REAÇÕES AOS MEIOS DE

CONTRASTE
INTRAVENOSOS

DEPARTAMENTO DE IMAGEM DO HIAE

VERSÃO 2013-2014

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 OBJETIVOS

- Descrever as reações à injeção venosa do meio de contraste.

- Explicar as perguntas que constam do questionário de segurança

utilizados na Tomografia Computadorizada (TC) e na Ressonância
Magnética (RM).
- Demonstrar o protocolo de prevenção às reações aos meios de
contraste.
- Demonstrar os protocolos de tratamento das reações à injeção
venosa dos meios de contraste.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 REAÇÃO AO MEIO DE CONTRASTE
INTRAVENOSO

As reações à injeção venosa do meio de contraste não são

verdadeiramente alérgicas, porque:
- Não estão associadas com a presença de IgE aumentada.

- Não foram identificados até hoje anticorpos contra os meios de

contraste intravenosos utilizados na Tomografia
Computadorizada (TC) e na Ressonância Magnética (RM).

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 REAÇÃO AO MEIO DE CONTRASTE
INTRAVENOSO
As reações à injeção venosa de meios de contraste são chamadas de
reações adversas semelhantes à alérgica ou reações anafilactóides.
Porque:
- Os mecanismos etiológicos das reações anafilactóides aos meios de
contraste não estão completamente elucidados.
- Aproximadamente 90% das reações adversas estão associados à
liberação direta de histamina e outros mediadores por basófilos e
eosinófilos que estão na circulação sanguínea.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 PREVENÇÃO ÀS REAÇÕES AOS MEIOS DE
CONTRASTE INTRAVENOSOS

1) Identificar pacientes que apresentem fatores de risco conhecidos e

documentados para reações aos meios de contraste intravenosos.

2) Qualquer paciente que descreve uma "alergia" a um alimento ou o

meio de contraste deve ser interrogado para esclarecer o tipo e a
gravidade da reação alérgica.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 FATORES DE RISCO PARA REAÇÕES
ADVERSAS AO MEIO DE CONTRASTE
INTRAVENOSO
Alergia ao meio de contraste intravenoso:
- Fatores específicos de risco: a história de reação alérgica prévia ao
meio de contraste aumenta em cerca de cinco vezes a probabilidade
do paciente ter uma reação alérgica em exposição subsequente.
- Fatores inespecíficos:
- Pacientes com qualquer reação alérgica apresentam
predisposição a reações ao meio de contraste intravenoso.
- MAIOR CUIDADO:
- Pacientes com alergia significativa prévia documentada, como
reação anafilática a um ou mais alérgenos, de qualquer
natureza.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 FATORES DE RISCO PARA REAÇÕES
ADVERSAS AO MEIO DE CONTRASTE
INTRAVENOSO
Alergia ao meio de contraste intravenoso:
- Fatores inespecíficos:

- MAIOR CUIDADO:

- Pacientes atópicos: A maioria das formas de atopia resultam

em uma probabilidade 2 a 3 vezes maior de reação adversa
aos meios de contraste em comparação com pacientes não-
atópicos.
- Asma: história de asma pode indicar um aumento da probabilidade
de uma reação adversa e/ou alérgica ao meio de contraste.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 FATORES DE RISCO PARA REAÇÕES
ADVERSAS AO MEIO DE CONTRASTE
INTRAVENOSO
REAÇÕES ESPECÍFICAS:

Insuficiência renal:

A insuficiência renal é fator de risco para dois tipos diferentes de

reação ao contraste:
- Nefropatia Induzida pelo Contraste (NIC).
- Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN).

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 FATORES DE RISCO PARA REAÇÕES
ADVERSAS AO MEIO DE CONTRASTE
INTRAVENOSO
REAÇÕES ESPECÍFICAS:
Função cardíaca x Contraste Iodado:
Pacientes com doença cardíaca significativa, como pacientes
sintomáticos (por exemplo, pacientes com sintomas de insuficiência
cardíaca congestiva ou angina com esforço mínimo), pacientes com
estenose aórtica grave, hipertensão pulmonar primária ou
cardiomiopatia severa mas bem compensada. Atenção especial aos
pacientes que fizerem uso de beta-bloqueador para realização de
angioTC de Coronárias.
Em todos esses pacientes, deve ser dada atenção para limitar o volume
e a pressão osmótica dos meios de contraste.
Risco: Edema Agudo de Pulmão

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 HISTÓRICO ALÉRGICO

MITOS CONTRASTE IODADO

• Rinite alérgica e outras alergias menores

• Alergia a frutos do mar (camarão, marisco, etc.) e derivados do

leite

• Alergia a iodo tópico e xaropes contendo iodo

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 PRÉ-TESTE À INJEÇÃO DO MEIO DE
CONTRASTE
Testes preliminares cutâneos ou intradérmicos com agentes de
contraste não são preditivos de reações adversas, e podem
expor o paciente a outros tipos de risco.

