AULA 1

TRAQUEOSTOMIA

 A traqueia é um tubo composto de 20 arcos cartilaginosos anteriormente e

músculo-fibrosa na parede posterior. A membrana cricóidea fica entre o cricóide
e a tireóide e é composta de músculo liso.
 Mucosa: epitélio respiratório ciliar com capacidade secretória;
 As vias aéreas superiores tem a capacidade de umidificar, aquecer e purificar o
ar;
 Sistema nervoso autônomo.
 Na porção cranial da traqueia existem as cartilagens cricoide e tireoide –
completas e rígidas e entre as duas encontra-se a membrana cricotireoidea.
Paciente em hipoxia por obstrução das vias aéreas fazer uma crico, na
membrana cricóide.
 A traqueostomia comunica a traqueia com o meio externo, possibilitando a
respiração por uma via nova.Reduz o espaço morto anatômico em 50%,
vantajoso para pacientes com reserva pulmonar exígua. A secreção
traqueobrônquica torna-se menos fluida e a tosse é comprometida.Não fecha a
glote, não há pressão positiva fisiológica do final da expiração, alterando a
composição de gases alveolares. Provoca a ruptura da integridade do arco
cartilaginoso, possibilitando o colapso traqueal. PEEP desaparece.
 A traqueostomia é realizada no triangulo anterior do pescoço.As margens desse
triângulo: manúbrio, esternocleidomastóideo, furnucula esternal.
 As vias aereas superior é a principal estrutura anatômica da região. É uma
estrutura mediana que se estende em sentido cefálico a caudal, em uma
trajetória anteroposterior da laringe para a traquéia. Com resultado, a laringe
encontra-se em uma posição anterior a traqueia cervical e acessa-lo é mais fácil.
 Com a cabeça em extensão, pode-se palpar de superior para inferior. A
cartilagem tireoide, que é a estrutura mais proeminente na linha média.A
cartilagem cricoide. A traqueia cervical, onde os anéis da traqueia podem ser
distinguidos em uma pessoa magra. A fúrcula. Com a cabeça na posição
normal, 7-10 anéis traqueais são evidentes. Com a cabeça em flexão, a
cartilagem cricoide é pressionada contra o manúbrio esternal.
 A fascia cervical superficial é formada pela fáscia do músculo ECM. . A fáscia
cervical profunda é formada pela fáscia dos músculos infrahioideos (músculos
esternohioideos e omohioideos). Os músculos esternotireoideos estão mais
próximos da linha média;
 O istmo da tireoide é uma estrutura mediana situada na margem anterior da
traqueia, que se estende do segundo ao quarto anel traqueal (dependendo do
paciente). Os lobos da tiroide são aproximados para as margens laterais da
 traqueia. Veias jugulares anteriores cursam lateralmente para baixo, sobre os
músculos ECM e esternohioideos. São unidos por vários ramos.
 Localiza-se mais do campo de dissecção:

- O tronco braquiocefálico, que se situa na traqueia atrás do manúbrio;

- Artéria carótidas comuns cursam na lateral e profundamente no pescoço;

 Artéria que suprem o curso da traqueia ao longo da margem posterolateral e,

portanto, não são encontradas durante a dissecção anterior;
 A laringe e a traqueia estão localizadas em frente ao esôfago.O nervo laríngeo
recorrente cursa ao longo da margem posterolateral da traqueia;

INDICAÇÕES

1- Obstruções respiratórias altas, laríngeas ou acima, causadas por tumor,

acúmulo de exsudatos, CE, processo inflamatório agudo, infecciosos e
traumatismos cervicais e faciais;
2- Insuficiência respiratória prolongada com consequente entubação orotraqueal,
resultando em dificuldade ventilatória devido ao acúmulo de secreções e
prevenção de estenoses subglóticas ou disfunção laríngea;
3- Tempo em médio se o paciente vai manter por 14 dias entubado, é melhor
aplicar a traqueostomia;
4- Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias (laringectomias,
glossectomias amplas, ressecção de tumores de soalho da boca e
bucomaxilofaciais extensas);
5- Cirurgia de tireoide, quando houver lesão inadvertida e bilateral dos nervos
laríngeos recorrentes ou colapso da traqueia após retirada do bócio.
6- Obstrução das vias aéreas superiores, ventilação mecânica, traqueostomia
profilática;
 Contraindicação: traqueostomia de emergência não é uma contraindicação.
 Contraindicações relativas: procedimento cirúrgico recente no pescoço (isto não
é aceitável por todos os autores), inflamação dos tecidos moles do pescoço.
 Contraindicação absoluta: hemorragias graves ou coagulação. Anticoagulados.
 Não deve ser feita a beira do leito.

Avaliação pré-operatória

 Fácil execução, mas não pode ser subestimada. Sempre ter tubo orotraqueal e
ventilação mecânica.
 Condições ideais: material adequado, equipe treinada, anestesia geral ou local
em ambiente cirúrgico.
1- Mesa cirúrgica
 2- Unidade de anestesia
3- Eletrocautério

Técnica operatória

 Posição do paciente - DDH;

 Anestesia geral é aconselhável, solução de anestésico local pode ser infiltrada
para complementar o efeito da anestesia geral.
 Cirurgião no lado direito do paciente.
 Tubo endotraqueal e ventilação.
 Decúbito dorsal.
 Braços lateralmente estendidos.
 Pescoço estabilizado e fixo na linha média.
 Coxim sob os ombros a fim de posicionar o pescoço em hiperextensão. Isto
pode ser acentuado soltando a cabeceira da mesa. Entretanto a extensão
excessiva pode atrapalhar a traqueostomia, quando posicionando muito baixo.
 Posição do cirurgião e assistente: cirurgião a direita do doente e o assistente em
frente ao cirurgião
 Anestesia local (lidocaína 2%), geral (crianças, pacientes agitados);

Cânula traqueal

. Metálicos: Jackson;

. Plástico: Shiley, Portex;

. Silicone e náilon;

. Variam de acordo com o diâmetro, ângulo de curvatura, mecanismo de fechamento,

cuffs, válvulas e fenestrações;

. Contem um mandril, mais longo de ponta romba;

. Cuffs: inflados com ar, exceto quando não conectado ao aparelho de ventilação;

. Possuem asas laterais perfuradas para sua fixação ao redor do pescoço;

Tempos operatórios

1. Incisão em colar, meia distancia entre cricoide e fúrcula esternal, extensa por 3-4
cm, abertura da pele e tcsc; hemostasia rigorosa tomando-se cuidado com as
VV jugulares anteriores. Ela é feita dois dedos acima do manúbrio esternal ou
um dedo abaixo da cartilagem cricoide, geralmente em uma dobra da pele. Em
todos os casos, deve-se ter cuidado par anão fazer a incisão menos de um dedo
 acima da fúrcula esternal. Ela é realizada de forma transversal a partir da
margem;

2. Abertura da rafe mediana com afastamento lateral dos mm pré-tireoidianos e

exposição do istmo da tireoide, que poderá ser afastado, seccionado ou ressecado
entre pinças, caudal ou cranialmente com sutura das superfícies cruentas e
expondo os primeiros anéis traqueais;

3. Exposição e abertura da traqueia seccionando-se 3 ou 4 anéis a partir do

segundo, após tração anterior com Allis ou pequenos ganchos metálicos; esta
abertura segue sentido longitudinal e deve ser suficiente para a passagem da
cânula e com o uso do aspirador. A secção deve ser feita a partir do segundo anel.
No momento da incisão, deve-se cuidar para: não danificar a parede posterior da
traqueia, que está em contato direto com o esôfago.Não incisar o primeiro anel
traqueal, devido a um alto risco de estenose subglotica tardia.Não incisar abaixo do
quarto anel traqueal. Cuidado também com hemostasia rigorosa para não ir sangue
para a árvore broquica.

4. Introdução da canela traqueal com cuidado, observando-se sua curvatura,

munida do respectivo mandril. Ventilar o paciente.

5. Fechamento da pele e tcsc com pontos separados, de maneira a deixar larga

abertura para a cânula, que é amarrada pelo cadarço ao redor do pescoço; a sutura
não deve ser total para evitar o enfisema SC;

6. Curativo com gaze.

 AULA 2

A evolução da técnica cirúrgica: Princípios de antissepsia e assepsia

Técnica cirúrgica:

. Técnica cirúrgica do grego téchne (“arte” ou “ciência”).Conjunto de regras, normas ou

protocolos, usados para se atingir um objetivo.Envolve efetuar sempre ações
semelhantes, ordenadas e reprodutíveis que atingem o mesmo efeito.Requer o uso de
ferramentas e conhecimentos variados, físicos e intelectuais;

Marcos no avanço da cirurgia:

 Anestesia – 1845; Morgan

 Infecção – 1865;
 Infecção o graned problema- Semmelwais (estudantes nas salas de autopsias,
priorizou a lavagem de mãos).
 Bacterias e infecção: Pasteur.
 Lisper: aspergia ac fenólico- assepsia.
 Koch – micro.
 Nauber: sala cirúrgica, avental e gorros.
 Halsted: luva de borracha.
 1900: base da técnica asséptica.

Assepsia: É o processo pelo qual se afasta e mantém afastados os microrganismos de

um determinado objeto, ambiente ou campo operatório. É o conjunto das medidas que
evitam a chegada dos germes a locais que não os contenha.

Antissepsia: É o processo de destruição de microrganismos em determinado objeto,

ambiente ou campo operatório, utilizando-se antissépticos, sinônimo de desinfecção;

Esterilização: É o procedimento utilizado para a destruição de todas as formas de vida

microbiana (bactérias, fungos, vírus e esporos) do arsenal médico-cirúrgico. Pode ser
obtida por diferentes processos como: Físico; Físico-químico; Simplesmente químico.
Ex: Autoclave.

