Seguranca Terapias Orais Enterais

BLOCO CIRÚRGICO/ UTI ADULTO/
UNIDADE DE INTERNAÇÃO/ Protocolo N° 02

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PROTOCOLO: SEGURANÇA NAS

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TERAPIAS ORAIS E ENTERAIS
CONTROLE HISTÓRICO
Nº Histórico da
Revisão Data Elaboração Verificação Aprovação
Páginas alteração
Cláudia M. Marques
00 22/08/11 36 Emissão Inicial Luciana Soares Luciana Soares
Marcela M. Pereira
Cláudia M. Marques
01 16/10/12 36 Revisão Luciana Soares Luciana Soares
Marcela M. Pereira
Cláudia M. Marques Fernanda
02 03/02/14 42 Revisão Luciana Soares
Marcela M. Pereira Albuquerque
1- INTRODUÇÃO
Sabe-se que a ocorrência da desnutrição hospitalar é frequente na população
brasileira sendo responsável por um grande aumento da morbimortalidade. Um estudo
realizado pelo Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) em
1996, encontrou uma prevalência de desnutrição hospitalar de 50%. Diante disso, a
avaliação nutricional é necessária para detectar a sua ocorrência visando manter e/ou
melhorar o estado nutricional contribuindo na redução do tempo de internação
hospitalar e a morbimortalidade.
O Hospital Evangélico possui aproximadamente 158 leitos, principalmente
ocupados pelas clínicas: nefrologia, cardiologia clínica e cirúrgica, ortopedia,
neurocirurgia, clínica médica, urologia e cirurgia geral. Aproximadamente 40 % dos
pacientes internados na instituição, encontram-se com risco nutricional. Desses
pacientes, cerca de 70% apresentam um quadro de desnutrição, 15% eutrofia, 8%
sobrepeso e 8% obesidade.
1.1- Consequências da desnutrição

Aumento da morbimortalidade:
Nutridos → 4,6%
Desnutridos → 10,2%
Aumento do tempo de internação;
Aumento do risco de infecções hospitalares em 2 a 3 vezes;
Dificuldade de cicatrização:
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Feridas cicatrizadas em 86% nos pacientes nutridos e 18% nos desnutridos;

Aumento de custo hospitalar
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) são regulamentadas pela Resolução RDC
Nº 63/2000 da Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS Nº
272/1998 do Ministério da Saúde.
Neste protocolo são descritos todos os procedimentos adotados pela Equipe
Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) para realizar avaliação do estado
nutricional, cálculo das necessidades nutricionais, indicação da terapia nutricional
(TN), seleção da via de administração da Nutrição Enteral (NE), acesso para a terapia
nutricional, prescrição dietoterápica, evolução do aporte calórico, administração da
Terapia Nutricional e manejo das complicações gastrointestinais.
2- Objetivos
Estabelecer diretrizes para a realização da administração correta de Dietas
enterais, proporcionando mais qualidade e segurança aos pacientes submetidos a
este tipo de nutrição.
2.1 Objetivos Específicos

Avaliar as necessidades nutricionais do paciente e providenciar que elas sejam
corrigidas, sejam elas por via oral ou enteral.
Ter conhecimento técnico/científico para cuidar do paciente em uso de Sonda
Nasoenteral.
3- Classificação
• Leve;
• Moderada;
• Grave.

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4- Lista de Siglas
ANVISA: Agência de Vigilância Sanitária;
BPPNE: Boas práticas de preparação de nutrição enteral;
BPANE: Boas práticas de administração da nutrição enteral;
CTI: Centro de Terapia Intensiva;
CTL: Total de linfócitos;
EMTN: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional;
GET: Gasto energético total;
HE: Hospital Evangélico;
IBRANUTRI: Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar;
IMC: Índice de massa corporal;
NE: Nutrição Enteral;
TGI: Trato gastrointestinal;
TN: Terapia Nutricional;
TNE: Terapia Nutricional Enteral;
SNE/SNG: Sonda nasoentérica/nasogástrica;
VM: Ventilação mecânica.
5- Avaliação Nutricional / Diagnóstico

A triagem Nutricional é realizada em todos os pacientes internados na
instituição em até 72 horas da admissão para identificar se o paciente encontra-se
com ou sem risco de desnutrição. Em caso de risco de desnutrição os pacientes
entrarão em suporte nutricional, quer seja, Oral, Enteral. (Anexo 01)
A avaliação Nutricional tem como objetivo identificar o diagnóstico Nutricional e
possibilitar a intervenção adequada. No Hospital Evangélico a avaliação nutricional do
paciente pode ser realizada através de métodos subjetivos e objetivos, conforme os
impressos no anexo 02 Avaliação Oral e anexo 03 Avaliação Enteral. Os pacientes
serão avaliados em até 72 horas quando classificados risco nutricional. Os pacientes

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em Nutrição Enteral ou Parenteral deverão ser avaliados em até 72 horas após o início
da terapia e reavaliados a cada 15 dias.
A avaliação Dietética é realizada para o conhecimento dos hábitos e
preferências alimentares, com o intuito de elaborar uma dieta individualizada,
conforme as necessidades do paciente, conforme formulário em anexo 04.
A avaliação Bioquímica é realizada através da verificação de exames
laboratoriais (albumina, hemograma, uréia, creatinina, entre outros).
O exame Físico trata-se da avaliação física do paciente da cabeça aos pés para
verificar sinais clínicos de deficiência nutricional.
Na avaliação Imunológica, a desnutrição protéico-calórica está associada a uma
queda da imunidade humoral e celular, o que auxilia na detecção de pacientes em
risco de sepse e de morte associada à infecção. Uma das formas de avaliar a
imunidade do indivíduo é através da Contagem Total de Linfócitos (CTL).
CTL = % LINFÓCITOS x LEUCÓCITOS

