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Entubação Orotraqueal e Traqueostomia

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Entubação Orotraqueal e Traqueostomia

Intubação Orotraqueal e Traqueostomia 1. Traqueostomia 1.1. O que é traqueostomia. A criação de uma comunicação relativamente permanente da pele à traquéia atráves de uma incisão no pescoço com o propósito de estabelecer uma via aérea chamada traqueostomia. A traqueostomia é uma das cirurgias mais antigas e foi usada por um tempo no tratamento de emergência de obstrução das vias aéreas. Também foi empregada pra controlar secreções nos pacientes gravemente enfermos. Mais recentemente, a traqueostomia tem fornecido uma via para o suporte ventilatório na insuficiência respiratório. O termo traqueostomia deriva do grego TRAQUÉIA ARTÉRIA (artéria áspera) e TOMO (incisão, divisão), sendo empregado para indicar a incisão praticada na traquéia que, por sua vez, resulta na formulação da traqueostoma – do grego STOMA (abertura da boca). A manutenção desta abertura através de uma cânula colocada no interior da traquéia com o objetivo de estabelecer a comunicação com o meio exterior é chamada de traqueostomia. 1.2. Classificação. A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgência, ao anel traqueal seccionada e ao tempo de permanência. A classificação quanto a urgência divide-se em: urgência e eletiva. Já quanto ao anel traqueal seccionado pode ser alta onde ocorre a secção ocorre abaixo do quarto anel traqueal. Por fim, a classificação quanto ao tempo, pode ser temporária ou definitiva. A abertura da traquéia pode ser feita em vários níveis, e a classificação seguinte descreve as diversas posições que podem ser utilizadas: - Alta: acima da glândula tireóide, nos dois primeiros anéis traqueais; - Média ou transístimica: através do istmo tiroideano é feita nos pacientes portadores de bócio; - Baixa: na altura do terceiro ou quarto anéis traqueais. Nessa situação, o istmo da tireóide necessita ser tracionado para cima; - Transmembrena cricitireoidiana: cricotireoidostomia feita através da membrana cricotireoidiana. 1.3. Indicações A indicação mais crítica para uma traqueostomia é a obstrução das vias aéreas, causadas por tumores volumosos, traumatismo facial severo, edema cervical inflamatório e anomalias congênitas. Pacientes em suporte ventilatório prolongado merecem o procedimento para ganhar conforto e mobilidade cervical, para prevenir lesões orais e laríngeas provocadas pelas cânulas orotraqueais de longa permanência para a prevenção de broncoaspiração, para facilitar a higiene e toalhete brônquica. Outras indicações para a traqueostomia são: - Obstrução das vias aéreas superiores por tumores da faringe, laringe ou esôfago, anomalias congênitas do trato respiratório superior ou digestivo, trauma de laringe ou traquéia, paralisia do nervo laríngeo recorrente bilateral,

