DEPARTAMENTO DE MEDICINA VETERINÁRIA – UFRPE

DISCIPLINA TÉCNICA CIRÚRGICA VETERINÁRIA

TURMA SV3 – PROF EDUARDO A TUDURY

PRIMEIRO SEMESTRE DE 2020 – AULAS REMOTAS

DURANTE PANDEMIA DE COVID 19

ASSUNTO: Toracotomia DATA: 16/06/2021

Perguntas do estudo dirigido assíncrono

1. Qual a diferença entre os termos toracotomia intercostal e esternotomia. Quais

são os tipos de toracotomias que podem ser feitas, segundo as diferentes
localizações anatômicas. Para quais afecções são indicadas a intercostal e a
esternotomia e para quais afecções a esternotomia não é indicada.

A toracotomia intercostal é realizada nos espaços intercostais do animal e

permite acesso limitado ao tórax; já a esternotomia é realizada seccionando o
esterno e permite amplo acesso à cavidade torácica, exceto pelas estruturas
dorsais ao mediastino como o esôfago e o hilo bronquial.
Toracotomia intercostal, pode ser realizada através do 3° ao 10° espaço
intercostal; esternotomia mediana, indicadas em cirurgias exploratórias;
toracotomia transesternal, quando se deseja ampla exposição de determinada
região do tórax; toracotomia com ressecção de costela, produz maior
exposição que uma toracotomia intercostal e resulta em menos aderências
entre os pulmões e a incisão.
A intercostal é indicada em casos de: ligadura de ducto torácico; secção do
ducto arterioso; lobectomia; massagem cardíaca interna em cães; persistência
do arco aórtico.
A esternotomia é indicada em: lobectomia parcial bilateral; a possibilidade de
isolar e manipular a veia cava caudal, artéria pulmonar principal e ambos os
lados do saco pericárdico. Não é indicada em persistência de arco aórtico,
megaesôfago, massagem cardíaca.

2. Quais são as camadas anatômicas que deverão ser incididas em cães, de fora,
para dentro da parede torácica, nas seguintes toracotomias: intercostal 4 e 8
espaço intercostal e na esternotomia.

Espaço intercostal 4: Pele , SC, M. cutâneo do tronco, M. grande dorsal, M.serrátil

ventral e dorsal, M. oblíquo abdominal externo, M. escaleno, M. intercostal
externo e interno e acesso a pleura;

Espaço intercostal 8: Pele, SC, M. cutâneo do tronco, M. grande dorsal, M. oblíquo

abdominal; M. intercostal externo e interno e acesso a pleura
Esternotomia: Pele, SC, M. peitoral, esternebras e pleura parietal.

3. Quais tipos de pontos são indicados na literatura para a síntese da toracotomia

intercostal e para a esternotomia. Quais fios são indicados para cada camada.
Como aproximo as costelas ou as esternebras

toracotomia intercostal: é fechada por meio da pré-colocação de quatro a oito

suturas (fios de n°3-0 a 2, dependendo do tamanho do animal) isolados
simples, fortes, ao redor das costelas adjacentes a incisão, dando-se
preferência ao PDS por ser absorvível, pouco reativo monofilamentar e possuir
tempo de resistência confiável superior a 45 dias, o fio de poliglactina pode ser
utilizado para fechar as camadas musculares e subcutâneo, e nylon para
fechamento da pele.

Esternotomia: A passagem de fios metálicos ortopédicos em torno de cada

esternebra, para a incorporação da junção costoesternal dentro de uma padrão
em 8, resultará em oclusão estável. As esternebras são fixadas com fio de
arame no padrão de sutura em “X”. O músculo peitoral, o tecido subcutâneo e a
pele são suturados em camadas separadas com um padrão de sutura contínuo
simples com fio de poliglactina e nylon para pele.

As costelas são aproximadas com pontos simples isolados com catague cromado
ou PDS, onde o fio é passado por trás das duas costelas que se deseja
aproximar e então apertado o nó.

4. O que é toracocentese, como deve ser feita, quais materiais são necessários,
em quais situações deve ser realizada, quais cuidados devemos ter.

Procedimento diagnóstico ou terapêutico que consiste na punção do espaço

pleural para retirada de efusão ou pneumotórax. Deve-se determinar o sítio
punção, fazer o preparo da pele (limpeza e desinfecção), devendo manter o
animal em posição esternal ou decúbito lateral (se lhe proporcionar melhor
conforto), a anestesia ocorre no trajeto entre a pele e a pleura parietal com
lidocaína a 2%, a punção costuma ser realizada a nível das articulações
condro-costais entre o 7°-9° espaços intercostais, o cateter deve ser incidido de
forma perpendicular à parede torácica seguindo a margem cranial da costela;
Luvas esterilizadas; gazes estéreis; solução antisséptica; álcool; anestésico
local; cateter; torneira de passagem de três vias; seringa; tubo de extensão;
tubos ou frascos esterilizados para recolhimento das amostras.
Em afecções pleurais que causem acúmulo de líquido ou ar na cavidade pleural
que causam dificuldades respiratórias(dispnéia) nos animais ou outros
desconfortos.
Posicionar o bisel da agulha de maneira que fique contra as costelas para evitar
lacerações nos pulmões; certificar a anestesia da pleura parietal; inserir a
agulha acima da borda superior do arco costal e não abaixo, para evitar os
vasos sanguíneos e os nervos intercostais.
5. O que é tubo de toracostomia, como deve ser colocado, qual diâmetro deve ter,
quais materiais são necessários, em quais situações deve ser implantado,
quais cuidados devemos ter, como é fixado e protegido após implantação.

