Entubação Orotraqueal e Traqueostomia

Intubação Orotraqueal e Traqueostomia 1. Traqueostomia 1.1. O que é traqueostomia. A criação de uma comunicação relativamente permanente da pele à traquéia atráves de uma incisão no pescoço com o propósito de estabelecer uma via aérea chamada traqueostomia. A traqueostomia é uma das cirurgias mais antigas e foi usada por um tempo no tratamento de emergência de obstrução das vias aéreas. Também foi empregada pra controlar secreções nos pacientes gravemente enfermos. Mais recentemente, a traqueostomia tem fornecido uma via para o suporte ventilatório na insuficiência respiratório. O termo traqueostomia deriva do grego TRAQUÉIA ARTÉRIA (artéria áspera) e TOMO (incisão, divisão), sendo empregado para indicar a incisão praticada na traquéia que, por sua vez, resulta na formulação da traqueostoma – do grego STOMA (abertura da boca). A manutenção desta abertura através de uma cânula colocada no interior da traquéia com o objetivo de estabelecer a comunicação com o meio exterior é chamada de traqueostomia. 1.2. Classificação. A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgência, ao anel traqueal seccionada e ao tempo de permanência. A classificação quanto a urgência divide-se em: urgência e eletiva. Já quanto ao anel traqueal seccionado pode ser alta onde ocorre a secção ocorre abaixo do quarto anel traqueal. Por fim, a classificação quanto ao tempo, pode ser temporária ou definitiva. A abertura da traquéia pode ser feita em vários níveis, e a classificação seguinte descreve as diversas posições que podem ser utilizadas: - Alta: acima da glândula tireóide, nos dois primeiros anéis traqueais; - Média ou transístimica: através do istmo tiroideano é feita nos pacientes portadores de bócio; - Baixa: na altura do terceiro ou quarto anéis traqueais. Nessa situação, o istmo da tireóide necessita ser tracionado para cima; - Transmembrena cricitireoidiana: cricotireoidostomia feita através da membrana cricotireoidiana. 1.3. Indicações A indicação mais crítica para uma traqueostomia é a obstrução das vias aéreas, causadas por tumores volumosos, traumatismo facial severo, edema cervical inflamatório e anomalias congênitas. Pacientes em suporte ventilatório prolongado merecem o procedimento para ganhar conforto e mobilidade cervical, para prevenir lesões orais e laríngeas provocadas pelas cânulas orotraqueais de longa permanência para a prevenção de broncoaspiração, para facilitar a higiene e toalhete brônquica. Outras indicações para a traqueostomia são: - Obstrução das vias aéreas superiores por tumores da faringe, laringe ou esôfago, anomalias congênitas do trato respiratório superior ou digestivo, trauma de laringe ou traquéia, paralisia do nervo laríngeo recorrente bilateral,

podendo ser realiza à beira do leito. 1. Quaisquer destes procedimentos deve ser realizado por pessoa (cirurgião ou intensivista) experiente para evitar complicações. bronquiectasia. Esta técnica foi idealizada por Cotton. . tecido celular subcutâneo e membrana cricotireóidea. com paralisia de cordas vocais por lesão bilateral dos recorrentes. 1.2. incapazes de expelir secreções traqueobrônquicas.. bronquite crônica. difteria. centrais e periféricas.Retenção de secreções com insuficiência respiratória alveolar decorrente de patologias neurológicas degenerativas graves. Traqueostomia Clássica A traqueostomia clássica de caráter eletivo e nunca de urgência. trauma raquimedular. cistos congênitos da base da língua. distúrbio vascular encefálico. e síndrome de Pierri Robin. encefalite e tétano. intubação orotraqueal prolongada.Pacientes submetidos a grandes cirurgias em cabeça e pescoço (laringectomias. visto que a condição de emergência aumenta em cinco vezes a incidência de complicações.Insuficiência respiratória alveolar durante ou após intoxicação por drogas ou venenos. broncopneumonia.1. polirradiculoneurite crônica progressiva. aspiração de conteúdo gástrico. .3. não havendo necessidade da estrutura de um centro . miastenia. Tipos 1. para ser utilizada em recém nascidos e em crianças menores de dois anos. linfagiomas. como paralisia cerebral. neoplasias do SNC. . invasão por tumor maligno. Isto feito. queimaduras sobre a região cervico-facial.Pacientes em coma. realizar uma traqueostomia. debilitados. trauma torácico fechado com fratura de costelas.4. . glossectomias. 1.Cricotiroidotomia Consiste em se fazer uma incisão horizontal de mais ou menos dois centímetros de extensão entre as cartilagens tireóide e cricóide.4.4. tumores de assoalho da boca. Doenças degenerativas da traquéia como traqueomalácia e doença do tecido conjuntivo. na UTI.4. com edema de glote. corpo estranho. quando não se conseguia a extubação por edema no nível da região subglótica. DPOC como enfisema. Cricoidotomia Consiste ana abertura da cartilagem cricóide e dos dois primeiros anéis traqueais. choque anafilático. asma. Se houver urgência dar preferência à cricotiroidotomia.aspiração de corpo estranho. grandes esvasiamentos cervicais e tireoidectomia total entre outras). Doenças congênitas como hemangiomas. contudo. atelectasia. laringomalácia. 1. sem. iatrogênia.4. epiglotite infecciosa. paralisia da musculatura respiratória. interessando pele. com risco elevado e permanente de broncoaspiração. introduzse a cânula de traqueostomia pela abertura. membranas congênitas da laringe. retenção de secreção e tosse diminuída após cirurgia torácica ou abdominal.4. em 1983. Traqueostomia Percutânea As indicações são as mesmas da traqueostomia clássica.