100
A avaliação Antropométrica é realizada através da aferição de medidas de

peso, altura, cálculo do índice de massa corporal (IMC) e das necessidades
nutricionais do paciente.
Estimativa de Peso:
Peso atual: é obtido em uma balança calibrada de plataforma ou eletrônica; o
indivíduo deve posicionar-se em pé no centro da base da balança, descalço e com
roupas leves.
Peso usual: é utilizado como referência nas mudanças recentes de peso ou quando
não há possibilidade de se medir o peso atual.

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Peso ideal ou desejável: é utilizado para calcular as necessidades calórico-protéicas

quando o paciente está restrito ao leito e não se dispõe de cama balança para a
obtenção da altura e do peso atual, e o paciente ou familiar não informam a altura e o
peso usual.
Para o cálculo do peso ideal, calcular, primeiramente, a altura do indivíduo através da
fórmula da altura do joelho, preconizada por CHUMLEA:
Fórmula da altura do joelho para obtenção da altura estimada:
Homem: (2,02 x altura do joelho) – (0,04 x idade (anos) + 64,19

Mulher: (1,83 x altura do joelho) – (0,24 x idade (anos)) + 84,88
Adequação do peso: a porcentagem de adequação do peso atual em relação

ao peso ideal ou desejável é calculada a partir da fórmula:
Adequação do peso (%) = peso atual x 100

peso ideal

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Classificação do estado nutricional de acordo com a adequação do

peso:
Adequação do peso (%) Estado nutricional

70 Desnutrição grave
70,1 – 80 Desnutrição moderada
80,1 – 90 Desnutrição leve
90,1 – 110 Eutrofia
110,1 – 120 Sobrepeso
> 120 Obesidade
Peso ajustado: é o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade

energética e de nutrientes quando a adequação do peso atual for inferior a 95% ou
superior a 115% do peso ideal. É obtida por meio da equação:
Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual
Alteração de peso: A perda de peso involuntária constitui-se num dado

importante para a avaliação do estado nutricional. A fórmula abaixo fornece a
determinação da variação de peso corporal.
Perda de peso (%) = (peso usual – peso atual) x 100
peso usual 100

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Cálculo do IMC:
Classificação Nutricional de acordo com o IMC para adultos:

IMC Classificação IMC Classificação
<16 Baixo peso grau III 25 – 29,9 Sobrepeso
16 – 16,9 Baixo peso grau II 30 – 34,9 Obesidade grau I
17 – 18,4 Baixo peso grau I 35 – 39,9 Obesidade grau II
18,5 – 24,9 Eutrofia >40 Obesidade grau III
Fonte: OMS, 1997.
Classificação Nutricional de acordo com o IMC para idosos

IMC Classificação
< 22 Baixo Peso
22 – 27 Peso Normal
28 – 30 Sobrepeso
> 30 Obesidade
Fonte: OMS, 1997.
Correção do peso em situações especiais:

Estimativa de acréscimo de peso nos casos de edema:
Edema Localização Acréscimo de peso
+ Tornozelo 1 Kg
++ Joelho 3 – 4 Kg
+++ Asa da coxa 5 – 6 Kg
++++ Anasarca 10 – 12 Kg
Fonte: DUARTE, 2002.
Estimativa de acréscimo de peso de acordo com o grau de ascite:

Grau de ascite Peso Edema
ascítico periférico
Leve 2,2 Kg 1,0 Kg
Moderada 6,0 Kg 5,0 Kg
Grave 14 Kg 10,0 Kg

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Contribuição percentual de acordo com a região amputada:

Região amputada Proporção de peso
Perna inteira 18,6%
Perna acima do joelho 11,0%
Perna abaixo do joelho 7,0%
Pé 1,7%
Braço até o ombro 6,6%
Antebraço 2,3%
Mão 0,8%
4.2.5.3- Estimativa de estatura para pacientes acamados:
Homens: [64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em

cm)]
Mulheres: [84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em
cm)]
Fonte: Chumlea, 1985.
Cálculo das necessidades nutricionais
Cálculo das necessidades nutricionais em paciente adultos
Cálculo das necessidades calóricas em pacientes adultos:
Fase Kcal/Kg de peso ideal/dia

Crítica/Inicial 20 a 25
Manutenção 25 a 30
Ganho de peso > 30
Pacientes obesos (ASPEN, 20 a 25
2009)*
*O cálculo da necessidade calórica do paciente obeso, com informação de peso atual,
deverá ser 14 a 19 Kcal/Kg. Fonte: ASPEN, 2009

