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 - ÍNDICE -

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (HYPOTHESIS)

PRESCRIÇÃO
DESAFIO DIAGNÓSTICO
PRÉ-OPERATÓRIO
AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR
AVALIAÇÃO PULMONAR
AVALIAÇÃO RENAL
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
AVALIAÇÃO HEPATOBILIAR
AVALIAÇÃO ENDÓCRINA
AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA

PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
AVALIAÇÃO E SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL LABORATORIAL

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL GASTO ENERGÉTICO

INDICAÇÕES DE TERAPIA DE SUPORTE NUTRICIONAL

INTRAOPERATÓ​RIO
ESCOLHA DA ANESTESIA
MONITORIZAÇÃO ANESTÉSICA

ANESTESIOLOGIA AS TÉCNICAS ANESTÉSICAS

CUIDADOS PÓS-ANESTÉSICOS
COMPLICAÇÕES DA REGULAÇÃO TÉRMICA

PÓS-OPERATÓRIO
RESPOSTA ENDÓCRINA, METABÓLICA E IMUNE AO TRAUMA (REMIT)
REPARAÇÃO X REGENERAÇÃO

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS FASES DA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS X REGENERAÇÃO

PROBLEMAS NA CICATRIZAÇÃO
SEROMAS
HEMATOMAS
COMPLICAÇÕES DA FERIDA CIRÚRGICA
DEISCÊNCIA DE SUTURA
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)
FEBRE NO PÓS-OPERATÓRIO
COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS
DEISCÊNCIA DE ANASTOMOSE GASTROINTESTINAL

APÊNDICE I
SUPORTE NUTRICIONAL
SUPORTE NUTRICIONAL E HIDROELETROLÍTICO
SUPORTE HIDROELETROLÍTICO

APÊNDICE II
MANEJO DA DOR
APÊNDICE III
PROJETO ACERTO/ERAS
APÊNDICE IV
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA: OMS COMO EXECUTAR A LVSC

APÊNDICE V
TÉCNICAS DE ASSEPSIA
AMBIENTE CIRÚRGICO
DIÉRESE
O CENTRO CIRÚRGICO
HEMOSTASIA
TEMPO PRINCIPAL DA CIRURGIA
SÍNTESE

ANEXOS
ANEXO 1

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ANEXO 2
ANEXO 3
 Caso 1
Logo que passou na prova de Residência, você foi convidado por um dos seus professores para trabalhar em uma
clínica especializada em risco cirúrgico. Ansioso com o seu primeiro dia como médico, passou a noite toda revendo
a apostila do MED sobre o assunto. Às 06:00 horas, interrompeu os estudos, tomou um café bem forte, pegou seu
melhor jaleco e foi trabalhar. Chegando à clínica, espantou-se com a quantidade enorme de pacientes e fez
algumas contas rápidas... Teria apenas 10 minutos para cada atendimento! A primeira paciente era uma jovem de
22 anos, que seria submetida a uma biópsia de nódulo suspeito na mama esquerda. O exame físico era normal e
não havia nenhuma comorbidade. medvideos.com
1) Que exames complementares devem ser solicitados? Justifique.
Nenhum exame. A paciente é jovem e a cirurgia proposta é de baixo risco.

Satisfeito e achando que seria moleza atender a todos os pacientes, você chama o próximo. O segundo paciente,
entretanto, não era tão simples... Seu José, 72 anos, hipertenso controlado com hidroclorotiazida 25 mg/dia e
atenolol 50 mg/dia, será submetido a um by-pass femoro-poplíteo. Faz uso regular também de AAS 200 mg/dia.
Relata episódio de infarto agudo do miocárdio há quatro meses, seguido de revascularização há três meses. Após
a cirurgia, relata alívio completo da dor precordial que sentia aos esforços moderados. Atualmente, caminha sem
problemas, vai ao supermercado e sobe os dois lances de escada de seu apartamento com sacolas pesadas, sem
sentir nada.

2) Que exames devem ser solicitados?

Considerando apenas a idade (> 70 anos), já estaria indicada a solicitação dos seguintes exames: ECG +
hemograma + U/Cr + eletrólitos + glicose. Considerando o tipo de cirurgia (vascular, alto risco) e a hipertensão
arterial, não seria necessário acrescentar nenhum outro exame neste caso. Como a cirurgia é eletiva, o esperado
é que a perda de sangue durante o procedimento não ultrapasse os 2 litros; logo, não precisamos solicitar o
coagulograma.

3) Devemos solicitar testes não invasivos de avaliação cardíaca para o seu José?

Não. Seu José não possui uma indicação formal da ACC/AHA que exija o teste não invasivo. Apesar de possuir uma
indicação aceita (boa capacidade funcional + cirurgia vascular + fatores de risco clínicos), nosso paciente acabou
de ser submetido a uma revascularização do miocárdio, que provavelmente resolveu o seu problema, por
enquanto (até que novas placas coronarianas se formem...).

As indicações bem estabelecidas são:

• Pacientes de alto risco (> 3 fatores de risco do índice revisado de Goldman-IRG) e com baixa capacidade
funcional (< 4 MET), que serão submetidos a cirurgias vasculares (alto risco).

E as indicações aceitas, porém menos estabelecidas, são:

• Pacientes com pelo menos um fator de risco clínico (IRG) e baixa capacidade funcional (< 4 MET), que serão
submetidos a cirurgias de risco intermediário;
• Pacientes com pelo menos um fator de risco clínico (IRG) e boa capacidade funcional (> 4 MET), que serão
submetidos a cirurgias vasculares.

4) Qual é o ASA deste paciente?

ASA III = doença limitante, mas não incapacitante.

5) O que devemos fazer com suas medicações de uso crônico durante o pré-operatório?

Manter as medicações em uso (hidroclorotiazida, AAS e betabloqueador).

Dona Fátima, 63 anos, é sua terceira paciente. Estressado e nervoso com a dificuldade dos casos clínicos, seu
humor só piora quando dona Fátima diz que é diabética insulino-dependente. E agora? O que fazer? A cirurgia
proposta é uma colecistectomia laparoscópica por colelitíase sintomática, que será realizada pela manhã bem
cedo. Dona Fátima é obesa e utiliza 16 unidades de insulina NPH pela manhã e 8 unidades de NPH à noite. A
insulina regular, ela utiliza de acordo com o HGT antes das refeições.

6) Qual é a sua conduta com relação à insulina?

Administrar 2/3 da dose da noite (aproximadamente 5 unidades) e metade da dose da manhã (8 unidades). Não

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esquecer de iniciar infusão de soro glicosado 5%, quando começar o jejum, e monitorar a glicemia
frequentemente.
7) O que deveria ser feito caso a paciente utilizasse metformina 850 mg 2x/dia e glibenclamida 5 mg 2x/dia no
lugar da insulina?

Os medicamentos deveriam ser suspensos apenas no dia da cirurgia, pela manhã. A glicemia também deve ser
monitorizada e o retorno das drogas pode ser feito assim que a dieta oral for liberada.

8) Com relação à profilaxia antitrombótica, que medida deve ser adotada?

Risco moderado: necessidade preferencial de profilaxia farmacológica: enoxaparina 40 mg 1x/dia SC.

9) Há necessidade de profilaxia antibiótica? Se houver, qual seria a melhor opção?

Não é consenso o uso de antibiótico profilático na colecistectomia videolaparoscópica eletiva por colelitíase, mas
na cirurgia aberta o antibiótico é necessário. Se realizado, a melhor opção seria a cefazolina. Os patógenos mais
encontrados são: Bacilos Gram-negativos entéricos, enterococos e Clostridium.

10) Como devem ser administrados os antibióticos profiláticos?

O antibiótico ideal para a profilaxia cirúrgica deve ser direcionado aos patógenos mais encontrados em cada local,
e o fundamental é garantir seu nível sérico adequado no momento da agressão tissular. Em geral, a aplicação
deve ser realizada 30-60 minutos antes do início da cirurgia e a repetição da dose deve ser feita de acordo com a
meia-vida do fármaco e a duração do procedimento. Na grande maioria dos casos, não há necessidade de
prolongarmos seu uso além do tempo cirúrgico. Atenção, pois a última edição do Sabiston afirma que o antibiótico
deve ser feito na hora que antecede o procedimento.

Caso 2
Mário, 32 anos, portador de hipertensão controlada com losartan, será submetido à cirurgia para correção de
doença hemorroidária que o incomoda há quatro anos e o impossibilita de frequentar com maior assiduidade suas
aulas de piano erudito. Na avaliação pré-anestésica, nega quaisquer outras doenças, afirmando apenas sentir-se
um pouco cansado depois de 4h seguidas tocando Beethoven, fato que não ocorre quando toca Chopin. Durante a
avaliação da via aérea, é possível visualizar palato duro, palato mole e somente a base da úvula do paciente. No
restante do exame físico, não há qualquer outra alteração. Com relação ao caso, responda às perguntas a seguir.

1) Como você classificaria o ASA e o Mallampati do paciente?

ASA II.
- Mallampati grau III.

2) Qual seria a técnica anestésica de escolha para este paciente? Justifique.

Raquianestesia: cirurgia perianal (necessidade de bloqueio sacral) em paciente estável hemodinamicamente.

3) Cite duas contraindicações absolutas à técnica anestésica escolhida.

Instabilidade hemodinâmica, hipovolemia, sepse, recusa do paciente, lesão no local do ato anestésico, elevação
da Pressão Intracraniana (PIC), anticoagulação terapêutica...

Caso 3

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 Era mais um dia tranquilo na vida de Marie, residente do primeiro ano de Anestesiologia. Depois de um ano
estudando arduamente no MED, aproveitava agora os serenos plantões da anestesio para relaxar e estudar
italiano. A paz imperava naquele bucólico plantão até que problemas surgiram no paraíso... Às 3 horas da manhã,
foi chamada às pressas por sua preceptora para auxiliar na anestesia de uma laparotomia exploradora. Tratava-se
de um jovem de 27 anos, baleado há 1 hora no abdome, com hipovolemia refratária à reposição volêmica. Ao
chegar ao centro cirúrgico, percebeu que o paciente já havia sido intubado e a indução anestésica iniciada, com
melhora sensível do perfil hemodinâmico. Ainda sonolenta, percebeu que o sistema de gás estava ligado e que a
anestesia geral tinha sido a técnica escolhida. Pronto, sua noite de sono havia acabado, mas ela poderia discutir
calmamente o procedimento enquanto os cirurgiões trabalhavam!

1) Quais são as fases de uma anestesia geral e o que se espera da mesma?

Indução, manutenção e emergência. Espera-se que anestesia geral forneça inconsciência (com amnésia),
analgesia, relaxamento muscular e bloqueio neurovegetativo.

2) Que tipo de sequência de indução é melhor para o caso?

Sequência de indução rápida. O paciente não apresenta preparo pré-anestésico e corre o risco de aspiração de
líquidos.

3) Qual foi, provavelmente, o fármaco utilizado na indução? Por que não utilizar outros?

Quetamina. Dos agentes mais comuns de indução venosa, a quetamina é o único que produz vasoconstrição e
permite a melhora do perfil hemodinâmico no choque refratário em pacientes não cardiopatas.

4) Por que a anestesia geral foi indicada para o caso?

O paciente apresentava instabilidade hemodinâmica e era provável a necessidade de haver uma cirurgia em
abdome superior. Bloqueios altos do neuroeixo podem provocar bloqueio simpático com instabilidade
hemodinâmica por hipotensão e necessitam de preparação mais demorada.

Caso 4

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 Joaquim, 67 anos, 1,70 m de altura, 49 kg, com diagnóstico prévio de cirrose alcoólica Child B9 e ascite
moderada, foi submetido a uma hemicolectomia esquerda devido a intenso sangramento diverticular. No pós-
operatório, estava evoluindo bem, porém no 8º dia do procedimento apresentou dor abdominal intensa, com
drenagem de líquido claro, cor de salmão, através da ferida. Os parâmetros laboratoriais de inflamação eram
evolutivamente piores, com aumento da proteína C-reativa e leucocitose com desvio para esquerda.

1) Qual é a sua principal hipótese diagnóstica? Justifique.

Deiscência de sutura aponeurótica. O paciente apresenta quadro clínico clássico de dor abdominal no 8º dia do
pós-operatório, associado à drenagem de líquido claro pela ferida. Considerando que a deiscência de sutura ocorre
com maior frequência entre o 7º e o 10º dia da cirurgia, esta seria nossa principal hipótese para o caso.

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2) Quais são as maiores preocupações com relação a esta complicação?
Risco de evisceração, necessidade de intervenção imediata, possibilidade de repetição da deiscência, infecção da
ferida cirúrgica e formação de hérnias incisionais.

Caso 5
Silvia, 45 anos, foi submetida a uma histerectomia total por conta de um mioma gigante que provocava grande
sangramento. No primeiro dia do pós-operatório, evoluiu com febre de 39ºC, tremores e quadro de toxemia
importante. Ao exame, estava hipocorada +/+4, desidratada +/+4, febril, bastante prostrada, respondendo com
coerência às solicitações, eupneica em ar ambiente. Ausculta respiratória limpa bilateralmente. RCR 2T, BNF, sem
sopros. Abdome flácido, doloroso à palpação no local da cirurgia.

1) Qual é a principal causa de febre nas primeiras 24 horas de pós-operatório?

Nas primeiras 24 horas de pós-operatório, caso não haja infecção preexistente, a febre é decorrente de
atelectasia pulmonar, principalmente nas cirurgias com anestesia geral, ou abdominais altas.

2) Qual parte do exame físico está faltando para definir este caso? Justifique.

Avaliação da ferida operatória, pois uma causa rara e grave de febre no pós-operatório precoce é a infecção
necrosante da ferida operatória por estreptococos ou clostrídios.

3) Se a febre ocorresse no 6º dia do pós-operatório, quais seriam as principais hipóteses diagnósticas?

Infecções do sítio cirúrgico, infecções do trato urinário, infecções pulmonares, infecções intestinais (Clostridium),
febre por medicamentos (antibióticos) ou trombose venosa profunda.

Caso 6
Joãozinho, 4 anos de idade, estava no centro cirúrgico para correção de um estrabismo. A indução com halotano e
óxido nitroso foi seguida por injeção intravenosa de atropina e succinilcolina. Imediatamente, nota-se aumento
drástico da ETCO2 no capnógrafo, taquicardia, sudorese e aumento da temperatura corporal para 41ºC. A
intubação orotraqueal não foi possível, pois o paciente apresentou rigidez súbita do masseter.

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1) Qual é a principal hipótese diagnóstica? Justifique.

Hipertermia maligna. Esta reação pode ser definida como uma crise hipermetabólica potencialmente fatal,
manifestada durante ou após exposição a determinados medicamentos, que ocorre apenas em indivíduos
suscetíveis. As principais drogas envolvidas são os anestésicos halogenados e os relaxantes musculares
despolarizantes, exatamente como no caso clínico descrito.

2) Como tratamos esta reação?

Fechamento dos anestésicos voláteis, dantrolene sódico, oxigênio a 100%, resfriamento ativo com gelo e
soluções salinas geladas, além do bicarbonato intravenoso para tratar a acidose.

Prescrição
Prescricao_Medica_Medcir09
Era uma manhã calma de primavera. Pelo menos era o que você esperava, até assumir seu plantão no CTI do
Hospital Universitário. Recém-chegado de suas férias no R1 (que férias? Já passaram?), você ainda está no período
de readaptação. Seu preceptor encontra logo uma solução para sua tranquilidade. Pede para você reavaliar e
prescrever o leito 6.

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Trata-se de dona Adalgisa, uma senhora obesa de 65 anos, que foi operada nessa madrugada devido a uma
apendicite supurada com peritonite generalizada. Ao ler o prontuário ainda intocado da paciente, você observa
que a apendicectomia foi realizada por via aberta, com laparotomia xifopubiana para lavagem da cavidade.
Apesar de não haver relato de um sangramento volumoso na descrição da cirurgia, a paciente vem apresentando
hipotensão e manteve um débito urinário de 80 ml nas últimas três horas. Você descobre ainda que a pequenina
senhora tem o diagnóstico de artrite reumatoide e utiliza, diariamente, 20 mg de prednisona devido às
exacerbações da doença. Portadora de diabetes mellitus tipo II, sofreu um AVE isquêmico há dois anos e possui
uma capacidade funcional menor que 4 MET. Ainda atordoado com sua lerdeza pós-férias, você rouba um café
forte na salinha de enfermagem e senta para escrever a prescrição das próximas 24 horas.

Sinais Vitais: PA = 90 x 60 mmHg; FC = 85 bpm; FR = 16 irpm; T = 37,5ºC; Peso = 90 kg.

Dieta Zero.

A probabilidade de essa paciente apresentar um íleo adinâmico no pós-operatório é altíssima devido à

inflamação intensa das alças intestinais. Como não há nenhuma indicação no caso para que seja iniciada nutrição
artificial, devemos aguardar o retorno das funções normais do trato gastrointestinal para iniciar uma dieta oral.
Bons sinais para avaliar o retorno da motilidade normal do intestino são a ausculta da peristalse e a presença de
flatos ou evacuação. Outro indicador bem sensível é a queixa de fome por parte do paciente!

SG 5% 2.000 ml; IV/24 horas; NaCl 20%; 10 ml/SG 5%; MgSO4 10%; 5 ml/SG 5%.

A paciente apresentava tendência para hipovolemia. Nessa situação, devemos repor 30 ml/kg/dia, cerca de 2.000
ml em um adulto. A preferência para o soro glicosado seria para suprimir o estado cetótico. Para isso, é
necessário repor 400 Kcal ao dia, o equivalente a 100 g de glicose (4 Kcal = 1 g de glicose). Fazendo uma
simples regra de três, podemos perceber que 2.000 ml de SG a 5% apresenta exatamente 100 g de glicose. É
necessário tomar cuidado com o seguinte: ao repor volume com SG, estamos repondo somente água livre, sem
repor efetivamente o volume intravascular. Para isso, precisamos associar NaCl ao soro, evitando que toda a
água seja puxada para compartimento intracelular. Nesse primeiro momento, evitamos repor potássio devido à
hipercalemia transitória do pós-operatório. Devemos aguardar que a hipovolemia seja corrigida e que a paciente
esteja urinando de forma adequada. Lembramos que a via preferencial para reposição de K+ é oral. Outra opção
para reposição hidroeletrolítica nessa paciente seria repor 2.000 ml de solução cristaloide + 100 g de glicose
hipertônica (algo próximo de 3 ampolas de 20 ml a 50% para cada 500 ml de soro).

Clindamicina 900 mg, IV, de 8/8 horas.

Gentamicina 450 mg, IV, 1x/dia.

Como nossa paciente apresentou uma apendicite supurada com peritonite, o antibiótico deixa de ser profilático e
passa a ser terapêutico. Nesse caso, devemos visar a cobertura de bactérias Gram-negativas e anaeróbicas. Não
existe um esquema “mais correto”. Procure sempre buscar as orientações da CCIH do seu hospital. A
antibioticoterapia será realizada por pelo menos 10 dias.

Hidrocortisona 50 mg, IV, de 8/8 horas.

Nossa paciente possui uma provável supressão do eixo hipotálamo-hipofisário devido ao uso diário de 20 mg de
prednisona. Para manter uma dose de cortisol sérico adequada após esse grande "stress" cirúrgico, devemos
repor a hidrocortisona IV. Mais detalhes sobre a reposição de corticoides você poderá observar nos apêndices
dessa apostila.

Tramadol 50 mg em 50 ml de SF 0,9%, IV, de 6/6 horas.

Espera-se que, após a grande incisão e trauma cirúrgico, a paciente apresente uma dor moderada a intensa. Por
isso, optamos pelo uso de um opioide sintético fraco para início da analgesia. Caso a dor persista poderemos
aumentar a dose do tramadol, trocá-lo por um opioide mais forte, como a morfina, ou associar um AINE IV, como
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cetoprofeno. É sabido que os opioides podem precipitar um íleo adinâmico no pós-operatório, mas a dor intensa
também pode ser causada por este íleo. Cabe ao médico administrar esse binômio.
 Ácido acetilsalicílico 100 mg, VO, 1x/dia.

A paciente é uma mulher obesa e diabética, com risco de evento vascular > 20% nos próximos 10 anos. Segundo
a American Heart Association, nesse caso estaria indicada a profilaxia de eventos coronarianos com AAS em dose
antiagregante. Como a cirurgia já passou, o risco dessa paciente fazer um sangramento devido ao AAS é muito
menor do que o do evento coronariano.

Omeprazol 20 mg, VO, 1x/dia.

Está indicada a profilaxia da úlcera de stress nos pacientes em pós-operatório imediato de grandes cirurgias.

Enoxaparina 40 mg, SC, 1x/dia.

Está indicada a profilaxia de eventos trombóticos nessa paciente. Cirurgia grande + fatores de risco para TVP!

Dipirona 1 g (2 ml), IV, até de 6/6 horas em caso de dor ou febre.

A paciente pode sentir dor entre as doses do tramadol. Convém prever essa situação prescrevendo uma
analgesia SOS. O uso frequente de uma nova droga entre os intervalos do analgésico convencional demonstra a
necessidade de revisão do esquema de analgesia, conforme explicitado anteriormente.

Metoclopramida 10 mg, IV, até de 8/8 horas em caso de náusea e/ou vômitos.

HGT de 4/4 horas.

Insulina Regular SC, de acordo com HGT, conforme esquema: 0–150 = 0 U; 151–200 = 2 U; 201–
250 = 4 U; 251–300 = 6 U; 301–350 = 8 U; Se 351–400 = 10 U. Se < 60 ou > 400, avisar
plantonista.

Não podemos esquecer, Adalgisa é diabética, portanto, é propensa a fazer hiperglicemias. Sabemos que
glicemias > 200 mg% são prejudicais à cicatrização das feridas cirúrgicas. Dessa maneira, devemos sempre
buscar otimizar o controle glicêmico desses pacientes. Após o pós-operatório imediato, poderemos reinserir os
hipoglicemiantes orais respeitando suas contraindicações.

Balanço hídrico.

Curva térmica e sinais vitais.

Refazer curativo oclusivo com gaze seca a cada 24 horas. Limpar com antissépticos locais a cada
troca.

O curativo oclusivo tem seus efeitos benéficos nas primeiras 48 horas. Curativos impermeáveis, ou com gaze
embebida com qualquer substância, apresentam maior incidência de infecções locais. A partir do 2º dia de pós-
operatório, se não houver complicação no sítio da incisão, o curativo pode ser retirado e a ferida deixada
exposta.

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 Desafio Diagnóstico
Desafio_Diagnostico_Medcir09
Às 9:00 da manhã, enquanto lanchava seu pão com queijo e presunto, o chefe de anestesiologia assistia
calmamente à reprise do clássico Argélia x Eslovênia ocorrido na Copa do Mundo meses antes, quando a
circulante da sala 5 (aquela em que o preceptor deveria estar...) entra gritando: “Doutor, corre aqui que eu acho
que o doente parou...”.

Ele corre de volta à sala, encontra o seu R1 mais branco que cera de vela e pega de sua mão o relato do ato
anestésico preenchido pelo próprio residente onde se vê:

Realizada monitorização e venóclise de membro superior esquerdo com jelco 18G. Punção do espaço peridural
em L3-L4 via mediana com agulha 18G de Tuohy. Injeção pela agulha de 10 ml de ropivacaína 1%. Paciente
evoluiu com miose, digo midríase bilateral e hipotensão. Iniciados 500 ml de cristaloide em veia periférica. Apneia.
Pedi para chamarem o preceptor.

1) Qual é a sua principal hipótese diagnóstica?

Complicações pós-raqui total.

2) Explique o porquê de sua ocorrência.

A agulha de punção provavelmente passou diretamente pelo espaço peridural, perfurando a dura-máter e
injetando anestésico no espaço subaracnoide. Como a quantidade de anestésico para as anestesias peridurais é
significativamente maior do que para as raquianestesias, quando injetado diretamente do espaço subdural, esse
volume de anestésico evolui com bloqueio espinhal total.

3) Qual é a principal causa da sua hipótese diagnóstica?

Erro na técnica de bloqueio.

4) Como o paciente deve ser tratado?

Intubação e manutenção em ventilação controlada a 100%, controle de hipotensão (volume, efedrina).

PRÉ-OPERATÓRIO
A avaliação pré-operatória é considerada por muitos de nós um dos tópicos mais “maçantes” de cirurgia, sobretudo
por ser extremamente conceitual e repleta de indicações “decorebas”. Ao longo desta apostila, vamos tentar
desmitificar o tema, mostrando como devemos abordar nossos pacientes cirúrgicos e, claro, os conceitos mais
cobrados nas provas de residência médica. Fique tranquilo! Ao final, você será capaz de acertar questões em prova
com extrema facilidade.

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 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Avaliação Pré-Operatória

Tem como objetivo principal identificar e quantificar qualquer comorbidade que tenha impacto na evolução
cirúrgica do paciente.

Anamnese e Exame Físico

Pesquisar extensão da doença atual, comorbidades, uso de medicamentos e substâncias ilícitas, alergias, história
cirúrgica e anestésica. Estimar capacidade funcional (< 4 MET indica um maior risco de complicações).

Exames Complementares

A solicitação de múltiplos exames na busca por doenças não diagnosticadas não é custo-efetiva. Estes devem ser
indicados de acordo com a idade, sexo, comorbidades e tipo de cirurgia.

● Idade (de acordo com o Sabiston)

● < 45 anos: nenhum exame.

● 45-54 anos: eletrocardiograma apenas para os homens.

● 55-70 anos: ECG + hemograma.

● > 70 anos: ECG + hemograma + U/Cr + eletrólitos + glicose.

● Comorbidade e tipo de cirurgia

● Avaliação individual: para cada comorbidade ou tipo de cirurgia são necessários diferentes exames.

INTRODUÇÃO
Ao diagnosticar ou receber um paciente com indicação cirúrgica, o médico se vê sempre ante a um dilema prático.
Trata-se de como levar o caso à mesa de cirurgia reduzindo ao máximo possível o risco de complicações intra e pós-
operatórias, sem que a cirurgia seja prejudicada. Nesse momento, é fundamental entender o seguinte conceito: não
existe risco zero em cirurgia! Todo procedimento possui três tipos de riscos: risco do ato operatório em si, risco
anestésico e risco individual do paciente. O dois primeiros são inerentes aos procedimentos e são otimizados
com a realização de indicações precisas e o emprego correto da técnica. E o risco do paciente? Define-se pelas
doenças clínicas e subclínicas das quais ele seja portador e que possam aumentar a probabilidade de intercorrências e
desfechos desfavoráveis. É o famoso “risco cirúrgico”. Esse, por possuir maior impacto na evolução do paciente e
grande possibilidade de ser reduzido, merece uma avaliação mais detalhada.

Segundo o Sabiston, uma vez tomada a decisão de realizar uma cirurgia, deverão ser feitas as seguintes
considerações: local do procedimento, tempo cirúrgico, tipo de anestesia e o preparo pré-operatório necessário para
minimizar o risco e otimizar a recuperação do paciente.

O objetivo desse preparo pré-operatório é identificar e quantificar qualquer comorbidade que tenha impacto na
evolução cirúrgica do paciente. Ao término do mesmo, o médico responsável pela avaliação deverá ser capaz de fazer
recomendações adequadas (profilaxia antibiótica e de eventos trombóticos, suspensão de medicamentos, suporte
nutricional, etc.). Além disso, deve também dizer se a cirurgia indicada poderá ser realizada, modificada, adiada para
tratamento clínico dos fatores de risco ou se a mesma será contraindicada.

E como fazer um preparo pré-operatório?

Deverá ser realizado da seguinte forma: durante a realização de uma consulta específica serão realizados anamnese

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e exame físico direcionados, solicitação de exames, quando necessários, e uma revisão de sistemas guiada
pelas doenças de base.
 ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Serão voltados à procura de sinais e sintomas referentes às comorbidades ainda não diagnosticadas, bem como para
avaliação da gravidade das patologias de base. A anamnese e o exame físico geral e cardiovascular têm como
objetivo detectar problemas que possam requerer maiores investigações ou serem abordados antes do ato cirúrgico.

Serão ainda pesquisados o histórico de alergias, reações a anestesias prévias, cirurgias, transfusões e uso de
medicamentos, drogas e substâncias psicoativas.

Durante esta etapa, a capacidade funcional deve ser avaliada.

Ela pode ser estimada através dos equivalentes metabólicos (MET). Mas o que vem a ser esse MET???

1 MET = consumo de 3,5 ml de O2/kg/min, que é o consumo de O2 de um indivíduo sentado em repouso.

Complicado??? Mas na prática isso fica mais fácil. Ou seja, o número de MET alcançado pelo paciente é relacionado
com as atividades que ele consegue executar:

O risco cardíaco perioperatório e em longo prazo é elevado em pacientes que não conseguem alcançar
4 MET durante atividade diária normal!

● 1 MET = Cuidados próprios, como comer, vestir-se ou ir ao banheiro.

● 4 MET = Subir um lance de escadas ou uma ladeira.

● 4-10 MET = Trabalho pesado de casa, como esfregar o chão ou arrastar móveis pesados.

● > 10 MET = Participar de esportes extenuantes, como natação, tênis, futebol, etc.

Mas por que 4 MET? O estresse anestésico-cirúrgico aumenta a taxa metabólica e o consumo de oxigênio. E na
maioria dos procedimentos cirúrgicos o aumento da taxa metabólica pode chegar a 4 MET. Ou seja, se uma pessoa
não alcança 4 MET em suas atividades diárias, provavelmente não suportará o estresse cirúrgico.

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 Veja esta tabela retirada da III Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, que nos orienta em relação à avaliação da capacidade funcional:

Você Consegue? MET

Cuidar de si mesmo: vestir-se, alimentar-se, tomar banho? 2,75

Caminhar uma quadra ou duas, no plano? 2,75

Subir um lance de escadas ou caminhar em uma subida? 5,50

Correr uma distância curta? 8,00

Fazer trabalhos leves em casa, como juntar o lixo ou lavar a louça? 2,70

Fazer trabalhos moderados em casa, como passar o aspirador de pó, varrer o 3,50
chão ou guardar/carregar mantimentos?

Fazer trabalhos pesados em casa, como esfregar/lavar o piso ou 8,00

levantar/deslocar móveis pesados?

Fazer trabalhos no jardim/quintal, como usar o rastelo, juntar as folhas ou usar a 4,50
máquina de cortar grama?

Ter atividade sexual? 5,25

Participar de atividades recreacionais moderadas, como jogar boliche, dançar, 6,00

jogar tênis em dupla?

Participar de atividades esportivas, como natação, tênis individual ou futebol? 7,50

FIQUE ATENTO

Nem tudo são flores!

No ano de 2018, um estudo prospectivo, “2018 METS study”, concluiu que a capacidade funcional pré-operatória
avaliada subjetivamente (através dos MET) não identificou com precisão os pacientes com maior risco
cardiopulmonar no perioperatório. O estudo demonstra que a avaliação subjetiva classificou um número
considerável de pacientes de alto risco como sendo de baixo risco. Os resultados deste estudo geraram algum grau
de desconfiança quanto ao uso dos MET na avaliação pré-operatória. No entanto, como vamos ver, as principais
referências e os principais guidelines continuam utilizando esta ferramenta.

EXAMES COMPLEMENTARES
Pare tudo o que estiver fazendo agora, endireite-se na cadeira, acorde e leia atentamente: a solicitação de
múltiplos exames caros e detalhados na busca por doenças não diagnosticadas não é custo-efetiva e não
deve ser realizada!

Lembre-se desta frase durante as questões sobre risco cirúrgico! Não saia marcando a opção que contenha o maior
número de exames, pois, deste modo, você vai errar! Pense apenas naqueles exames que mudariam sua conduta no
pré-operatório e individualize suas respostas utilizando o bom senso e os conhecimentos que veremos agora!

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 E os fatores médico-legais? Não posso ser processado por não pedir todos os exames
possíveis?

Não! Na verdade, acontece o contrário... A literatura atual já é extensa e não mostra benefícios na solicitação
demasiada de exames pré-operatórios! Mas se o exame for solicitado sem indicação, estiver alterado e você não
tomar a medida correta, poderá ter problemas... Peça seus exames com critérios definidos!

As indicações de exames pré-operatórios variam bastante entre as diferentes fontes de estudo. Como o
livro de referência em cirurgia para a maioria das provas continua sendo o Sabiston, vamos analisar as
principais recomendações segundo sua última edição. Pontuaremos, ainda, as principais diferenças
explicitadas na III Diretriz de Avaliação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Para facilitar o entendimento das indicações, entenda que os principais fatores que norteiam essa escolha são: idade,
comorbidades e tipo de cirurgia.

IDADE

Segundo o Sabiston, considerando as cirurgias simples em pacientes sem comorbidades, a

idade influencia na solicitação dos exames da seguinte forma:

● < 45 anos: não solicitar nenhum exame!

● 45-54 anos: eletrocardiograma* apenas para os homens!

● 55-70 anos: ECG + hemograma;

● > 70 anos: ECG + hemograma + U/Cr + eletrólitos + glicose;

● Mulher em idade reprodutiva: beta-hCG urinário na manhã da cirurgia.

*O Sabiston recomenda a realização de ECG para os pacientes tabagistas. Muito cuidado, pois esta estratégia não é
um consenso.

Não existe consenso sobre os exames a serem solicitados de acordo com a idade do paciente, os guidelines mais
atuais nem utilizam o critério idade de maneira individual, por isso, muito cuidado no momento de responder as
questões. Para os pacientes com menos de 45 anos e sem comorbidades, não há necessidade de solicitar nenhum
exame específico, apenas aqueles relacionados ao tipo de cirurgia ou de acordo com as alterações encontradas no
exame físico ou na anamnese.

Mas, como dito anteriormente, o tema realmente é controverso! E, por isso, fique atento na sua prova. O livro de
Clínica Cirúrgica da USP, por exemplo, afirma que, para homens entre 40-49 anos, devemos solicitar ECG e, para as
mulheres, avaliação de hemoglobina e hematócrito. Mas, no geral, as provas aceitam que em menores de 45 anos
não necessitamos solicitar nenhum exame de rotina. De qualquer maneira, veja a tabela retirada do livro da USP
sobre a indicação de exames no pré-operatório:

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 *Teste de gravidez é indicado se não for possível afastar a gravidez pela análise clínica.
[**A radiografia de tórax é controversa entre os 65-74 anos.

E veja como o tema é controverso. Como vimos, os guidelines mais atuais levam cada vez menos em consideração a
idade do paciente. Veja o que o guideline do American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA) afirma sobre a realização do ECG e da radiografia de tórax:

● ECG: a indicação do ECG pré-operatório deve ser criteriosa, levando em consideração a história clínica, tipo de
cirurgia e doenças apresentadas pelo paciente;

● RX tórax: o resultado da radiografia raramente interfere no manejo anestésico e não é um preditor de

complicações. Por isso, não há indicação para os pacientes assintomáticos.

RESIDÊNCIA MÉDICA
ALIANÇA SAÚDE – PUC-PR

Paciente adulto, com menos de 40 anos e sem comorbidades, será submetido a um procedimento cirúrgico sem
risco de sangramento. Com relação à avaliação pré-operatória, assinale a alternativa CORRETA:

a) É necessário solicitar eletrocardiograma, radiografia de tórax, ureia e creatinina, glicemia e hemograma.

b) É necessário solicitar eletrocardiograma e radiografia de tórax.

c) É necessário solicitar ureia e creatinina, glicemia e hemograma.

d) É necessário solicitar eletrocardiograma, radiografia de tórax, ureia e creatinina, glicemia e hemograma e

coagulograma.

e) Não é necessário fazer exame algum no pré-operatório.

Paciente com 40 anos, sem comorbidade, que será submetido a procedimento cirúrgico sem grandes riscos, NÃO
necessita de nenhum exame na avaliação pré-operatória. Gabarito: letra E.

COMORBIDADES E TIPO DE CIRURGIA

Quer dizer que eu tenho que decorar qual exame pedir para cada comorbidade e tipo cirúrgico?

Não tente decorar a tabela a seguir sem entendê-la. Associe o tipo de cirurgia e a comorbidade e pense: com que
objetivo você solicitaria uma prova de função hepática em uma cirurgia vascular? Nenhum! Então não peça! O ECG,
por sua vez, é um exame que ajuda bastante no pré-operatório de uma grande cirurgia, como a vascular, ou quando a
perda de sangue estimada é grande, já que uma doença cardíaca de base poderia afetar bastante o prognóstico de
um paciente exposto ao baixo débito cardíaco, provocando isquemia com mais facilidade. Do mesmo modo, se o
paciente já possui fatores de risco para doença coronariana, a chance de encontrarmos alterações significativas no
ECG é maior e a evolução da cirurgia pode ser prejudicada com maior frequência.
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As radiografias de tórax só devem ser obrigatoriamente solicitadas no pré-operatório de cirurgias cardíacas e
torácicas e, obviamente, nos pacientes que apresentarem história ou exame sugestivos de doenças
cardiorrespiratórias. Note que no paciente tabagista não é essencial. Segundo a diretriz da SBC, poderíamos também
indicar a radiografia de tórax nos pacientes maiores de 40 anos e naqueles que seriam submetidos a cirurgias intra-
abdominais, embora haja apenas um grau de evidência fraco respaldando tais indicações... O EAS e a urinocultura
devem ser solicitados nas cirurgias urológicas ou com manipulação do trato urinário. Para os demais procedimentos,
eles não são obrigatórios, NUNCA! Porém, antes de colocarmos próteses ortopédicas podemos solicitá-los e, na
prática, é o que realmente fazemos.

