Entubação Orotraqueal e Traqueostomia

Intubação Orotraqueal e Traqueostomia 1. Traqueostomia 1.1. O que é traqueostomia. A criação de uma comunicação relativamente permanente da pele à traquéia atráves de uma incisão no pescoço com o propósito de estabelecer uma via aérea chamada traqueostomia. A traqueostomia é uma das cirurgias mais antigas e foi usada por um tempo no tratamento de emergência de obstrução das vias aéreas. Também foi empregada pra controlar secreções nos pacientes gravemente enfermos. Mais recentemente, a traqueostomia tem fornecido uma via para o suporte ventilatório na insuficiência respiratório. O termo traqueostomia deriva do grego TRAQUÉIA ARTÉRIA (artéria áspera) e TOMO (incisão, divisão), sendo empregado para indicar a incisão praticada na traquéia que, por sua vez, resulta na formulação da traqueostoma – do grego STOMA (abertura da boca). A manutenção desta abertura através de uma cânula colocada no interior da traquéia com o objetivo de estabelecer a comunicação com o meio exterior é chamada de traqueostomia. 1.2. Classificação. A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgência, ao anel traqueal seccionada e ao tempo de permanência. A classificação quanto a urgência divide-se em: urgência e eletiva. Já quanto ao anel traqueal seccionado pode ser alta onde ocorre a secção ocorre abaixo do quarto anel traqueal. Por fim, a classificação quanto ao tempo, pode ser temporária ou definitiva. A abertura da traquéia pode ser feita em vários níveis, e a classificação seguinte descreve as diversas posições que podem ser utilizadas: - Alta: acima da glândula tireóide, nos dois primeiros anéis traqueais; - Média ou transístimica: através do istmo tiroideano é feita nos pacientes portadores de bócio; - Baixa: na altura do terceiro ou quarto anéis traqueais. Nessa situação, o istmo da tireóide necessita ser tracionado para cima; - Transmembrena cricitireoidiana: cricotireoidostomia feita através da membrana cricotireoidiana. 1.3. Indicações A indicação mais crítica para uma traqueostomia é a obstrução das vias aéreas, causadas por tumores volumosos, traumatismo facial severo, edema cervical inflamatório e anomalias congênitas. Pacientes em suporte ventilatório prolongado merecem o procedimento para ganhar conforto e mobilidade cervical, para prevenir lesões orais e laríngeas provocadas pelas cânulas orotraqueais de longa permanência para a prevenção de broncoaspiração, para facilitar a higiene e toalhete brônquica. Outras indicações para a traqueostomia são: - Obstrução das vias aéreas superiores por tumores da faringe, laringe ou esôfago, anomalias congênitas do trato respiratório superior ou digestivo, trauma de laringe ou traquéia, paralisia do nervo laríngeo recorrente bilateral,

tumores de assoalho da boca. 1. em 1983. choque anafilático. laringomalácia. aspiração de conteúdo gástrico. queimaduras sobre a região cervico-facial. DPOC como enfisema. invasão por tumor maligno. não havendo necessidade da estrutura de um centro . incapazes de expelir secreções traqueobrônquicas.4. bronquiectasia. com edema de glote.4. debilitados. Doenças degenerativas da traquéia como traqueomalácia e doença do tecido conjuntivo. glossectomias. Traqueostomia Clássica A traqueostomia clássica de caráter eletivo e nunca de urgência. linfagiomas. .4. trauma raquimedular. para ser utilizada em recém nascidos e em crianças menores de dois anos.Cricotiroidotomia Consiste em se fazer uma incisão horizontal de mais ou menos dois centímetros de extensão entre as cartilagens tireóide e cricóide. Quaisquer destes procedimentos deve ser realizado por pessoa (cirurgião ou intensivista) experiente para evitar complicações. Se houver urgência dar preferência à cricotiroidotomia. . centrais e periféricas. neoplasias do SNC.2. visto que a condição de emergência aumenta em cinco vezes a incidência de complicações.4. . difteria. membranas congênitas da laringe. retenção de secreção e tosse diminuída após cirurgia torácica ou abdominal. Isto feito. iatrogênia.Retenção de secreções com insuficiência respiratória alveolar decorrente de patologias neurológicas degenerativas graves. Esta técnica foi idealizada por Cotton.3. atelectasia. introduzse a cânula de traqueostomia pela abertura.aspiração de corpo estranho. distúrbio vascular encefálico. epiglotite infecciosa. com risco elevado e permanente de broncoaspiração. tecido celular subcutâneo e membrana cricotireóidea. como paralisia cerebral. e síndrome de Pierri Robin. cistos congênitos da base da língua.1. com paralisia de cordas vocais por lesão bilateral dos recorrentes.4.Insuficiência respiratória alveolar durante ou após intoxicação por drogas ou venenos. na UTI. . sem. Traqueostomia Percutânea As indicações são as mesmas da traqueostomia clássica. miastenia. corpo estranho. 1. realizar uma traqueostomia. Tipos 1. interessando pele. paralisia da musculatura respiratória.Pacientes submetidos a grandes cirurgias em cabeça e pescoço (laringectomias. intubação orotraqueal prolongada. 1. trauma torácico fechado com fratura de costelas. Cricoidotomia Consiste ana abertura da cartilagem cricóide e dos dois primeiros anéis traqueais. podendo ser realiza à beira do leito. 1. contudo. polirradiculoneurite crônica progressiva. asma. quando não se conseguia a extubação por edema no nível da região subglótica.4. grandes esvasiamentos cervicais e tireoidectomia total entre outras). bronquite crônica. encefalite e tétano. broncopneumonia.Pacientes em coma.. Doenças congênitas como hemangiomas.

