevenção de broncoaspiração, para facilitar a higiene e toalhete brônquica. Outras indicações para a traqueostomia são: - Obstrução das vias aéreas superiores por tumores da faringe, laringe ou esôfago, anomalias congênitas do trato respiratório superior ou digestivo, trauma de laringe ou traquéia, paralisia do nervo laríngeo recorrente bilateral,

miastenia. 1. interessando pele.4. grandes esvasiamentos cervicais e tireoidectomia total entre outras). Isto feito. encefalite e tétano. glossectomias. Doenças degenerativas da traquéia como traqueomalácia e doença do tecido conjuntivo.3. introduzse a cânula de traqueostomia pela abertura. asma. retenção de secreção e tosse diminuída após cirurgia torácica ou abdominal. Cricoidotomia Consiste ana abertura da cartilagem cricóide e dos dois primeiros anéis traqueais. choque anafilático. podendo ser realiza à beira do leito. em 1983. 1. . polirradiculoneurite crônica progressiva. intubação orotraqueal prolongada. centrais e periféricas.Retenção de secreções com insuficiência respiratória alveolar decorrente de patologias neurológicas degenerativas graves. invasão por tumor maligno. paralisia da musculatura respiratória. trauma raquimedular. distúrbio vascular encefálico. aspiração de conteúdo gástrico. 1. realizar uma traqueostomia. difteria. atelectasia.Pacientes em coma. para ser utilizada em recém nascidos e em crianças menores de dois anos. bronquite crônica. DPOC como enfisema. . iatrogênia. corpo estranho.aspiração de corpo estranho. e síndrome de Pierri Robin. Doenças congênitas como hemangiomas. como paralisia cerebral. quando não se conseguia a extubação por edema no nível da região subglótica..Pacientes submetidos a grandes cirurgias em cabeça e pescoço (laringectomias.Cricotiroidotomia Consiste em se fazer uma incisão horizontal de mais ou menos dois centímetros de extensão entre as cartilagens tireóide e cricóide. contudo. na UTI. neoplasias do SNC. não havendo necessidade da estrutura de um centro . tecido celular subcutâneo e membrana cricotireóidea. Se houver urgência dar preferência à cricotiroidotomia. Traqueostomia Percutânea As indicações são as mesmas da traqueostomia clássica. . bronquiectasia. cistos congênitos da base da língua.1. 1. com risco elevado e permanente de broncoaspiração. incapazes de expelir secreções traqueobrônquicas. trauma torácico fechado com fratura de costelas. broncopneumonia. tumores de assoalho da boca. linfagiomas. Tipos 1. epiglotite infecciosa. sem.4.4. Esta técnica foi idealizada por Cotton.4. membranas congênitas da laringe. Traqueostomia Clássica A traqueostomia clássica de caráter eletivo e nunca de urgência. laringomalácia.4. debilitados. com paralisia de cordas vocais por lesão bilateral dos recorrentes. com edema de glote. queimaduras sobre a região cervico-facial. Quaisquer destes procedimentos deve ser realizado por pessoa (cirurgião ou intensivista) experiente para evitar complicações.4. . visto que a condição de emergência aumenta em cinco vezes a incidência de complicações.Insuficiência respiratória alveolar durante ou após intoxicação por drogas ou venenos.2.

As desvantagens existem pelo fato de se realizar a traqueostomia “as cegas”. Mediastinite.6. Pneumomediastino. Estenose Fistula ocorrem até o sexto dia da cirurgia: Infecção. 1. Pós-operatórias. Posição do paciente na mesa cirurgica O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal. traqueal. pulmão.1. Lesão da parede posterior da traquéia.3. Hematoma. Técnica 1.5. A técnica.5.5.cirúrcico. Intra-operatórias. são precoces Celulite Abcesso Colonização Enfizema Obstrução da cânula Edema agudo Deslocamento Distúrbios 1. cervical. Tardias.6.5. cânula. 1. deglutição. Embolia gasosa. Lesão de esôfago. espessa. Aspiração. Complicações Geralmente as complicações relacionadas a traqueostomia são divididas em três grupos: 1. Traqueite. subcutâneo. Aspiração de corpo estranho. emprega anestesia local. Lesão do nervo recorrente. 1. e com um equipamento adequado. Lesão da glândula tireóide. pulmonar.2. com coxim sob os . traqueoesofágica. Granulomas. por da de após secreção de o e e da subglótica traqueocutânea Obstrução sexto dia: Traqueomalácea. bacteriana. relativamente simples. ocorrem no momento ou logo após a cirurgia: Hemorragias. Edema falso de glote. Pneumotórax – mais comum em crianças. Pneumonia.1. Falso trajéto da cânula traqueal. o procedimento é realizado em aproximadamente 10 minutos. cânula. com o risco de mal posicionamento do tubo traqueal e a possibilidade de ocorrer um falso trajeto do tubo para fora da região traqueal.

