Entubação Orotraqueal e Traqueostomia

Intubação Orotraqueal e Traqueostomia 1. Traqueostomia 1.1. O que é traqueostomia. A criação de uma comunicação relativamente permanente da pele à traquéia atráves de uma incisão no pescoço com o propósito de estabelecer uma via aérea chamada traqueostomia. A traqueostomia é uma das cirurgias mais antigas e foi usada por um tempo no tratamento de emergência de obstrução das vias aéreas. Também foi empregada pra controlar secreções nos pacientes gravemente enfermos. Mais recentemente, a traqueostomia tem fornecido uma via para o suporte ventilatório na insuficiência respiratório. O termo traqueostomia deriva do grego TRAQUÉIA ARTÉRIA (artéria áspera) e TOMO (incisão, divisão), sendo empregado para indicar a incisão praticada na traquéia que, por sua vez, resulta na formulação da traqueostoma – do grego STOMA (abertura da boca). A manutenção desta abertura através de uma cânula colocada no interior da traquéia com o objetivo de estabelecer a comunicação com o meio exterior é chamada de traqueostomia. 1.2. Classificação. A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgência, ao anel traqueal seccionada e ao tempo de permanência. A classificação quanto a urgência divide-se em: urgência e eletiva. Já quanto ao anel traqueal seccionado pode ser alta onde ocorre a secção ocorre abaixo do quarto anel traqueal. Por fim, a classificação quanto ao tempo, pode ser temporária ou definitiva. A abertura da traquéia pode ser feita em vários níveis, e a classificação seguinte descreve as diversas posições que podem ser utilizadas: - Alta: acima da glândula tireóide, nos dois primeiros anéis traqueais; - Média ou transístimica: através do istmo tiroideano é feita nos pacientes portadores de bócio; - Baixa: na altura do terceiro ou quarto anéis traqueais. Nessa situação, o istmo da tireóide necessita ser tracionado para cima; - Transmembrena cricitireoidiana: cricotireoidostomia feita através da membrana cricotireoidiana. 1.3. Indicações A indicação mais crítica para uma traqueostomia é a obstrução das vias aéreas, causadas por tumores volumosos, traumatismo facial severo, edema cervical inflamatório e anomalias congênitas. Pacientes em suporte ventilatório prolongado merecem o procedimento para ganhar conforto e mobilidade cervical, para prevenir lesões orais e laríngeas provocadas pelas cânulas orotraqueais de longa permanência para a prevenção de broncoaspiração, para facilitar a higiene e toalhete brônquica. Outras indicações para a traqueostomia são: - Obstrução das vias aéreas superiores por tumores da faringe, laringe ou esôfago, anomalias congênitas do trato respiratório superior ou digestivo, trauma de laringe ou traquéia, paralisia do nervo laríngeo recorrente bilateral,