O coagulograma é outro exame raramente útil nestes casos, apesar de os médicos sentirem-se inseguros e
solicitarem quase sempre. As indicações atuais são: pré-operatório de cirurgias cardíacas, torácicas, hepáticas, renais,
intracranianas, oftalmológicas (menos catarata) ou em qualquer outro procedimento com perda estimada de sangue
> 2 litros. Além, é claro, dos casos onde a história clínica seja sugestiva de algum distúrbio da coagulação (ex.:
malignidades, uso de medicações anticoagulantes, doença de von Willebrand, etc.). Reparem, ainda: cirurgia vascular
por si só não é uma indicação!

Agora, quem chegou ao fim da explanação sobre o tema e não conseguiu absorver todo conteúdo deverá estar se
perguntando: existe algum macete? Para você que desistiu de tentar entender a tabela, veja: em uma análise mais
grosseira da tabela, notamos que o hemograma, a glicose, a ureia, a creatinina, os eletrólitos e o ECG (os mesmos
exames dos pacientes > 70 anos!), em geral, devem ser solicitados nas grandes cirurgias e nas principais
comorbidades apontadas, apenas com algumas exceções. Por outro lado, a função hepática, o coagulograma, o
EAS/urinocultura e a radiografia de tórax raramente são indicados.

REPARE QUE A METADE DIREITA DA TABELA É QUASE TODA VERMELHA E A METADE ESQUERDA É QUASE
TODA VERDE!

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 SAIBA MAIS

Cirurgia de Catarata

De acordo com a III Diretriz de Avaliação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia, em consonância com
outras sociedades internacionais, existem três estudos randomizados que compararam a realização, rotineira ou não,
de exames no pré-operatório e a ocorrência de eventos pós-operatórios nos pacientes submetidos à cirurgia de
catarata. A revisão sistemática realizada com estes três estudos, envolvendo 21.531 pacientes, mostrou taxa de
complicações semelhante entre os dois grupos. Os autores concluíram que a realização de exames pré-operatórios
não aumenta a segurança na operação de catarata e está associada ao custo 2,5 vezes maior quando comparado ao
grupo que não realizou exames pré-operatórios. Ou seja, a cirurgia para a correção de catarata é de baixo risco
cardiovascular intrínseco e não observa-se benefício na solicitação de exames pré-operatórios.

REVISÃO DE SISTEMAS
Uma vez realizada a avaliação clínica (anamnese e exame físico) e solicitados os exames laboratoriais necessários,
nosso preparo pré-operatório estará quase completo. Resta ainda uma verificação mais detalhada através de revisão
de sistemas.

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Para aqueles que leram atentamente a apostila até agora, surgirá uma “pulga atrás da orelha”: se a
solicitação de múltiplos exames em busca de alterações nos diversos sistemas não é custo-efetiva, por
que, após a realização de uma avaliação geral, uma investigação detalhada será recomendada? É
necessário compreender que, mesmo aqui, não será solicitado um grande número de exames de forma
aleatória. Ao coletar os dados a respeito do paciente nas etapas anteriores, você já saberá quais são os
fatores de risco apresentados, doenças suspeitas ou diagnosticadas. Falta somente realizar uma
avaliação do sistema comprometido. Isso significa que, se não houver nenhuma alteração nas primeiras
etapas, nenhuma investigação adicional deverá ser feita?

EXATAMENTE!

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – UERJ

Foi solicitado para um paciente assintomático, com catarata com grande perda visual e com história prévia de
infarto agudo do miocárdio (há oito anos), um eletrocardiograma (ECG) para avaliação do risco cirúrgico e
realização da facectomia. O ECG demonstrou necrose elétrica em parede inferior. Diante desse resultado, a
solicitação do ECG:

a) Foi bem adequada e deve-se suspender a cirurgia para catarata.

b) Foi bem adequada, embora não mude a indicação do procedimento cirúrgico.

c) Não foi adequada, atrasou o procedimento e não alterou a indicação da cirurgia.

d) Não foi adequada, mas trouxe um resultado que altera a indicação da intervenção.

Nunca se esqueça de que a conduta de se solicitar uma rotina de exames, de maneira não criteriosa, NÃO É
ADEQUADA.

Paciente para uma cirurgia de baixo risco, com histórico de infarto prévio, mas que no momento não apresenta
nenhuma alteração, não necessita de nenhum exame no pré-operatório. Repare que o ECG não alterou o
planejamento cirúrgico. E tudo o que não altera a nossa conduta, não deve ser solicitado. Gabarito: letra C. E
muita atenção em relação a cirurgias de catarata! Devido ao seu baixo risco de eventos cardiovasculares, não
solicitamos exames de rotina. O paciente deve ser avaliado de maneira específica. E, na ausência de fatores que
falem a favor de complicações, a cirurgia pode ser liberada.

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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE – SP

Uma mulher de 70 anos, sem doença crônica, que tem acompanhamento clínico periódico e com capacidade
funcional normal, vai ser submetida a uma cirurgia de catarata no olho esquerdo. Considerando-se o risco
cardiovascular, ela:

a) Pode ser operada.

b) Necessita de prova evocadora de isquemia.

c) Deve realizar uma bateria de exames para diminuir eventual morbidade pré-operatória.

d) Deve realizar uma avaliação cardiovascular intensa, porque fará uma cirurgia de alto risco.

e) Deve ser submetida a uma radiografia de tórax.

Para a avaliação do risco cardiovascular de um paciente no pré-operatório, devemos avaliar alguns parâmetros,
como o risco relacionado ao procedimento e fatores relacionados ao paciente.

A cirurgia de catarata é uma cirurgia com baixo risco cardíaco e, como vimos anteriormente, não necessitamos de
exames rotineiros no pré-operatório. Repare que, apesar da idade, a capacidade funcional está preservada. Logo,
a cirurgia pode ser realizada sem nenhum problema. Gabarito: letra A.

AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR
Avaliação Cardiovascular
Principal causa de mortalidade perioperatória durante cirurgias não cardíacas: doenças cardiovasculares.
● Classificação ASA:
Paciente saudável;
Paciente com uma doença sistêmica leve, controlada;
Paciente com doença sistêmica que limita a atividade, mas não incapacita;
Paciente com doença incapacitante que ameaça constantemente sua vida;
Paciente moribundo, que provavelmente não sobreviverá mais de 24 horas, com ou sem a cirurgia;
Paciente em morte cerebral submetido a retirada de órgãos para transplante.

E = cirurgia de emergência.

● Preditores clínicos maiores de risco cardiovascular: síndromes coronarianas instáveis, como angina instável
ou IAM, Insuficiência Cardíaca (IC) descompensada, incluindo a classe funcional IV da NYHA, piora ou início
recente da IC, arritmias importantes, como bloqueio atrioventricular de alto grau, arritmia ventricular sintomática,
arritmia supraventricular com frequência cardíaca > 100 bpm em repouso, bradicardia sintomática e taquicardia
ventricular de diagnóstico recente, doença valvar cardíaca grave, como estenose aórtica grave ou estenose mitral
sintomática. O risco cardíaco perioperatório e em longo prazo é elevado em pacientes que não conseguem
alcançar 4 MET durante atividade diária normal.
● Cirurgias de alto risco: aórtica ou outra cirurgia vascular de grande porte, cirurgia arterial periférica.

● Cirurgias de risco intermediário: endarterectomia de carótida, cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia

intratorácica ou intraperitoneal, cirurgia ortopédica e cirurgia de próstata.

● Cirurgias de baixo risco: ambulatoriais, procedimentos endoscópicos, procedimentos superficiais, cirurgias de

catarata e cirurgias de mama.

● Intervenção coronariana: as indicações de cirurgia de revascularização miocárdica e angioplastia percutânea

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são as mesmas já estabelecidas na literatura para pacientes fora de situação pré-operatória.

Pacientes que sofreram IAM devem aguardar quatro a seis semanas para realizar cirurgias eletivas.
A doença cardiovascular é considerada a principal causa de morte no mundo industrializado e contribui de modo
significativo para a mortalidade perioperatória, sendo a principal causa de mortalidade durante cirurgias não
cardíacas. Portanto, grande parte do preparo para a cirurgia é centralizada no próprio sistema cardiovascular.

Qual é o evento mais temido?

A síndrome coronariana aguda, que pode acontecer antes, durante e após o procedimento.

SAIBA MAIS

Estudos de autópsias de pacientes que evoluíram a óbito por IAM no perioperatório demonstraram que as estenoses
preexistentes não foram preditoras dos locais dos infartos. Isso vem nos levando a acreditar que sua fisiopatologia é
diferente do infarto convencional. Enquanto esse último gera trombose sobre uma placa instável preexistente, o IAM
no perioperatório é provocado por deficit de oferta de oxigênio e nutrientes, situação encontrada na taquicardia ou
uma hipovolemia.

Como evitar a síndrome coronariana isquêmica?

Primeiramente, é necessário estratificar o risco do paciente. Pacientes de baixo risco necessitam de pouca ou
nenhuma intervenção, enquanto pacientes de risco elevado podem até necessitar de uma avaliação mais rigorosa
antes de submeter-se a uma cirurgia eletiva.

A classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA – American Society of Anesthesiologists) foi uma das
primeiras propostas para categorizar os riscos e continua sendo utilizada ainda hoje. Apesar de essa classificação ser
um preditor sensível de morbidade e mortalidade operatória, ela não é igualmente eficaz quando se trata de prever
complicações cardiovasculares.

Contudo, ressaltamos que seu domínio é obrigatório para a realização das provas de residência médica!

● ASA I – paciente normal, saudável: não há distúrbio orgânico, fisiológico, bioquímico ou psiquiátrico.

Exemplos: paciente saudável, não tabagista, sem consumo de álcool ou consumo leve.
● ASA II – paciente com doença sistêmica leve que não resulta em limitação funcional.

Exemplos: hipertensão bem-controlada, diabetes mellitus sem complicações, anemia, obesidade (graus I e II),
doença pulmonar leve, gestação, tabagismo, consumo social de álcool.
● ASA III – paciente com doença sistêmica grave que resulta em dano funcional.

Exemplos: diabetes mellitus com complicações vasculares, hipertensão não controlada, marca-passo implantado,
história com > 3 meses de IAM, de doença coronária com uso de stent, de Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou
Ataque Isquêmico Transitório (AIT).
Insuficiência renal crônica em diálise, obesidade mórbida (IMC > 40 kg/m²), abuso ou dependência de álcool,
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).
● ASA IV – doença sistêmica grave que é uma ameaça constante à vida.

Exemplos: história com < 3 meses de IAM, de AVC, de AIT ou de doença coronariana com uso de stent.
Isquemia coronária em curso (angina instável), disfunção valvar grave, redução grave da fração de ejeção.
Sepse, CIVD, doença renal aguda, DPOC agudizado.
● ASA V – paciente moribundo que não se espera que sobreviva com ou sem operação.

Exemplo: ruptura de aneurismas aórticos, hemorragia intracraniana com pressão intracraniana elevada (efeito de
massa).
Isquemia intestinal na vigência de patologia cardíaca significativa ou de disfunção múltipla de órgãos e sistemas.
● ASA VI – paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos estão sendo retirados para transplante.

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E – necessidade de operação de emergência. Exemplo: ASA IE, pacientes anteriormente saudáveis para
apendicectomia de emergência.
 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – UFMT

Paciente do sexo masculino, 30 anos, tabagista, será submetido à cirurgia eletiva de herniorrafia inguinal unilateral.
Na avaliação pré-anestésica, negou uso de medicações, alergias, doenças em tratamento e procedimentos
cirúrgicos anteriores; apresenta-se assintomático no momento. Exame físico sem alterações e exames laboratoriais
básicos (hemograma, coagulograma, função renal e hepática) normais. Qual a classificação do estado físico deste
paciente segundo a American Society of Anesthesiologists (ASA)?

a) ASA I.

b) ASA II.

c) ASA III.

d) ASA I-E.

Como vimos, o tabagismo é considerado morbidade controlada. Assim, o paciente apresentado é classificado
como ASA II. Gabarito: letra B.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ

Homem, 47 anos, com angina estável aos médios esforços, apresenta quadro clínico de abdome agudo, sendo
indicada laparotomia exploradora de urgência. A classificação do estado físico, segundo a American Society of
Anesthesiologists (ASA) é:

a) 3.

b) 4.

c) 3E.

d) 4E.

Como acabamos de ver, é de extrema importância a memorização da classificação do ASA.

A presença de angina ESTÁVEL, denota um ASA III, se fosse instável, seria uma condição de ameaça constante e
ASA IV. Como a cirurgia será de urgência, não se esqueça de acrescentar a letra E. Gabarito: letra C.

Três elementos são fundamentais na análise do risco cardíaco dos pacientes: variáveis clínicas
específicas; capacidade funcional; e risco relacionado à cirurgia.

(1) VARIÁVEIS CLÍNICAS ESPECÍFICAS

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● Preditores Maiores de Risco
Atenção! A presença desses fatores leva diretamente a uma intervenção, exigindo tratamento
intensivo. Eles podem levar ao adiamento ou cancelamento do procedimento cirúrgico eletivo!
São quatro os preditores de maior risco:
● Síndromes coronarianas instáveis como angina instável ou IAM.

● Insuficiência Cardíaca (IC) descompensada, incluindo a classe funcional IV da NYHA, piora ou início recente da
IC.

● Arritmias importantes, como bloqueio atrioventricular de alto grau, arritmia ventricular sintomática, arritmia
supraventricular com frequência cardíaca ≥ 100 bpm em repouso, bradicardia sintomática e taquicardia
ventricular de diagnóstico recente.

● Doença valvar cardíaca grave, como estenose aórtica grave ou estenose mitral sintomática.

● Índices de Risco
De acordo com a III Diretriz de Avaliação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia, que está de acordo
com o guideline do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), os índices mais
utilizados atualmente são:

O Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR), de Lee, foi publicado no ano de 1999 e desde então vem sendo
amplamente utilizado, é considerado prático e relativamente simples. Ele prevê o risco de mortalidade por
complicações cardíacas, não sendo utilizado para outras complicações. O IRCR pode ser utilizado nas cirurgias não
cardíacas como um todo, no entanto, a acurácia é menor para as cirurgias de aorta e nas revascularizações
periféricas.

Parâmetros avaliados:

● Cirurgia de alto risco. Cirurgia vascular suprainguinal, cirurgias intraperitoneais ou intratorácicas;

● História de doença cardíaca isquêmica. História de IAM, teste ergométrico positivo, queixa atual (precordialgia),
presença de onda Q no ECG, uso de nitratos;

● Insuficiência cardíaca congestiva;

● História de doença cerebrovascular;

● Diabetes em insulinoterapia;

● Creatinina pré-operatória > 2 mg/dl.

Número de Parâmetros Risco (%)

0 0,4

1 1

2 2,4

>3 5

Outros dois índices que merecem destaque são o Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatória (EMAPO), que foi
desenvolvido e validado na população brasileira, e a calculadora de risco cirúrgico universal (NSQIP), do American
College of Surgeons. Ela avalia 20 fatores relacionados, mais o tipo de cirurgia. A calculadora avalia, predizendo oito
tipos de desfechos, o risco global e não somente a morbimortalidade cardiovascular. No entanto, ela é relativamente
complexa e ainda não foi validada externamente. O Sabiston, na sua 21a edição, cita esta calculadora, mas pontua
justamente a necessidade de cálculos mais detalhados. Para quem tiver interesse: http://riskcalculator.facs.org.

(2) CAPACIDADE FUNCIONAL

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Deve ser estimada, como explicado no tópico de anamnese, no pré-operatório. Em breve, você vai ver a
importância desta avaliação.

(3) RISCO RELACIONADO À CIRURGIA

A partir de agora, fique atento, pois uma nova revisão da AHA/ACC foi liberada em 2014. Vamos pontuar no final de
cada quesito as principais alterações:
● Alto risco (morte de origem cardíaca e IAM não fatal relatados frequentemente, > 5% dos casos)
● Cirurgia aórtica ou outra cirurgia vascular de grande porte.

● Cirurgia arterial periférica.

● Grandes cirurgias de emergência, principalmente nos idosos.

● Risco intermediário (morte de origem cardíaca e IAM não fatal relatados em 1 a 5% dos casos)
● Endarterectomia de carótida (repare que está separada das outras cirurgias vasculares!).

● Cirurgia de cabeça e pescoço.

● Cirurgia intratorácica ou intraperitoneal.

● Cirurgia ortopédica.

● Cirurgia de próstata.

● Baixo risco (morte de origem cardíaca e IAM não fatal relatados em menos de 1% dos casos)
● Cirurgia ambulatorial.

● Procedimento endoscópico.

● Procedimento superficial.

● Cirurgia de catarata.

● Cirurgia de mama.

Sem dúvida, a história clínica detalhada e direcionada para os sintomas de doença coronariana deve ser obtida em
todos os pacientes no pré-operatório!

Na revisão de 2014, não existe mais a categoria de risco intermediário, somente baixo risco (morte de origem não
cardíaca e IAM não fatal relatados em < 1% dos casos) e risco elevado (risco maior ou igual a 1%). Ou seja, como no
risco moderado e alto as preocupações pré e periperatórias eram as mesmas, elas foram condensadas em uma
categoria facilitando o entendimento.

Agora que já sabemos estabelecer o risco, como indicaremos os exames e as intervenções?

ECG
Segundo o guideline ACC/AHA 2014, o ECG de 12 derivações em repouso deve ser solicitado nos seguintes casos:

● Pacientes com pelo menos um fator de risco clínico, que serão submetidos à cirurgia vascular;

● Pacientes com doença cardiovascular, doença arterial periférica ou doença cerebrovascular conhecida, que serão
submetidos a cirurgias de risco intermediário.

*Nos pacientes submetidos a procedimentos de baixo risco, mesmo com doença cardiovascular, o ECG não mostrou
benefício.

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ATENÇÃO

A presença de ondas Q ou alterações significativas do ST (elevação ou depressão) estão associadas ao aumento da

incidência de complicações cardíacas perioperatórias.

Obs.: existe uma recomendação mais fraca para realização do ECG naqueles indivíduos sem fatores de risco clínicos, que serão submetidos a
cirurgias vasculares, e naqueles com pelo menos um fator de risco, que serão submetidos a cirurgias de risco intermediário.

Segundo o Sabiston, o ECG deve ser solicitado em um número maior de casos: releia a tabela abaixo e compare as
diferenças.

E no Brasil?

Por aqui a SBC recomenda que o ECG seja realizado em qualquer paciente com história ou sinal de doença
cardiovascular, episódio recente de dor torácica isquêmica, pacientes de alto risco, independentemente do algoritmo
empregado, e em todos os pacientes com diabetes mellitus. Com uma indicação mais fraca, ainda podemos
recomendar para todos os pacientes obesos ou maiores de 40 anos.

Avaliação Não Invasiva (Testes de Esforço)

Segundo o mesmo guideline ACC/AHA 2014:

As indicações bem estabelecidas são:

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● Paciente com doença cardíaca ativa;

● Pacientes de alto risco (≥ 3 fatores do índice de risco cardíaco revisado) e com baixa capacidade funcional (< 4
MET), que serão submetidos a cirurgias vasculares (alto risco).

E as indicações aceitas, porém menos estabelecidas são:

● Pacientes com pelo menos um fator de risco clínico (IRG) e baixa capacidade funcional (< 4 MET), que serão
submetidos a cirurgias de risco intermediário;

● Pacientes com pelo menos um fator de risco clínico (IRG) e boa capacidade funcional (= 4 MET), que serão
submetidos a cirurgias vasculares.

Lembrando sempre que os testes não invasivos só devem ser solicitados quando a conduta depender
dos seus resultados e for alterada por eles!

O tipo de teste não invasivo varia de acordo com a capacidade do indivíduo e com as disponibilidades locais, mas
pode ser feito através da cintilografia miocárdica com esforço físico ou farmacológico, ecocardiograma com estresse
farmacológico.

Aqueles pacientes com capacidade < 4 MET, não devem ser submetidos a teste ergométrico de esforço, pois eles não
mostraram alteração prognóstica. Nestes casos, devemos realizar testes com estresse farmacológico.

E os betabloqueadores tão comentados no pré-operatório? Quando devemos administrá-los?

Segundo a mais nova atualização sobre o tema (AHA/ACC 2014), foi demonstrado que os betabloqueadores estão
associados a uma redução nos eventos cardíacos adversos, no entanto, as evidências não demonstram uma redução
na mortalidade geral, algumas vezes, mostram justamente o contrário. Eles aumentam a frequência de AVC não fatal
e risco de morte, sendo hipotensão e bradicardia os mecanismos provavelmente envolvidos.

Veja as recomendações:
● Os betabloqueadores devem ser mantidos, se bem tolerados, naqueles usuários crônicos;

● São indicados, de uma maneira geral, em pacientes com risco elevado ou intermediário para IAM;

● Nos pacientes com três ou mais fatores de risco (DM, HAS, DAC, insuficiência renal, história de acidente vascular
cerebral) o betabloqueio deve ser considerado;

● Se for utilizado, ele deve ser iniciado com um tempo hábil para a titulação, no mínimo um prazo maior que 24
horas (NÃO DEVE SER INICIADO NO DIA DO ATO CIRÚRGICO).

Dados como a dose, duração ideal do tratamento, via de administração, tipo de betabloqueador e o uso em pacientes
que se submeteram a cirurgias de baixo risco ainda permanecem controversos e necessitam de mais estudo. Fiquem
atentos para novidades sobre o tema!

Agora veja o que diz a III Diretriz da Avaliação Perioperatória da SBC: muito se discute sobre o benefício do uso do
betabloqueio no perioperatório. O que temos atualmente é que o seu uso gera menor incidência de infarto, parada
cardíaca revertida e mortalidade cardíaca, no entanto, pode aumentar a incidência de acidente vascular cerebral,
mortalidade global, hipotensão e bradicardia.

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As recomendações são:
Pacientes que já recebem o betabloqueador cronicamente devem manter seu uso em todo perioperatório;

Pacientes com isquemia sintomática ou evidenciada por prova funcional, se beneficiam do uso do
betabloqueador;

Pacientes para o qual o betabloqueador foi iniciado, realizar titulação progressiva até frequência cardíaca de 55 a
65 bpm e evitando hipotensão;

Iniciar o betabloqueador o mais precocemente possível, pelo menos uma semana antes da cirurgia, para que haja
tempo hábil para avaliar a resposta de cada paciente, evitando bradicardia e hipotensão.

Quando se deve realizar uma intervenção coronariana?

As indicações de cirurgia de revascularização miocárdica e angioplastia percutânea são as mesmas já estabelecidas

na literatura para pacientes fora de situação pré-operatória.

Uma vez vistos todos os tipos de qualificação de risco e indicações de tratamento, tente responder uma
pergunta sobre o seguinte caso:

Seu Armindo, 71 anos, hipertenso, coronariopata desde os 65 anos, revascularizado, possui insuficiência cardíaca
(grau II) e insuficiência renal (grau III). Há dois anos, adicionou um novo problema à sua lista: o surgimento de uma
massa abaulada em sua região inguinal esquerda, qualificado pelo cirurgião como uma hérnia inguinal direta.
Durante a avaliação pré-operatória, ele evolui com estrangulamento da hérnia e sinais de irritação peritoneal.

Pergunta-se: como deve ser realizada a avaliação pré-operatória e a estratificação de risco cardiovascular desse
paciente?

ATENÇÃO! Trata-se de uma emergência cirúrgica! Tanto a avaliação pré-operatória quanto a estratificação de risco
deverão ser deixadas de lado nesse caso! O paciente deve ter seus status volêmico e ventilatório otimizados,
cobertura antibiótica iniciada e seguir para o centro cirúrgico!

Cabe lembrar também que a avaliação cardiovascular não deve atrasar a cirurgia nos seguintes casos:

● Paciente com boa capacidade funcional (> 4 MET);

● Cirurgia de baixo risco;

● Angioplastia (> 6 semanas) ou revascularização miocárdica com evolução assintomática.

ATENÇÃO

Atenção para um dos pontos frequentes nas provas!

O ideal é que naquele paciente revascularizado cirurgicamente a cirurgia não cardíaca seja realizada após 4-6
semanas.

Se a angioplastia não foi acompanhada do uso de stent, a cirurgia cardíaca é permitida por volta de 14 dias após o
procedimento. Para o uso de stent convencional, idealmente devemos esperar um período > 6 semanas após a
angioplastia. Para os stents farmacológicos, o tempo de espera ideal seria de um ano.

Veja o conceito: nos pacientes com IAM recente que não foram completamente revascularizados, caso os testes não
demonstrem um miocárdio sob risco, a probabilidade de complicações cardíacas durante cirurgias não cardíacas é
muito baixa. Mesmo assim, em vítimas de IAM o período ideal para a realização de uma cirurgia não cardíaca
eletiva é de cerca de 4-6 semanas após o evento coronariano agudo.

Algoritmo da avaliação pré-operatória baseado no guideline do American College of Cardiology/American

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Heart Association (ACC/AHA):
 Passo 1: cirurgia de emergência pode ser definida como aquela em que a vida ou a integridade está
ameaçada se a cirurgia não for realizada em 6 horas. Neste caso, não há tempo para avaliação
propedêutica detalhada e a avaliação clínica não deve postergar o procedimento.

Passo 2: Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Como vimos, é um preditor maior de mortalidade, o que
inviabiliza a realização de uma cirurgia eletiva antes do devido tratamento a esta condição.

Passo 3: afastada a presença de preditores maiores de mortalidade, devemos avaliar o risco

cardiovascular. Atualmente, o índice mais utilizado é o IRCR (de Lee). Como vimos, outra opção é o NSQIP.
Em relação ao IRCR, consideramos risco baixo quando o paciente apresenta somente 1 fator e risco alto*
quando apresenta 2 ou mais fatores.

*O fluxograma da III Diretriz de Avaliação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de

Cardiologia, divide a avaliação em risco baixo, risco intermediário e risco alto. Para o risco
baixo, a conduta é a mesma (passo 4) e para os casos de risco intermediário e alto, a conduta
é a mesma do risco alto (passo 5).

Passo 4: se o risco for baixo, a cirurgia poderá ser liberada.

Passo 5: para os pacientes de risco alto, devemos avaliar a capacidade funcional. Se o paciente conseguir
desempenhar 4 ou mais MET, a cirurgia poderá ser liberada. Dificilmente a realização de exames vai
alterar o planejamento cirúrgico.

Paso 6: avaliar de maneira detalhada a necessidade de avaliação complementar com equipe

multidisciplinar e a solicitação de novos exames.

Passo 7: se os testes adicionais não vão alterar o plano cirúrgico, eles não devem ser realizados e a
cirurgia vai estar liberada com as devidas ressalvas. Video_03_Medcir09
Existem outras formas de estimar o risco cardiovascular?

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Claro que sim! Desde os artigos pioneiros publicados por Goldman e colaboradores em 1977 surgiram diversos índices
de estratificação do risco cardiovascular, bem como uma série de guidelines sobre a abordagem perioperatória.
Optamos por destacar na apostila os fluxogramas com maior aceitação mundial e bibliográfica, sendo os mais
frequentemente cobrados nos concursos de residência médica. No entanto, cabe ressaltar que outras classificações
de risco importante também merecem destaque, como a classificação do ACP (American College of Physicians) e o
brasileiro Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatória para Operações não Cardíacas (EMAPO).

Dê uma olhada com carinho nas tabelas, pois mesmo sendo pouco comum, e até arcaico, algumas bancas ainda
insistem em cobrar essa decoreba.

Por que a ênfase em citá-los, então?

Simplesmente porque esses índices foram diretamente citados no guideline da nova diretriz perioperatória da SBC,
publicado ano passado. Apesar de não ser o padrão mundial, recomendamos que você leia com carinho a árvore
decisória dessa publicação, já que é provável que surjam algumas questões sobre a mesma!

Índice Cardíaco Revisado de Lee

Operação intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal.

Doença arterial coronariana (ondas Q, sintomas de isquemia, teste+, uso de nitrato).

Insuficiência cardíaca congestiva (clínica, RX tórax com congestão).

Doença cerebrovascular, diabetes em insulinoterapia, creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dl.

Classes de Risco

(I) Nenhuma variável, risco 0,4%.

(II) Uma variável, risco 0,9%.

(III) Duas variáveis, risco 7,0%.

(IV) ≥ 3 variáveis, risco 11,0%.

O risco determinará se a cirurgia deve prosseguir sem testes cardiovasculares adicionais; ser adiado na pendência de
mais testes, como teste de esforço ou ecocardiografia; ser alterado para um procedimento de menor risco (se
possível) ou uma alternativa não cirúrgica (por exemplo, radioterapia e/ou quimioterapia ou cuidados paliativos); ou
ser cancelado para que um procedimento como revascularização coronária ou troca de válvula cardíaca possa ocorrer.

Pacientes de baixo risco — Os pacientes cujo risco estimado de evento cardíaco adverso maior é inferior a 1% são
rotulados como de baixo risco e não requerem testes cardiovasculares adicionais.

Pacientes de alto risco — Pacientes cujo risco de evento cardíaco adverso maior é de 1% ou mais podem necessitar de
avaliação cardiovascular adicional.

No entanto, pacientes com risco marginalmente aumentado de eventos cardíacos adversos maiores (1 a 2%) são
comumente tratados de forma semelhante aos pacientes de baixo risco.

Uma avaliação adicional pode incluir teste de estresse, ecocardiografia ou consulta com cardiologista.

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 Algoritmo do American College of Physicians (ACP)

Fator de risco Pontos

IAM < 6 m 10

IAM > 6 m 5

Angina Classe III 10

Angina Classe IV 20

EAP na última semana 10

EAP alguma vez na vida 5

Suspeita de EAO crítica 20

Ritmo não sinusal ou ritmo sinusal com ESSV no ECG 5

> 5 ESV no ECG 5

PO2 < 60, pCO2 > 50, K < 3, BUN > 50, Cr > 3,0 ou restrito ao leito 5

Idade > 70 anos 5

Cirurgia de emergência 10

Classes de Risco

Se ≥ 20 pontos: alto risco, superior a 15,0%.

Se 0 a 15 pontos, avaliar número de variáveis de Eagle e Vanzetto para discriminar os riscos baixo e
intermediário. São elas: idade > 70 anos; história de angina; DM; ondas Q no ECG; história de ICC; história de
infarto; alterações isquêmicas do ST; HAS com HVE importante. Se, no máximo, uma variável = baixo risco (<
3%). Se ≥ 2 variáveis = risco intermediário (3-15%).

Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Etapa I – Excluir condições cardíacas agudas.

Se angina instável, infarto agudo do miocárdio, choque cardiogênico, edema agudo dos pulmões, bradiarritmia ou
taquiarritmia grave, o paciente tem risco espontâneo muito elevado e a operação não cardíaca deve, sempre que
possível, ser cancelada e reconsiderada somente após estabilização cardíaca.

Etapa II – Estratificar o risco conforme algoritmo de preferência: Lee, ACP, EMAPO.

Etapa III – Conduta.

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Outro índice que vez ou outra pode ser cobrado pelas bancas mais antigas é o Índice de GOLDMAN, que avalia o
risco de uma cirurgia não cardíaca para um paciente com problemas cardíacos.

Critérios Pontos

(1) História

(a) Idade > 70 anos 5

(b) IAM < 6 meses 10

(2) Exame físico

(a) B3 ou turgência jugular 11

(b) Estenose aórtica importante 3

(3) ECG

(a) Ritmo não sinusal ou contrações atriais prematuras 7

(b) > 5 Contrações ventriculares prematuras 7

(4) Estado geral

PO2 < 60 mmHg ou PCO2 > 50 mmHg, K < 3 mmol/L ou HCO3 < 20 mmol/L, ureia > 3
50 mg/dl ou Cr > 3 mg/dl, TGO anormal, sinais de doença hepática crônica ou
paciente acamado por causas não cardíacas

(5) Cirurgia

(a) Intraperitoneal, intratorácica ou cirurgia aórtica 3

(b) Cirurgia de emergência 4

Total 53

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 AVALIAÇÃO PULMONAR
A função pulmonar deve ser avaliada (pela espirometria) no pré-operatório de procedimentos que possam diminuir a
função pulmonar e predispor a complicações respiratórias.

Dessa forma, merecem estratificação com prova de função pulmonar:

● Qualquer tipo de ressecção pulmonar;

● Cirurgias torácicas que necessitem de ventilação monopulmonar;

● Cirurgias abdominais de grande porte (principalmente em abdome superior) em pacientes maiores de 60 anos,
portadores de múltiplas comorbidades, fumantes e naqueles que possuem sintomatologia respiratória evidente.

Mas como analisar o resultado?

A análise é complexa e deve ser individualizada para cada paciente. Como parâmetro geral, podemos convencionar
que todos os pacientes com VEF1 inferior a 0,8 L/s ou 30% do previsto possuem um risco alto para complicações
respiratórias. Nesses casos, medidas de intervenção ou terapia não cirúrgica devem ser consideradas. Caso estejamos
planejando uma ressecção pulmonar, os valores estimados para função pulmonar residual devem ser superiores a
esses apresentados. O cálculo da estimativa da função residual é auxiliado com a realização de uma cintilografia
pulmonar.

Tudo bem, mas como reduzimos estas complicações?

Através de intervenções simples, como interrupção do tabagismo antes da cirurgia, terapia broncodilatadora,
antibioticoterapia na presença de infecções e corticoterapia nos asmáticos. No perioperatório, a anestesia peridural e
o toilette brônquico vigoroso com reabilitação também podem ajudar.

AVALIAÇÃO RENAL
Uma creatinina sérica ≥ 2 mg/dl é fator de risco independente para complicações cardíacas e o objetivo principal na
avaliação pré-operatória destes pacientes é identificar alterações cardiovasculares, circulatórias, hematológicas e
metabólicas secundárias à disfunção renal. O ECG, o hemograma e uma avaliação bioquímica são os exames
indicados nesta situação.

Pacientes renais crônicos que dialisam devem fazê-lo preferencialmente na véspera e no dia seguinte da cirurgia.
Cabe ainda lembrar que a insuficiência renal crônica é causa de anemia e disfunção plaquetária. Devemos corrigir
ambas durante a avaliação pré-operatória (mais detalhes na apostila de “Síndrome Urêmica”).

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 Principais Problemas Encontrados em Doentes Renais Crônicos Candidatos à Cirurgia:
● Elevada incidência de isquemia miocárdica e disfunção miocárdica;

● Desnutrição, principalmente em pacientes em terapia dialítica;

● Propensão à hipercalemia, algumas vezes necessitando de diálise no pós-operatório imediato;

● Maior risco de complicações hemorrágicas;

● Difícil controle da PA (principalmente naqueles em terapia dialítica);

● Excreção dificultada de alguns anestésicos e analgésicos.

AVALIAÇÃO HEPATOBILIAR
Pacientes com hepatite aguda devem aguardar recuperação do quadro para realizar cirurgias eletivas, mas pacientes
com hepatite crônica podem ser submetidos aos procedimentos sem problemas maiores.

A classificação de Child-Pugh deve ser analisada nos indivíduos com cirrose e possui relação com a mortalidade
operatória. Cuidar da desnutrição é essencial nestes casos! Para as ressecções hepáticas ainda existem outros
métodos capazes de estimar a função hepática, como o teste de depuração do verde de indocianina, realizado
por espectrofotometria, e o de calcular o volume hepático residual, como a volumetria hepática, efetuada a partir
das imagens obtidas pela tomografia de abdome.

AVALIAÇÃO ENDÓCRINA

DIABETES MELLITUS
No paciente diabético os objetivos são: controlar a glicemia adequadamente e identificar possíveis complicações
sistêmicas da doença que possam afetar a evolução do pós-operatório. Em geral, os exames necessários incluem a
glicemia, hemoglobina glicada, eletrólitos, ureia, creatinina, urinálise para identificar proteinúria e um ECG.

O que faremos ao encontrar um diabético em nosso primeiro risco cirúrgico da residência médica?

Fácil! Primeiro vamos analisar as medicações usadas pelo paciente: insulina x antidiabéticos orais. Depois, vamos
avaliar as possíveis complicações em órgão-alvo.

Nos pacientes que fazem uso dos antidiabéticos orais, devemos orientar manutenção da droga até a véspera e
suspensão da dose da manhã no dia da cirurgia. A clorpropamida, porém, deve ser suspensa antes, pois possui meia-
vida longa (cerca de 48 horas antes do procedimento). Algumas referências, como a Sociedade Brasileira de
Cardiologia, recomendam a suspensão da metformina 24-48h antes da cirurgia e da acarbose 24h antes da cirurgia, o
que não é respaldado pelo Sabiston. Assim que o paciente se alimentar no período pós-operatório, as drogas
habitualmente utilizadas devem ser reiniciadas. A metformina só poderá ser reiniciada se a função renal no pós-
operatório se encontrar normal, devido ao risco de acidose láctica.

Nos pacientes insulino-dependentes, as doses da insulina são alteradas, mas, em geral, não são suspensas...

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● Para os usuários de insulina de ação intermediária (NPH), a dose da noite, na véspera da cirurgia, deve ser de 2/3
da dose habitual* e, na manhã da cirurgia, metade da dose utilizada rotineiramente. Em doentes que usam
insulina de ação longa (glargina), a dose noturna deve ser de 30-50% da dose habitual. Em cirurgias de curta
duração, o controle glicêmico pode ser feito com o uso de insulina regular subcutânea conforme glicemia capilar.