1. retenção de secreção e tosse diminuída após cirurgia torácica ou abdominal. bronquiectasia. sem. em 1983. broncopneumonia. aspiração de conteúdo gástrico. Traqueostomia Clássica A traqueostomia clássica de caráter eletivo e nunca de urgência. Doenças degenerativas da traquéia como traqueomalácia e doença do tecido conjuntivo.4. Cricoidotomia Consiste ana abertura da cartilagem cricóide e dos dois primeiros anéis traqueais.Insuficiência respiratória alveolar durante ou após intoxicação por drogas ou venenos. Quaisquer destes procedimentos deve ser realizado por pessoa (cirurgião ou intensivista) experiente para evitar complicações. Esta técnica foi idealizada por Cotton. corpo estranho. introduzse a cânula de traqueostomia pela abertura. tumores de assoalho da boca. Tipos 1.. iatrogênia. debilitados.aspiração de corpo estranho. choque anafilático. quando não se conseguia a extubação por edema no nível da região subglótica.3. trauma torácico fechado com fratura de costelas. polirradiculoneurite crônica progressiva. paralisia da musculatura respiratória. centrais e periféricas. miastenia. membranas congênitas da laringe. linfagiomas. Doenças congênitas como hemangiomas.4. glossectomias. . 1. Isto feito. não havendo necessidade da estrutura de um centro . interessando pele. .4.Pacientes em coma.4. neoplasias do SNC. . atelectasia. laringomalácia. . intubação orotraqueal prolongada. podendo ser realiza à beira do leito. DPOC como enfisema. 1.Retenção de secreções com insuficiência respiratória alveolar decorrente de patologias neurológicas degenerativas graves. distúrbio vascular encefálico. Traqueostomia Percutânea As indicações são as mesmas da traqueostomia clássica. queimaduras sobre a região cervico-facial.Pacientes submetidos a grandes cirurgias em cabeça e pescoço (laringectomias. encefalite e tétano. visto que a condição de emergência aumenta em cinco vezes a incidência de complicações. como paralisia cerebral. tecido celular subcutâneo e membrana cricotireóidea. cistos congênitos da base da língua.Cricotiroidotomia Consiste em se fazer uma incisão horizontal de mais ou menos dois centímetros de extensão entre as cartilagens tireóide e cricóide. epiglotite infecciosa. com edema de glote. asma. incapazes de expelir secreções traqueobrônquicas. 1. Se houver urgência dar preferência à cricotiroidotomia. com risco elevado e permanente de broncoaspiração. bronquite crônica. e síndrome de Pierri Robin. para ser utilizada em recém nascidos e em crianças menores de dois anos. trauma raquimedular.4.2. grandes esvasiamentos cervicais e tireoidectomia total entre outras).1. na UTI. realizar uma traqueostomia. com paralisia de cordas vocais por lesão bilateral dos recorrentes.4. invasão por tumor maligno. contudo. difteria.

relativamente simples. 1. subcutâneo. emprega anestesia local. cânula. 1.2.6. por da de após secreção de o e e da subglótica traqueocutânea Obstrução sexto dia: Traqueomalácea. Pneumomediastino. Pneumotórax – mais comum em crianças. pulmonar. Técnica 1. traqueoesofágica. Granulomas. Lesão da glândula tireóide.5. o procedimento é realizado em aproximadamente 10 minutos.6. Traqueite. Tardias. espessa.5.1. Embolia gasosa. Lesão da parede posterior da traquéia.5. Aspiração de corpo estranho. As desvantagens existem pelo fato de se realizar a traqueostomia “as cegas”. são precoces Celulite Abcesso Colonização Enfizema Obstrução da cânula Edema agudo Deslocamento Distúrbios 1. Edema falso de glote. Intra-operatórias. deglutição. A técnica. com o risco de mal posicionamento do tubo traqueal e a possibilidade de ocorrer um falso trajeto do tubo para fora da região traqueal. e com um equipamento adequado. Hematoma. Complicações Geralmente as complicações relacionadas a traqueostomia são divididas em três grupos: 1. 1. Pneumonia. traqueal. Aspiração. Mediastinite. Lesão do nervo recorrente. bacteriana. com coxim sob os . Estenose Fistula ocorrem até o sexto dia da cirurgia: Infecção. ocorrem no momento ou logo após a cirurgia: Hemorragias.5. Lesão de esôfago. Posição do paciente na mesa cirurgica O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal. Pós-operatórias.cirúrcico. cervical. cânula. pulmão. Falso trajéto da cânula traqueal.1.3.

