HOSPITAL SANTA CASA DE CURITIBA

Termo de Consentimento: Exame com

uso de Contraste Iodado Não Iônico HSCC.MED.TC.010
(Tomografia ou Raio X)
Setor: Gestão Médica Página 1 de 2

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA EXAME COM USO DE

CONTRASTE IODADO NÃO IÔNICO (TOMOGRAFIA OU RAIO-X)
PACIENTE

Paciente:

Leito: Data Nascimento:

Prontuário ETIQUETA
Setor:

Nome da Mãe:

1. Pode ser necessário o uso de meio de contraste iodado durante a realização do exame por injeção em uma veia
periférica, por via oral (tomar), por via retal (pelo ânus), via vesical (sonda na bexiga ou uretra), via estoma
(colostomia), via fístula (orifícios na pele) bem como por cateterização de vias lacrimais e salivares de acordo com a
indicação do exame ou após análise preliminar das imagens sem contraste.
2. Meio de contraste é usado para tornar órgãos, tecidos e vasos sanguíneos mais visíveis, ajudando a interpretar os
exames. Os meios de contraste que utilizamos são considerados muito seguros.
3. Qualquer injeção acarreta um risco muito pequeno de lesão no local, reação alérgica e outros efeitos colaterais
dependente de doenças já existentes (por isso a importância do questionário no verso).
4. Algumas reações adversas leves podem ocorrer como náuseas ou espirros.
5. Reações alérgicas graves são incomuns (1 a cada 2.500) e risco de morte relacionado ao meio de contraste muito
mais raro (1 a cada 170.000).
6. Somos treinados a reconhecer as reações e tratá-las prontamente.
7. Os protocolos de exames de tomografia e raios-x utilizam doses de radiação tão baixas quanto possíveis para os
diagnósticos, sendo considerados seguros.

Por favor, se tiver alguma dúvida sobre os riscos versus benefícios, avise-nos para que possamos esclarecer.
( ) Autorizo o Médico Radiologista e sua equipe a realizar o exame proposto. Declaro que me foi esclarecido sobre os
riscos do exame, seus benefícios e tive oportunidade de esclarecer eventuais dúvidas.
( ) Não autorizo uso de contraste no exame. Declaro que me foi esclarecido sobre os riscos, os benefícios do uso de
contraste e tive oportunidade de esclarecer eventuais dúvidas.

Curitiba, ______ de ________________ de 20_____.

Paciente ( ) Nome legível: ___________________________________________________________________

Responsável ( ) Assinatura: _________________________________ Grau de parentesco: __________________
RG OU CPF: _______________________________
Médico solicitante ( ) no caso de emergência e impossibilidade do paciente ou responsável assinar:

Carimbo e Assinatura: ____________________________________________.

Médico radiologista: Carimbo e Assinatura: ____________________________________________.

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Avaliação geral pré- realização de Exames de Tomografia Computadorizada

Este questionário tem por objetivo identificar os pacientes com risco de reações adversas ao exame de tomografia e
que eventualmente venham a precisar de preparo e de atendimentos dirigidos.

Peso:___________kg Altura:__________m

SIM NÃO NÃO SEI

1. Você tem algum tipo de alergia a comida ou medicação?
Se sim, qual? ____________________________________________

2. Você já utilizou contraste iodado em exames anteriores,

Como por exemplo: Tomografia Computadorizada,
Arteriografia/Cateterismo, Urografia?

3. Você já apresentou reação alérgica ao utilizar contraste iodado?

4. Você já apresentou alergia a medicamentos iodados por via oral ou

em contato com pele (iodeto de potássio, iodo, povedine)?

5. Você realizou ou programa realizar exame ou terapia com iodo

radioativo (cintilografia de tireóide)?

6. Você tem diabetes? Se sim, faz uso de medicamento com metformina?

7. Você tem alergia de pele (urticária)?

8. Você tem rinite alérgica?

9. Você tem asma brônquica?

Se sim para as perguntas 7,8 e 9, utiliza medicação? Se sim qual? ________________________________________

______________________________________________________________________________________________

10. Você tem insuficiência renal?

11. Você esta grávida ou existe a possibilidade de estar?

12. Para outras informações que julgar necessário, utilize o espaço abaixo:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Técnico de radiologia ou de enfermagem:

Carimbo e Assinatura: ________________________________________________________________________