Entubação Orotraqueal e Traqueostomia

Intubação Orotraqueal e Traqueostomia 1. Traqueostomia 1.1. O que é traqueostomia. A criação de uma comunicação relativamente permanente da pele à traquéia atráves de uma incisão no pescoço com o propósito de estabelecer uma via aérea chamada traqueostomia. A traqueostomia é uma das cirurgias mais antigas e foi usada por um tempo no tratamento de emergência de obstrução das vias aéreas. Também foi empregada pra controlar secreções nos pacientes gravemente enfermos. Mais recentemente, a traqueostomia tem fornecido uma via para o suporte ventilatório na insuficiência respiratório. O termo traqueostomia deriva do grego TRAQUÉIA ARTÉRIA (artéria áspera) e TOMO (incisão, divisão), sendo empregado para indicar a incisão praticada na traquéia que, por sua vez, resulta na formulação da traqueostoma – do grego STOMA (abertura da boca). A manutenção desta abertura através de uma cânula colocada no interior da traquéia com o objetivo de estabelecer a comunicação com o meio exterior é chamada de traqueostomia. 1.2. Classificação. A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgência, ao anel traqueal seccionada e ao tempo de permanência. A classificação quanto a urgência divide-se em: urgência e eletiva. Já quanto ao anel traqueal seccionado pode ser alta onde ocorre a secção ocorre abaixo do quarto anel traqueal. Por fim, a classificação quanto ao tempo, pode ser temporária ou definitiva. A abertura da traquéia pode ser feita em vários níveis, e a classificação seguinte descreve as diversas posições que podem ser utilizadas: - Alta: acima da glândula tireóide, nos dois primeiros anéis traqueais; - Média ou transístimica: através do istmo tiroideano é feita nos pacientes portadores de bócio; - Baixa: na altura do terceiro ou quarto anéis traqueais. Nessa situação, o istmo da tireóide necessita ser tracionado para cima; - Transmembrena cricitireoidiana: cricotireoidostomia feita através da membrana cricotireoidiana. 1.3. Indicações A indicação mais crítica para uma traqueostomia é a obstrução das vias aéreas, causadas por tumores volumosos, traumatismo facial severo, edema cervical inflamatório e anomalias congênitas. Pacientes em suporte ventilatório prolongado merecem o procedimento para ganhar conforto e mobilidade cervical, para prevenir lesões orais e laríngeas provocadas pelas cânulas orotraqueais de longa permanência para a prevenção de broncoaspiração, para facilitar a higiene e toalhete brônquica. Outras indicações para a traqueostomia são: - Obstrução das vias aéreas superiores por tumores da faringe, laringe ou esôfago, anomalias congênitas do trato respiratório superior ou digestivo, trauma de laringe ou traquéia, paralisia do nervo laríngeo recorrente bilateral,

com risco elevado e permanente de broncoaspiração.Pacientes submetidos a grandes cirurgias em cabeça e pescoço (laringectomias. miastenia. realizar uma traqueostomia.2. . encefalite e tétano. incapazes de expelir secreções traqueobrônquicas. 1. linfagiomas. contudo. quando não se conseguia a extubação por edema no nível da região subglótica. para ser utilizada em recém nascidos e em crianças menores de dois anos. 1.4. trauma torácico fechado com fratura de costelas. membranas congênitas da laringe.4. na UTI. laringomalácia. em 1983. não havendo necessidade da estrutura de um centro .Retenção de secreções com insuficiência respiratória alveolar decorrente de patologias neurológicas degenerativas graves. intubação orotraqueal prolongada.3.Pacientes em coma. tecido celular subcutâneo e membrana cricotireóidea. Doenças degenerativas da traquéia como traqueomalácia e doença do tecido conjuntivo. tumores de assoalho da boca. e síndrome de Pierri Robin. trauma raquimedular.4. 