*De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia, a recomendação é manter as doses do dia anterior,
inclusive a noturna. No dia, se cirurgia no primeiro horário, usar dois terços da dose; se cirurgia pela manhã,
metade da dose; se cirurgia à tarde, um terço da dose. Veja as recomendações do manejo das insulinas da III
Diretriz da SBC na tabela a seguir.

Insulina Orientações

Manter as doses no dia anterior, inclusive a noturna.

NPH No dia, se cirurgia no primeiro horário, usar dois terços da dose;

se cirurgia pela manhã, metade da dose; se cirurgia à tarde, um
terço da dose.

Manter a dose no dia anterior.

Detemir, glargina e degludeca
Reduzir a metade no dia da cirurgia.

Suspender as doses prandiais fixas.

Rápida ou ultrarrápida
Manter esquema escalonado durante jejum.

NPH: é uma insulina de ação intermediária.

● Lembrar-se de iniciar infusão de soro glicosado 5% quando o paciente estiver em jejum, com monitorização da
glicemia capilar de hora em hora durante a cirurgia. Esta deve ser mantida entre 100 e 200 mg/dl. Na prática, o
controle glicêmico estrito é empregado apenas para cirurgias de alto risco...

● O ideal é que o procedimento seja realizado pela manhã nestes casos.

● Quando a cirurgia for muito longa ou o paciente necessitar de longo período de jejum no pós-operatório, estas
doses de insulina devem ser avaliadas individualmente e podem, inclusive, ser suspensas. Nesses casos,
recomenda-se a infusão contínua, tanto de glicose quanto de insulina regular, com ajuste da administração de
acordo com a glicemia capilar.

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HIPERTIREOIDISMO
Idealmente, a cirurgia só deve ser realizada quando o estado eutireoideo é alcançado. Estes pacientes necessitam de
um ECG e da dosagem de eletrólitos no pré-operatório.

Mas o que devemos fazer com as medicações antitireoidianas (propiltiouracil e metimazol)? Mantê-las inclusive na
manhã da cirurgia e retorná-las quando a dieta via oral for reintroduzida.

E o Lugol?

A administração de iodo na forma de Lugol dever ser efetuada por, no máximo, dez dias, uma vez que a indução do
efeito Wolff-Chaikoff é transitória. Após esse período há uma tendência do escape e piora do hipertireoidismo,
podendo o iodo induzir um efeito Jod-Basedow.

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Obs.: o hipotireoidismo não precisa atrasar a cirurgia eletiva, exceto nos casos de hipotireoidismo muito grave.
 INSUFICIÊNCIA ADRENAL E USO CRÔNICO DE
CORTICOIDE
Os pacientes portadores de insuficiência adrenal e usuários de mais de 5 mg de prednisona (ou equivalente) por mais
de três semanas devem ser considerados de risco quando submetidos a procedimentos cirúrgicos que demandem um
grande stress metabólico. Por quê? Nesses casos, há uma grande probabilidade de supressão do eixo hipotálamo-
hipófiseadrenal, fato esse que prejudicaria a produção necessária de corticoide durante e após o trauma cirúrgico.
Você verá, ainda nessa apostila, que o cortisol é um dos principais hormônios da Resposta Endócrina, Metabólica e
Imune ao Trauma (REMIT). O que fazer nesses pacientes?

● Porte cirúrgico pequeno (anestesia local ou hérnia): manter dose habitual de corticoide pela manhã, sem
necessidade de nova dose de ataque; manter dose habitual nas 24 horas perioperatórias.

● Médio (prótese total de quadril): manter dose habitual de corticoide + 50 mg hidrocortisona em bolus na
indução; manter dose habitual nas 24 horas perioperatórias.

● Grande (colectomia, esofagectomia, revascularização periférica, pancreatectomia): manter dose habitual

de corticoide + 100 mg hidrocortisona em bolus na indução; manter 50 mg de hidrocortisona a cada 8 horas nas
24 horas perioperatórias.

Vamos aprender com essa questão!

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – UERJ

Mulher de 34 anos está em preparo pré-operatório para uma gastrectomia total para tratamento de um
adenocarcinoma gástrico. Ela tem diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico e faz uso contínuo de prednisona 40
mg/dia. A orientação adequada, em relação ao manejo perioperatório do glicocorticoide, deve consistir em
administrar dose venosa:

a) Única de 1.000 mg de hidrocortisona antes da indução anestésica.

b) Única de 300 mg de hidrocortisona antes da indução anestésica e em retomar a dose oral habitual após a alta.

c) De 40 mg de hidrocortisona diária antes da indução anestésica e diariamente durante toda a internação da

paciente.

d) De 100 mg de hidrocortisona antes da indução anestésica, seguida de reposição regular venosa no pós-
operatório no período entre 48-72h, até que a paciente possa retomar a dose oral habitual.

Como acabamos de ver, pacientes que fazem uso crônico de corticoides têm a ação do ACTH suprimida pelo
mecanismo de feedback negativo. Entretanto, quando houver uma situação onde a demanda de corticoesteroides
for maior, como em um estresse cirúrgico, a adrenal não será capaz de produzir este hormônio adequadamente
pela supressão do ACTH, sob o risco de o paciente apresentar insuficiência adrenal. A conduta é realizar um
aporte de 100 mg de hidrocortisona logo antes da indução anestésica e manter durante a fase aguda da resposta
endócrina ao trauma (48-72h). Logo, gabarito: letra D.

AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA
Muitas vezes encontramos pacientes com anemia no pré-operatório, mas nem sempre há necessidade de transfusões
sanguíneas. A decisão deve ser baseada nos fatores de risco para isquemia miocárdica e na perda estimada de
sangue durante o procedimento proposto.
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 Hb < 6 g/dl = transfusão.

Hb 6-10 g/dl = avaliação clínica individual ou naqueles procedimentos com perda estimada > 30% da
volemia.

Hb > 10 g/dl = não transfundir.

*Atenção: algumas referências, como a Associação Americana de Bancos de Sangue, colocam como valor Hb < 7-8
g/dl para a transfusão em pacientes assintomáticos.

O coagulograma não precisa ser solicitado em todos os casos, apenas quando houver história de coagulopatia,
quando o sangramento esperado é grande ou quando o sangramento é catastrófico para a cirurgia, como nas
intracranianas.

Em casos de trombocitopenia, contagens abaixo de 100.000/mm³ impedem a realização de cirurgias

oftalmológicas e neurocirurgias. Contagem abaixo de 50.000/mm³ impedem a realização de qualquer
procedimento cirúrgico.

PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO
INTRODUÇÃO

A profilaxia adequada para o Tromboembolismo Venoso (TEV) e, consequentemente, a Trombose Venosa Profunda
(TVP) e o Tromboembolismo Pulmonar (TEP) em um contexto perioperatório envolve o conhecimento detalhado dos
fatores de risco de cada paciente, aliado aos riscos inerentes ao procedimento cirúrgico que o paciente será
submetido.

Como vamos ver adiante, o período perioperatório se torna crítico para o TEV, pois a maioria dos pacientes
hospitalizados tem um ou mais dos fatores de risco. E, apesar de todas as evidências, a profilaxia ainda é subutilizada,
o que compromete a segurança dos pacientes.

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Segundo a III Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia, os fatores
de risco para TEV em pacientes cirúrgicos são:

● Idade avançada, > 40 anos (aumentando ainda mais após 60 anos);

● Obesidade;

● Tabagismo;

● Cateterização venosa central;

● Tromboembolismo prévio;

● Imobilização, restrição ao leito;

● Neoplasias e quimioterapia;

● Insuficiência cardíaca;

● Politrauma, traumatismo raquimedular e fraturas;

● Varizes em membros inferiores;

● Síndrome nefrótica, vasculites, hemoglobinúria paroxística noturna;

● Gestação, puerpério e uso de ACO em altas doses;

● AVE, sobretudo no lado parético;

● Compressão venosa (tumor, hematoma, anormalidade arterial).

Além disso, também devemos levar em consideração o tipo de cirurgia.

Risco de TEV, segundo o tipo de cirurgia:

População Cirúrgica Risco Estimado na Ausência de Tromboprofilaxia

Maioria das cirurgias ambulatoriais. < 0,5

Cirurgia espinal por doenças não malignas. 1,5

Cirurgia ginecológica por doença não neoplásica. 3,0

Maioria das cirurgias torácicas.

Cirurgia espinhal por doença maligna.

Cirurgia bariátrica. 6,0

Cirurgia ginecológica por neoplasia.

Pneumectomia.

Craniotomia.

Lesão cerebral traumática.

Lesão da medula espinhal.

Outros grandes traumas.

Cirurgias de prótese de joelho

ou quadril.

PREVENÇÃO
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Muita atenção, pois a prevenção é o que mais encontramos em prova de residência. De acordo com a III Diretriz de
Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia, o escore utilizado para nortear a
profilaxia é o escore de Caprini (veja a seguir), onde a cada variável clínica ou laboratorial é atribuído uma pontuação.
Baseado na pontuação obtida, dividimos o risco de TEV em: muito baixo, baixo, moderado e alto.

Risco Modificado de Caprini para o Tromboembolismo Venoso

Características Pontos

Idade entre 41 e 60 anos; IMC > 25 kg/m²; pernas edemaciadas; veias varicosas; gravidez ou pós-
parto; história de abortos recorrentes inexplicados; uso de ACO ou TRH; sepse < 1 mês; doença
1
pulmonar grave, incluindo pneumonia < 1 mês; função pulmonar anormal; IAM recente; ICC < 1 mês;
doença intestinal inflamatória.

Idade entre 61 e 74 anos; artroscopias, cirurgias de grande porte e cirurgias laparoscópicas > 45
minutos; malignidade; confinamento no leito > 72 horas; acesso venosos central; imobilização por 2
calhas engessadas.

Idade ≥ 75 anos; história pessoal ou familiar de tromboembolismo venoso; fator V de Leiden; mutante
do gene da protrombina; anticorpo antifosfolipídeo; homocisteína elevada; trombocitopenia induzida 3
pela heparina; outras trombofilias.

AVC < 1 mês; artroplastia eletiva (joelho e quadril); fratura de quadril, pelve ou MMII; trauma
4
raquimedular < 1 mês.

Para cirurgias gerais, abdominais e pélvicas, urológicas, ginecológicas e vasculares:

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 *Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40 mg SC/dia ou dalteparina 5.000 U/dia SC) ou heparina não
fracionada (5.000 U de 12/12 horas) ou fondaparinux (2,5 mg/dia SC).
**Risco moderado com alto risco de complicações hemorrágicas ou naqueles em que as consequências do
sangramento podem ser graves: profilaxia mecânica, preferencialmente CPI.
***Risco alto para TEV submetido à cirurgia para neoplasia, sem risco de complicações hemorrágicas: profilaxia
estendida com heparina de baixo peso molecular por quatro semanas.
****Risco alto para TEV com risco alto de complicações hemorrágicas ou naqueles em que as consequências do
sangramento podem ser graves: profilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente até que o risco de
sangramento diminua e a profilaxia farmacológica possa ser iniciada.

Para as Cirurgias Ortopédicas:

As cirurgias ortopédicas são tratadas de uma maneira especial, pois o risco de TEV associado às grandes cirurgias
ortopédicas (cirurgias de prótese de quadril e de joelhos e cirurgias de fratura de quadril) é um dos mais altos de
todas as especialidades cirúrgicas. As estimativas apontam que os riscos em pacientes não tratados giram em torno
de 4,3%.

Nestes casos, sempre que possível, devemos utilizar a profilaxia mecânica com CPI durante a internação hospitalar.
Além da profilaxia mecânica, a profilaxia medicamentosa sempre está indicada e o agente mais sugerido é a
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR.

Agora, como sabemos que nem todas as bancas estão atualizadas, vamos ver como esta profilaxia era
feita.

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 *Para algumas cirurgias, a profilaxia é estendida por mais quatro semanas: (1) cirurgia abdominal ou pélvica por
câncer; (2) grandes cirurgias ortopédicas (neste caso, pode-se usar até 35 dias).

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SÃO PAULO – SUS-SP

Procedimento cirúrgico, entre os apresentados, que se associa a maior incidência de trombose venosa profunda no
pós-operatório:

a) Histerectomia por via abdominal.

b) Ressecção transuretral de próstata.

c) Artroplastia de quadril.

d) Parto cesárea.

e) Abdominoplastia.

A incidência de Trombose Venosa Profunda (TVP) está diretamente relacionada com o tipo de abordagem
cirúrgica. Classicamente, as cirurgias com maior risco de TVP e Tromboembolismo Pulmonar (TEP) são as cirurgias
ortopédicas pélvicas (principal modelo é a artroplastia de quadril), neurocirurgias e as cirurgias vasculares.
Cirurgias de menor porte apresentam menor risco de TVP, como a histerectomia abdominal, ressecção
transuretral de próstata, parto cesáreo e abdominoplastia. Gabarito: letra C.

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E os pacientes já submetidos à anticoagulação plena? O que fazer quando uma cirurgia é necessária?
Existem três abordagens possíveis:

● Interromper o anticoagulante oral e iniciar heparina profilática no pré-operatório. O cumarínico deve ser suspenso
cerca de cinco dias antes, com dosagem do INR < 1,5 para liberação do risco cirúrgico (atenção nesses casos!
Antes da alta hospitalar, os níveis de anticoagulação devem ser os ideais);

● Interromper o anticoagulante oral no pré-operatório e substituí-lo por heparina em dose anticoagulante enquanto o
INR mantenha-se subterapêutico;

● Continuar com o anticoagulante oral mantendo INR no limite inferior da faixa terapêutica.

Ressaltamos ainda que a abordagem deverá ser individualizada, não sendo nenhuma das abordagens citadas
considerada a “mais correta”.

Como veremos adiante, a profilaxia antitrombótica pode aumentar o risco de complicações hemorrágicas nos
bloqueios de neuroeixo, sobretudo nas anestesias peridurais com uso de cateter. Uma estratégia a ser utilizada
nesses casos é retirar o cateter antes da próxima dose da profilaxia. Essa última pode ser retomada 1 a 2 horas após
a retirada do cateter.

Ok, se eu optei pela heparina terapêutica, quando devo suspendê-la?

Depende do tipo de heparina. Caso a sua opção seja a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, a última
dose da mesma deve ser aplicada de 20 a 24h antes da cirurgia. Já a heparina não fracionada em bomba é suspensa
6h antes do procedimento. Ambas devem ser retornadas de 12 a 24h no pós-operatório.

E quando devemos reiniciar os cumarínicos?

Lembre-se de que o efeito provocado por este fármaco demora pelo menos 48h para mostrar resultados, uma vez que
sua ação é a inibição da síntese dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K. Dessa maneira, o cumarínico
pode ser reiniciado no dia seguinte à cirurgia, sem que o risco de sangramento seja aumentado (já que a droga só
atingirá seu efeito pleno dias depois).

Atenção: idealmente, em pacientes que possuem história de evento trombótico ou embólico recente, seja arterial ou
venoso, o procedimento deve ser adiado por pelo menos um mês. Caso haja história de TEP ou TVP nas últimas duas
semanas ou alto risco de sangramento, e ainda sim houver necessidade imperativa de cirurgia, o filtro de cava
removível deve ser considerado.

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FIQUE ATENTO

Novos Anticoagulantes Orais

Dabigatrana

É um anticoagulante que age como inibidor direto da trombina, bloqueando, de maneira reversível, a conversão do
fibrinogênio em fibrina (fator IIa). Apresenta rápido início de ação, com pico de concentração entre 30 e 120
minutos, meia-vida de 12-17 horas e excreção predominantemente renal (80%).

Deve ser suspensa 24 horas antes para os pacientes com função renal normal. Nos casos de disfunção renal
moderada (clearance de creatinina 30 a 50 ml/min), ou cirurgias com alto risco de sangramento, como
neurocirurgias, a dabigatrana deve ser suspensa pelo menos 48 horas antes da cirurgia. A droga pode ser
reintroduzida após 24 horas. Em pacientes com alto risco de sangramento, geralmente, a reintrodução é feita após
48-72 horas.

Rivaroxabana

Age como inibidor do fator Xa bloqueando, dessa maneira, a conversão da protrombina em trombina. É também
uma substância com rápido início de ação, com pico de concentração entre 2 e 4 horas, meia-vida curta (5 e 9
horas em jovens e 11 e 13 horas em idosos), metabolização hepática e excreção renal (66%).

Deve ser suspensa 24 horas antes para os pacientes com função renal normal. Nos casos de disfunção renal grave
(clearance de creatinina 15 a 30 ml/min), ou cirurgias com alto risco de sangramento, como neurocirurgias, deve
ser suspensa pelo menos 48 horas antes da cirurgia. A droga pode ser reintroduzida após 24 horas. Em pacientes
com alto risco de sangramento, geralmente, a reintrodução é feita após 48-72 horas.

Apixabana

A apixabana é um medicamento que também é um inibidor do fator Xa, bloqueando a conversão da protrombina
em trombina. Tem rápido início de ação, pico de concentração em 3 horas, meia-vida curta (8 a 15 horas),
metabolização hepática e excreção renal (27%) e fecal.

Deve ser suspensa 24 horas antes para os pacientes com função renal normal. Nos casos de disfunção renal grave
(clearance de creatinina 15 a 30 ml/min), ou cirurgias com alto risco de sangramento, como neurocirurgias, deve
ser suspensa pelo menos 48 horas antes da cirurgia. A droga pode ser reintroduzida após 24 horas. Em pacientes
com alto risco de sangramento, geralmente, a reintrodução é feita após 48-72 horas.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
● Deve ser direcionada aos patógenos mais encontrados em cada local de cirurgia.

● A aplicação deve ser feita dentro de 60 minutos antes da incisão cirúrgica.

● Objetivo: evitar infecção de ferida operatória.

● Na maioria dos casos, não há vantagens em prolongar a profilaxia além do tempo cirúrgico. E quando prolongado,
o tempo não deve passar de 24 horas.

● Cirurgias limpas (classe I): a profilaxia antibiótica não é obrigatória, exceto na colocação de próteses ou nas
incisões ósseas ou em procedimentos nos quais o processo infeccioso seja catastrófico para paciente (ex.:
craniotomias, cirurgias cardíacas).

● Cirurgias limpas-contaminadas e contaminadas (classes II e III): profilaxia obrigatória.

● Cirurgias sujas (classe IV): pode ser necessário continuar a administração dos antibióticos para tratamento
de infecções.

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O antibiótico ideal para a profilaxia cirúrgica deve ser direcionado aos patógenos mais encontrados em cada sítio
cirúrgico e o fundamental é garantir seu nível sérico adequado no momento da agressão tissular. De acordo com a
última edição do Sabiston, a administração do antibiótico deve ser feita dentro de 60 minutos antes da incisão
cirúrgica* (idealmente entre 31-60 minutos**) e a repetição da dose deve ser feita de acordo com a meia-vida do
fármaco e duração do procedimento. Para garantir concentrações séricas e teciduais antimicrobianas adequadas, a
dose deve ser repicada em procedimentos que excedam duas meias-vidas da droga e para procedimentos nos quais
há perda excessiva de sangue (> 1.500 ml). Além disso, algumas referências preconizam o uso de dose dobrada para
pacientes obesos. O objetivo é simples: evitar infecção de ferida operatória!

*CUIDADO no momento da prova... Alguns autores ainda afirmam que o momento ideal para a aplicação do antibiótico
é 30min antes da incisão ou, como se diz nos centros cirúrgicos, durante a indução anestésica.

**Para antibióticos que requerem tempos de infusão mais longos (vancomicina, fluoroquinolonas), a administração
pode começar dentro de 120 minutos antes da incisão.

Muitos cirurgiões insistem em manter o antibiótico no pós-operatório de todos os pacientes, porém, na maioria dos
casos, não há vantagens em prolongar a profilaxia além do tempo. A manutenção do antibiótico profilático está
relacionada ao aumento da resistência antimicrobiana e infecção por C. difficile. As artroplastias são exceções e
alguns autores recomendam manter por 48h o antibiótico. Outras cirurgias podem também ter indicação de profilaxia
prolongada (24h), como as cirurgias de cabeça e pescoço potencialmente contaminadas, procedimentos ortopédicos,
cirurgias vasculares, torácicas, neurológicas e cardíacas.

Agora, qual antibiótico usar? Como vimos anteriormente, o antibiótico deve ser direcionado de acordo com o sítio
cirúrgico. Os cocos Gram +, especialmente o Staphylococcus aureus são os germes mais comumente encontrados.
Por isso, as cefalosporinas de primeira geração (cefazolina) são frequentemente usadas (clindamicina para os
alérgicos à penicilina) nos procedimentos em partes moles, gastroduodenais e cirurgias hepatobiliares. Nas cirurgias
em íleo terminal, cólon e reto existe também a necessidade de cobertura para germes Gram – e anaeróbios. Nestes
casos, devemos escolher uma cefalosporina de segunda geração ou a combinação de uma cefalosporina de primeira
com metronidazol.

Outro ponto importante é que a vancomicina é indicada onde há elevada incidência de MRSA (quando indicada deve
ser administrada duas horas antes do procedimento).

A tabela a seguir não precisa ser decorada, mas deve ser compreendida. Os patógenos comuns em cada
sítio nós já sabemos, certo? Vamos rever e analisar os antibióticos indicados!

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Com tantas indicações de profilaxia antibiótica, não seria mais fácil decorar as cirurgias em que ela não seja
necessária? Fique com alguns exemplos em que a profilaxia não é indicada ou seus benefícios não foram
comprovados:

● Traqueostomia ou intubação endotraqueal;

● Pacientes com cateteres urinários;

● Acessos venosos centrais;

● Drenagem de tórax ou biópsia de pleura;

● A maior parte das feridas abertas e queimados.

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Nas cirurgias limpas (classe I), alguns autores acreditam que a profilaxia antibiótica não é necessária, exceto na
colocação de próteses ou nas incisões ósseas. Por outro lado, nos procedimentos classe IV (sujos), pode ser
necessário continuar a administração dos antibióticos para tratamento de infecções.
Vamos relembrar esta classificação das feridas cirúrgicas!

Tipo de Ferida Característica

(1) Limpa Não traumática, sem inflamação, sem quebra de técnica, sem entrar no
trato respiratório, alimentar ou geniturinário.

Exemplos: cirurgia cardíaca, neurocirurgia, cirurgia plástica, cirurgia

ortopédica, herniorrafia, tireoidectomia.

De uma maneira geral, não está indicado a profilaxia. No entanto, a

maioria dos autores concordam que, mesmo nas cirurgias limpas, em
alguns casos a profilaxia é aconselhada: uso de material sintético (telas,
próteses), incisão em ossos ou naqueles procedimentos em que a infecção
leve a quadros catastróficos, como nas neurocirurgias, cirurgias
cardíacas...*

(2) Limpa-contami​nada Entra no trato gastrointestinal ou respiratório, sem extravasamento

significativo.

Exemplos: cirurgia orofaríngea, esôfago, jejunoileal, biliar, cólon-reto,

urológica, histerectomia e cesariana.

Antibioticoprofila​xia: uso obrigatório.**

(3) Contami​nada Quebra maior de técnica, extravasamento significativo do trato

gastrointestinal, feridas traumáticas, entrada no trato geniturinário ou
biliar na presença de urina ou bile infectada.

Exemplos: colecistectomia em um quadro de colecistite aguda,

apendicectomia em estágios iniciais.

Antibioticoprofila​xia: uso obrigatório.

(4) Suja e infectada Infecção clínica com supuração prévia à cirurgia.

Víscera perfurada prévia à cirurgia.

Transecção de tecido “limpo” para se ter acesso à coleção purulenta.

Ferida traumática com tecido desvitalizado, corpo estranho ou

contaminação fecal.

Exemplos: inflamações intra-abdominais necrosadas ou supuradas

(apendicite aguda supurada, colecistite com empiema), rupturas de
vísceras com mais de 4 horas de evolução.

Antibióticos: geralmente são utilizados como terapia e não como

profilaxia. O tempo é prolongado.

*Embora seja um assunto que ainda gera discussão, a tendência atual é a realização de antibiótico profilático nas cirurgias
limpas que utilizam telas, como na correção de hérnias inguinais. Além disso, algumas metanálises sugerem também o uso do

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antibiótico profilático nas cirurgias de câncer de mama, em pacientes que não se submeterão à reconstrução imediata.
**ATENÇÃO!!! Embora seja considerado um procedimento limpo-contaminado, de acordo com a última edição do Sabiston, as
COLECISTECTOMIAS VIDEOLAPAROSCÓPICAS ELETIVAS não necessitam de antibioticoprofilaxia.
 Video_05_Medcir09

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021

SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – SURCE

Após 1 (uma) hora do início de uma gastrectomia total com linfadenectomia a D2 por um adenocarcinoma
moderadamente diferenciado em fundo gástrico, houve laceração da veia esplênica e volumoso sangramento. O
paciente foi estabilizado com solução cristaloide e concentrado de hemácias e a cirurgia flui normalmente com
previsão de duração de 3 horas. Qual conduta em relação a antibioticoprofilaxia deve ser adotada pela equipe?

a) Reaplicar cefazolina agora.

b) Manter cefazolina de 8/8h por 24 horas.

c) Reaplicar cefazolina 4 horas após a indução.

d) Repetir cefazolina se a cirurgia durar 4 horas.

As principais drogas utilizadas para a antibioticoprofilaxia de procedimentos cirúrgicos são as cefalosporinas de 1ª

geração, sendo as mais usadas a CEFAZOLINA e CEFALOTINA. Idealmente, a profilaxia será realizada na indução
anestésica e cessará ao término do procedimento. Em caso de prolongamento do tempo cirúrgico, a cefazolina
deve ser "repicada" de 3/3 horas e a cefalotina de 2/2 horas. Porém, neste caso aqui, houve sangramento
volumoso e, independente da meia-vida dos antibióticos, em caso de sangramento abundante, o antibiótico deve
ser reaplicado de forma imediata por conta da perda de sua concentração durante o sangramento. Por este
motivo, devemos reaplicar agora. Gabarito: letra A.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021

ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – AMRIGS

Assinale a alternativa CORRETA a respeito da antibioticoprofilaxia cirúrgica.

a) Deve ser mantida por via parenteral, durante 7 dias, em cirurgias de grande porte.

b) Sempre deve ser feita em monoterapia com cobertura para anaeróbios.

c) A dose de antibiótico deve ser repetida em cirurgias de longa duração.

d) Nunca deve ser administrada pelo mesmo acesso venoso dos relaxantes musculares sob risco de perda da
eficácia.

Sobre a antibioticoprofilaxia, vamos avaliar as alternativas: (A) Incorreta. Na maioria dos casos, não há vantagens
em prolongar a profilaxia além do tempo cirúrgico. E, quando prolongado, o tempo não deve passar de 24 horas.
(B) Incorreta. O antibiótico ideal para a profilaxia cirúrgica deve ser direcionado aos patógenos mais encontrados
em cada sítio cirúrgico. Os cocos Gram +, especialmente o Staphylococcus aureus, são os germes
mais comumente encontrados. Por isso, as cefalosporinas de primeira geração (cefazolina) são frequentemente
usadas. (C) Correta. Devemos garantir a dose ideal na corrente sanguínea, por este motivo a dose deve ser
repicada em algumas situações. Para garantir concentrações séricas e teciduais antimicrobianas adequadas, a
dose deve ser repicada em procedimentos que excedam duas meias-vidas da droga e para procedimentos nos
quais há perda excessiva de sangue (> 1.500 ml). Além disso, algumas referências preconizam o uso de dose
dobrada para pacientes obesos. (D) Incorreta. A via de acesso não vai alterar a eficácia. Além disso, vamos
lembrar que a profilaxia deve ser feita na última hora antes da incisão cirúrgica. Gabarito: letra C.

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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ

A profilaxia antibiótica mais adequada para pacientes submetidos à gastrectomia subtotal e reconstrução do
trânsito com gastrojejunostomia em Y de Roux, é:

a) Cefalosporina de 1ª geração.

b) Quinolona de 2ª geração.

c) Aminoglicosídeo e metronidazol.

d) Não há indicação para antibioticoprofilaxia neste procedimento.

No caso de uma gastrectomia subtotal com reconstrução de trânsito em Y de Roux, cirurgia potencialmente
contaminada, a recomendação é de uma cefalosporina de 1ª geração para cobertura de cocos Gram-positivos da
pele. Não há indicação de esquemas com antibióticos de amplo espectro, como quinolonas. Em caso de alergia
grave à penicilina, a recomendação passa a ser de uso de gentamicina (aminoglicosídeo) + metronidazol. Logo,
gabarito: letra A.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020

PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – PSU-MG

Paciente do sexo masculino, 48 anos, 75 Kg, engenheiro, foi submetido à hepatectomia direita com duração de
cinco horas. Houve sangramento considerável no perioperatório com necessidade de hemotransfusão. Foi utilizada,
como antibiótico profilático, cefazolina, com repique na quarta hora. Não foram administradas doses pós-
operatórias. Em relação a esse caso e ao uso de antibiótico profilático em cirurgia, assinale alternativa CORRETA.

a) Além de desnecessário, o repique aumentou os riscos de alteração da microbiota e de indução de resistência.

b) Deveria ter sido associado antibiótico bacteriostático devido à manipulação de vias biliares.

c) O antibiótico profilático deveria ter sido prolongado por 24 horas devido à magnitude da operação.

d) O sangramento excessivo pode ter interferido na eficácia do antibiótico profilático.

Ótima questão. Temos um paciente de 48 anos, 75 kg que foi submetido à hepatectomia direita com grande
sangramento no intraoperatório. Foi utilizado cefazolina como antibiótico profilático, com repique após 4 horas de
cirurgia. No caso, temos uma cirurgia limpa-contaminada (classe II) e a profilaxia foi bem indicada e o antibiótico
bem escolhido, não há necessidade de agentes bacteriostáticos (letra B incorreta). O antibiótico profilático não
necessita ser prolongado após o término da cirurgia (letra C incorreta). O repique foi corretamente realizado,
vamos lembrar? Doses repetidas devem ocorrer em intervalo apropriado, em geral três a quatro horas para casos
abdominais ou duas vezes a meia-vida média do antibiótico, embora a função renal do paciente possa alterar o
tempo. Além disso, na presença de fatores que diminuam a meia-vida das drogas utilizadas, como, por exemplo, a
presença de sangramento significativo, o repique também é indicado (letra A incorreta e D correta). Gabarito:
letra D.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – SCMBH

Sobre as infecções do sítio cirúrgico, assinale a alternativa INCORRETA.

a) A fonte mais comum dos micro-organismos nessas infecções é exógena.

b) Podem ser divididas em superficial, profunda e espaço orgânico.

c) O patógeno mais comumente associado à infecção é o Staphilococcus aureus.

d) As infecções de sítio cirúrgico ocorrem mais comumente de cinco a seis dias após a cirurgia.

Vamos analisar as alternativas:

Incorreta. A fonte principal é a própria pele do paciente, ou seja, fonte endógena.

Correta. Superficial: até pele e subcutâneo; profunda: até músculo ou fáscia; e espaço ou cavidade: na
cavidade ou órgãos.

Correta. O germe mais comum da pele é Staphilococcus aureus.

Correta. Vamos ver que esta é uma das causas de febre no pós-operatório com 5-6 dias de evolução.

Gabarito: letra A.

AVALIAÇÃO E SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS

*Aqui encontramos uma divergência na literatura. Enquanto o Sabiston afirma que o ácido acetilsalicílico e o
clopidogrel devem ser suspensos sete a dez dias antes do procedimento cirúrgico, o Harrison advoga que essas
mesmas drogas necessitam de suspensão com cinco a sete dias previamente à cirurgia. Preste atenção em qual
grande área da prova está a questão. Se ela estiver na parte de clínica médica, é bem possível que a bibliografia
adotada seja o Harrison!

Devido aos diversos efeitos prejudiciais que os medicamentos podem gerar no pós-operatório e no ato cirúrgico em si,
devemos realizar em todo candidato a um procedimento cirúrgico uma investigação detalhada sobre sua história
medicamentosa.

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Medicações que Necessitam de Suspensão Prévia
● Ácido acetilsalicílico – 7 dias antes.

● Clopidogrel – 7 dias antes.

● AINE-1 – 3 dias antes.

● Anticoagulantes orais* – 4-5 dias antes (checar INR para liberar a cirurgia).
*Atenção aos novos anticoagulantes orais como a dabigatrana e a rivaroxabana, como vimos, são suspensos com
24-48 horas a depender da função renal.

● Estrogênios e agentes antiosteoporose – devem ser suspensos quatro semanas antes da cirurgia.

Estudos recentes demonstram que a manutenção de baixas doses de AAS (75-100 mg) em coronariopatas submetidos
à cirurgia não cardíaca evitou complicações cardiovasculares sem aumento significativo do sangramento
intraoperatório. Dessa forma, podemos observar que as novas diretrizes da SBC e da ACCP já trazem a recomendação
da manutenção do AAS em baixas doses nesses pacientes. Tal conduta, no entanto, ainda não é respaldada por
nenhum livro-texto de cirurgia! Portanto, muita atenção na hora de marcar o “X” na prova. Procure sempre pela opção
mais certa ou mais errada...

Outra situação que merece atenção especial é a cirurgia no paciente que implantou recentemente um stent
coronariano. Devido ao alto risco de trombose coronariana, esses pacientes são rotineiramente medicados com AAS e
clopidogrel. Frente à necessidade de cirurgia nesses casos, devemos manter o AAS e suspender o clopidogrel de cinco
a sete dias antes do procedimento, abordando o caso sempre como um paciente com alto risco para evento
cardiovascular.

E a discussão não para por aí. Alguns estudos mais atuais contestam o real benefício da manutenção do AAS.
Desta forma, chegamos às seguintes conclusões:

● Na endarterectomia de carótida, o AAS deve ser continuado em todo o período perioperatório;

● AAS e outras drogas antiplaquetárias devem ser continuadas, se possível, em pacientes com stent coronário ou em
doentes que apresentaram eventos recentes, tais como IAM, síndromes coronarianas agudas e acidente vascular
cerebral;

● Nos pacientes portadores de doença arterial periférica, que se submeterão a cirurgias vasculares infrainguinais,
como reconstrução ou by-pass arterial, o AAS deve ser continuado no período perioperatório;

● Para outros pacientes que usam o AAS como prevenção secundária, os riscos e os benefícios do uso perioperatório
da medicação devem ser analisados de forma individualizada;

● Em pacientes que não se encaixam nessas recomendações, o AAS deve ser suspenso com 7-10 dias antes da
operação.
*Nas cirurgias de catarata, o risco de sangramento nos usuários de AAS é baixo e, por isso, não é necessária a
suspensão.

Medicações que Devem ser Mantidas até o Dia da Cirurgia

● Anti-hipertensivos e antianginosos.

● Anticonvulsivantes, antidepressivos e psicotrópicos.

● Drogas pulmonares, inaladas ou nebulizadas.

● Levotiroxina e antitireoidianos.

Medicações que Devem ser Suspensas no Dia da Cirurgia

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● Hipoglicemiantes orais*

● Antirretrovirais**

*Lembra que a grande contraindicação da metformina era a presença das “insuficiências”? Para retornar o uso dela
é preciso ter certeza de que as funções orgânicas do paciente foram restabelecidas, sobretudo a função renal.

**A abordagem aos antirretrovirais deve ser do tipo tudo ou nada. Uma vez optado pela sua suspensão, deverão
ser retirados e reintroduzidos todos juntos após. Essa medida tem como finalidade reduzir o risco de
desenvolvimento de resistência aos esquemas antirretrovirais.

CONDUTA NOS HIPOGLICEMIANTES DE ACORDO COM A III DIRETRIZ PERIOPERATÓRIA DA SBC.

*Lentificam o esvaziamento gástrico.

**Risco de cetoacidose euglicêmica no perioperatório. DPP4: dipeptidil peptidase-4; GLP1: peptídeo semelhante a
glucagon 1; SLGT2: transportador sódio-glicose do tipo 2.

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FIQUE ATENTO

Como regra, os anti-hipertensivos são mantidos inclusive no dia da cirurgia. A exceção fica para os diuréticos... Mas
atenção, pois isso não é uma equação tão exata assim. Quando pegamos algumas referências cirúrgicas sobre o
assunto, como o próprio Sabiston em sua última edição, os diuréticos são tratados como os outros anti-
hipentensivos e não são citados de maneira específica. O problema é que, nos guidelines encontramos que, devido
ao risco de hipovolemia, os diuréticos devem ser mantidos até o dia da cirurgia, sendo então interrompidos e
retomados com o retorno da nutrição oral. Caso o paciente necessite de controle pressórico, outros agentes anti-
hipertensivos devem ser utilizados. Para os casos de insuficiência cardíaca, atenção especial deve ser dada ao
volume infundido e o ato de alterar a dose do diurético deve ser avaliado de forma individualizada. Contudo, frente
a procedimentos simples (ex.: hernioplastia, facectomia) não existe qualquer benefício na suspensão dos mesmos...
Então muito cuidado ao realizar as questões, pois este assunto sempre gera polêmica.

Os IECA também podem provocar instabilidade hemodinâmica na indução anestésica, sobretudo em idosos, devido
ao bloqueio do eixo renina-angiotensina-aldosterona. Dessa forma, é rotina de algumas instituições suspendê-lo no
dia do procedimento. O próprio Harrison cita a suspensão do IECA como medida comum. Como nenhuma
bibliografia de Cirurgia cita o fato, atenção para as questões que cobrem o conceito!

