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Entubao Orotraqueal e Traqueostomia

Intubao Orotraqueal e Traqueostomia 1. Traqueostomia 1.1. O que traqueostomia. A criao de uma comunicao relativamente permanente da pele traquia atrves de uma inciso no pescoo com o propsito de estabelecer uma via area chamada traqueostomia. A traqueostomia uma das cirurgias mais antigas e foi usada por um tempo no tratamento de emergncia de obstruo das vias areas. Tambm foi empregada pra controlar secrees nos pacientes gravemente enfermos. Mais recentemente, a traqueostomia tem fornecido uma via para o suporte ventilatrio na insuficincia respiratrio. O termo traqueostomia deriva do grego TRAQUIA ARTRIA (artria spera) e TOMO (inciso, diviso), sendo empregado para indicar a inciso praticada na traquia que, por sua vez, resulta na formulao da traqueostoma do grego STOMA (abertura da boca). A manuteno desta abertura atravs de uma cnula colocada no interior da traquia com o objetivo de estabelecer a comunicao com o meio exterior chamada de traqueostomia. 1.2. Classificao. A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgncia, ao anel traqueal seccionada e ao tempo de permanncia. A classificao quanto a urgncia divide-se em: urgncia e eletiva. J quanto ao anel traqueal seccionado pode ser alta onde ocorre a seco ocorre abaixo do quarto anel traqueal. Por fim, a classificao quanto ao tempo, pode ser temporria ou definitiva. A abertura da traquia pode ser feita em vrios nveis, e a classificao seguinte descreve as diversas posies que podem ser utilizadas: - Alta: acima da glndula tireide, nos dois primeiros anis traqueais; - Mdia ou transstimica: atravs do istmo tiroideano feita nos pacientes portadores de bcio; - Baixa: na altura do terceiro ou quarto anis traqueais. Nessa situao, o istmo da tireide necessita ser tracionado para cima; - Transmembrena cricitireoidiana: cricotireoidostomia feita atravs da membrana cricotireoidiana. 1.3. Indicaes A indicao mais crtica para uma traqueostomia a obstruo das vias areas, causadas por tumores volumosos, traumatismo facial severo, edema cervical inflamatrio e anomalias congnitas. Pacientes em suporte ventilatrio prolongado merecem o procedimento para ganhar conforto e mobilidade cervical, para prevenir leses orais e larngeas provocadas pelas cnulas orotraqueais de longa permanncia para a preveno de broncoaspirao, para facilitar a higiene e toalhete brnquica. Outras indicaes para a traqueostomia so: - Obstruo das vias areas superiores por tumores da faringe, laringe ou esfago, anomalias congnitas do trato respiratrio superior ou digestivo, trauma de laringe ou traquia, paralisia do nervo larngeo recorrente bilateral,