É um dreno utilizado para retirar ar ou líquido do tórax.

Deve ser colocado a partir de uma incisão na pele no 10º ou 11º espaço intercostal
e passado através do subcutâneo por duas costelas, então deve entrar na
cavidade torácica em sentido crânio ventral.

O diâmetro vai variar de acordo com a natureza da intercorrência (pneumotórax,

hemotórax, etc); por exemplo: em equinos é recomendado drenos 4,0 a 6,6mm
para processos iniciais, quando o líquido pleural apresentava-se com baixa
viscosidade. Pode ser do diâmetro do brônquio ou costelas

Os materiais necessários são: Bisturi, pinça hemostática, dreno torácico, torneira

de 3 vias e seringa. Bandagem

Deve ser implantado em situações em que o animal apresenta ar ou líquido no

tórax (cirurgia torácica, pneumotórax traumático, etc).

Deve ser fixada primeiro com um ponto simples passado pelo periósteo da costela
e então realizada a sutura de bailarina(5-10 passadas) que deve ser finalizada
com um ponto simples na pele.

É necessário ter cuidados referentes ao posicionamento correto do tubo, possíveis

deslocamentos do mesmo, tunelizar e perfurações de estruturas do tórax e
raramente do abdômen, deve-se solicitar radiografia para verificar a posição do
tubo e fazer drenagem do conteúdo a cada 6 horas e ele só deve ser retirado
após 4 drenagens negativas = sem conteúdo.

Depois da implantação deve ser protegido por uma bandagem, sem que haja
compressão e posicionamento adequado da saída do tubo.

6. . O que é toracoscopia, para quais afecções ou objetivos pode ser usada, quais
materiais e equipamentos são necessários, com se faz para colapsar o pulmão
do lado a operar sem colapsar o outro e manter a respiração assistida. Quais
são as vias de acesso ?.

 Toracoscopia é um procedimento em que um endoscópio é introduzido

para visualizar o espaço pleural. Pode-se usar a toracoscopia para
visualização (pleuroscopia) ou para procedimentos cirúrgicos.
 A toracoscopia cirúrgica é mais comumente referida como cirurgia
com toracoscopia guiada por vídeo (VATS, video assisted thoracoscopic
surgery).

AFECÇÕES OU PROCEDIMENTOS QUE PODEM SER USADAS :

o Biópsia do parênquima pulmonar

o Lobectomia e pneumonectomia
 o Correção do pneumotórax primário espontâneo
o cirurgia de redução do volume pulmonar no enfisema
o colapso traqueal.

Os instrumentos utilizados são trocartes para acessos intercostais e

endoscópio flexível acoplado com uma câmera na ponta para monitorar os
acessos.o endoscópio já possui garras e alguns apetrechos que, fazem com
que agarre estruturas ficadamente para empresas e afins. além disso bisturi é
usado para abrir o acesso,É necessário pinças em alguns casos para
hemostasia.

Quanto ao acesso ele pode ser pelo acesso transdiafragmático. Outro acesso é
o intercostal.

Para que se faça é necessário um endoscópio flexível, nele terá um cuff,

fazendo com esse pulmão não fique aerado e posteriormente não colapse.

7. Mencione os instrumentais e equipamentos que deve possuir para se fazer

uma toracotomia (intercostal e esternotomia) com segurança e também para
uma cirurgia de ligadura de ducto arterioso persistente e de lobectomia.

 Afastador autoestático de Finochietto ou Weitlaner (adultos ou

pediátricos)
 Afastador Gelpi (esternotomia)
 Serras oscilatórias e costótomo
 Pinças Satinsky e Mixter (lobectomia e ligamento do ducto arterioso), e
pinça Serrefine
 Aspirador cirúrgico
 Drenos
 Hemostáticas (muuuitas)
 Bisturi elétrico
 Tesoura de Potts (pericárdio)
 Grampeadores lineares (lobectomia)
 *Cera para ossos, estetoscópio esofágico, monitor multiparamétrico
(oximetria, pressão arterial, temperatura, capnografia…), ventilação
mecânica (ou anestesista realiza a manutenção da respiração do
paciente)

8. Mencione um protocolo anestésico geral pré e trans-operatório sugerido na

literatura para se realizar uma toracotomia indicando a fonte bibliográfica.

MPA: Midazolam ou Diazepam (evitar em quadros depressivos respiratórios) e

Acepromazina (evitar se houver hipotensão).