podendo ser realiza à beira do leito. Esta técnica foi idealizada por Cotton. na UTI..2. distúrbio vascular encefálico. com edema de glote.1. 1.3. invasão por tumor maligno. miastenia. como paralisia cerebral. choque anafilático. aspiração de conteúdo gástrico. queimaduras sobre a região cervico-facial. . asma. cistos congênitos da base da língua. quando não se conseguia a extubação por edema no nível da região subglótica. DPOC como enfisema. interessando pele.4. para ser utilizada em recém nascidos e em crianças menores de dois anos. bronquiectasia.4. encefalite e tétano. contudo. debilitados.Pacientes em coma. . broncopneumonia. Traqueostomia Clássica A traqueostomia clássica de caráter eletivo e nunca de urgência. 1. epiglotite infecciosa. Isto feito.Insuficiência respiratória alveolar durante ou após intoxicação por drogas ou venenos. Doenças congênitas como hemangiomas. 1. tecido celular subcutâneo e membrana cricotireóidea.4. laringomalácia. polirradiculoneurite crônica progressiva. não havendo necessidade da estrutura de um centro .Cricotiroidotomia Consiste em se fazer uma incisão horizontal de mais ou menos dois centímetros de extensão entre as cartilagens tireóide e cricóide. Doenças degenerativas da traquéia como traqueomalácia e doença do tecido conjuntivo. intubação orotraqueal prolongada. difteria. Tipos 1. bronquite crônica. sem. corpo estranho.4. Se houver urgência dar preferência à cricotiroidotomia. trauma raquimedular.Retenção de secreções com insuficiência respiratória alveolar decorrente de patologias neurológicas degenerativas graves. glossectomias. .4. realizar uma traqueostomia.4. Traqueostomia Percutânea As indicações são as mesmas da traqueostomia clássica. membranas congênitas da laringe.aspiração de corpo estranho. iatrogênia. trauma torácico fechado com fratura de costelas. tumores de assoalho da boca. e síndrome de Pierri Robin. introduzse a cânula de traqueostomia pela abertura. com risco elevado e permanente de broncoaspiração. 1. neoplasias do SNC. com paralisia de cordas vocais por lesão bilateral dos recorrentes. Cricoidotomia Consiste ana abertura da cartilagem cricóide e dos dois primeiros anéis traqueais. visto que a condição de emergência aumenta em cinco vezes a incidência de complicações. centrais e periféricas.Pacientes submetidos a grandes cirurgias em cabeça e pescoço (laringectomias. linfagiomas. incapazes de expelir secreções traqueobrônquicas. . atelectasia. paralisia da musculatura respiratória. em 1983. grandes esvasiamentos cervicais e tireoidectomia total entre outras). Quaisquer destes procedimentos deve ser realizado por pessoa (cirurgião ou intensivista) experiente para evitar complicações. retenção de secreção e tosse diminuída após cirurgia torácica ou abdominal.

relativamente simples. com o risco de mal posicionamento do tubo traqueal e a possibilidade de ocorrer um falso trajeto do tubo para fora da região traqueal. Lesão da glândula tireóide. e com um equipamento adequado. pulmão.3. cervical. Hematoma. Edema falso de glote. Intra-operatórias. espessa. 1.6.5. Aspiração de corpo estranho. Granulomas.5.5. são precoces Celulite Abcesso Colonização Enfizema Obstrução da cânula Edema agudo Deslocamento Distúrbios 1. Estenose Fistula ocorrem até o sexto dia da cirurgia: Infecção. Lesão do nervo recorrente. A técnica.5. Pneumonia. Técnica 1. cânula. Lesão da parede posterior da traquéia.1.2. 1. Pneumomediastino. Falso trajéto da cânula traqueal.1. com coxim sob os .cirúrcico. Posição do paciente na mesa cirurgica O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal. bacteriana. ocorrem no momento ou logo após a cirurgia: Hemorragias. cânula. Embolia gasosa. deglutição. traqueal. o procedimento é realizado em aproximadamente 10 minutos. emprega anestesia local. Pós-operatórias.6. Traqueite. por da de após secreção de o e e da subglótica traqueocutânea Obstrução sexto dia: Traqueomalácea. traqueoesofágica. 1. Pneumotórax – mais comum em crianças. pulmonar. As desvantagens existem pelo fato de se realizar a traqueostomia “as cegas”. Aspiração. Tardias. Complicações Geralmente as complicações relacionadas a traqueostomia são divididas em três grupos: 1. Lesão de esôfago. subcutâneo. Mediastinite.