É importante notar que muitos pacientes fazem uso das chamadas “ervas medicinais” (Ginkgo biloba, raiz valeriana,
Ginseng, etc.) e não as consideram medicações. Seu uso deve ser sempre investigado, já que elas podem, quando
associadas a outros fármacos, causar discrasias sanguíneas, deprimir o SNC, gerar falência hepática, entre outras
interações medicamentosas adversas.

Ao manejar usuários crônicos de corticoide, devemos sempre temer a supressão do eixo hipotálamo-hipofisário e por
isso acabamos utilizando a dose habitual ou doses maiores de corticoide no dia da cirurgia. Leia com mais detalhes no
item de “Avaliação Endócrina Pré-operatória”.

Veja estas questões!

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – UNICAMP – SP

A CONDUTA PARA O PACIENTE QUE FAZ USO DE WARFARINA NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO É:

a) Suspender a dose de warfarina do dia anterior, iniciando heparina de baixo peso molecular em dose profilática.

b) Ajustar a dose de warfarina para manter RNI abaixo de 1,5 no dia da cirurgia, iniciando heparina de baixo peso
molecular em dose terapêutica.

c) Suspender a dose de warfarina cinco dias antes do procedimento, iniciando heparina de baixo peso molecular
em dose terapêutica.

d) Substituir a dose de warfarina por anticoagulante oral inibidor de fator Xa trinta dias antes do procedimento.

Situação clássica na prova e no dia a dia. Para pacientes em uso regular de anticoagulantes orais, como warfarin,
sempre que possível, o procedimento cirúrgico deve ser realizado em caráter eletivo, para que haja tempo
suficiente para reverter a anticoagulação. Em pacientes cujo INR está no nível terapêutico (geralmente 2-3),
interrompe se o uso do anticoagulante oral 4-5 dias antes, obtendo-se novo INR no dia anterior à cirurgia, o qual
deve estar menor que 1,5. Nos pacientes com alto risco de trombose (que são a maioria em pré-operatório), deve-
se fazer um estratégia de transição, iniciando Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) em dose terapêutica. A
suspensão das heparinas deve ser de 12-24h antes para a última dose de HBPM. Resposta: letra C.

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A presença de desnutrição proteicocalórica pode prejudicar de forma contundente a resposta imunológica celular, que
depende em grande parte de um consumo calórico exacerbado. Dessa maneira, na presença de desnutrição há um
aumento na incidência de infecções de sítio cirúrgico, bem como todos os processos de cicatrização são prejudicados,
levando a deiscências de suturas e elevando a incidência de fístulas. A avaliação nutricional é realizada junto à
consulta pré-operatória e consta de dados da anamnese, exame físico e exames laboratoriais. Ou seja, a desnutrição
é considerada um fator independente de pior prognóstico e sempre deve ser avaliada.

Como é feita a avaliação?

Uma maneira de sintetizarmos a avaliação nutricional é através da AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG), em
que, de maneira subjetiva, classificamos o paciente em:

● BEM NUTRIDO (A);

● MODERADAMENTE (ou suspeita de ser) DESNUTRIDO (B);

● GRAVEMENTE DESNUTRIDO (C).

Veja o questionário de apoio para a ASG!

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Outros parâmetros importantes são:

● Perda não intencional de 10-15% do peso corporal nos últimos seis meses ou perda > 5% em um mês;

● Redução da massa muscular, perda de força muscular e depleção dos estoques de gordura;

● Índice de Massa Corporal (IMC). De acordo com o Sabiston, temos:

IMC kg/m² Classificação

< 16,5 Gravemente abaixo do peso

16,5-18,4 Abaixo do peso

18,5-24,9 Peso normal

25,0-29,9 Sobrepeso

30,0-34,9 Obesidade grau I

35,0-39,9 Obesidade grau II

≥ 40 Obesidade grau III

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL LABORATORIAL

Os níveis de albumina são úteis na detecção e quantificação da desnutrição. Níveis de albumina < 3 g/dl no pré-
operatório de uma cirurgia eletiva são um fator independente de mau prognóstico. O grande obstáculo para o uso da
albumina é a sua meia-vida, que gira em torno de 20 dias e, por isso, tem um papel limitado nos quadros mais
agudos. Outras proteínas de síntese hepática também podem ser utilizadas, em destaque temos a transferrina* e a
pré-albumina. A meia-vida da transferrina é de 8 dias e da pré-albumina de 1-2 dias, sendo esta a que representa as
alterações mais agudas.

*A transferrina não deve ser utilizada no contexto de hemorragias ou transfusões sanguíneas.

VALORES NORMAIS E ALTERADOS DAS PROTEÍNAS SÉRICAS.

GASTO ENERGÉTICO
Como calcular o gasto energético de um paciente? A fórmula mais utilizada é a equação de Harris-Benedict. Esta
equação estima o Gasto Metabólico Basal (GMB) em um estado de repouso.

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● Para o homem:
GMB = 66,5 + (13,75 x peso em kg) + (5,003 x altura em cm) - (6,775 x idade em anos).

● Para a mulher:
GMB = 655,1 + (9,563 x peso em kg) + (1,850 x altura em cm) - (4,676 x idade em anos).

Como os pacientes cirúrgicos geralmente enfrentam distúrbios fisiológicos e estresses, a multiplicação por um fator
de estresse é geralmente necessária.

(1) Para cirurgias eletivas pequenas e grandes: 1,1 e 1,2, respectivamente.

(2) Para traumas: 1,35.

(3) Para infecção leve, moderada e grave: 1,1; 1,5 e 1,8, respectivamente.

INDICAÇÕES DE TERAPIA DE SUPORTE NUTRICIONAL

História prévia de desnutrição ou doença crônica.

Perda involuntária > 10-15% do peso corporal normal dentro de 6 meses ou > 5% dentro de 1 mês.

Perda de sangue esperada > 500 ml durante a cirurgia.

Albumina sérica < 3,0 g/dl ou transferrina < 200 mg/dl na ausência de estado inflamatório, disfunção hepática
ou disfunção renal.

Para pacientes que não vão conseguir suprir as necessidades calóricas, 7-10 dias no perioperatório.

Doença catabólica (queimaduras ou trauma significativo, sepse e pancreatite).

O que vamos fazer nesses casos?

Se a intervenção cirúrgica puder ser adiada, indica-se, no mínimo, 10-14 dias de suporte nutricional pré-operatório.

● Para doenças benignas e procedimentos eletivos: um período de terapia nutricional de até três semanas.

● Para doenças malignas: um período de 10-14 dias de terapia nutricional pré-operatória (isso mesmo, se o
paciente apresentar, por exemplo, Ca gástrico com indicação cirúrgica, se ele estiver em risco nutricional, devemos
adiar o procedimento 10-14 dias para a realização de suporte nutricional).

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE

Paciente, 62 anos, com neoplasia gástrica com indicação de cirurgia como primeira linha, na avaliação pré-
operatória nutricional, realizou todos exames. A terapia nutricional é dispensada na seguinte situação:

a) Perda de peso de 5% nos últimos 30 dias.

b) Anorexia e baixa ingesta nos últimos 15 dias.

c) IMC de 23 kg/m².

d) Albumina de 2,8 mg/dl.

e) Perda de peso maior de 10% nos últimos 3 meses.

Como acabamos de ver, a única opção em que não encontramos uma indicação de terapia de suporte nutricional
é a letra C. Um IMC entre 18,5-24,9 kg/m², indica um peso normal. Gabarito: letra C.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – UNIRIO

Você atende a um paciente, do sexo masculino, com diagnóstico de estenose pilórica benigna, que tem indicação
cirúrgica para piloroplastia. Na avaliação pré-operatória constata que seu peso é de 48 quilos e sua altura é de 1,75
m. Usando os critérios do índice de massa corporal (IMC), como você classificaria este paciente?

a) Gravemente abaixo do peso.

b) Abaixo do peso.

c) Peso normal.

d) Acima do peso.

e) Obesidade.

Questão tranquila sobre cálculo e classificação do IMC:

Primeiro passo: cálculo do IMC. Peso (kg) dividido pelo valor da altura (m) elevado ao quadrado.

Peso/altura² = 48/(1,75)² = 15,68 kg/m².

Segundo passo: classificar o IMC. Lembre-se de que < 16,5 kg/m², define o paciente como gravemente abaixo do
peso.

Gabarito: letra A.

INTRAOPERATÓ​RIO

M uitos são os fatores que determinam o sucesso de uma cirurgia durante seu andamento. No entanto, sem a
atuação do anestesiologista, seria impossível realizar a operação. Vamos aprender um pouco mais sobre esse tema
que vem sendo cada vez mais explorado nas provas de residência.

ANESTESIOLOGIA
Avaliação Pré-Anestésica

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● Similar à avaliação pré-operatória.

● Enfoque maior na história anestésica e avaliação das vias aéreas.

● Classificação de Mallampati:

Palato mole, fauce, úvula e pilares palatinos visíveis;

Palato mole, fauce e úvula visíveis;

Palato mole e base da úvula visíveis;

Palato mole não totalmente visível.

● Classificação de Cormack-Lehane:

● Grau I: glote bem visível;

● Grau II: somente a parte posterior da glote é visualizada;

● Grau III: somente a epiglote pode ser visualizada – nenhuma porção da glote é visível;

● Grau IV: nem a epiglote nem a glote podem ser visualizadas.

Drogas Anestésicas

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● Agentes Inalatórios
● Induzem inconsciência, analgesia e discreto relaxamento muscular. São as principais drogas da manutenção da
anestesia geral.

● Necessitam de complementação para evitar os efeitos colaterais.

● Agentes Hipnóticos Intravenosos

● Induzem somente sedação, amnésia e inconsciência.

● São os indutores anestésicos de escolha principalmente em adultos.

● Opioides
● Drogas de escolha na manutenção da analgesia.

● Ação sinérgica com os agentes inalatórios.

● Controlam a resposta neurovegetativa.

● Melhoram o controle da dor no pós-operatório.

● Bloqueadores Neuromusculares
● Dois tipos: despolarizantes e não despolarizantes.

● Realizam somente bloqueio neuromuscular.

● Ação sinérgica com os agentes inalatórios.

● Anestésicos Locais
● Dois tipos: aminoaminas e aminoésteres.

● Bloqueiam os impulsos nervosos, inativando o canal de Na+ dentro da célula.

● Dependem de sua lipossolubilidade, além de outras características como pKa, concentração, grau de ionização,
volume.

● Anestesia regional.

● Raquianestesia
● Injeção de anestésico local no espaço subaracnóideo com ou sem uma droga adjuvante, como opioide ou
clonidina.

● Bloqueio sensitivo e motor com formação de nível medular.

● Bloqueio autonômico simpático.

● Ação rápida e previsível.

● Depende da baricidade do anestésico e posição do paciente.

● Indicada para cirurgias urológicas, abdominais baixas, perineais e de membros inferiores.

● Anestesia Peridural
● Injeção de anestésico local no espaço peridural com ou sem uma droga adjuvante, como opioide ou clonidina.

● Bloqueio sensitivo e motor.

● Bloqueio autonômico simpático.

● Permite colocação de cateter.

● Melhor controle da dor no pós-operatório.

● Indicada nas cirurgias vasculares periféricas, de tórax e gastrointestinais.

● Bloqueio de Nervos Periféricos

● Analgesia e bloqueio motor sem efeitos sistêmicos provocados pelo bloqueio do neuroeixo ou anestesia geral.

● Ideal para cirurgias nas extremidades.

● Bloqueios: plexo cervical, plexo braquial, plexo lombossacral, intercostal, tornozelo, entre outros.

Anestesia Geral medvideos.com

 ● Composta pela tétrade: inconsciência, analgesia, relaxamento muscular e controle da resposta
neurovegetativa.

● Atingida pela associação de anestésicos.

● Indicada para maioria das cirurgias abdominais altas e torácicas.

● Quatro tipos de indução: intravenosa, sequência rápida, inalatória e composta balanceada.

INTRODUÇÃO
Embora a imagem da anestesiologia esteja fortemente vinculada com conceito de retirada de dor (analgesia),
precisamos compreender que a prática dessa especialidade envolve um campo muito mais abrangente. Observe o
exemplo: imagine que você será submetido a uma simples cirurgia de apendicectomia. Contudo, houve apenas a
realização da analgesia. O que impedirá você de assistir todo procedimento, ficando nervoso a cada movimento do
cirurgião e levando para si as memórias mais “tensas” da sua vida? E se você ficasse com medo e se movesse, ou
mesmo saísse correndo pelo centro cirúrgico com a barriga aberta? O que poderia fazer o cirurgião? Entenda: houve o
tempo em que os pacientes precisavam ser contidos no leito e embebedados com álcool para submeter-se a uma
operação. Atualmente, não existe cirurgia sem procedimento anestésico adequado.

E o que vem a ser o procedimento anestésico adequado?

É aquele capaz de fornecer analgesia, relaxamento muscular, amnésia e diminuição do nível de consciência, de
acordo com cada procedimento cirúrgico (variando da sedação até inconsciência). É necessário perceber que tipos
distintos de cirurgia precisam de diferentes abordagens anestésicas. Cirurgias abdominais altas, em geral, necessitam
de todos os elementos de uma anestesia, enquanto cirurgias para hérnia inguinal e correção cirúrgica de varizes
podem ser feitas apenas com bloqueio do neuroeixo (raquianestesia ou peridural) aliado à sedação. Um outro
componente fundamental na anestesia é o bloqueio da resposta neurovegetativa. Como assim? Muitos de vocês já
observaram em terapia intensiva que ao intubar um paciente, mesmo após sedação ou hipnose, ele apresenta
taquicardia durante a laringoscopia. É como se fosse uma defesa do nosso organismo à agressão externa (luta e
fuga), ativando o sistema nervoso simpático. O anestesista tem a obrigação de se preocupar com isso, pois, durante a
laringoscopia ou até mesmo na incisão cirúrgica, o paciente pode infartar... Veremos mais adiante que os opioides
conseguem e fazem de forma brilhante esse bloqueio simpático, o que chamamos de controle da resposta
neurovegetativa. Nas anestesias regionais, como a raqui e a peridural, acaba existindo um bloqueio simpático
(localização toracolombar), além do sensitivo e motor. Reparem que é comum hipotensão arterial e, eventualmente,
bradicardia nessas situações...

ESCOLHA DA ANESTESIA
A escolha correta do procedimento anestésico implica o conhecimento de quatro importantes fatores:
● O tipo de cirurgia;

● O paciente;

● As drogas anestésicas;

● As técnicas anestésicas.

Já vimos na seção anterior os tipos de cirurgia e seus riscos. Vamos aos outros tópicos...

O PACIENTE
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Antes de submeter qualquer pessoa a uma anestesia, é essencial ter conhecimento de sua doença de base, tipo de
cirurgia indicada, comorbidades, história patológica pregressa e fatores de risco que possam levar a complicações
anestésicas e cirúrgicas.

Não foram exatamente esses fatores que foram pesquisados na avaliação pré-operatória?

Isso mesmo. Através de uma anamnese, exame físico, solicitação de exames e revisão dos sistemas conseguimos
estimar os riscos do paciente e indicar procedimentos cirúrgicos e anestésicos.

O que muda aqui?

A avaliação pré-anestésica difere um pouco da avaliação pré-operatória. Enquanto esta última visa preparar o
paciente para o ato anestésico-cirúrgico, compensando morbidades preexistentes e orientando quanto à manutenção
ou não de drogas de uso crônico, a avaliação pré-anestésica tem, como principal objetivo, a antecipação de fatores
complicadores do ato anestésico. Sendo assim, ela permite:

● O primeiro contato do anestesista com o paciente. Aqui podem ser esclarecidos dúvidas e medos a respeito da
anestesia, além de discutir questões, como o manejo da dor no pós-operatório;

● A realização de uma história anestésica completa com investigação de possíveis fatores predisponentes para
anafilaxia (como alergias medicamentosas) ou hipertermia maligna e história de acidentes ou acontecimentos em
anestesias prévias que antecipem possíveis dificuldades, como quebra de dentes, lesão do lábio, luxação da
mandíbula;

● Revisão das medicações de uso crônico: a necessidade ou não de suspensão de alguma droga;

● Observação de alterações nos exames complementares que levem a um impacto direto no tipo de técnica
escolhida;

● Avaliação de fatores que contraindiquem alguma técnica anestésica;

● A avaliação cuidadosa das vias aéreas: o que inclui não só avaliação da classificação de Mallampatti e/ou Cormack-
Lehane, mas também da mobilidade cervical, largura e comprimento do pescoço, distância tireomentoniana,
presença de massas cervicais ou torácicas que desviem a traqueia.

O acesso às vias aéreas é uma etapa crucial no plano anestésico. Mesmo em cirurgias que exijam somente anestesia
local ou anestesia do neuroeixo, pode haver necessidade de intervenção com intubação endotraqueal. Para facilitar
essa abordagem, podemos definir, previamente ao ato anestésico, o grau de dificuldade de acesso à via aérea através
da anamnese (relatos anestésicos prévios, história de massa faríngea) e exame físico (abertura da boca, mobilização
cervical, tamanho do queixo, distância tireomentoniana e pesquisa de alterações grosseiras na orofaringe). Nessa
rápida estimativa, destaca-se a avaliação da língua em relação ao tamanho da orofaringe. Trata-se da classificação
Mallampati:

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 Palato mole, fauce, úvula e pilares palatinos visíveis.

Palato mole, fauce e úvula visíveis.

Palato mole e base da úvula visíveis.

Palato mole não totalmente visível.

Além da classificação de Mallampatti, pode-se também usar a Classificação de Cormack-Lehane, que avalia o paciente
através da laringoscopia:

● Grau I: glote bem visível;

● Grau II: somente a parte posterior da glote é visualizada;

● Grau IV: nem a epiglote nem a glote podem ser visualizadas.

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Grau III: somente a epiglote pode ser visualizada – nenhuma porção da glote é visível;
Para você que ficou perdido com tanta informação, veja de forma simplificada na tabela os passos a serem seguidos
no exame da via área na visita pré-anestésica e os possíveis achados que sugerem uma via área difícil.

Esse pequeno esquema pode ser utilizado tanto na avaliação pré-anestésica convencional quanto nas intubações de
emergência. O ATLS chega mesmo a sugerir um mnemônico para relembrá-lo facilmente: LEMON (Look externaly,
Evaluate 3-3-2, Mallampati, Obstruction, Neckmobility).

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 Exame Físico Achado Preditor de Via Aérea Difícil

Inspeção

Comprimento dos incisivos. ● Longos, comparados ao resto dos dentes.

● Prognatismo.
Avaliação do fechamento mandibular.
● Micrognatia*.

● Pescoço excessiva​mente curto.

Forma do pescoço. ● Pescoço com diâmetro aumentado, seja por gordura
ou hipertrofia muscular.

● Muito arqueado (ex.: ogiva).

Forma do palato.
● Estreito.

Avaliação da Regra dos 3-3-2

Distância entre os incisivos. Menor que 3 polpas digitais.

Distância mento-hioide. Menor que 3 polpas digitais.

Distância entre o tubérculo tireoideo e o assoalho da

Menor que 2 polpas digitais.
cavidade oral.

Avaliação do Mallampati

Úvula não visível mesmo com a língua protusa

Relação entre o tamanho da língua e a cavidade oral.
(Mallampati IV).

Obstrução

Presença de deformidade anatômica (ex.: abscesso

Avaliação da perviedade da via aérea. periamigda​liano) que altere significativa​mente a
anatomia do local.

Mobilidade Cervical

A incapacidade de executar esses movimentos pode

Peça para o paciente encostar o queixo no peito e olhar denotar limitação funcional que impede que o paciente
para o teto. seja colocado em uma posição adequada para
intubação.

*Não raramente, os homens com micrognatia disfarçam seu “queixo pequeno” através de uma barba. Para evitar erro de
avaliação, costumamos pedir para que seja realizada uma protusão forçada do mento. Pacientes micrognatas não conseguem
ultrapassar os incisivos superiores com os incisivos inferiores.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – ABC – SP

Na classificação de Mallampati, a visualização da úvula, palato mole, palato duro e pilares é:

a) I.

b) II.

c) III.

d) IV.

Por mais específico que possa parecer, a classificação de Mallampati sempre aparece em prova.

Gabarito: letra A.

DROGAS ANESTÉSICAS
A prática da anestesiologia consiste na combinação das diversas drogas anestésicas aos tipos diferentes de anestesia.
A escolha varia com o tipo de cirurgia, sítio cirúrgico, contraindicações determinadas por algumas patologias,
posicionamento do paciente, entre outros fatores. Dessa maneira, não existe uma única fórmula correta para abordar
determinado paciente cirúrgico. Para compreender melhor esse tema, vamos fazer uma rápida revisão sobre os
agentes anestésicos abordando os tópicos mais importantes.

AGENTES INALATÓRIOS (OU HALOGENADOS)

São agentes de formulação gasosa usados na indução e na manutenção da anestesia geral. São capazes de induzir à
inconsciência, analgesia e relaxamento muscular. Quer dizer que esses agentes cumprem sozinhos todas as funções
requeridas para uma anestesia geral? Em teoria sim, mas entenda: para que todos esses efeitos sejam atingidos, uma
dose muito alta desses agentes deve ser feita, levando aos efeitos colaterais. Dessa maneira, outras drogas são
utilizadas como coadjuvantes, mas os agentes inalatórios permanecem como os principais agentes da anestesia.

As drogas dessa família mais utilizadas no Brasil são:

● Óxido nitroso, este deve sempre ser associado a outro anestésico inalatório, como isoflurano e sevoflurano. É um
anestésico fraco, sendo incapaz de realizar a indução isoladamente. O interessante é que esse agente acaba sendo
usado em combinação com outros;

● Halotano, atualmente em desuso, é uma potente droga inalatória e com maior associação aos paraefeitos
cardiológicos, em especial arritmias e falência hepática (devido ao desencadeamento de hepatite pós-halotano);

● O isoflurano destaca-se pela segurança de seu uso e metabolismo mínimo. Como assim metabolismo mínimo?
Simples, ele é eliminado por difusão nos alvéolos pulmonares, da mesma forma que foi administrado, sem que
tenha sofrido biotransformação no fígado ou em qualquer parte do corpo. O isoflurano é o que menos deprime a
contratilidade miocárdica (o débito cardíaco é mantido pelo aumento da FC) e ainda pode levar a vasodilatação
coronariana (e teoricamente pode provocar síndrome do roubo coronariano). Dos agentes atualmente utilizados, é
o mais potente e vem sendo considerado o padrão-ouro desde a década de 70;

● O sevoflurano tem como características bastante favoráveis sua não pungência (odor suave, não induz
laringoespasmo) e rápido início de ação (perdendo apenas para o óxido nítrico e desflurano), o que o torna
excelente opção na indução de pacientes pediátricos que não aceitam um acesso venoso;

● O enflurano é outro gás usado em anestesia, porém, também caiu em desuso devido às vantagens dos agentes,

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como isoflurano e sevoflurano. Há pouco tempo chegou ao mercado o desflurano, entretanto, este ainda não
encontra-se disponível à vontade no Brasil.
De forma geral, são agentes potentes, a exceção do óxido nitroso. Podem causar depressão miocárdica e
sensibilização dos miócitos cardíacos aos efeitos das catecolaminas, sobretudo quando em altas doses.

São contraindicações comuns a maioria dos agentes inalatórios: hipovolemia grave e hipertermia maligna.

Observe essa questão da UFPR:

RESIDÊNCIA MÉDICA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ – UFPR

Sobre os anestésicos voláteis, assinale a alternativa CORRETA.

a) O halotano é o mais potente entre os anestésicos voláteis.

b) O isoflurano é o anestésico volátil que sofre maior biotransformação no organismo.

c) O isoflurano não pertence ao grupo químico éter.

d) O sevoflurano é o anestésico volátil com maior solubilidade no sangue.

e) O óxido nitroso é o anestésico volátil que mais deprime a ventilação.

Para marcar o “X” com consciência nessa questão (aqui não vale chutar!), você precisa entender
algumas propriedades inerentes aos agentes anestésicos inalatórios. Suas principais características são
sua potência, solubilidade, grau de metabolização e cheiro.

Como medir a potência de um anestésico volátil? A potência é medida pela sua Concentração Alveolar Mínima (CAM),
que nada mais é que a concentração necessária do agente anestésico no alvéolo para prevenir movimento em
resposta à incisão na pele em 50% dos pacientes, ou seja, a concentração necessária para o anestésico fazer efeito.
Lógico que, quanto menor for a CAM, mais potente é o agente, pois significa que precisei de doses pequenas para
conseguir o efeito do anestésico. O CAM do halotano é de 0,75. O segundo mais potente é isoflurano, com CAM de
1,15. Só para comparar, o óxido nitroso (que é o famoso protóxido de Azoto) é muito fraco, tem um CAM de 105!

Outro fator é o coeficiente sangue/gás. A solubilidade de um gás é sua capacidade de se difundir no sangue. Quanto
menor for a sua solubilidade, mais rápida será a indução e a emergência da anestesia. O óxido nitroso possui a menor
solubilidade entre os agentes inalatórios e é por isso que, apesar de sua baixa potência, ele é utilizado como segundo
gás, agilizando o início e o fim da anestesia. A associação com óxido nitroso também leva a uma redução na CAM do
gás principal, permitindo que o grau de anestesia desejada seja alcançado com uma menor quantidade desse gás e,
logicamente, com menos efeitos colaterais. Já os gases mais solúveis possuem difusão mais lenta e são mais
dependentes da frequência ventilatória dos pacientes. Aqui, quanto maior a troca pulmonar, maior será a velocidade
de indução e emergência.

Outra característica importante de um anestésico volátil é seu grau de metabolização. Esse é um conceito um pouco
abstrato, mas tente entender. O anestesista calcula que irá administrar uma quantidade “X” de anestésico para obter
determinado grau de anestesia. Se houver metabolização de parte do gás, o anestesista teria que repor essa perda
para manter a mesma anestesia. Por isso, agentes que não sejam metabolizados pelo organismo ou aqueles que
possuem metabolização mínima têm um manejo muito mais prático, já que nenhuma perda será contabilizada.

Ainda não entendeu?

Vamos supor que, para atingir o CAM do anestésico, precisamos de uma pressão “Y” de gás no SNC. Para atingir essa
pressão, eu preciso que haja exatamente a mesma pressão na corrente sanguínea do mesmo gás, uma vez que o gás
chega ao SNC através das artérias. De forma a obter essa pressão na circulação, é necessário que exista a mesma
pressão nos alvéolos, já que a administração é inalatória... Chegamos rapidamente a uma conclusão:

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PSNC = Psangue = Palveolar
Imagine agora que P seja diminuída pelo consumo da droga fora do SNC. Como a pressão do gás do SNC irá diminuir,
o CAM não será alcançado e a anestesia não será eficaz, a não ser que o anestesista reponha a quantidade
metabolizada do gás. Em um contexto de metabolização mínima do agente, essa se torna uma variável a menos para
o anestesista se preocupar...

Outro aspecto que pode parecer esdrúxulo é a qualidade do cheiro do gás. Cheiro? Isso mesmo! Imagine ser
submetido a uma anestesia geral em que a indução é realizada por um anestésico com cheiro de remédio de barata!
Essa é exatamente a sensação que o isoflurano proporciona. Dessa forma, podemos perceber que agentes inalatórios
inodoros são mais indicados para realização da indução anestésica. No entanto, o fato de alguns anestésicos voláteis
possuírem um cheiro característico permite que vazamentos no sistema de gás sejam localizados precocemente.

Veja um pequeno resumo sobre as propriedades discutidas na tabela abaixo:

Vamos voltar à questão?

RESIDÊNCIA MÉDICA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ – UFPR

Sobre os anestésicos voláteis, assinale a alternativa CORRETA.

a) O halotano é o mais potente entre os anestésicos voláteis.

b) O isoflurano é o anestésico volátil que sofre maior biotransformação no organismo.

c) O isoflurano não pertence ao grupo químico éter.

d) O sevoflurano é o anestésico volátil com maior solubilidade no sangue.

e) O óxido nitroso é o anestésico volátil que mais deprime a ventilação.

Fica fácil responder agora! Opção “A” correta. Para você que ficou curioso, o único agente inalatório, atualmente
em uso, que não é um éter é o óxido nitroso. O halotano é um hidrocarboneto e é o anestésico volátil que mais
deprime a ventilação.

● Vínculo Cerebral

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Como administrá-los na prática?

PRINCIPAIS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS.

Existe alguma maneira de monitorar a profundidade da anestesia?

Sim, podemos monitorar o nível de consciência durante a anestesia através de um aparelho que analisa, de forma
computadorizada, o Eletroencefalograma (EEG) do paciente e constrói um índice quantificador do estado de vigília,
chamado Índice Biespectral (BIS). Os valores do BIS variam de 0 a 100; o zero corresponde a um EEG isoelétrico (sem
atividade cerebral) e o 100 ao EEG típico de um paciente acordado. O BIS alvo de uma anestesia geral varia entre 40
e 60. Apesar de poder ser empregado em qualquer tipo de anestesia, o BIS encontrou sua maior aplicação nas
anestesias venosas totais, uma vez que não existem muitos parâmetros fidedignos para sua avaliação. Lembre-se de
que o conceito de CAM não se aplica aos agentes venosos! Já que tocamos no assunto, vamos aprender um pouco
mais sobre essas drogas...

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Monitorização com BIS.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – SURCE

Uma paciente foi submetida a uma gastrectomia parcial sob anestesia geral e relata aos familiares e médico que
"lembra" de eventos ocorridos no transoperatório. A consciência operatória poderia ser minimizada através de qual
das seguintes ações?

a) Manutenção venosa com morfina.

b) Manutenção do BIS em torno de 50-60.

c) Reaplicação de pancurônio ao final da cirurgia.

d) Manutenção da PAM em torno de 60-70 mmHg.

Para avaliarmos a profundidade de uma anestesia podemos utilizar o famoso BIS: índice biespectral. Os valores
do BIS variam de 0 a 100; o zero corresponde a um EEG isoelétrico (sem atividade cerebral) e o 100 ao EEG típico
de um paciente acordado. O BIS alvo de uma anestesia geral varia entre 40 e 60. Ou seja, veja que o enunciado
nos pergunta em relação à consciência operatória. Logo, gabarito: letra B.

AGENTES HIPNÓTICOS INTRAVENOSOS

Essas drogas produzem inconsciência, sedação e amnésia, mas não realizam analgesia ou relaxamento muscular. Por
possibilitarem uma indução anestésica rápida, agradável e segura, são as drogas de escolha para esse procedimento.
Seus principais representantes já foram abordados como drogas indutoras de sedação na apostila de medicina
intensiva. São eles: tiopental, propofol, etomidato e quetamina.

Você pode estar se perguntando nesse momento: se eu associar um agente promotor de analgesia e um bloqueador
neuromuscular, será que posso realizar a manutenção da anestesia geral somente com agentes intravenosos?
Durante muito tempo refutou-se a essa ideia, já que a maior parte dos anestésicos venosos não era feita para ser
utilizada em infusão contínua e as bombas infusoras eram difíceis de operar. Com o advento de novas formulações e
bombas mais modernas e simples, a anestesia geral venosa tornou-se uma realidade e vem sendo empregada com
sucesso, obtendo menores índices de complicações, como náuseas e vômitos na emergência anestésica, além de um
rápido despertar e com mínimo efeito residual dos agentes utilizados.

Qual anestésico eu devo utilizar?

Nenhum agente é necessariamente o melhor. Algumas particularidades os tornam mais indicados para algumas
situações clínicas.

Observe:

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● O TIOPENTAL é um barbitúrico que já foi largamente utilizado nas induções anestésicas; foi uma das primeiras
drogas intravenosas a ser utilizada com este fim. Por ter como característica uma alta lipossolubilidade, ele se
difunde rapidamente pela barreira hematoencefálica, provendo uma rápida indução (< 30 segundos!!!). Contudo,
como possui uma lenta metabolização hepática, tem uma meia-vida longa. Esse fato prolonga o tempo de
emergência da anestesia e leva à sedação residual, bem como a maior incidência de paraefeitos, o que justificou
seu desuso... Entre esses, os mais importantes são a hipotensão e a depressão respiratória. A hipotensão é
causada por intensa vasodilatação periférica e depressão miocárdica. São mais propensos à hipotensão os
pacientes previamente betabloqueados, hipovolêmicos ou em choque cardiogênico. Contraditoriamente, o
tiopental possui um efeito vasoconstritor nas artérias cerebrais, diminuindo a PIC. Sendo assim, pode ser utilizado
no tratamento da hipertensão intracraniana (fármaco de última escolha...) e seria uma escolha interessante na
indução anestésica se houvesse a necessidade de cirurgia nessa situação;

● O PROPOFOL possui muitas características em comum com o tiopental (atente-se para as diferenças!). Ele
também é capaz de realizar uma rápida indução, mas, devido a sua meia-vida curta (2 a 8 minutos), produz uma
emergência rápida com menos complicações. Nesse caso, é comum ouvir alguns médicos mais antigos dizerem

que ele é, dos agentes hipnóticos, o que produz a menor “ressaca”! Assim, é uma droga muito utilizada nas
cirurgias ambulatoriais (outpatient surgery) já que pode ser usado na manutenção da anestesia geral sem maiores
preocupações com a sedação residual ou paraefeitos tardios. O grande problema aqui é o custo financeiro de
realizar a manutenção só com essa droga. Como sempre na medicina, nem tudo é perfeito. O propofol pode
produzir dor intensa ao ser injetado (o que pode ser aliviado com a mistura ou injeção prévia de lidocaína a 1%) e,
por ser um meio de cultura para bactérias, devemos redobrar a atenção para técnica asséptica quando utilizá-lo!
Em relação aos efeitos colaterais, possui efeitos semelhantes ao tiopental, como a hipotensão, depressão
respiratória e redução da PIC. Pode provocar também dislipidemia e acidose metabólica. Um dado interessante
sobre esse agente é que o mesmo é incapaz de induzir hipertermia maligna, sendo o anestésico de escolha em
pacientes que correm o risco dessa complicação (mais detalhes nos capítulos de “Complicações da Regulação
Térmica”);

● O ETOMIDATO é agente hipnótico de indução rápida que possui a vantagem de não promover alterações no
sistema cardiovascular. Assim como o propofol, produz dor durante sua aplicação, mas, de forma contrária, ele não
é uma droga boa para manutenção da anestesia. Esse fato não se deve a sua meia-vida, mas sim a sua capacidade
de induzir uma supressão adrenocortical dose-dependente. Logo, seu uso prolongado poderia gerar uma
insuficiência adrenal justamente quando o paciente mais precisa: durante o trauma cirúrgico (mais detalhes
adiante, no capítulo de “REMIT”)! Um problema menor seria a ocorrência de mioclonias durante a indução com
esse fármaco. Essa complicação pode ser evitada pela administração prévia de opioides intravenosos. O etomidato
promove ainda liberação de histamina, provocando broncoespasmo e hipotensão;

● A QUETAMINA é a grande exceção do grupo. Produz tanto amnésia quanto analgesia. Tem um efeito
vasoconstritor importante e pode ser utilizada na indução de pacientes com intensa hipovolemia que não possuam
cardiopatia, sendo uma excelente opção no choque do tipo hemorrágico. Ela produz uma anestesia dissociativa.
Como assim? Esse anestésico separa as funções talâmicas das corticais, impedindo que as informações que
cheguem ao encéfalo sejam interpretadas, ou seja, passem do tálamo para o córtex (o estímulo da dor chega ao
tálamo, mas não é percebido pelo córtex). Entretanto, ela não inibe algumas funções corticais, o que pode
provocar algumas consequências: (1ª) O paciente pode parecer acordado durante a anestesia, com abertura
ocular, reflexo de deglutição e contraturas musculares; (2ª) Algumas regiões do córtex podem ficar mais
“excitadas” durante a anestesia, provocando alucinações, pesadelos e delirium durante a emergência anestésica.
Essas consequências podem ser evitadas se o córtex for previamente inibido por drogas, como benzodiazepínicos
(ex.: midazolam). Atualmente, com o uso da formulação com monoisomérica da quetamina, a quetamina S+
(composição com o isômero dextrógiro apenas), a incidência de alucinação caiu muito, mas ainda é,
tradicionalmente, utilizada a associação com os benzodiazepínicos.

Ao contrário dos outros agentes indutores intravenosos, a quetamina provoca aumento da PIC e, assim como os
agentes inalatórios, promove broncodilatação.

Ufa, acabei de ler... Mas tanta informação assim é realmente útil?

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Sim, a partir do momento que nós conseguimos indicar o agente ideal para o tipo certo de paciente.

Vamos fixar?
● Qual droga escolher?

● Qual droga não utilizar?

● Vínculo cerebral:

OPIOIDES
Sua farmacologia e seus mecanismos de ação foram explicados com detalhes na apostila de medicina intensiva. Faça
uma rápida revisão sobre o tema antes de prosseguir nesse tópico!

Os opioides são empregados como as principais drogas para produzir analgesia durante o ato anestésico, embora
também sejam capazes de produzir sedação em menor escala. Possuem ação sinérgica aos efeitos dos agentes
inalatórios, reduzindo a dose de gás necessária para uma anestesia eficiente. Além de serem aplicados diretamente
por via intravenosa, são também utilizados junto aos anestésicos locais nos bloqueios de neuroeixo.