um assistente e o fisioterapeuta. Os que comportam grandes volumes com baixa pressão (entre 12 e 15 cm de água) são melhores. com a sua base em direção ao mento do paciente..6.4.3. gire em 180 graus.6. Em seguida são colocados os campos estéreis.P.se sempre anestesia local por infiltração.6. o que permite fácil identificação radiológica. Possui concavidade superior. . Balonete interno ou cuff A insuflação do balão interno ou cuff é facilmente monitorada pelo balão externo. da borda inferior da mandíbula ao segundo espaço intercostal. por resultarem em mínimo dano à mucosa traqueal. simultaneamente a cânula de traqueostomia. ainda a centraliza. o fisioterapeuta posiciona. O cuff. Lubrifique a cânula com um pouco de spray anestésico. 1.se a incisão a meia distância entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal. Esta incisão permite menor sangramento e mais fácil dissecção. Se há risco de asfixia iminente. Posição do cirurgião e do fisioterapeuta Se estiver presente o cirurgião. gire novamente 180 graus e deslisea suavemente para o seu interior.se a anestesia para abreviar a operação e salvar a vida do paciente. seu limite lateral ultrapassa em pouco as bordas mediais do músculo esternocleidomastóideo. 1. poderá lesar estruturas nobres do pescoço. pois facilita a sua atuação no momento em que deve ser realizada a extubação orotraqueal e o cirurgião introduzirá. 1. Anestesia Usa.2. Ao introduzir a cânula.ombros para hiperextensão do pescoço. dispensa. faz. mais estética por abedecer às linhas de força da pele.se que a abertura traqueal seja ampla e satisfatória ao calibre da cânula escolhida.7. Incisão A horizontal ou longitudinal. empregando-se os anestésicos comuns para tal tipo de anestesia. realizada na linha mediana.I. Cheque a posição do mandril e teste a competência do balonete. 1. vai da cartilagem cricóide até a fúrcula do esterno. Na transversa. Na prática é o posicionamento mais correto.8.5. 1. criando um plano de inserção perpendicular ao pescoço. Introdução da cânula traqueal Este é o momento mais perigoso da traqueostomia porque. permitindo pressão positiva e prevenindo a aspiração. deve possuir linha radiopaca.se atrás do paciente. Preparação da pele Realiza. Tracione anteriormente a traqueia com ajuda de instrumentos. Certifique.se a assepsia e anti. Idealmente. além de “fixar” a cânula.6. muitos autores a adotam como preferencial na traqueostomia de urgência.V. lidocaína a 2%. Após introduzir o seu terço proximal na traquéia.sepsia com P. se for mal sucedida. 1. agravar a hipoximia e culminar em parada cardiorespiratória.