ombros para hiperextensão do pescoço. Incisão A horizontal ou longitudinal. Certifique. empregando-se os anestésicos comuns para tal tipo de anestesia.7. criando um plano de inserção perpendicular ao pescoço. poderá lesar estruturas nobres do pescoço. agravar a hipoximia e culminar em parada cardiorespiratória.6.se a incisão a meia distância entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal. Após introduzir o seu terço proximal na traquéia. Os que comportam grandes volumes com baixa pressão (entre 12 e 15 cm de água) são melhores.2. o fisioterapeuta posiciona. lidocaína a 2%. O cuff. seu limite lateral ultrapassa em pouco as bordas mediais do músculo esternocleidomastóideo.V. Tracione anteriormente a traqueia com ajuda de instrumentos. o que permite fácil identificação radiológica.3.8. Idealmente. 1. Introdução da cânula traqueal Este é o momento mais perigoso da traqueostomia porque. dispensa. deve possuir linha radiopaca. Na prática é o posicionamento mais correto. Cheque a posição do mandril e teste a competência do balonete.P.6.se a anestesia para abreviar a operação e salvar a vida do paciente.5. simultaneamente a cânula de traqueostomia.. da borda inferior da mandíbula ao segundo espaço intercostal.se sempre anestesia local por infiltração. ainda a centraliza. Preparação da pele Realiza. pois facilita a sua atuação no momento em que deve ser realizada a extubação orotraqueal e o cirurgião introduzirá. por resultarem em mínimo dano à mucosa traqueal. 1. um assistente e o fisioterapeuta. faz. mais estética por abedecer às linhas de força da pele. gire em 180 graus.se que a abertura traqueal seja ampla e satisfatória ao calibre da cânula escolhida. 1.se atrás do paciente. realizada na linha mediana. Se há risco de asfixia iminente. . gire novamente 180 graus e deslisea suavemente para o seu interior. 1. Possui concavidade superior.sepsia com P. permitindo pressão positiva e prevenindo a aspiração. Esta incisão permite menor sangramento e mais fácil dissecção. Anestesia Usa. com a sua base em direção ao mento do paciente.I. se for mal sucedida. 1. Ao introduzir a cânula.4. Na transversa. vai da cartilagem cricóide até a fúrcula do esterno. muitos autores a adotam como preferencial na traqueostomia de urgência.se a assepsia e anti. Lubrifique a cânula com um pouco de spray anestésico. Balonete interno ou cuff A insuflação do balão interno ou cuff é facilmente monitorada pelo balão externo. além de “fixar” a cânula. Em seguida são colocados os campos estéreis.6. 1.6. Posição do cirurgião e do fisioterapeuta Se estiver presente o cirurgião.

se que o paciente respira confortavelmente. para permitir a fala desta maneira.11. A troca segura da cânula deve ser realizada após o quinto dia do procedimento assegurando. que tem um portal acima do balonete. desobstrução pulmonar). acolchoados e de fácil regulação no diâmetro cervical.os nas bordas laterais da cânula e deixando a folga de um dedo. São necessários prática e ajuste cuidadoso do fluxo de ar (geralmente 4 a 6 l/min) para impedir a aerofagia e dilatação gástrica. Remova as secreções utilizando sondas e aspiração por preção negativa. até cetificar. quando o balonete estiver desinsuflado e a abertura do tubo estiver temporariamente ocluída. A ventilação com pressão positiva também deve ser interrompida.9%. através do qual pode ser direcionado um fluxo de ar. utilizando. Botões de traqueostomia Os botões de traqueostomia são cânulas que se estendem somente da pele à superfície anterior da traquéia. Estes problemas são eliminados Pitt Speaking Tracheostomy Tube. impossível para aqueles com DPOC severa. algumas vezes. Utilize cadarços limpos.13. Uma valva de polegar controla o fluxo e desvia o gás a partir de um tubo de suprimento. que tem como finalidade umidificar o ar. 1.12. Comentário sobre o artigo . retire a sub-cânula para higenização várias vezes ao dia (a cada 8 horas.10. para não apertar demasiadamente o pescoço. Repita o procedimento quantas vezes for necessário. 1. além de promover fluidificação das secreções. Substâncias anti. duas vezes ao dia. quando a capacidade de limpar as secreções ou ventilar é questionável e pode ser necessária a recanulização. aproximadamente. deve se proceder a nebulização ultra-sônica das vias aéreas.se para isto. e necessitam de assistência extrema de enfermagem e fisioterapia. Ao cuidar de cânulas metálicas. a resistência criada pela expiração. passado o tubo. eles mantém o estoma. no mínimo. Acompanhando os exercícios respiratórios de fisioterapia (mudança de decúbito drenagem postural. Sucções muito repetidas podem causar sangramento na traquéia. Tubos ou adaptações de traqueostomia “falantes” É possível a fala para quase todos os pacientes com tubos de traqueostomia.1. No entanto. A também colares especialmente fabricados para este fim.sépticas nas proximidades das feridas podem ser aspiradas para a árvore traqueobronquica. evitando que o ar seco cause irritação das vias aéreas.Cuidados com a traqueostomia Pacientes traqueostomizados têm aumento na produção de secreção brônquica reflexa à perda de umidificação das vias aéreas. 1. amarrando.se que a fístula traqueal esteja completa. pelo menos). torna isto muito difícil para pacientes fracos e. Cuidados pós operatórios A ferida deve ser limpa. material esterilizado e gase embebida em solução de cloreto de sódio a 0.9. 1. proporcionam uma via aérea em afecções intermitentes como a apnéia do sono obstrutiva e permitem sucção ocasional em afecções pulmonares crônicas.