simultaneamente a cânula de traqueostomia.se sempre anestesia local por infiltração.sepsia com P.7. Cheque a posição do mandril e teste a competência do balonete.2. O cuff.6.. 1.6. poderá lesar estruturas nobres do pescoço.se a anestesia para abreviar a operação e salvar a vida do paciente.se atrás do paciente. Lubrifique a cânula com um pouco de spray anestésico.se a incisão a meia distância entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal. realizada na linha mediana. muitos autores a adotam como preferencial na traqueostomia de urgência. Possui concavidade superior. 1. Incisão A horizontal ou longitudinal. Ao introduzir a cânula.ombros para hiperextensão do pescoço. Balonete interno ou cuff A insuflação do balão interno ou cuff é facilmente monitorada pelo balão externo. Após introduzir o seu terço proximal na traquéia.6. agravar a hipoximia e culminar em parada cardiorespiratória. dispensa. Tracione anteriormente a traqueia com ajuda de instrumentos. da borda inferior da mandíbula ao segundo espaço intercostal. . se for mal sucedida. lidocaína a 2%. Na transversa. Idealmente. 1. por resultarem em mínimo dano à mucosa traqueal. seu limite lateral ultrapassa em pouco as bordas mediais do músculo esternocleidomastóideo. Anestesia Usa. 1. Introdução da cânula traqueal Este é o momento mais perigoso da traqueostomia porque.5. Certifique. com a sua base em direção ao mento do paciente. Esta incisão permite menor sangramento e mais fácil dissecção.I. permitindo pressão positiva e prevenindo a aspiração. Na prática é o posicionamento mais correto. um assistente e o fisioterapeuta. pois facilita a sua atuação no momento em que deve ser realizada a extubação orotraqueal e o cirurgião introduzirá. Preparação da pele Realiza. 1.4. deve possuir linha radiopaca. gire novamente 180 graus e deslisea suavemente para o seu interior. 1. Posição do cirurgião e do fisioterapeuta Se estiver presente o cirurgião. empregando-se os anestésicos comuns para tal tipo de anestesia.6. mais estética por abedecer às linhas de força da pele. gire em 180 graus. ainda a centraliza.P.8. Em seguida são colocados os campos estéreis.3. vai da cartilagem cricóide até a fúrcula do esterno. o que permite fácil identificação radiológica. Os que comportam grandes volumes com baixa pressão (entre 12 e 15 cm de água) são melhores. faz. Se há risco de asfixia iminente. além de “fixar” a cânula. criando um plano de inserção perpendicular ao pescoço.se que a abertura traqueal seja ampla e satisfatória ao calibre da cânula escolhida.V.se a assepsia e anti. o fisioterapeuta posiciona.

13. proporcionam uma via aérea em afecções intermitentes como a apnéia do sono obstrutiva e permitem sucção ocasional em afecções pulmonares crônicas. duas vezes ao dia. Remova as secreções utilizando sondas e aspiração por preção negativa. impossível para aqueles com DPOC severa. que tem como finalidade umidificar o ar. A também colares especialmente fabricados para este fim. aproximadamente. através do qual pode ser direcionado um fluxo de ar.11.Cuidados com a traqueostomia Pacientes traqueostomizados têm aumento na produção de secreção brônquica reflexa à perda de umidificação das vias aéreas.os nas bordas laterais da cânula e deixando a folga de um dedo. São necessários prática e ajuste cuidadoso do fluxo de ar (geralmente 4 a 6 l/min) para impedir a aerofagia e dilatação gástrica. algumas vezes. Substâncias anti. A ventilação com pressão positiva também deve ser interrompida. 1.12. retire a sub-cânula para higenização várias vezes ao dia (a cada 8 horas. Uma valva de polegar controla o fluxo e desvia o gás a partir de um tubo de suprimento.1. Comentário sobre o artigo . e necessitam de assistência extrema de enfermagem e fisioterapia. Acompanhando os exercícios respiratórios de fisioterapia (mudança de decúbito drenagem postural.sépticas nas proximidades das feridas podem ser aspiradas para a árvore traqueobronquica. quando o balonete estiver desinsuflado e a abertura do tubo estiver temporariamente ocluída. eles mantém o estoma. pelo menos). que tem um portal acima do balonete. evitando que o ar seco cause irritação das vias aéreas. Botões de traqueostomia Os botões de traqueostomia são cânulas que se estendem somente da pele à superfície anterior da traquéia. 1.se para isto. Cuidados pós operatórios A ferida deve ser limpa. Sucções muito repetidas podem causar sangramento na traquéia. desobstrução pulmonar). Repita o procedimento quantas vezes for necessário. utilizando. passado o tubo.9%.se que o paciente respira confortavelmente. material esterilizado e gase embebida em solução de cloreto de sódio a 0. Estes problemas são eliminados Pitt Speaking Tracheostomy Tube. até cetificar. 1. torna isto muito difícil para pacientes fracos e. a resistência criada pela expiração.9.se que a fístula traqueal esteja completa. quando a capacidade de limpar as secreções ou ventilar é questionável e pode ser necessária a recanulização. Utilize cadarços limpos.10. além de promover fluidificação das secreções. deve se proceder a nebulização ultra-sônica das vias aéreas. No entanto. para não apertar demasiadamente o pescoço. Tubos ou adaptações de traqueostomia “falantes” É possível a fala para quase todos os pacientes com tubos de traqueostomia. amarrando. acolchoados e de fácil regulação no diâmetro cervical. para permitir a fala desta maneira. Ao cuidar de cânulas metálicas. A troca segura da cânula deve ser realizada após o quinto dia do procedimento assegurando. 1. no mínimo.