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Cálculo das necessidades proteicas em pacientes adultos:
Um aporte proteico adequado é necessário para a síntese de proteínas visando

defesa, recuperação celular, manutenção de massa corporal magra e redução do
catabolismo proteico endógeno que ocorre na neoglicogênese.
Condição Metabólica Proteína g/kg peso

ideal/dia
Pacientes sem estresse metabólico 0,8 -1,0
Pacientes com estresse metabólico 1,2 – 2,0
Insuficiência renal aguda ou crônica em diálise 1,0 – 1,8
Insuficiência renal aguda ou crônica em tratamento 0,6 – 1,0
conservador
Pacientes em UTI 1,2 – 1,5*
*Aumentando oferta proteica conforme tolerância, monitorando a função
renal.
Fonte: (ASPEN, 2009; Weisen P et. al, 2011; Weijs P, 2012;)
Cálculo das necessidades hídricas em pacientes adultos
Idade/ Recomendação Quantidade de líquidos ml/Kg

18 a 54 anos 30 a 35 ml/ Kg
55 a 65 anos 30 ml/ Kg
>65 anos 25 ml/ Kg
Acompanhamento Nutricional → Os pacientes que forem classificados sem

risco Nutricional serão triados a cada 7 dias. Ao realizar a 3 a triagem nutricional e o
paciente permanecer sem risco, receberá alta da nutrição.
Os pacientes classificados com risco Nutricional serão acompanhados semanalmente
e reavaliados a cada 15 dias após a 1a avaliação.

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Os pacientes em TNE deverão receber acompanhamento semanal pela

nutricionista e visita diária do médico, para monitoramento da tolerância e oferta
nutricional estimada.
6- Critério de Inclusão
Pacientes impossibilitados de ingerir alimentos pela via oral, seja por patologias
do trato gastrointestinal alto, por intubação orotraqueal, por distúrbios neurológicos
com comprometimento de nível de consciência ou dos movimentos mastigatórios e
para pacientes com ingestão por via oral inferior a 60% do gasto energético total
(GET) ou com previsão de jejum de 03 a 05 dias, pacientes em risco de desnutrição ou
desnutridos com pouca perspectiva de alimentação plena por via oral. Vantagens da
Nutrição Enteral:
• Menor risco de complicações em relação à nutrição parenteral;
• Menor incidência de complicações infecciosas;
• Manutenção do estado morfológico e funcional do trato gastrointestinal (TGI):
• Redução de translocação bacteriana
• Prevenção de atrofia de mucosa TGI;
• Possível redução na incidência de hemorragias digestivas;
• Melhor custo/benefício.
7- Critérios de Exclusão
• Obstrução intestinal total;
• Íleo paralítico ou hipomotilidade intestinal;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Fístulas entero-cutâneas de alto débito (>500ml/dia);
• Diarreias intratáveis;
• Inflamação ou hemorragia grave do trato gastrointestinal.

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9- Tratamento
Seleção das vias de administração da nutrição enteral
• A via de administração da nutrição enteral é estabelecida pela EMTN, podendo

ser:
• Via Oral;
• Sondas naso-entéricas, naso-gástrica, oro-gástrica ou oro-entérica;
• Estômias (Gastrostomia e Jejunostomia).
Acesso para terapia nutricional

• Acesso manual (sonda nasogástrica e orogástrica): procedimento realizado
pela enfermeira da unidade, conforme protocolo estabelecido pela enfermagem. Após
o acesso, realiza-se a ausculta para confirmar o posicionamento e, caso houver
dúvidas, solicitar radiografia para confirmação.
• A sonda nasoentérica (posicionamento pós-pilórico), deverá ser realizada por
via endoscópica, pelo médico endoscopista e cuidados específicos deverão garantir a
manutenção da sonda em posição adequada devido o difícil posicionamento
(endoscopia, fluoroscopia, passagens as cegas com técnica própria).
• Acesso cirúrgico (gastrostomia e jejunostomia): procedimento realizado pelo
médico cirurgião e endoscopista.
A prescrição médica da terapia nutricional deve ser feita diariamente pelo
médico do Suporte Nutricional.
Prescrever Dieta Enteral com as seguintes especificações:
• Tipo de dieta: (Conforme a padronização das dietas enterais disponíveis no
hospital);
• Tipo de infusão: Contínua → administração de volume sem pausa
• Iniciar a dieta a 30 ml / hora e progredir 15 ml a 20 ml por vez.

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Observação: para atingir o objetivo nutricional calculado, a progressão da dieta em

qualquer tipo de infusão deve estar condicionada à tolerância do paciente.
Prescrição dietoterápica
A prescrição dietética deve contemplar o tipo e a quantidade dos nutrientes

requeridos pelo paciente, considerando seu estado clínico, nutricional, condições do
trato digestivo e necessidades nutricionais (Resolução Nº 063/00, parágrafos 5.2.2 e
5.2.3).
Formulações de nutrição enteral utilizadas no Hospital Evangélico
As formulações de NE utilizadas no Hospital Evangélico (HE) são
industrializadas e em sistema fechado, de acordo com a patologia, necessidade
calórica e de nutrientes; de conformidade com a prescrição da nutricionista e/ou
médico. As características das fórmulas enterais utilizadas encontram-se em anexo.
Forma de Infusão e Progressão

A evolução do aporte calórico-protéico ocorre conforme a tolerância e
necessidade do paciente, de acordo com a seguinte padronização:
Unidades de Internação:
• Infusão contínua em bomba exclusiva, as dietas são paralisadas para banho e
procedimentos às 8hs e religada ao 12hs, já os pacientes diabéticos a paralisação
será de 8hs às 11:00hs;
• Iniciar a dieta a 30 ml/hora;
• Progredir 15-20 ml a cada 24 horas, conforme tolerância do paciente até atingir
o objetivo calórico estimado pelo nutricionista.
CTI:
• Infusão contínua em bomba exclusiva; as dietas serão paralisadas somente
durante procedimentos e banho;
• Iniciar a dieta a 30 ml/hora;