Aspiração de corpo estranho. cânula. Pneumotórax – mais comum em crianças. Lesão do nervo recorrente. Edema falso de glote.5.3. emprega anestesia local. Falso trajéto da cânula traqueal. Posição do paciente na mesa cirurgica O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal.2.1.6. Traqueite.5. Estenose Fistula ocorrem até o sexto dia da cirurgia: Infecção. Embolia gasosa. pulmonar. 1. Lesão da parede posterior da traquéia. A técnica. cânula. Intra-operatórias. Lesão da glândula tireóide. por da de após secreção de o e e da subglótica traqueocutânea Obstrução sexto dia: Traqueomalácea. Complicações Geralmente as complicações relacionadas a traqueostomia são divididas em três grupos: 1. com o risco de mal posicionamento do tubo traqueal e a possibilidade de ocorrer um falso trajeto do tubo para fora da região traqueal. Mediastinite.5. Aspiração. cervical. Granulomas. Pós-operatórias. e com um equipamento adequado. traqueal. traqueoesofágica. Técnica 1. 1. deglutição. relativamente simples. pulmão.6. Hematoma. bacteriana. subcutâneo. Pneumonia.cirúrcico. com coxim sob os . são precoces Celulite Abcesso Colonização Enfizema Obstrução da cânula Edema agudo Deslocamento Distúrbios 1. Tardias. As desvantagens existem pelo fato de se realizar a traqueostomia “as cegas”. Pneumomediastino. ocorrem no momento ou logo após a cirurgia: Hemorragias.5. 1. o procedimento é realizado em aproximadamente 10 minutos. Lesão de esôfago. espessa.1.

Na prática é o posicionamento mais correto. 1.6. Posição do cirurgião e do fisioterapeuta Se estiver presente o cirurgião.se a incisão a meia distância entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal. seu limite lateral ultrapassa em pouco as bordas mediais do músculo esternocleidomastóideo.5.se a anestesia para abreviar a operação e salvar a vida do paciente. Após introduzir o seu terço proximal na traquéia. lidocaína a 2%. Ao introduzir a cânula.7.V. Lubrifique a cânula com um pouco de spray anestésico.6. Os que comportam grandes volumes com baixa pressão (entre 12 e 15 cm de água) são melhores. ainda a centraliza. Tracione anteriormente a traqueia com ajuda de instrumentos.6.ombros para hiperextensão do pescoço. Em seguida são colocados os campos estéreis. com a sua base em direção ao mento do paciente. o que permite fácil identificação radiológica. 1. um assistente e o fisioterapeuta. faz.4. gire novamente 180 graus e deslisea suavemente para o seu interior.8. o fisioterapeuta posiciona. criando um plano de inserção perpendicular ao pescoço. empregando-se os anestésicos comuns para tal tipo de anestesia.se que a abertura traqueal seja ampla e satisfatória ao calibre da cânula escolhida. Anestesia Usa. Certifique. Incisão A horizontal ou longitudinal.se a assepsia e anti.6.2.. Balonete interno ou cuff A insuflação do balão interno ou cuff é facilmente monitorada pelo balão externo.se sempre anestesia local por infiltração. Esta incisão permite menor sangramento e mais fácil dissecção. Possui concavidade superior. permitindo pressão positiva e prevenindo a aspiração.se atrás do paciente. deve possuir linha radiopaca. 1. poderá lesar estruturas nobres do pescoço.I. vai da cartilagem cricóide até a fúrcula do esterno. 1. Preparação da pele Realiza. simultaneamente a cânula de traqueostomia. O cuff. . se for mal sucedida. gire em 180 graus.sepsia com P. 1. 1. agravar a hipoximia e culminar em parada cardiorespiratória. pois facilita a sua atuação no momento em que deve ser realizada a extubação orotraqueal e o cirurgião introduzirá.P. Na transversa.3. Idealmente. Cheque a posição do mandril e teste a competência do balonete. mais estética por abedecer às linhas de força da pele. da borda inferior da mandíbula ao segundo espaço intercostal. por resultarem em mínimo dano à mucosa traqueal. realizada na linha mediana. muitos autores a adotam como preferencial na traqueostomia de urgência. Se há risco de asfixia iminente. além de “fixar” a cânula. dispensa. Introdução da cânula traqueal Este é o momento mais perigoso da traqueostomia porque.