aspirao de corpo estranho, difteria, epiglotite infecciosa, corpo estranho, queimaduras sobre a regio cervico-facial, choque anafiltico, com edema de glote, reteno de secreo e tosse diminuda aps cirurgia torcica ou abdominal, broncopneumonia, aspirao de contedo gstrico; - Insuficincia respiratria alveolar durante ou aps intoxicao por drogas ou venenos, trauma torcico fechado com fratura de costelas, paralisia da musculatura respiratria, DPOC como enfisema, bronquite crnica, bronquiectasia, asma, atelectasia; - Reteno de secrees com insuficincia respiratria alveolar decorrente de patologias neurolgicas degenerativas graves, centrais e perifricas, como paralisia cerebral, miastenia, polirradiculoneurite crnica progressiva, neoplasias do SNC, trauma raquimedular, distrbio vascular enceflico, encefalite e ttano. Doenas congnitas como hemangiomas, linfagiomas, laringomalcia, membranas congnitas da laringe, cistos congnitos da base da lngua, e sndrome de Pierri Robin. Doenas degenerativas da traquia como traqueomalcia e doena do tecido conjuntivo; - Pacientes em coma, debilitados, incapazes de expelir secrees traqueobrnquicas, com risco elevado e permanente de broncoaspirao, com paralisia de cordas vocais por leso bilateral dos recorrentes, iatrognia, intubao orotraqueal prolongada, invaso por tumor maligno; - Pacientes submetidos a grandes cirurgias em cabea e pescoo (laringectomias, glossectomias, tumores de assoalho da boca, grandes esvasiamentos cervicais e tireoidectomia total entre outras). 1.4. Tipos 1.4.1. Cricoidotomia Consiste ana abertura da cartilagem cricide e dos dois primeiros anis traqueais, sem, contudo, realizar uma traqueostomia. Esta tcnica foi idealizada por Cotton, em 1983, para ser utilizada em recm nascidos e em crianas menores de dois anos, quando no se conseguia a extubao por edema no nvel da regio subgltica. 1.4.2.Cricotiroidotomia Consiste em se fazer uma inciso horizontal de mais ou menos dois centmetros de extenso entre as cartilagens tireide e cricide, interessando pele, tecido celular subcutneo e membrana cricotireidea. Isto feito, introduzse a cnula de traqueostomia pela abertura. 1.4..3. Traqueostomia Clssica A traqueostomia clssica de carter eletivo e nunca de urgncia, visto que a condio de emergncia aumenta em cinco vezes a incidncia de complicaes. Se houver urgncia dar preferncia cricotiroidotomia. Quaisquer destes procedimentos deve ser realizado por pessoa (cirurgio ou intensivista) experiente para evitar complicaes. 1.4.4. Traqueostomia Percutnea As indicaes so as mesmas da traqueostomia clssica, podendo ser realiza beira do leito, na UTI, no havendo necessidade da estrutura de um centro

cirrcico. A tcnica, relativamente simples, emprega anestesia local, e com um equipamento adequado, o procedimento realizado em aproximadamente 10 minutos. As desvantagens existem pelo fato de se realizar a traqueostomia as cegas, com o risco de mal posicionamento do tubo traqueal e a possibilidade de ocorrer um falso trajeto do tubo para fora da regio traqueal. 1.5. Complicaes Geralmente as complicaes relacionadas a traqueostomia so divididas em trs grupos: 1.5.1. Intra-operatrias, ocorrem no momento ou logo aps a cirurgia: Hemorragias; Embolia gasosa; Pneumotrax mais comum em crianas; Pneumomediastino; Leso de esfago; Leso da parede posterior da traquia; Leso do nervo recorrente; Falso trajto da cnula traqueal; Edema falso de glote; Aspirao de corpo estranho; Leso da glndula tireide. 1.5.2. Ps-operatrias, so precoces Celulite Abcesso Colonizao Enfizema Obstruo da cnula Edema agudo Deslocamento Distrbios 1.5.3. 1.6. Tardias, Estenose Fistula ocorrem at o sexto dia da cirurgia: Infeco; Traqueite; cervical; Mediastinite; Pneumonia; pulmonar; bacteriana; subcutneo; espessa; pulmo; cnula; deglutio; Hematoma.

por da de aps

secreo de

o e e da

subgltica traqueocutnea

Obstruo

sexto dia: Traqueomalcea; Granulomas; traqueal; traqueoesofgica; Aspirao; cnula. Tcnica

1.6.1. Posio do paciente na mesa cirurgica O paciente posicionado em decbito dorsal horizontal, com coxim sob os

ombros

para

hiperextenso

do

pescoo.