Esse grupo de fármacos exerce um importante bloqueio neurovegetativo, impedindo a hipertensão e taquicardia
provocadas pela manipulação do paciente, como na intubação orotraqueal. Alguns deles produzem uma analgesia
eficaz que dura até o pós-operatório. Tal fato não ocorre com o alfentanil e o remifentanil, que tem ações curta e
ultracurta, respectivamente. Inclusive, alguns estudos sugerem que o remifentanil ainda poderia induzir hiperalgesia
pós-operatória.

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Lembramos aqui que, além dos efeitos colaterais clássicos dos opioides, como náuseas e vômitos, depressão
respiratória, íleo paralítico, prurido e retenção urinária, eles também podem gerar paraefeitos durante o ato
anestésico, como a rigidez torácica, que torna difícil (algumas vezes impossível...) ventilar o paciente. Nesses casos,
não devemos buscar a naloxona para revertê-lo, e sim um bloqueador neuromuscular para retornar a ventilação
normal o mais rápido possível. É o que chamamos de “tórax duro”! Ocorre geralmente após injeção rápida desses
agentes. O uso da naloxona não estaria totalmente errado, porém, a reversão do opioide por este agente seria mais
demorada que o pronto relaxamento, o qual deve ser feito, preferencialmente, com succinilcolina, um relaxante
muscular de ação ultracurta, favorecendo a pronta retomada da ventilação.

Os opioides disponíveis para uso em anestesia são, basicamente: alfentanil, fentanil, sufentanil e remifentanil. Drogas
como meperidina, tramadol e morfina, também opioides, só tem espaço em anestesia como adjuvantes no controle da
dor pós-operatória e nunca como agentes diretos e únicos para o intraoperatório.

Existe alguma maneira de saber se o paciente está sentindo dor durante a cirurgia?

Durante a cirurgia devemos ficar atentos para os seguintes sinais de anestesia inadequada:

● Aumento da pressão arterial > 15 mmHg do valor basal do paciente;

● Taquicardia (> 90 bpm) na ausência de hipovolemia;

● Respostas somáticas, como movimentos corporais;

● Sinais autonômicos, como sudorese, lacrimejamento ou flushing.

Porém, é importante estar sempre atento durante todo o ato anestésico, uma vez que esses sinais podem aparecer de
maneira isolada (lembre-se, por exemplo, de que um paciente betabloqueado não apresentará taquicardia) ou mesmo
não estarem refletindo dor, como, por exemplo, a injeção intravascular de algumas soluções de infiltração cirúrgica
contendo adrenalina que levarão a taquicardia sem dor; o próprio flushing pode representar os primeiros sinais de
uma reação anafilática sem nenhuma relação com a dor.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Promovem relaxamento muscular somente. Devem ser iniciados após a indução anestésica como agentes adjuvantes
a outras drogas. Se forem utilizados sozinhos, o paciente permanecerá acordado, consciente, sentindo dor e incapaz
de se comunicar ou de se mover e, se não estiver intubado, incapaz de ventilar! Essa é descrita como uma das
experiências mais traumatizantes em medicina! Os bloqueadores neuromusculares podem ter sua duração
aumentada na acidose metabólica e na hipotermia.

São dois os tipos de bloqueadores neuromusculares:

● Agentes despolarizantes: atuam bloqueando os receptores de acetilcolina na fenda sináptica. Contudo, ao se

ligarem ao receptor, o ativam promovendo despolarização das fibras musculares. Esse fenômeno pode ser
observado pela presença de fasciculações, seguidas por um período de relaxamento muscular. O único agente
despolarizante em uso é a succinilcolina. Por possuir uma ação rápida e duração de efeito curta, é comumente
utilizada na intubação endotraqueal. Deve ser evitada nos grandes queimados e politraumatizados por precipitar
hipercalemia importante. Junto com o halotano, é um dos agentes mais associados à hipertermia maligna. Pode
levar a importante dor muscular no pós-operatório e seu uso crônico pode promover miopatia. A succinilcolina
ainda é capaz de aumentar as pressões intragástrica, intracraniana e intraocular;

● Agentes não despolarizantes (ou adespolarizantes): competem com a acetilcolina por seus receptores, mas
sem ativá-los. São empregados em cirurgias que necessitem intenso ou mesmo contínuo relaxamento muscular.
Os fármacos mais utilizados dessa família são: pancurônio (pouco utilizado devido a sua meia-vida longa),
vecurônio, rocurônio e mivacúrio. Cisatracúrio e atracúrio são opções também bastante utilizadas e diferenciam-se
dos outros bloqueadores por não dependerem da função renal ou da função hepática para sua degradação. Eles
sofrem degradação química espontânea na temperatura e no pH fisiológico, em um processo conhecido como

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eliminação de Hoffman.
 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES.

Seu conhecimento já permite localizar sinais de analgesia ineficiente durante uma cirurgia, como também avaliar o
nível de consciência. Seria possível aferir o grau de bloqueio muscular?

O grau de relaxamento muscular pode ser avaliado de uma maneira relativamente simples durante a anestesia com a
realização de um teste de estímulo ao nervo periférico, sendo a técnica mais utilizada a estimulação com a sequência
de quatro estímulos (Train Of Four ou TOF). Escolhe-se um nervo como ulnar ou ramo orbicular do olho do nervo
facial. Após, são realizados quatro estímulos elétricos sequenciais aos nervos e observa-se a resposta dos músculos
adutor do polegar e orbicular do olho, respectivamente. A ausência de contrações indica bloqueio muscular profundo.
A presença das quatro contrações indica bloqueio muscular insuficiente ou fase de recuperação. Para uma anestesia

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geral, poderia ser aceito um índice de até três contrações sequenciais completas já com o aparecimento do quarto
estímulo, mas este último incompleto. Porém, quanto menos contrações presentes, significa que o bloqueio muscular
é mais profundo, ou seja, maior é o relaxamento muscular.
E depois que a cirurgia acaba? O que fazer com o bloqueio muscular?

Se você está atento à leitura dessa seção, percebeu que os agentes despolarizantes não são empregados para
bloqueio em procedimentos cirúrgicos demorados, tendo em vista a sua rápida degradação, já que múltiplas doses
seriam necessárias. Contudo, os agentes não despolarizantes possuem ação prolongada, ainda que alguns tenham
rápido efeito de ação (ex.: rocurônio). O que fazer para não deixar o paciente bloqueado mais do que tempo
necessário para a cirurgia? Classicamente são empregadas drogas para reverter o bloqueio neuromuscular: os
anticolinesterásicos (ex.: neostigmina e edrofônio). Perceba ainda que essas drogas causam ativação muscarínica,
provocando efeitos adversos, como a bradicardia. Para prevenir essa complicação, é prudente adicionar atropina ou
glicopirrolato à reversão.

E o sugammadex?

Trata-se da inovação mais debatida nos últimos anos sobre os bloqueadores neuromusculares. O sugammadex (antigo
ORG 25969) é uma molécula em forma de anel, formada por oito açúcares, capaz de inativar a molécula de
rocurônio e, em menor escala, a de vecurônio e pancurônio.

Qual é a importância prática disso?

A grande importância é que finalmente temos um bloqueador não despolarizante de ação tão rápida quanto a
succinilcolina que pode ser revertido prontamente. Ou seja, podemos ter os mesmos benefícios dos agentes
despolarizantes sem correr os riscos de suas complicações!

ANESTÉSICOS LOCAIS
Existem dois grupos de anestésicos locais: as aminoamidas (lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, etidocaína,
mepivacaína, sendo estes dois últimos muito pouco utilizados) e os aminoésteres (tetracaína, benzocaína, procaína,
cloroprocaína, cocaína). Essas drogas bloqueiam os canais de Na+, impedindo a propagação do impulso nervoso. No
entanto, para realizar seu efeito, elas precisam bloquear esses canais pelo lado de dentro da célula. E o que tem de
mais? Como não há transporte celular para esses fármacos eles precisam ser lipossolúveis para atravessar a
membrana celular. Tudo bem, mas qual é importância dessa informação? Calma, já chegaremos lá. Antes, vamos
fazer uma pequena revisão.

Você lembra o que é pKa?

É o pH em que uma substância encontra-se metade em sua forma ionizada (hidrossolúvel) e metade em sua forma
não ionizada (lipossolúvel). Se colocarmos essa substância em um meio menor que seu pKa ela ficará em sua maior
parte ionizada. Caso seja um meio com pH maior que seu pKa, sua maior parte permanecerá não ionizada.

Onde queremos chegar?

A maior parte dos anestésicos locais tem um pKa alto. Isso quer dizer que, em meios ácidos, eles se encontram em
sua forma ionizada. Como essa forma não é lipossolúvel, nesses meios eles não conseguem cruzar a membrana
celular e bloquear o impulso nervoso. É exatamente por isso que encontramos dificuldades para anestesiar áreas
ácidas, como sítios previamente inflamados (p. ex.: abscessos). Fazendo a lógica contrária, também podemos
perceber que anestésicos locais que possuam menor pKa ou que possuam uma maior lipossolubilidade agem de
forma mais rápida.

Outro fator determinante na farmacocinética dos anestésicos locais é a sua absorção sistêmica após a aplicação.
Quanto mais rápido o anestésico é retirado pela vascularização local, mais efêmero será o seu efeito. Assim, é comum
a associação de vasoconstritores, que diminuem a absorção local do anestésico, aumentando o tempo de duração da
anestesia. É importante ressaltar que seu uso (vasoconstritores) é contraindicado nas extremidades devido ao risco
de necrose isquêmica. O sítio de aplicação também é fator limitante do tempo da anestesia. Por exemplo: uma

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anestesia local traqueal durará menos que uma anestesia subcutânea qualquer, tendo em vista a maior
vascularização da mucosa traqueal.
Vamos aprender com esta questão:

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE

A sequência de bloqueio das fibras nervosas, pelo anestésico local, é:

a) Frio – calor – dor – motor – tato.

b) Calor – frio – dor – tato – motor.

c) Dor – calor – frio – motor – tato.

d) Dor – frio – calor – tato – motor.

e) Dor – tato – frio – calor – motor.

A sequência correta de bloqueio dos anestésicos locais é: (1) Dor; (2) Temperatura (frio e depois calor); (3) Tato;
(4) Pressão profunda; (5) Motor. A melhor resposta, portanto, está na letra D, que é o gabarito da questão.
Gabarito: letra D.

Qual anestésico local usar?

Antes de decidir o agente, você precisa decidir o tipo de anestesia que será utilizada. Os anestésicos locais são
empregados principalmente nos seguintes tipos de anestesia: tópica, infiltração local, bloqueio nervoso periférico e
bloqueios do neuroeixo (raquianestesia e peridural).

A anestesia tópica é a aplicação direta do agente anestésico sobre uma mucosa, pele ferida ou íntegra. Um bom
exemplo aqui é a anestesia da orofaringe por spray de lidocaína, realizada antes de uma intubação orotraqueal. A
infiltração local é a aplicação de anestésico diretamente no sítio que será submetido ao procedimento. É o uso mais
frequente dos anestésicos locais. Com certeza você já observou ou realizou a anestesia de uma laceração antes de
suturá-la. Com a infiltração local, as possibilidades de uso são inúmeras. Ao longo desse capítulo você obterá maiores
noções sobre os bloqueios periféricos e de neuroeixo.

Já que conhecemos os tipos de anestésicos locais, você precisa observar as características individuais de cada um
(tempo de ação, duração de efeito, dose máxima, etc.) e decidir qual será mais adequado.

Observe a tabela a seguir.

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 USO CLÍNICO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS.

EU TENHO QUE DECORAR ESSA TABELA???

NÃO! O que você precisa é entender alguns pequenos detalhes.

Observe, por exemplo, a bupivacaína. Por ser uma droga de alta potência, pouca quantidade de anestésico é
necessária para alcançar o efeito desejado. No entanto, essa potência também lhe confere uma dose máxima
pequena, o que limita seu uso em maiores quantidades. Assim, ela é bom anestésico para a raquianestesia, na qual
garante a anestesia necessária sem que doses maiores precisem ser administradas, levando a menos complicações
inerentes ao procedimento (ver adiante). Existem outras vantagens específicas da bupivacaína, como sua capacidade
de bloquear mais a fibras sensitivas do que as motoras e a existência de formulações isobáricas e hiperbáricas.

Quando precisamos de mais anestésico para realizar bloqueios mais extensos, como bloqueios periféricos ou
peridurais, a bupivacaína não é uma boa escolha. Para esse fim, preferimos agentes que possuam uma dose máxima
maior ou que são disponíveis em concentrações menores. Um bom exemplo a ser utilizado aqui é lidocaína. Por ter
uma potência intermediária e uma dose máxima bem extensível com uso de vasoconstritor, ela é o grande “coringa”
dos anestésicos locais, podendo ser utilizada para qualquer um dos procedimentos, embora nem sempre seja a
primeira escolha.

Por que a dose máxima é tão importante?

A administração de doses acima da dose máxima pode levar aos efeitos colaterais dos anestésicos locais. São efeitos
previsíveis já que sua natureza é dose-dependente. No entanto, se houver infusão intravascular inadvertida, esses
agentes podem provocar paraefeitos em quantidades menores... medvideos.com
Quais seriam, então, os efeitos colaterais? Aqui, predominam os sintomas neurológicos e cardiovasculares. Os
sintomas mais precoces são dormência perioral, parestesia de língua, tontura, zumbido e borramento visual. Na
verdade, as manifestações mais precoces lembram um distúrbio neurovegetativo (ou seja, um grande "piti"...).
Durante a progressão dos sintomas, surgem sinais de intensa excitação (agitação, nervosismo, paranoia), seguidos de
depressão do sistema nervoso central (fala arrastada, sonolência e perda da consciência). O processo culmina com
crises convulsivas tônico-clônicas e parada respiratória. As manifestações cardiovasculares são um achado tardio na
intoxicação por anestésico local e incluem: bradicardia, bloqueios cardíacos (BAV, bloqueios de ramo) e hipotensão.
Os efeitos cardíacos são geralmente precipitados por erro na técnica de infiltração do anestésico com administração
intravascular.

O tratamento da toxicidade por anestésicos locais consiste, basicamente, na suspensão da droga e oferta de
oxigênio em circuito com pressão positiva. As convulsões podem ser controladas com benzodiazepínicos ou
tiopental, após tomadas as medidas iniciais.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE

Em relação aos anestésicos locais, afirma-se:

1. São exemplos de anestésicos do grupo amida: tetracaína, lidocaína, bupivacaína e ropivacaína.

2. São bases fracas que carregam uma carga positiva no grupo amida, em pH fisiológico, tendo, portanto, sua ação
prejudicada em meio ácido.

3. Seu mecanismo de ação é o bloqueio dos canais de cálcio nas membranas dos neurônios, sendo as fibras
nervosas menores bloqueadas antes das fibras maiores.

Em relação às afirmações, apenas:

a) 1 e 2 são corretas.

b) 2 e 3 são corretas.

c) 1 e 3 são corretas.

d) a 2 é correta.

e) a 1 é correta.

Vamos analisar as assertivas:

Incorreta. Existem dois grupos de anestésicos locais: as aminoamidas (lidocaína, bupivacaína, ropivacaína,
etidocaína, mepivacaína) e os aminoésteres (tetracaína, benzocaína, procaína, cloroprocaína, cocaína). Ou
seja, dos apresentados, a tetracaína é do grupo éster, os demais são do grupo amida.

Correta. Por causa deste motivo que os anestésicos locais não têm bom efeito em abscessos (meio ácido).
Lembre-se de que eles devem estar na sua não forma ionizada para atravessarem a membrana celular.

Incorreta. O mecanismo de ação é o bloqueio de canais de sódio.

Logo, gabarito: letra D.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – UFU – MG

Jerônimo, 70 anos, 65 Kg, com insuficiência hepática compensada, foi operado de uma hérnia inguinal sob
anestesia local. O anestésico disponível é a lidocaína 2% sem vasoconstritor. O paciente é monitorizado e recebe 5
mg de midazolam para sedação. O cirurgião infiltra a região inguinal usando 30 ml do anestésico, sendo que, 5
minutos após a infiltração, o paciente apresenta tremores musculares, náuseas, hipotensão, bradicardia, torna-se
meio confuso. Qual deve ser a conduta do cirurgião neste momento?

a) Administrar mais 5 mg de midazolam para aumentar a sedação do paciente.

b) Iniciar rapidamente com trombolítico e colher enzimas cardíacas.

c) Administrar O2 a 100% sob máscara, colocar paciente em posição de Trendelenburg.

d) Elevar cabeceira da mesa, aumentar a hidratação e realizar a cirurgia o mais rápido possível.

e) Administrar EV 1.000 ml de Ringer Lactato, aberto.

Esses são os sintomas típicos da intoxicação INICIAL e LEVE por anestésicos locais (lidocaína). A causa principal é
a infusão intravascular inadvertida. A conduta é administrar O2 sob máscara facial e colocar o paciente em
Trendelenburg para melhorar o retorno venoso.
Logo, gabarito: letra C.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SÃO PAULO – SUS-SP

Sutura de múltiplos ferimentos de partes moles, em ambos os membros inferiores, sob anestesia local com
xilocaína a 2%, sem vasoconstritor, num paciente idoso com antecedentes de angina estável. O paciente pesa
aproximadamente 65 kg e diz não ter alergias. Os ferimentos são superficiais, mas muito extensos. Decide-se diluir
o anestésico local, com soro fisiológico, para 1%. No entanto, foram utilizados mais de 70 mL desta solução. Podem
ocorrer sinais sugestivos de intoxicação. Estes NÃO incluem:

a) Fala arrastada.

b) Náuseas e/ou vômitos.

c) Hipotensão.

d) Convulsões.

e) Dormência perioral.

Como acabamos de ver, náuseas e vômitos não são achados comuns na intoxicação por anestésico local.
Gabarito: letra B.

Mais importante que o tratamento, é a prevenção! Por isso, toda vez que formos aplicar um anestésico local, devemos
aspirar a seringa antes de infundir o fármaco, evitando, assim, a administração intravascular inadequada. Embora não
seja 100% eficaz, esse método reduz sensivelmente o risco de complicação. Outro cuidado que deve ser sempre
tomado é nunca ultrapassar a dose máxima do anestésico. Pode parecer óbvio, mas essa medida é frequentemente
negligenciada, sobretudo nas salas de sutura, onde os cirurgiões e acadêmicos teimam em “chutar” a quantidade de
anestésico a ser infundida. Quer dizer que eu tenho que saber todas as doses máximas? Não, mas é conveniente
sempre ter essa informação acessível, em um bloquinho de anotações, palm, celular, etc. Como você não pode levar
nenhum desses para sua prova de residência, sugerimos que você tenha de cor pelo menos a dose máxima da
lidocaína, que, por vezes, é cobrada tanto nas provas teóricas quanto nas práticas pelas bancas mais “sem noção”.
Ela é 4,5-5 mg/kg, extensível até 7 mg/kg com uso de vasoconstritores. Sobrou memória? Passa o olho na bupi...

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FIQUE ATENTO

Outro ponto que merece destaque é que, idealmente, não devemos ultrapassar, independentemente do peso do
paciente, uma dose máxima de 300 mg de lidocaína sem vasoconstritor e de 500 mg de lidocaína com
vasoconstritor.

Você deve estar se perguntando: mas, para um paciente de 70 kg, se eu utilizar uma dose máxima de 4,5 mg/kg,
eu chegaria a um valor de 315 mg, o que ultrapassa esta recomendação. Isso mesmo, e o que mais gera discussão
é que algumas bancas respeitam essa dose máxima total e outras não. Por isso, todo cuidado é pouco no momento
de responder a este tipo de questão.

Você não acredita que eles cobram esse tipo de conhecimento para o acesso direto? Veja!

RESIDÊNCIA MÉDICA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP

Menino de 12 anos de idade vítima de um ataque por cão de rua desaparecido, sofrendo múltiplos ferimentos
lácero-cortantes por mordedura nas mãos e pernas. Foi atendido no pronto-socorro, onde os ferimentos foram
lavados e suturados. Sabendo que a dose máxima de lidocaína é de 7 mg/kg, e que o paciente pesava 45 kg,
responda: qual o volume máximo de anestésico local em ml que pode ser administrado neste paciente utilizando-se
lidocaína a 2% sem vasoconstritor?

Vamos por partes para resolvermos com calma essa questão, que não é difícil. Uma concentração de lidocaína a
2% representa 2 g (ou 2.000 mg) de lidocaína em 100 ml de solução, o que significa 20 mg/ml de solução, não
concordam?
A partir daí, nossos cálculos ficam mais fáceis. Contudo, existe um erro no enunciado, o que fez com que a Banca
Examinadora aceitasse mais de uma resposta. A dose máxima de lidocaína que ele nos forneceu (7 mg/kg) é
aquela COM adrenalina (vasoconstritor), mas a nossa solução do enunciado é de lidocaína a 2% SEM
vasoconstritor. Sabemos que a dose máxima de lidocaína sem vasoconstritor é de 4,5-5 mg/kg, lembram? Vamos
calcular então: considerando 5 mg/kg x 45 kg = 225 mg de dose total. Como cada ampola tem 20 mg/ml. Se 1 ml
tem 20 mg, X ml terão 225 mg, regra de três, pura e simples. O resultado é de 11,25 ml.
O detalhe é que, para não anularem a questão, a Banca Examinadora aceitou também o cálculo com dose de 7
mg/kg. Sendo assim, 7 mg/kg x 45 kg = 315 mg. Se 1 ml tem 20 mg, X ml terão 315 mg. O resultado é 15,75 ml.
GABARITO UNIFESP: 15,75 OU 15,8 OU 15,7. GABARITO PÓS UNIFESP: 15,75 OU 15,8 OU 15,7 OU 11,25 OU 11,2
OU 11,3.

MONITORIZAÇÃO ANESTÉSICA
Após a indução da anestesia, o trabalho do anestesista não está acabado. Nesse momento, o mesmo deve monitorizar
o paciente tomando cuidado para mantê-lo anestesiado e realizar intervenções precoces para corrigir qualquer
eventualidade provocada pela própria cirurgia (ex.: hipovolemia por hemorragia). Você já conhece o BIS e o TOF,
monitores específicos da anestesia em si, no entanto, existem diversos sistemas para monitorizar desde a atividade
vital mais básica até as estimativas complexas sobre o volume e débito circulatórios do paciente. Para isso, podemos
dividir os monitores naqueles empregados de forma rotineira e nos especializados, empregados para cirurgias ou
condições clínicas especiais.

Os monitores de rotina são aqueles empregados em todos os procedimentos anestésicos e permitem que o
anestesista tenha acesso a informações básicas para sua anestesia. Entram nessa lista o oxímetro de pulso, o
manguito para aferição automática da PA, a eletrocardiografia (cardioscopia) contínua, o capnógrafo, o

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termômetro e os parâmetros de oxigenação e ventilação fornecidos pelo próprio aparelho de anestesia. Segundo a
última resolução do CFM sobre o assunto (N° 1.802/2006), os itens em negrito são obrigatórios para realização de
qualquer ato anestésico.
Os monitores especializados variam em seu grau de complexidade de invasão e não são necessários em todas as
cirurgias. Os principais exemplos são:

● Cateter vesical: indicador grosseiro do volume intravascular e perfusão renal;

● Cateter arterial: permite avaliação contínua da PA e retirada de múltiplas amostras de sangue arterial;

● Cateter venoso profundo: permite aferição da PVC e administração de drogas específicas como aminas
vasoativas;

● Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz): ajuda a diferenciar os diversos padrões de choque. Fornece dados
como a pressão da artéria pulmonar, pressão das câmaras cardíacas esquerdas, débito cardíaco, saturação venosa
mista, além de todos os dados que podem ser obtidos com o cateter venoso profundo;

● Doppler precordial: análise de embolia aérea;

● Eco transesofágico: avalia a função contrátil do miocárdio, bem como o funcionamento valvar e status volêmico
real do paciente. Também permite a análise de embolia aérea;

● Indicadores de termodiluição transpulmonar (PICCO®, Vigileo®): informam com precisão e riqueza de

detalhes o status volêmico do paciente, calculando de forma direta valores de débito e pré-carga.

AS TÉCNICAS ANESTÉSICAS

ANESTESIA REGIONAL

BLOQUEIOS DO NEUROEIXO
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O bloqueio do neuroeixo consiste na interrupção da transmissão de impulsos somáticos e das aferências sensitivas
(motricidade e sensibilidade) pela medula, bem como os impulsos autonômicos (sistemas simpático e parassimpático)
através da injeção de anestésicos locais. O bloqueio da sensibilidade permite analgesia adequada; o bloqueio motor
permite um relaxamento muscular. O bloqueio autonômico evita a resposta simpática exacerbada, como a
hipertensão, taquicardia e íleo. No entanto, a falta de ação de sistema simpático pode provocar hipotensão por
vasoplegia e bradicardia, uma vez que há bloqueio simpático sem haver bloqueio parassimpático, já que as eferências
parassimpáticas são craniossacrais. Na realidade, o que ocorre mais comumente é uma hipotensão com taquicardia
compensatória, uma vez que a bradicardia só ocorreria diretamente pelo bloqueio simpático caso este atingisse níveis
altos (T1 a T4), onde impediria a ação das fibras cardioaceleradoras. Essas complicações são comuns a todas as
técnicas de bloqueio medular e devem ser tratadas com volume e atropina, respectivamente. Casos refratários
podemos, ainda, utilizar vasopressores e inotrópicos.

Qualquer cirurgia abaixo do pescoço pode ser realizada com essa estratégia de anestesia. Em cirurgias torácicas ou
abdominais altas, a ventilação pode ser intensamente prejudicada pelo bloqueio da musculatura acessória. Nesses
casos, podemos realizar intubação orotraqueal e ventilar o paciente. O diafragma dificilmente é acometido, já que o
nervo frênico tem sua origem no plexo cervical.

Mas para que ter todo esse trabalho? Não é mais fácil fazer direto a anestesia geral? Observe: bloqueios do neuroeixo,
de uma forma geral, reduzem a resposta endócrina e metabólica ao trauma cirúrgico, reduzindo a morbidade e
mortalidade pós-operatórias. Eles reduzem a incidência de eventos tromboembólicos, complicações cardíacas em
pacientes de risco, necessidade de transfusões sanguíneas, complicações respiratórias e reduzem o tempo de íleo
adinâmico. Muitos anestesistas associam o bloqueio de neuroeixo à anestesia geral pelos seus benefícios.

Existem contraindicações?

As principais são: medvideos.com

● Recusa do paciente;

● Discrasias sanguíneas ou coagulopatias (risco de hematomas espinhais);

● Hipovolemia grave (efeitos autonômicos);

● Doença valvar estenótica grave ou obstrução ao fluxo de saída dos ventrículos;

● Hipertensão craniana (risco de herniação das amígdalas cerebelares sobre o bulbo);

● Infecção no sítio de punção.

Existem várias outras contraindicações que podem ser consideradas relativas, como paciente não cooperativo, sepse,
deficit neurológicos preexistentes, deformidades graves da coluna.

Como realizar um bloqueio de neuroeixo?

Existem algumas opções de bloqueio, mas nessa apostila ficaremos com as duas principais: a raquianestesia e a
anestesia peridural.

Raquianestesia (Bloqueio Subaracnoide)

A raquianestesia é a injeção de um anestésico local no espaço subaracnóideo. Promove bloqueio dos estímulos
sensitivos e motores, assim como um bloqueio simpático preferencialmente abaixo do nível da punção (como uma
síndrome de secção medular completa!), promovendo uma ação rápida e previsível. Repare que ansiólise, sedação e
amnésia devem ser atingidas separadamente com outros agentes anestésicos (por exemplo, sedação IV com
midazolam).

Você deve estar se perguntando: como o efeito pode ser previsível, se simplesmente jogamos o líquido no espaço
subaracnóideo? É possível prever se o agente vai descer até o fundo de saco dural ou subir até os ventrículos
encefálicos? Aqui entram dois fatores: baricidade e posição do paciente.

As soluções anestésicas podem possuir densidades menores, maiores ou iguais às do liquor. Assim como óleo flutua
sobre a água, anestésicos menos densos (hipobáricos) tendem a subir quando aplicados no liquor. O mesmo raciocínio
se aplicará às soluções de igual (isobáricas) ou maior densidade (hiperbáricas). Para completar, basta perceber que
tudo dependerá da posição do paciente. Observe: se aplicarmos entre L2 e L3 um anestésico hiperbárico em um
paciente sentado, acabaremos por fazer um intenso bloqueio lombossacral!

Logo, é fácil entender porque a raquianestesia é indicada para realização de cirurgias urológicas, abdominais baixas,
perineais e de membros inferiores. É importante notar que não há manipulação de via aérea! Opioides podem ser
associados na aplicação e melhoram o controle da dor no pós-operatório. Se associarmos vasoconstritores, podemos
ainda reduzir a reabsorção sistêmica da droga, prolongando a anestesia. Porém, estes não são utilizados de rotina,
apesar de habitualmente descritos nos livros-texto. Um bom recurso para prolongar o tempo de bloqueio é a
associação de drogas, como os próprios opioides, ou mesmo drogas alfa-agonistas, como a clonidina.

Suas principais complicações se devem ao bloqueio simpático realizado pelos anestésicos locais quando há sua
migração cefálica. Como já vimos, dependendo da baricidade da droga e da posição do paciente, pode ocorrer
ascensão do fármaco produzindo hipotensão (principal efeito colateral das raquianestesias), bradicardia e disfunção
cardiorrespiratória. A ascensão do fármaco também irá depender do volume administrado e da velocidade de injeção:
quanto mais rápida a injeção, mais alto será o bloqueio e maior será a repercussão hemodinâmica.

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Outra complicação possível é a cefaleia pós-punção, que ocorre pela perda continuada de líquido cefalorraquiano pelo
sítio da anestesia. O encéfalo costuma ter o liquor como proteção contra os acidentes naturais da base craniana
(lembra-se do 1º período? processos clinoides, tuberosidade petrosa, crista galinácea, etc.). Ao ser diminuída, essa
proteção aumenta a fricção do encéfalo e das meninges com a base craniana, provocando dor! Uma queixa
característica desses pacientes é que a cefaleia piora quando estão sentados ou em pé e melhora (quase
desparece...) com decúbito dorsal. Esse sintoma é facilmente explicado pela ação da gravidade e posição do encéfalo
durante a troca de posição do paciente. A cefaleia pós-punção não ocorre imediatamente após a anestesia, pois
depende que a perda lenta e continuada supere a produção diária de liquor. Quanto maior for o calibre da agulha,
maior será a probabilidade de existir cefaleia pós-punção. Ao contrário do que o senso comum poderia orientar, a
chegada de agulhas muito finas tornou essa complicação mais comum. Uma vez que a certeza de punção está na
saída do liquor, e como nas agulhas mais finas ele demora mais a aparecer, são realizadas, inadvertidamente,
múltiplas punções.

Dessa forma, o risco de vazamento liquórico é aumentado. O manejo dessa cefaleia é difícil, já que, geralmente, ela é
refratária ao tratamento clínico convencional. Devemos tratar esses pacientes com hidratação, repouso e anestésicos
a base de cafeína. Em casos extremos podemos tentar a realização do blood patch, que nada mais é do que a injeção
do próprio sangue do paciente no espaço peridural. Ele tamponará os sítios de extravasamento e melhorará
rapidamente a dor.

Dominou as complicações da raquianestesia? Não??? Então releia os últimos parágrafos, pois esse é um
tema muito cobrado... Veja só:

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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – BAHIA – SUS-BA

Paciente, sexo feminino, 35 anos de idade, foi submetida à cirurgia ortopédica sob raquianestesia. No primeiro dia
pós-operatório refere cefaleia de moderada intensidade em região frontal e occipital, com piora ao deambular,
associada a zumbido, náuseas e vômitos. Nega episódios semelhantes prévios. Sem outras queixas no momento.
Diante do caso:

1- Indique o diagnóstico mais provável.

2- Indique o tratamento neste momento.
3- Indique o novo tratamento, pois a paciente persiste com cefaleia no terceiro dia pós-operatório, com aumento da
intensidade da dor e demais sintomas, a despeito do tratamento adotado no primeiro dia.

Estamos claramente frente a um quadro de cefaleia pós-raquianestesia. Vamos as respostas:

Cefaleia pós-punção lombar ou pós-raquianestesia.

Analgesia E repouso no leito. Respostas equivalentes: Analgésicos E repouso no leito; Opioides E repouso no
leito; Anti-inflamatórios E repouso no leito.

Tampão sanguíneo epidural. Respostas equivalentes: Tampão sanguíneo OU tampão plaquetário; Patch de
sangue epidural; Blood patch.

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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP

Maria Helena. 35 anos, G2 P1c, 38 6/7 semanas (idade gestacional confirmada pela data da última menstruação e
pela ultrassonografia precoce), procura a maternidade relatando dor em abdome inferior, tipo cólica, de
intensidade moderada, a cada 5 minutos. A paciente nega perdas vaginais e refere boa movimentação fetal.
Pesquisa de estreptococos do grupo B negativa. Ao exame clínico a paciente apresentava-se em bom estado geral,
corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril. Pressão arterial: 130 x 88 mmHg. Frequência cardíaca: 90 bpm.
Abdome gravídico, BCF: 140 bpm, dinâmica uterina 2 contrações em 10 minutos de moderada intensidade, tônus
uterino normal, altura uterina: 35 cm. Ao toque vaginal colo fino, medianizado, 3 cm de dilatação, cefálico, -3 de
Lee. O médico que a atendeu diagnosticou trabalho de parto, optou pela internação da paciente e a conduziu ao
pré-parto. Após três horas a paciente dizia estar com muita dor. Foi optado, neste momento, pela realização de
analgesia de parto. Durante a anestesia peridural, a dura-máter foi acidentalmente perfurada. O anestesista
realizou nova punção no espaço intervertebral superior com sucesso.

1- Cite a complicação mais frequente neste acidente anestésico.

2- Cite 3 alternativas de tratamento para a complicação mais frequente neste acidente anestésico.

O enunciado nos diz claramente que a dura-máter foi acidentalmente perfurada e nos pergunta qual é a
complicação mais frequentemente esperada. Sabemos que, nesses casos, a complicação mais comum é a cefaleia
pós-punção da dura-máter (ou cefaleia pós-punção). Essa condição é encontrada com maior frequência (e isso faz
todo o sentido) como complicação da raquianestesia, uma técnica de bloqueio do neuroeixo onde o anestesista
administra o AL no espaço subaracnoide, ou seja, a dura-máter, obrigatoriamente, é perfurada. A cefaleia costuma
se desenvolver nos primeiros sete dias após a punção, é de caráter não pulsátil, pode ser occipital ou frontal e
piora quando o paciente senta-se no leito ou assume posição ortostática. A fisiopatologia ainda é incerta, mas
parece que a hipotensão liquórica tem papel importante. Com a queda de pressão, pode acontecer venodilatação
compensatória, e/ou tração de estruturas dolorosas, precipitada pela posição ortostática. As principais medidas a
serem tomadas incluem a permanência no leito em decúbito a zero grau e hidratação vigorosa, via oral e via
endovenosa, com no mínimo 2 litros/dia. A analgesia pode ser realizada com compostos de dipirona e/ou cafeína,
até cinco vezes/dia, e opioides (tramadol, oxicodona, codeína ou mesmo morfina). Drogas que interferem na
função plaquetária não devem ser empregadas (AAS e AINE, por exemplo). Na permanência da cefaleia por mais
de 24 horas após tratamento conservador, encontra-se indicado o uso de tampão sanguíneo (blood patch). Essa
técnica consiste na injeção de 10 a 15 ml de sangue autólogo (colhido em veia superficial do membro superior do
paciente) no espaço epidural, um ou dois segmentos acima do sítio onde ocorreu a punção da dura.

GABARITO: Cefaleia ou Cefaleia pós-punção. Hidratação; Analgesia com dipirona OU Analgesia com dipirona e
cafeína OU analgesia com opioide (tramadol, codeína, oxicodona ou morfina); Blood Patch ou Infusão de sangue
autólogo no espaço intradural OU Patch de sangue.

Anestesia Epidural (Bloqueio Peridural)

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A anestesia epidural também é feita com a injeção de anestésicos locais no neuroeixo. Contudo, sua aplicação se dá
no espaço epidural (entre a dura-máter e a aracnoide) banhando a medula em seu exterior bem como a saída dos
nervos periféricos. Por isso necessitamos de uma quantidade maior de anestésico e seus efeitos são mais imprecisos
que os da raquianestesia. Por outro lado, essa abordagem permite a colocação de um cateter pelo qual podemos
acessar continuamente o espaço peridural, obtendo algumas vantagens:

● Titulação adequada do anestésico local. Por exemplo: colocamos uma quantidade X de anestésico. Se não houver
nível de bloqueio suficiente, podemos colocar mais quantas doses forem necessárias (a utilização de cateteres
similares na raquianestesia está associada a diversas complicações e caíram em desuso);

● Como podemos repetir a dosagem dos anestésicos, esse tipo de anestesia pode ter uma duração maior;

● A presença do cateter nos permite fazer uso de opioides diretamente do espaço peridural ao longo do pós-
operatório, permitindo um melhor manejo da dor.