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• Iniciar progressão a partir do segundo dia, sendo 15 ml a cada 6 horas,

conforme tolerância do paciente até atingir o objetivo calórico estimado pelo
nutricionista
• Em pacientes graves a progressão poderá ser mais lenta (a cada 24 horas)
conforme os critérios clínicos.
Obs: Acompanhar diariamente a tolerância do paciente. Em caso de intercorrências,
seguir protocolos específicos para definição da conduta.
Essa progressão deverá ser mais lenta, conforme critérios clínicos (uso de
aminas, parâmetros altos de ventilação mecânica (VM), distensão abdominal,
síndrome desabsortivas, dentre outros).
A meta do EMTN do Hospital Evangélico é atingir 80% do GET do paciente nas
primeiras 72 horas do início da TNE. Para o cálculo do volume a ser administrado
deve-se considerar que a dieta será infundida em 20 horas nas unidades de
internação, devido à interrupção da infusão por 4 horas no período da manhã para
banho ou outros procedimentos. Já no Centro de Terapia Intensiva (CTI) a dieta
deverá ser infundida em 22 horas, paralisando apenas nos horários do banho e outros
procedimentos; como traqueostomia, intubação, abordagem da fisioterapia
respiratória, se necessário. Ao término dos procedimentos, a dieta deverá ser
reiniciada imediatamente.
Administração da Terapia Nutricional Enteral
A administração da NE por sonda no HE é realizada de forma contínua, durante

20 horas nas Unidades de Internação e 22 horas no CTI (interrupção da infusão por 4
e 2 horas para o banho e/ou procedimentos respectivamente), em bomba de infusão,
ou seja, administração controlada da fórmula a uma taxa constante.
O enfermeiro é o responsável pela conservação e administração da dieta
enteral, conforme prescrição.

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A TNO será fornecida de 1 a 2x/dia, conforme necessidade do paciente (no

turno diurno e/ou noturno).
Acompanhamento clínico da terapia nutricional
O acompanhamento é realizado pela EMTN, de acordo com as atribuições
específicas de cada membro da equipe, que vai da triagem nutricional, avaliação
nutricional, acesso, indicação, prescrição médica, prescrição dietética, administração
da nutrição, monitoramento diário, avaliação dos resultados e orientação para alta
hospitalar.
Parâmetro Inicial Diário Quinzenal
Triagem Nutricional X
Peso X X
Estatura X
Função gastrintestinal, X X
balanço hídrico
Albumina e proteínas totais X X
Glicemia periférica X X
NE e
NP: 8/8h
Dados sobre a X X
administração (velocidade,
horário, tipo de dieta, etc.)
Adequação calórico- X X
protéica da Terapia
Nutricional
Presença de complicações X X
Fixação da sonda X X
Posicionamento da sonda X X
Irrigação da sonda X X
Estase gástrica X X
Observações:
A equipe de enfermagem, responsável pelos últimos quatro parâmetros, deverá
estar atenta às seguintes particularidades:

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• Na fixação da sonda deve-se constar data e assinatura do profissional que

executou o procedimento;
• A sonda deve estar posicionada em aproximadamente 40 cm na altura da narina.
Verificar diariamente o posicionamento e havendo alteração comunicar o enfermeiro
responsável;
• A irrigação da sonda deve ser realizada com a seringa, injetando
rapidamente de 20 a 40 ml de água.
10- Monitorização
10.1 Monitoramento das complicações em Terapia Nutricional Enteral por sonda

Principais Intercorrências em Terapia Nutricional:
O monitoramento diário da TNE é realizado pela EMTN, através de registro
em protocolos específicos, com o objetivo de controlar a eficácia do tratamento, bem
como os efeitos adversos e as alterações clínicas que possam indicar modificações na
TNE.
▪ Gastrointestinais (constipação, distensão abdominal, vômitos, estase,
diarreia);
▪ Mecânicas (obstrução da sonda, erosão e/ou necrose da aba narina, auto-
retirada da sonda, infusão inadvertida no pulmão, aspiração pulmonar);
▪ Metabólicas (desidratação e hipernatremia, hiperglicemia, hipercapnia e
síndrome de hiperalimentação);
▪ Infecciosas (Pneumonia de aspiração, sinusite e otite média).
10.2 Manejo da EMTN nas principais intercorrências relacionadas à Sonda

nasoentérica/nasogástrica (SNE/SNG):
Estase gástrica:
Estase gástrica é qualquer volume mensurado através da SNE/SNG. A sua
verificação reduz o risco de intercorrências gastrointestinais (vômitos, regurgitação,

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aspiração, dor abdominal e distensão abdominal). A sua avaliação deverá ocorrer de