manobra que fornece tempo suficiente para intubação (5 minutos) sem que ocorra Hipoxemia. realizada no centro cirúrgico ou percultânea. o laringoscópio com lâmina curva (Macintosh) é o mais utilizado.Isolar a via aérea em pacientes com . entre elas: cirurgias de intraabdominais. de tamanhos apropriados (adulto e pediátrico) e com as respectivas lâminas de intubação retas e curvas. oxigenar o paciente com O2 a 100% durante aproximadamente 3 minutos. facial ou laríngea. foi significativamente menor do que a cirúrgica. houve uma tendência. Técnica Altura adequada da mesa cirúrgica. máscaras bem adaptáveis a faixa etária. A duração da traqueostomia percultânea a 20 minutos. 2. traqueostomia cirúrgica. 2. realizada na UTI. a redução da mortalidade com a traqueostomia percultânea (22% versus 45%). Intubação Orotraqueal 2.Dificuldade de ventilação por máscara Ventilação controlada por . Os custos da traqueostomia percultânea (U$ 1569) foram significativamente menores do que a cirúrgica (U$ 3172).2.13. uma guia de intubação (mandril).3.0% viscosa para lubrificação do tubo traqueal. introdução do laringoscópio da cavidade oral pelo canto direito da boca.4. 2. e anestésicos locais spray (lidocaína). cânulas orofaríngeas de tamanhos diversos. respectivamente). longos períodos.1. lidocaína gel 2. um sistema de ventilação para administrar manualmente oxigênio sob pressão positiva.se situações criticas em que as tentativas frustas na intubação traqueal provocam hipóxia no paciente. . cabeça e pescoço. gravidade de condição clínica e diagnóstico principal. 2. Estes foram randomizados em dois grupos. 41 minutos. a cabeça do paciente deve estar elevada em mais ou menos 10 cm e estendida. intratorácicas e Indicações risco de aspiração. faríngeo e laríngeo. Não houve diferença entre a traqueostomia percultânea e a cirúrgica com relação ao tempo de internação na terapia intensiva (25 e28 dias) ou no hospital (47 e 44 dias. Com relação a mortalidade.1. Traqueostomia cirúrgica ou percutânea em pacientes graves Em maio de 2001. O que é IOT A identificação prévia de uma via aérea potencialmente difícil é de fundamental importância no manejo da mesma.traqueais de vários tamanhos.Cirurgias nas quais quais a intubação é obrigatória. sexo. cabos de laringoscópio com pilhas funcionantes. isto faz com que coincidam os eixos oral. evitando. Equipamentos Uma fonte de oxigênio. Freeman e colaboradores realizaram um estudo prospectivo em 80 pacientes com indicação de traqueostomia eletiva.1. seringas de 10 ml para inflar o balonete. Os grupos eram semelhantes quanto a idade. pinça de Magill. um sistema de sucção funcionante e um catéter de sucção. tubos intra. com a mão esquerda empurrando a língua para .

Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento. resultando em perda de vedação durante a ventilação.Faringite e laringite .Isquêmia da mucosa traqueal pelo balonete muito insuflado . quando disponível. . introduzir o tubo traqueal de tamanho adequado até que o balonete ultrapasse a glote em inflar o mesmo. normalmente do brônquio. tracionar o laringoscópio para cima e caudalmente. .Intubação seletiva. laringe. com uso do capnógrafo (este é o método mais eficaz para a verificação da posição do tubo traqueal) e fixar o tubo.Incapacidade para intubar.Extubação acidental . faringe posterior.fonte direito. não fazer movimentos de báscula com o laringoscópio. hipertensão intracraniana e intraocular.Traumatismo de lábios .Intubação endobrônquica . . Complicações na presença do tubo . .Broncoespasmo 2.Ruptura ou vazamento do balonete do tubo.Traumatismo de lábios.Hipertensão arterial.Laringoespasmo .5. . convertendo uma possível lesão sem déficit neurológico em uma lesão com déficit neurológico. . levando a aspiração. arritmia.Laceração de partes moles das vias aéreas. . .6. dentes.8. resultando em ventilação seletiva.Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração.Intubação esofágica . hipóxia e morte.Fratura ou arrancamento de dentes (causados por movimento de alavanca). faringe. colapso pulmonar contra. epiglote e/ ou larínge. língua.Luxação da mandíbula. a elevação da epiglote para que as cordas vocais sejam visualizadas.esquerda. a ponta da lâmina deve ser inserida na valécula (espaço acima da epiglote). Complicações da intubação orotraqueal: . .Hipoxemia e hipercarbia. confirmar a posição do tubo pela ausculta pulmonar bilateral e. articulação têmporomandibular .7.Aspiração . taquicardia. .Indução ao vômito. levando a hipóxia e morte. 2. resultando em hipóxia e morte. realizando assim. . Complicações durante a laringoscopia e intubação orotraqueal . 2. para evitar traumas dentários.Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago .Intubação esofágica.lateral e pneumotórax.Trauma da coluna cervical . Complicações após extubação .Aspiração pulmonar de conteúdo gástrico 2.

Pacientes com risco de aspiração de conteúdo gástrico ou aqueles com intubação traqueal difícil devem ser extubados acordados.10. . . coloque uma cânula orofaríngea lubrificada. Oxigênio.Paralisia das cordas vocais (raro) 2. Comentário sobre o artigo (Fixação da cânula oro-traqueal em récemnascido) 2.1.Estenose traqueal . relaxante muscular. . .10. Isto diminui o laringoespasmo e a tosse. o uso de um laringoscópio permite sucção sob visão direta e diminui as possibilidades de causar um trauma a tecidos moles. amplitude e freqüência respiratória). Técnica para fixação . Objetivo Fixar a COT para evitar a extubação não planejada ou sua mobilização no interior da traquéia. .Sucção meticulosa do orofaringe para que as secreções proximais ao balonete não drenem para a traquéia quando o mesmo for desinsuflado. .Verifique se a respiração está adequada (volume corrente.. . O laringoespasmo e o vômito são os riscos imediatos mais sérios no período pós-extubação. Se necessário. .Aplicar a gaze ou haste de algodão seca.Desinfle o balonete lentamente.Remova o tubo durante a inspiração (abdução das cordas vocais).9. .Lavar as mãos para evitar infecção cruzada.Aplicar o adesivo-bandagem elástico previamente cortado em forma de H. Executante: enfermeiro. a aspiração dentro do tubo não é recomendável devido ao risco de produzir hipóxia e introduzir bactérias na traquéia.2.Ulceração da mucosa traqueal . 2.Verifique o padrão respiratório. . Extubação: A extubação da traquéia é realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da laringe do paciente ainda estiverem suprimidos.10.Forneça oxigenação sob máscara. Passos a serem seguidos: .Reunir o material.Pneumonia .Edema laríngeo e subglótico .Limpar a pele da região supralabial e metade da face direita e esquerda com haste de algodão embebida em pequena quantidade água. 2. mas também exige a condição de a ventilação do paciente ser espontânea e adequada (volume corrente de no mínimo 7ml/Kg) e que não exista risco de vômito. material para intubação traqueal e aspiração devem estar disponíveis. A menos que as secreções sejam audíveis no tubo traqueal ou nos pulmões.