relativamente simples. Lesão do nervo recorrente.1. Traqueite. Pneumomediastino. Lesão da glândula tireóide. e com um equipamento adequado. A técnica. bacteriana.2. emprega anestesia local.5. o procedimento é realizado em aproximadamente 10 minutos. espessa. Técnica 1.cirúrcico. Pneumotórax – mais comum em crianças. Complicações Geralmente as complicações relacionadas a traqueostomia são divididas em três grupos: 1. Estenose Fistula ocorrem até o sexto dia da cirurgia: Infecção.3. As desvantagens existem pelo fato de se realizar a traqueostomia “as cegas”.5. Tardias. Hematoma. cânula. com coxim sob os . Aspiração de corpo estranho. subcutâneo. Intra-operatórias. 1. Lesão de esôfago. Mediastinite. Pneumonia. com o risco de mal posicionamento do tubo traqueal e a possibilidade de ocorrer um falso trajeto do tubo para fora da região traqueal. Aspiração. deglutição. 1.6. Falso trajéto da cânula traqueal. Lesão da parede posterior da traquéia. Pós-operatórias.6. Posição do paciente na mesa cirurgica O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal.5. Embolia gasosa. Edema falso de glote. traqueal. cânula. pulmonar.1. por da de após secreção de o e e da subglótica traqueocutânea Obstrução sexto dia: Traqueomalácea. ocorrem no momento ou logo após a cirurgia: Hemorragias. Granulomas. traqueoesofágica. pulmão. são precoces Celulite Abcesso Colonização Enfizema Obstrução da cânula Edema agudo Deslocamento Distúrbios 1.5. 1. cervical.

vai da cartilagem cricóide até a fúrcula do esterno. Anestesia Usa.7. com a sua base em direção ao mento do paciente.3. Ao introduzir a cânula.6. Os que comportam grandes volumes com baixa pressão (entre 12 e 15 cm de água) são melhores.se a assepsia e anti. pois facilita a sua atuação no momento em que deve ser realizada a extubação orotraqueal e o cirurgião introduzirá.2.5. Esta incisão permite menor sangramento e mais fácil dissecção. Tracione anteriormente a traqueia com ajuda de instrumentos. agravar a hipoximia e culminar em parada cardiorespiratória. 1.se atrás do paciente. Após introduzir o seu terço proximal na traquéia. Lubrifique a cânula com um pouco de spray anestésico. Idealmente.se sempre anestesia local por infiltração.6. poderá lesar estruturas nobres do pescoço. da borda inferior da mandíbula ao segundo espaço intercostal.ombros para hiperextensão do pescoço. . ainda a centraliza. muitos autores a adotam como preferencial na traqueostomia de urgência. lidocaína a 2%. Certifique. o que permite fácil identificação radiológica. o fisioterapeuta posiciona. gire em 180 graus. empregando-se os anestésicos comuns para tal tipo de anestesia.6.I. gire novamente 180 graus e deslisea suavemente para o seu interior. Em seguida são colocados os campos estéreis. Se há risco de asfixia iminente. Cheque a posição do mandril e teste a competência do balonete. Posição do cirurgião e do fisioterapeuta Se estiver presente o cirurgião.sepsia com P. seu limite lateral ultrapassa em pouco as bordas mediais do músculo esternocleidomastóideo.se que a abertura traqueal seja ampla e satisfatória ao calibre da cânula escolhida.se a anestesia para abreviar a operação e salvar a vida do paciente. por resultarem em mínimo dano à mucosa traqueal. mais estética por abedecer às linhas de força da pele. Possui concavidade superior. 1. além de “fixar” a cânula. 1. Na transversa. Introdução da cânula traqueal Este é o momento mais perigoso da traqueostomia porque. deve possuir linha radiopaca. 1.. Preparação da pele Realiza. Balonete interno ou cuff A insuflação do balão interno ou cuff é facilmente monitorada pelo balão externo. faz.P. 1. realizada na linha mediana. Incisão A horizontal ou longitudinal. dispensa. 1. permitindo pressão positiva e prevenindo a aspiração.V. criando um plano de inserção perpendicular ao pescoço.4.8. O cuff. se for mal sucedida. um assistente e o fisioterapeuta.se a incisão a meia distância entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal.6. Na prática é o posicionamento mais correto. simultaneamente a cânula de traqueostomia.