passado o tubo. No entanto.Cuidados com a traqueostomia Pacientes traqueostomizados têm aumento na produção de secreção brônquica reflexa à perda de umidificação das vias aéreas. até cetificar. quando a capacidade de limpar as secreções ou ventilar é questionável e pode ser necessária a recanulização. que tem como finalidade umidificar o ar.9%. A troca segura da cânula deve ser realizada após o quinto dia do procedimento assegurando. além de promover fluidificação das secreções. 1. impossível para aqueles com DPOC severa. que tem um portal acima do balonete. 1. 1. e necessitam de assistência extrema de enfermagem e fisioterapia. para permitir a fala desta maneira. Substâncias anti. Sucções muito repetidas podem causar sangramento na traquéia. 1. utilizando. retire a sub-cânula para higenização várias vezes ao dia (a cada 8 horas.11.se para isto. A ventilação com pressão positiva também deve ser interrompida. Acompanhando os exercícios respiratórios de fisioterapia (mudança de decúbito drenagem postural. algumas vezes. desobstrução pulmonar). acolchoados e de fácil regulação no diâmetro cervical. amarrando.13. Comentário sobre o artigo . Uma valva de polegar controla o fluxo e desvia o gás a partir de um tubo de suprimento. no mínimo. a resistência criada pela expiração. quando o balonete estiver desinsuflado e a abertura do tubo estiver temporariamente ocluída. evitando que o ar seco cause irritação das vias aéreas. através do qual pode ser direcionado um fluxo de ar. Remova as secreções utilizando sondas e aspiração por preção negativa. pelo menos).10. material esterilizado e gase embebida em solução de cloreto de sódio a 0. para não apertar demasiadamente o pescoço.9. aproximadamente. Ao cuidar de cânulas metálicas. duas vezes ao dia. deve se proceder a nebulização ultra-sônica das vias aéreas. Estes problemas são eliminados Pitt Speaking Tracheostomy Tube. São necessários prática e ajuste cuidadoso do fluxo de ar (geralmente 4 a 6 l/min) para impedir a aerofagia e dilatação gástrica. Utilize cadarços limpos.sépticas nas proximidades das feridas podem ser aspiradas para a árvore traqueobronquica.12. Botões de traqueostomia Os botões de traqueostomia são cânulas que se estendem somente da pele à superfície anterior da traquéia. Tubos ou adaptações de traqueostomia “falantes” É possível a fala para quase todos os pacientes com tubos de traqueostomia. torna isto muito difícil para pacientes fracos e. Cuidados pós operatórios A ferida deve ser limpa. eles mantém o estoma.os nas bordas laterais da cânula e deixando a folga de um dedo. A também colares especialmente fabricados para este fim.se que a fístula traqueal esteja completa.se que o paciente respira confortavelmente. proporcionam uma via aérea em afecções intermitentes como a apnéia do sono obstrutiva e permitem sucção ocasional em afecções pulmonares crônicas. Repita o procedimento quantas vezes for necessário.1.

Dificuldade de ventilação por máscara Ventilação controlada por . Freeman e colaboradores realizaram um estudo prospectivo em 80 pacientes com indicação de traqueostomia eletiva. cânulas orofaríngeas de tamanhos diversos. a redução da mortalidade com a traqueostomia percultânea (22% versus 45%). realizada no centro cirúrgico ou percultânea.se situações criticas em que as tentativas frustas na intubação traqueal provocam hipóxia no paciente. pinça de Magill. O que é IOT A identificação prévia de uma via aérea potencialmente difícil é de fundamental importância no manejo da mesma.2.Isolar a via aérea em pacientes com . respectivamente). Os grupos eram semelhantes quanto a idade. cabos de laringoscópio com pilhas funcionantes. Estes foram randomizados em dois grupos. houve uma tendência. máscaras bem adaptáveis a faixa etária. 2. faríngeo e laríngeo. Não houve diferença entre a traqueostomia percultânea e a cirúrgica com relação ao tempo de internação na terapia intensiva (25 e28 dias) ou no hospital (47 e 44 dias. cabeça e pescoço. entre elas: cirurgias de intraabdominais. uma guia de intubação (mandril). Traqueostomia cirúrgica ou percutânea em pacientes graves Em maio de 2001. 2. foi significativamente menor do que a cirúrgica. . de tamanhos apropriados (adulto e pediátrico) e com as respectivas lâminas de intubação retas e curvas. o laringoscópio com lâmina curva (Macintosh) é o mais utilizado. com a mão esquerda empurrando a língua para . gravidade de condição clínica e diagnóstico principal.3. seringas de 10 ml para inflar o balonete. intratorácicas e Indicações risco de aspiração. lidocaína gel 2. traqueostomia cirúrgica. Equipamentos Uma fonte de oxigênio.1.1. evitando. a cabeça do paciente deve estar elevada em mais ou menos 10 cm e estendida. 2. isto faz com que coincidam os eixos oral. Com relação a mortalidade. Intubação Orotraqueal 2. realizada na UTI. manobra que fornece tempo suficiente para intubação (5 minutos) sem que ocorra Hipoxemia. sexo. 41 minutos. 2. introdução do laringoscópio da cavidade oral pelo canto direito da boca.0% viscosa para lubrificação do tubo traqueal. um sistema de sucção funcionante e um catéter de sucção. Técnica Altura adequada da mesa cirúrgica.4. oxigenar o paciente com O2 a 100% durante aproximadamente 3 minutos. tubos intra. longos períodos.traqueais de vários tamanhos.1. Os custos da traqueostomia percultânea (U$ 1569) foram significativamente menores do que a cirúrgica (U$ 3172).13. A duração da traqueostomia percultânea a 20 minutos. e anestésicos locais spray (lidocaína). um sistema de ventilação para administrar manualmente oxigênio sob pressão positiva. facial ou laríngea.Cirurgias nas quais quais a intubação é obrigatória.