6/6h e seguir os seguintes passos:
• Interromper a dieta;
• Verificar o posicionamento da sonda;
• Aspirar a SNE com seringa de 20 ml
• A enfermagem deve registrar o volume de estase;
Se: < que 300 ml, manter a nutrição enteral e reiniciar a dieta imediatamente,
conforme prescrição médica;
Se: > que 300 ml, interromper a dieta por um período de 6 horas.
Se: < que 300 ml, reiniciar a infusão com 50% da velocidade anterior (volume mínimo:
30 ml/h).
Se a estase persistir com um volume > que 300 ml, rever situações clínicas
(Sedação, Analgesia, Piora clínica), avaliar o uso de procinéticos e uso de sonda pós-
pilórica com o médico assistente e/ou suporte nutricional.
Diarreia
Diarreia é a presença de três ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas em
24 horas por dois dias consecutivos ou 3 evacuações de fezes líquidas volumosas em
12 horas (Lebak KJ, 2003).
A dieta enteral não é a causa mais comum de diarreia. Lembrar de antibióticos
e outros medicamentos (laxantes, sais de magnésio, xarope com sorbitol, dentre
outros), condições clínicas que predispõe a diarreia (uremia, doenças do trato
gastrointestinal, dentre outras), posicionamento da SNE (intestinal: aumenta o risco de
diarreia), infecciosa (clostridium), reavaliação do tipo da dieta enteral.
Vômitos
•
Manter decúbito elevado 30-45o
•
Suspender dieta enteral durante 6 horas,

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•
Verificar estase conforme protocolo,
•
Se ausência de vômito/estase reiniciar dieta a 30 ml/h e progredir
gradativamente conforme tolerância e protocolo de progressão da dieta enteral,
•
Se necessário, considerar o uso de drogas procinéticas e/ou reposicionamento
da SNE em posição alternativa (duodeno/jejuno).
Distensão Abdominal
•
Avaliar o grau de distensão abdominal com o médico assistente/suporte
Nutricional,
•
Se distensão abdominal importante, suspender dieta enteral,
•
Medir estase conforme protocolo,
•
Se necessário, considerar o uso de drogas procinéticas e antigases,
•
Reiniciar dieta enteral a 30 ml/h após avaliação do médico assistente/suporte
nutricional,
Progredir a dieta enteral conforme protocolo de progressão.
Desmame da TNE:
•
Aguardar a avaliação do serviço de fonoaudiologia, liberação da via oral e
definição da consistência da dieta oral;
•
Aguardar prescrição médica para liberação da dieta oral;
•
Iniciar infusão de dieta enteral cíclica noturna por 12 horas (18:00 h às 6:00 H),
ofertando, 60% das necessidades nutricionais estimadas;

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•
Quantificar a aceitação da dieta oral por 72 horas através do registro alimentar
e reduzir o volume da dieta enteral de 15 a 20 ml conforme o aumento da ingestão
calórica, conforme formulário em anexo 01;
•
Após atingir 60% a 75% das necessidades nutricionais estimadas por via oral
durante 3 dias consecutivos, suspender a dieta enteral e iniciar suplementação oral.
Indicadores para acompanhamento dos resultados:
• Indicadores de Eficácia:
_Pacientes acompanhados__ X100
Pacientes Internados
___Constipação Intestinal____ X 100
Número de paciente em TNE
______Estase Gástrica_____ X 100
____ Vômito_________X 100

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_____Distensão Abdominal __X 100
Diarréia_________ X 100
Número de pacientes em TNE
10.4 Indicadores de Eficiência:
Pacientes que mantiveram o estado Nutricional X100
Pacientes Reavaliados
Pacientes que melhoraram o estado Nutricional X100
Pacientes que pioraram o estado Nutricional X100

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10.5 Fórmulas Enterais:
TIPO DE DIETA INDICAÇÃO KCAL CHO (g) PT LIP (g)

N
(g)
Indicado para pacientes:
Isosource Standard Necessidades calóricas normais; 1,2 kcal/ml 17,0g/100 4,4g/ 4,0g/100
(Nestlé) sem restrição de volume; ml 100 ml
Sistema fechado 1L Transição de Terapia; ml
Normocalórica Parenteral/Dieta Oligomérica para Terapia 56% 30%
Normoprotéica, Enteral Polimérica; 14%
Normolipídica Sensibilidade a dietas
Hipossódica, isenta de hiperosmolares, restrição de sódio e
sacarose, lactose e pacientes idosos.
glúten. Sódio ------- 120mg/100 ml
Potássio------ 164mg/100 ml
Osmolalidade ------ 360mOsm/Kg de água
Indicado para pacientes:
FiberSource Função anormal do intestino e 1,2 kcal/ml 16,0g/100 4,3g/ 4,6g/100
Normocalórica inatividade prolongada. ml 100 ml
Normoprotéica, Sódio ------- 95mg/100 ml ml
Normolipídica Potássio------ 140mg/100 ml 52% 34%
Hipossódica, isenta de Osmolalidade ------ 390mOsm/Kg de água 14%
sacarose, lactose e
glúten.
Indicado para pacientes: 4,7g/100

Isosource HN PLUS Pacientes graves na UTI; 1,2Kcal/ml 14,0g/100 6,5g/ ml
(Nestlé) Politraumatizados; ml 100
Sistema fechado 1L Pré e Pós operatórios; ml 34%
Normocalórica Sepse e grandes queimados. 45%
Hiperprotéica, Sódio ------- 120mg/100ml 21%
Normolipídica Potássio----- 164mg/100ml
Hipossódica, isenta de Osmolalidade ------ 330mOsm/Kg de água
sacarose, lactose e
glúten.