1. paralisia da musculatura respiratória. corpo estranho. 1. Doenças congênitas como hemangiomas. choque anafilático. com paralisia de cordas vocais por lesão bilateral dos recorrentes. podendo ser realiza à beira do leito. visto que a condição de emergência aumenta em cinco vezes a incidência de complicações. Traqueostomia Percutânea As indicações são as mesmas da traqueostomia clássica. Quaisquer destes procedimentos deve ser realizado por pessoa (cirurgião ou intensivista) experiente para evitar complicações. invasão por tumor maligno. interessando pele. sem. distúrbio vascular encefálico. Isto feito. difteria. . introduzse a cânula de traqueostomia pela abertura. epiglotite infecciosa. DPOC como enfisema.. Se houver urgência dar preferência à cricotiroidotomia. Cricoidotomia Consiste ana abertura da cartilagem cricóide e dos dois primeiros anéis traqueais. debilitados. Esta técnica foi idealizada por Cotton.Insuficiência respiratória alveolar durante ou após intoxicação por drogas ou venenos. glossectomias. atelectasia.1.aspiração de corpo estranho. centrais e periféricas. polirradiculoneurite crônica progressiva. neoplasias do SNC. com edema de glote.4. como paralisia cerebral. retenção de secreção e tosse diminuída após cirurgia torácica ou abdominal. grandes esvasiamentos cervicais e tireoidectomia total entre outras).Cricotiroidotomia Consiste em se fazer uma incisão horizontal de mais ou menos dois centímetros de extensão entre as cartilagens tireóide e cricóide.4. aspiração de conteúdo gástrico. bronquiectasia. asma.4. iatrogênia. bronquite crônica. queimaduras sobre a região cervico-facial. . broncopneumonia. . cistos congênitos da base da língua. Tipos 1. Traqueostomia Clássica A traqueostomia clássica de caráter eletivo e nunca de urgência.

5.6. Pneumomediastino. A técnica. emprega anestesia local. Lesão do nervo recorrente. Pneumonia. com coxim sob os .3. bacteriana.2. Posição do paciente na mesa cirurgica O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal.5.1. por da de após secreção de o e e da subglótica traqueocutânea Obstrução sexto dia: Traqueomalácea.cirúrcico.5. ocorrem no momento ou logo após a cirurgia: Hemorragias. Falso trajéto da cânula traqueal. Lesão de esôfago. Complicações Geralmente as complicações relacionadas a traqueostomia são divididas em três grupos: 1. traqueoesofágica. Aspiração de corpo estranho. Pneumotórax – mais comum em crianças.5. Tardias. Lesão da parede posterior da traquéia. 1. Mediastinite. e com um equipamento adequado. pulmonar. Estenose Fistula ocorrem até o sexto dia da cirurgia: Infecção. Aspiração. Hematoma. Técnica 1. com o risco de mal posicionamento do tubo traqueal e a possibilidade de ocorrer um falso trajeto do tubo para fora da região traqueal. Embolia gasosa. Traqueite. As desvantagens existem pelo fato de se realizar a traqueostomia “as cegas”. relativamente simples. Lesão da glândula tireóide. espessa. deglutição. o procedimento é realizado em aproximadamente 10 minutos. Intra-operatórias. pulmão. cânula.6. são precoces Celulite Abcesso Colonização Enfizema Obstrução da cânula Edema agudo Deslocamento Distúrbios 1. Pós-operatórias. subcutâneo.1. cervical. Edema falso de glote. 1. cânula. traqueal. 1. Granulomas.