Não é recomendado!

Protocolo Departamento de Imagem do HIAE: Não se faz!

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS AO CONTRASTE IODADO
Contra-indicações Conduta
Insuficiência Cardíaca Cuidado: sobrecarga de volume em ICC grave
DPOC Não injetar quando em crise
Avaliar risco x benefício
Doença Renal Vide Protocolo Institucional - NIC
Mieloma Múltiplo Consultar Solicitante e Manter hidratação
Hipotireoidismo por Deficiência de Não injetar
Iodo (Bócio)
Hipertireoidismo em atividade Não injetar
Feocromocitoma Preferencialmente não Injetar
Profilaxia: Fentolamina 0,5 mg/min
Prematuros e Neonatos hipotireoidismo transitório (10d após injeção -
testar função da tireoide).
Anemia Falciforme em Crise Não injetar.
Fora de crise: consultar solicitante
Gravidez Não injetar.
Avaliar risco x benefício em casos especiais
Lactação Pode injetar. Não suspender amamentação.
 CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS AO GADOLÍNIO

Contra-indicações Conduta
Doença Renal Vide Protocolo Institucional - FSN
Gravidez Não injetar.
Avaliar risco x benefício em casos
especiais
Lactação Pode injetar. Não suspender
amamentação.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 PROTOCOLO INSTITUCIONAL DE PREVENÇÃO DA
NEFROPATIA INDUZIDA PELO CONTRASTE IODADO
(NIC)
•Resposta positiva para qualquer das seis perguntas: necessário
estimar função glomerular (pela creatinina sérica)

1. Alguém já lhe disse que você tem problema renal?

2. Alguém já lhe disse que você tem proteína na urina?
3. Você tem pressão alta?
4. Você tem diabetes?
5. Você tem gota?
6. Você já realizou cirurgia renal?

(questionário de Choyke*: resposta negativa para todas indicam

chance de Creatinina sérica normal em 94%).

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 FIBROSE SISTÊMICA NEFROGÊNICA

Fibrose sistêmica nefrogênica (FSN) é uma doença fibrosante que envolve

principalmente a pele e o tecido subcutâneo, mas que também acomete outros
órgãos, como os pulmões, esôfago, coração e músculos esqueléticos. Os
sintomas iniciais geralmente incluem espessamento da pele e/ou prurido.
Os sinais e sintomas podem se desenvolver e progredir rapidamente e, em
alguns pacientes, a doença pode ser fatal.

Tem relação causal direta com uso de gadolínio.

Pode acometer pacientes com insuficiência renal (TFGe < 30 ml/min) e outras
comorbidades.

Foram documentados centenas de casos na literatura, inclusive no Brasil.

Os casos descritos foram, na maioria, relacionados o com o uso do meio
contraste Omniscan™

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 PROTOCOLO: PREVENÇÃO DE NIC E FSN
(CONTRASTE IODADO E GADOLÍNIO)

Risco
Alto risco Baixo risco
intermediário

Clearance
<30ml/min 30-60ml/min >60ml/min
estimado

Uso de
Avaliar risco x Utilizar
gadolínio ou Contra-indicado
benefício normalmente
c.iodado

Utilizar gadolínio cíclico

e em menor volume
Conduta
Hidratação/medidas
específicas

Radiology 2008;249:9-15
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
 ROTINA DE PREVENÇÃO DE NEFROPATIA INDUZIDA
PELO CONTRASTE IODADO
CONDUTA DE ROTINA (possivelmente benéfico):
1mL/kg/hora de soro fisiológico por via venosa, 12 horas antes e 12 horas após a
realização do exame.

Rotina alternativa:
a) 250 mL de soro fisiológico antes do procedimento e 250 mL após
(eficácia não comprovada).
OU
b) Bicarbonato (possivelmente benéfico):
154 mL de bicarbonato de sódio 8,4%
diluído em 846 mL de soro glicosado 5%
- 3 mL/kg/hora 1 hora antes do exame;
- 1 mL/kg/hora 6 horas após a injeção do contraste iodado.