Freeman e colaboradores realizaram um estudo prospectivo em 80 pacientes com indicação de traqueostomia eletiva.traqueais de vários tamanhos.2. 41 minutos. lidocaína gel 2. oxigenar o paciente com O2 a 100% durante aproximadamente 3 minutos. entre elas: cirurgias de intraabdominais.Isolar a via aérea em pacientes com . evitando. respectivamente). cânulas orofaríngeas de tamanhos diversos. intratorácicas e Indicações risco de aspiração. 2.13.Dificuldade de ventilação por máscara Ventilação controlada por . faríngeo e laríngeo. seringas de 10 ml para inflar o balonete. uma guia de intubação (mandril). de tamanhos apropriados (adulto e pediátrico) e com as respectivas lâminas de intubação retas e curvas. Equipamentos Uma fonte de oxigênio. A duração da traqueostomia percultânea a 20 minutos. Intubação Orotraqueal 2. a redução da mortalidade com a traqueostomia percultânea (22% versus 45%). facial ou laríngea. máscaras bem adaptáveis a faixa etária. Não houve diferença entre a traqueostomia percultânea e a cirúrgica com relação ao tempo de internação na terapia intensiva (25 e28 dias) ou no hospital (47 e 44 dias. Os grupos eram semelhantes quanto a idade. introdução do laringoscópio da cavidade oral pelo canto direito da boca. Traqueostomia cirúrgica ou percutânea em pacientes graves Em maio de 2001. O que é IOT A identificação prévia de uma via aérea potencialmente difícil é de fundamental importância no manejo da mesma. 2. Os custos da traqueostomia percultânea (U$ 1569) foram significativamente menores do que a cirúrgica (U$ 3172).4.0% viscosa para lubrificação do tubo traqueal. Estes foram randomizados em dois grupos. a cabeça do paciente deve estar elevada em mais ou menos 10 cm e estendida. Técnica Altura adequada da mesa cirúrgica. o laringoscópio com lâmina curva (Macintosh) é o mais utilizado. traqueostomia cirúrgica. isto faz com que coincidam os eixos oral. sexo. realizada no centro cirúrgico ou percultânea.Cirurgias nas quais quais a intubação é obrigatória. cabeça e pescoço. longos períodos. com a mão esquerda empurrando a língua para . um sistema de ventilação para administrar manualmente oxigênio sob pressão positiva. gravidade de condição clínica e diagnóstico principal. manobra que fornece tempo suficiente para intubação (5 minutos) sem que ocorra Hipoxemia. pinça de Magill. tubos intra. e anestésicos locais spray (lidocaína). houve uma tendência.1. cabos de laringoscópio com pilhas funcionantes.1.3. . Com relação a mortalidade. 2.1. um sistema de sucção funcionante e um catéter de sucção.se situações criticas em que as tentativas frustas na intubação traqueal provocam hipóxia no paciente. realizada na UTI. 2. foi significativamente menor do que a cirúrgica.

