Bases da terapêutica

Terapia nutricional
A Terapia Nutricional tem importância central na nossa capacidade de lidar com doenças em geral, infecções,
cirurgia (atualmente tem a intenção de evitar o jejum do paciente), e em particular, trauma (principalmente acidente
automobilístico).

O objetivo da Terapia Nutricional é manter ou melhorar o status da nutrição, evitando e tratando a má nutrição,
mantendo o tecido corporal e o volume de proteína no plasma e impedindo a deficiência de macro e micronutriente.

Como os pacientes que sobreviveram ao COVID, eles perdem a massa muscular diminuindo o tecido corporal e
principalmente os volumes de proteína quando nos referimos as proteínas plasmáticas, a albumina em nutrição é
um marcador para desnutrição

Metas da terapia nutricional

Planejamento de
desenvolvimento seria quanto
de carboidrato, lipídeo, qual a
melhor dieta para aquele
paciente.., para no final
conseguir chegar na melhora do
estado nutricional do paciente

Tipos

• Dieta via oral → associada com complemento ou suplemento nutricional, quando temos um paciente que
está recebendo uma dieta geral e não consegue suprir a sua necessidade de calorias e proteínas ele tem a
necessidade de um complemento nutricional
Antes tinha apenas no ambientes hospitalar porem atualmente já esta no atendimento domiciliar e
ambulatorial
• Terapia nutricional enteral (TNE) – é a alimentação enteral, muitas vezes liquida pronta já para ser utilizada
e o paciente irá receber através de uma sonda. São situações mais graves onde o paciente não consegue se
alimentar VO
• Terapia nutricional parenteral – é uma nutrição direto na veia, glicose, vitaminas, minerais nas bolsas de
nutrição parenteral, não tem a necessidade de sofrer a ação de enzimas e passar pelo TGI

Metas da terapia nutricional

1. Identificação do risco nutricional;

2. Perda de peso significativa - não é voluntaria
3. Albumina sérica (>3,5 g/ dl) – o paciente precisa ter albumina >3,5 para ser considerado um paciente estável
e estar abito a receber a dieta enteral
4. Doença de base (necessidades nutricionais);
5. Ingestão atual e sintomas relacionados ao TGI;
6. Intervenção terapêutica: cirurgia, quimioterapia, radioterapia, exames, precisamos saber quais intervenções
aquele paciente já fez para construirmos melhor o plano de dieta
7. Cálculos nutricionais;

Para trabalhar com a terapia nutricional precisamos de uma equipe multidisciplinar

Ação-desenvolvimento
15/09/2020 Bévena Rodrigues Lopes
 1- Definir via de alimentação – VO, enteral ou parenteral
2- Administrar formula apropriada – para saber a quantidade de calorias que esse paciente necessita

Checagem dos resultados

• Monitorizar ingestão dietética ou quantidade administrada por via enteral ou parenteral;

• Monitorar do estado nutricional através das avaliações periódicas, medidas antropométricas, peso, altura,
circunferência, se estiver trabalhando com paciente internado na UTI não faremos periodicamente, faremos
em um período maior de tempo, sempre se adaptando ao quadro do paciente
• Comparar com as metas da terapia nutricional
• Ação corretiva: Efetuar modificação da via de administração ou fórmula se necessário.

Para que a equipe multidisciplinar consiga trabalhar em conjunto temos uma portaria que normatiza a função de
cada elemento da equipe, esses são os regulamentos que o local onde vai se realizar a terapia nutricional para que
tenha um reembolso dessas dietas e trabalho dessa equipe

Portaria MS/SNVS nº 272, de 8 abril de 1998

Descrição: Este Regulamento Técnico fixa os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral.
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/d 5fa69004745761c8411d43fbc4c6735/PORTARIA
_272_1988.pdf?MOD=AJPERES

RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA - RCD N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000

Descrição: Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição
Enteral

Objetivo: regularizar requisitos mínimos para que a equipe multidisciplinar tenha uma assegurar eficácia e segurança
tenham uma maior segurança para os pacientes que recebem TN

ANVISA: Equipe Multidisciplinar

• Médico;
• Enfermeiro;
• Nutricionista;
• Farmacêutico;
• Profissionais com domínios teóricos e prático