Ao introduzir a cânula. lidocaína a 2%. 1.se atrás do paciente. deve possuir linha radiopaca. faz. O cuff.P.8. Certifique. Tracione anteriormente a traqueia com ajuda de instrumentos. criando um plano de inserção perpendicular ao pescoço.se a incisão a meia distância entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal. da borda inferior da mandíbula ao segundo espaço intercostal. o fisioterapeuta posiciona. gire novamente 180 graus e deslisea suavemente para o seu interior.ombros para hiperextensão do pescoço.6. com a sua base em direção ao mento do paciente.se que a abertura traqueal seja ampla e satisfatória ao calibre da cânula escolhida.3. vai da cartilagem cricóide até a fúrcula do esterno. se for mal sucedida. Posição do cirurgião e do fisioterapeuta Se estiver presente o cirurgião.. um assistente e o fisioterapeuta. . mais estética por abedecer às linhas de força da pele. Em seguida são colocados os campos estéreis. seu limite lateral ultrapassa em pouco as bordas mediais do músculo esternocleidomastóideo. dispensa.6. permitindo pressão positiva e prevenindo a aspiração. Após introduzir o seu terço proximal na traquéia. Cheque a posição do mandril e teste a competência do balonete. 1.6. Idealmente. muitos autores a adotam como preferencial na traqueostomia de urgência. poderá lesar estruturas nobres do pescoço. por resultarem em mínimo dano à mucosa traqueal.se a assepsia e anti.V. Possui concavidade superior. Anestesia Usa. 1.se sempre anestesia local por infiltração. agravar a hipoximia e culminar em parada cardiorespiratória.sepsia com P. o que permite fácil identificação radiológica. 1.2. Na prática é o posicionamento mais correto. pois facilita a sua atuação no momento em que deve ser realizada a extubação orotraqueal e o cirurgião introduzirá.7. além de “fixar” a cânula.4. gire em 180 graus. 1. Os que comportam grandes volumes com baixa pressão (entre 12 e 15 cm de água) são melhores. 1. Esta incisão permite menor sangramento e mais fácil dissecção.I.5. Incisão A horizontal ou longitudinal. realizada na linha mediana. Lubrifique a cânula com um pouco de spray anestésico.6. Se há risco de asfixia iminente. Balonete interno ou cuff A insuflação do balão interno ou cuff é facilmente monitorada pelo balão externo. Introdução da cânula traqueal Este é o momento mais perigoso da traqueostomia porque.se a anestesia para abreviar a operação e salvar a vida do paciente. ainda a centraliza. Preparação da pele Realiza. Na transversa. empregando-se os anestésicos comuns para tal tipo de anestesia. simultaneamente a cânula de traqueostomia.

Remova as secreções utilizando sondas e aspiração por preção negativa. Uma valva de polegar controla o fluxo e desvia o gás a partir de um tubo de suprimento. Estes problemas são eliminados Pitt Speaking Tracheostomy Tube.se que o paciente respira confortavelmente. no mínimo. Acompanhando os exercícios respiratórios de fisioterapia (mudança de decúbito drenagem postural.11. através do qual pode ser direcionado um fluxo de ar. eles mantém o estoma. Cuidados pós operatórios A ferida deve ser limpa.9. quando a capacidade de limpar as secreções ou ventilar é questionável e pode ser necessária a recanulização. Repita o procedimento quantas vezes for necessário. São necessários prática e ajuste cuidadoso do fluxo de ar (geralmente 4 a 6 l/min) para impedir a aerofagia e dilatação gástrica. 1. retire a sub-cânula para higenização várias vezes ao dia (a cada 8 horas. deve se proceder a nebulização ultra-sônica das vias aéreas. Comentário sobre o artigo . pelo menos). Substâncias anti. utilizando.Cuidados com a traqueostomia Pacientes traqueostomizados têm aumento na produção de secreção brônquica reflexa à perda de umidificação das vias aéreas. A também colares especialmente fabricados para este fim.9%. para não apertar demasiadamente o pescoço. Utilize cadarços limpos.sépticas nas proximidades das feridas podem ser aspiradas para a árvore traqueobronquica. torna isto muito difícil para pacientes fracos e.os nas bordas laterais da cânula e deixando a folga de um dedo.13. passado o tubo. impossível para aqueles com DPOC severa. 1. acolchoados e de fácil regulação no diâmetro cervical. 1. Ao cuidar de cânulas metálicas. A ventilação com pressão positiva também deve ser interrompida.1. a resistência criada pela expiração.se para isto.se que a fístula traqueal esteja completa.12. Botões de traqueostomia Os botões de traqueostomia são cânulas que se estendem somente da pele à superfície anterior da traquéia. 1. e necessitam de assistência extrema de enfermagem e fisioterapia. que tem como finalidade umidificar o ar. desobstrução pulmonar). para permitir a fala desta maneira. evitando que o ar seco cause irritação das vias aéreas. No entanto. quando o balonete estiver desinsuflado e a abertura do tubo estiver temporariamente ocluída. além de promover fluidificação das secreções.10. A troca segura da cânula deve ser realizada após o quinto dia do procedimento assegurando. material esterilizado e gase embebida em solução de cloreto de sódio a 0. que tem um portal acima do balonete. amarrando. algumas vezes. Sucções muito repetidas podem causar sangramento na traquéia. até cetificar. duas vezes ao dia. aproximadamente. Tubos ou adaptações de traqueostomia “falantes” É possível a fala para quase todos os pacientes com tubos de traqueostomia. proporcionam uma via aérea em afecções intermitentes como a apnéia do sono obstrutiva e permitem sucção ocasional em afecções pulmonares crônicas.