ele deve ser direcionado para baixo para passar pela faringe.Insuflar o balonete do tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada. que não devem ser movimentados sob nenhuma hipótese durante o procedimento. Técnica de intubação nasotraqueal: . 3. Devem ser adotados os mesmos cuidados de imobilização da coluna cervical.Verificar os parâmetros indicados no ventilador e instalá-lo.Uma vez que o tubo penetrou na faringe. confirmada ou suspeita.Realizar a prescrição de enfermagem. direcionando-o para cima (para evitar o grande corneto inferior). . mas firmemente para dentro do nariz. . . A curvatura do tubo deve ser moldada para facilitar a passagem neste trajeto curvo. deve-se prestar atenção ao fluxo de ar que transita por ele.Manter observação rigorosa e constante.Lavar as mãos.Introduzir o tubo lentamente.Recolher o material e deixar a unidade em ordem. Lembre-se de ventilar o paciente intermitentemente. visto que o fluxo de ar é o principal “guia” para a intubação. Acompanhando o movimento de ar no tubo. sugerindo que a ponta do tubo esteja localizado na entrada da traquéia. . . Este procedimento está contra-indicado no paciente em apnéia.Testar o balonete do tubo traqueal. . Não hiperinsufle o balonete.Anotar o procedimento realizado e as intercorrências. Introdução nasotraqueal A intubação nasotraqueal é uma técnica útil quando existir fratura de coluna cervical.esticando-o junto a pele na região central acima do lábio superior até a metade da face direita e esquerda. .Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoço e a cabeça. . . Certificar-se que um aspirador rígido estará prontamente disponível caso seja necessário.Posicionar o recém-nascido no leito de maneira confortável mantendo um coxim na região subescapular. empregados nas manobras de intubação orotraqueal. .A primeira aba da bandagem é colocada ao redor da cânula em movimento espiral para cima e a segunda aba circunda a cânula concentricamente terminando a fixação..Anotar o número da cânula e o número graduado em contato com o lábio superior em impresso próprio. e a seguir posteriormente e para baixo até a nasofaringe. . ou quando existirem fraturas graves médio-faciais ou fraturas de base de crânio.Lubrificar o tubo com um gel anestésico e introduzi-lo na narina. determinar o momento da inspiração e avançá-lo rapidamente para o interior da traquéia. Se o procedimento não for bem sucedido. 3. . . repetí-lo aplicando uma pequena pressão sobre a cartilagem tireóide.Ventilar e oxigenar o paciente com ambú/máscara conectado a uma fonte de O2 a 15 l/m. . .Assim que o tubo passa pelo nariz e atinge a nasofaringe.1. . Avançar o tubo até que o som do movimento de ar seja máximo. .

Daniel Gustavo Teixeira.12:15 hs FIGUEIREDO. SCHAMAN. Revista da Associação Médica Brasileira. Luce M. Jul/ Set 2001. Tratamento Respiratório Intensivo. Atuação da Fisioterapia na Realização e nos Cuidados com a traqueostomia.11:50 hs TRONCHIN. Arenson.famed. Israel Figueiredo.br/Via%20a%C3%A9rea %20definiva. 1995. Anna Paula da Cunha. TSUNECHIRO.ufrgs. 2002. Via aérea definitiva no trauma. .34 .47 N. JOHN. Pierson J.. CARVALHO. . CARVALHO. Disponível em http://www.pdf em 03/09/2004 – 11:32 hs. Mauricio Vidal.br/disciplinas/med03377/anes/livro_anes/viasaereas.173.Conferir a posição do tubo ventilando com ambu.. P 5 . Traqueostomia Cirúrgica ou Percultânea em Pacientes Graves.afm..pdf 03/09/2004 .Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio para conferir a posição do tubo. Disponível em http://www. Maria Alice. RJ Ed Revinter. a posição do tubo deve ser reavaliada. Luiz Francisco Poli. DAVID. PANDIKOW.Observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação. V. .org.br/repen/v21_n2/fixcan. Fixação da cânula oro-traqueal em recém-nascido. Helena M. Disponível em http://www. Referências bibliográficas JUNIOR.abensp. Dayse Maria Rizatto. Tyler L. Controle da Via Aérea.ht m 03/09/2004 . Se o paciente for transportado.Fixar o tubo.org.. Monografia. MARTHA.3 P. 2ª ed. Veja o Vídeo Aqui 4.

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