Desinfetante: agente químico, germicida, usado sobre objetos inanimados para matar
os organismos patogênicos, mas não obrigatoriamente todos os outros. Usado para
instrumentos ou outros equipamentos que não podem ser expostos ao calor
(endoscopia), tratamento de superfícies (móveis, parede, soalho) e de excretas. São
parcialmente inativados pela presença de muco, sangue, pus, proteínas e outras
substâncias orgânicas. Antes de sua aplicação em equipamentos, ou superfícies é
necessário limpeza adequada com água e sabão, ou detergentes: Glutaraldeído a 2%,
Hipoclorito de sódio a 2%, Fenóis, Quaternário de amônia;

Antisséptico: agente químico que mata os microrganismos patogênicos ou inibe o seu

crescimento, quando em contato com os mesmos, e que pode ser empregado
seguramente na pele e mucosas;

O ideal:

1. Amplo espectro de ação;

2. Penetrar no material a ser desinfetado;
3. Não sofrer ação de matéria orgânica;
4. Dissolver facilmente em água;
5. Agir em baixa concentração;
6. Não decompor quando expostos ao calor, luz ou em condições de
armazenamento;
7. Ter efeito residual por longo período;
8. Ter ação germicida rápida;
9. Baixo custo;
10. Não ter odor desagradável;
11. Baixo potencial alergênico;

Maisi comuns: PVPI (polivinilpirrolidona) – Povidine degermante, Dermoiodine

degermante, Povidine tintura, Dermoiodine tópico.Clorhexedina.

A assepsia é sempre o primeiro passo de um procedimento cirúrgico.

Processamento dos artigos e superfícies:

 Artigos críticos: os destinados à penetração através da pele e mucosas

adjacentes, nos tecidos sub-epiteliais e no sistema vascular, bem como todos os
que estejam diretamente conectado a estes sistemas. Os artigos críticos
requerem esterilização (intracate);
 Artigos semi-críticos: aqueles destinados ao contato com a pele não íntegra ou
com mucosas íntegras. Os artigos semi-críticos requerem desinfecção de médio
ou de alto nível, ou, ainda, esterilização (endoscópio);
 Artigos não críticos: os destinados ao contato com a pele íntegra. Estes
requerem limpeza ou desinfecção de baixo ou médio nível, dependendo do uso
a que se destinam ou do último uso realizado (estetoscópio, termômetro);

Ambiente cirúrgico: unidade hospitalar onde as cirurgias são realizadas. Sala cirúrgica
é o local onde efetivamente se realizam as operações cirúrgicas.
Compreendem: estrutura física -equipamentos e materiais, estrutura de pessoal-
equipe cirúrgica e serviços auxiliares – administração de anestesia, enfermagem,
laboratório e banco de sangue.

. Conjunto de conhecimentos que visam a diminuir as complicações referentes ao ato

cirúrgico;

. Englobam:

- Paramentação e escovação das mãos e antebraços;

- Disposição da equipe cirúrgica;

- Conhecimento do instrumental cirúrgico;

Paramentação e escovação:

 Troca de roupas: objetivo é não trazer contaminação externa desnecessária ao

centro cirúrgico. Evita contaminação grosseira.
 Flora da pele: Cocos gram positivos: S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus
sp., S. pyogenes, Bacilos gram positivos;
 Preparo da pele (cirurgião e paciente): deve sempre haver uma margem de
segurança na preparação da pele. Antissépticos: Sabão, iodofóricos,
hidrocloreto de clorhexidina, álcool etílico ou isopropílico 70%. Escova com
solução de iodo.
 Escovação das mãos e antebraços: fazer com polivinilpirolidona +PVPI –
iodopovidone: tem efeito residual até 4 horas – age contra Gram + e Gram ,
pode ser usado em meio aquoso ou alcoólico, não age contra esporos, tem
potencial alergênico. A clorexedina tem efeito residual menor, também atua
contra gram + e -, só é eficaz em meio aquoso, não atua contra esporos, é
menos alergênica, no entanto é mais caro.
 Uso de máscaras e gorros: gorro para portador de cabelos curtos e máscara
envolvendo fossas nasais e boca.Touca para cabelos longos.
 Uso de Pró-pés para entrada na zona de proteção (zona limpa do centro
cirúrgico).
 Escovação de mãos e antebraços: fundamental para toda a equipe cirúrgica.
Ações: remove a flora transitória e parte da flora permanete (medica de
assepsia por ser porfilatica da contaminação do campo cirúrgico), a flora
transitória está na região mais exsposta, pois as bactérias agregam-se as
poeiras e gorduras da pele, sendo mais fáceis a remoção. A permanente é mais
difícil de ser removida e se recompõe mais facilmente. Sua redução é
permanente. Unhas devem estar cortadas e limpas. Usar escovas e
 degermantes, iniciando e terminando no cotovelo (inclusive).Sequencia da
escovação (distal para proximal):
1. Pontas dos dedos e espaços subungueal;
2. Palma da mão;
3. Face palmas dos dedos;
4. Dorso das mãos;
5. Face radial dos dedos;
6. Face cubital dos dedos;
7. Espaços interdigitais;
8. Face anterior do punho;
9. Face anterior do antebraço;
10. Face dorsal do punho;
11. Face dorsal do antebraço;
12. Cotovelos;

Dividir a escova para cada mão. Braços para cima, mãos para cima. Deve durar
aproximadamente 7 minutos, entremear água corrente a nova aplicação de
degermante, manter mãos e antebraços para cima para direcionar o fluxo de água de
áreas limpas para contaminadas, depois de usar a escova joga-la no lixo.

 Após a escovação: Enxague das mãos e antebraços, com eles erguidos. Usar
uma compressa estéril para cada braço, se não der usar metade para cada
braço. Isso é feito dentro do centro cirúrgico.
 Paramentação: cirurgião aprende o avental esterilizado pelas dobraduras da
gola e o estica (Face interna), calçando-o posteriormente, pedir para alguém
amarrar -finalização com a circulante,.
 Colocação de luvas: abrir o pacote (circulante), colocação luva direita (pegar
pela face interna já apontando os dedos para a posição correta. Elas devem ficar
acima da gola. Finalizar ajuste das luvas.
 Se um capote de 360: finaliza com recuperação da proteção dorsal;

Disposição da equipe cirúrgica habitual para cirurgias supra-umbilicais: cirurgião ao

lado direito, auxiliar lado esquerdo e instrumentador também. Nas cirurgias infra-
umbilicais a posição é invertida.
 AULA 3

Operações operatórias fundamentais

Ato operatório: conjunto de manobras cruentas, manuais e instrumetais realizados por

um cirurgião com finalidade diagnostica, terapêutica ou estética. As fundamentais:

 Diérese: primeiro tempo. Abertura.

 Hemostasia: segundo tempo.
 Exerese: terceiro tempo, extração.
 Sintese: quarto tempo. Reconstrução.

DIÉRESE:

Vem do grego, dividir, separar tecidos, planos anatômicos. Objetiva criar

descontinuidade. Tipos:

 Punção: mais simples. Penetra os tecidos sem seccionar, feito por agulha e
trocater.
 Divisão: invasão que secciona os tecidos. Realizado com bisturi e tesoura.
 Divulsão: afastamento dos tecidos sem seccionar. Realizado com tesoura de
bordas longas, farabeuf, tesoura de bordas rombas, Kocher.
 Descolamento: separação romba dos tecidos através de um espaço virtual.
Vesicula e manobra de Kocher.
 Curetagem: realizado com instrumento em forma de colher com bordas
cortantes.
 Dilatação: Colo de uretra, colo de útero. Feito com a vela de Edgar.

Diérese mecânica: bisturi, Tesoura, Serra, Osteótomo.

Diérese térmica: calor (bisturi elétrico). Aparelho de alta frequência, ponta metálica
(polo ativo), placa metálica flexível (polo neutro). Na alta freqüência prevalece alução-
corte. Baixa frequência: outro efeito, predomina calor, servindo para fazer coagulação.

Diérese da pele: deve ser feita uma via de acesso com incisão adequada. As cicatrizes
ficam pouco visíveis, para isso respeitar as linhas de tensão de Langer e Kassil. Incisão
cutânea – leva em conta a ação muscular “in vivo”. As linhas ideais para as incisões
ocorrem perpendicularmente à ação dos músculos;

Técnicas de diérese nos diferentes tecidos:

 Diérese da pele: sempre feita com bisturi. Primeiro ficar 90 graus, desligar 45
graus e retirar 90 graus.
  Diérese do tecido subcutâneo: corte em toda espessura até a aponeurose,
seguido de hemostasia.Incisão com bisturi.
 Diérese da aponeurose: incisada até visualização do músculo.
 Diérese dos músculos: divulsão – utilização de afastadores. Pode ser
longitudinal ou transversa.
 Diérese das serosas: seccionadas com atenção para evitar a lesão de órgãos.
Primeiro pinçar o peritônio parietal com Kelly e testar, então abrir o peritônio. A
entrada do ar, separa as demais estruturas.
 Diérese do peritônio: pinças o peritônio com 2 pinças de Kocher. Pequena
incisão na prega peritoneal. Introdução do indicador dentro da cavidade;
 Diérese da pleura: através do espaço intercostal. Deve ser pequena, feita com o
bisturi. Pedir para que o anestesista desinsufle o pulmão.

Normas para uma boa diérese: fazer uma incisão proporcional a operação, exceto em
emergências que devem ser amplas. Usar a técnica adequada, manter a mesma
incisão para todos os planos. Evitar grandes dissecções, pois há aumento da
quantidade de sangue, o que aumenta a chance de infeção, formação de hematoma e
retardo da cicatrização. Em seguida hemostasia rigorosa,manipulação suave e precisa
respeitando vasos, nervos e músculo. Evitar manobras bruscas: manual ou
instrumental.