pelo menos). Substâncias anti. material esterilizado e gase embebida em solução de cloreto de sódio a 0. impossível para aqueles com DPOC severa. A ventilação com pressão positiva também deve ser interrompida. até cetificar.1. deve se proceder a nebulização ultra-sônica das vias aéreas. para não apertar demasiadamente o pescoço.13. que tem um portal acima do balonete. e necessitam de assistência extrema de enfermagem e fisioterapia.12. 1. No entanto. no mínimo.se que a fístula traqueal esteja completa.se que o paciente respira confortavelmente. A também colares especialmente fabricados para este fim. Remova as secreções utilizando sondas e aspiração por preção negativa.se para isto. A troca segura da cânula deve ser realizada após o quinto dia do procedimento assegurando. quando a capacidade de limpar as secreções ou ventilar é questionável e pode ser necessária a recanulização. duas vezes ao dia. algumas vezes.11. a resistência criada pela expiração.sépticas nas proximidades das feridas podem ser aspiradas para a árvore traqueobronquica. São necessários prática e ajuste cuidadoso do fluxo de ar (geralmente 4 a 6 l/min) para impedir a aerofagia e dilatação gástrica.10. amarrando. eles mantém o estoma. Sucções muito repetidas podem causar sangramento na traquéia. Ao cuidar de cânulas metálicas. evitando que o ar seco cause irritação das vias aéreas. Acompanhando os exercícios respiratórios de fisioterapia (mudança de decúbito drenagem postural. 1. aproximadamente.Cuidados com a traqueostomia Pacientes traqueostomizados têm aumento na produção de secreção brônquica reflexa à perda de umidificação das vias aéreas.os nas bordas laterais da cânula e deixando a folga de um dedo.9. torna isto muito difícil para pacientes fracos e. Repita o procedimento quantas vezes for necessário. utilizando. Comentário sobre o artigo . para permitir a fala desta maneira. acolchoados e de fácil regulação no diâmetro cervical. 1.9%. além de promover fluidificação das secreções. retire a sub-cânula para higenização várias vezes ao dia (a cada 8 horas. quando o balonete estiver desinsuflado e a abertura do tubo estiver temporariamente ocluída. Utilize cadarços limpos. 1. passado o tubo. Botões de traqueostomia Os botões de traqueostomia são cânulas que se estendem somente da pele à superfície anterior da traquéia. que tem como finalidade umidificar o ar. Uma valva de polegar controla o fluxo e desvia o gás a partir de um tubo de suprimento. Estes problemas são eliminados Pitt Speaking Tracheostomy Tube. através do qual pode ser direcionado um fluxo de ar. Tubos ou adaptações de traqueostomia “falantes” É possível a fala para quase todos os pacientes com tubos de traqueostomia. Cuidados pós operatórios A ferida deve ser limpa. proporcionam uma via aérea em afecções intermitentes como a apnéia do sono obstrutiva e permitem sucção ocasional em afecções pulmonares crônicas. desobstrução pulmonar).