Laringoespasmo . quando disponível. faringe. hipertensão intracraniana e intraocular. taquicardia. . .lateral e pneumotórax.6. levando a aspiração. resultando em hipóxia e morte. normalmente do brônquio. Complicações durante a laringoscopia e intubação orotraqueal . com uso do capnógrafo (este é o método mais eficaz para a verificação da posição do tubo traqueal) e fixar o tubo.Intubação endobrônquica .Faringite e laringite .Fratura ou arrancamento de dentes (causados por movimento de alavanca).Hipertensão arterial.Extubação acidental . 2. . dentes.Aspiração pulmonar de conteúdo gástrico 2. introduzir o tubo traqueal de tamanho adequado até que o balonete ultrapasse a glote em inflar o mesmo.Laceração de partes moles das vias aéreas. Complicações da intubação orotraqueal: .Intubação esofágica . . a ponta da lâmina deve ser inserida na valécula (espaço acima da epiglote). confirmar a posição do tubo pela ausculta pulmonar bilateral e.Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento.Trauma da coluna cervical . .5. epiglote e/ ou larínge. levando a hipóxia e morte. convertendo uma possível lesão sem déficit neurológico em uma lesão com déficit neurológico. . Complicações após extubação .Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago .fonte direito. resultando em perda de vedação durante a ventilação.Ruptura ou vazamento do balonete do tubo. língua.8. a elevação da epiglote para que as cordas vocais sejam visualizadas. .Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração.Traumatismo de lábios .Incapacidade para intubar. faringe posterior. não fazer movimentos de báscula com o laringoscópio. tracionar o laringoscópio para cima e caudalmente. para evitar traumas dentários. Complicações na presença do tubo .Intubação esofágica.Traumatismo de lábios.Intubação seletiva.Aspiração . hipóxia e morte.Luxação da mandíbula. articulação têmporomandibular . laringe. .esquerda.Hipoxemia e hipercarbia. .Broncoespasmo 2. colapso pulmonar contra.Indução ao vômito. arritmia. .7.Isquêmia da mucosa traqueal pelo balonete muito insuflado . . resultando em ventilação seletiva. 2. realizando assim.

. a aspiração dentro do tubo não é recomendável devido ao risco de produzir hipóxia e introduzir bactérias na traquéia. Oxigênio.Paralisia das cordas vocais (raro) 2.1.Limpar a pele da região supralabial e metade da face direita e esquerda com haste de algodão embebida em pequena quantidade água. . Se necessário.Aplicar a gaze ou haste de algodão seca. relaxante muscular. .Edema laríngeo e subglótico .Pneumonia .10. 2. coloque uma cânula orofaríngea lubrificada. .Estenose traqueal . Extubação: A extubação da traquéia é realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da laringe do paciente ainda estiverem suprimidos. o uso de um laringoscópio permite sucção sob visão direta e diminui as possibilidades de causar um trauma a tecidos moles. .Sucção meticulosa do orofaringe para que as secreções proximais ao balonete não drenem para a traquéia quando o mesmo for desinsuflado. Passos a serem seguidos: . Pacientes com risco de aspiração de conteúdo gástrico ou aqueles com intubação traqueal difícil devem ser extubados acordados.Verifique se a respiração está adequada (volume corrente.9.2. O laringoespasmo e o vômito são os riscos imediatos mais sérios no período pós-extubação. Comentário sobre o artigo (Fixação da cânula oro-traqueal em récemnascido) 2.Remova o tubo durante a inspiração (abdução das cordas vocais). . Objetivo Fixar a COT para evitar a extubação não planejada ou sua mobilização no interior da traquéia.Aplicar o adesivo-bandagem elástico previamente cortado em forma de H. Executante: enfermeiro. .10.. amplitude e freqüência respiratória). A menos que as secreções sejam audíveis no tubo traqueal ou nos pulmões.Verifique o padrão respiratório. Isto diminui o laringoespasmo e a tosse.Lavar as mãos para evitar infecção cruzada. mas também exige a condição de a ventilação do paciente ser espontânea e adequada (volume corrente de no mínimo 7ml/Kg) e que não exista risco de vômito. .Reunir o material.Desinfle o balonete lentamente. Técnica para fixação . material para intubação traqueal e aspiração devem estar disponíveis. .Ulceração da mucosa traqueal . .Forneça oxigenação sob máscara. 2.10.