HEMOSTASIA

. Hemo – sangue, Stasia – deter.

Conjunto de manobras que o cirurgião realiza para prevenir, deter ou coibir o

sangramento. A cessação de perdas sanguíneas poderá ser: espontânea (fisiológica),
provocada (cirurgião).Objetiva evitar a perda sanguínea e garantir a boa visibilidade do
campo operatório.

Intenções:

 Prévia: interrompe o fluxo temporariamente para a ferida. Evita perda de

sangue. Proporciona campo operatório enxágüe. É incruenta – aplicada sobre o
ferimento sem ferir, o vaso deve ser comprimido contra um plano resistente
(osso). É aplicada principalmente nos grandes vasos (artérias de grandes
membros).Ex: Compressão em massa do membro: Sistema de Esmarch,
Garrote de borracha; Faixa pneumática; Torniquete; Compressão digital das
artérias. É realizada antes do procedimento. O músculo é mais tolerante a
reperfusão.
  Temporária: deter de forma transitória a circulação, através de compressão
suave e delicada. Por exemplo em cirurgias de aneurismas há sutura dos vasos.
Também pode ser cruenta, com compressão com pinças a traumáticas, laços e
tramponamento progressivo. Usada nesses casos para reestabelecer o fluxo
sanguíneo em vasos colapsados, tamponamento, retirada de embolo e atração
de laçada, sutura de vaso, laçada induzida num tubo, compressão bidigital do
pedículo hepático.
 Definitiva: básicamente 4 tipos:
1- Pinçamento e laqueadura: realizado com pinças hemostáticas como Kelly,
Halsted, Rochester. Na colocação correta deve ser pinçado somente o vaso
sangrante. Não fazer pinçamento em massa e as cegas.
2- Sutura: aplicar pontos em massa. Na pele não usar categut.
3- Quimicas ou biológicas
4- Bisturi elétrico: encostar a ponta em uma Kelly.

SÍNTESE (reunir, juntar)

Coaptação das bordas de uma ferida. Pode ser traumática ou cirúrgica. Visa restituir a
função e acelerar a cicatrização. É feita por fios que perfuram o tecido e nele se
apóiam. As suturas podem ser temporárias (retiráveis) e definitivas (não retira).

Os fios:

 Coaptação: lábios da ferida.

 Sustentação: bordas da ferida.
 Coaptação + sustentação.
 Hemostasia: Donatti.

Conexão e ligadura: fios não perfuram o tecido.Instrumentos de aproximação: ganchos,

pinos, talas.

Tipos de sutura segundo a técnica:

 Pontos podem ser separados, contínua, ponto simples, contínua com pontos
ancorados.
 O simples faz coaptação.
 No subcutâneo ponto simples, no peritônio pontos contínuos. Usar em planos
anatômicos.
 Pode ser feita plano por plano ou em masssa.
 Quanto a visibilidade as estéticas podem ser intradérmicas longitudinais,
intradérmicas com pontos separados. Podem também ser ocultas.
  Para boa síntese precisa de antissepsia do local, bordas nítidas (boa
coaptação), hemostasia (evitar infecções), não conter corpos estranhos, evitar
espaço morto (acúmulo de secreção), usar fios apropriados, coaptação sem
tensão.

INSTRUMENTOS USADOS EM CIRURGIAS

Devem ser adequados para cada uma das operações fundamentais – diérese,
hemostasia e síntese. Cada instrumento tem uma função específica.

Agulhas, porta-agulhas, fios;

Bisturi: lâmina destacável. - Colocação da lâmina com a pinça. De chassiainhac. As

laminas são numeradas. O cabo de adapta a numeração. Pele lâmina 23, cabo 3 ou 4.
Nas cirúrgicas plásticas as lâminas são menores que 15. O cabo deve ser montado
com Kelly.

Tesouras: reta ou curva, ponta romba ou aguda. Tesoura de Mayo – mais forte e mais
rebitada usada para disseção de tecidos e de Metzenbaum mais delicada para vasos e
vesículas. Ambas usadas para a dissecção;

Pinças de hemostasia

 Kelly, Halstead, Rochester – diferença na arranhadura. A rochester é a mais

grosseira, Kelly não tem arranhadura até o final. Halsted é pequena e tem
arranhadura completa. Crile é uma Kelly com arranhadura completa.O Kelly é
uma pinça com serrilhado somente na porção distal dos ramos prensores;
 Hemostasia geralmente se usa ponta curva. A angulação favorece a
laqueadura.
 Mixter: longa. Usada para hemostasia, mas seu uso comum é em dissecções.

Instrumentos para síntese

 Porta-agulhas Hegar: parece pinça.

 Porta-agulhas de Mathleu formas de empunhadura diferente. Não abre como
pinça. Empunha com a mão toda.

Pinças de apreensão

 Pinças com dente de rato e sem dentes;

 Retas, curvas e anguladas;
 Pinças com cremalheira
 Pinça de Babycock, Duval, Allis (prender e sustentar tecido) e Collin;
  Forester e Cheron. Usadas para apreensão de gases na antissepsia;

Outras pinças

 Backhaus, fixação de campos, Jones e Doyen,

 Afastadores auto-estáticos: Gosset, Finochetto (toracotomia, muito rígido),
Balfour (Gosset + válvula suprapubica usa na esterectomia).
 Afastadores-válvulas: Doyen e supra-pubica. Forma o campo operatório.
 Afastadores-manuais: Farabeuf e Longeback,
 Pinças de coprostase reta e curva: não machucam e impedem a passagem de
substâncias (ex: fezes). Usada na láparo.

DO GOFFI

 Uma infecção é uma relação de um homem com um microorganismo inferior e o

homem é hospedeiro dele. É patogênico quando capaz de causar lesão. A
infecção pode ser intrínseca ou extrínseca. E pode ser transtimitida direta ou
indiretamente.
 Assepsia manter o ambiente livre de germes, fazer no doente, ambiente e no
pessoal. Anti-sepsia eliminar os germes.
 Idade, alterações metabólicas (obesidade, diabetes), duração da hospitalização,
uso de sondas, drenos, incisão, contaminação ambiental. Podem aumentar risco
de infeção.
 Idade, nutrição, tratamentos prolongados, duração da cirurgia e internação,
sondas podem aumentar o risco de contaminação.
 Não tomar banho no dia da cirurgia, diminui a gordura e isso aumenta disperção
de germes. Tricotomia deve ser feita durante a operação.Retirar lençóis e
cobertores que vieram do quarto.
 Pessoas com infecções respiratórias não entrar na cirurgia. Lesões abertas de
pele também.
 Mascaras devem ser trocadas de uma cirurgia para outra.
 A mão tem dois tipos básicos de flora: uma transitória que é muito variável, fica
nas partes mais expostas e é mais fácil de ser removida. Uma permanete que só
é removida por um pequeno tempo.
 Avental tem pontos com maior risco de passagem de subs: golas, punhos,
abertura inferior. As calças devem ser amarradas para evitar disseminação pela
parte inferior.
 Para bons resultados: técnica adequada, fios, hemostasia e mínimo dano
tecidual.
 Sabões: tem ação bactericida e bacteriostática. Ótimo para gram + e bacilos
álcool acido resistentes. Usado para lavagem das mãos, preparo da pele, não
são bons para vírus. Pouco irritante. Tem compostos catiônicos (atuam pros dois
grams) e aniônicos.
 Alcool: para alguns o melhro antisspetico. Se o etílico deve ser usado em
concentração de 70-90%, porque em sua concetração total é rapidamente
degradado. Atua desnaturando proteinas. Anti-septico. Barato e pouco irritante,
inócuo. Também pode ser usado o propílico e esse sim na sua concentração
máxima. Se usar muito resseca a pele.
 Tintura de iodo e iodeto de potássio: um dos mais potentes e rápidos
bactericidas. É irritante,quando há soluções de continuidade, mas o melhor anti-
septico de pele integra. Se usar em concentração alta e por grandes extensões
causa queimaduras. Associar com polivinil – forma pivolidona que evita alergias.
É germicida de amplo espectro(ate mesmo para anaeróbios esporulados e
fungos).
 Cloro: bactericida de ação rápida. Hipoclorito de sódio em solução aquosa forma
Dankin, usado em curativos, para seu efeito deve ser trocado a cada duas
horas.
 Hexaclorofeno: bacteriostático, gram + tem efeito residual de vários dias.
 Cloro benzacólico: gram + e – e fungos. Protozoários.
 Gluconato de cloro hexidina: gram + e -, no entanto, esporicida somente em
altas temperaturas.
 Agentes anti-oxidantes: são inficazes como anti-septicos, água oxigenada.
Permanganato de potássio fraco bactericida, tem sido usado para embebedar
compressa para ulcera.
 Íons metálicos: abandonados pela ação irritante.
 Formaldeido: anti-sepsia do ar.
 Oxido de etileno e propileno: esterelização de material não auto clavável. Como
serigna e sondas plásticas.
 Esterelização: ausência de qualquer forma de vida. Pode ser feita por calor a
seco, úmido e auto-clave. Primeiro fazer uma limpeza que pode ser manual ou
com ultrassom, então passar para essas técnicas. Depende do poder de
esterelização e do tempo, são inversamente proporcionais.
 Se há retirada na diérese se chama exerese. A diérese objetiva uma via de
entrada.
 Sintese: aproximação correta dos tecidos visando a cicatrização.
 Diérese: cria uma via de acesso aos tecidos. Incisão( com instrumento de corte,
separa tecidos moles, cicatriza com pequena inflamação), secção( cortar com
tesoura, serra), divulsão, punção, dilatação (dilatação de canais, orifícios ou
alterar caminhos tortuosos), serração.
  Incisão de tamanho adequado, bordas nítidas, cortar um plano por vez, não
comprometer grandes vasos, seguir as linhas da pele, seccionar aponeurose na
direção de suas fibras.