A anestesia peridural também leva a um bloqueio dos estímulos motores, sensitivos e simpáticos, embora não seja
tão previsível quanto a raquianestesia. Também é necessária a suplementação com agentes venosos para a sedação.
Sua realização é mais bem indicada em cirurgias torácicas, vasculares periféricas e cirurgias gastrointestinais. Nessas
cirurgias, o bloqueio peridural permite um pós-operatório com um melhor controle da dor, menos disfunção pulmonar
e eventos cardiovasculares, deambulação precoce e uma menor incidência de íleo.

Suas complicações são semelhantes às complicações da raquianestesia, embora possua uma maior incidência de
complicações locais, como abscessos e sangramento. Com o advento da profilaxia trombótica, tornaram-se mais
comuns os hematomas espinhais. Na anestesia peridural também pode ocorrer cefaleia pós-punção. Como, se o
espaço subaracnóideo não é acessado? Simples! Durante a realização da anestesia, o posicionamento errado da
ponta da agulha pode acabar perfurando a dura-máter, chegando ao espaço subaracnóideo. Essa também pode ser

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uma complicação do cateter peridural, que, durante a manipulação do paciente ou a movimentação espontânea do
mesmo, pode acabar levando a tal perfuração.
Se é possível ocorrer perfuração inadvertida da dura-máter, pode ocorrer infusão inadequada de anestésico no espaço
subaracnoide ou no espaço subdural? Sim! E como a quantidade de anestésico local utilizada no bloqueio peridural é
bem maior do que aquela feita para as raquianestesias, é comum ocorrer um quadro semelhante aos bloqueios
espinhais altos ou uma raquianestesia total! O paciente evoluirá rapidamente com um quadro de hipotensão grave e
depressão respiratória. O tratamento a ser realizado consiste em assegurar a via aérea, ventilação mecânica e
suporte cardiovascular.

Raquianestesia x Bloqueio Peridural

Apesar de apresentarem algumas indicações um pouco diferentes, o uso de ambos os bloqueios são aceitos. Qual dos
dois escolher, então? Temos que pesar as vantagens e desvantagens de cada método. A raquianestesia precisa de
menores doses e possui instalação mais rápida. Como é realizada após uma única aplicação, não deve ser utilizada
em procedimentos demorados. A anestesia peridural necessita de doses maiores de anestésico local e tem instalação
mais lenta. No entanto, ela permite a instalação de um cateter peridural e a realização prolongada da anestesia. Esse
benefício vem com um preço: ele aumenta o risco de complicações locais, como lesão neurológica direta, abscesso e
hematoma espinhal. A raquianestesia leva a um bloqueio lombossacral mais intenso, devido às propriedades de
concentração postural e baricidade empregadas nessa técnica. Já a anestesia peridural permite o bloqueio segmentar.
Bloqueio segmentar? Como o anestésico local é injetado no espaço peridural e não no subaracnoide, ele pode migrar
superiormente a inferiormente simultaneamente. Dessa forma, podemos restringir a anestesia a um único seguimento
espinhal, embora seja tecnicamente difícil a sua realização. Por exemplo, podemos bloquear T1 sem que haja
interferência nas funções autonômicas de T2 e T3, impedindo o bloqueio simpático e os paraefeitos cardiovasculares.

SAIBA MAIS

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Na novela “Viver a Vida” da Rede Globo, a personagem Luciana (Alinne Moraes) era paraplégica por conta de um
traumatismo raquimedular em um acidente automobilístico. Teve uma gravidez gemelar e, para a realização de sua
cesariana, foi submetida à raquianestesia. Mas por que uma pessoa que não tem estímulo sensitivo da porção
inferior do corpo precisa ser anestesiada? Afinal, ela sente ou não sente dor?

Este é um conceito interessante da resposta fisiológica à dor! Entenda que a incisão cirúrgica causa um estímulo
neuronal ascendente que atinge o córtex cerebral, de modo que tomamos consciência da dor. Naturalmente, o
paciente com secção medular completa não possui a integridade dessa via neuronal e, deste modo, não sentirá a dor
do ato cirúrgico. Entretanto, o estímulo álgico periférico também desencadeia uma resposta autonômica simpática
que não depende de nossa consciência, isto é, não depende da chegada do estímulo álgico até o córtex cerebral. Por
conta desse estímulo simpático, reconhecemos a taquicardia e a hipertensão (por vasoconstrição) como respostas
fisiológicas à dor, que podem estar presentes no paciente com secção medular! Na realidade, a taquicardia acabará

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ausente, pois dependeria da chegada do estímulo até as fibras cardíacas, algo que não ocorrerá pela lesão da
medula...
Assim, percebemos que, durante o ato cirúrgico, o estímulo álgico proveniente de um território abaixo da altura da
lesão medular é capaz de provocar uma resposta simpática que resulta em vasoconstrição na área corporal inferior,
aumentando a pressão arterial do paciente. Neste momento, surge uma resposta parassimpática compensatória que
produz bradicardia e vasodilatação acima do nível da lesão medular, mas que, em geral, acaba sendo insuficiente
para reduzir o nível pressórico. O paciente, portanto, pode sofrer com hipertensão e bradicardia!

A esta perda da coordenação das respostas autonômicas (simpática e parassimpática) referentes a frequência
cardíaca e ao tônus vascular damos o nome de DISREFLEXIA AUTONÔMICA e é o motivo para que o paciente com
traumatismo raquimedular receba anestesia, mesmo não tendo consciência do quadro álgico.

BLOQUEIO DE NERVOS PERIFÉRICOS

O bloqueio de nervos periféricos permite uma analgesia operatória e pós-operatória adequada, sem o estresse
sistêmico provocado por bloqueios do neuroeixo ou anestesia geral. São ideais para cirurgias envolvendo
extremidades, como o bloqueio de plexo braquial para membros superiores e o bloqueio de plexo lombossacral para
membros inferiores. Outros sítios ainda podem ser bloqueados: plexo cervical, para cirurgias como endarterectomia
carotídea; nervos intercostais, para alívio de dor no pós-operatório de cirurgias torácicas ou mesmo para colocação de
drenos torácicos e procedimentos de pleurodese; bloqueio de tornozelo para cirurgias na planta do pé para
desbridamento de pé diabético, entre outros. Podem ser suplementados com analgesia adicional e sedação IV.

Para que nervos periféricos sejam bloqueados é necessário, antes de tudo, um paciente colaborativo e um anestesista
experiente, já que as complicações mais frequentes desse tipo de anestesia são aquelas relacionadas a lesão de
estruturas próximas ao sítio do bloqueio e a infusão intravascular inadvertida dos anestésicos. É comum que alguns
dos bloqueios periféricos sejam guiados por um estimulador de nervos periféricos, sendo mais comumente usados no
bloqueio de plexo braquial, de nervo femoral, de nervo ciático e, em grandes centros, eles começam a ser feitos
guiados por ultrassonografia.

ANESTESIA GERAL
Anestesia geral é composta pela seguinte tétrade de efeitos reversíveis: inconsciência (e amnésia), analgesia,
relaxamento muscular e bloqueio neurovegetativo. Seu curso é dividido em três fases: indução, manutenção e
emergência ou despertar. Geralmente são induzidas com agentes intravenosos e mantidas com os agentes
inalatórios, que equilibram seus efeitos com sinergismo promovido pelos opioides e bloqueadores neuromusculares. É
claro que podemos utilizar agentes venosos na manutenção, tanto como elementos principais, quanto como
adjuvantes aos agentes inalatórios. Ela é utilizada na maior parte das cirurgias em abdome superior e tórax.

Como induzo uma anestesia geral?

Antes de tomar qualquer providência para iniciar uma anestesia geral, é preciso perceber que sempre será necessário
manter acesso à via aérea do paciente. Lembre-se de que, uma vez promovido o relaxamento muscular, ele não será
capaz de respirar sozinho. Para assegurar o acesso às vias respiratórias, podemos realizar a intubação endotraqueal;
ou mantê-la somente com uso de uma máscara facial em que você será responsável por ventilar; ou passar uma
máscara laríngea. Independentemente do modo escolhido, devemos deixar todo material pronto para utilização. Uma
vez preparados, podemos proceder de diferentes maneiras, cada uma com sua vantagem.

Observe os esquemas de indução no fluxograma a seguir.

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O esquema intravenoso é suave e agradável. Após a preparação adequada do material, pré-oxigenamos com
ventilação em máscara e balão conectado ao oxigênio em alto fluxo. Seguimos para indução venosa. Durante a
indução, mantemos a ventilação por máscara até a completa sedação do paciente. Somente agora iniciamos um
bloqueador neuromuscular – seguido ou precedido do agente opioide – e asseguramos a via aérea com intubação
endotraqueal. Nessa situação, devemos utilizar opioides endovenosos para bloquear a hipertensão e a taquicardia
desencadeadas pelo procedimento.

Em situações emergenciais, ou quando paciente apresenta-se com estômago cheio, o risco de aspiração é alto. Dessa
forma, não podemos ventilar com a máscara, já que podemos promover o enchimento do estômago com ar levando a
uma provável regurgitação, que pode ser seguida de broncoaspiração. Nesses casos, faremos a indução por
sequência rápida. Logo após a pré-oxigenação sem ventilação e a indução venosa, embora passível de críticas por não
haver comprovação, pode-se pressionar a cartilagem cricoide para baixo a fim de evitar o refluxo (manobra de
Sellick). Rapidamente, será feito um bloqueador neuromuscular de ação curta (sendo adequado o uso da
succinilcolina) e procedida a intubação endotraqueal. Só após inflarmos o cuff, a cartilagem cricoide deverá ser
liberada.

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Os outros tipos de indução também são muito utilizados. A indução inalatória é bastante utilizada em crianças,
principalmente pela comodidade de não ser necessário, num primeiro momento, um acesso venoso. Já a indução
combinada ou balanceada (agente venoso + agente inalatório) é preferida por aqueles que optam por uma indução
prolongada, em que a hipnose é promovida pelo agente hipnótico venoso e há um aprofundamento do plano
anestésico com a ventilação sob máscara em uso do anestésico inalatório associado ao oxigênio. Essa estratégia
necessita de menores doses de opioide, diminuindo assim a repercussão hemodinâmica imediata após a indução, que
é manifestada por hipotensão muitas vezes severa. A indução na anestesia balanceada pode também ser feita só com
os agentes intravenosos, porém, se você utiliza agentes inalatórios na manutenção, ela passa a receber essa
nomenclatura uma vez que, no mesmo procedimento, são combinados os dois tipos de anestesia (venosa e
inalatória). Todos os protocolos de indução chegam a um final comum, onde a anestesia é mantida por agentes a
critério das necessidades da cirurgia, morbidades do pacientes e preferências do cirurgião e do anestesista. Como
curiosidade, se utilizarmos uma técnica em que a indução e a manutenção anestésica são feitas com fármacos
exclusivamente venosos, podemos chamar a técnica anestésica de “anestesia venosa total”.

É durante a manutenção da anestesia que o anestesista sai da sala e vai dormir? Muito pelo contrário! Apesar da
maior parte das anestesias transcorrerem sem complicações, é durante a manutenção que o anestesista deve
monitorá-la (BIS, TOF, sinais de anestesia ineficaz), bem como seu paciente (traçado eletrocardiográfico, pressão
arterial, oxímetro de pulso, capnógrafo...). É necessário ficar atento para que as complicações possam ser revertidas o
mais rápido possível. Ressaltamos que as paradas cardiorrespiratórias provocadas por anestésicos locais dificilmente
são reversíveis! Por isso não devemos deixar nenhuma complicação passar despercebida!

A emergência (ou despertar) é a fase na qual o paciente “sai” da anestesia. Agentes voláteis, como óxido nitroso,
permitem uma emergência rápida e agradável, sem sedação residual. Aqui devemos ficar atentos para as
complicações específicas dessa fase, descritas melhor no tópico de cuidados pós-anestésicos.

Quer ver na prova?

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015

HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – HIAE – SP

Dentre as diversas medidas para o adequado preparo de um paciente adulto para a intubação orotraqueal, deve-
se:

a) Fornecer oxigênio suplementar por alguns minutos antes do procedimento.

b) Passar sonda nasogástrica.

c) Posicionar a cabeça do paciente em hiperextensão, de preferência colocando-a para fora do leito.

d) Preferir o uso de lâminas retas no laringoscópio convencional.

O preparo para a intubação se inicia com a checagem do equipamento e escolha do material adequado. Deve-se
escolher o tamanho adequado do tubo assim como a integridade do “cuff”. Deve-se verificar também o
funcionamento do laringoscópio e escolher o tipo de lâmina (de preferência lâmina curva, pois a reta pode
provocar traumatismo da epiglote, o que pode dificultar tentativas seguintes de intubação). Posiciona-se a cabeça
em posição neutra ou leve extensão, sempre com um apoio (travesseiro, lençol dobrado...). Pode-se pedir a um
auxiliar para comprimir a cartilagem tireoide (manobra de Selick) contra o esôfago para se evitar broncoaspiração,
não sendo recomendada sondagem gástrica neste momento pelo risco de produzir reflexo de vômito. E sempre
fornecer oxigênio suplementar sob máscara por alguns minutos antes de tentar a intubação (o ideal é o paciente
estar acoplado à oximetria de pulso), pois o paciente pode dessaturar caso a tentativa de intubação seja
prolongada. Caso isso ocorra, o procedimento deve ser interrompido e feita oferta de oxigênio sob máscara antes
de nova tentativa. Gabarito: letra A.

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CUIDADOS PÓS-ANESTÉSICOS
 Agitação e Delirium

Geralmente são causados por dor ou por resíduos de anestésicos. Podem ser causados também por distúrbios
orgânicos. Tratamento: buscar fatores desencadeantes, analgesia, sedação ou restrição no leito.

Complicações de Vias Aéreas

● Obstrução: efeito anestésico residual que cursa com queda de língua e tec idos da orofaringe. Deve-se realizar
“jaw thrust” e “head-tilt”. A colocação de uma cânula de Guedel aumenta a eficácia dessas manobras.

● Hipoxia e hipoventilação: etiologia multifatorial. Uma pode levar a outra. O tratamento consiste na pesquisa da
causa de base e ventilação adequada.

Complicações Circulatórias

● Hipotensão: hipovolemia deve ser sempre suspeitada. O paciente pode estar sangrando! Tratar com volume,
inotrópicos, estes só se o volume não corrigir a hipotensão, e oxigenoterapia até que as causas sejam
esclarecidas.

● Hipertensão: mais comumente causada por dor, ansiedade e HAS não controlada. O tratamento deve ser
voltado para o fator precipitante.

Náusea e Vômitos

Complicação comum e incômoda. Tratar com antieméticos venosos como metoclopramida ou ondansetrona. Vigiar
possíveis paraefeitos.

INTRODUÇÃO
Após serem submetidos à anestesia geral, regional ou local com sedação, deverão ser submetidos aos cuidados pós-
anestésicos. Alguns hospitais contam com uma unidade específica: Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos (UCPA ou,
no inglês, PACU), no Brasil, mais conhecida como Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA ou RPA). Nos demais, os
cuidados pós-anestésicos são efetuados no próprio CTI cirúrgico pelo anestesista ou o mesmo já se apresenta em
condições imediatas para alta para o quarto ou enfermaria. Qual é a necessidade desses cuidados? Na maior parte
das vezes, a emergência da anestesia geral ou a resolução do bloqueio regional ocorre de forma rotineira e sem
complicações. Contudo, é necessário que um anestesista verifique se o paciente está estável, respirando sem
dificuldades, lúcido e capaz de proteger suas vias aéreas. Aqui podem acontecer algumas intercorrências em que a
presença do anestesista é fundamental para sua resolução. As mais comuns serão explicitadas a seguir.

COMPLICAÇÕES COMUNS

AGITAÇÃO E DELIRIUM
Geralmente são causadas por dor ou resíduo de anestésicos. Devem ser investigados também hipóxia, acidose,
hipotensão, hipoglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, reações adversas a medicamentos e até mesmo complicações
cirúrgicas. Excluídas as causas orgânicas, podemos tratar os sintomas com analgesia. O binômio “sedação x restrição
mecânica” deve ser cuidadosamente avaliado uma vez que ambos podem trazer efeitos deletérios no pós-operatório.
Em grande parte das vezes optamos pela sedação, mas temos que ficar atentos aos paraefeitos, sobretudo os
circulatórios.

COMPLICAÇÕES DAS VIAS AÉREAS

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São as complicações pós-anestésicas mais comuns. Entre elas são mais frequentes a obstrução, a hipoxemia e a
hipoventilação.
A obstrução é encontrada naqueles pacientes com efeito residual da anestesia que apresentam fechamento das vias
aéreas pela língua ou tecidos da orofaringe. Simples manobras de abertura das vias aéreas, como jawthrust e head-
tilt, podem resolver o problema ou a colocação de uma cânula nasofaríngea ou de Guedel. A obstrução ainda pode ser
causada por laringoespasmo ou edema glótico, mais comum em crianças. O laringoespasmo costuma ser abordado
através de ventilação com pressão positiva em máscara e oxigênio a 100%. Nos casos de espasmo prolongado ou
refratário, uma pequena dose de succinilcolina (0,1 mg/kg) ou sedação profunda com propofol acabam por resolver o
quadro. O edema glótico costuma ser uma complicação comum em crianças e no pós-operatório imediato das
cirurgias de cabeça e pescoço. Apesar de sempre indicados, os corticoides intravenosos (ex.: hidrocortisona) não
possuem efeito imediato satisfatório. Nesse contexto, é comum empregar uma nebulização com vasoconstritores para
alívio rápido dos sintomas.

A hipoxemia é mais comumente causada pela hipoventilação ou por atelectasia. As cirurgias abdominais altas, além
de predispor às atelectasias, podem provocar intensa dor à respiração e restrição respiratória, gerando
hipoventilação. Essa última ainda pode ser explicada por distúrbios hidroeletrolíticos, anestesia residual, distensão
abdominal, obstrução das vias aéreas e hipotermia. A procura pela causa primária e seu tratamento é fundamental. O
paciente deve ser adequadamente ventilado e sua analgesia pós-operatória otimizada. Cabe ainda ressaltar que uma
acidose respiratória leve é esperada na maior parte das recuperações pós-anestésicas e, isoladamente, não deve
diagnosticar uma ventilação inadequada.

Quando suspeitar que meu paciente está ventilando inadequadamente?

Na verdade, é bem fácil! Basta imaginar um quadro clínico clássico de insuficiência respiratória com as alterações
gasométricas características... Se você não lembra, esse é um bom momento para revisar a apostila de terapia
intensiva.

Em termos práticos, fique atento para as seguintes situações:

● Acidose respiratória associada à taquipneia, à ansiedade, à dispneia, à sinais de esforço respiratório ou à resposta
simpática evidente;

● Hipercarbia com pH < 7.3;

● PaCO2 com aumento progressivo e declínio simultâneo do pH.

COMPLICAÇÕES CIRCULATÓRIAS
Aqui são encontrados os extremos da estabilidade hemodinâmica. Sempre que houver hipotensão, deve ser
considerada hipovolemia. Outras podem ser as causas subjacentes, como falência ventricular esquerda, arritmias,
TEP, anafilaxia, hipóxia e insuficiência adrenal. O tratamento será voltado para o fator desencadeante. Enquanto
estuda-se o diagnóstico, o paciente deve ser tratado com volume, aminas vasopressoras, posição de Trendelenburg e
oxigenação adequada. É importante ressaltar que a hipotensão pode ser uma manifestação inicial da isquemia
miocárdica no RPA, embora a taquicardia seja o sintoma mais comum. Nessa situação, a taquicardia deve ser
encarada como consequência e não a causa da isquemia. Dessa forma, todo paciente com risco cardiovascular
elevado que apresente hipotensão ou a instalação de uma taquicardia no RPA deve ter um eletrocardiograma
realizado antes de sua liberação.

Pode ocorrer também hipertensão arterial. Uma infinidade de causas podem ser o fator precipitante. As mais comuns
são dor, ansiedade, HAS não controlada, hipoxia e hipercapnia. Menos comumente podem gerar hipertensão:
hipoglicemia, vontade de urinar, reações adversas a medicamentos, hipertermia maligna, hipertireoidismo e
feocromocitoma. O tratamento deve focar a causa.

Outra complicação cardiovascular importante, que muitas das vezes é subdiagnosticada na RPA, é a isquemia
miocárdica.

NÁUSEAS E VÔMITOS
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Embora sejam umas das complicações mais rotineiras, talvez sejam as mais incômodas. Alguns autores relatam que
náuseas e vômitos seriam a principal causa no atraso da alta hospitalar de um paciente, notadamente nas crianças.
Muitos anestésicos, quando agem no SNC, acabam por ativar a zona de gatilho do tronco, responsável pela náusea e
pela êmese. O tratamento deve ser feito com antieméticos venosos, como a metoclopramida ou ondansetrona. Deve-
se atentar tanto para os efeitos colaterais mais comuns de cada um (por exemplo, síndrome extrapiramidal na
metoclopramida) quanto para interações perigosas entre eles (metoclopramida, quando administrada junto com
ondansetrona, pode levar a bradiarritmias, ritmos de escape ou bigeminismos).

Agora que você já aprendeu as complicações mais comuns da recuperação pós-anestésica, faremos uma pergunta de
ordem prática para você:

Quando liberar um paciente da RPA para a enfermaria?

A resposta é simples: quando ele estiver bem clinicamente! Ou seja: espera-se que o paciente esteja desperto o
suficiente para que chame por ajuda, caso necessário; mantenha reflexos de proteção às vias aéreas e seja capaz de
suportar pequenas dessaturações não monitorizadas; pressão arterial, frequência cardíaca e perfusão periférica
estáveis há pelo menos 15 minutos e sem nenhum efeito residual dos agentes anestésicos. Não é necessário esperar
que o paciente esteja com a temperatura corporal normal, mas esperamos que os tremores (shivering) estejam
controlados.

Se você achou que existem muitas variáveis para serem monitoradas, não desanime. Muitos anestesistas também
passaram pelo mesmo problema... Dessa maneira, diversas escalas de liberação do RPA foram produzidas para tornar
o processo mais sistemático e menos suscetível aos “esquecimentos”. Dessas, duas ficaram mais famosas: o escore
de Aldrete modificado e o PDSS (Postanesthesia Discharge Scoring System). Em ambos os modelos (reproduzidos
abaixo – não precisa decorar!) uma pontuação maior ou igual a nove permite que o paciente seja liberado da RPA.
Contudo, não se engane! A análise individualizada e ponderada frente a história do paciente continua sendo o melhor
critério para avaliação de alta frente a qualquer paciente.

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 PDSS (Postanesthetic Discharge Scoring System)

Sinais vitais

● 2 = Pressão arterial + pulso dentro de 20% da linha de base pré-operatória.

● 1 = Pressão arterial + pulso de 20 a 40% da linha de base pré-operatória.

● 0 = Pressão arterial + pulso além de 40% da linha de base pré-operatória.

Atividade

● 2 = Movimentação ativa, sem tonteira ou compatível com quadro pré-operatório.

● 1 = Necessita de assistência.

● 0 = Incapaz de se movimentar.

Náusea e vômitos

● 2 = Mínimos/tratados com medicação pós-operatória.

● 1 = Moderados/tratados com medicação parenteral.

● 0 = Graves/contínuos, apesar do tratamento.

Dor

Controlado com analgésicos orais aceitáveis pelo paciente:

● 2 = Sim;

● 1 = Não.

Sangramento cirúrgico

● 2 = Mínimo/sem troca de curativo.

● 1 = Moderado/até duas trocas de curativo necessárias.

● 0 = Grave/mais de três trocas de curativo necessárias.

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 Escore de Aldrete Modificado

Respiração

● 2 = Capaz de inspirar profundamente e tossir.

● 1 = Dispneia/respiração superficial.

● 0 = Apneia.

Saturação de O2

● 2 = Mantém SpO2 > 92% em ar ambiente.

● 1 = Necessita de O2 inalado para manter saturação > 90%.

● 0 = Saturação de O2 < 90%, mesmo com oxigênio suplementar.

Consciência

● 2 = Completamente desperto.

● 1 = Acorda ao chamado.

● 0 = Não responsivo.

Circulação

● 2 = Pressão arterial com variação de ± 20 mmHg da pressão pré-operatória.

● 1 = Pressão arterial com variação entre ± 20 mmHg e ± 50 mmHg da pressão pré-operatória.

● 0 = Pressão arterial com variação superior a ± 50 mmHg da pressão pré-operatória.

Sangramento cirúrgico

● 2 = Mínimo/sem troca de curativo.

● 1 = Moderado/até 2 trocas de curativo necessárias.

● 0 = Grave/mais de 3 trocas de curativo necessárias.

E naqueles pacientes em que é impossível realizar a extubação ou que possuam instabilidade hemodinâmica? Eles
ficam para sempre no RPA?!? Certamente não... Nesses casos, a necessidade de CTI pós-operatório é imperativa, para
onde são encaminhados diretamente após a cirurgia.

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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP

Um paciente adulto encontra-se na sala de recuperação anestésica após cirurgia de apendicectomia não
complicada, com anestesia geral. Recebe 5 litros/min de O2 em máscara facial, apresenta pressão parcial de CO2
no sangue arterial de 49 mmHg, saturação de O2 de 90% no oxímetro de pulso. Apresenta-se consciente, com
respiração superficial e frequência respiratória elevada. O que melhor explicaria o quadro clínico deste paciente?

Nosso paciente foi submetido à apendicectomia sob anestesia geral, que transcorreu sem intercorrências.
Contudo, em seu pós-operatório imediato, recebe oxigênio sob máscara facial e, mesmo assim, apresenta uma
saturação de O2 limítrofe, de 90%. O mais curioso é que sua respiração é superficial, com frequência aumentada
(VN = 12 a 20 irpm), e sua PaCO2 está elevada, com valores de 49 mmHg (VN = 37 a 42 mmHg). Concluímos que
esse é o clássico padrão de hipoventilação alveolar, ou seja, hipoxemia (ou quase hipoxemia) com hipercapnia. O
que pode ter acontecido? Bom, esse é um quadro típico de Bloqueio Neuromuscular Residual (BNMR). Sabemos
que o uso de bloqueadores neuromusculares faz parte da anestesia geral. Na ausência de suporte ventilatório,
estas drogas promovem relaxamento muscular e alteram a dinâmica respiratória, reduzindo a concentração
alveolar de oxigênio e impedindo a renovação do CO2. As manifestações do BNMR incluem um ou mais dos
seguintes achados: hipoventilação alveolar (com hipercapnia e hipoxemia), retorno lento da consciência,
taquicardia e midríase. Os bloqueadores musculares não despolarizantes geralmente estão mais envolvidos com
BNMR, uma vez que são empregados na manutenção da anestesia. Nesses casos, podemos utilizar para o
tratamento drogas inibidoras da acetilcolinesterase, como a neostigmine ou piridostigmine. Ao inibirmos a
acetilcolinesterase “sobra” mais acetilcolina para agir sobre os seus receptores nicotínicos na placa motora.

GABARITO UNIFESP: Bloqueio neuromuscular não revertido OU mal revertido OU paciente curarizado OU
curarização residual OU efeito residual de bloqueio neuromuscular OU bloqueio neuromuscular residual OU efeito
do bloqueador neuromuscular OU intoxicação por bloqueador neuromuscular OU bloqueio muscular mal revertido
OU bloqueio muscular residual.

COMPLICAÇÕES DA REGULAÇÃO TÉRMICA

Hipotermia

Temperatura corporal < 35ºC.

Pode ser precipitada por infusão de fluidos não aquecidos, irrigação intracavitária, procedimentos longos em salas
frias e por praticamente qualquer anestésico. Estimula o sistema nervoso simpático periférico, com elevação dos
níveis da noradrenalina, aumento da vasoconstrição e da pressão arterial sistêmica. Interfere na agregação
plaquetária, coagulação, função hepática e pode apresentar manifestações neurológicas.

Hipertermia Maligna

Crise hipermetabólica potencialmente fatal, manifestada durante ou após exposição a determinados anestésicos,
que ocorre apenas em indivíduos suscetíveis. Manifestações clínicas: taquicardia, arritmias, elevações de
temperatura, acidose, rigidez muscular clara, espasmo do masseter, taquipneia, hipercapnia, flush, hipoxemia,
hipotensão, anormalidades eletrolíticas, rabdomiólise e hipertermia.

Tratamento: medidas de suporte + dantrolene venoso.

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HIPOTERMIA
Pode aparecer em pacientes reanimados com transfusões ou fluidos venosos não aquecidos, em pacientes
submetidos à irrigação intracavitária e a procedimentos longos em salas frias com grande área cirúrgica exposta.
Virtualmente, todos os anestésicos prejudicam a termorregulação e aumentam a suscetibilidade à hipotermia.

Tudo bem, mas qual seria o problema da hipotermia? São eles:

● Disfunção plaquetária e de fatores de coagulação com risco de sangramento;

● Aumento do risco de infecções: prejuízo na função dos macrófagos;

● Prejuízo na cicatrização de feridas;

● Aumento do tônus simpático.

Além disso, nos casos mais graves (< 28ºC), o paciente pode apresentar coma, arreflexia, hipotensão, bradicardia e o
surgimento da famosa onda J de Osborne no EXG, além de arritmias ventriculares.

Pode ser prevenida evitando-se a perda de calor com: hidratação com líquidos aquecidos e utilização de manta
térmica.

FIQUE ATENTO

Quando nos referimos a hipotermia, pensamos em temperatura < 35ºC. No entanto, esta temperatura não é a
mesma que identificamos com um termômetro convencional. Para definirmos a hipotermia, devemos avaliar a
TEMPERATURA CORPÓREA CENTRAL, que é aferida por dispositivos especiais, como os localizados em cateter de
artéria pulmonar, membrana timpânica, etc.

O tratamento vai depender da gravidade da hipotermia. Inicialmente, devemos assegurar a via aérea e, caso haja
hipotensão, cristaloides com ou sem aminas vasopressoras devem ser usados.

Na hipotermia moderada (TCC entre 28-32ºC), está indicado o reaquecimento externo ativo com cobertores térmicos
e fontes aquecidas. Nos casos mais graves (TCC < 32ºC), está indicado o reaquecimento interno ativo, com irrigação
pleural ou peritoneal com soluções aquecidas, hemodiálise e até mesmo circulação extracorpórea.

HIPERTERMIA MALIGNA
A Hipertermia Maligna (HM) é uma desordem rara do músculo esquelético de caráter autossômico dominante. Pode
ser definida como uma crise hipermetabólica potencialmente fatal manifestada durante ou após exposição a
determinados anestésicos, que ocorre apenas em indivíduos suscetíveis!

ATENÇÃO

Os agentes envolvidos são os anestésicos halogenados inalados (halotano, enflurano, isoflurano, desflurano e
sevoflurano) e os relaxantes musculares despolarizantes (succinilcolina e suxametionina).

Estes agentes citados provocam aumento da concentração de cálcio mioplasmático e, em pacientes predispostos,
ocorre liberação anormal deste íon e ativação prolongada dos filamentos musculares, com consequente rigidez e
hipermetabolismo. A quebra excessiva de moléculas de ATP gera calor excessivo, morte de miócitos e rabdomiólise.

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São múltiplas as manifestações clínicas da hipertermia maligna e incluem taquicardia, arritmias, elevações de
temperatura e acidose. Outros desenvolvem rigidez muscular clara, com espasmo do masseter durante a intubação
orotraqueal, taquipneia, hipercapnia, flush, hipoxemia, hipotensão, anormalidades eletrolíticas, rabdomiólise e
hipertermia. Além das medidas de suporte, o tratamento da síndrome deve ser feito com dantrolene venoso, um
relaxante muscular que bloqueia cerca de 75% das contrações musculares.

Video_07_Medcir09

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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTAVIANO – FESO – RJ

Qual o tratamento farmacológico de escolha em um paciente apresentando episódio de hipertermia maligna?

a) Dipirona.

b) Succinilcolina.

c) Flumazenil.

d) Dantrolene.

e) Naloxona.

Sempre assim, hipertermia maligna = DANTROLENE. Gabarito: letra D.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015

INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA INTO – RJ

Após a indução anestésica, um paciente começa a ter fortes contraturas musculares e apresenta febre alta, sendo
diagnosticada hipertermia maligna. Qual a droga de escolha para o seu tratamento?

a) Corticosteroide.

b) Alfa-metil-dopa.

c) Ranitidina.

d) Dipirona.

e) Dantrolene.

O conceito se repete... Hipertermia maligna = DANTROLENE. Gabarito: letra E.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – SES-RJ

A hipertermia maligna pode acontecer após um procedimento com anestesia geral, devido à alteração da regulação
do seguinte íon na musculatura esquelética:

a) Sódio.

b) Cálcio.

c) Potássio.

d) Magnésio.

A Hipertermia Maligna (HM) é uma desordem rara do músculo esquelético de caráter autossômico dominante. A
exposição a determinados agentes anestésicos, como alguns bloqueadores neuromusculares despolarizantes
(succinilcolina), e a agentes inalatórios halogenados (halotano, enflurano, sevollurano e isoflurano) deflagra a
crise.

Para entendermos o mecanismo, devemos lembrar que o cál​cio fica armazenado na nossa célula mus​cular
esquelética (miócito) em uma organela conhecida como retículo sarcoplasmático. Para que a contração muscular
ocorra, o íon deixa esse compartimento e se liga a proteínas contráteis presentes no citoplasma (sarcoplasma). Na
HM, a exposição aos agentes relatados provoca uma saída exagerada de cálcio do retículo para o citoplasma do
miócito (B CORRETA). O resultado é uma contração mus​cular incessante, fenômeno que leva a um au​mento
significativo do metabolismo muscular (gerando calor e hipertermia), da rigidez muscular mantida e a uma série
de distúrbios metabólicos.

Gabarito: opção B.

PÓS-OPERATÓRIO

O pós-operatório é uma fase do processo cirúrgico que necessita de atenção especial. Os riscos foram reduzidos na
avaliação pré-operatória e os cuidados adequados tomados no intraoperatório. Não podemos bobear agora e acabar
com todo trabalho realizado!

RESPOSTA ENDÓCRINA, METABÓLICA E IMUNE AO

TRAUMA (REMIT)
Durante e após a operação, o organismo do paciente inicia uma adaptação ao trauma sofrido. Você já reparou que,
independentemente do tipo da cirurgia, algumas manifestações são comuns a todos? Observe:

● Íleo adinâmico;

● Oligúria funcional;

● Alcalose mista;

● Hiperglicemia;

● Elevação discreta da temperatura;

● Anorexia.

Todas as alterações descritas podem

Endocrinometabólica e Imune ao Trauma” ou REMIT.
ser explicadas medvideos.com
através de um processo chamado de “Resposta
A REMIT é uma tentativa de nosso organismo reagir a um insulto provocado, seja através de uma cirurgia, seja
através de um trauma acidental. Este processo se faz através da liberação de hormônios e outros
mediadores que tentam, basicamente, disponibilizar água e glicose para o organismo.

Para entendermos a REMIT, é necessário lembrarmos dois mecanismos: anabolismo e catabolismo. Para
facilitar, guarde o seguinte: anabolismo é construção de estoque, ao passo que catabolismo é quebra de
estoque.

Vamos Entender o Anabolismo

No período pós-prandial, ocorre o aumento da glicemia, que desencadeia uma resposta pancreática com liberação de
insulina. A insulina é o principal hormônio anabolizante! Essa insulina, além de permitir a entrada de glicose,
água, fosfato e potássio para o meio intracelular, iniciará um processo de formação de estoque chamado
anabolismo, estocando o excesso de glicose no fígado e músculos, sob forma de glicogênio (gliconeogênese). O
glicogênio será rapidamente mobilizado sempre que houver queda da glicemia ou situação de estresse. Se ainda
sobrar glicose, a insulina promoverá a formação de tecido gorduroso, que também servirá de estoque.

E no catabolismo, o que acontece?

Vamos imaginar agora um paciente em jejum. A partir do momento em que ocorre a queda da glicemia, a secreção
pancreática de insulina é inibida e entram em cena hormônios que agirão tentando disponibilizar glicose para o
organismo. Estes hormônios são chamados de contrainsulínicos, portanto, agem de forma inversa à da insulina, que é
anabólica, provocando catabolismo.

Neste momento inicial, a disponibilização de glicose se faz através da mobilização do glicogênio

estocado no fígado e músculos, num processo denominado glicogenólise – ou quebra do glicogênio. A
glicogenólise é capaz de manter a glicemia de um paciente em jejum em níveis aceitáveis por 12 a 24h.

Se o jejum for mantido por mais tempo, haverá necessidade de formação de mais glicose – repare que agora não
existe mais glicose no organismo, porque o paciente está em jejum e já usou toda a glicose estocada sob forma de
glicogênio.

Nesta segunda fase, o organismo começa a fazer uma “nova” glicose a partir de radicais não glicídicos
do tecido adiposo, por exemplo, num processo chamado de gliconeogênese. É importante notar que este
processo já se inicia durante os primeiros momentos do jejum, mas será exacerbado e mais exuberante após o
término dos estoques de glicogênio.

Perceba que o catabolismo na fase de formação de uma nova glicose – gliconeogênese – é caracterizado tanto por
mobilização de tecido muscular (proteína) quanto de tecido gorduroso. O catabolismo proteico promove a liberação,
principalmente, de glutamina e alanina (que vem do piruvato), já o catabolismo adiposo promove, principalmente, a
liberação de glicerol e ácidos graxos.

