Entubação Orotraqueal e Traqueostomia

Intubação Orotraqueal e Traqueostomia 1. Traqueostomia 1.1. O que é traqueostomia. A criação de uma comunicação relativamente permanente da pele à traquéia atráves de uma incisão no pescoço com o propósito de estabelecer uma via aérea chamada traqueostomia. A traqueostomia é uma das cirurgias mais antigas e foi usada por um tempo no tratamento de emergência de obstrução das vias aéreas. Também foi empregada pra controlar secreções nos pacientes gravemente enfermos. Mais recentemente, a traqueostomia tem fornecido uma via para o suporte ventilatório na insuficiência respiratório. O termo traqueostomia deriva do grego TRAQUÉIA ARTÉRIA (artéria áspera) e TOMO (incisão, divisão), sendo empregado para indicar a incisão praticada na traquéia que, por sua vez, resulta na formulação da traqueostoma – do grego STOMA (abertura da boca). A manutenção desta abertura através de uma cânula colocada no interior da traquéia com o objetivo de estabelecer a comunicação com o meio exterior é chamada de traqueostomia. 1.2. Classificação. A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgência, ao anel traqueal seccionada e ao tempo de permanência. A classificação quanto a urgência divide-se em: urgência e eletiva. Já quanto ao anel traqueal seccionado pode ser alta onde ocorre a secção ocorre abaixo do quarto anel traqueal. Por fim, a classificação quanto ao tempo, pode ser temporária ou definitiva. A abertura da traquéia pode ser feita em vários níveis, e a classificação seguinte descreve as diversas posições que podem ser utilizadas: - Alta: acima da glândula tireóide, nos dois primeiros anéis traqueais; - Média ou transístimica: através do istmo tiroideano é feita nos pacientes portadores de bócio; - Baixa: na altura do terceiro ou quarto anéis traqueais. Nessa situação, o istmo da tireóide necessita ser tracionado para cima; - Transmembrena cricitireoidiana: cricotireoidostomia feita através da membrana cricotireoidiana. 1.3. Indicações A indicação mais crítica para uma traqueostomia é a obstrução das vias aéreas, causadas por tumores volumosos, traumatismo facial severo, edema cervical inflamatório e anomalias congênitas. Pacientes em suporte ventilatório prolongado merecem o procedimento para ganhar conforto e mobilidade cervical, para prevenir lesões orais e laríngeas provocadas pelas cânulas orotraqueais de longa permanência para a prevenção de broncoaspiração, para facilitar a higiene e toalhete brônquica. Outras indicações para a traqueostomia são: - Obstrução das vias aéreas superiores por tumores da faringe, laringe ou esôfago, anomalias congênitas do trato respiratório superior ou digestivo, trauma de laringe ou traquéia, paralisia do nervo laríngeo recorrente bilateral,

trauma raquimedular. corpo estranho.Pacientes em coma. epiglotite infecciosa. polirradiculoneurite crônica progressiva. tecido celular subcutâneo e membrana cricotireóidea. . como paralisia cerebral.4. centrais e periféricas. . incapazes de expelir secreções traqueobrônquicas.. bronquiectasia.4.Pacientes submetidos a grandes cirurgias em cabeça e pescoço (laringectomias. intubação orotraqueal prolongada. sem. atelectasia. queimaduras sobre a região cervico-facial. em 1983. Isto feito. Se houver urgência dar preferência à cricotiroidotomia.4. paralisia da musculatura respiratória. Quaisquer destes procedimentos deve ser realizado por pessoa (cirurgião ou intensivista) experiente para evitar complicações. linfagiomas. Cricoidotomia Consiste ana abertura da cartilagem cricóide e dos dois primeiros anéis traqueais. realizar uma traqueostomia.1. com edema de glote. bronquite crônica. Esta técnica foi idealizada por Cotton. 1. glossectomias. grandes esvasiamentos cervicais e tireoidectomia total entre outras). neoplasias do SNC. retenção de secreção e tosse diminuída após cirurgia torácica ou abdominal. asma. quando não se conseguia a extubação por edema no nível da região subglótica.4. Traqueostomia Clássica A traqueostomia clássica de caráter eletivo e nunca de urgência. 1. aspiração de conteúdo gástrico. para ser utilizada em recém nascidos e em crianças menores de dois anos.Cricotiroidotomia Consiste em se fazer uma incisão horizontal de mais ou menos dois centímetros de extensão entre as cartilagens tireóide e cricóide. invasão por tumor maligno. na UTI. miastenia. contudo. broncopneumonia.Insuficiência respiratória alveolar durante ou após intoxicação por drogas ou venenos. membranas congênitas da laringe. interessando pele. cistos congênitos da base da língua. tumores de assoalho da boca. Doenças congênitas como hemangiomas. debilitados. Doenças degenerativas da traquéia como traqueomalácia e doença do tecido conjuntivo. encefalite e tétano. choque anafilático. introduzse a cânula de traqueostomia pela abertura. não havendo necessidade da estrutura de um centro .aspiração de corpo estranho. . podendo ser realiza à beira do leito.3. 1.Retenção de secreções com insuficiência respiratória alveolar decorrente de patologias neurológicas degenerativas graves. trauma torácico fechado com fratura de costelas. DPOC como enfisema. iatrogênia. visto que a condição de emergência aumenta em cinco vezes a incidência de complicações.4. difteria. distúrbio vascular encefálico. 1. .2. e síndrome de Pierri Robin. laringomalácia. Tipos 1. Traqueostomia Percutânea As indicações são as mesmas da traqueostomia clássica. com paralisia de cordas vocais por lesão bilateral dos recorrentes.4. com risco elevado e permanente de broncoaspiração.