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ndicado para pacientes:

Novasouurce GC Diabetes tipo 1 e 2; 1,12kcal/ 9,5 g/100 4,9 6,0 g/100
(Nestlé) Situações de hiperglicemia. ml ml g/1 ml. Dos
Sistema fechado 1L 00 quais:
Normocalórica 48% ml Gorduras
Hipoglicídica Sódio ------ 150mg/100 ml totais:
Normoproteica Potássio ----- 140mg/100 ml 18 6,0
Hiperlipídica Osmolalidade ------ 400mOsm/Kg de água
% g/100ml
Fibras solúveis
Gorduras
Hipossódica, isenta de
saturadas
sacarose, lactose,
: 0,4
glúten e gordura trans.
g/100ml
Novasouurce GC HP 4,5g/100
(Nestlé) ml. Dos
Sistema fechado 1L Indicado para pacientes: quais:
Normocalórica Diabetes tipo 1 e 2; Gorduras
Hipoglicídica Situações de hiperglicemia. 12g/100 6,4 totais:
Hiperprotéica ml g/1
1,14kcal/ 4,5g/100
Hiperlipídica 00
ml ml
Fibras solúveis (80%) Sódio ------ 130mg/100 ml 42% ml Gorduras
Hipossódica, isenta de Potássio ----- 129mg/100 ml
saturadas
sacarose, lactose, Osmolalidade ------320mOsm/Kg de água 22 :
glúten e gordura trans. % 0,6g/100
ml
36%
Isosource 1.5 Cal Indicado para pacientes: 1,5 15g/100 6,3g/ 6,7
Sistema fechado 1L Necessidades calóricas e Kcal/mL mL 100 g/100mL
Hipercalórica proteicas elevadas; mL
Hiperproteica Restrição hídrica; 41% 42%
Normolipídica Intolerância a grandes volumes. 17%
Hipossódica, isenta de Sódio ------ 100 mg/100 mL
sacarose, lactose e Potássio ------ 160mg/100mL
glúten. Osmalalidade ----- 320 mOsm/Kg de água
Osmolaridade ------ 330mOsm/L
Peptamen com Indicado para pacientes:
Prebio Terapia Nutricional precoce em 1,0kcal/ 12g/100 4g/ 3,9g/100
(Nestlé) pacientes críticos, com retardo de ml ml 100 ml
Sistema fechado esvaziamento gástrico e risco de ml

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 22/42
ultraPack 1L broncoaspiração; 51% 30%

Dieta oligomérica Dificuldade na absorção de 16
Normocalórica proteína intacta associada a desconfortos %
normoglicídica gastrointestinais;
Hiperprotéica Necessidade moderada de
Normolipídica prebióticos;
4,0g/L fibras; sendo Pacientes em desmame de
fibra solúvel (70%) nutrição parenteral.
fibra insolúvel (30%).
Isento de lactose e Sódio ------ 56mg/100 ml
glúten. Potássio ----- 151mg/100 ml
Osmolalidade ------300 mOsm/Kg de água
Peptamem 1.5 Indicado para pacientes:

(Nestlé) Terapia Nutricional precoce em 1,5kcal/ 19g/100 6,8 5,6g/100
Sistema fechado pacientes críticos, com retardo de ml ml g/1 ml
ultraPack 1L esvaziamento gástrico e risco de 00
Dieta oligomérica broncoaspiração; 49% ml 33%
Hipercalórica Dificuldade na absorção de
Hiperproteica proteína intacta associada a desconfortos 18
Normolipídica gastrointestinais;
%
Hipossódica, isenta de Pacientes com necessidades
sacarose, lactose e calórico-proteica elevada;
glúten. Pacientes em desmame de
nutrição parenteral.
Sódio ------ 103mg/100 ml

Potássio ----- 187mg/100 ml
Osmolalidade ------550 mOsm/Kg de água

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 23/42
10.6 Suplementos Orais utilizados nos pacientes em TNE
TIPO DE DIETA INDICAÇÃO KCA CHO PTN LIP(g)

L (g) (g)
Nutren 1,5Kcal/ml Indicado para pacientes:
(Nestlé) Pré e pós-operatório, 1,5k 22g/10 5,6g/ 4,8g/10
Hipercalórica Risco nutricional e desnutrição cal/ 0ml 100ml 0ml
Normoprotéica Manutenção e recuperação do estado ml
Normolipídica nutricional.
Isento de lactose
Sódio -------- 132mg/100ml

Potássio ------ 192mg/100ml
Osmolalidade------- 870mOsm/ Kg de água
Novasource GC Indicado para pacientes: 1,5k 37g/20 12g/2 12g/20
(Nestlé) Pré e pós – operatório cal/ 0ml 00ml 0ml
Tetra Slim 200 mL Risco nutricional desnutrição ml
Normocalórica Manutenção e recuperação do estado
Hipoglicídica nutricional.
Hiperprotéica
Hiperlipídica Sódio ------- 85mg/100ml
Fibras solúveis (60%) Potássio--------164mg/200ml
e insolúveis (40%) Osmolalidade ---------- 400mOsm/Kg de água
Isento de lactose e
glúten.