Após o consumo de glicogênio, a próxima “reserva” a ser prontamente consumida é o tecido muscular!!! É
exatamente por isso que os desnutridos muitas vezes não resistem ao stress cirúrgico: pelo fato de não terem de
onde retirar energia para o hipermetabolismo induzido pela REMIT. Perceba também que você está cometendo um
erro quando olha para um obeso e pensa: “Ah, esse tem reserva para tirar de letra o pós-operatório!”. Na prática, os
obesos possuem proporcionalmente menos tecido muscular e por vezes acabam se comportando à semelhança dos
pacientes desnutridos clássicos...

Conforme acabamos de ver, os principais aminoácidos envolvidos na REMIT são a glutamina e a alanina. A glutamina
é usada diretamente pelo trato gastrointestinal como fonte combustível para oxidação. O interessante é que esse
consumo de glutamina para produção de energia gera alanina como metabólito. A alanina merece um grande
destaque em todo esse contexto, pois o fígado é capaz de transformá-la diretamente em glicose através de um
processo denominado ciclo de Felig.

E o tecido adiposo?
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O tecido adiposo é a maior fonte de energia “estocada” do corpo. Ao contrário do tecido muscular, é uma fonte de
mobilização menos rápida, contudo, é capaz de fornecer substratos de forma mais constante e perene, mesmo após a
administração exógena de glicose ou insulina. Os principais metabólitos gerados na lipólise são o glicerol e os ácidos
graxos. O primeiro, ao ser transportado para fígado, também é transformado em glicose, colaborando para o processo
de gliconeogênese.

E os ácidos graxos, servem para quê?

Duas coisas...

● Os ácidos graxos servem de fonte energética para alguns tecidos, como músculo esquelético e cardíaco. Além
disso, no fígado, os ácidos graxos serão transformados em corpos cetônicos, que podem servir de substrato
energético para o cérebro, miocárdio, córtex renal e músculo esquelético geralmente após o 5º dia de jejum.
Através dessa adaptação, o consumo de proteínas do tecido muscular cai significativamente.

● Existe, ainda, outra substância capaz de ser transformada numa “nova” glicose: o lactato. Esta substância,
proveniente principalmente da utilização de glicose num sítio traumático, será transformada em uma “nova”
glicose no fígado em um processo chamado de ciclo de Cori.

O que é Balanço Nitrogenado?

Sabemos que os aminoácidos (glutamina e alanina), provenientes da proteína muscular, quando processados no
fígado para formar glicose, acabam perdendo os grupamentos amino (nitrogênio). Este nitrogênio será excretado pela
urina, promovendo um balanço nitrogenado negativo, ou seja, mais proteína está sendo degradada – catabolismo
proteico – do que formada no paciente em jejum.

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Bem, todo o processo de catabolismo com a glicogenólise, gliconeogênese e formação de corpos cetônicos ocorreu
por falta de glicose, não é mesmo?

Pois então, como impedir o catabolismo? Ora, fornecendo glicose! Para sustar este processo, o organismo necessita,
no mínimo, 400 kcal. Como a metabolização de 1 g de glicose gera 4 kcal, necessitamos de 100 g por dia para sustar
esse processo. Esta dose diária de glicose é feita através de algo que muitos médicos, sem saber (o que não é o seu
caso), colocam na prescrição de seus pacientes em dieta zero! É isso mesmo, soro glicosado a 5%! Quanto de SG 5%
é necessário para fornecer 100 g de glicose? Fácil, 2.000 ml por dia (2.000 x 0,05 = 100). Assim, conseguimos impedir
todo o catabolismo proteico e lipídico. Guarde esse conceito, pois ele será novamente abordado na reposição
hidroeletrolítica do paciente no pós-operatório.

ATENÇÃO

Não esquecer!!
● Gliconeogênese: formação de glicogênio a partir de glicose.

● Glicogenólise: quebra do glicogênio estocado no fígado e músculo, produzindo glicose.

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Não passe despercebido por este conceito que ano após ano é cobrado por diversas bancas!!! Para
impedir o catabolismo, o organismo geralmente necessita, no mínimo, de 400 kcal por dia. Como a
metabolização de 1 g de glicose gera 4 kcal, necessitamos de 100 g por dia para sustar esse processo!!!
Tudo bem, mas e no trauma cirúrgico, o que acontece?

Acontece tudo isso! Só que em uma escala maior do que a observada num paciente em jejum, apenas.

O grande “truque” para entender a REMIT é saber que todo esse catabolismo é determinado pela liberação de
hormônios contrainsulínicos! Veja como é fantástico este mecanismo:

No momento da incisão cirúrgica, fibras aferentes sinalizam ao SNC que está ocorrendo um trauma. A partir daí, todo
o corpo se mobiliza para disponibilizar glicose para suprir o aumento da demanda metabólica provocada pelo trauma.
Este estímulo ao SNC provoca a liberação de hormônios contrainsulínicos, como o cortisol, catecolaminas, GH e
glucagon, além de hormônio antidiurético (ADH) e aldosterona. Estes hormônios são liberados no intuito de fornecer
água e glicose para o paciente, mas eles também produzirão todos aqueles efeitos observados em um pós-operatório!

Vamos lembrar quais são?

Íleo adinâmico, oligúria funcional, alcalose mista, hiperglicemia, elevação discreta da temperatura, anorexia.

● Cortisol: é o hormônio fundamental do trauma! Promove mobilização de aminoácidos através do catabolismo

muscular (proteico) e também estimula o catabolismo lipídico ao facilitar a ação das catecolaminas. Este
hormônio também é fundamental, porque só na sua presença é que as catecolaminas podem exercer as suas
funções.

Opa! É por isso que, na insuficiência da adrenal, observamos hipotensão? Porque a falta de cortisol dificulta a ação
de catecolaminas? É só isso? Fácil assim? Pois é.
O cortisol em excesso pode também produzir leucocitose e eosinopenia (lembre-se de que a insuficiência adrenal
cursa com eosinofilia).
● Catecolaminas: além de preservar a perfusão através da vasoconstrição e aumento da frequência cardíaca, as
catecolaminas, por efeito permissivo do cortisol, promovem lipólise (catabolismo lipídico). As catecolaminas, junto
com os opioides endógenos, promovem a atonia intestinal ou íleo adinâmico.

● Hormônio antidiurético: o ADH, ou a vasopressina, promove reabsorção de água nos túbulos distais e coletores,
promovendo oligúria funcional. Além disso, o ADH tem um efeito deletério quando em excesso: vasoconstrição
esplâncnica que pode favorecer a translocação bacteriana.

● Aldosterona: este hormônio, além de preservar a água via retenção de sódio, promove excreção de hidrogênio e
potássio, levando a uma alcalose. Esta alcalose pode ser exacerbada pelo uso de cateter nasogástrico e, com a
hiperventilação anestésica e desencadeada por dor no pós-operatório, teremos uma alcalose mista.

● Glucagon: o glucagon, junto com o cortisol (ambos hormônios contrainsulínicos), serão responsáveis pela
hiperglicemia.

● Hormônio do crescimento: apesar de ser um conhecido anabolizante, nas fases iniciais do trauma ele exerce
uma ação catabólica no tecido adiposo.

Muito bem, explicados os motivos para aparecimento do íleo adinâmico, da oligúria funcional, da alcalose mista e da
hiperglicemia, falta só explicar o porquê da hipertermia e anorexia.

Até agora, todas as alterações foram explicadas pelo “E” de Endócrino e pelo “M” de Metabólica. Agora entra o “I” de
Imune da REMIT.

A resposta imune ao trauma é caracterizada por liberação de várias substâncias com potencial imune, principalmente
as Interleucinas (IL). Os macrófagos que migram para a área de trauma produzem o fator de necrose tumoral alfa
(TNF-alfa). Quanto maior a incisão cirúrgica, maior a resposta imune.

A IL-1 é a responsável pela discreta hipertermia.

O TNF-alfa é o responsável pela anorexia.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD

Sobre as respostas hormonais ao estresse cirúrgico, como se encontram, respectivamente, os níveis plasmáticos
dos hormônios aldosterona, cortisol e insulina?

a) Reduzidos, aumentados e reduzidos.

b) Reduzidos, reduzidos e aumentados.

c) Aumentados, aumentados e reduzidos.

d) Aumentados, aumentados e aumentados.

e) Aumentados, reduzidos e aumentados.

Na resposta endócrina metabólica e imune ao trauma, determinados hormônios se elevam com o objetivo de
fornecer glicose para tecidos que a utilizam preferencialmente como fonte energética (cérebro, células da ferida
operatória, hemácias, leucócitos, medula adrenal). Além disso, as alterações hormonais tentam salvaguardar o
organismo frente às variações da volemia, que guardam correlação com a intensidade da agressão cirúrgica.
Bom, cortisol, glucagon, catecolaminas e GH se elevam contribuindo para diversos processos metabólicos, como
quebra do glicogênio hepático (glicogenólise), síntese de glicose a partir de substratos não glicídicos
(gliconeogênese), quebra de proteínas (proteólise) e quebra de gordura (lipólise). Dessa forma, na resposta ao
trauma cirúrgico temos um ambiente catabólico, com elevação de hormônios contrainsulínicos citados,
acompanhados de supressão da insulina. A liberação de potássio decorrente de lesão dos tecidos e as eventuais
perdas volêmicas contribuem para um aumento na secreção de aldosterona pela zona glomerulosa do córtex
adrenal. Com isso, a opção correta é a C. Gabarito: letra C.

Como fazer a REMIT ser menos intensa?

Devemos minimizar todos os achados citados anteriormente, proporcionando um pós-operatório mais confortável ao
paciente. A REMIT é menos intensa quando fazemos dois procedimentos: bloqueios do neuroeixo
(raquianestesia e peridural) e a cirurgia por vídeo. Através de bloqueios de neuroeixo haverá diminuição da
resposta endocrinometabólica devido ao bloqueio dos estímulos aferentes da ferida operatória. Quando usamos a
cirurgia videolaparoscópica, minimizamos a resposta imune por diminuir a migração de células de defesa para a
incisão cirúrgica.

E fica só nisso? Acabou?

Na verdade não. O que acabamos de descrever é apenas uma das fases pós-cirurgia. Podemos dividir o período pós-
operatório da seguinte forma:

A primeira fase é também chamada de adrenérgica-corticoide, que acabamos de ver. Geralmente dura de
5 a 8 dias.

A segunda fase é a anabólica precoce, na qual evidenciamos uma melhora do balanço nitrogenado. O que
acontece aqui é o declínio de todos os hormônios contrainsulínicos ou catabólicos, com a reversão de todos os seus
efeitos. Essa é uma fase de transição, em que o paciente ganha peso por massa corporal magra (síntese proteica).

Finalmente, a terceira fase é chamada de anabólica tardia. Nesta fase, o verdadeiro anabolismo começa a
ocorrer, com a presença de um balanço nitrogenado positivo e ganho de peso, principalmente, à custa de tecido
adiposo.

No trauma não cirúrgico é diferente?

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De acordo com a extensão e com a gravidade do trauma, observaremos uma exacerbação da REMIT, que, lembre,
quando branda, é benéfica. Agora o problema é que a REMIT exacerbada traz malefícios ao paciente.
O catabolismo proteico intenso pode levar à fraqueza muscular diafragmática, diminuindo o “drive” respiratório,
propiciando a infecção pulmonar. O catabolismo lipídico excessivo pode levar à formação de microembolias
gordurosas.

A vasoconstrição intensa e mantida pode levar à má perfusão de vários órgãos e, particularmente no intestino, pode
facilitar a translocação bacteriana, aumentando os riscos de sepse. Nos rins podemos observar a insuficiência pré-
renal.

A liberação intensa de citocinas promove a síndrome da resposta inflamatória sistêmica ou SIRS, que pode levar o
paciente à disfunção múltipla de órgãos e sistemas.

Podemos diminuir a REMIT “maléfica” no trauma?

Para evitarmos essa sequência de eventos, o que devemos fazer é tratar o paciente com trauma grave o mais
rapidamente possível.

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

C omo já vimos a resposta sistêmica ao trauma cirúrgico, nos resta agora entender as respostas locais da ferida.
Este é um tema que aparece de modo simplificado nas provas de residência médica, bem direto. Preste bastante
atenção nas questões e nos comentários. O objetivo é não errar nenhuma!

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 Cicatrização de Feridas

Reparação x Regeneração
● Reparação: fechamento de feridas com formação de cicatrizes.

● Regeneração: fechamento perfeito dos tecidos danificados, sem cicatrizes.

Fechamento de feridas
● Primeira intenção: fechamento imediato das feridas através de suturas simples, enxertos de pele ou retalhos.

● Segunda intenção: não há intenção ativa inicial de fechar a lesão. O fechamento acontece por reepitelização
com contração da ferida. Não são feitas suturas e os bordos da lesão ficam abertos.

● Terceira intenção: a ferida é deixada aberta para realizar lavagens, retirada de debris e antibioticoterapia.
Posteriormente, a ferida pode ser fechada através de suturas, enxertos ou retalhos.

Fases da Cicatrização

● Fase inflamatória: predomínio da hemostasia e inflamação. Tipo celular essencial: macrófago.

● Fase proliferativa: iniciam-se os processos de fibroplasia, angiogênese e epitelização, com formação de tecido
de granulação. Tipo celular principal: fibroblastos.

● Fase de maturação: é a formação do tecido cicatricial propriamente dito, com retração da ferida. Tipo celular
principal: miofibroblasto.

Problemas na Cicatrização

● Interferência de fatores externos e internos no processo natural de cicatrização. Principais fatores implicados:
infecção, isquemia, diabetes, radiação, idade avançada, desnutrição (albumina < 2 g/dl), medicamentos, carência
de oligoelementos e vitaminas.

Queloide x Cicatriz Hipertrófica

● Queloide: são cicatrizes que crescem além dos bordos da ferida original.

● Cicatrizes hipertróficas: cicatrizes elevadas que ficam limitadas aos bordos da ferida original.

Feridas Crônicas não Cicatrizantes

● Lesões estagnadas em alguma fase do processo cicatricial.

● Altos níveis séricos de citocinas inflamatórias.

● Precipitantes mais comuns: infecção, cuidados inadequados, isquemia, diabetes e desnutrição.

● Conduta: tratar fator precipitante + cuidados locais.

Atenção: ferida crônica é fator de risco para carcinoma espinocelular.

REPARAÇÃO X REGENERAÇÃO
A reparação das feridas significa o esforço dos tecidos danificados em restaurar a integridade funcional e estrutural.
Porém, durante este esforço, a perfeição estética pode ser deixada de lado devido à urgência de retorno à função
tecidual. Urgência? Sim. Refazer barreiras mecânicas que impeçam a perda de fluidos e a ocorrência de infecções,
além de restabelecer o fluxo sanguíneo e o linfático, são as prioridades.

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A regeneração, por sua vez, é a perfeita restauração da arquitetura tecidual, sem a formação de cicatrizes, a qual só é
encontrada no desenvolvimento embrionário ou em certos tecidos, como ossos e fígado.
 Reparação → fechamento de feridas com formação de cicatrizes. É a regra nos tecidos humanos adultos.

Regeneração → fechamento perfeito dos tecidos danificados, sem cicatrizes. Exceções: tecido embrionário, osso,
fígado.

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Fechamento da ferida cirúrgica (primeira intenção).

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Peritoniostomia com aproximação parcial da ferida + Ileostomia.

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 Fechamento da parede abdominal após resolução do quadro infeccioso (fechamento terciário).

CLASSIFICAÇÃO
O fechamento das feridas costuma ser classificado em: primário, secundário e terciário. Vamos ver estas diferenças:

● Primário ou por primeira intenção: fechamento imediato das feridas através de suturas simples, enxertos de
pele ou retalhos. O exemplo clássico é o fechamento da ferida após o ato cirúrgico.

● Secundário ou espontâneo: não há intenção ativa inicial de fechar a lesão. Geralmente, este tipo de reparação
ocorre quando existem feridas muito contaminadas e o fechamento acontece por reepitelização com contração da
ferida. Não são feitas suturas e os bordos da lesão ficam abertos.

● Terciário ou fechamento primário tardio: inicialmente, a ferida é deixada aberta para realizar lavagens,
retirada de debris e antibioticoterapia. Posteriormente, quando é realizado o controle da infecção, por exemplo, a
ferida pode ser fechada através de suturas, enxertos ou retalhos.

FASES DA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS X

REGENERAÇÃO
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Você sabe como se conserta uma espada quebrada?

Você não leu errado, ainda estamos na apostila de cirurgia! Contudo, para prosseguirmos, é importante a
compreensão da seguinte analogia: não se pode simplesmente colar as partes de uma espada que foi partida em
duas. Primeiro, é necessário que um ferreiro limpe a borda dos fragmentos, deixando-os livre de impurezas. Após, ele
leva as partes da espada para forja, a fim de esquentar as pontas, de forma que elas “derretam”. Derretidas as
pontas, elas são colocadas frente a frente para que se fundam. Uma vez fundidas, resta somente esperar que o
processo esfrie para que a espada torne-se sólida e única outra vez!

Ok! E o que essa história tem a ver com a cicatrização de feridas?

Reparem na semelhança. Em todo processo de cicatrização ocorrem os mesmos eventos, na mesma ordem,
independentemente do sítio da ferida. Inicialmente, há um grande processo inflamatório nas bordas da ferida, levando
a hemostasia e limpeza das impurezas ali presentes, sejam elas bactérias, corpos estranhos ou tecido necrótico. A
inflamação “esquenta” as bordas das feridas e, devido a ações de diversas enzimas como as metaloproteinases, a
matriz extracelular acaba por “derreter-se”. Quando se coaptam as bordas derretidas, elas acabam por se “fundir”.
Resta agora sacramentar a união. Proliferam-se na massa amorfa novos capilares e fibroblastos, que por sua vez são
os grandes responsáveis pela formação de uma nova matriz. Por fim, aguarda-se a consolidação do processo, com a
contração da ferida por fibroblastos “especiais” (miofibroblastos) levando a um novo estado de integridade.

Agora que você conseguiu visualizar todo o processo claramente, é possível perceber que a cicatrização pode ser
dividida em três fases distintas: a resposta imediata à lesão tecidual é a fase inflamatória, também conhecida como
reativa, que tem como objetivo limitar o dano e prevenir novas lesões. A fase proliferativa, também conhecida como
regenerativa ou reparativa, engloba o processo de reepitelização, síntese da matriz e neovascularização. Por fim, a
fase de maturação ou remodelamento é o período de contração da cicatriz, com cruzamento do colágeno,
encurtamento e redução do edema.

O processo de cicatrização é contínuo...

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Em uma lesão, as fases podem aparecer simultaneamente, superpostas. Não existe uma delimitação bem marcada;
os bordos podem estar em uma fase e o centro em outra, por exemplo.

Agora, vamos analisar estas fases com mais detalhes...

FASE INFLAMATÓRIA

Duração normal = 1 a 4 dias

Possui dois passos importantes:

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Interromper o sangramento, evitar danos maiores, selar a superfície da ferida e remover qualquer tecido necrótico,
corpo estranho ou bactéria são as finalidades principais. Esta fase é caracterizada pelo aumento da permeabilidade
vascular, migração de células para o local da ferida através de quimiotaxia, secreção de citocinas e fatores de
crescimento e ativação das células migrantes.

Durante uma lesão tecidual aguda, o dano aos vasos sanguíneos provoca exposição do colágeno subendotelial às
plaquetas, estimulando a agregação destas e a ativação das vias da coagulação. A intensa vasoconstrição arteriolar e
capilar que ocorre no início do processo é seguida de vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. Primeiro,
o sangramento deve ser interrompido (vasoconstrição), porém, logo em seguida, a permeabilidade deve estar
aumentada para permitir a inflamação e a defesa local. Mastócitos aderidos à superfície endotelial liberam histamina
e serotonina, alterando a permeabilidade e permitindo o extravasamento de plasma.

Mas quais são as células que chegam primeiro à lesão?

NEUTRÓFILOS E MACRÓFAGOS

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Fatores do complemento como o C5a, leucotrienos B4, C4 e D4, trombina, fator de agregação plaquetária, IL-1 e TNF-
alfa promovem aderência e quimioatração de neutrófilos. Com a permeabilidade capilar aumentada, ocorre diapedese
destes neutrófilos para o local inflamado e liberação do conteúdo lisossomal e enzimas, como a elastase e outras
proteases na matriz extracelular, tornando-a mais maleável. Essa matriz amorfa facilita não só a migração de novos
neutrófilos e macrófagos, mas também a migração de fibroblastos e células endoteliais na próxima fase.

Esta combinação de intensa vasodilatação e aumento da permeabilidade é a responsável pelos achados clínicos da
inflamação: dor, calor, rubor e tumor (edema).

A migração de Polimorfonucleares (PMN) é interrompida apenas quando a contaminação da ferida é controlada, o que
ocorre dentro dos primeiros dias após a lesão. Como os PMN sobrevivem até 24 horas, após 24 a 48 horas a tendência
é que predominem as células mononucleares. Entretanto, um importante fator pode desorganizar esta sequência! Se
houver persistência da contaminação da ferida ou infecção secundária local, a ativação do sistema complemento e
das outras vias provoca liberação continuada de fatores quimiotáticos e estímulo persistente à migração de novos
polimorfonucleares, substituindo aqueles que morreram. O resultado desta inflamação prolongada é um atraso no
fechamento da ferida, com possível progressão para necrose tecidual, formação de abscesso e infecção sistêmica.

Não! Os polimorfonucleares (granulócitos – neutrófilos, eosinófilos e basófilos) não são essenciais! Suas funções na
fagocitose e na defesa antimicrobiana podem ser realizadas pelos macrófagos! Incisões estéreis fecham normalmente
sem a presença dos PMN.

Os macrófagos são as células verdadeiramente essenciais no fechamento de feridas. São os maestros que controlam
a liberação de citocinas e estimulam a evolução do processo.

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Macrófago.

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Os linfócitos B não parecem ter papel significativo na cicatrização de feridas, mas parecem estar envolvidos em esfriar
o processo no final. Os efeitos dos linfócitos nos fibroblastos são exercidos através da produção de citocinas
estimulatórias, como IL-2 e FGF, e citocinas inibitórias, como o TGF-beta, TNF-alfa e IFN-γ. As células T produzem IFN-
γ, o qual estimula os macrófagos a liberarem uma cascata de citocinas, incluindo o TNF-alfa e a IL-1.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – HC – UFPR

Qual tipo celular é mais prevalente na fase inicial da cicatrização das feridas?

a) Linfócito.

b) Plasmócito.

c) Fibroblasto.

d) Neutrófilo.

e) Célula epitelial.

Veja que o enunciado nos pergunta em relação a fase inicial. Na fase inflamatória, temos em destaque,
inicialmente, os neutrófilos (primeiro pico) e depois os macrófagos. Logo, gabarito: letra D.

FASE PROLIFERATIVA
Quando a resposta inicial à lesão (hemostasia e inflamação) começa a ser resolvida, a reparação da lesão passa a ser
realizada através da angiogênese, da fibroplasia e da epitelização.

Este estágio é caracterizado pela formação de tecido de granulação, definido pela presença do leito capilar +
fibroblastos + macrófagos + arranjo frouxo de colágeno, fibronectina e ácido hialurônico.

ANGIOGÊNESE
É a formação de novos vasos sanguíneos necessária para a cicatrização de feridas e parece ser estimulada e
manipulada por uma variedade de citocinas produzidas predominantemente por macrófagos e plaquetas.

FIBROPLASIA
Os fibroblastos são células especializadas diferenciadas a partir de células mesenquimais do tecido conjuntivo. Não
chegam aos tecidos danificados pela diapedese!! Após a lesão, os fibroblastos quiescentes e esparsos locais são
quimioatraídos ao sítio inflamado, onde proliferam e produzem componentes da matriz extracelular. A função primária
destas células consiste na síntese de colágeno. É interessante notar que a síntese de um colágeno resistente usa a
vitamina C como cofator (doador de elétrons). É exatamente por isso que temos complicações difusas relacionadas a
uma matriz extracelular frágil no escorbuto!

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 ATIVIDADE DAS CITOCINAS NA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS.

EPITELIZAÇÃO
A reepitelização das feridas inicia-se horas após o dano instalado. Inicialmente, a ferida é rapidamente selada pela
formação do coágulo e depois pela migração de células epiteliais através do defeito. Queratinócitos localizados na
camada basal da epiderme residual, ou mais profundamente, migram para a superfície da lesão. Esta reepitelização
envolve uma sequência de alterações nos queratinócitos: destacamento, migração, proliferação, diferenciação e
estratificação.

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 FASE DE MATURAÇÃO
É a formação do tecido cicatricial propriamente dito, que histologicamente consiste em tecido inicial pouco
organizado, composto por colágeno e pobremente vascularizado.

O processo de remodelamento da ferida implica no equilíbrio entre a síntese e a degradação do colágeno, redução da
vascularização e da infiltração de células inflamatórias, até que se atinja a maturação da ferida.

A contração das feridas é um fenômeno importante na fase da maturação e ocorre através de um movimento
centrípeto de toda a espessura da pele ao redor da lesão, pressionando tecido normal adjacente para o local da ferida.
Deste modo, reduz a quantidade de tecido cicatricial desorganizado e o resultado é uma progressiva melhora estética
do processo.

Mas quais são as células envolvidas? As células responsáveis por esta contração são os miofibroblastos, ou seja,
fibroblastos presentes no tecido de granulação que sofrem diferenciação e passam a apresentar estruturas com actina
miosina, semelhantes às encontradas na célula muscular. Entendido?

Qual é a diferença entre contração e contratura de uma ferida?

Ao contrário do processo fisiológico da contração que acabamos de descrever, a contratura implica constrição física
ou limitação funcional secundária a contração exacerbada de uma ferida.

São exemplos clássicos de contraturas a perda da mobilidade de uma articulação após a formação de uma cicatriz ou
a formação de ectrópio após a resolução de um ferimento em boca ou pálpebra.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021
EXAME NACIONAL DE RESIDÊNCIA EBSERH – ENARE

Em relação às fases e processos da cicatrização, é CORRETO afirmar que:

a) Há, na fase inflamatória, secreção de citocinas e migração de células para a ferida por quimiotaxia.

b) A adesão das plaquetas ao endotélio é mediada principalmente pelas prostaglandinas.

c) Ocorrem, na fase de maturação da ferida, principalmente, a angiogênese e a formação de tecido de granulação.

d) A fase de proliferação se inicia após a fase de maturação, com formação de arranjos de colágeno.

e) Os fibroblastos começam a produzir colágeno na fase de maturação.

A questão faz algumas afirmativas sobre as fases da cicatrização de feridas e deseja saber qual é a correta. (A)
Correta: durante a hemostasia na fase inflamatória, os objetivos são: interromper o sangramento; evitar danos
maiores; selar a superfície da ferida; e remover qualquer tecido necrótico, corpo estranho ou bactéria. Esta fase é
caracterizada pelo aumento da permeabilidade vascular, migração de células para o local da ferida através de
quimiotaxia, secreção de citocinas e fatores de crescimento e ativação das células migrantes. (B) Incorreta:
durante uma lesão tecidual aguda, o dano aos vasos sanguíneos provoca exposição do colágeno subendotelial às
plaquetas, estimulando a agregação destas e a ativação das vias da coagulação. (C) Incorreta: na fase
PROLIFERATIVA é que ocorre a angiogênese e a formação do tecido de granulação. (D) Incorreta: a fase de
MATURAÇÃO se inicia APÓS a fase PROLIFERATIVA com a formação do tecido cicatricial propriamente dito, que
histologicamente consiste em tecido inicial pouco organizado, composto por colágeno e pobremente
vascularizado. (E) Incorreta: os fibroblastos começam a produzir colágeno na fase PROLIFERATIVA. Resposta: letra
A.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – UNIRIO

No processo de cicatrização dos tecidos podemos afirmar o seguinte:

a) Neutrófilos estão em maior quantidade na fase de maturação.

b) Macrófagos estão em menor quantidade na fase de inflamação e aumentam nas fases de proliferação e
maturação.

c) Neutrófilos estão em número muito elevado na fase de inflamação.

d) Macrófagos aumentam progressivamente da fase inflamatória para a fase de proliferação.

e) Fibroblastos aumentam progressivamente da fase inflamatória até as fases de proliferação e maturação.

Questão que resume o predomínio das células em cada uma das fases do processo de cicatrização.
Primeiramente, na fase inflamatória há o aumento da concentração dos neutrófilos, seguida por um pico de
macrófagos que se mantém em níveis inferiores, porém relativamente estáveis durante as outras fases. Na fase
proliferativa há predomínio e pico de concentração dos fibroblastos. Por último, na fase de maturação, onde há
uma contração da ferida, as células predominantes são os miofibroblastos. Gabarito: letra C.

PROBLEMAS NA CICATRIZAÇÃO
Como percebemos, a cicatrização de feridas não é um processo simples e múltiplos fatores podem interferir no
resultado final. A quantidade de tecido lesado, a presença de corpos estranhos ou bactérias, e a exposição prolongada
a fatores tóxicos podem afetar o tempo de recuperação.
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Quanto maior o dano, mais longa é a reparação e maior a quantidade de tecido cicatricial!
Além disso, alguns fatores específicos, como corticoides, agentes quimioterápicos, aterosclerose, insuficiência
cardíaca ou renal e a localização da ferida no corpo também afetam a cicatrização.

Face e mãos: maior irrigação sanguínea = melhor cicatrização de feridas.

Membros inferiores: menor irrigação = pior cicatrização.

Vamos listar alguns fatores que inibem a cicatrização:

Fatores que Inibem a Cicatrização

● Infecção: principal responsável pelo atraso no fechamento de feridas. As bactérias prolongam a fase
inflamatória e interferem na epitelização, na contração e na deposição de colágeno.

● Isquemia: problemas circulatórios, respiratórios ou tensão local: a molécula de oxigênio é essencial para a
formação de colágeno.

● Diabetes mellitus: interfere em todos os estágios do processo. Um paciente diabético com neuropatia e
aterosclerose associadas é propenso a isquemia tecidual, traumas repetidos (por não sentir dor) e infecção.

● Radiação ionizante: provoca lesão endotelial com endarterite, provocando atrofia, fibrose e atraso na
reparação de danos teciduais.

● Idade avançada: o colágeno nos pacientes mais idosos sofre mudanças qualitativas e quantitativas.

● Desnutrição: o catabolismo proteico pode atrasar a cicatrização, mas, para que a hipoalbuminemia provoque
alterações no processo, ela deve estar < 2.0 g/dl.

● Deficiências de vitaminas C e A.

● Deficiências de minerais: zinco e ferro.

● Drogas exógenas: doxorrubicina (adriamicina) e glicocorticoides, principalmente. A doxorrubicina causa

redução da proliferação de células mesenquimais e redução nas plaquetas, células inflamatórias e fatores de
crescimento. Os glicocorticoides impedem a proliferação de fibroblastos e a síntese de colágeno, além de
reduzirem a quantidade de tecido de granulação formado.

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HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – HCG – GO

O principal fator adverso na cicatrização de uma ferida operatória é:

a) Infecção.

b) Hipóxia.

c) Diabetes.

d) Desnutrição.

Todos os fatores descritos nas alternativas prejudicam as fases da cicatrização. Porém, o principal fator adverso é
a presença de infecção. A persistência de infecção promove a permanência de neutrófilos e, consequentemente, o
não fechamento da ferida, podendo evoluir para necrose, abscesso ou mesmo infecção sistêmica. Gabarito: letra
A.

med
CICATRIZ HIPERTRÓFICA Evideos.com
QUELOIDE
Caracterizados pela deposição excessiva de colágeno na ferida, não compensada por um aumento proporcional na
sua degradação. Surgem após qualquer tipo de agressão cutânea. Podem cursar com sinais flogísticos, prurido e
sensação de queimação local.

Deposição >>> Degradação do colágeno

Os queloides são cicatrizes que crescem além dos bordos da ferida original e raramente regridem com o tempo. A
lesão não costuma guardar qualquer tipo de correlação com o insulto inicial a pele, ocorrendo cerca de três meses
após o mesmo. São muito mais comuns em indivíduos de fototipo escuro (negros, hispânicos, indianos, etc.), que
aparentemente carregam uma predisposição genética (autossômica dominante). Tendem a ocorrer acima das
clavículas, no tronco (região do tórax), nos membros superiores e na face.

As cicatrizes hipertróficas, por outro lado, são cicatrizes elevadas que ficam limitadas aos bordos da ferida
original e frequentemente regridem. Podem aparecer em qualquer local do corpo, especialmente em áreas de
grande tensão como superfícies flexoras. Ocorrem cerca de quatro semanas após o insulto inicial.

Histologicamente, ambos demonstram grande abundância de colágeno e glicoproteínas de matriz extracelular. A

grande diferença está na forma como essas proteínas estão organizadas. Enquanto na pele normal o colágeno se
organiza em feixes paralelos a superfície epitelial ligados por feixes menores do próprio colágeno (como uma
jangada), na cicatriz hipertrófica os feixes são chatos, ondulados e mais desorganizados. Já nos queloides, a formação
de feixes é praticamente nula, estando o colágeno depositado de maneira completamente anárquica.

Resumindo...

Queloide Cicatriz Hipertrófica

Não respeita as bordas iniciais da lesão: crescimento O crescimento respeita a cicatriz original.
além das bordas.

Não regridem. Regressão espontânea na maioria dos casos.

Após três meses. Após quatro semanas.

Supraclavicular, membros superiores e face. Superfícies flexoras.

Como tratar?

Na abordagem às cicatrizes hipertróficas, apenas a observação clínica é recomendada, já que em grande parte dos
casos há regressão espontânea das mesmas. Se houver permanência da cicatriz, a abordagem é feita de forma
semelhante aos queloides. Repare que a ressecção simples da lesão nunca deve ser o tratamento de escolha, já que
a recorrência local é altíssima... Para que não haja formação de uma nova lesão, diversas estratégias podem ser
tentadas:

● Injeção intralesional de corticosteroides;

● Curativos compressivos a base de silicone;

● Radiação local;

● Compressão local contínua;

● Uso de retinoides tópicos;

● Aplicação intralesional de interferon-γ 5-flouracil ou bleomicina.

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Nenhuma das alternativas é extremamente eficaz para o tratamento e todas apresentam graus variáveis de
recorrência. O destaque vai para a compressão com curativos a base de silicone e a injeção intralesional de
corticoides. Ambos são os métodos mais frequentemente empregados e possuem taxas consideráveis de sucesso.

(A) Cicatriz hipertrófica. (B) Queloide.

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HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – HC – UFPR

Representa fator de risco reconhecido para o advento de cicatriz queloideana em incisão cutânea:

a) A cicatrização por primeira intenção.

b) A presença de infecção na incisão.

c) A incisão em regiões de pele mais delgada.

d) A incisão em regiões de pele com baixa concentração de melanina.

e) A incisão longitudinal em relação às linhas de tensão da pele.

Os queloides são cicatrizes que crescem além dos bordos da ferida original e raramente regridem com o tempo. A
lesão costuma aparecer três meses após a incisão e a infecção é considerada um fator de risco. São muito mais
comuns em indivíduos de fototipo escuro (negros, hispânicos, indianos, etc.), que aparentemente carregam uma
predisposição genética (autossômica dominante). Tendem a ocorrer acima das clavículas, no tronco (região do
tórax), nos membros superiores e na face. Gabarito: letra B.

FERIDAS CRÔNICAS NÃO CICATRIZANTES

Quantas vezes nos deparamos no ambulatório com pacientes portadores de feridas crônicas que já fizeram de tudo
para tentar cicatrizá-las? Muitas dessas lesões já completaram vários “aniversários” e são secundárias as mais
diversas patologias: escaras de decúbito, úlceras secundárias a insuficiência venosa crônica, mal perfurante plantar
em diabéticos... O que fazer diante desses pacientes? medvideos.com
Precisamos compreender que nessas feridas algum fator está interferindo em uma ou mais fases da cicatrização,
impedindo a evolução normal do processo de cura. Por exemplo, pacientes que possuem restos de tecidos necróticos
em suas feridas acabam ficando estagnados na fase inflamatória. Somente a retirada do fator interveniente é capaz
de retomar o processo fisiológico, nesse caso, através da desbridamento dos restos necróticos. É interessante
perceber que esses pacientes possuem um nível de citocinas inflamatórias (como IL-1, IL-6 e TNF-alfa) anormalmente
alto, indicando uma disfunção da cicatrização, já que uma diminuição gradual nos níveis das mesmas é esperada.

O tratamento deve ser focado nos fatores precipitantes, além dos cuidados locais com o ferimento. Alguns dos fatores
mais comuns são: infecção, cuidados primários inadequados com a ferida, isquemia, diabetes e desnutrição. Vale
ainda ressaltar que as feridas crônicas são fator de risco importante para o desenvolvimento do carcinoma
espinocelular. Essa lesão maligna é denominada úlcera de Marjolin, encontrada comumente nos grandes queimados.

ATENÇÃO

Atualmente, a expressão úlcera de Marjolin é usada quando neoplasias malignas, especialmente carcinomas
espinocelulares, ocorrem sobre úlceras crônicas, fístulas e cicatrizes de várias etiologias, sendo as cicatrizes de
queimaduras as causas mais comuns!!!

Úlcera venosa.

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Mal perfurante plantar.

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Úlcera de Marjolin.

COMPLICAÇÕES DA FERIDA CIRÚRGICA

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 Seroma

● Complicação benigna: acúmulo de gordura liquefeita, fluido sérico e linfático no subcutâneo.

● Prevenção: drenos de sucção contínua.

● Tratamento: drenagem simples.