1.6.2. Posio do cirurgio e do fisioterapeuta Se estiver presente o cirurgio, um assistente e o fisioterapeuta, o fisioterapeuta posiciona- se atrs do paciente. Na prtica o posicionamento mais correto, pois facilita a sua atuao no momento em que deve ser realizada a extubao orotraqueal e o cirurgio introduzir, simultaneamente a cnula de traqueostomia. 1.6.3. Preparao da pele Realiza- se a assepsia e anti- sepsia com P.V.P.I., da borda inferior da mandbula ao segundo espao intercostal. Em seguida so colocados os campos estreis. 1.6.4. Anestesia Usa- se sempre anestesia local por infiltrao, empregando-se os anestsicos comuns para tal tipo de anestesia, lidocana a 2%. Se h risco de asfixia iminente, dispensa- se a anestesia para abreviar a operao e salvar a vida do paciente. 1.6.5. Inciso A horizontal ou longitudinal, realizada na linha mediana, vai da cartilagem cricide at a frcula do esterno. Esta inciso permite menor sangramento e mais fcil disseco; muitos autores a adotam como preferencial na traqueostomia de urgncia. Na transversa, mais esttica por abedecer s linhas de fora da pele, faz- se a inciso a meia distncia entre a cartilagem cricide e a frcula esternal. Possui concavidade superior, seu limite lateral ultrapassa em pouco as bordas mediais do msculo esternocleidomastideo. 1.7. Introduo da cnula traqueal Este o momento mais perigoso da traqueostomia porque, se for mal sucedida, poder lesar estruturas nobres do pescoo, agravar a hipoximia e culminar em parada cardiorespiratria. Certifique- se que a abertura traqueal seja ampla e satisfatria ao calibre da cnula escolhida. Lubrifique a cnula com um pouco de spray anestsico. Cheque a posio do mandril e teste a competncia do balonete. Tracione anteriormente a traqueia com ajuda de instrumentos. Ao introduzir a cnula, gire em 180 graus, com a sua base em direo ao mento do paciente, criando um plano de insero perpendicular ao pescoo. Aps introduzir o seu tero proximal na traquia, gire novamente 180 graus e deslisea suavemente para o seu interior. 1.8. Balonete interno ou cuff A insuflao do balo interno ou cuff facilmente monitorada pelo balo externo. O cuff, alm de fixar a cnula, ainda a centraliza, permitindo presso positiva e prevenindo a aspirao. Os que comportam grandes volumes com baixa presso (entre 12 e 15 cm de gua) so melhores, por resultarem em mnimo dano mucosa traqueal. Idealmente, deve possuir linha radiopaca, o que permite fcil identificao radiolgica.

1.9. Cuidados ps operatrios A ferida deve ser limpa, no mnimo, duas vezes ao dia, utilizando- se para isto, material esterilizado e gase embebida em soluo de cloreto de sdio a 0,9%. Substncias anti- spticas nas proximidades das feridas podem ser aspiradas para a rvore traqueobronquica. Utilize cadaros limpos, amarrando- os nas bordas laterais da cnula e deixando a folga de um dedo, aproximadamente, para no apertar demasiadamente o pescoo. A tambm colares especialmente fabricados para este fim, acolchoados e de fcil regulao no dimetro cervical. 1.10.Cuidados com a traqueostomia Pacientes traqueostomizados tm aumento na produo de secreo brnquica reflexa perda de umidificao das vias areas, e necessitam de assistncia extrema de enfermagem e fisioterapia. Remova as secrees utilizando sondas e aspirao por preo negativa, at cetificar- se que o paciente respira confortavelmente. Repita o procedimento quantas vezes for necessrio. Suces muito repetidas podem causar sangramento na traquia. Ao cuidar de cnulas metlicas, retire a sub-cnula para higenizao vrias vezes ao dia (a cada 8 horas, pelo menos). A troca segura da cnula deve ser realizada aps o quinto dia do procedimento assegurando- se que a fstula traqueal esteja completa. Acompanhando os exerccios respiratrios de fisioterapia (mudana de decbito drenagem postural, desobstruo pulmonar), deve se proceder a nebulizao ultra-snica das vias areas, que tem como finalidade umidificar o ar, evitando que o ar seco cause irritao das vias areas, alm de promover fluidificao das secrees. 1.11. Botes de traqueostomia Os botes de traqueostomia so cnulas que se estendem somente da pele superfcie anterior da traquia, eles mantm o estoma, quando a capacidade de limpar as secrees ou ventilar questionvel e pode ser necessria a recanulizao, proporcionam uma via area em afeces intermitentes como a apnia do sono obstrutiva e permitem suco ocasional em afeces pulmonares crnicas. 1.12. Tubos ou adaptaes de traqueostomia falantes possvel a fala para quase todos os pacientes com tubos de traqueostomia, quando o balonete estiver desinsuflado e a abertura do tubo estiver temporariamente ocluda. No entanto, a resistncia criada pela expirao, passado o tubo, torna isto muito difcil para pacientes fracos e, algumas vezes, impossvel para aqueles com DPOC severa. A ventilao com presso positiva tambm deve ser interrompida, para permitir a fala desta maneira. Estes problemas so eliminados Pitt Speaking Tracheostomy Tube, que tem um portal acima do balonete, atravs do qual pode ser direcionado um fluxo de ar. Uma valva de polegar controla o fluxo e desvia o gs a partir de um tubo de suprimento. So necessrios prtica e ajuste cuidadoso do fluxo de ar (geralmente 4 a 6 l/min) para impedir a aerofagia e dilatao gstrica. 1.13. Comentrio sobre o artigo