Granulomas. por da de após secreção de o e e da subglótica traqueocutânea Obstrução sexto dia: Traqueomalácea. cervical. com coxim sob os . e com um equipamento adequado. 1. emprega anestesia local. Traqueite.5.2. espessa. pulmonar. são precoces Celulite Abcesso Colonização Enfizema Obstrução da cânula Edema agudo Deslocamento Distúrbios 1. o procedimento é realizado em aproximadamente 10 minutos. Técnica 1. Lesão da parede posterior da traquéia. Intra-operatórias.5. Pneumonia. cânula.1. ocorrem no momento ou logo após a cirurgia: Hemorragias. Posição do paciente na mesa cirurgica O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal. bacteriana.1.5. pulmão. Pneumotórax – mais comum em crianças. Mediastinite. traqueoesofágica. subcutâneo. Edema falso de glote.3. Aspiração. deglutição. traqueal.5.cirúrcico. Estenose Fistula ocorrem até o sexto dia da cirurgia: Infecção. Hematoma. Embolia gasosa. Lesão da glândula tireóide. A técnica. Falso trajéto da cânula traqueal. Complicações Geralmente as complicações relacionadas a traqueostomia são divididas em três grupos: 1.6. relativamente simples. cânula. As desvantagens existem pelo fato de se realizar a traqueostomia “as cegas”.6. Lesão do nervo recorrente. Pneumomediastino. Aspiração de corpo estranho. com o risco de mal posicionamento do tubo traqueal e a possibilidade de ocorrer um falso trajeto do tubo para fora da região traqueal. Pós-operatórias. Lesão de esôfago. 1. 1. Tardias.

Balonete interno ou cuff A insuflação do balão interno ou cuff é facilmente monitorada pelo balão externo. gire em 180 graus.. Introdução da cânula traqueal Este é o momento mais perigoso da traqueostomia porque. lidocaína a 2%.se a incisão a meia distância entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal.3.se a anestesia para abreviar a operação e salvar a vida do paciente. criando um plano de inserção perpendicular ao pescoço. o fisioterapeuta posiciona. gire novamente 180 graus e deslisea suavemente para o seu interior. Preparação da pele Realiza.4. Posição do cirurgião e do fisioterapeuta Se estiver presente o cirurgião. ainda a centraliza. Incisão A horizontal ou longitudinal.6.ombros para hiperextensão do pescoço. 1. realizada na linha mediana. vai da cartilagem cricóide até a fúrcula do esterno. deve possuir linha radiopaca. permitindo pressão positiva e prevenindo a aspiração.2. 1. se for mal sucedida. mais estética por abedecer às linhas de força da pele.se a assepsia e anti.7.P.6. Se há risco de asfixia iminente. Idealmente. empregando-se os anestésicos comuns para tal tipo de anestesia. faz. Ao introduzir a cânula. Possui concavidade superior. 1. Lubrifique a cânula com um pouco de spray anestésico. Em seguida são colocados os campos estéreis. Certifique.sepsia com P. 1.se sempre anestesia local por infiltração. .se que a abertura traqueal seja ampla e satisfatória ao calibre da cânula escolhida. 1. Na prática é o posicionamento mais correto. Os que comportam grandes volumes com baixa pressão (entre 12 e 15 cm de água) são melhores. Anestesia Usa. Após introduzir o seu terço proximal na traquéia. da borda inferior da mandíbula ao segundo espaço intercostal.V.5. O cuff. simultaneamente a cânula de traqueostomia.6.6.8. com a sua base em direção ao mento do paciente. um assistente e o fisioterapeuta. por resultarem em mínimo dano à mucosa traqueal. Esta incisão permite menor sangramento e mais fácil dissecção.I. muitos autores a adotam como preferencial na traqueostomia de urgência. Tracione anteriormente a traqueia com ajuda de instrumentos. seu limite lateral ultrapassa em pouco as bordas mediais do músculo esternocleidomastóideo. agravar a hipoximia e culminar em parada cardiorespiratória. 1. Cheque a posição do mandril e teste a competência do balonete. pois facilita a sua atuação no momento em que deve ser realizada a extubação orotraqueal e o cirurgião introduzirá. poderá lesar estruturas nobres do pescoço. o que permite fácil identificação radiológica. dispensa. Na transversa. além de “fixar” a cânula.se atrás do paciente.