A duração da traqueostomia percultânea a 20 minutos. uma guia de intubação (mandril). respectivamente). um sistema de ventilação para administrar manualmente oxigênio sob pressão positiva.13. lidocaína gel 2. evitando.2. 2. realizada no centro cirúrgico ou percultânea. máscaras bem adaptáveis a faixa etária. Estes foram randomizados em dois grupos. longos períodos. . pinça de Magill.1. traqueostomia cirúrgica. houve uma tendência. cânulas orofaríngeas de tamanhos diversos. a cabeça do paciente deve estar elevada em mais ou menos 10 cm e estendida.Cirurgias nas quais quais a intubação é obrigatória.4. seringas de 10 ml para inflar o balonete.se situações criticas em que as tentativas frustas na intubação traqueal provocam hipóxia no paciente. Traqueostomia cirúrgica ou percutânea em pacientes graves Em maio de 2001. O que é IOT A identificação prévia de uma via aérea potencialmente difícil é de fundamental importância no manejo da mesma. Intubação Orotraqueal 2.traqueais de vários tamanhos. Não houve diferença entre a traqueostomia percultânea e a cirúrgica com relação ao tempo de internação na terapia intensiva (25 e28 dias) ou no hospital (47 e 44 dias. um sistema de sucção funcionante e um catéter de sucção. Técnica Altura adequada da mesa cirúrgica.Isolar a via aérea em pacientes com . e anestésicos locais spray (lidocaína). entre elas: cirurgias de intraabdominais. foi significativamente menor do que a cirúrgica. realizada na UTI.1. 2. faríngeo e laríngeo. cabeça e pescoço. 2. introdução do laringoscópio da cavidade oral pelo canto direito da boca. 41 minutos.Dificuldade de ventilação por máscara Ventilação controlada por . Com relação a mortalidade. de tamanhos apropriados (adulto e pediátrico) e com as respectivas lâminas de intubação retas e curvas. facial ou laríngea. 2. isto faz com que coincidam os eixos oral. sexo. oxigenar o paciente com O2 a 100% durante aproximadamente 3 minutos. Os grupos eram semelhantes quanto a idade. cabos de laringoscópio com pilhas funcionantes. Equipamentos Uma fonte de oxigênio. manobra que fornece tempo suficiente para intubação (5 minutos) sem que ocorra Hipoxemia. o laringoscópio com lâmina curva (Macintosh) é o mais utilizado.3. a redução da mortalidade com a traqueostomia percultânea (22% versus 45%). tubos intra. com a mão esquerda empurrando a língua para .0% viscosa para lubrificação do tubo traqueal. gravidade de condição clínica e diagnóstico principal. Freeman e colaboradores realizaram um estudo prospectivo em 80 pacientes com indicação de traqueostomia eletiva. intratorácicas e Indicações risco de aspiração. Os custos da traqueostomia percultânea (U$ 1569) foram significativamente menores do que a cirúrgica (U$ 3172).1.