1.13.1. Traqueostomia cirrgica ou percutnea em pacientes graves Em maio de 2001, Freeman e colaboradores realizaram um estudo prospectivo em 80 pacientes com indicao de traqueostomia eletiva. Estes foram randomizados em dois grupos, traqueostomia cirrgica, realizada no centro cirrgico ou percultnea, realizada na UTI. Os grupos eram semelhantes quanto a idade, sexo, gravidade de condio clnica e diagnstico principal. A durao da traqueostomia percultnea a 20 minutos, foi significativamente menor do que a cirrgica, 41 minutos. No houve diferena entre a traqueostomia percultnea e a cirrgica com relao ao tempo de internao na terapia intensiva (25 e28 dias) ou no hospital (47 e 44 dias, respectivamente). Com relao a mortalidade, houve uma tendncia, a reduo da mortalidade com a traqueostomia percultnea (22% versus 45%). Os custos da traqueostomia percultnea (U$ 1569) foram significativamente menores do que a cirrgica (U$ 3172). 2. Intubao Orotraqueal

2.1. O que IOT A identificao prvia de uma via area potencialmente difcil de fundamental importncia no manejo da mesma, evitando- se situaes criticas em que as tentativas frustas na intubao traqueal provocam hipxia no paciente. 2.2. - Isolar a via area em pacientes com - Dificuldade de ventilao por mscara Ventilao controlada por - Cirurgias nas quais quais a intubao obrigatria, cabea e pescoo, intratorcicas e Indicaes risco de aspirao. facial ou larngea. longos perodos. entre elas: cirurgias de intraabdominais.

2.3. Equipamentos Uma fonte de oxignio, um sistema de suco funcionante e um catter de suco, um sistema de ventilao para administrar manualmente oxignio sob presso positiva, mscaras bem adaptveis a faixa etria, cnulas orofarngeas de tamanhos diversos, pina de Magill, tubos intra- traqueais de vrios tamanhos, seringas de 10 ml para inflar o balonete, uma guia de intubao (mandril), cabos de laringoscpio com pilhas funcionantes, de tamanhos apropriados (adulto e peditrico) e com as respectivas lminas de intubao retas e curvas, lidocana gel 2,0% viscosa para lubrificao do tubo traqueal, e anestsicos locais spray (lidocana). 2.4. Tcnica Altura adequada da mesa cirrgica, oxigenar o paciente com O2 a 100% durante aproximadamente 3 minutos, manobra que fornece tempo suficiente para intubao (5 minutos) sem que ocorra Hipoxemia, o laringoscpio com lmina curva (Macintosh) o mais utilizado, a cabea do paciente deve estar elevada em mais ou menos 10 cm e estendida, isto faz com que coincidam os eixos oral, farngeo e larngeo, introduo do laringoscpio da cavidade oral pelo canto direito da boca, com a mo esquerda empurrando a lngua para