Ao cuidar de cânulas metálicas. torna isto muito difícil para pacientes fracos e. Utilize cadarços limpos. para permitir a fala desta maneira. No entanto. Sucções muito repetidas podem causar sangramento na traquéia.se que o paciente respira confortavelmente. retire a sub-cânula para higenização várias vezes ao dia (a cada 8 horas. Acompanhando os exercícios respiratórios de fisioterapia (mudança de decúbito drenagem postural. Tubos ou adaptações de traqueostomia “falantes” É possível a fala para quase todos os pacientes com tubos de traqueostomia. quando o balonete estiver desinsuflado e a abertura do tubo estiver temporariamente ocluída. além de promover fluidificação das secreções.se para isto. 1. através do qual pode ser direcionado um fluxo de ar. A troca segura da cânula deve ser realizada após o quinto dia do procedimento assegurando. desobstrução pulmonar). passado o tubo.13. utilizando.os nas bordas laterais da cânula e deixando a folga de um dedo. deve se proceder a nebulização ultra-sônica das vias aéreas.11. algumas vezes. quando a capacidade de limpar as secreções ou ventilar é questionável e pode ser necessária a recanulização. A também colares especialmente fabricados para este fim. impossível para aqueles com DPOC severa. evitando que o ar seco cause irritação das vias aéreas. Comentário sobre o artigo . material esterilizado e gase embebida em solução de cloreto de sódio a 0.sépticas nas proximidades das feridas podem ser aspiradas para a árvore traqueobronquica. Repita o procedimento quantas vezes for necessário. 1. Estes problemas são eliminados Pitt Speaking Tracheostomy Tube.9%.9. que tem um portal acima do balonete. amarrando. eles mantém o estoma.Cuidados com a traqueostomia Pacientes traqueostomizados têm aumento na produção de secreção brônquica reflexa à perda de umidificação das vias aéreas. aproximadamente. São necessários prática e ajuste cuidadoso do fluxo de ar (geralmente 4 a 6 l/min) para impedir a aerofagia e dilatação gástrica. 1. e necessitam de assistência extrema de enfermagem e fisioterapia. até cetificar.12. Remova as secreções utilizando sondas e aspiração por preção negativa. para não apertar demasiadamente o pescoço. duas vezes ao dia. Uma valva de polegar controla o fluxo e desvia o gás a partir de um tubo de suprimento. que tem como finalidade umidificar o ar. A ventilação com pressão positiva também deve ser interrompida.10. proporcionam uma via aérea em afecções intermitentes como a apnéia do sono obstrutiva e permitem sucção ocasional em afecções pulmonares crônicas. a resistência criada pela expiração. 1. Botões de traqueostomia Os botões de traqueostomia são cânulas que se estendem somente da pele à superfície anterior da traquéia. no mínimo. acolchoados e de fácil regulação no diâmetro cervical. Substâncias anti.1. Cuidados pós operatórios A ferida deve ser limpa.se que a fístula traqueal esteja completa. pelo menos).