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 24/42
11- Descrição de Atividades
Compete ao coordenador clínico:

• Coordenar os protocolos de avaliação nutricional, indicação, prescrição e
acompanhamento da Terapia Nutricional Enteral (TNE).
• Zelar pelo cumprimento das diretrizes de qualidade estabelecidas nas (Boas
práticas de preparação de nutrição enteral) BPPNE e boas práticas de administração
da nutrição enteral (BPANE).
• Assegurar a atualização dos conhecimentos técnicos e científicos relacionados
com a TNE e a sua aplicação.
• Garantir que a qualidade dos procedimentos de TNE, prevaleçam sobre
quaisquer outros aspectos.
•
• Compete ao médico:
• Indicar e prescrever a TNE.
• Assegurar o acesso ao trato gastrointestinal para a TNE e estabelecer a melhor
via, incluindo estômias de nutrição por via cirúrgica, laparoscópica e endoscópica.
• Orientar os pacientes e os familiares ou o responsável legal, quanto aos riscos
e benefícios do procedimento.
• Participar do desenvolvimento técnico e científico relacionado ao procedimento
• Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos
•
• Compete ao nutricionista:
• Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores
nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a
identificar o risco ou a deficiência nutricional.
• Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na
prescrição médica.

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 25/42
• Formular a NE estabelecendo a sua composição qualitativa e quantitativa, seu

fracionamento segundo horários e formas de apresentação.
• Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, independente da via
de administração, até alta nutricional estabelecida pela EMTN.
• Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com base na
evolução nutricional e tolerância digestiva apresentadas pelo paciente.
• Garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas à
evolução nutricional do paciente.
• Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à preparação e à
utilização da NE prescrita para o período após a alta hospitalar.
• Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos
necessários ao preparo da NE, bem como a NE industrializada.
• Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE
industrializada seja acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante.
• Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de
educação continuada.
Compete ao enfermeiro:
• Orientar o paciente, a família ou o responsável legal quanto à utilização e
controle da TNE.
• Preparar o paciente, o material e o local para o acesso enteral.
• Prescrever os cuidados de enfermagem na TNE, em nível hospitalar,
ambulatorial e domiciliar.
• Proceder ou assegurar a colocação da sonda oro/nasogástrica ou transpilórica.
• Assegurar a manutenção da via de administração.
• Receber a NE e assegurar a sua conservação até a completa administração.
• Proceder à inspeção visual da NE antes de sua administração.

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 26/42
• Avaliar e assegurar a administração da NE observando as informações contidas

no rótulo, confrontando-as com a prescrição médica.
• Avaliar e assegurar a administração da NE, observando os princípios de
assepsia.
• Detectar, registrar e comunicar à EMTN e ou o médico responsável pelo
paciente, as intercorrências de qualquer ordem técnica e ou administrativa.
• Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à administração
e à evolução do paciente quanto ao: peso, sinais vitais, tolerância digestiva e outros
que se fizerem necessários.
• Garantir a troca do curativo e ou fixação da sonda enteral, com base em
procedimentos preestabelecidos.
• Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação
continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores.
• Elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem relacionadas à TNE.
• O enfermeiro deve participar do processo de seleção, padronização, licitação e
aquisição de equipamentos e materiais utilizados na administração e controle da TNE.
• Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infusão.
• Assegurar que qualquer outra droga e ou nutriente prescritos, sejam
administrados na mesma via de administração da NE, conforme procedimentos
preestabelecidos.
• Preencher ou delegar o acadêmico o preenchimento do Impresso de Check List
de Ocorrências na Administração de Nutrição Enteral para coleta de dados e
confecção de Indicadores.

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 27/42
Compete ao farmacêutico:
• De acordo com os critérios estabelecidos pela EMTN, adquirir, armazenar e
distribuir, criteriosamente, a NE industrializada.
• Participar da qualificação de fornecedores e assegurar que a entrega da NE
industrializada seja acompanhada de certificado de análise emitido pelo fabricante.
• Participar das atividades do sistema de garantia da qualidade, respeitando suas
atribuições profissionais legais.
• Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações para NE.
• Avaliar a formulação das prescrições médicas e dietéticas quanto à
compatibilidade físico-química droga-nutriente e nutriente-nutriente.
• Participar de estudos de farmacovigilância com base em análise de reações
adversas e interações droga-nutriente e nutriente-nutriente, a partir do perfil
farmacoterapêutico registrado.
• Organizar e operacionalizar as áreas e atividades da farmácia.
Compete ao Fonoaudiólogo
• Realizar avaliação dos órgãos fonoarticulatórios envolvidos no processo de
alimentação e avaliação funcional da deglutição;
• Detectar as dificuldades e causas da disfagia, orientando e estabelecendo o
tipo de tratamento fonaoudiológico;
• Estabelecer a consistência mais adequada dos alimentos para os pacientes
com disfagia;
• Determinar procedimentos, posturas e manobras que possam tornar a
deglutição mais eficiente e segura;
• Orientar o paciente, a família ou responsável sobre os cuidados e
procedimentos durante a alimentação;
• Determinar o momento adequado para a transição da dieta por sonda para a via
oral, em conjunto com o nutricionista e o enfermeiro.