pinça de Magill. Traqueostomia cirúrgica ou percutânea em pacientes graves Em maio de 2001. cabeça e pescoço. isto faz com que coincidam os eixos oral. entre elas: cirurgias de intraabdominais.traqueais de vários tamanhos. Com relação a mortalidade. com a mão esquerda empurrando a língua para . máscaras bem adaptáveis a faixa etária. de tamanhos apropriados (adulto e pediátrico) e com as respectivas lâminas de intubação retas e curvas.4. tubos intra. evitando.Isolar a via aérea em pacientes com .1. O que é IOT A identificação prévia de uma via aérea potencialmente difícil é de fundamental importância no manejo da mesma. 41 minutos. realizada no centro cirúrgico ou percultânea.Cirurgias nas quais quais a intubação é obrigatória. cânulas orofaríngeas de tamanhos diversos.2. respectivamente). realizada na UTI. seringas de 10 ml para inflar o balonete. a cabeça do paciente deve estar elevada em mais ou menos 10 cm e estendida. sexo. gravidade de condição clínica e diagnóstico principal. introdução do laringoscópio da cavidade oral pelo canto direito da boca. Intubação Orotraqueal 2.1.3. foi significativamente menor do que a cirúrgica. manobra que fornece tempo suficiente para intubação (5 minutos) sem que ocorra Hipoxemia. intratorácicas e Indicações risco de aspiração. 2. um sistema de ventilação para administrar manualmente oxigênio sob pressão positiva. o laringoscópio com lâmina curva (Macintosh) é o mais utilizado. .se situações criticas em que as tentativas frustas na intubação traqueal provocam hipóxia no paciente. Os custos da traqueostomia percultânea (U$ 1569) foram significativamente menores do que a cirúrgica (U$ 3172). lidocaína gel 2. 2. oxigenar o paciente com O2 a 100% durante aproximadamente 3 minutos.1. Equipamentos Uma fonte de oxigênio. Freeman e colaboradores realizaram um estudo prospectivo em 80 pacientes com indicação de traqueostomia eletiva. houve uma tendência. 2. e anestésicos locais spray (lidocaína). a redução da mortalidade com a traqueostomia percultânea (22% versus 45%). uma guia de intubação (mandril). Estes foram randomizados em dois grupos. Os grupos eram semelhantes quanto a idade. traqueostomia cirúrgica. Técnica Altura adequada da mesa cirúrgica. A duração da traqueostomia percultânea a 20 minutos.0% viscosa para lubrificação do tubo traqueal. Não houve diferença entre a traqueostomia percultânea e a cirúrgica com relação ao tempo de internação na terapia intensiva (25 e28 dias) ou no hospital (47 e 44 dias. longos períodos. facial ou laríngea. faríngeo e laríngeo. 2. cabos de laringoscópio com pilhas funcionantes.Dificuldade de ventilação por máscara Ventilação controlada por . um sistema de sucção funcionante e um catéter de sucção.13.

Traumatismo de lábios . 2. colapso pulmonar contra. epiglote e/ ou larínge. resultando em perda de vedação durante a ventilação. 2.7. taquicardia.fonte direito. levando a hipóxia e morte.Laceração de partes moles das vias aéreas.Ruptura ou vazamento do balonete do tubo. hipóxia e morte. laringe.Extubação acidental .Intubação esofágica.esquerda. .Broncoespasmo 2. hipertensão intracraniana e intraocular.Trauma da coluna cervical . faringe.6.Hipoxemia e hipercarbia. Complicações na presença do tubo .Intubação seletiva. Complicações durante a laringoscopia e intubação orotraqueal . faringe posterior.Isquêmia da mucosa traqueal pelo balonete muito insuflado . língua. .Faringite e laringite .Traumatismo de lábios.Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento.Aspiração . . realizando assim. . dentes. a ponta da lâmina deve ser inserida na valécula (espaço acima da epiglote). .Aspiração pulmonar de conteúdo gástrico 2. tracionar o laringoscópio para cima e caudalmente. com uso do capnógrafo (este é o método mais eficaz para a verificação da posição do tubo traqueal) e fixar o tubo. . quando disponível. .Fratura ou arrancamento de dentes (causados por movimento de alavanca).Laringoespasmo .8. . introduzir o tubo traqueal de tamanho adequado até que o balonete ultrapasse a glote em inflar o mesmo.lateral e pneumotórax.5. Complicações da intubação orotraqueal: . arritmia. articulação têmporomandibular . Complicações após extubação .Hipertensão arterial. resultando em hipóxia e morte.Luxação da mandíbula.Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração. levando a aspiração.Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago . resultando em ventilação seletiva.Intubação endobrônquica . . confirmar a posição do tubo pela ausculta pulmonar bilateral e.Indução ao vômito. normalmente do brônquio. para evitar traumas dentários. convertendo uma possível lesão sem déficit neurológico em uma lesão com déficit neurológico. .Intubação esofágica . .Incapacidade para intubar. não fazer movimentos de báscula com o laringoscópio. a elevação da epiglote para que as cordas vocais sejam visualizadas.