a redução da mortalidade com a traqueostomia percultânea (22% versus 45%). respectivamente). O que é IOT A identificação prévia de uma via aérea potencialmente difícil é de fundamental importância no manejo da mesma. realizada no centro cirúrgico ou percultânea. uma guia de intubação (mandril). houve uma tendência. manobra que fornece tempo suficiente para intubação (5 minutos) sem que ocorra Hipoxemia. um sistema de ventilação para administrar manualmente oxigênio sob pressão positiva.Dificuldade de ventilação por máscara Ventilação controlada por . lidocaína gel 2. a cabeça do paciente deve estar elevada em mais ou menos 10 cm e estendida.4. cabos de laringoscópio com pilhas funcionantes. evitando. intratorácicas e Indicações risco de aspiração. e anestésicos locais spray (lidocaína). 41 minutos.traqueais de vários tamanhos.1. 2. Traqueostomia cirúrgica ou percutânea em pacientes graves Em maio de 2001. . 2. Não houve diferença entre a traqueostomia percultânea e a cirúrgica com relação ao tempo de internação na terapia intensiva (25 e28 dias) ou no hospital (47 e 44 dias. 2. máscaras bem adaptáveis a faixa etária.1. Estes foram randomizados em dois grupos. realizada na UTI. introdução do laringoscópio da cavidade oral pelo canto direito da boca. Os custos da traqueostomia percultânea (U$ 1569) foram significativamente menores do que a cirúrgica (U$ 3172). com a mão esquerda empurrando a língua para . o laringoscópio com lâmina curva (Macintosh) é o mais utilizado. A duração da traqueostomia percultânea a 20 minutos. isto faz com que coincidam os eixos oral. 2. Freeman e colaboradores realizaram um estudo prospectivo em 80 pacientes com indicação de traqueostomia eletiva. Técnica Altura adequada da mesa cirúrgica. cabeça e pescoço. de tamanhos apropriados (adulto e pediátrico) e com as respectivas lâminas de intubação retas e curvas. tubos intra.13. gravidade de condição clínica e diagnóstico principal. Equipamentos Uma fonte de oxigênio. um sistema de sucção funcionante e um catéter de sucção. pinça de Magill.2. Os grupos eram semelhantes quanto a idade.3. seringas de 10 ml para inflar o balonete. traqueostomia cirúrgica.0% viscosa para lubrificação do tubo traqueal. facial ou laríngea. sexo.se situações criticas em que as tentativas frustas na intubação traqueal provocam hipóxia no paciente. Intubação Orotraqueal 2.Cirurgias nas quais quais a intubação é obrigatória. cânulas orofaríngeas de tamanhos diversos. Com relação a mortalidade. faríngeo e laríngeo.1. longos períodos. entre elas: cirurgias de intraabdominais. foi significativamente menor do que a cirúrgica.Isolar a via aérea em pacientes com . oxigenar o paciente com O2 a 100% durante aproximadamente 3 minutos.

hipóxia e morte. língua.Laringoespasmo . . arritmia.Aspiração pulmonar de conteúdo gástrico 2. .Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago .Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento.Incapacidade para intubar.Hipoxemia e hipercarbia. .esquerda. a ponta da lâmina deve ser inserida na valécula (espaço acima da epiglote). faringe posterior. . laringe.Broncoespasmo 2.Intubação seletiva. hipertensão intracraniana e intraocular.7.Trauma da coluna cervical . dentes.Faringite e laringite .Aspiração .Fratura ou arrancamento de dentes (causados por movimento de alavanca). 2.Intubação esofágica .Traumatismo de lábios. .Intubação esofágica. Complicações durante a laringoscopia e intubação orotraqueal . . Complicações da intubação orotraqueal: .Intubação endobrônquica . para evitar traumas dentários. confirmar a posição do tubo pela ausculta pulmonar bilateral e.Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração. resultando em hipóxia e morte. com uso do capnógrafo (este é o método mais eficaz para a verificação da posição do tubo traqueal) e fixar o tubo.Laceração de partes moles das vias aéreas. levando a aspiração.lateral e pneumotórax.Traumatismo de lábios . a elevação da epiglote para que as cordas vocais sejam visualizadas. epiglote e/ ou larínge.Indução ao vômito. . Complicações após extubação . não fazer movimentos de báscula com o laringoscópio. levando a hipóxia e morte. resultando em ventilação seletiva. faringe. quando disponível.8.fonte direito. Complicações na presença do tubo . .6. . convertendo uma possível lesão sem déficit neurológico em uma lesão com déficit neurológico. . taquicardia.5. introduzir o tubo traqueal de tamanho adequado até que o balonete ultrapasse a glote em inflar o mesmo. normalmente do brônquio. 2.Ruptura ou vazamento do balonete do tubo.Isquêmia da mucosa traqueal pelo balonete muito insuflado . colapso pulmonar contra.Luxação da mandíbula.Extubação acidental . . articulação têmporomandibular . tracionar o laringoscópio para cima e caudalmente. resultando em perda de vedação durante a ventilação.Hipertensão arterial. realizando assim.