Fios, suturas, nós e tipos de suturas

Os fios de suturas, nós cirúrgicos e tipos de suturas

Fios de sutura:
o Segundo a origem:
 Naturais: mais econômicos/ menos tolerados. Ex: algodão.
 Sintéticos: vantagens – melhor tolerados/ mais caros.
o Segundo a confecção industrial:
 Monofilamentares: melhor tolerados, mínima reação tissular, retirada de
pontos menos dolorosa. No entanto, são difíceis de manejar, necessitam
mais nós, são mais caros.
 Multifilamentares:facilitam o manejo, necessitam menos nós, são mais
econômicos. No entanto, pior tolerados, maior reação tissular (evitar em
férias infectadas, suspeita de infecção ou longa permanência), formam
espaços, retirada de pontos é mais dolorosa.
o Segundo a permanência:
 Não reabsorvíveis: não são degradados, devem ser retirados.Indicações:
suturas cutâneas ou mucosas que vão ser retiradas, estruturas internas
que devem manter tensão constante (tendões, ligamentos, etc...), fixação
de drenos na pele.
 Reabsorvíveis: desaparecem gradualmente do organismo, não são
retirados. Perdem a maioria de sua força tensil em 60 dias, ainda que não
sejam totalmente reabsorvidos. Provocam mais reações inflamatórias no
organismo;
o Segundo o calibre:
 Numeração dos fios: quanto mais zeros mais finos. A espessura é
determinada pelo numero de zeros.
Exemplos:

 Seda (Mersilene) – natural, multifilamento, trançado.

 Nailon (Ethylon, Nylon) – sintético, monofilamentar;
 Poliamida (Supramid) – sintético, multifilamentar, trançado;
 Polipropileno (Prolene) – sintético, monofilamentar;
 Poligalactina (Vicryl) – sintético, multifilamento, trançado. Reabsorção: 70
dias, Vicryl rapid 10 dias (não se retiram pontos).
 Ácido poliglicólico (Dexon II) – sintético, multifilamentar, trançado.
Reabsorção: 100 dias;
  Fio de Categute: orgânico derivado do intestino do carneiro, de mucosa e
serosa de bovino. Facilmente fagocitado, reabsorvido 8-10 dias depois.
Há também o cromado que leva 20 dias para ser reabsorvido e é mais
alergênico.
Desvantagens dos fios absorvíveis: extremamente permeáveis, difícil esterilização,
sensibilização alérgica, absorção variável, edema, formação de exudato.
Condições particulares dos tecidos para a síntese
o Pele – fios inabsorvíveis;
o Tecido celular subcutâneo – fios absorvíveis;
o Aponeurose – fios inabsorvíveis. Vicril.
o Músculo – fios absorvíveis.
o Peritônio – fios absorvíveis;

Áreas de sutura
o Couro cabeludo – seda 2-0; 3-0 (retirada de pontos 8 a 10 dias);
o Face – seda 4-0; 6-0, monofilamento 4-0; 6-0 (retirada de pontos 4 a 6 dias);
o Tórax, abdome, extremidades – seda, monofilamento (retirada 8 a 12 dias);

FORMATO DAS AGULHAS

o Reta, ¼ círculo, 3/8 círculo, ½ círculo, 5/8 círculo;
o Cilíndricas ou redondas (atraumáticas), triangulares, mistas, ponta romba;
o Escolher uma adequada para o tecido. Pele usar um quarto e em cavidades
meio.
o As pontas das agulhas podem ser cilíndricas (vasos), redondas (atraumáticas),
triangulares (pele), mistas, ponta romba (quase não corta).
o No pacote informa tamanho e forma.

OS NÓS EM CIRURGIA
o Manual: com agulha ou ligadura. Baixa precisão, alto custo do material de
sutura, gasta muito material.Os dois primeiros nós são feitos numa direção e o
que se segue em direção oposta è tensão, acima de reforço.
o Instrumental: com suporte de agulha e agulhas curvas. Maior precisão. O
primeiro nó é duplo (nó de cirurgião), o loop seguinte é no sentido oposto ao
anterior, sem provocar aumento de tensão de reforço.
Em ambos os casos, o nó deve se fornecido em um lado da ferida, permitindo:
inspecionar a ferida, interferir menos nas cicatrizes e vascularização, facilitar a retirada
dos pontos;

SUTURAS CIRÚRGICAS
Aproximação de tecidos com as mesmas características, a fim de que o perfeito ajuste
possa levar a reparação. As bordas devem ter boa eversão, agulha é inserida em
ângulo de 90 graus com o plano da pele em movimento de pronossupinação. Fechar os
planos em feridas profundas e evitar a formação de espaços mortos. Reduzir a tensão
antes de fechar (dissecar a dermo-gordura com tesoura ou bisturi)- hérnia. Aplicar
tensão adequada para evitar isquemia, pois isso retarda cicatrização e aumenta o risco
de infecção. Dar o mínimo numero possível de pontos para aproximar bem as bordas e
evitar espaço morto.
Classificações
o Por planos: por plano ou em massa.
o Por continuidade: suturas descontínuas (pontos separados) econtínuas
(chuleio);
o Suturas por pontos separados: pontos independentes que facilitam a drenagem
e a retirada. São as mais usadas. Pontos simples, pontos simples invertido,
pontos em U vertical (Donati), pontos em U horizontal, pontos em X;
o Suturas por pontos simples: fáceis e rapidaz de executar. Abrange pele e tecido
subcutâneo. A distancia entre a saída e entrada deve ser a mesma ( 3-5 mm).
Entrar com 90 graus com a pele.
o Sutura por pontos simples invertido: aproxima planos profundos. Fecha espaço
morto, aproxima tecido subcutâneo, diminui perda de sangue. Fazer com
material absorvível. O nó é profundo. Execução invertida. Começa pela borda de
saíde e termina pela de entrada.
o Suturas por ponto em U vertical (Donati): única operação em vários planos.
Coapta as bordas. É um ponto hemostático. Fazer com fio não absorvível. A
primeira sutura é profunda (ida), com pontos de entrada e saída a 7-8 mm
bordas da ferida, finalizada com a passagem superficial das bordas da sutura
(volta), com pontos de entrada e saída a 2-3 mm das referidas bordas.
o Pontos em U horizontal: indicada para feridas com muita tensão ou dificuldade
de aproximar as bordas. Divide uma longa ferida em duas metades e divide a
tensão entre elas. Previne deiscência, proporcional boa coaptação. Ponto
estético (linhas de força são paralelas à incisão, não deixando marcas sobre
ela). Feito com material não absorvível;. É iniciada pela introdução da agulha na
pele semelhante ao ponto simples, respeitando uma distancia de 3-5 mm a partir
das bordas (ida).
o Ponto em X:Usado no fechamento de paredes e em suturas musculares;
o Suturas contínuas: pontos realizados continuamente sem cortar o fio. Difícil de
retirar e de drenar ( se drenar perde a tensão). Contra indicado em suspeita de
infecções.
o Continua simples: sequencia de pontos que ligam as bordas com o nó inicial.
Trajeto inclinado e perpendicular aos bordos.
o Chuleio ancorado: para bordas muito afastadas. Material não absorvível. Boa
coaptação. Tem um looping e ancoramento.
o Intradérmica: não perfura a pele, evitando cicatrizes. A boa aproximação das
bordas é necessária. Pegar a derme, não pode ter tensão. Fazer como não
absorvível e monofilamentar.
Sutura contínua simples, contínua com pontos ancorados, barra grega, intradérmica;
Suturas contínuas perfurantes totais no trato gastrintestinal
. Sutura contínua simples ou chuleio simples;
. Sutura contínua com pontos ancorados ou chuleio ancorado;
. Sutura de Schmieden.

COMPLEMENTO GOFFI

 Aproxima os tecidos, mantém a contigüidade e facilita a cicatrização.

 Agulhas: devem ser adequadas e causar o menor trauma possível para a região.
Podem ser cilíndricas ou cortantes. Podem ser curvas e retas e ambas podem
ser cilíndricas ou cortantes. As curvas devem ser manuseadas com o porta
agulha e da borda próxima para a distante. As retas devem ser manualmente
manuseadas e devem ir da borda mais distante para a mais próxima do
cirurgião. A agulha deve se adequar ao tipo de tecido e acessibilidade da lesão.
É conhecida pelas frações do circulo. O corpo pode ser cilíndrico, plano ou
triangular. A ponta pode ser romba, cortante ou plana.
 Pinças anatômicas são menos traumáticas. As com dentes podem auxiliar na
aproximação de tecidos mais densos.
 No porta agulha tem uma virada de pronação para supinação.
 Na escolha dos fios deve ser considerado o custo, maleabilidade, esterelização,
força tensil e reação tecidual. Deve-se escolher um fio com espessura
adequada. A sutura não deve ser isquemiante, manter a força tensil por um
período adequado e causar a mínima reação inflamatória possível. Quanto maior
o número de zeros, mais fino.
 Categute: absrovível. Pode ou não ser cromado. Não deve ser usado em
superficieis, por ser muito permeáveis. Causam reação inflamatória intensa.
Usados nos intestinos e amarradura de vasos.
 Ácido poliglicóico: absorvível. Industrialmente obtido, tem maior força tensil e
causa menos reação inflamatória que o categute. Usado para músculos, tendões
e aponeuroses. Dexon. Multifilamentado.
 Ácido poligalático (Vicryl): semelhante ao de cima. Usado em cirurgias do TGI,
TGU e na aproximação do tecido subcutâneo. Absorvível.
 Polidioxanona: sintético, monofilamentado. É lentamente reabsorvido, por isso
mantém sua força tensíl por mais tempo. Usado para tendões.
 Seda: não absorvível. Forma nós firmes. É fácil de manusear, e apesar da
classificação é degradado com o passar dos anos.
 Algodão: não absorvível. Multifilamentado, de fácil manuseio, forma nós firmes,
pode causar inflamações semelhantes a granulomas.
 Poliéster: não absorvível. Causa pouca inflamação. Precisa de 5 nós para ficar
firme. Usado para estruturas com muita tração. Pode ou não ser coberto.
Monofilamentado.
 Nylon: não absorvível. Favoritos para as suturas de pele. São mono ou
unifilamentares, perdem a força tensil com o passar dos anos. Causam pouca
reação. Difíceis de manipular.
 Polipropileno: sintético,não absorvido. Perde resistência ao longo do tempo.
Causa pouca reação. Usado para intradérmica e sutura de vasos. Fácil de ser
retirado.
 Nylon e poliéster tendem a afrouxar. Primeiro nó aperta, segundo nó fixa. Fazer
os nós na direção oposta, caso o tecido não tenha tensão pode fazer pro mesmo
lado.
 Simples: menos corpo estranho, menos isquemiante, se cair um não caem
todos, no entando, demora mais.
 Na pele usar fios inabsorviveis que produzem menos reação. De preferência
ponto separado ou intradérmico. Subcutâneo usar fio absorvível, evita que se
forme espaço morto e ocorram infecções.
 AULA 4

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

Visa à restauração dos tecidos lesados, a fim de preservar suas funções. Propriedades
dos tecidos hepático e epitelial.