se para isto. A também colares especialmente fabricados para este fim. além de promover fluidificação das secreções. A troca segura da cânula deve ser realizada após o quinto dia do procedimento assegurando. utilizando. Remova as secreções utilizando sondas e aspiração por preção negativa. 1. até cetificar. passado o tubo. acolchoados e de fácil regulação no diâmetro cervical.10. Comentário sobre o artigo . retire a sub-cânula para higenização várias vezes ao dia (a cada 8 horas. São necessários prática e ajuste cuidadoso do fluxo de ar (geralmente 4 a 6 l/min) para impedir a aerofagia e dilatação gástrica. 1.9%. desobstrução pulmonar). 1.Cuidados com a traqueostomia Pacientes traqueostomizados têm aumento na produção de secreção brônquica reflexa à perda de umidificação das vias aéreas. No entanto. aproximadamente. Utilize cadarços limpos. Estes problemas são eliminados Pitt Speaking Tracheostomy Tube. Botões de traqueostomia Os botões de traqueostomia são cânulas que se estendem somente da pele à superfície anterior da traquéia. torna isto muito difícil para pacientes fracos e.1. impossível para aqueles com DPOC severa. eles mantém o estoma. que tem um portal acima do balonete. algumas vezes.sépticas nas proximidades das feridas podem ser aspiradas para a árvore traqueobronquica. Sucções muito repetidas podem causar sangramento na traquéia. a resistência criada pela expiração. amarrando. 1. Repita o procedimento quantas vezes for necessário. proporcionam uma via aérea em afecções intermitentes como a apnéia do sono obstrutiva e permitem sucção ocasional em afecções pulmonares crônicas.9. através do qual pode ser direcionado um fluxo de ar. pelo menos).12.se que o paciente respira confortavelmente. Tubos ou adaptações de traqueostomia “falantes” É possível a fala para quase todos os pacientes com tubos de traqueostomia.se que a fístula traqueal esteja completa.11. no mínimo. para permitir a fala desta maneira. deve se proceder a nebulização ultra-sônica das vias aéreas. Uma valva de polegar controla o fluxo e desvia o gás a partir de um tubo de suprimento. para não apertar demasiadamente o pescoço.13. A ventilação com pressão positiva também deve ser interrompida. Cuidados pós operatórios A ferida deve ser limpa. Acompanhando os exercícios respiratórios de fisioterapia (mudança de decúbito drenagem postural. Substâncias anti. que tem como finalidade umidificar o ar. quando a capacidade de limpar as secreções ou ventilar é questionável e pode ser necessária a recanulização. evitando que o ar seco cause irritação das vias aéreas. Ao cuidar de cânulas metálicas. material esterilizado e gase embebida em solução de cloreto de sódio a 0. e necessitam de assistência extrema de enfermagem e fisioterapia. quando o balonete estiver desinsuflado e a abertura do tubo estiver temporariamente ocluída. duas vezes ao dia.os nas bordas laterais da cânula e deixando a folga de um dedo.