coloque uma cânula orofaríngea lubrificada. Comentário sobre o artigo (Fixação da cânula oro-traqueal em récemnascido) 2.Sucção meticulosa do orofaringe para que as secreções proximais ao balonete não drenem para a traquéia quando o mesmo for desinsuflado. .Estenose traqueal . Objetivo Fixar a COT para evitar a extubação não planejada ou sua mobilização no interior da traquéia.Remova o tubo durante a inspiração (abdução das cordas vocais).Edema laríngeo e subglótico . . 2. Extubação: A extubação da traquéia é realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da laringe do paciente ainda estiverem suprimidos. Se necessário.Forneça oxigenação sob máscara.Ulceração da mucosa traqueal .Aplicar a gaze ou haste de algodão seca. amplitude e freqüência respiratória). Oxigênio.Verifique o padrão respiratório. Técnica para fixação . ..Pneumonia .10.10.9. A menos que as secreções sejam audíveis no tubo traqueal ou nos pulmões.Verifique se a respiração está adequada (volume corrente.Desinfle o balonete lentamente. .Aplicar o adesivo-bandagem elástico previamente cortado em forma de H. 2. a aspiração dentro do tubo não é recomendável devido ao risco de produzir hipóxia e introduzir bactérias na traquéia.Limpar a pele da região supralabial e metade da face direita e esquerda com haste de algodão embebida em pequena quantidade água. .Reunir o material. relaxante muscular. o uso de um laringoscópio permite sucção sob visão direta e diminui as possibilidades de causar um trauma a tecidos moles. . mas também exige a condição de a ventilação do paciente ser espontânea e adequada (volume corrente de no mínimo 7ml/Kg) e que não exista risco de vômito.2. Pacientes com risco de aspiração de conteúdo gástrico ou aqueles com intubação traqueal difícil devem ser extubados acordados.10. . material para intubação traqueal e aspiração devem estar disponíveis. . .Lavar as mãos para evitar infecção cruzada. Executante: enfermeiro.1. Isto diminui o laringoespasmo e a tosse. Passos a serem seguidos: . O laringoespasmo e o vômito são os riscos imediatos mais sérios no período pós-extubação.Paralisia das cordas vocais (raro) 2. .

Certificar-se que um aspirador rígido estará prontamente disponível caso seja necessário.Assim que o tubo passa pelo nariz e atinge a nasofaringe. . Não hiperinsufle o balonete. . . Lembre-se de ventilar o paciente intermitentemente. Técnica de intubação nasotraqueal: . .Lubrificar o tubo com um gel anestésico e introduzi-lo na narina. .Realizar a prescrição de enfermagem.esticando-o junto a pele na região central acima do lábio superior até a metade da face direita e esquerda.A primeira aba da bandagem é colocada ao redor da cânula em movimento espiral para cima e a segunda aba circunda a cânula concentricamente terminando a fixação.Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoço e a cabeça. . . Este procedimento está contra-indicado no paciente em apnéia. . . determinar o momento da inspiração e avançá-lo rapidamente para o interior da traquéia.Uma vez que o tubo penetrou na faringe. Acompanhando o movimento de ar no tubo. confirmada ou suspeita.Anotar o número da cânula e o número graduado em contato com o lábio superior em impresso próprio. . deve-se prestar atenção ao fluxo de ar que transita por ele. . ou quando existirem fraturas graves médio-faciais ou fraturas de base de crânio. .Anotar o procedimento realizado e as intercorrências.Verificar os parâmetros indicados no ventilador e instalá-lo. Avançar o tubo até que o som do movimento de ar seja máximo. ele deve ser direcionado para baixo para passar pela faringe. A curvatura do tubo deve ser moldada para facilitar a passagem neste trajeto curvo.Ventilar e oxigenar o paciente com ambú/máscara conectado a uma fonte de O2 a 15 l/m. sugerindo que a ponta do tubo esteja localizado na entrada da traquéia. . . 3.Introduzir o tubo lentamente. Devem ser adotados os mesmos cuidados de imobilização da coluna cervical. Introdução nasotraqueal A intubação nasotraqueal é uma técnica útil quando existir fratura de coluna cervical. direcionando-o para cima (para evitar o grande corneto inferior). . Se o procedimento não for bem sucedido. e a seguir posteriormente e para baixo até a nasofaringe. mas firmemente para dentro do nariz.1.Lavar as mãos. . repetí-lo aplicando uma pequena pressão sobre a cartilagem tireóide.. .Posicionar o recém-nascido no leito de maneira confortável mantendo um coxim na região subescapular.Insuflar o balonete do tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada.Recolher o material e deixar a unidade em ordem. 3. visto que o fluxo de ar é o principal “guia” para a intubação. empregados nas manobras de intubação orotraqueal.Testar o balonete do tubo traqueal. que não devem ser movimentados sob nenhuma hipótese durante o procedimento.Manter observação rigorosa e constante.

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