Cuidado com volume para pacientes com restrição hídrica e cardiopatias

3. Uso de n-acetilcisteína via oral opcional (600 mg vo 12/12h na véspera e no dia do exame)

Obs.: não é recomendado o uso de n-acetilcisteína por via venosa, devido a inexistência de
apresentação adequada para esta finalidade no Brasil.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
 REAÇÕES ADVERSAS AO GADOLÍNIO

• Reações alérgicas ao gadolínio são extremamente raras .

• Em sua grande maioria, de grau leve.

• Artigo recente mostrou um índice de reações alérgicas de 0,07% em
mais de 78000 injeções de gadolínio:
 74% leves, 10% moderadas, e 7% graves (nenhum óbito).

• História de asma e/ou outras reações alérgicas ( risco de 3,7%)

• Considerar protocolo de prevenção de reação adversa

• História de reações prévias a contraste iodado ( do risco em 2,3-3x)

• Protocolo de prevenção de reação adversa é controverso.

Conduta e tratamento: idênticos aos de reações ao contraste iodado.

AJR 2007; 189:1533–153

AJR 2008; 190:187–1908
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
 PRÉ-MEDICAÇÃO À INJEÇÃO DO MEIO DE
CONTRASTE (IODADO E GADOLÍNIO)
Evidência científica de eficácia limitada.
Corticoide:
• pode reduzir reações anafiláticas (por reduzir basófilos e
histamina circulantes)
• efeito ocorre após 6 horas (pico 8 horas)
Anti-histamínico:
• reduzem reações urticariformes, angioedema e sintomas
respiratórios

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 PRÉ-MEDICAÇÃO À INJEÇÃO DO MEIO DE
CONTRASTE ADULTO (IODADO E GADOLÍNIO)

PROTOCOLO de PRÉ-MEDICAÇÃO (Dessensibilização) do

Departamento de Imagem do HIAE:

1. Cloridrato de fexofenadina (Allegra®) 60 mg

1cp vo 12h e 2h antes do exame

2. Prednisona (Meticorten®) 20 mg
2cp vo 12h e 2h antes do exame

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 PRÉ-MEDICAÇÃO À INJEÇÃO DO MEIO DE
CONTRASTE PEDIÁTRICO
(IODADO E GADOLÍNIO)

* Polaramine é contraindicado em crianças abaixo de 2 anos.

Considerar usar somente corticoide.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
 PRÉ-MEDICAÇÃO DE EMERGÊNCIA À INJEÇÃO DO MEIO DE
CONTRASTE ADULTO (IODADO E GADOLÍNIO)
USAR SOMENTE QUANDO NÃO FOR FACTÍVEL REALIZAR O PROTOCOLO PADRÃO

PROTOCOLO de Dessensibilização de EMERGÊNCIA:

(Em ordem decrescente de eficácia)
1. Metilprednisolona (Solumedrol®) 40 mg ou hidrocortisona
(Solucortef ®) 200 mg por via intravenosa a cada 4 h até o estudo
com contraste mais difenidramina 50 mg IV 1 h antes da injeção de
contraste.

2. Sulfato de sódio dexametasona (Decadron®) 7,5 mg ou

betametasona 6,0 mg por via intravenosa a cada 4h até estudo com
contraste difenidramina 50 mg IV 1 hora, antes da injeção de
contraste.

3. Omitir esteroides inteiramente e dar difenidramina 50 mg IV 1hora

antes.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 PRÉ-MEDICAÇÃO DE EMERGÊNCIA À INJEÇÃO DO MEIO DE
CONTRASTE PEDIÁTRICO (IODADO E GADOLÍNIO)
USAR SOMENTE QUANDO NÃO FOR FACTÍVEL REALIZAR O PROTOCOLO PADRÃO

PROTOCOLO de Dessensibilização de EMERGÊNCIA:

(PEDIÁTRICO)

Solucortef (hidrocortisona) 1mg/kg IV (máximo 200 mg) a cada 4

horas até o exame
e
Benadryl (difenidramina) 1mg/kg IV (máximo 50 mg) 1 hora
antes do exame

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 CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
AO USO DO CORTICOIDE
USAR COM CUIDADO (PONDERAR RISCO X BENEFÍCIO):

Hipertensão não controlada

Diabetes de controle difícil
Tuberculose em atividade
Infecções fúngicas sistêmicas
Úlcera péptica
Diverticulite

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 INDICAÇÕES DE DESSENSIBILIZAÇÃO NA TOMO
Enfermagem /
TOMOGRAFIA Conduta
Cliente
Não é necessário entrar em
Leve Injetar contraste normalmente
REAÇÃO ALÉRGICA contato com cliente
PRÉVIA A:
• Alimentos, Fazer dessensibilização obrigatoriamente
• Medicamentos mas
Entrar em contato com o cliente
e /ou Moderada / Grave No caso de ASMA o contraste pode ser
ou enfermagem do andar.
• Qualquer outra natureza ASMA eventualmente contra indicado com base no
(* avaliar gravidade da ASMA)
risco x beneficio da injeção (consultar
radiologista).