0% viscosa para lubrificação do tubo traqueal. 2.2. Não houve diferença entre a traqueostomia percultânea e a cirúrgica com relação ao tempo de internação na terapia intensiva (25 e28 dias) ou no hospital (47 e 44 dias. cabeça e pescoço. manobra que fornece tempo suficiente para intubação (5 minutos) sem que ocorra Hipoxemia. um sistema de sucção funcionante e um catéter de sucção. tubos intra.Cirurgias nas quais quais a intubação é obrigatória. Intubação Orotraqueal 2. realizada na UTI.1. seringas de 10 ml para inflar o balonete. e anestésicos locais spray (lidocaína).1.traqueais de vários tamanhos. houve uma tendência. O que é IOT A identificação prévia de uma via aérea potencialmente difícil é de fundamental importância no manejo da mesma. 41 minutos. Equipamentos Uma fonte de oxigênio. Estes foram randomizados em dois grupos. faríngeo e laríngeo. uma guia de intubação (mandril). gravidade de condição clínica e diagnóstico principal. Os custos da traqueostomia percultânea (U$ 1569) foram significativamente menores do que a cirúrgica (U$ 3172). de tamanhos apropriados (adulto e pediátrico) e com as respectivas lâminas de intubação retas e curvas. a cabeça do paciente deve estar elevada em mais ou menos 10 cm e estendida. sexo. um sistema de ventilação para administrar manualmente oxigênio sob pressão positiva. Os grupos eram semelhantes quanto a idade. traqueostomia cirúrgica. com a mão esquerda empurrando a língua para . oxigenar o paciente com O2 a 100% durante aproximadamente 3 minutos. Traqueostomia cirúrgica ou percutânea em pacientes graves Em maio de 2001. facial ou laríngea. A duração da traqueostomia percultânea a 20 minutos.Isolar a via aérea em pacientes com . isto faz com que coincidam os eixos oral.3. a redução da mortalidade com a traqueostomia percultânea (22% versus 45%). cabos de laringoscópio com pilhas funcionantes. pinça de Magill. longos períodos. 2.13. introdução do laringoscópio da cavidade oral pelo canto direito da boca. 2. entre elas: cirurgias de intraabdominais. . Freeman e colaboradores realizaram um estudo prospectivo em 80 pacientes com indicação de traqueostomia eletiva. 2. lidocaína gel 2. máscaras bem adaptáveis a faixa etária.se situações criticas em que as tentativas frustas na intubação traqueal provocam hipóxia no paciente. intratorácicas e Indicações risco de aspiração. respectivamente). foi significativamente menor do que a cirúrgica. evitando. Técnica Altura adequada da mesa cirúrgica.4. o laringoscópio com lâmina curva (Macintosh) é o mais utilizado. realizada no centro cirúrgico ou percultânea.1. Com relação a mortalidade.Dificuldade de ventilação por máscara Ventilação controlada por . cânulas orofaríngeas de tamanhos diversos.

hipóxia e morte. dentes.esquerda. taquicardia.Intubação endobrônquica .Indução ao vômito.Intubação esofágica . quando disponível. com uso do capnógrafo (este é o método mais eficaz para a verificação da posição do tubo traqueal) e fixar o tubo.5. 2.Ruptura ou vazamento do balonete do tubo. para evitar traumas dentários. .Aspiração pulmonar de conteúdo gástrico 2.Fratura ou arrancamento de dentes (causados por movimento de alavanca).Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago .Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração. . Complicações durante a laringoscopia e intubação orotraqueal .8.Faringite e laringite .Intubação esofágica.Laceração de partes moles das vias aéreas.6.Extubação acidental . . . Complicações após extubação . .Aspiração . resultando em perda de vedação durante a ventilação. normalmente do brônquio. Complicações na presença do tubo . introduzir o tubo traqueal de tamanho adequado até que o balonete ultrapasse a glote em inflar o mesmo. .lateral e pneumotórax.Hipoxemia e hipercarbia. resultando em hipóxia e morte.Hipertensão arterial.Trauma da coluna cervical .Traumatismo de lábios. arritmia. . colapso pulmonar contra. 2.Incapacidade para intubar.Isquêmia da mucosa traqueal pelo balonete muito insuflado . a elevação da epiglote para que as cordas vocais sejam visualizadas. hipertensão intracraniana e intraocular. Complicações da intubação orotraqueal: . a ponta da lâmina deve ser inserida na valécula (espaço acima da epiglote).7.Intubação seletiva. articulação têmporomandibular . faringe posterior.fonte direito.Luxação da mandíbula. epiglote e/ ou larínge. não fazer movimentos de báscula com o laringoscópio. língua.Broncoespasmo 2. tracionar o laringoscópio para cima e caudalmente. levando a hipóxia e morte.Laringoespasmo . convertendo uma possível lesão sem déficit neurológico em uma lesão com déficit neurológico. . . faringe. realizando assim.Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento. resultando em ventilação seletiva. laringe. levando a aspiração. . . confirmar a posição do tubo pela ausculta pulmonar bilateral e.Traumatismo de lábios .