esquerda, a ponta da lmina deve ser inserida na valcula (espao acima da epiglote), tracionar o laringoscpio para cima e caudalmente, realizando assim, a elevao da epiglote para que as cordas vocais sejam visualizadas, no fazer movimentos de bscula com o laringoscpio, para evitar traumas dentrios, introduzir o tubo traqueal de tamanho adequado at que o balonete ultrapasse a glote em inflar o mesmo, confirmar a posio do tubo pela ausculta pulmonar bilateral e, quando disponvel, com uso do capngrafo (este o mtodo mais eficaz para a verificao da posio do tubo traqueal) e fixar o tubo. 2.5. Complicaes da intubao orotraqueal: - Intubao esofgica, levando a hipxia e morte. - Intubao seletiva, normalmente do brnquio- fonte direito, resultando em ventilao seletiva, colapso pulmonar contra- lateral e pneumotrax. - Incapacidade para intubar, resultando em hipxia e morte. - Induo ao vmito, levando a aspirao, hipxia e morte. - Luxao da mandbula. - Lacerao de partes moles das vias areas, faringe posterior, epiglote e/ ou larnge. - Trauma sobre a via area resultando em hemorragia e possvel aspirao. - Fratura ou arrancamento de dentes (causados por movimento de alavanca). - Ruptura ou vazamento do balonete do tubo, resultando em perda de vedao durante a ventilao. - Leso da coluna cervical por movimentao da cabea durante o procedimento, convertendo uma possvel leso sem dficit neurolgico em uma leso com dficit neurolgico. 2.6. Complicaes durante a laringoscopia e intubao orotraqueal - Traumatismo de lbios - Traumatismo de lbios, lngua, dentes, faringe, laringe, articulao tmporomandibular - Hipertenso arterial, taquicardia, arritmia, hipertenso intracraniana e intraocular. - Hipoxemia e hipercarbia. - Trauma da coluna cervical - Leses ou perfuraes das vias areas e esfago - Intubao esofgica - Aspirao pulmonar de contedo gstrico 2.7. Complicaes na presena do tubo - Intubao endobrnquica - Extubao acidental - Isqumia da mucosa traqueal pelo balonete muito insuflado - Broncoespasmo 2.8. Complicaes aps extubao - Laringoespasmo - Aspirao - Faringite e laringite

- Edema larngeo e subgltico - Ulcerao da mucosa traqueal - Estenose traqueal - Pneumonia - Paralisia das cordas vocais (raro) 2.9. Extubao: A extubao da traquia realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da laringe do paciente ainda estiverem suprimidos. Isto diminui o laringoespasmo e a tosse, mas tambm exige a condio de a ventilao do paciente ser espontnea e adequada (volume corrente de no mnimo 7ml/Kg) e que no exista risco de vmito. Passos a serem seguidos: - Verifique se a respirao est adequada (volume corrente, amplitude e freqncia respiratria). - Suco meticulosa do orofaringe para que as secrees proximais ao balonete no drenem para a traquia quando o mesmo for desinsuflado. o uso de um laringoscpio permite suco sob viso direta e diminui as possibilidades de causar um trauma a tecidos moles. A menos que as secrees sejam audveis no tubo traqueal ou nos pulmes, a aspirao dentro do tubo no recomendvel devido ao risco de produzir hipxia e introduzir bactrias na traquia. - Desinfle o balonete lentamente. - Remova o tubo durante a inspirao (abduo das cordas vocais). - Fornea oxigenao sob mscara. - Verifique o padro respiratrio. Se necessrio, coloque uma cnula orofarngea lubrificada. Pacientes com risco de aspirao de contedo gstrico ou aqueles com intubao traqueal difcil devem ser extubados acordados. O laringoespasmo e o vmito so os riscos imediatos mais srios no perodo ps-extubao. Oxignio, relaxante muscular, material para intubao traqueal e aspirao devem estar disponveis. 2.10. Comentrio sobre o artigo (Fixao da cnula oro-traqueal em rcemnascido) 2.10.1. Objetivo Fixar a COT para evitar a extubao no planejada ou sua mobilizao no interior da traquia. Executante: enfermeiro. 2.10.2. Tcnica para fixao - Lavar as mos para evitar infeco cruzada; - Reunir o material; - Limpar a pele da regio supralabial e metade da face direita e esquerda com haste de algodo embebida em pequena quantidade gua; - Aplicar a gaze ou haste de algodo seca; - Aplicar o adesivo-bandagem elstico previamente cortado em forma de H,