Laceração de partes moles das vias aéreas. hipóxia e morte.Trauma da coluna cervical . laringe.6.Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração.Laringoespasmo .Traumatismo de lábios. resultando em hipóxia e morte. introduzir o tubo traqueal de tamanho adequado até que o balonete ultrapasse a glote em inflar o mesmo. levando a aspiração. levando a hipóxia e morte. a ponta da lâmina deve ser inserida na valécula (espaço acima da epiglote). confirmar a posição do tubo pela ausculta pulmonar bilateral e. para evitar traumas dentários. hipertensão intracraniana e intraocular. quando disponível. . realizando assim. . arritmia.Hipertensão arterial.Indução ao vômito. . . não fazer movimentos de báscula com o laringoscópio. Complicações da intubação orotraqueal: .Isquêmia da mucosa traqueal pelo balonete muito insuflado . Complicações durante a laringoscopia e intubação orotraqueal . resultando em ventilação seletiva.fonte direito.Luxação da mandíbula. normalmente do brônquio. dentes.Intubação endobrônquica . . Complicações após extubação .Aspiração .lateral e pneumotórax.Extubação acidental . . . 2. .7.Traumatismo de lábios . faringe. Complicações na presença do tubo . convertendo uma possível lesão sem déficit neurológico em uma lesão com déficit neurológico. língua.Aspiração pulmonar de conteúdo gástrico 2. taquicardia.Intubação esofágica .Incapacidade para intubar.Intubação seletiva. tracionar o laringoscópio para cima e caudalmente. articulação têmporomandibular . . com uso do capnógrafo (este é o método mais eficaz para a verificação da posição do tubo traqueal) e fixar o tubo. . epiglote e/ ou larínge.Ruptura ou vazamento do balonete do tubo.Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago .5.esquerda.Fratura ou arrancamento de dentes (causados por movimento de alavanca).Faringite e laringite .Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento. .Hipoxemia e hipercarbia.8. colapso pulmonar contra.Broncoespasmo 2. faringe posterior. 2. resultando em perda de vedação durante a ventilação. a elevação da epiglote para que as cordas vocais sejam visualizadas.Intubação esofágica.

Forneça oxigenação sob máscara.Estenose traqueal .Aplicar o adesivo-bandagem elástico previamente cortado em forma de H. . .Desinfle o balonete lentamente. O laringoespasmo e o vômito são os riscos imediatos mais sérios no período pós-extubação. Isto diminui o laringoespasmo e a tosse. coloque uma cânula orofaríngea lubrificada.Ulceração da mucosa traqueal . Objetivo Fixar a COT para evitar a extubação não planejada ou sua mobilização no interior da traquéia. Técnica para fixação .Edema laríngeo e subglótico .Pneumonia . . Comentário sobre o artigo (Fixação da cânula oro-traqueal em récemnascido) 2.Verifique se a respiração está adequada (volume corrente.Sucção meticulosa do orofaringe para que as secreções proximais ao balonete não drenem para a traquéia quando o mesmo for desinsuflado. amplitude e freqüência respiratória). Se necessário. .Verifique o padrão respiratório.10.10. mas também exige a condição de a ventilação do paciente ser espontânea e adequada (volume corrente de no mínimo 7ml/Kg) e que não exista risco de vômito. .Aplicar a gaze ou haste de algodão seca. 2.Limpar a pele da região supralabial e metade da face direita e esquerda com haste de algodão embebida em pequena quantidade água.10. Extubação: A extubação da traquéia é realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da laringe do paciente ainda estiverem suprimidos. 2. A menos que as secreções sejam audíveis no tubo traqueal ou nos pulmões.Reunir o material. o uso de um laringoscópio permite sucção sob visão direta e diminui as possibilidades de causar um trauma a tecidos moles.Paralisia das cordas vocais (raro) 2.Remova o tubo durante a inspiração (abdução das cordas vocais). material para intubação traqueal e aspiração devem estar disponíveis. a aspiração dentro do tubo não é recomendável devido ao risco de produzir hipóxia e introduzir bactérias na traquéia. . . .9..1. Passos a serem seguidos: .Lavar as mãos para evitar infecção cruzada. Executante: enfermeiro. .2. . relaxante muscular. Pacientes com risco de aspiração de conteúdo gástrico ou aqueles com intubação traqueal difícil devem ser extubados acordados. Oxigênio.