TNE: portaria 337

• A Lei n° 8.234 de 17 de setembro de 1991, em seu artigo 3° estabelece as atividades privativas do

nutricionista:
• “Art. 3° São atividades privativas dos nutricionistas (…)
VII – assistência e educação nutricional a coletividades ou indivíduos, sadios ou enfermos, em instituições
públicas e privadas e em consultório de nutrição e dietética;
VIII – assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética,
prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos.”
• Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS na Resolução Normativa – RN Nº 387, de 28 de outubro de
2015, inclui no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a cobertura obrigatória para as consultas ou
sessões realizadas por nutricionista, assim como a nutrição parenteral e enteral. Portanto, as operadoras,
que atuam na saúde suplementar e comercializam planos de saúde, devem aceitar a prescrição dietética
feita pelo nutricionista e realizar o devido pagamento dos produtos e procedimentos utilizados na Terapia de
Nutrição Enteral. (se o medico não tiver o titulo de terapia nutricional ele não pode fazer a prescrição de
dieta nutricional)

Segundo a IBRANUTRI:

• Inquérito brasileiro de avaliação nutricional hospitalar (IBRANUTRI): metodologia do estudo multicêntrico

15/09/2020 Bévena Rodrigues Lopes

 • A SBNPE – avaliar a desnutrição hospitalar no Brasil, desenvolvendo um estudo multicêntrico em todo o
território nacional, envolvendo 25 hospitais com atendimento a paciente adultos do SIS
• Os objetivos do IBRANUTRI foram
diagnosticas o estado nutricional,
através da técnica de avaliação
nutricional subjetiva (ANS),e
verificar a preocupação das equipes
de saúde com o estado nutricional
dos doentes, além de relatar o uso
de terapia nutricional

Foi um estudo com sorteio aleatório de

4000 pacientes

• Desnutrição intra hospitalar

• Custo e tempo de hospitalização
• Morbidade – mortalidade
• Cada R$ 1,00 investido em TN
• Gera R$ 4,13 de economia

Desnutrição
• É um estado mórbido secundário a uma deficiência ou excesso, relativa ou absoluta de um ou mais
nutrientes essenciais, que se manifesta clinicamente ou é detectado por meio de testes bioquímicos e
antropométricos.
• Causa grande impacto no contexto de ambiente hospitalar;
• Afetando negativamente a evolução clínica;

Temos uma nova realidade, onde o paciente sobreviveu ao COVID mas cursa com uma perda de gordura e de massa
magra visível e com isso temos novas perguntas a serem respondidas mas com certeza ele seria um candidato a
receber a terapia nutricional

Tipos de desnutrição

• Desnutrição Iatrogênica: paciente hospitalizado, as vezes o paciente não recebe a terapia porque vai fazer
outro exame ou algo do gênero, essa desnutrição é então provocada pelo próprio ambiente hospitalar
• Desnutrição Proteico –Calórica ou Energética: significa menor suprimento de nutrientes as células, em
relação as necessidades destas células. Afeta, principalmente a faixa etária da infância, velhice, gravidez e na
lactação, encontramos o paciente com uma desnutrição muito acentuada com perdas de medica, perda de
gordura e massa magra, ele fica caquético
• A DESNUTRIÇÃO PROTEICO-CALÓRICA PODE OCORRER EM 19% A 80% DOS PACIENTES HOSPITALIZADOS,
POR DIVERSOS ESTADOS MÓRBIDOS.
• Kwashiokor: quando o fornecimento calórico está adequado, mas faltam proteínas, a característica desses
pacientes é o abdômen globoso e muitas vezes essa é a decorrência de uma hepatomegalia porque as
proteínas plasmáticas, principalmente a albumina D vai estar diluída
• Marasmo: quando há uma deficiência global tanto em proteínas como em calorias, é a caquexia, antes era
encontrada em pacientes fortemente desnutridos ou pôs câncer porem atualmente estamos encontrando
esse quando também em paciente por COVID

Desnutrição hospitalar

• Etiologia
• Doença

 Demanda de nutrientes

15/09/2020 Bévena Rodrigues Lopes

  Anorexia e hipercatabolismo proteico, como pacientes queimados que terão uma perda muito acentuada de
proteína
 Digestão e absorção deficiente
 Devido:
o Dor, ansiedade
o Alterações psicológicas
o Jejum – alguns pacientes ficam até 12h de jejum e esse processo para alguém que já apresenta uma
patologia e já tiver uma perda de peso já esta em um processo de desnutrição, de perda de
nutrientes e juntamente com o jejum prologado teremos uma perda muito mais acentuada
o Hábitos alimentares e horários

• ETIOLOGIA:
o ESTRUTURA HOSPITALAR:
o Falta de opções aos pacientes;
o Descaso serviço de nutrição: dieta assistida e adequação alimentar;
o Uso de soros adia terapia nutricional ( pré e pós o.p), muitas vezes o paciente está no período pré ou
pós cirúrgico, pode ate estar com a sonda naso porem a dieta acaba não sendo passada para esse
paciente
o Ausência de triagem e equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) atuante;
o Resultados: diminuir infecção e tempo de cicatrização;
o Diminuir o risco de complicações e aumenta a eficácia tratamento.