esticando-o junto a pele na regio central acima do lbio superior at a metade da face direita e esquerda; - A primeira aba da bandagem colocada ao redor da cnula em movimento espiral para cima e a segunda aba circunda a cnula concentricamente terminando a fixao; - Verificar os parmetros indicados no ventilador e instal-lo; - Posicionar o recm-nascido no leito de maneira confortvel mantendo um coxim na regio subescapular; - Manter observao rigorosa e constante; - Recolher o material e deixar a unidade em ordem; - Lavar as mos; - Anotar o nmero da cnula e o nmero graduado em contato com o lbio superior em impresso prprio; - Anotar o procedimento realizado e as intercorrncias; - Realizar a prescrio de enfermagem. 3. Introduo nasotraqueal A intubao nasotraqueal uma tcnica til quando existir fratura de coluna cervical, confirmada ou suspeita. Este procedimento est contra-indicado no paciente em apnia, visto que o fluxo de ar o principal guia para a intubao, ou quando existirem fraturas graves mdio-faciais ou fraturas de base de crnio. Devem ser adotados os mesmos cuidados de imobilizao da coluna cervical, empregados nas manobras de intubao orotraqueal. 3.1. Tcnica de intubao nasotraqueal: - Ventilar e oxigenar o paciente com amb/mscara conectado a uma fonte de O2 a 15 l/m. Certificar-se que um aspirador rgido estar prontamente disponvel caso seja necessrio; - Testar o balonete do tubo traqueal; - Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoo e a cabea, que no devem ser movimentados sob nenhuma hiptese durante o procedimento; - Lubrificar o tubo com um gel anestsico e introduzi-lo na narina; - Introduzir o tubo lentamente, mas firmemente para dentro do nariz, direcionando-o para cima (para evitar o grande corneto inferior), e a seguir posteriormente e para baixo at a nasofaringe. A curvatura do tubo deve ser moldada para facilitar a passagem neste trajeto curvo; - Assim que o tubo passa pelo nariz e atinge a nasofaringe, ele deve ser direcionado para baixo para passar pela faringe; - Uma vez que o tubo penetrou na faringe, deve-se prestar ateno ao fluxo de ar que transita por ele. Avanar o tubo at que o som do movimento de ar seja mximo, sugerindo que a ponta do tubo esteja localizado na entrada da traquia. Acompanhando o movimento de ar no tubo, determinar o momento da inspirao e avan-lo rapidamente para o interior da traquia. Se o procedimento no for bem sucedido, repet-lo aplicando uma pequena presso sobre a cartilagem tireide. Lembre-se de ventilar o paciente intermitentemente; - Insuflar o balonete do tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedao adequada. No hiperinsufle o balonete.;

- Conferir a posio do tubo ventilando com ambu; - Observar visualmente a expanso pulmonar com a ventilao; - Auscultar o trax e o abdome com estetoscpio para conferir a posio do tubo; - Fixar o tubo. Se o paciente for transportado, a posio do tubo deve ser reavaliada.

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4. Referncias bibliogrficas JUNIOR, Israel Figueiredo, CARVALHO, Mauricio Vidal. Via area definitiva no trauma. Disponvel em http://www.afm.org.br/Via%20a%C3%A9rea %20definiva.pdf em 03/09/2004 11:32 hs. JOHN, Luce M., DAVID, Pierson J., MARTHA, Tyler L.. Tratamento Respiratrio Intensivo, 2 ed. RJ Ed Revinter, 1995. SCHAMAN, Daniel Gustavo Teixeira, PANDIKOW, Helena M. Arenson. Controle da Via Area. Disponvel em http://www.famed.ufrgs.br/disciplinas/med03377/anes/livro_anes/viasaereas.ht m 03/09/2004 - 11:50 hs TRONCHIN, Dayse Maria Rizatto, TSUNECHIRO, Maria Alice. Fixao da cnula oro-traqueal em recm-nascido. Disponvel em http://www.abensp.org.br/repen/v21_n2/fixcan.pdf 03/09/2004 - 12:15 hs FIGUEIREDO, Luiz Francisco Poli. Traqueostomia Cirrgica ou Percultnea em Pacientes Graves. Revista da Associao Mdica Brasileira, Jul/ Set 2001. V.47 N.3 P.173. CARVALHO, Anna Paula da Cunha. Atuao da Fisioterapia na Realizao e nos Cuidados com a traqueostomia. Monografia, 2002. P 5 - 34