Conotações distintas: plástico não quer que apareça, cirurgião gástrico espera que
ocorra o quanto antes.

 Primeira intenção: feridas sem perdas teciduais, bordos coaptados como as

feridas cirúrgicas. Não apresenta tecido de granulação visível e geralmente
resulta numa cicatriz aceitável esteticamente;
 Segunda intenção: ocorre nas grandes perdas teciduais, após extensos
debridamentos e infecções ou ainda quando os bordos das férias estão
afastados.
 Terceira intenção ou primeira intenção, retardada: dá-se quando uma ferida
contaminada é deixada aberta para granular. Três a sete dias após, na ausência
de processo infeccioso, sutura-se.

Fase inflamatória ou exsudativa:

 Normalmente dura quatro dias e compreende a hemostasia, migração de

leucócitos e epitelização.
 Hemostasia: contração dos vasos sanguíneos, coagulação, ativação do
complemento e das respostas inflamatórias (minutos) – repleção de leucócitos,
eritrócitos, proteínas plasmáticas, fibrina, macrófagos, plaquetas (horas).
 Plaquetas:

- Fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) – mitogeno para

fibroblastos e mm liso dos vasos;

- Fator de crescimento insulina “like I” (IGF-I) – mitógenos para fibroblastos,

células ósseas, hematopoeticas e endoteliais;

- Fator de crescimento epidérmico (EGF);

- Fator de crescimento beta-transformador (TGF-beta);

- 48-96h: afluxo de neutrófilos e macrófagos.

 Macrófagos: Alfa-TGF, Beta-TGF, fator de crescimento para fibroblastos (beta-

FGF), e fator de crescimento ligado à heparina (HB-EGF); IL-1. Estimulam a
 fibroplasia, a angiogênese e a divisão de células epiteliais (também a hipóxia e
aumento do ácido lático).
 Epitelização: divisão das células escamosas inicia-se nas primeiras 12 horas –
proliferação das células epiteliais ao longo das bordas e abaixo da crosta de
fibrina. É dependente de O2 e cessa quando há contato das células dos bordos;

Fase proliferativa

 De 48 horas após o trauma a 2-3 semanas.

 Caracteriza-se pela proliferação de fibroblastos, síntese de colágeno,
granulação e contração da ferida, além da neoformação vascular.
 Co-fatores importantes na síntese de colágeno: O2 (diabéticos e seu problema
de cicatrização aqui), ferro, ácido ascórbico e alfacetoglutarato, cobre e
piridoxina (B6).
 30-50% colágeno é destruído por macrófagos.
 Fase de remodelação, tira o colágeno que é fraco, substituindo para um
colágeno mais resistente;

Contração – dentro da fase proliferativa.

 É responsabilidade dos miofibroblastos.

 Áreas com excesso de pele tem efeito razoável.
 Desastrosa na face ou dorso da mão.
 A colchicina retarda a contração;

Fase de maturação

 Inicia-se três semanas após o trauma e perdura por até dois anos.
 Um colágeno mais maduro e resistente.
 Acredita-se que uma ferida cutânea cicatrizada apresenta 80% da resistência
normal;

Fatores que alteram a cicatrização:

 Presença de corpos estranhos, tecido desvitalizado e infecção;

 Vascularização e aporte de O2 (doenças cardíacas, pulmonares, obstruções
vasculares).
 Desnutrição, anemia, DM.
 Corticoesteroides, drogas imunossupressoras – inibem a fase inflamatória,
diminui o afluxo de PMN/macrófagos, com consequente diminuição de
fibroplasia, do colágeno, da angiogenese e da epitelização.
  As bactérias alteram a função leucocitária, a angiogênese, a epitelização e a
formação do tecido cicatricial, tornando-o edematoso, hemorrágico e frágil.
Deiscencia.

Cicatriz hipertrófica: Cicatrizes elevadas que permanecem nos limites da ferida original
e com frequência regridem espontaneamente, pode ocorrer em qualquer parte do
corpo, feixes estriados.Não tem o mesmo plano da ferida operatória original.
Geralmente rígida.

Queloide: Cicatrizes que crescem além das margens da ferida original, raramente
podem desaparecer com o tempo, predisposição genética (negros e amarelos), tende a
ocorrer acima das clavículas no tronco, nos membros superiores e na face, feixes de
colágeno mais espessos;

Fridas crônicas que não cicatrizam

 Cicatrização estaciona na fase inflamatória;

 Presença de enzimas proteolíticas impedem a migração celular e fatores de
crescimento.
 Carcinoma espinocelular (ferida irregular, elevada, descoloração branco-
perolada);

INFECÇÃO CIRÚRGICA

Relacionada diretamente com o ato cirúrgico ou com as medidas a ele relacionadas.

Frequentemente só se manifesta após a alta, sendo necessário o conhecimento do tpo
e seu período de incubação para correta identificação. A mais comum é a do sítio
cirurigico e aparece aproximadamente 72 horas depois. Infecção de cirurgia limpa é
indicador de infecção hospitalar.
Tipos de infecção:
- Infecção eleva a morbimortalidade, os custos e prolonga a permanência
hospitalar. Em pacientes cirúrgicos, a maior incidência é na ferida operatória. No
hospital: urinária > respiratória > ferida > cirúrgica > septicemia > infecções cutâneas.
Infecção de ferida:
- Elevado custo, morbidade e incidência. Frequentemente se manifesta após a
alta hospitalar. CDC: aquela em que há a presença de pus;
Infecção de ferida – classificação de acordo com o grau de contaminação;
- Limpas: os tratos GI, urinário ou respiratório não foram lesados; feridas não
traumáticas, em processo inflamatório em que não houve a quebra dos princípios de
anti-sepsia e técnica cirúrgica. Ex: artoplastia do quadril, cirurgia cardíaca, herniorrafia
de todos os tipos, neurocirurgia, procedimentos cirúrgicos ortopédicos (eletivos),
anastomose portocava, esplenorenal e outras, mastoplastia e mastectomia parcial e
radical, cirurgia de ovário, enxertos cutâneos.
- Potencialmente contaminadas: os tratos GI, urinário ou respiratório foram
penetrados, houve pequena quebra da técnica de assepsia ou da técnica cirúrgica, no
entanto, a contaminação não foi significativa. Ex: Histerectomia abdominal, cirurgia do
intestino delgado (eletiva), cirurgia das vias biliares sem estase ou obstrução biliar,
cirurgia gástrica e duodenal em pacientes como normo ou hiperclorídricos, férias
traumáticas limpas ação cirúrgica até dez horas após traumatismo;
- Contaminadas: feridas em que houve contaminação do trato GI, urinário ou
respiratório, feridas traumáticas com menos de 6 horas, presença de processos
inflamatórios sem a presença de pus ou grandes infrações nas técnicas de anti-sepsia.
Ex: cirurgia de cólon, debridamento de queimaduras, cirurgias das vias biliares em
presença de obstrução biliar, cirurgia intranasal, cirurgia bucal e dental, fraturas
expostas com atendimento após dez horas, férias traumática com atendimento após
dez horas de ocorrido o traumatismo, cirurgia de orofaringe;
- Infectadas: há a presença de pus, vísceras perfuradas, lesões traumáticas com
mais de 6 horas. Ex: cirurgia do reto e anus com pus, cirurgia abdominal em presença
de pus e conteúdo de colon, nefrectomia com infecção, presença de vísceras
perfuradas, colecistectomia por colecistite aguda com empiema, exploração das vias
biliares em colangite supurativa;
Infecção urinária: presença de mais de 100.000 UFC/ml associado a sintomas
urinários (unidades formadoras de colônia). E.coli, Proteus mirabilis, Staphilococus
coagulase negativo, Streptococus faecalis, Klebsiella sp, Pseudomonas sp e
Acinetobacter. > 10.000 = positivo. Estreita relação com duração da sondagem vesica
de demora (SDV) e cateterismo. 5 – 8% ITU/dia e 50%/10 dias. Tentar cateterizar ao
mínimo o paciente e sonda vesical.
Ideal é uma diurese de 0,5 ml/min
Infecção respiratória- divididos em tres grupos:

 Infecções altas: traqueobronquites, bronquites, bronquiolites – tosse produtiva,

febre, broncoespasmo, roncos e sibilos à ausculta.
 Pneumonia: 3ª causa mais comum de infecção hospitalar PO – tosse produtiva,
febre e alterações radiológicas. Incidência: 1,5 a 3%;
 Abscesso pulmonar ou empiema: coleção purulenta no pulmão ou na cavidade
pleural – quadros graves e de elevada mortalidade;
Septicemia – presença de mais de dois picos febris em um período de 24 horas,
acompanhados de hipotensão e oligúria;
Abscesso abdominal e peritonite: São coleções purulentas intra-abdominais bem
definidas (subfrênico) ou difusas, geralmente decorrente de processos inflamatórios de
órgãos abdominais;
Etiologia: Bactérias que convivem na pele, orofaringe e TGI. Staphylococcus aureus e
S. pyogenes – habitam a pele a nasofaringe. Depende do staus imune e de grau de
contaminação. Varia para cada hospital.
Infecção é produto de três componentes:
- Microrganismo infectante: antibioticoterapia;
- Meio através do qual a infecção se desenvolverá: assepsia, anti-sepsia;
 - Mecanismos de defesa do paciente;
Mecanismos de defesa do paciente:
Aumento da hiperemia, exsudação e influxo de células fagocitárias. Ativação dos
mecanismos de defesa celular e humoral (macrófagos, neutrófilos, mastócito, TNF,
complemento) - opsonização e fagocitose. Localização da infecção: fibrina (isolamento
da bactéria). Isso é evidente na apendicite, a bactéria fica restrita a fossa ilíaca direita.
Tipos de barreira à infecção:
- Barreira mecânica: meio básico que separa o microrganismo do corpo estéril.
Pele.
- Imunidade humoral: anticorpos e ativação do sistema complemento;
- Imunidade celular: atuação dos macrófagos, linfócitos e neutrófilos;
- Atividade das citocinas: TNF, IL1, IL6, 8, e gama interferon;
Fatores de risco: Idade (crianças e idosos), sexo, duração da cirurgia (acima de 2
horas), cirurgia abdominal, infecção prévia, imunossupressão, grau de contaminação,
albumina.
1000 bactérias por mL não causa infecção.
Fatores predisponentes:

 Bactéria: virulência e número de bactérias. Toxinas, endotoxinas, esporos,

cápsulas e proteínas.
 Hospedeiro: condições de defesa (status imune) -diabetes, falta de higiene, falta
de preparo pré-operatório, desnutrição, icterícia, idosos, leucopenia,
corticoidoterapia, cateterização vesical ou da veia central e quimioterapia;
Diagnóstico
Eminentemente clínico. Anorexia, temperatura, náuseas, vômitos, taquicardia,
batimento de asa nasal, distensão abdominal, oligúria. Leucocitose, plaquetopenia,
anemia, elevação do lactato e da glicemia, queda da albumina. Isolamento da bactéria
(sg, urina, ferida, biomateriais ou secreções) para fufbs estatiticos.
Uso de antibióticos profilático;

 Cirurgias limpas ou potencialmente contaminadas: não há indicação de uso,

exceto: > 70 anos, desnutrido, imunossuprimidos, urgências, implante de
próteses, esplenectomia, hernioplastia incisional, portadores de: doença valvular
reumática, DM descompensada, obesidade mórbida, hérnias multirrecidivas, >
três diagnósticos.
 Cirurgias contaminadas (20%) ou infectadas (40%): há indicações de uso,
exceto: cirurgias proctológicas orificiais, estáveis submetidos a drenagem de
abscessos localizados;
Antibiótico profilático: espectro: relacionado com a flora bacteriana a ser encontrada,
toxicidade: menor, risco de alterar a flora. Farmacocinética: meia-vida, metabolização,
vias de excreção, dose inicial. Duração: não deve exceder 24-48 h, devendo cobrir
apenas o período do procedimento cirúrgico; ineficaz quando utilizado três horas após
o início da cirurgia. Custo: o menor com eficácia similar;
Prevenção
 30% das infecções hospitalares são preveníveis, por isso a CCIH deve fazer vigilância
epidemiológica,educação continuada, estabelecer normas e procedimentos e modificar
resultados

 Redução período pré-operatório;

 Adoção do banho pré-operatório (cabeça e ser região a ser operada);
 Tricotomia mínima e 1 h antes da cirurgia;
 EF em busca de infecções comunitárias;
 Rigor na indicação de sondas e drenos;
 Cuidado nos manuseios dos curativos;
 Controle rigoroso na utilização de antibióticos;
Infecção da ferida – tratamento

 Stafilococos é o mais frequente. Retirar pontos da pele e ressecar todo tecido

necrosado/desvitalizado. Fazer curativo com soluções anti-sépticas: Ácido
acético a 1%, Hipoclorito de sódio a 0,25%, açúcar (é hiperosmolar, mata S.
aureus, Pseudomonas, Klepsiella e E coli). Permanganato de potássio 1:10000;
. ATB: sepse, IMOS (múltiplos órgãos e sistemas), DM, descompensados e portadores
de infecção à distância.
 AULA 5
LAPAROTOMIA
ANATOMIA – peritônio parietal e visceral. Revestida por peritônio parietal na face interna de toda a
parede abdominal: face anterior, lateral posterior.

 FISIOLOGIA
o Os fluidos, partículas e solutos são absorvidos pela cavidade peritoneal por duas rotas:
o Partículas menores que 2 Kd são absorvidos pelos poros venoso mesoteliais e vão para a
circulação portal;
o Partículas maiores que 3 Kd são absorvidas pelas células linfáticas mesoteliais vão para o
linfático.
o A cavidade peritoneal apresenta em condições normais aproximadamente 100 ml, com
celularidade aproximada de 2000 células;
o O mecanismo de trocas e absorção explica a efetividade da remoção de bactérias;
 ADERÊNCIAS, BRIDAS E ABSCESSOS:
o Agressão peritoneal > reação inflamatória> produção de fibrina e bloqueio dos
ativadores de plasminogênio > aumento do teor de fibrina > invasão de fibroblastos >
tecido fibroso;
o Conseqüência: aderências entre o peritônio e alças intestinais, que podem causar
obstrução intestinal;
o Estes bloqueios podem causar septações em lojas, que contaminadas formam
abscessos;
o Fezes na cavidade – pode evoluir para uma peritonite, sendo difícil de tratar devido a
essas lojas;
o ** Talco da luva cirúrgica pode causar aderências.
 LAPAROSTOMIAS
o Em condições especiais são praticadas as laparostomias, onde não é fechada a abertura
da cavidade;
o Peritonites que obrigam constante reoperações, tais como em situações em que
tecnicamente não é possível fechar, em peritonites multiloculadas, peritonites graves,
abscessos pancreáticos e outras;
o Bolsa de Bogotá;
 SUTURA DO FOLHETO PERITONEAL
 o Há escolas cirúrgicas que advogam que o fechamento do peritônio parietal para
prevenção das aderências;
o Outros autores contestam dizendo que a sutura leva a maior aderência à linha de
sutura, menor vascularização e maior processo inflamatório;
o O fechamento do peritônio parietal é etapa desnecessária;
 LAPAROTOMIAS
o Corresponde a um termo consagrado pelo uso para a denominação da abertura
cirúrgica da cavidade peritoneal;
o Laparon = flanco Tome = corte;
o O termo etimologicamente correto seria celiotomia;
o Celion = abdome;
 O PORQUÊ DAS LAPAROTOMIAS
o Acesso aos órgãos intra-abdominais
o Tratamento de abscessos intra-cavitários;
o Diagnóstico – laparotomia exploradora/exploratória. Muito mais comum antigamente.
Utilizado quando o cirurgião não tem diagnóstico de certeza;
 CLASSIFICAÇÃO DAS LAPAROTOMIAS
o Longitudinais, Transversais, Obliquas, Toraco-laparotomias, Toraco-frenolaparotomias,
Incisões combinadas.

 INCISÕES LONGITUDINAIS
o Mediana:
 Supra-umbilical;
 Infra-umbilical;
 Considerando o umbigo;
 Atingir a partir da linha mediana;
 Características das incisões medianas:
 As incisões medianas não abordam os músculos;
 Permitem acessos a todos os órgãos intra-abdominais nos andares
supra e inframesocólicos e cavidade pélvica “incisões universais”;
 Xifo-pubiana;
o Paramediana:
 Pararretal interna;
 Supra-umbelical (Lennander a direita), paraumbelical, infra-umbelical e xifo-
púbica;
 Trans-retal.
 Pararretal externa: Supra-umbelical, infra-umbelical (Jalaguier) -
apendicectomias;
 Vascularização, músculos – danos causados;
 Características das incisões paramedianas: Secciona-se a lâmina anterior da
bainha do músculo reto do abdome, paralelamente a linha mediana, afastando
 o músculo para fora (Lennander), também pode ser ampliada para baixo
permitindo acesso a todos os órgãos;
 Características das incisões pararetais externas:
 Abertura da lamina anterior da bainha do músculo reto abdominal,
dissecção e afastamento da borda externa do mesmo, abertura da
lamina posterior.
 Há destruição dos nervos intercostais;
 Incisão de Jalaguier: apendicite aguda quando o mesmo está localizado
na linha média;
 Características das incisões transretais: Músculo reto abdominal é atravessado,
pela divulsão das fibras. Pouco usada.
 Danos das incisões de jalaguier e transretal: Nervos

 INCISÕES TRANSVERSAIS
o Supra-umbelical:
 Parcial (Sprengal);
 Total (Pâncreas)
o Infra-umbilical:
 Parcial (Pfannestiel, Cherney);
 Total (Gurd);
 Ginecologistas;
 Babcock;
o Características:
 Perpendiculares ao plano sagital;
 Seccionam-se transversalmente os músculos retos;
 Os músculos oblíquos externos e internos são seccionados em ângulo na direção
das fibras e também o transverso do abdômen;
 Causa menos lesão;
 Incisão de Pfannenstiel para cirurgias ginecológicas;
 Secção transversa da aponeurose e rebatimento dos retalhos da aponeurose;
 Afastamento dos músculos retos abdominais (1/3 craniais incluindo a bainha
dos retos 2/3 inferior à arcada de Douglas);
 Com a secção dos retos – incisão de Cherney;