RESOLUÇÃO - RCD N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000 :Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos
exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral.

• Padroniza rotinas profissionais

• Técnica de passagem de sondas, precisa então te uma enfermagem para a passagem de sonda e o aparelho
de raio-x para conferir se está no local correto
• Monitoramento da administração e complicações, em gastrostomia temos complicações infecciosas devido
ao sitio cirúrgico
• Protocolo de aquisição de dietas
• Padronização dos tipos de dietas;
• Padronização nas técnicas de administração.

Responsabilidade técnica

• Recebimento e
administração: enfermeiro
• Avaliação nutricional,
prescrição dietoterápica,
aquisição e confecção:
Nutricionista

Via de alimentação: oral, enteral e

parenteral

• A TNE consiste na administração de nutrientes pelo trato gastrointestinal, através de um tubo;

• Sondas ou ostomias, localizadas no tubo digestivo. É empregada quando o paciente não pode ou não deve
se alimentar por via oral (via oral contraindicada) ou quando a ingestão oral é insuficiente,
• quando o paciente não pode ou não tem condições de utilizar o TGI, principalmente a via oral para
conseguir se alimentar
• Para que ocorra a indicação da Terapia Nutricional Enteral (TNE) é necessário que o trato digestivo esteja
total ou parcialmente funcionante e, de modo geral, utilizá-la por pelo menos 5 a 7 dias a meses

Nutrição enteral precoce

15/09/2020 Bévena Rodrigues Lopes
Nutrição enteral precoce é a introdução de Terapia Nutricional (TN) em até 48h após internação ou ocorrência de
trauma ou cirurgia, idealmente nas primeiras 24 horas.

Indicações – sonda

• Pacientes com anorexia;

• Ingestão oral inferior a dois terços (67%) das necessidades nutricionais diárias durante os 5 dias que
antecederam a indicação, sem expectativa de melhoria da ingestão, do mesmo modo que temos a demora
da retirada da sonda do paciente também temos a demora para a passagem de sonda do paciente
• Neoplasias orofaríngeas, gastrointestinais, pulmonares, em neoplasia de TGI superior vemos uma
desnutrição vem acentuada onde o paciente perde massa magra de gorda, já em neoplasia do TGI inferior o
paciente não tem uma perda de massa tão acentuada
• Esofágicas, cerebrais; inflamação; trauma;
• Cirurgias gastrointestinais; pancreatite; doenças inflamatórias intestinais; síndrome do intestino curto;
• Pacientes não cirúrgicos com anorexia grave, faringite, esofagite, caquexia cardíaca, doença pulmonar
obstrutiva crônica;

Paciente que vão do processo de desnutrição para o processo cirúrgico cabão tendo muitas complicações podendo
até ir a óbito

Contraindicações – sonda

As contraindicações relativas ou temporárias para a terapia NE são:

• Doença terminal quando as complicações potenciais superarem os benefícios;
• Diarreia grave (intratáveis); Síndrome do intestino curto, muitas vezes nessa síndrome o paciente começa
com a dieta parenteral depois faz o desmame e começa a dieta enteral
• Obstrução intestinal mecânica total ou localizada;
• Vômitos intratáveis;
• Inflamação do TGI como a doença de Crohn em atividade, enterite grave pós-irradiação;
• Quimioterapia, mas as vezes posso ter paciente que fazem quimioterapia e já faziam o uso da sonda

Vias de acesso

• A TNE deverá ser realizada

por meio de sondas
nasoenterais (em posição
gástrica, duodenal ou
jejunal) ou ostomias
(gastrectomia, jejunostomia,
gastrojejunostomia).
• A inserção da sonda deverá
ser feita, manualmente, à
beira do leito ou com auxílio
endoscópico. Após
passagem da sonda, deve-
se:
o Realizar raio-X de controle.
o A sonda enteral deve ser em poliuretano ou silicone (calibre 10 a 12F).