10. Objetivo Fixar a COT para evitar a extubação não planejada ou sua mobilização no interior da traquéia.Limpar a pele da região supralabial e metade da face direita e esquerda com haste de algodão embebida em pequena quantidade água. coloque uma cânula orofaríngea lubrificada.1.Desinfle o balonete lentamente. amplitude e freqüência respiratória). O laringoespasmo e o vômito são os riscos imediatos mais sérios no período pós-extubação.10. Executante: enfermeiro.Edema laríngeo e subglótico .Reunir o material.Remova o tubo durante a inspiração (abdução das cordas vocais).. . Passos a serem seguidos: . Oxigênio. Comentário sobre o artigo (Fixação da cânula oro-traqueal em récemnascido) 2.Sucção meticulosa do orofaringe para que as secreções proximais ao balonete não drenem para a traquéia quando o mesmo for desinsuflado.Verifique se a respiração está adequada (volume corrente. . A menos que as secreções sejam audíveis no tubo traqueal ou nos pulmões. .2.9.Ulceração da mucosa traqueal . 2.Aplicar o adesivo-bandagem elástico previamente cortado em forma de H. a aspiração dentro do tubo não é recomendável devido ao risco de produzir hipóxia e introduzir bactérias na traquéia.Pneumonia . . 2. .Lavar as mãos para evitar infecção cruzada. Técnica para fixação . .Paralisia das cordas vocais (raro) 2. Extubação: A extubação da traquéia é realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da laringe do paciente ainda estiverem suprimidos. .Aplicar a gaze ou haste de algodão seca. o uso de um laringoscópio permite sucção sob visão direta e diminui as possibilidades de causar um trauma a tecidos moles. Pacientes com risco de aspiração de conteúdo gástrico ou aqueles com intubação traqueal difícil devem ser extubados acordados.10.Estenose traqueal . mas também exige a condição de a ventilação do paciente ser espontânea e adequada (volume corrente de no mínimo 7ml/Kg) e que não exista risco de vômito. material para intubação traqueal e aspiração devem estar disponíveis. . Isto diminui o laringoespasmo e a tosse. . Se necessário.Forneça oxigenação sob máscara. relaxante muscular.Verifique o padrão respiratório. .

Uma vez que o tubo penetrou na faringe. repetí-lo aplicando uma pequena pressão sobre a cartilagem tireóide. . e a seguir posteriormente e para baixo até a nasofaringe.Introduzir o tubo lentamente.Posicionar o recém-nascido no leito de maneira confortável mantendo um coxim na região subescapular.Ventilar e oxigenar o paciente com ambú/máscara conectado a uma fonte de O2 a 15 l/m.Lavar as mãos. 3. mas firmemente para dentro do nariz. . Este procedimento está contra-indicado no paciente em apnéia. . sugerindo que a ponta do tubo esteja localizado na entrada da traquéia.Verificar os parâmetros indicados no ventilador e instalá-lo. determinar o momento da inspiração e avançá-lo rapidamente para o interior da traquéia. Certificar-se que um aspirador rígido estará prontamente disponível caso seja necessário. 3. . Técnica de intubação nasotraqueal: . .1. confirmada ou suspeita. Acompanhando o movimento de ar no tubo. .Anotar o procedimento realizado e as intercorrências..Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoço e a cabeça. ele deve ser direcionado para baixo para passar pela faringe. Avançar o tubo até que o som do movimento de ar seja máximo. ou quando existirem fraturas graves médio-faciais ou fraturas de base de crânio. . Não hiperinsufle o balonete. deve-se prestar atenção ao fluxo de ar que transita por ele.Anotar o número da cânula e o número graduado em contato com o lábio superior em impresso próprio. .Testar o balonete do tubo traqueal. Introdução nasotraqueal A intubação nasotraqueal é uma técnica útil quando existir fratura de coluna cervical.Recolher o material e deixar a unidade em ordem. empregados nas manobras de intubação orotraqueal. .Lubrificar o tubo com um gel anestésico e introduzi-lo na narina.Assim que o tubo passa pelo nariz e atinge a nasofaringe.Manter observação rigorosa e constante. Lembre-se de ventilar o paciente intermitentemente. . direcionando-o para cima (para evitar o grande corneto inferior). Se o procedimento não for bem sucedido. visto que o fluxo de ar é o principal “guia” para a intubação.A primeira aba da bandagem é colocada ao redor da cânula em movimento espiral para cima e a segunda aba circunda a cânula concentricamente terminando a fixação. . que não devem ser movimentados sob nenhuma hipótese durante o procedimento. . . Devem ser adotados os mesmos cuidados de imobilização da coluna cervical.Insuflar o balonete do tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada. A curvatura do tubo deve ser moldada para facilitar a passagem neste trajeto curvo.Realizar a prescrição de enfermagem.esticando-o junto a pele na região central acima do lábio superior até a metade da face direita e esquerda. . . . .

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