 INCISÕES OBLÍQUAS:
o Subcostal;
o Diagonal epigástrica;
o Estrelada supra-umbilical;
o Estrelada infra-umbilical (MacBurney) - apendicectomia;
o Lombo-abdominais;
o Subcostal Kocher – colecistectomias (acompanham a borda da costela);
 o MacBurney – terço externo de uma linha que vai do apêndice da cicatriz umbilical a
linha da espinha ilíaca exterior, no terço externo se faz a incisão de MacBurney;
o Características:
 Incisão de Kocher à direita: vias biliares. À esquerda: esplenectomias;
 Incisões estreladas:
 Incisão estrelada são aquelas em que ocorre o cruzamento da abertura
dos planos musculares com os planos da incisão;
 Exemplo: incisão de MacBurney para apendicectomias;
 Também é uma incisão estrelada a incisão de Babcock;

 OUTRAS INCISÕES:
o Toraco-laparotomias;
o Toraco freno-laparotomias;
o Incisões combinadas;
o Toracolaparotomia D: abrange a cavidade torácica juntamente com a cavidade
peritoneal;
o Características da toracolaparotomia:
 Significa a abertura simultânea das cavidades torácica e abdominal com secção
do rebordo costocondral e incisão do diafragma;
 À esquerda dá acesso ao esôfago distal, cárdia, estômago; à direita: fígado, hilo
hepático;
o Toraco freno-laparotomias:
 Significa o acesso à cavidade peritoneal apenas pela toracotomia e incisão do
diafragma com secção interrompida no rebordo costo condral;
 Utilizada à esquerda para acesso ao esôfago distal e cárdia;

 Vantagens e desvantagens das incisões medianas:

o Incisões medianas supra-umbelicais: acesso fácil com pequena hemorragia, pode ser
prolongada, permite acesso a órgãos retro-peritoneais;
o Desvantagem: a linha Alba no segmento supra-umbelical tem maior força tênsil, em razão
da maior concentração de linhas de forças musculares do abdome e do tórax. Além do mais
esta região é pouco irrigada. Como consequência são mais propensas às eviscerações e às
hérnias incisionais;
o Esta desvantagem não ocorre com as incisões medianas infra-umbelicais, onde não ocorrem
estas forças;
o Nas incisões medianas supra-umbelicais a reconstituição deve ser feita sempre em 3 planos:
o primeiro envolvendo o peritônio junto com a lâmina posterior da bainha dos retos, o
segundo aproximando os músculos retos abdominais, o terceiro envolvendo a lâmina
anterior;
o Hoje, a maioria do fechamento das laparotomias são feitas em plano único;
 Vantagens e desvantagens das incisões paramedianas:
 o Na incisão paramediana (lennander) não danifica a parede abdominal, pois devido ao
afastamento muscular, não lesa vasos ou nervos;
o Fechamento em 2 planos de sutura;
o Pode ser ampliada (cavidade inferior) permitindo excelente acesso à cavidade
abdominal;
o Supra e infra umbilical;
 Pararetais externas:
o Danifica os nervos intercostais que penetram no músculo;
o Quanto maior a lesão de nervos maior a área não inervada de tecido muscular que não
mais se contrairá e, portanto, estará enfraquecido, podendo proporcionar a formação
de hérnias;
 Incisões tranversais:
o Incisões no sentido das linhas de tensão do abdome;
o Menores lesões de nervos intercostais e músculos, que mesmo seccionados cicatrizam
com mais facilidade (nova intersecção aponeurótica);
o Melhor efeito estético;
o Desvantagens: maior sangramento e são mais demoradas;

 Importância do ângulo de charpy:

o Paciente com ângulo bem aberto e grande diâmetro transverso as vias biliares estão
mais acessíveis > incisões transversas;
o Quando o ângulo for muito fechado, podem ser usadas as incisões verticais;
 Ressecção do apêndice xifóide:
o Recurso utilizado para ampliar o campo operatório em cirurgias para acesso à cárdia ou
aos pilares diafragmáticos, ou nas gastrectomias totais;
 Toraco-laparotomias:
o Início geralmente no 8º e 9º espaços intercostais, sem resecção de costela, a
continuação abdominal geralmente horizontal até a borda lateral do reto abdominal;
o A incisão no 9º espaço tem a vantagem desta não estar fúndica à 8º, sem secção da
cartilagem costo-condral;
 Deiscências da parede abdominal:
o Deiscência é o afastamento total ou parcial dos planos suturados das incisões
abdominais;
o Evisceração ocorre quando se vê o conteúdo abdominal, nos primeiros dias de PO;
o Eventração ocorre quando a pele permaneceu íntegra, é tardia também chamada de
hérnia incisional;
o Etiologia:
 Fatores etiológicos: bioquímicos, metabólicos, endócrinos, mecânicos e técnica
cirúrgica inadequada (fio errado, pressão adequada);
 O período crítico da deiscência: 6º ao 11º dia de PO;
 Outros fatores: vômitos, tosse, distensão abdominal;
 o Recomendações técnicas para evitar deiscência:
 Reconstituição adequada dos planos de sutura, evitar suturas em massa;
 Fios inadequados na aponeurose;
 Não apertar demasiadamente os nós (isquemia), não afastá-los demais (coaptação),
ou estarem muito pertos (ideal entre 0,5 cm a 1,0 cm), alteram a circulação;
 Evitar “espaços mortos”, drenar se necessário;
 Lembrar de que antinflamatórios interferem também na cicatrização;

o Reparação da deiscência:
 A evisceração deve ser corrigida o mais precocemente possível;
 Reintrodução das vísceras, lavagem da ferida com solução fisiológica aquecida;
 A reconstituição deve ser feita por planos totais, não mais planos separados;
 Incluir a pele longe da margem, aponeurose, músculos, evitar;

Levantar precoce e Enfaixamento:

 É recomendado o levantar precoce, após a recuperação anestésica, diminui o íleo paralítico,

complicações pulmonares, apressa a estabilização metabólica e não prejudica a ferida cirúrgica;
 Enfaixamento não é preconizado devido principalmente às complicações pulmonares.

GOFFI

 Laparotomia: abertura da cavidade abdominal para fins diagnósticos e terapêuticos. É uma

