HOSPITAL E MATERNIDADE THEREZINHA DE JESUS

PROTOCOLO CLÍNICO - PTC

Título: Fluxo de Atendimento ao Paciente com Dor Torácica

Setor: Equipe Multiprofissional Código: PTC UPA 001 Revisão: 00 Data: 13/11/2014

Atendimento enfermagem

• A avaliação inicial do paciente com dor torácica começa no acolhimento, onde é iniciada pelo
enfermeiro ou técnico de enfermagem a avaliação através da“ficha de avaliação do paciente com
dor torácica”. Aqui deverá ser preenchido: nome, idade, sexo, UPA, data e hora da admissão e
deverá ser feita avaliação inicial da característica da dor;
• Ainda no acolhimento o paciente é identificado no sistema ALERT como risco e acompanhado pelo
técnico de enfermagem até o setor de registro.
• Posteriormente o técnico de enfermagem o acompanhará para a Classificação de risco onde se
encontra uma aparelho de ECG fixo, para realizaçãode ECG. A partir deste momento o técnico de
enfermagem escalado como “volante” fará o exame que deverá conter identificação com nome
completo, data e horário. O horário deverá também ser anotado na folha de protocolo. O traçado de
ECG deverá ser feito em duas vias.
• O enfermeiro da Classificação de risco após a realização do exame irá acabar de preencher a ficha,
com os sinais vitais do paciente.
• O técnico “volante” fica responsável por levar até o chefe de equipe o traçado e a ficha do protocolo.

Atendimento médico

• Após avaliação do ECG, o chefe de equipe deverá identificar se trata de alteração de segmento ST
caracterizando supra-desnivelamento ou alteração de condução compatível com isquemia aguda
(BRE).
• Nos casos em que não houver sinal de isquemia, o chefe de equipe deverá sinalizar na folha de
protocolo o campo apropriado para isso. O paciente continuará a cargo da classificação da
enfermagem e posterior atendimento médico em consultório para suporte clínico e novas
investigações a seu critério.
• No caso de supra desnivelamento de ST ou BRE novo, o paciente deverá ser trazido para a sala
vermelha / amarela para conduta com monitoração cardíaca e suporte de Oxigênio imediato.
• Realizar anamnese completa e avaliação de exame físico de urgência cardiológica.
• Nos casos de dor torácica com início ou piora em menos de 12h. Considerar o tempo de admissão
na unidade para próximo passo.

o < 90 minutos – contatar o SAMU (193), enviar o ECG de admissão para o hospital de
referência para avaliação de indicação de angiografia percutânea primária.

Se indicado e autorizado, fazer 300 mg de Clopidogrel via oral, manejo da dor com
uso de Morfina EV e realizar transporte imediato em ambulância do tipo avançada.

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Se não for possível remoção, continuar conduta dentro da unidade.

o > 90 minutos – iniciar procedimento para trombólise.
• Iniciar terapia adjuvante:
1. Fazer 200mg de AAS via oral;
2. Fazer 300mg de Clopidogrel via oral (75mg se paciente maior que 70 anos ou portador de
Insuficiência Renal Crônica;
3. Fazer Isossorbida 5mg Sublingual (Contraindicado se uso de sildenafil ou análogos nas
ultimas 24h ou suspeita de infarto de VD);
4. Utilizar Morfina via endovenosa para manejo da dor, de acordo com necessidade do
paciente;
5. Realizar administração de Fondaparinux 2,5 mg EV (se IAM com supra) ou SC ( se IAM
sem supra).