15/09/2020 Bévena Rodrigues Lopes

Sistema aberto
• Refere-se à nutrição enteral (NE), que exige manipulação prévia à
administração (alguém tem que abrir o frasco, colocar o pó no
recipiente e preparar a dieta), para uso imediato ou segundo
recomendações do fabricante, tem um pó de reconstituição onde se
colocar água fervida
• Transferência de micro-organismos: mão ou à água contaminada,
nesse sistema aberto pode ocorrer uma transferência maior dos MO
• Ocorre também por condições inadequadas de administração,
• Além das condições de temperatura externa a que são submetidas as fórmulas e ao tempo de infusão das
mesmas;
• Recomenda-se envasar apenas a quantidade a ser utilizada nas próximas 4-5 Horas
• Os pacientes que fazem uso da sonda e não tem o respaldo e as indicações adequadas para uso e higiene
tem uma recorrência hospitalar bem acentuada

Sistema fechado
• É a NE industrializada, estéril, acondicionada em recipiente
hermeticamente fechado, e já possuindo um conector para o equipo
de infusão.
• A nutrição enteral pronta para uso permite ofertar os nutrientes em
embalagens adequadas para o imediato consumo;
• Mas quando não são bem indicados e utilizados podem aumentar o
custo da terapia, quando se usa o sistema fechado temos um custo
maior porem menos efeitos negativos

Técnica de administração

• A bomba de infusão (BI) será, obrigatoriamente, utilizada quando o método de administração por infusão
contínua for adotado.
• Controla o fluxo da nutrição para que o paciente receba uma quantidade medida de líquido continuamente
durante um período de 24 horas.

Administração de água

• Utilizar somente água filtrada;

• Passar a água após a administração da dieta para lavar a sonda e hidratar o paciente;
• O volume é definido pelo nutricionista e/ou médico, conforme a necessidade hídrica individual.
• Volume pode variar de 100 a 200 ml de água após cada etapa da dieta;
• A administração de água deverá ser feita após cada etapa, utilizando outro frasco de dieta limpo;

Métodos e técnicas de administração

• A NE poderá ser administrada através dos métodos descritos a seguir:

a) Método intermitente gravitacional: a infusão de dieta é feita com volume, horário, tempo e
gotejamento pré-determinados por meio de equipo gravitacional
b) Método intermitente com bomba de infusão: a infusão de dieta é feita com volume, horário, tempo
e gotejamento pré-determinados por meio de bomba de infusão

Monitorização da terapia nutricional enteral

• A monitorização da TNE inclui: Avaliação física (ver protocolo do Nutricionista);

• Exame físico (incluindo sinais vitais e excesso ou deficiência de nutrientes);
• Ingestão atual de alimentos e líquidos (oral, enteral e parenteral);
• Volume urinário, perdas gastrointestinais, etc;
• Variação do peso;
15/09/2020 Bévena Rodrigues Lopes
 • Checar medicamentos utilizados, assim como interação fármaco-nutriente;
• Checar tolerância gastrointestinal: frequência e consistência das fezes, presença de sangue nas fezes,

Complicações e condutas:

Diversas são as complicações decorrentes da utilização da terapia nutricional enteral, dentre elas estão as
complicações:

• Gastrointestinais
• Mecânicas
• Metabólicas

Terapia nutricional parenteral

• A terapia nutricional parenteral refere-se à oferta de nutrição por via parenteral (venosa)
• Central ou periférica
o Nutrição parenteral periférica é indicada para manutenção nutricional por curto prazo ou como
complemento para pacientes que não podem receber todo o aporte nutricional necessário pelo
trato gastrointestinal.
o A nutrição parenteral central (NPC) é a administração de solução de glicose ou outro carboidrato,
emulsão lipídica, aminoácidos, vitaminas e minerais por uma veia de grande diâmetro, geralmente
na subclávia, jugular interna, entre outras. Esta via é escolhida, geralmente, para paciente com
necessidade de nutrição parenteral por um longo período de tempo.

A nutrição parenteral é utilizada em situações graves e bem especificas

Indicações

• Trato gastrointestinal não funcionante ou contraindicado ou tentativa de acesso enteral fracassada;

• Condições que impeçam o uso do trato gastrointestinal por mais que 7-10 dias em adultos, 5-7 dias em
pacientes pediátricos e 1-2 dias em neonatos;
• As formulações de Nutrição Parenteral (NP) são padronizadas consistem em bolsas industrializadas;

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