Fazer dessensibilização obrigatoriamente

Entrar em contato com o cliente
Leve / Moderada e
ou enfermagem do andar
injetar outro tipo de contraste (Ultravist)
1. ALERGIA PRÉVIA AO
CONTRASTE IODADO
NÃO injetar contraste
Entrar em contato com o cliente
Grave EXCETO em casos de EXCEÇÃO
ou enfermagem do andar
(consultar radiologista)

 URGÊNCIAS / EMERGÊNCIAS => Utilizar a dessensibilização aguda, sob autorização do radiologista

 PACIENTE EXTERNO / INTERNADO => Utilizar dessensibilização padrão, caso haja impossibilidade ou
falhas nesta realização NÃO CANCELAR EXAME AUTOMATICAMENTE => Avaliar o uso da
dessensibilização aguda com o radiologista (o radiologista deve avaliar risco x benefício, tendo em mente que
o protocolo é menos efetivo, conforme slide específico).
 INDICAÇÕES DE DESSENSIBILIZAÇÃO NA REMA
Enfermagem /
Ressonância Conduta
Cliente
1. ASMA Não é necessário entrar em
Leve Injetar contraste normalmente
contato com cliente
2. REAÇÃO ALÉRGICA
PRÉVIA A:
• Iodo, Fazer dessensibilização obrigatoriamente
Moderada / Grave
• Alimentos, mas
(ASMA: uso diário de Entrar em contato com o cliente
• Medicamentos No caso de ASMA o contraste pode ser
bombinha de B2 agonista, ou enfermagem do andar
e /ou eventualmente contra indicado com base no
internação prévia por asma)
• Qualquer outra natureza risco x beneficio da injeção.

Fazer dessensibilização obrigatoriamente

Entrar em contato com o cliente
Leve e
ou enfermagem do andar
injetar outro tipo de contraste (Gadovist)
1. ALERGIA PRÉVIA AO
GADOLÍNIO
Entrar em contato com o cliente
Moderada / Grave NÃO injetar contraste
ou enfermagem do andar

 URGÊNCIAS / EMERGÊNCIAS => Utilizar a dessensibilização aguda, sob autorização do radiologista

 PACIENTE EXTERNO / INTERNADO => Utilizar dessensibilização padrão, caso haja impossibilidade ou
falhas nesta realização NÃO CANCELAR EXAME AUTOMATICAMENTE => Avaliar o uso da
dessensibilização aguda com o radiologista (o radiologista deve avaliar risco x benefício, tendo em mente que
o protocolo é menos efetivo, conforme slide específico).
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
 TIPOS DE REAÇÕES ALÉRGICAS
E ADVERSAS
REAÇÕES DE GRAU LEVE:
Sinais e sintomas são autolimitados, sem evidências de progressão, e
geralmente não necessitam de tratamento. Reações leves incluem:

1) Reações semelhantes às Alérgicas:

Urticária;
Edema cutâneo limitado;
“Coceira" (Prurido) limitada;
Garganta "áspera”;
Congestão nasal; espirros; rinorréia;
Conjuntivite.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
 TIPOS DE REAÇÃO ALÉRGICAS E
ADVERSAS
REAÇÕES DE GRAU LEVE:
Sinais e sintomas são autolimitados, sem evidências de progressão, e
geralmente não necessitam de tratamento. Reações leves incluem:

2) Reações não alérgicas:

Náusea limitada e vômitos.
Liberação transitória de calor;
Calafrios;
Cefaléia, tontura, ansiedade;
Alteração suave do paladar;
Hipertensão
Reação vasovagal que se resolve espontaneamente.
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 REAÇÃO LEVE - VÍDEO