prática antiga. Hoje existem as por vídeo, que são realizadas com micro incisões.
 As incisões medianas são feitas entre a sínfise púbica e o apêndice xifóide passando pela cicatriz
umbilical. É chamada de universal, pois permite acesso a qualquer parte da cavidade abdominal
e até mesmo da pélvica. Quando realizada acima do umbigo é chamada de supra umbilical e
quando realizada abaixo infra.
 Paramedianas: situadas 1,5 cm – 2 cm da linha mediana. Podem ir do rebordo condral até 1 cm
acima da cicatriz umbilical, ou iniciar 1 cm abaixo da cicatriz e terminar no tubérculo púbico.
Podem ainda ficar ao lado da cicatriz (paraumbilical – muito útil em situações de emergência).
Faz a incisão na bainha do reto e afasta o músculo, o peritonio deve ser cortado no mesmo
sentido. Também é universal.
 A transretal é feita sobre o reto abdominal. O músculo é divulsionado. A incisão da parte
posterior e do peritônio deve ser feita no mesmo sentido. É pouco usada.
 Pararretal externa: segue a borda externa do músculo reto abdominal. Pode ser supra, médio
ou infra umbilical. A borda é dissecada, a parte posterior e o peritônio devem seguir o mesmo
sentido de dissecção. Geralmente, os nervos intercotais são sacrificados. Quando infra umbilical
é chamada de incisão de Jalaguier, indicada para apendicite aguda ou TU que estejam mais
próximos da linha média do que a fossa ilíaca direita.
 Trasnversais: são perpendiculares ao plano sagital. Podem ser simétricas – quando os lados
ficam a mesma distância da linha mediana – ou assimétrica. Também podem ser supra ou infra
umbilicais. O reto é seccionado transversalmente, os oblíquos interno e externo teus suas fibras
quase nesse sentido. O peritônio e a parte posterior também devem ser seccionados nesse
sentido. O transverso também. Pode ser uma incisão ampla, de flanco a flanco. Na linha média
abdominal pode cruzar acima ou em baixo (Grud) do umbigo. Quando acima pode assumir o
formato de uma letra U invertida, se for dessa maneira e estiver no quadrante abdominal
superior direito, pegando o rebordo costal é a incisão de Spergel usada para cirurgia de vias
biliares. A incisão transversa também é indicada para cirurgias ginecológicas, nesse caso as
incisões devem ficar na linha em que se iniciam os pelos pubianos (Pfanistil), a incisão é feita
transversalmente – aponeurose corta desse jeito- o reto é afastado e a parte posterior,
peritônio também é incisão transversal. Também é possível que após a incisão da pele a
aponeurose seja seccionada longitudinalmente, dando um acesso ao períneo, isso é usado em
cesarianas. Os reto abdominais são seccionados transversalmente acima do púbis (Cherney).
Elliot e Babcock priorizaram uma incisão transversal curta na linha biiliaca, 2 cm para dentro da
espinha ilíaca anterosuperior para apendicetcomia (ela só é trasnversa na pele, dentro os
músculos são divulsionados). A incisão trasnversa também é ótima para acessar a aorta
abdominal e as artérias ilíacas.
 As obliquas são em relação ao plano trasnverso ou sagital.
 As incisões estreladas são aquelas em que a direção das fibras dos músculos é respeitada.
Quando realizada na fossa ilíaca direita recebe o nome de Mac Burney utilizada na
apendicectomia. O traçado cutâneo dessa incisão deve ser feito numa linha que cruza a união
dos dois terços mediais da linha que vai da espinha ilíaca anterossuperior até a cicatriz umbilical,
tem direção obliqua, para baixo e para dentro. Como essa incisão é pequena, somente o obliquo
externo é seccionado na direção das fibras, o obliquo interno e o trasnverso são seccionados.
 Lombo abdominal: inicia no ângulo costal ou 12 costela, cruza a região costo-iliaca e termina
junto a borda lateral do reto abdominal, um pouco acima ou um pouco abaixo do umbigo. Ela é
usada quando se quer ter acesso ao retoperitonio (rins, ureter).
 Toraco laparotomia: abertura simultânea da cavidade abdominal e torácica, com incisão do
rebordo costo-condral e do diafragma. Quando realizada a direita é boa para ter acesso ao
esôfago, estomago e cárdia. À esquerda permite acesso ao fígado, veia cava inferior, veia porta
e hilo hepático. Quando ampliada em direção a prega inguinal permite a dissecção dos
linfondos retoperitoniais (esvaziados no CA de testículo).
 Toraco-freno-laparo: quando a incisão é feita somente no tórax e da acesso a cavidade
abdominal. O diafragma é incisado e mas não passa o rebordo costo condral. É usada em
cirurgias de esôfago distal e da cárdia. Somente realizada a esquerda.
 Combinadas são obliquas, trasnversais e longitudinais tudo junto. Quase não são mais usadas,
só para toracolaparatomia a D.
 A incisão ideal é aquela que permite acesso ao órgão, com espaço adequado, com reconstuição
da parede de forma perfeita tanto estética quanto funcionalmente. Permitindo ampliação e
causando o menor trauma possível.
 Quanto mais perto do órgão é a incisão, mais rápido se chega a ele. Muitos cirurgiões preferem
a mediana, pois ela pode ser ampliada, todos os órgãos podem ser afastados e ela ainda é
menos hemorrágica. No entanto, quando realizada supra-umbilical essa cirurgia tem mais
chance de evisceração e eventrações, pois nessa região se concentram as linhas de força dos
músculos abdominais responsáveis pela contração. Os músculos largos tracionam a linha
mediana ali (linha branca) exercendo uma força que traciona a sutura. Além disso, essa região é
pobre em vascularização, o que dificulta a cicatrização. Ela pode ser feita quando o fechamento
é feito em três planos: peritônio, músculo e parte superficial. Caso contrário não deve ser feita.
 A incisão mediana infra umbilical não está submetida a tanta tensão, pois há o apoio da crista
ilíaca e da arcada crural.
 Paramediana pararretal mediana interna: não agride a linha branca, é lateral a ela. O reto é
facilmente dissecado e afastado, expondo a bainha posterior e o peritônio que são dissecados
no mesmo sentido. Pode ser ampliada, pode ir do rebordo costal ao púbis, oferecendo um
ótimo campo cirúrgico. A sutura é feita em dois planos. Não compromete nervos e nem vasos
importantes.
 A pararretal externa pode comprometer os nervos que penetram no músculo pela borda lateral.
Quando executada no segmento infra umbilical ainda é aceitável, pois pode comprometer um
tronco nervoso só. Entretanto, a transversal permite acesso aos mesmo locais sem lesar nervos.
 A lesão de dois ou mais troncos dos nervos intercostais podem prejudicar a inervação daquele
músculo. As incisões subcostais lesam troncos grandes e podem causar atrofia muscular, os
músculos não responderam a estímulos, se tornaram finos e algumas vezes ocorrerá eventração
ou herniação.
 A paramediana interna (longitudinal) fica em uma posição onde forçar antagônicas atuam
perpendicularmente a incisão, tendendo há que ocorra deiscência da sutura. Além disso, é mais
dolorosa, por isso o paciente assume posição de defesa abdominal, não tossindo ou diminuindo
os movimentos respiratórios. Pode também causar complicações pulmonares como atelectasia
e acúmulo de secreções brônquicas que ocorrem pela defesa.
 As trasnversais tem as vantagens de seguir as linhas dos músculos, diminuindo a tensão nas
suturas, o risco de herniação e deiscência. O resultado estético é muito bom, as suturas ficam
perpendiculares deixando resultado estético ainda melhor. Quase não há lesão nos nervos
intercostais. Como desvantagem sangra mais e demora mais para fazer a incisão. O pós
operatório é melhor.
 Pacientes com ângulo de Charpey bem aberto o diafragma, baço, estômago e fígado estão mais
baixos e geralmente menos escondidos no rebordo costal. Por isso, é melhor fazer uma incisão
transversal nas cirurgias supra-mesocólicas. Entretanto, esses pacientes são geralmente obesos
o que pode dificultar o procedimento.
 Nos longilíneos, com ângulo de Charpey menor os órgãos tendem a estar mais pra cima e
protegidos pelas costelas. Esses pacientes são em geral mais magros. Por isso a incisão vertical é
melhor. Na mulher com esse tipo constitucional incisões transversas são melhores para cirurgia
do abdômen inferior.
 Combinadas são trabalhosas e podem não oferecer campo adequado. As oblíquas ferem muito
os nervos.
 Toraco-laparotomia e toraco-freno-laparotomia: quando iniciada no tórax geralmente é feita no
oitavo ou no nono espaço intercostal, sem dissecar a costela. O diafragma pode ser suturado ao
músculo intercostais, para que as cavidades fiquem isoladas, mas geralmente não é isso que
ocorre. O diafragma é geralmente aberto em sentido radial. Na continuação abdominal pode
seguir horizontalmente, ou medialmente com incisão paramediana, mediana. Também pode
ser iniciada pela cavidade abdominal. A secção do rebordo costo condral pode alterar um pouco
a estética do tórax e dar complicações. Para diminuir dar preferência ao nono espaço
intercostal, pois em geral a nona costela não está fundida.
 Deiscência: afastamento dos planos suturados no pós operatório. Pode ser total ou parcial. Se
tiver exterioração de conteúdo chama-se eviseração, se a pele ficou integra pode se chamar de
hérnia ou eventração. A deiscência resulta de um desequilíbrio entre a resistência da sutura e a
força que é submetida. Ocorre entre o sexto e do décimo primeiro dia. Nas incisões verticais e
obliquia lembrar dos fatores mecânicos e das condições do paciente (nutrição por exemplo).
Nos primeiros dias a força é contrabalanceda por a tensão da cicatrização é quase nula. Vômitos
também podem contribuir com a deiscência.
 Normas para evitar deiscência:
1- Paciente em posição confortável
2- A pele deve ser incisada limpa, livre de germes e com tricotomia adequada. Fazer
antissepsia, delimitar o campo e colocar os campos cirúrgico com backaus ou pontos com
fios de algodão.
3- Esvaziamento gástrico e vesical.
4- Incisão precisa, respeitando os planos, fazendo um plano por vez, com tamanho exato,
comprimento adequado, respeitando anatomia e fisiologia da região.
5- Diérese por planos, respeitando anatomia, visando rescontrução.
6- Hemostasia cuidadosa. Comprometer o mínimo de tecido em torno do vaso
7- Respeitar ao máximo as técnicas de antissepsia. O material já contaminado não deve ser
usado para fechar a cavidade. Trocar luvas
8- Se houver contaminação, lavar com solução salina e depois aspirar com aspirador estéril.
9- Não colocar o dedo. Usar afastadores e pinças
10- Reconstituir anatomicamente os planos. Não sobrepor as aponeuroses.
11- Na aponeurose fazer pontos contínuos com fios absorvives, ou então pontos descontínuos
com fios não absorvíveis, dando três nos por ponto e cortando os pontos rente ao fio.
12- Não apertar demais os nós (dificulta circulação) e nem deixa-los muito perto ou muito longe
(esgarçamento das lâminas aponeuróticas).
13- Evitar espaço morto, se eles existirem pode deixar com dreno.
14- Sempre fechar com os músculos abdominais o mais relaxado o possível. Para isso, pedir
auxílio do anestesista. Evitar a pressa e pacientes descuralizados.
15- Não exteriorizar drenos pela incisão e sim por uma contra incisão. Não deixar em contato
com o diafragma para evitar soluços.
 16- Nas coagulopatias pedir ajuda para o hematologista no pré e pós operatório.
17- Não esquecer que todos os fatores que alteram a inflamação também perturbam a
cicatrização.
18- Executar a abertura e o fechamento com boa técnica.
 Reparação da deiscência: uma vez constatada o paciente deve ser levando o quanto antes
possível para a cirurgia. A ferida deve ser revista quanto as normas da assepsia e todos os fios
retirados. As estruturas expostas devem ser reintroduzidas e onde houve aderência fazer
dissecção (pode usar o dedo). Refazer o campo operatório. Lavar a ferida com solução salina
aquecida. A sutura nesse caso deve ser feita em massa. Pega longe, atravessa os planos,pega
aponeurose do lado oposto perto, pega a opneurose do mesmo lado perto, volta e pega os
outros planos do lado oposto, tem que sair longe e simétrico com a entrada – a maneira de
Lambotte – longe perto perto longe. Depois pegar e levantar. A ferida se fecha mais
rapidamente.
 Suturas de apoio: colocadas para prevenir a deiscência. Reforça a aproximação e impede que as
bordas se afastem. Imunodeficientes, cardiopatas, idosos e crianças é indicado que se faça
pontos de apoio.
 Paciente deve sair do leito assim que a anestesia passar. Evita íleo paralítico, complicações
respiratórias e melhora o psicológico do paciente. O enfaixamento do abdômen não é
recomendando, é desconfortável e pode dificultar a respiração.
 Pode haver reabertura: daí pode ser relaparotomia precoce (fecha em plano), retardada e
tarida. Em casos de sepse por exemplo uma segunda cirurgia pode ser já programada. Pode
incisar no mesmo corte, é dificultado pela fibrose e aderência.