• Iniciar eleição de estratégia de reperfusão:

1. Verificar novamente indicações para trombólise:
a. Dor torácica típica com duração > 20min?
b. Tempo de início de dor persistente < 12h
c. ECG c/ supra de ST > 1 mm em pelo menos duas derivações periféricas (DI A DIII,
AVF, AVL ou AVR) ou > 2,0 mm derivações precordiais contíguas., ou BRE novo.
2. Verificar contra-indicações para trombólise
a. Contra-indicação absoluta ao Uso de Fibrinolíticos
i. Episódio pregresso de hemorragia intra-craniana (em qualquer época da
vida).
ii. AVC isquêmico < 3 meses (exceto os casos com menos de 3h);
iii. Neoplasia Intracraniana conhecida;
iv. Suspeita diagnóstica de Dissecção Aguda de Aorta;
v. Sangramento interno ativo (exceto menstruação).
vi. Redução da expectativa de vida (coma, sepse, neoplasia)

b. Contra-indicações Relativas ao uso de Fibrinolíticos

i. Hipertensão acentuada à apresentação (PA>180x110 mmHg) e não
controlada;
ii. Histórico de HAS acentuada;
iii. Patologias de SNC não descritas nas contra-indicações absolutas, assim
como outros antecedentes cérebro-vasculares;

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iv. Uso corrente de terapia anticoagulante (INR maior ou igual a 2-3) ou

conhecida diátese hemorrágica;
v. Trauma recente, incluindo trauma cranioencefálico (em 2 a 4 semanas) ou
procedimentos de RCP prolongados (>10 min);

vi. Procedimentos cirúrgicos de grande porte dentro das 3 últimas semanas;

vii. Punções de vasos sangüíneos não passíveis de compressão;

3. Escolher melhor estratégia dispónível:

1. Alteplase: Deverá ser administrada EV na forma “acelerada”:

15 mg EV em bolus

0,75mg/kg - máximo de 50 mg – em 30 minutos

0,50 mg/kg – máximo de 35 mg – em 60 minutos

Todo paciente deverá ter sido medicado com AAS 200mg

Deverá ocorrer infusão concomitante de Heparina não-fracionada endovenosa na

seguinte dosagem: 60 U/kg em bolus – máximo de 4000 UI, seguida por infusão

contínua e endovenosa de 12U/kg/hora, máximo de 1000 U/hora, por 24horas. O

objetivo é manter o tempo de tromboplastina parcial ativada entre 50-70 segundos

(1,5

a 2,0 x o valor de referência)

Poderá ser usado, novamente, em caso de recorrência do supradesnivelamento

do segmento ST.

2. Tenecteplase:
Administração em bolus endovenoso único, em 5 a 10 segundos, com dose
ajustada pelo peso do paciente:

<60 kg: 30 mg

60 – 69 kg : 35 mg

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70 – 79 kg : 40 mg

80 – 89 kg : 45 mg

>ou=90 kg : 50 mg

3. Estreptoquinase

Dose total de infusão de 1.500.000 UI IV, diluída em 100 ml de solução fisiológica

0,9%, sendo 200.000 UI (14 ml) em bolus e o restante 1.300.000 UI (86 ml) em 30
a 60 minutos. Caso ocorram efeitos colaterais diminuir o gotejamento ou
suspender a infusão temporariamente. O seu uso está restrito aos pacientes com
idade superior a 75 anos.

• Solicitará o fibrinolítico escolhido através do sistema ALERT, impressa prescrição em duas vias e
preenchido formulário para liberação de fibrinolítico, que se encontra na farmácia.
• O Trombolítico deverá ser realizado por profissional preparado, sempre em acesso venoso
exclusivo para este propósito.

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Arquivamento

• No final do atendimento em consultório, o clínico deverá imprimir o prontuário para arquivamento.

• Todos consultórios possuem um local próprio para arquivamento das fichas de protocolo, assim
como ECG e o laudo do ECG impresso.
• O administrativo ficará responsável por, diariamente, recolher o conteúdo em cada consultório
organizar por paciente e arquivar na administração em local apropriado para tal.