Indução: quetamina, fentanil e Propofol

Anestesia locorregional: torácica epidural (opióide = morfina)

Anestesia geral: Anestesia inalatória (isoflurano)

Manutenção pré/transoperatória: Atropina, caso seja necessário manipular o

coração, nervo vago ou pulmões (evitar se houver taquicardia)

Bupivacaína para bloqueio dos nervos intercostais e manutenção da dor

*Lembrar de manter o paciente aquecido!!!!!

Referências: slides, FOSSUM

9. Causas de hipoventilação pós toracotomia, quais cuidados devemos ter para

evitar cada uma dessas. Numa toracotomia intercostal qual é o melhor decúbito
pós operatório para facilitar a respiração. Seria o decúbito lateral com a ferida
para baixo apropriado para se fazer um procedimento longo ? Ou seria melhor
com a ferida para cima? Porque?

 Dor pós cirúrgica inibindo a respiração profunda e promovendo colapso

das vias aéreas (atelectasias). Situação resolvida a partir da
administração de analgésicos
 Formação de atelectasias a partir do decúbito do paciente no pós
cirúrgico, devendo sempre regular o posicionamento do animal
 A presença de ar no tórax (pneumotórax) ou hemorragias na cavidade
pode causar desconforto respiratório súbito. Situação evitada a partir do
esvaziamento e monitoração do espaço pleural de hora em hora no pós
cirúrgico do animal.
 Presença de ar residual causando pneumotórax persistente no pós
cirúrgico. Resolvido a partir da drenagem pleural contínua em garrafas
de drenagem até que a origem do pneumotórax seja obliterada pelo
organismo.
 Ventilação comprometida por causa de bandagens torácicas apertadas,
devendo assim sempre realizar uma bandagem um pouco mais frouxa

O melhor decúbito no pós operatório de toracotomias intercostais é o esterno

abdominal, facilitando a respiração do animal. O decúbito lateral com a ferida
para cima não é aconselhado pois dificulta a expansão do hemitórax mais
funcional (a partir de uma congestão pulmonar), enquanto que o hemitórax
incisado não expande devido a dor, podendo levar o animal a morte.

10. Em relação ao uso de anestésicos e anestesias locais quais são indicadas e

sugeridas no pré-operatório e no pós operatório de toracotomias intercostais.

Pré-operatório: bloqueios dos nervos intercostais com bupivacaína. 2 pontos acima

e 2 pontos abaixo da incisão. Epidural torácica com morfina lidocaína na borda
caudal (por onde passo os vasos e nervos)

Lidocaína intrapleural e fazer infusão de bupivacaína com ⅓ de bicarbonato pelo

tubo (dreno). (Deixar atuar 10 a 20min)
Pós-operatório: bloqueios pós-cirúgicos com bupivacaína 0,5% com epinefrina (0,5
mL por nervo).

 manutenção da dor com codeína, butorfanol, gabapentina, AINES

(dipirona). Patchs de fentanil e lidocaína.

11. Porque num caso de perfuração traumática ou cirúrgica de um hemitorax o

animal acordado normalmente não vem a óbito?. A movimentação da parede
torácica continua bilateralmente ? A inspiração e distensão consequente do
pulmão do lado lesado continua ? O que o anestesista deve fazer durante a
cirurgia para que se mantenha a distensão e espiração (colapso) de ambos
pulmões. Qual a frequência respiratória que deve ser aplicada, qual pressão
intratraqueal, qual relação entre os tempos inspiratório e expiratório e qual fluxo
de oxigênio deve ser administrado.

Porque o mediastino que separa os antímeros do tórax mantém a estabilidade do

lado sem lesão, assim o animal consegue respirar por um lado e se manter
compensado por um tempo. Não, o lado lesionado fica cheio de ar dentro,
assim perde a pressão negativa. Não, com a cavidade cheia de ar e a perda da
pressão negativa, o pulmão colaba e não consegue distender. O anestesista
deve fazer uma ventilação assistida-controlado pelo ventilador mecânico.

Frequência respiratória: 8 à 14 para pequenos e 6 à 10 para grandes.

Pressão do cuff: 10cmH2O

Relação do tempo inspi. e expi.: 1:3 para pequenos 1:4,5 para grandes

Fluxo: 40L/min

Medidas adicionais que achei:

VC (Volume corrente): corresponde ao volume de gás movimentado durante uma

respiração.
f (frequência respiratória).
VE (volume total de gás trocado durante um minuto).
I:E (relação inspiratória e expiratória).
PIP (Pico de Pressão Inspiratória) : é a pressão total necessária para expandir os
pulmões, a caixa torácica e o circuito ventilador/paciente, para um dado volume em um
determinado período de tempo (Gonçalves, 2000).
Pplateau (Pressão inspiratória de plateau): A pressão das vias aéreas medida ao final
de uma pausa inspiratória.
PEEP (Pressão Expiratória Positiva Final): aplicação, nas vias aéreas, de uma pressão
positiva, constante, ao final da expiração.