.Desinfle o balonete lentamente.Sucção meticulosa do orofaringe para que as secreções proximais ao balonete não drenem para a traquéia quando o mesmo for desinsuflado. coloque uma cânula orofaríngea lubrificada.10. relaxante muscular.Reunir o material. Passos a serem seguidos: . Executante: enfermeiro. Comentário sobre o artigo (Fixação da cânula oro-traqueal em récemnascido) 2. Pacientes com risco de aspiração de conteúdo gástrico ou aqueles com intubação traqueal difícil devem ser extubados acordados. Se necessário.Paralisia das cordas vocais (raro) 2.Estenose traqueal .Limpar a pele da região supralabial e metade da face direita e esquerda com haste de algodão embebida em pequena quantidade água. A menos que as secreções sejam audíveis no tubo traqueal ou nos pulmões. .Remova o tubo durante a inspiração (abdução das cordas vocais). Isto diminui o laringoespasmo e a tosse.Forneça oxigenação sob máscara. o uso de um laringoscópio permite sucção sob visão direta e diminui as possibilidades de causar um trauma a tecidos moles. .Verifique se a respiração está adequada (volume corrente.Pneumonia .Aplicar o adesivo-bandagem elástico previamente cortado em forma de H. . mas também exige a condição de a ventilação do paciente ser espontânea e adequada (volume corrente de no mínimo 7ml/Kg) e que não exista risco de vômito. a aspiração dentro do tubo não é recomendável devido ao risco de produzir hipóxia e introduzir bactérias na traquéia.10. 2.10. O laringoespasmo e o vômito são os riscos imediatos mais sérios no período pós-extubação. . Técnica para fixação . 2. material para intubação traqueal e aspiração devem estar disponíveis. ..Edema laríngeo e subglótico . . Objetivo Fixar a COT para evitar a extubação não planejada ou sua mobilização no interior da traquéia.Aplicar a gaze ou haste de algodão seca.2.Lavar as mãos para evitar infecção cruzada.Verifique o padrão respiratório. . .1.Ulceração da mucosa traqueal .9. . amplitude e freqüência respiratória). Extubação: A extubação da traquéia é realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da laringe do paciente ainda estiverem suprimidos. Oxigênio.

empregados nas manobras de intubação orotraqueal. deve-se prestar atenção ao fluxo de ar que transita por ele.Testar o balonete do tubo traqueal.Manter observação rigorosa e constante. . . . .Anotar o número da cânula e o número graduado em contato com o lábio superior em impresso próprio. sugerindo que a ponta do tubo esteja localizado na entrada da traquéia. Lembre-se de ventilar o paciente intermitentemente. direcionando-o para cima (para evitar o grande corneto inferior). Técnica de intubação nasotraqueal: .Introduzir o tubo lentamente. Este procedimento está contra-indicado no paciente em apnéia. .Verificar os parâmetros indicados no ventilador e instalá-lo. que não devem ser movimentados sob nenhuma hipótese durante o procedimento. mas firmemente para dentro do nariz. . A curvatura do tubo deve ser moldada para facilitar a passagem neste trajeto curvo.Lubrificar o tubo com um gel anestésico e introduzi-lo na narina.Assim que o tubo passa pelo nariz e atinge a nasofaringe..Realizar a prescrição de enfermagem. Se o procedimento não for bem sucedido. . .Ventilar e oxigenar o paciente com ambú/máscara conectado a uma fonte de O2 a 15 l/m. ele deve ser direcionado para baixo para passar pela faringe. e a seguir posteriormente e para baixo até a nasofaringe.Insuflar o balonete do tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada. repetí-lo aplicando uma pequena pressão sobre a cartilagem tireóide. Introdução nasotraqueal A intubação nasotraqueal é uma técnica útil quando existir fratura de coluna cervical. . visto que o fluxo de ar é o principal “guia” para a intubação. ou quando existirem fraturas graves médio-faciais ou fraturas de base de crânio. . . determinar o momento da inspiração e avançá-lo rapidamente para o interior da traquéia. .Lavar as mãos.Uma vez que o tubo penetrou na faringe.Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoço e a cabeça. Não hiperinsufle o balonete. . Avançar o tubo até que o som do movimento de ar seja máximo.Anotar o procedimento realizado e as intercorrências.Recolher o material e deixar a unidade em ordem.Posicionar o recém-nascido no leito de maneira confortável mantendo um coxim na região subescapular. .A primeira aba da bandagem é colocada ao redor da cânula em movimento espiral para cima e a segunda aba circunda a cânula concentricamente terminando a fixação. Acompanhando o movimento de ar no tubo. .esticando-o junto a pele na região central acima do lábio superior até a metade da face direita e esquerda. 3. Certificar-se que um aspirador rígido estará prontamente disponível caso seja necessário. . . 3.1. confirmada ou suspeita. Devem ser adotados os mesmos cuidados de imobilização da coluna cervical.

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