Intubação endobrônquica . Complicações após extubação . levando a aspiração.lateral e pneumotórax.Aspiração . levando a hipóxia e morte. hipóxia e morte.Intubação esofágica . Complicações na presença do tubo .Laceração de partes moles das vias aéreas. 2.Hipoxemia e hipercarbia. introduzir o tubo traqueal de tamanho adequado até que o balonete ultrapasse a glote em inflar o mesmo. convertendo uma possível lesão sem déficit neurológico em uma lesão com déficit neurológico.Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento. dentes. a elevação da epiglote para que as cordas vocais sejam visualizadas. para evitar traumas dentários. . . laringe. .Intubação seletiva.Trauma da coluna cervical .fonte direito. Complicações da intubação orotraqueal: . hipertensão intracraniana e intraocular.Broncoespasmo 2.6.Ruptura ou vazamento do balonete do tubo.Intubação esofágica.Isquêmia da mucosa traqueal pelo balonete muito insuflado .7. taquicardia.Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago .Faringite e laringite . . não fazer movimentos de báscula com o laringoscópio. epiglote e/ ou larínge. . a ponta da lâmina deve ser inserida na valécula (espaço acima da epiglote).Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração. colapso pulmonar contra.Luxação da mandíbula. resultando em ventilação seletiva. resultando em perda de vedação durante a ventilação.8. articulação têmporomandibular . Complicações durante a laringoscopia e intubação orotraqueal .Indução ao vômito. .Traumatismo de lábios.Hipertensão arterial. .esquerda. com uso do capnógrafo (este é o método mais eficaz para a verificação da posição do tubo traqueal) e fixar o tubo.Extubação acidental . realizando assim.Fratura ou arrancamento de dentes (causados por movimento de alavanca). arritmia.5. . língua.Incapacidade para intubar. . .Traumatismo de lábios . normalmente do brônquio. resultando em hipóxia e morte. 2. faringe posterior. . quando disponível.Aspiração pulmonar de conteúdo gástrico 2. tracionar o laringoscópio para cima e caudalmente.Laringoespasmo . faringe. confirmar a posição do tubo pela ausculta pulmonar bilateral e.

10. material para intubação traqueal e aspiração devem estar disponíveis. . mas também exige a condição de a ventilação do paciente ser espontânea e adequada (volume corrente de no mínimo 7ml/Kg) e que não exista risco de vômito.Pneumonia . 2. o uso de um laringoscópio permite sucção sob visão direta e diminui as possibilidades de causar um trauma a tecidos moles. Se necessário. . 2.Edema laríngeo e subglótico . Objetivo Fixar a COT para evitar a extubação não planejada ou sua mobilização no interior da traquéia.Lavar as mãos para evitar infecção cruzada. .Ulceração da mucosa traqueal .Estenose traqueal .Aplicar o adesivo-bandagem elástico previamente cortado em forma de H. Técnica para fixação . Passos a serem seguidos: . coloque uma cânula orofaríngea lubrificada. Extubação: A extubação da traquéia é realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da laringe do paciente ainda estiverem suprimidos. . Executante: enfermeiro.2.1.Paralisia das cordas vocais (raro) 2.Sucção meticulosa do orofaringe para que as secreções proximais ao balonete não drenem para a traquéia quando o mesmo for desinsuflado.Aplicar a gaze ou haste de algodão seca. .Verifique o padrão respiratório. Isto diminui o laringoespasmo e a tosse. Pacientes com risco de aspiração de conteúdo gástrico ou aqueles com intubação traqueal difícil devem ser extubados acordados. amplitude e freqüência respiratória). a aspiração dentro do tubo não é recomendável devido ao risco de produzir hipóxia e introduzir bactérias na traquéia.10. Oxigênio.Desinfle o balonete lentamente. . Comentário sobre o artigo (Fixação da cânula oro-traqueal em récemnascido) 2.Verifique se a respiração está adequada (volume corrente. . . .Forneça oxigenação sob máscara.Remova o tubo durante a inspiração (abdução das cordas vocais). .10..9. relaxante muscular.Limpar a pele da região supralabial e metade da face direita e esquerda com haste de algodão embebida em pequena quantidade água. O laringoespasmo e o vômito são os riscos imediatos mais sérios no período pós-extubação. A menos que as secreções sejam audíveis no tubo traqueal ou nos pulmões.Reunir o material.