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 28/42
12- Referências Bibliográficas:
• Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, Lyman

B, Metheny NA, Mueller C, Robbins S, Wessel J; A.S.P.E.N. Board of Directors.
Enteral nutrition practice recommendations.JPEN J Parenter Enteral Nutrition. Mar-
Apr;33(2):122-67, 2009.
• Lebak KJ, Bliss DZ, Kay Savik and Kathleen M. Patten-Marsh. What's New on
Defining Diarrhea in Tube-Feeding Studies? Clin Nurs Res.12: 174. 2003.
• Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD, Driessen RH, de Jong, Girbes AR, Strack
van Schijndel RJ, Beishuizen A. Optimal protein and energy nutrition decreases
mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational
cohort study. JPEN J Parenteral Enteral Nutrition. Jan;36(1):60-8, 2012.
• Wiesen P, Van Overmeire L, Delanaye P, Dubois B and Preiser JC. Nutrition

disorders during acute renal failure and renal replacement therapy. JPEN J Parenteral
Enteral Nutrition,Mar;35(2):217-22, 2011.

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 29/42
14- Fluxogramas
14.1 Fluxograma de Progressão da dieta Enteral:

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 30/42
14.2 Fluxograma do Manejo da Estase Gástrica:

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 31/42
14.3 Fluxograma de Manejo da Diarréia:

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 32/42
14.4 Fluxograma de Manejo dos Vômitos:

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 33/42
14.5 Fluxograma do Manejo da Distensão Abdominal:

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 34/42
14.6 Fluxograma do Manejo da Constipação Intestinal:

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 35/42
14.7 Fluxograma de Desmame da TNE:

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 36/42
Anexo 01- Impresso de Triagem Nutricional:

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 37/42
Anexo 02 – Impresso de Avaliação Nutricional em pacientes que se alimentam por

via oral:

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 38/42
Anexo 03 – Impresso de Avaliação Nutricional de Pacientes que se Alimentam por

Via Enteral

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 39/42
Anexo 04 – Formulário de Quantificação da Ingesta Oral:

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 40/42
Anexo 05 – Impresso de Check List de Ocorrências na Administração de Nutrição

Enteral:

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 41/42
DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO

• Formatação do Protocolo e impressos nos padrões da Qualidade;
• Confecção do fluxograma;

PRONTO ATENDIMENTO

Página: 42/42
ELABORAÇÃO
Nutricionista – Cláudia Maria Marques Nutricionista – Marcela de Marchi Pereira
Dra. Jeruza Aurora Q. Roesberg Dra. Jeissy Conceição Andrade de Paula
Enf. Fernanda Albuquerque
APROVAÇÃO
Diretora Administrativa Diretor Técnico
Diretor Clínico Gerente de Enfermagem/Qualidade

Seguranca Terapias Orais Enterais

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BLOCO CIRÚRGICO/ UTI ADULTO/

UNIDADE DE INTERNAÇÃO/ Protocolo N° 02

PROTOCOLO: SEGURANÇA NAS

1.1- Consequências da desnutrição

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PROTOCOLO: SEGURANÇA NAS

Feridas cicatrizadas em 86% nos pacientes nutridos e 18% nos desnutridos;

2.1 Objetivos Específicos

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PROTOCOLO: SEGURANÇA NAS

5- Avaliação Nutricional / Diagnóstico

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PROTOCOLO: SEGURANÇA NAS

CTL = % LINFÓCITOS x LEUCÓCITOS

A avaliação Antropométrica é realizada através da aferição de medidas de

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PROTOCOLO: SEGURANÇA NAS

Peso ideal ou desejável: é utilizado para calcular as necessidades calórico-protéicas

Fórmula da altura do joelho para obtenção da altura estimada:

Homem: (2,02 x altura do joelho) – (0,04 x idade (anos) + 64,19

Adequação do peso: a porcentagem de adequação do peso atual em relação

Adequação do peso (%) = peso atual x 100

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PROTOCOLO: SEGURANÇA NAS

Classificação do estado nutricional de acordo com a adequação do

Adequação do peso (%) Estado nutricional

Peso ajustado: é o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade

Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual

Alteração de peso: A perda de peso involuntária constitui-se num dado

Perda de peso (%) = (peso usual – peso atual) x 100

peso usual 100

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PROTOCOLO: SEGURANÇA NAS

Classificação Nutricional de acordo com o IMC para adultos:

Classificação Nutricional de acordo com o IMC para idosos

Correção do peso em situações especiais:

Estimativa de acréscimo de peso de acordo com o grau de ascite:

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PROTOCOLO: SEGURANÇA NAS

Contribuição percentual de acordo com a região amputada:

4.2.5.3- Estimativa de estatura para pacientes acamados:

Homens: [64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em

Cálculo das necessidades nutricionais

Cálculo das necessidades nutricionais em paciente adultos

Cálculo das necessidades calóricas em pacientes adultos:

Fase Kcal/Kg de peso ideal/dia

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PROTOCOLO: SEGURANÇA NAS

Cálculo das necessidades proteicas em pacientes adultos:

Um aporte proteico adequado é necessário para a síntese de proteínas visando

Condição Metabólica Proteína g/kg peso

Cálculo das necessidades hídricas em pacientes adultos

Idade/ Recomendação Quantidade de líquidos ml/Kg

Acompanhamento Nutricional → Os pacientes que forem classificados sem

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PROTOCOLO: SEGURANÇA NAS

Os pacientes em TNE deverão receber acompanhamento semanal pela

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PROTOCOLO: SEGURANÇA NAS

Seleção das vias de administração da nutrição enteral

• A via de administração da nutrição enteral é estabelecida pela EMTN, podendo

Acesso para terapia nutricional

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_Constipação Intestinal__ X 100

__Estase Gástrica_ X 100

Vômito_____X 100

___Distensão Abdominal X 100