.Ventilar e oxigenar o paciente com ambú/máscara conectado a uma fonte de O2 a 15 l/m. ou quando existirem fraturas graves médio-faciais ou fraturas de base de crânio. . Acompanhando o movimento de ar no tubo. Devem ser adotados os mesmos cuidados de imobilização da coluna cervical.Lavar as mãos. mas firmemente para dentro do nariz. visto que o fluxo de ar é o principal “guia” para a intubação. . empregados nas manobras de intubação orotraqueal. . .Lubrificar o tubo com um gel anestésico e introduzi-lo na narina. .Testar o balonete do tubo traqueal. . . . . Técnica de intubação nasotraqueal: .1. .Introduzir o tubo lentamente.Assim que o tubo passa pelo nariz e atinge a nasofaringe.esticando-o junto a pele na região central acima do lábio superior até a metade da face direita e esquerda. sugerindo que a ponta do tubo esteja localizado na entrada da traquéia. repetí-lo aplicando uma pequena pressão sobre a cartilagem tireóide. direcionando-o para cima (para evitar o grande corneto inferior).Uma vez que o tubo penetrou na faringe. Este procedimento está contra-indicado no paciente em apnéia. Lembre-se de ventilar o paciente intermitentemente.Anotar o procedimento realizado e as intercorrências. 3. Não hiperinsufle o balonete.Recolher o material e deixar a unidade em ordem. . .Anotar o número da cânula e o número graduado em contato com o lábio superior em impresso próprio.Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoço e a cabeça.Posicionar o recém-nascido no leito de maneira confortável mantendo um coxim na região subescapular. A curvatura do tubo deve ser moldada para facilitar a passagem neste trajeto curvo. .Realizar a prescrição de enfermagem. 3. confirmada ou suspeita.Verificar os parâmetros indicados no ventilador e instalá-lo. Avançar o tubo até que o som do movimento de ar seja máximo.A primeira aba da bandagem é colocada ao redor da cânula em movimento espiral para cima e a segunda aba circunda a cânula concentricamente terminando a fixação.Insuflar o balonete do tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada. determinar o momento da inspiração e avançá-lo rapidamente para o interior da traquéia. deve-se prestar atenção ao fluxo de ar que transita por ele. e a seguir posteriormente e para baixo até a nasofaringe. Certificar-se que um aspirador rígido estará prontamente disponível caso seja necessário. que não devem ser movimentados sob nenhuma hipótese durante o procedimento.Manter observação rigorosa e constante. . . . Introdução nasotraqueal A intubação nasotraqueal é uma técnica útil quando existir fratura de coluna cervical. ele deve ser direcionado para baixo para passar pela faringe. Se o procedimento não for bem sucedido. .

173. Anna Paula da Cunha.afm. Monografia. Jul/ Set 2001. .. P 5 . JOHN.Fixar o tubo. Arenson. Disponível em http://www.3 P.Conferir a posição do tubo ventilando com ambu. Traqueostomia Cirúrgica ou Percultânea em Pacientes Graves. Dayse Maria Rizatto. V.abensp.47 N. 1995. Via aérea definitiva no trauma. Pierson J. Helena M. 2002. Disponível em http://www. Daniel Gustavo Teixeira. Luce M. CARVALHO..br/repen/v21_n2/fixcan. .ht m 03/09/2004 . RJ Ed Revinter. Se o paciente for transportado. Luiz Francisco Poli.Observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação. CARVALHO.Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio para conferir a posição do tubo. Mauricio Vidal. Controle da Via Aérea.pdf em 03/09/2004 – 11:32 hs. Referências bibliográficas JUNIOR. Maria Alice. Atuação da Fisioterapia na Realização e nos Cuidados com a traqueostomia. Fixação da cânula oro-traqueal em recém-nascido.. a posição do tubo deve ser reavaliada. PANDIKOW. Revista da Associação Médica Brasileira.famed.ufrgs. MARTHA. TSUNECHIRO.34 ..org. Veja o Vídeo Aqui 4.br/Via%20a%C3%A9rea %20definiva.11:50 hs TRONCHIN. Tratamento Respiratório Intensivo.12:15 hs FIGUEIREDO. DAVID. SCHAMAN. .org.pdf 03/09/2004 . 2ª ed. Disponível em http://www. Israel Figueiredo.br/disciplinas/med03377/anes/livro_anes/viasaereas. Tyler L.

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