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- Solicitação do Uso de Trombolítico

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- Protocolo de Dor Torácica

Nome: _________________________________________________ Idade:____________

Sexo:__________________________________________________UPA:____________Data:___/___/____
Hora:_____:______

1º Passo - ENFERMAGEM - ACOLHIMENTO - Característica da dor Torácica

Local Característica Irradiação Associações
‚ Precordial ‚ Opressiva ‚ MSE ‚ Náusea Data de início da dor: ___/____/____
‚ Retroesternal ‚ Aperto ‚ MSD ‚ Sudorese Hora de início da dor: _____:_______
‚ Mandibular ‚ Pontada ‚ Dorso ‚ Tonturas
Delta T da dor: __________________
‚ Ombro ‚ Queimação ‚ Pescoço ‚ Falta de ar
‚Epigastro ‚ Ao respirar ‚ Mandíbula ‚ Outros Fez uso de medicação pra dor?
‚ Outros ‚ Ao mecher ‚ Outros ( ) sim ( ) não
membro
‚ Outros Qual?__________________________

Sinais Vitais: Pa:________x_________; FC: ___________bpm FR: ____________irpm

2º Passo -APÓS ACOLHIMENTO LEVAR IMEDIATAMENTE PARA ECG NA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

Hora do ECG: _______:_________h

3 º Passo - LEVAR ECG IMEDIATAMENTE PARA O CHEFE DE EQUIPE AVALIAR

ECG COM SUPRA OU BRE

NOVO ECG SEM SINAL ISQUÊMICO

Paciente deve ser classificado

SUPRA >1MM EM DERIVAÇÕES
normalmente e aguardar de acordo
ANTERIORES OU > 2MM EM 3
Não com sua classificação para
DERIVAÇÕES PRECORDIAIS
investigação e suporte clínico
CONSEGUINTES?
adequado.

SIM
4º Passo - COLOCAR PACIENTE NA SALA DE OBSERVAÇÃO COM O2 + MONITORIZAÇÃO CARDÍACA
Critérios exclusão trombólise Critérios inclusão trombólise
‚ Distúrbio hemorrágico nos últimos 6 ‚ Dor torácica típica com duração > 20min?
meses? ‚ Tempo de iníco de dor persistente < 12h

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‚ Uso de anticoagulantes orais?
‚Historico de hemorragia em sistema
nervoso central?
‚AVE hemorrágico em algum período
da vida?
‚ AVE isquêmico nos últimos 3 meses?
‚ Cirurgia de grande porte nos últimos 3
meses?
‚ Doença ulcerativa gastro-intestinal
nos últimos 3 meses?
‚ Neoplasia com risco de
sangramento?
‚Ressucitaçãocardio pulmonar nos
últimos 10 dias? nervoso central?
‚ ECG c/ supra de ST > 1mm em pelo menos duas derivação
periféricas (DI A DIII, AVF, AVL ou AVR) ou > 2,0 mm em
derivações precordiais contíguas.
- Fazer 300mg Clopidogrel (75mg se >
70 anos ou Insuf. Renal crônica )
Resposta sim a
- Fazer 200mg AAS
todas
- Fazer Morfina (SOS)
- Fazer Fondaparinux 2,5 mg EV (IAM
com supra) e SC (IAM sem supra)
Iniciar Trombólise com agente
Resposta "NÃO" a todas apropriado

Realizada Trombólise? ( ) sim ( ) não

Hora de início: ____:____h

_______________________________ ______________________________________
Enfermeiro do Acolhimento Médico Responsável

POP COOR MED - 001 Fluxo de Atendimento ao Paciente com dor torácica

II. Materiais

Ficha de avaliação do paciente com dor torácica

Aparelho de ECG

Ficha de liberação de Trombolíticos

III. Siglas e Denifições

UPA – Unidade de Pronto Atendimento

ECG – Eletrocardiograma
BAM – Boletim de Atendimento Médico
AAS -AcidoAcetil Salicílico
BRE - Bloqueio de Ramo Esquerdo
VD -Ventrículo Direito

IV. Refêrencias Bibliográficas

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ACC/AHA Guidelines for the Manegement of Patients with ST-Elevation

Myocardial Infarction. Circulation 2004, 110(9):82

Sgarbossa, E.B., et al. J Am CollCardiol 1998,31:105

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