.Uma vez que o tubo penetrou na faringe. Introdução nasotraqueal A intubação nasotraqueal é uma técnica útil quando existir fratura de coluna cervical. que não devem ser movimentados sob nenhuma hipótese durante o procedimento.Manter observação rigorosa e constante. A curvatura do tubo deve ser moldada para facilitar a passagem neste trajeto curvo. Não hiperinsufle o balonete.Realizar a prescrição de enfermagem. .Lubrificar o tubo com um gel anestésico e introduzi-lo na narina.Posicionar o recém-nascido no leito de maneira confortável mantendo um coxim na região subescapular. . visto que o fluxo de ar é o principal “guia” para a intubação.Anotar o procedimento realizado e as intercorrências. . direcionando-o para cima (para evitar o grande corneto inferior).Verificar os parâmetros indicados no ventilador e instalá-lo. .Lavar as mãos. mas firmemente para dentro do nariz. e a seguir posteriormente e para baixo até a nasofaringe.Insuflar o balonete do tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada. .Introduzir o tubo lentamente. Lembre-se de ventilar o paciente intermitentemente. Este procedimento está contra-indicado no paciente em apnéia.esticando-o junto a pele na região central acima do lábio superior até a metade da face direita e esquerda. . . ou quando existirem fraturas graves médio-faciais ou fraturas de base de crânio. Acompanhando o movimento de ar no tubo. . repetí-lo aplicando uma pequena pressão sobre a cartilagem tireóide.Ventilar e oxigenar o paciente com ambú/máscara conectado a uma fonte de O2 a 15 l/m. 3. . sugerindo que a ponta do tubo esteja localizado na entrada da traquéia.Testar o balonete do tubo traqueal. ele deve ser direcionado para baixo para passar pela faringe. . 3. confirmada ou suspeita.Recolher o material e deixar a unidade em ordem. .Anotar o número da cânula e o número graduado em contato com o lábio superior em impresso próprio.Assim que o tubo passa pelo nariz e atinge a nasofaringe.Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoço e a cabeça. . . deve-se prestar atenção ao fluxo de ar que transita por ele. empregados nas manobras de intubação orotraqueal. Técnica de intubação nasotraqueal: . Devem ser adotados os mesmos cuidados de imobilização da coluna cervical. determinar o momento da inspiração e avançá-lo rapidamente para o interior da traquéia. Se o procedimento não for bem sucedido. . .A primeira aba da bandagem é colocada ao redor da cânula em movimento espiral para cima e a segunda aba circunda a cânula concentricamente terminando a fixação. Avançar o tubo até que o som do movimento de ar seja máximo. Certificar-se que um aspirador rígido estará prontamente disponível caso seja necessário.. .1.

12:15 hs FIGUEIREDO. Referências bibliográficas JUNIOR.Observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação. Atuação da Fisioterapia na Realização e nos Cuidados com a traqueostomia. Disponível em http://www.org. Tyler L.br/Via%20a%C3%A9rea %20definiva. Luce M.abensp. Tratamento Respiratório Intensivo. .Conferir a posição do tubo ventilando com ambu.Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio para conferir a posição do tubo. Traqueostomia Cirúrgica ou Percultânea em Pacientes Graves..br/repen/v21_n2/fixcan.173. 2002. Dayse Maria Rizatto. V. Arenson. P 5 . Pierson J. Luiz Francisco Poli. CARVALHO. MARTHA. RJ Ed Revinter..afm.br/disciplinas/med03377/anes/livro_anes/viasaereas. . Monografia. Israel Figueiredo. Mauricio Vidal. Se o paciente for transportado. TSUNECHIRO. SCHAMAN. .34 . Anna Paula da Cunha.org.. DAVID. Maria Alice. 1995.famed.ufrgs. Revista da Associação Médica Brasileira. a posição do tubo deve ser reavaliada. Jul/ Set 2001. 2ª ed.pdf 03/09/2004 . Helena M. Controle da Via Aérea..47 N. Daniel Gustavo Teixeira. Disponível em http://www.Fixar o tubo. JOHN. Disponível em http://www.pdf em 03/09/2004 – 11:32 hs. Veja o Vídeo Aqui 4.3 P. CARVALHO.11:50 hs TRONCHIN. Fixação da cânula oro-traqueal em recém-nascido. Via aérea definitiva no trauma.ht m 03/09/2004 . PANDIKOW.