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 TIPOS DE REAÇÃO ALÉRGICAS E
ADVERSAS
REAÇÕES DE GRAU MODERADO:
Os sinais e sintomas são mais pronunciados e comumente exigem
acompanhamento médico. Algumas destas reações têm o potencial para
se tornar graves, se não forem tratadas. Reações moderadas incluem:

1) Reações semelhantes às Alérgicas:

Prurido e/ou Urticária difusa;
Eritema difuso com sinais vitais estáveis;
Edema facial sem dispnéia;
“Aperto de garganta” ou rouquidão sem dispnéia;
Sibilos/broncoespasmo com sinais de hipóxia leve ou ausente.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 TIPOS DE REAÇÃO ALÉRGICAS E
ADVERSAS
REAÇÕES DE GRAU MODERADO:
Os sinais e sintomas são mais pronunciados e comumente exigem
acompanhamento médico. Algumas destas reações têm o potencial para
se tornar graves, se não forem tratadas. Reações moderadas incluem:

2) Reações não alérgicas:

Náusea prolongada e vômitos;
Dor no peito isolada;
Urgência hipertensiva;
Reação vasovagal que exige e é responsiva ao tratamento.

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 REAÇÃO MODERADA - VÍDEO

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 TIPOS DE REAÇÃO ALÉRGICAS E
ADVERSAS

REAÇÕES GRAVES:
Os sinais e sintomas são muitas vezes fatais e podem resultar em
morbidade permanente ou óbito se não forem gerenciados
adequadamente.
A Parada cardiorrespiratória é o estágio final inespecífico, que pode ser
causado por uma variedade das reações alérgica e fisiológicas graves
descritas a seguir.
O Edema pulmonar é uma rara reação grave que pode ocorrer em
pacientes com reserva cardíaca pequena (edema pulmonar cardiogênico)
ou em pacientes com função cardíaca normal (edema pulmonar não
cardiogênico).

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 TIPOS DE REAÇÃO ALÉRGICAS E
ADVERSAS
REAÇÕES GRAVES:

1) Reações semelhantes às Alérgicas:

Edema difuso ou edema facial com dispnéia;

Eritema difuso com hipotensão;
Edema laríngeo com estridor e/ou hipóxia;
Sibilos/broncoespasmo com hipóxia significativa;
Choque anafilático (taquicardi e hipotensão).

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 TIPOS DE REAÇÃO ALÉRGICAS E
ADVERSAS
REAÇÕES GRAVES:

2) Reações não alérgicas:

Reação vasovagal resistente ao tratamento;

Arritmia;
Convulsões, tontura;
Emergência hipertensiva.

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 TRATAMENTO DAS REAÇÕES ADVERSAS
E ALÉRGICAS

A
C Circulation
Airway

A
B Breathing
Airway

C
B Circulation
Breathing

D Drugs

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 REAÇÃO GRAVE - VÍDEO

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 TRATAMENTO DAS REAÇÕES ADVERSAS
Leve Moderada Grave

Reações cutâneas mais

Náusea, vômitos, tosse, Risco de vida
difusas
coceira, ... Edema glote grave,
Sinais laríngeos sem
Sintomas limitados, sem PCR, hipotensão grave,
dispneia
evidência de progressão arritmias
Sinais vitais estáveis

Tratamento conforme
Maioria das vezes não
sintomatologia Tratamento Agressivo
necessita tratamento

CÓD. AMARELO
CÓD. AMARELO
CÓD. AZUL

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 TRATAMENTO DAS REAÇÕES ADVERSAS AGUDAS
Medicamentos Dose Via
O2 6 a 10 L máscara
25 a 50 mg
difenidramina (Benadryl) 1 a 2 mg/kg VO/IM/IV
(1amp=50mg)

60 mg (12/12h)
fexofenadina (Allegra D) VO

0,3 mL (mg)
adrenalina (1:1.000) 0,01 mL (mg)/kg IM
Repetir: 3 a 5 min
salbutamol (Aerolin) 2 a 3 puffs inalatório
soro fisiológico
500 mL EV
ou ringer lactato
0,6 a 1 mg (1 amp = 0,25 ou 0,5
atropina mg) EV lento
0,02 mg/kg
diazepam (Valium) 5 mg (1 amp = 10 mg) IV
 FORMULÁRIO DE REAÇÃO ALÉRGICA

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 REFERÊNCIAS

American College of Radiology (ACR) Manual on Contrast Media

– Version 9, 2013. ISBN: 978-1-55903-012-0.

Radiology 2008;249:9-15.

AJR 2007; 189:1533–1538.

AJR 2008; 190:187–190.

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