A curvatura do tubo deve ser moldada para facilitar a passagem neste trajeto curvo.Realizar a prescrição de enfermagem.Verificar os parâmetros indicados no ventilador e instalá-lo.Introduzir o tubo lentamente. . . direcionando-o para cima (para evitar o grande corneto inferior). .Ventilar e oxigenar o paciente com ambú/máscara conectado a uma fonte de O2 a 15 l/m. Não hiperinsufle o balonete.1.Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoço e a cabeça.Manter observação rigorosa e constante. Técnica de intubação nasotraqueal: . . Este procedimento está contra-indicado no paciente em apnéia.Anotar o procedimento realizado e as intercorrências. visto que o fluxo de ar é o principal “guia” para a intubação. Lembre-se de ventilar o paciente intermitentemente. Introdução nasotraqueal A intubação nasotraqueal é uma técnica útil quando existir fratura de coluna cervical. .Posicionar o recém-nascido no leito de maneira confortável mantendo um coxim na região subescapular. Avançar o tubo até que o som do movimento de ar seja máximo.. . repetí-lo aplicando uma pequena pressão sobre a cartilagem tireóide. que não devem ser movimentados sob nenhuma hipótese durante o procedimento.Lavar as mãos. determinar o momento da inspiração e avançá-lo rapidamente para o interior da traquéia. Acompanhando o movimento de ar no tubo.Lubrificar o tubo com um gel anestésico e introduzi-lo na narina. . ele deve ser direcionado para baixo para passar pela faringe. 3. . .A primeira aba da bandagem é colocada ao redor da cânula em movimento espiral para cima e a segunda aba circunda a cânula concentricamente terminando a fixação. ou quando existirem fraturas graves médio-faciais ou fraturas de base de crânio.Assim que o tubo passa pelo nariz e atinge a nasofaringe. .Insuflar o balonete do tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada. .esticando-o junto a pele na região central acima do lábio superior até a metade da face direita e esquerda.Anotar o número da cânula e o número graduado em contato com o lábio superior em impresso próprio. . . 3. Devem ser adotados os mesmos cuidados de imobilização da coluna cervical. mas firmemente para dentro do nariz. . Se o procedimento não for bem sucedido. sugerindo que a ponta do tubo esteja localizado na entrada da traquéia. deve-se prestar atenção ao fluxo de ar que transita por ele.Uma vez que o tubo penetrou na faringe.Recolher o material e deixar a unidade em ordem. Certificar-se que um aspirador rígido estará prontamente disponível caso seja necessário. . confirmada ou suspeita. . e a seguir posteriormente e para baixo até a nasofaringe. empregados nas manobras de intubação orotraqueal. .Testar o balonete do tubo traqueal.

Jul/ Set 2001. P 5 . Traqueostomia Cirúrgica ou Percultânea em Pacientes Graves.ht m 03/09/2004 . V. Via aérea definitiva no trauma.12:15 hs FIGUEIREDO. Daniel Gustavo Teixeira.br/disciplinas/med03377/anes/livro_anes/viasaereas.br/repen/v21_n2/fixcan. Controle da Via Aérea. 2ª ed. JOHN.afm. Arenson.. PANDIKOW. Israel Figueiredo. Tyler L. Disponível em http://www. MARTHA.famed. Anna Paula da Cunha. CARVALHO. SCHAMAN.br/Via%20a%C3%A9rea %20definiva. Helena M.. Disponível em http://www.47 N. Mauricio Vidal. 1995. a posição do tubo deve ser reavaliada. 2002. Maria Alice.173. Revista da Associação Médica Brasileira.. Dayse Maria Rizatto. Atuação da Fisioterapia na Realização e nos Cuidados com a traqueostomia.ufrgs.Observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação.Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio para conferir a posição do tubo.Conferir a posição do tubo ventilando com ambu. Luiz Francisco Poli. RJ Ed Revinter. Referências bibliográficas JUNIOR.abensp. . Monografia.pdf em 03/09/2004 – 11:32 hs.Fixar o tubo. .3 P.34 . Veja o Vídeo Aqui 4. Tratamento Respiratório Intensivo. DAVID.pdf 03/09/2004 .org.11:50 hs TRONCHIN. . Fixação da cânula oro-traqueal em recém-nascido. Pierson J. Disponível em http://www. TSUNECHIRO.org. CARVALHO. Se o paciente for transportado. Luce M..