Hematoma

● Coleções de sangue pós-cirúrgicas: possuem maior risco de infeccionar.

● Prevenção: correção das discrasias sanguíneas no pré-operatório e técnica de hemostasia correta.

● Tratamento: expectante na maior parte dos casos. Se houver complicação, exigem drenagem em centro
cirúrgico.

Deiscência de Sutura

● Separação pós-operatória das camadas musculoaponeuróticas abdominais.

● Prevenção: correção dos fatores de risco e emprego da técnica operatória correta.

● Tratamento: ressutura em centro cirúrgico.

Infecção de Sítio Cirúrgico

● São infecções presentes em qualquer localização ao longo do trajeto cirúrgico.

● Podem ser incisionais superficiais, incisionais profundas e relacionadas ao espaço orgânico. Agente etiológico
mais comum: S. aureus e S. coagulase negativo nas cirurgias limpas. E. coli e enterococos nas limpo-
contaminadas e contaminadas.

● Prevenção: correção dos fatores de risco.

● Tratamento: abertura dos pontos e drenagem com cuidados locais da ferida. Se houver celulite, associar
antibiótico. Casos mais complicados devem ser resolvidos em centro cirúrgico.

Feridas Crônicas

● São aquelas que não cicatrizaram após 30 a 90 dias da cirurgia.

INTRODUÇÃO
As complicações da ferida operatória são comuns e acontecem apesar dos avanços da técnica cirúrgica e dos
cuidados pós-operatórios. Entretanto, existem fatores precipitantes bem definidos. O bom entendimento desses e da
fisiopatologia das complicações é fundamental para que possamos evitá-las. Vamos a elas!

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 SEROMAS
São coleções de gordura liquefeita, fluido sérico e linfático localizadas no tecido Subcutâneo (SC). O aspecto
geralmente é claro, amarelado e pouco viscoso. Não costumam preocupar muito quando aparecem, pois são
consideradas complicações benignas. Manifestam-se como um abaulamento bem delimitado, podendo gerar uma
sensação de pressão ou desconforto. Ocasionalmente, um líquido claro pode drenar espontaneamente pela ferida
operatória. São comuns em cirurgias que exijam grandes “descolamentos” do subcutâneo, como dissecções axilares
nas mastectomias e cirurgias abdominais em pacientes obesos. Podem ser evitadas pela colocação de drenos de
sucção abaixo da pele ou em potenciais espaços mortos. Devem ser tratados com punção simples e curativos
compressivos. Em caso de infecção, ou a partir da segunda recidiva, os pontos devem ser abertos e cuidados locais
com soro fisiológico e gaze iniciados.

HEMATOMAS
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São coleções anormais de sangue no tecido subcutâneo de uma incisão recente ou nos espaços gerados pela retirada
cirúrgica de órgãos. Nestes casos, a preocupação é maior pelo risco elevado de infecção secundária. A formação dos
hematomas é favorecida pelas diversas causas de coagulopatias, sobretudo pelo uso de antiagregantes plaquetários,
anticoagulantes orais e heparinas. Podem ser evitados através de uma avaliação pré-operatória bem realizada, capaz
de rastrear e corrigir os fatores predisponentes das anormalidades de coagulação.

Manifestam-se clinicamente das formas mais variadas, dependendo de seu tamanho e localização. Geralmente,
cursam com abaulamento “azulado/arroxeado” da área, dor e sintomas compressivos que podem levar, até mesmo,
às síndromes compartimentais.

Hematomas pequenos podem ser manejados conservadoramente, com compressão e imobilização, além de
reavaliações seriadas. Os hematomas mais volumosos que surgem nas primeiras 24-48 horas devem ser drenados
com a abertura das suturas cutâneas em ambiente estéril, com limpeza da ferida e ressutura da pele, caso o
sangramento tenha sido controlado.

Atenção especial deve ser dada para os hematomas cervicais. Quando volumosos, devem ser drenados em centro
cirúrgico. No entanto, antes da remoção do paciente, se houver algum risco de comprometimento, a via aérea deve
ser garantida.

DEISCÊNCIA DE SUTURA
A deiscência de sutura refere-se à separação pós-operatória das camadas musculoaponeuróticas abdominais e as
consequências podem ser desastrosas. As preocupações mais relevantes são baseadas no risco de evisceração, na
necessidade de intervenção imediata, na possibilidade de repetição da deiscência, na infecção da ferida cirúrgica e na
formação de hérnias incisionais.

Ocorrem em aproximadamente 1 a 3% dos pacientes submetidos a cirurgias abdominais e geralmente acontecem em

7 a 10 dias do pós-operatório, podendo aparecer desde o 1º até o 20º dia. São precipitadas principalmente por erros
da técnica cirúrgica (suturas muito longe da borda, muito perto, muita tensão no fio) e infecções de sítio cirúrgico.

O encontro de drenagem súbita de um líquido de coloração rósea (salmão) pela ferida operatória praticamente sela o
diagnóstico. A ferida deve ser explorada (com luvas estéreis e o próprio dedo do cirurgião) para procurar o sítio de
deiscência. Podem ainda ser encontrados hematomas de parede e abaulamentos timpânicos a percussão, que nada
mais são do que alças intestinais herniadas. A evisceração torna o diagnóstico óbvio. É interessante notar que
pacientes com evisceração sentem pouca ou nenhuma dor e raramente evoluem para choque em curto prazo. Por
isso, ao encontrar um paciente com metade do delgado sobre a cama na sua enfermaria, não se desespere! Acomode
as alças com compressas estéreis, mantenha uma irrigação do sítio com soro fisiológico, realize uma pequena
ressuscitação volêmica até que o paciente seja encaminhado ao centro cirúrgico. O tratamento dependerá do
tamanho da deiscência. Pequenos defeitos podem ser simplesmente ressuturados à medida que defeitos que
ultrapassem mais da metade da ferida necessitam da retirada de todos os pontos com novo fechamento da parede.

Caso haja necessidade de novo fechamento, a cavidade sempre deve ser inspecionada para a procura de possíveis
focos infecciosos ou deiscências anastomóticas que tenham predisposto à reabertura da incisão. A cavidade deve ser
lavada e a parede abdominal analisada em relação a sua integridade. Se houver necrose local, a mesma será
desbridada. O novo fechamento costuma ser mais complicado devido ao grau de inflamação e necrose local. São
opções: ressutura simples, com pontos de retenção captonados (pontos totais recobertos) e fechamento com telas
absorvíveis (associado idealmente ao curativo a vácuo com sucção local contínua).

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 Ponto de retenção captonado.

Tela absorvível (Poliglactina).

Existem Alguns Fatores Que Aumentam O Risco Da Deiscência. Vamos Analisá-los!

● Erro técnico no fechamento da fáscia.

● Cirurgias de emergência.

● Infecções intra-abdominais.

● Idade avançada.

● Infecção de ferida, seroma e hematoma.

● Pressão intra-abdominal elevada.

● Obesidade.

● Uso crônico de corticosteroides.

● Deiscência prévia.

● Desnutrição.

● Quimio ou radioterapia.

Doença sistêmica (uremia, diabetes mellitus).

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●

● Deficiência de vitamina C e zinco.

 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE – SP

Quanto ao fechamento de laparotomia, a prevenção de hérnia incisional pós-operatória é fundamental. Dentre os

fatores a seguir, aquele que tem maior relevância é(são):

a) As incisões transversas contra longitudinais.

b) O controle de níveis pressóricos.

c) O uso de fio inabsorvível.

d) A sutura em pontos separados.

e) O controle do nível de hemoglobina glicada.

Quando pensamos na ocorrência de discência de sutura e, consequentemente, hérnia incisional, devemos levar
em conta os fatores relacionados ao paciente e aqueles relacionados a técnica operatória. Os relacionados ao
paciente são os de maior impacto.

Entre as alternativas, a melhor resposta é a letra E. O DM, notadamente, quando não controlado está intimamente
relacionado a essa complicação. Em relação as outras opções, o controle dos níveis da pressão arterial não entra
no grupo de fatores de risco! O que deve ser controlado é a PIA.

O uso de fios absorvíveis e não absorvíveis, quando bem escolhidos, não interferem no risco de hérnia incisional,
assim como o tipo de sutura realizada. Gabarito: letra E.

INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)

São infecções presentes em qualquer localização ao longo do trajeto cirúrgico após a realização de um procedimento
e podem ser divididas em:

● Incisionais superficiais: pele e tecido SC;

● Incisionais profundas: fáscia e músculo, independentemente do acometimento do subcutâneo;

● Relacionadas ao espaço orgânico: abscessos intra-abdominais, empiema, mediastinite.

Mas até quanto tempo após a cirurgia pode aparecer esta complicação?

Por definição, a infecção do sítio cirúrgico ocorre entre 0 e 30 dias após o procedimento comum ou até um ano após
uma cirurgia com implantação de corpo estranho (próteses, telas, etc.).

As incisionais superficiais são as mais comuns e as que apresentam o melhor prognóstico. Felizmente, correspondem
a 60 a 80% dos casos.

E os agentes mais comuns?

São compostos pela flora bacteriana natural da área anatômica. Os mais prevalentes são:

● Staphylococcus aureus;

● Staphylococcus coagulase negativos;

● Enterococos;

● Escherichia coli.

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Nas cirurgias limpas, o Staphylococcus aureus é considerado o agente mais comum, seguido pelos Staphylococcus
coagulase negativos. Já nos procedimentos limpo-contaminados e contaminados, ou mesmo em procedimentos em
determinados segmentos do TGI, predominam germes Gram-negativos, como a E. coli e os enterococos.
Vejam essa questão:

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO UNIRIO

A bactéria responsável pela maioria das infecções da ferida operatória que não tenha sofrido contaminação
endógena é:

a) S. epidermidis.

b) S. aureus.

c) E. coli.

d) S. viridans.

e) S. pyogenes.

Como acabamos de ver, o Staphylococcus aureus é o agente mais encontrado. Gabarito: letra A.

Mesmo podendo aparecer em qualquer situação, existem fatores de risco muito bem relacionados com as infecções
de sítio cirúrgico. Alguns fatores são óbvios, outros merecem atenção especial! Por exemplo: a tricotomia realizada
com barbeadores ou a costumeira lâmina de bisturi aumenta o risco de infecção ao invés de preveni-la!

Observe atentamente o quadro a seguir:

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 Fatores de Risco Para Infecção Do Sítio Cirúrgico

Bacterianos

● Infecção concomitante em sítios remotos.

● Hospitalização recente.

● Procedimento de longa duração.

● Classificação da ferida (limpa, limpa-contaminada, contaminada e suja).

● Pacientes internados em unidade de cuidados intensivos.

● Antibioticoterapia prévia.

● Raspagem de pelos no pré-operatório com barbeadores: aumenta o risco de infecção em 100% quando
comparada à retirada de pelos com tesoura no momento da cirurgia ou com a não retirada dos pelos. Tal fato
ocorre provavelmente devido ao crescimento bacteriano facilitado nos pequenos cortes.

● Número elevado de bactérias no local.

● Virulência e resistência bacterianas.

Local da ferida
● Hematomas/seromas e a necrose elevam o risco.

● Uso de suturas, drenos e corpos estranhos deve ser da maneira correta e com indicação correta.

Paciente
● Extremos de idade.

● Imunossupressão.

● Uso crônico de esteroides.

● Malignidade.

● Obesidade.

● Diabetes mellitus.

● Desnutrição.

● Múltiplas comorbidades.

● Transfusões recentes.

● Tabagismo.

● Temperatura alterada.

● Baixa oferta de oxigênio (a oferta de uma FiO2 de 80% ou mais durante a cirurgia e na sala de recuperação
anestésica melhora a função dos glóbulos brancos na incisão cirúrgica).

● Controle glicêmico inadequado.

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SAIBA MAIS

O Centro Americano de Controle de Doenças propôs critérios para a definição da ISC:

ISC SUPERFICIAL: ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e tecido subcutâneo + pelo
menos um dos seguintes:

Drenagem purulenta da incisão superficial;

Cultura positiva de fluido ou tecido da incisão superficial obtido assepticamente;

Presença de um dos sinais inflamatórios: dor, eritema, calor e edema;

Diagnóstico por um cirurgião ou médico assistente.

ISC PROFUNDA: ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve tecidos moles profundos à incisão (fáscia e
músculos). Caso haja colocação de prótese, pode ocorrer até um ano, se a infecção tiver relação com o
procedimento cirúrgico + pelo menos um dos seguintes:

Drenagem purulenta proveniente de incisão profunda, porém sem extensão para órgão ou cavidade;

Abscesso em incisão profunda visualizada no exame direto, na reoperação, no exame histopatológico ou na

análise radiológica;

A incisão profunda sofre deiscência ou é deliberadamente aberta por um cirurgião quando o paciente apresenta
um dos seguintes achados: febre (> 38ºC), dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for
negativa;

Diagnóstico de ISC profunda feito por cirurgião ou médico assistente.

ISC DE ÓRGÃOS OU CAVIDADES: ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve qualquer parte do corpo,
exceto pele no local da incisão, fáscia e camada muscular, que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia.
Caso haja colocação de prótese, pode ocorrer até um ano, se a infecção tiver relação com o procedimento cirúrgico
+ pelo menos um dos seguintes:

Drenagem purulenta a partir de dreno posicionado em um órgão ou cavidade através da ferida;

Cultura positiva a partir de material aspirado de um espaço ou órgão;

Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo o órgão/cavidade visualizado no exame direto, na

reoperação, no exame histopatológico ou no exame radiológico;

Diagnóstico de infecção de órgão/espaço por um cirurgião ou médico assistente.

Ok, as infecções podem ocorrer sempre, mas qual seria a frequência aceitável de eventos?

Depende da classificação da cirurgia:

Limpa: 1 a 5%;

Limpa-contaminada: 3 a 11%;

Contaminada: 10 a 17%;

Suja: > 27%.

Como observamos na tabela, a classificação das cirurgias é um dos fatores de risco para ISC, porém a National
Nosocomial Infection Surveillance publicou um escore mais abrangente:

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 ESCORE NNIS E RISCO DE INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO.

Fatores de Risco

● Tempo do procedimento > 75% do normal.

● Cirurgia contaminada ou suja.

● ASA III, IV ou V.

Número de Fatores de Risco Risco de ISC

0 1,5%

1 2,9%

2 6,8%

3 13%

E como as infecções de sítio cirúrgico se manifestam?

Depende do sítio afetado. Infecções da pele, subcutâneo, parede abdominal e fascias geralmente se manifestam no 5º
ou 6º dia de pós-operatório como sinais inflamatórios em torno da ferida (eritema, calor, edema e dor) com eventual
drenagem espontânea de secreção purulenta. Já os abscessos intra-abdominais são mais difíceis de diagnosticar.
Podem apresentar-se por drenagem de secreção purulenta pelos drenos, surgimento de massas abdominais ao exame
físico ou mesmo como uma febre de origem obscura.

Como abordar esses pacientes?

Para todo paciente serão realizadas as medidas de prevenção. Quais são elas?

Prevenção da ISC

● Pré-operatório: reduzir o tempo de internação antes da cirurgia, tomar banho com antissépticos (controverso),
remover adequadamente os pelos, tratar antes as infecções remotas, administrar antibióticos profiláticos quando
indicado, nutrir o paciente, aquecer no pré-operatório, controlar a glicemia (80 a 110 mg/ml) e interromper o
tabagismo.

● Intraoperatório: assepsia e antissepsia corretas, evitar extravasamento de conteúdo gastrointestinal, realizar a

técnica cirúrgica adequada, suplementar oxigênio, aquecer, administrar fluidos adequadamente, controlar a
glicemia.

● Pós-operatório: proteger a incisão por 48 a 72 horas, remover os drenos o mais rápido possível, retornar dieta
enteral precocemente, suplementar oxigênio, controlar a glicemia.

Note que nossa profilaxia antibiótica realizada no pré-operatório visa justamente evitar a ocorrência de infecções no
pós-operatório. Repare ainda que os antibióticos indicados sempre buscam a cobertura das principais bactérias já
citadas e da flora presente no sítio cirúrgico. Fica muito mais fácil entender o porquê e as indicações de profilaxia
depois que entendemos melhor a complicação!

E aqueles que já desenvolveram infecção? Nos pacientes que apresentam acometimento da parede, superficial ou
profunda, deverão ter o ferimento aberto, seguido de limpeza, desbridamento e drenagem. Observe o seguinte:
antibioticoterapia somente estará indicada naqueles que apresentarem sinais de celulite! Para os casos mais
complexos, geralmente uma reoperação é necessária para realizar a limpeza e drenagem da região acometida.

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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – SCMBH

São elementos considerados prejudiciais ao processo de cicatrização, EXCETO:

a) Desnutrição.

b) Infecções.

c) Hiperglicemia.

d) Uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s).

A ingesta calórica inadequada leva a um aumento da degradação de proteínas (proteólise), o que interfere no
processo cicatricial. Curiosamente, apenas níveis de albumina inferiores a 2 g/dl prejudicam a cicatrização e se
relacionam a uma maior probabilidade de deiscências. O início de uma dieta adequada com reposição proteica
reverte essas complicações. Carências nutricionais específicas – vitamina A, K, C e de zinco – também prejudicam
a cicatrização. A causa mais comum no atraso do processo cicatricial é a infecção da ferida operatória.
Contaminação bacteriana, representada por mais de 100.000 unidades formadoras de colônia por miligrama de
tecido, ou presença de estreptococo beta-hemolítico na ferida, são fatores que impedem a evolução do processo
cicatricial. Nesses casos, a cicatrização não acontecerá mesmo com auxílio de enxertos cutâneos ou retalhos.
Todas as fases da cicatrização estão prejudicadas em pacientes diabéticos. Os principais fatores que contribuem
para isso são: a neuropatia autônoma; a ateroesclerose; a maior predisposição a processos infecciosos; e também
a hiperglicemia, que provoca diurese osmótica, redução da oxigenação e da perfusão, atrapalha o funcionamento
de polimorfonucleares e de fibroblastos, aumentando ainda os níveis de hormônios catabólicos. Muitos guidelines
citam alvos glicêmicos entre 110 e 180 mg/dl em pacientes hospitalizados e sem doenças críticas, enquanto níveis
entre 140 e 180 mg/dl são recomendados pela American Diabetes Association; Tradicionalmente, as drogas mais
comumente associadas a prejuízo no processo de cicatrização são glicocorticoides e quimioterápicos como
clofosfamida, metotrexato, doxorrubicina e tamoxifeno (radioterapia também se associa a comprometimento no
processo cicatricial). Embora a prescrição de AINE seja comum no pós-operatório para controle de dor e de
inflamação, alguns trabalhos citam que pode haver sim algum efeito negativo no processo de cicatrização, o que
torna seu uso controverso, em particular nos pacientes diabéticos e com feridas crônicas. Vejam que temos uma
questão com certo grau de controvérsia, mas cujo gabarito foi a letra D.

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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY – UFPB

São fatores de risco de infecção de ferida operatória, EXCETO:

a) Idade.

b) Diabetes.

c) Obesidade.

d) Cirurgia por neoplasia gastrointestinal.

e) Internação hospitalar prévia, com alta há mais de 3 meses.

Vamos analisar as alternativas sobre os fatores de risco para infecção de ferida operatória.
Pacientes com idade acima de 65 anos apresentam risco aumentado de infecção de ferida operatória por declínio
na atividade imune quanto na incidência de infecções nosocomiais.
Diabetes é um conhecido fator de risco para infecções de ferida operatória e mesmo a hiperglicemia transitória,
também foi associada com desfecho semelhante.
A obesidade predispõe infecção de ferida operatória por menor concentração de oxigênio no tecido com gordura
excessiva.
Cirurgias potencialmente contaminadas como cirurgias do trato gastrointestinal são fatores de risco aumentado
para infecção de ferida operatória.
Pacientes com internação hospitalar há menos de três meses (RECENTES) são mais predispostos à infecção de
ferida operatória.
Resposta: letra E.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP

Em relação à infecção do sítio cirúrgico, é CORRETO afirmar:

a) O principal fator de risco é a antissepsia inadequada.

b) Pode ocorrer em até 30 dias após o procedimento ou em até um ano se houver implante.

c) É a segunda maior causa de óbito nas unidades de terapia intensiva.

d) Só pode ser confirmada quando houver cultura positiva da secreção.

e) Só pode ser confirmada quando houver drenagem espontânea de secreção pela ferida operatória.

Como acabamos de ver, por definição, a infecção do sítio cirúrgico ocorre entre 0 e 30 dias após o procedimento
comum ou até um ano após uma cirurgia com implantação de corpo estranho (próteses, telas, etc.).
O diagnóstico é clínico e o risco de mortalidade devido a ISC é baixo. Os principais fatores de risco são: tempo do
procedimento maior do que o normal, cirurgia contaminada ou suja e risco cirúrgico elevado. Outros fatores, como
assepsia e antissepsia, controle da glicemia, suplementar o oxigênio, etc., são associados a ISC, mas não são os
principais. Gabarito: letra B.

COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS

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 Febre no Pós-Operatório

● Primeiras 72h:

● Atelectasia (principal causa);

● Infecções necrosantes;

● Fístulas digestivas.

● Após 72h:

● Infecção de sítio cirúrgico;

● Infecções não relacionadas à ferida operatória.

FEBRE NO PÓS-OPERATÓRIO
As infecções no pós-operatório, como já sabemos, são relativamente frequentes... Entretanto, a maior parte dos casos
de febre encontrada neste período não é causada por nenhuma infecção.

A evidência de febre nos primeiros três dias após determinado procedimento raramente apresenta a infecção como
causa base, exceto quando há lesão de alças intestinais com extravasamento de conteúdo ou quando ocorre invasão
dos tecidos moles pelo estreptococo beta-hemolítico ou por espécies do Clostridium. Por outro lado, quando a febre
começa ou continua no 5º dia de pós-operatório, a incidência de outras infecções é maior.

● Nas primeiras 48 a 72 horas após uma cirurgia abdominal, a atelectasia é considerada a principal causa
de febre.

● Ocasionalmente, infecções no sítio cirúrgico por estreptococos ou Clostridium podem manifestar-se através de
febre nas primeiras 72 horas do procedimento.

● Elevações de temperatura a partir do 5º ao 8º dia de cirurgia devem chamar a atenção para outras possíveis
causas, como: infecções do sítio cirúrgico, infecções do trato urinário, infecções pulmonares, infecções intestinais
(Clostridium), febre por medicamentos (antibióticos) ou trombose venosa profunda. Neste contexto, o exame
físico auxilia no diagnóstico. Por exemplo, a presença de tosse + infiltrado alveolar fala a favor de pneumonia.
Disúria, cateterismo vesical falam a favor de ITU.

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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020

HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD – RJ

Durante as primeiras 48 a 72 horas após uma intervenção cirúrgica no abdome, acredita-se que a maioria dos tipos
de febre seja causada por:

a) Infecção.

b) Pneumonia.

c) Atelectasia.

d) Abscesso.

e) Emocional.

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Conceito que sempre se repete. A principal causa nas primeiras 48-72 horas é a atelectasia. Gabarito: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – FMJ

Associe o período de surgimento da febre pós-operatória e suas respectivas causa:

1. Até 24h.
2. Até o 5° dia.
3. Até o 7° dia.
4. Acima do 11° dia.

( ) Abscesso intrabdominal.
( ) Infecção de ferida.
( ) Infecção urinária.
( ) Atelectasia.

A sequência CORRETA é:

a) 1, 2, 3, 4.

b) 2, 1, 4, 3.

c) 3, 4, 2, 1.

d) 4, 3, 2, 1.

Quando pensamos em febre no pós-operatório, a primeira coisa que devemos analisar é o momento de aparição
desta febre. Nos casos mais precoces, nas primeiras 24-72 horas, devemos lembrar principalmente de
ATELECTASIA, sendo possível também infecções preexistentes ou infecção necrotizante de ferida. Após este
momento, devemos pensar em infecções mais sistêmicas, como as do trato urinário e pneumonias. Agora, após o
5º-7º dia, já começamos a pensar em infecções da ferida operatória, fístulas e deiscências. Gabarito: letra D.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – UNICAMP

Homem, 70a, no pós-operatório imediato de gastroduodenopancreatectomia, com dor em ferida operatória, evolui
com dispneia. Exame físico: FR = 30 irpm, FC = 110 bpm, Temp. = 37,8°C, oximetria de pulso (ar ambiente) =
89%; Pulmões: murmúrio vesicular ausente em campo inferior direito. O diagnóstico é:

a) Pneumonia nosocomial.

b) Tromboembolismo pulmonar.

c) Derrame pleural.

d) Atelectasia pulmonar.

A grande causa de febre no pós-operatório imediato é a ATELECTASIA. Grave este conceito, pois ele se repete ano
após ano em prova de residência.

Gabarito: letra D.

DEISCÊNCIA DE ANASTOMOSE GASTROINTESTINAL

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ETIOLOGIA
O conceito é simples: trata-se simplesmente da abertura intracavitária de uma anastomose.

Mas por que essa complicação acontece?

Diversos são os fatores que foram implicados ao longo dos anos para explicar a deiscência anastomótica. Na prática
você costuma pensar primeiramente na falha técnica... E está certíssimo!!! Apesar de não serem considerados a
principal etiologia, os erros técnicos, sem dúvida, são uma importante causa precoce da falha anastomótica, ou seja,
sempre que estivermos diante de uma deiscência precoce, devemos pensar em falha técnica. Os principais fatores
implicados são:

● Alça isquêmica: durante a anastomose o cirurgião costuma retirar o meso da ponta da alça para facilitar a sutura.
Se essa “limpeza” for exagerada, o segmento intestinal pode ficar com vascularização deficiente e necrosar após a
cirurgia. O mesmo raciocínio pode ser empregado para as regiões de vascularização limítrofe quando o ramo
arterial principal é ligado durante a cirurgia (ex.: anastomose da junção retossigmoide em cirurgias que requerem
ligadura da a. mesentérica inferior);

● Resistência da anastomose: uma anastomose bem confeccionada deve ter uma linha de sutura livre de tensão
que permita que a região anastomosada seja à prova de vazamentos de líquidos e de ar. Quando uma anastomose
é tecnicamente mal confeccionada, é comum que fique frouxa ou muito tensa, provocando isquemia e necrose
tecidual no pós-operatório. Nesse contexto podem ocorrer pequenos vazamentos, mesmo quando as anastomoses
são confeccionadas com grampeador ou na presença de um estoma protetor! Dessa forma, os cirurgiões
costumam testá-las injetando azul de metileno dentro do lúmen ou mergulhando a linha de sutura em soro
fisiológico para observar se há saída de ar (“prova do borracheiro”);

● Presença de pressão intraluminal elevada: mesmo que a anastomose seja bem confeccionada, a presença de
pressão luminal extremamente elevada pode levar a uma ruptura na linha de sutura. Dessa forma, é considerado
erro posicionar anastomoses primárias antes de obstruções do trato gastrointestinal sem que haja qualquer tipo
by-pass para aliviar a pressão.

A presença de inflamação local, seja por infecção (ex.: peritonite fecal) ou por doença ativa de alças (ex.: doença de
Chron, colite actínica, etc.), também é capaz de impedir a cicatrização normal das alças, gerando vazamento. Com o
advento da antibioticoprofilaxia, o preparo colônico deixou de ser condição obrigatória para as anastomoses de cólon.
Contudo, a presença de fezes sólidas no ânus ainda é considerada um fator de complicação, sobretudo quando se é
optado pelo uso de grampeadores.

O local da anastomose também é capaz de predizer o risco para essa complicação. Por exemplo, são consideradas
anastomoses “seguras” que dificilmente complicam aquelas confeccionadas no intestino delgado, ileocolônicas e
ileorretais. Já as anastomoses esofagianas (pela falta de serosa), pancreáticas (pela friabilidade do órgão) e colônicas
(pelo risco de infecção) são consideradas de alto risco para deiscência.

Existem ainda diversas causas que vêm sendo implicadas com a deiscência anastomótica. Na realidade, você já sabe
a maior parte delas... Hã? Exatamente! São basicamente as mesmas implicadas na falha da cicatrização de feridas,
estudadas no capítulo anterior. Vamos fazer um esforço para relembrar algumas? Idade, neoplasias, desnutrição,
diabetes descompensado, tabagismo, uso crônico de corticoides, etc.

QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

O quadro clínico é extremamente variável e depende do comportamento do vazamento. Vamos observar algumas
situações:

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● Deiscência anastomótica livre para cavidade: costuma gerar uma grande resposta inflamatória sistêmica,
com quadro de sepse (taquicardia, taquipneia, hipotensão...) associado à dor e rigidez abdominal, podendo
apresentar peritonite franca. O diagnóstico é clínico! O paciente deve permanecer em dieta zero, receber
reanimação volêmica adequada, antibioticoterapia e uma sonda nasogástrica em caso de sintomas obstrutivos. A
conduta principal nessa situação é cirúrgica. Grave a seguinte sentença: no tratamento das deiscências
anastomóticas a rafia primária da lesão NUNCA deve ser tentada. Sempre que possível, o trânsito intestinal é
derivado para um estoma. Nos casos de instabilidade hemodinâmica grave, o paciente pode ser abordado com
uma cirurgia para “controle de danos”, fechando ambos os cotos no primeiro tempo e deixando o paciente em
peritoneostomia. 24 a 48h após, com o paciente mais estável, o cirurgião programa sua reintervenção para
construção do estoma;

● Deiscência anastomótica tamponada: é geralmente formada por defeitos anastomóticos menores, capazes de
serem recobertos pelo omento. Cursa com quadro séptico mais indolente e com menor acometimento sistêmico,
no entanto, ainda trata-se de uma complicação grave. Na prática, funciona como um abscesso intracavitário e
costuma ser diagnosticado por exames de imagem (ex.: TC de abdome). O tratamento pode ser efetuado com
drenagem cirúrgica, percutânea ou transorificial (ex.: reto, vagina). Quando abscesso se comunica com a ferida
cirúrgica, pode provocar deiscência da parede e se manifestar inicialmente como uma infecção de ferida. Nesse
caso, a reabertura da ferida com drenagem abscesso é a conduta de escolha. Perceba que a drenagem de uma
deiscência tamponada que possua comunicação com o lúmen de algum órgão pode gerar uma fístula! O termo
prático para esses casos é a “orientação” da fístula;

● Fístula: coleções tamponadas podem inflamar e erodir a parede de órgãos adjacentes, formando fístulas para os
mais diversos lugares, externamente (parede abdominal e pele) ou internamente (bexiga, vagina, via biliar,
estômago, etc.). A fístula também cursa quadro de sepse (manifestação principal), sendo o trajeto fistuloso
responsável pela desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. Sintomas adicionais variam de acordo com a
localização da fístula, a exemplo da pneumatúria e fecalúria presentes nas fístulas vesicais. Elas são classificadas
de acordo com seu débito em:
● Baixo débito (até 200 ml/24h);

● Moderado débito (até 500 ml/24h);

● Alto débito (acima de 500 ml/24h).

O diagnóstico pode ser óbvio nos casos de fístula enterocutânea, contudo, o estudo de imagem ajuda a delimitar o
trajeto da fístula e a localizar abscessos remanescentes. Os exames mais frequentemente empregados são o
fistulograma, o enema baritado, a cistoscopia e a tomografia de abdome com contraste intraluminal. O tratamento
principal consiste na dieta zero e inibidores de bomba de próton para diminuir a secreção gástrica, reanimação
volêmica com correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e antibioticoterapia. A maior parte das fístulas fecha sem que
nenhuma intervenção seja efetuada!

E o paciente, fica em jejum o tempo todo?

Você verá adiante que as fístulas gastrointestinais são uma indicação formal de nutrição parenteral total precoce,
uma vez que os distúrbios hidroeletrolíticos estejam corrigidos. A nutrição enteral pode ser empregada nas fístulas
cutâneas de baixo débito de delgado e cólon.

Quando indicar a cirurgia?

A presença de irritação peritoneal e deiscência de parede são indicações clássicas. Se houver abscesso
remanescente, podemos abordá-lo por via cirúrgica, percutânea ou transorificial. O tratamento cirúrgico da fístula é
constituído pela ressecção do trajeto fistuloso (fistulectomia) com reconstrução do trânsito intestinal e da parede
abdominal quando necessário. Fístulas que não fecham devem ser sempre operadas, no entanto, o tempo ideal para
se indicar a cirurgia permanece incerto, cabendo à avaliação e experiência do cirurgião. De forma prática, costuma-se
avaliar se existem fatores de bom ou mau prognóstico para o fechamento da fístula.

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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – UFMT

Um paciente submetido à retossigmoidectomia abdominal evolui, na enfermaria, com diagnóstico de fístula da

anastomose colorretal, tendo sido proposto tratamento conservador para o seu fechamento. Qual fator contribui
para o sucesso do tratamento proposto?

a) Alto débito de conteúdo pela fístula.

b) Diâmetro da fístula maior que 2,0 cm.

c) Trajeto fistuloso longo.

d) Presença de mucosa intestinal revestindo o trajeto da fístula.

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Quando avaliamos uma fístula, devemos avaliar a presença de fatores que falam a favor ou contra o fechamento
espontâneo. Analise a tabela a seguir que expõe esses fatores, que podem ser relacionados a anatomia, condição
do intestino, condições da parede abdominal, do paciente e o débito da fístula. (A) Incorreta: a presença de alto
débito é um fator desfavorável ao fechamento. (B) Incorreta: o tradicional é até avaliarmos o trajeto e não o
diâmetro, mas um diâmetro maior do que 2 cm, fala contra. Imagine o tamanho desta comunicação. (C) Correta:
quanto maior o trajeto, menos conteúdo dentro dele e maiores são as chances de fechamento. (D) Incorreta: a
epitelização é um fator de pior prognóstico. Gabarito: letra C.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD – RJ

Dentre as afirmativas abaixo, qual é considerada um fator desfavorável à cicatrização de fístulas intestinais
externas:

a) Origem colônica.

b) Fístula lateral.

c) Trato não epitelizado.

d) Parede abdominal intacta ou não doente.

e) Trajeto curto (menor que 2 cm).

Veja a importância de sabermos esses fatores.

Das opções, aquela que fala contra o fechamento espontâneo é uma fístula de trajeto curto.

Gabarito: letra E.

Se você está achando que vai encontrar apenas estas complicações após sua cirurgia... Esqueça!
Inúmeros contratempos aparecerão em sua vida! Vamos apenas relembrá-los agora, pois já estudamos
todos!

Complicações Pulmonares

● Atelectasia:complicação respiratória mais comum.

● Pneumonia.

● Pneumonite aspirativa.

● Edema agudo de pulmão.

● Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA).

● Tromboembolia pulmonar.

● Embolia gordurosa.

Complicações Cardíacas

● Hipertensão pós-operatória.

● Isquemia miocárdica e infarto.

● Choque cardiogênico.

● Arritmias.

● Insuficiência cardíaca.

Complicações do Trato Urinário

● Retenção urinária.

● Insuficiência renal aguda.

Disfunções Endócrinas

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● Insuficiência adrenal.

● Crise hipertireoidiana.

● Hipotireoidismo.

● Secreção inapropriada do ADH.

Complicações Gastrointestinais

● Íleo metabólico.

● Síndrome compartimental abdominal.

● Sangramento gastrointestinal.

● Complicações das ostomias.

● Colite pelo Clostridium difficile.

● Fraqueza anastomótica.

● Fístula intestinal.

● Fístula pancreática.

Complicações Hepatobiliares

● Lesão de ducto biliar.

Complicações Neurológicas

● Delirium.

● Desordens cognitivas.

● Psicose.

● AVC.

Outras Complicações

● Epistaxe.

● Perda auditiva.

● Sinusite.

● Parotidite.

APÊNDICE I
SUPORTE NUTRICIONAL E HIDROELETROLÍTICO

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 Suporte Nutricional

Indicações de nutrição artificial

● Aqueles que já sofriam de desnutrição antes da cirurgia.

● Pacientes que ficarão privados de sua alimentação normal por 7 a 10 dias.

● Portadores de doença multiorgânica significativa.

Nutrição Enteral x Parenteral

● Se houver intestino para “usar”, a nutrição enteral deve ser escolhida. Ela é mais barata, fácil, possui menos
complicações, evita atrofia do enterócito e translocação bacteriana.

● Dieta Parenteral: utilizar quando houver contraindicações à dieta enteral.

Contraindicações à nutrição enteral

● Íleo paralítico.

● Isquemia gastrointestinal.

● Vômitos biliosos ou persistentes.

● Fístula intestinal de alto débito.

● Obstrução mecânica.

Suporte Hidroeletrolítico

● É necessário fazer uma avaliação hemodinâmica e suprimir o catabolismo.

● Para suprimir a cetose, repor pelo menos 100 g de glicose/dia.

● Paciente euvolêmicos: apenas repor as necessidades diárias.

● < 10 kg: 100 ml/kg/dia.

● Entre 10 e 20 kg: 50 ml/kg/dia.

● > 20 kg: 20 ml/kg/dia.

● Pacientes hipovolêmicos: repor 30 ml/kg/dia.

● A reposição é realizada com soro fisiológico, Ringer lactato ou soro glicosado associado ao NaCl.

SUPORTE NUTRICIONAL

INTRODUÇÃO
Aprendemos a identificar pacientes desnutridos na avaliação nutricional e vimos que a desnutrição pode influir de
forma negativa em muitos aspectos da cicatrização das feridas. Entretanto, além dos cuidados indicados no pré-
operatório, um suporte adicional deve ser realizado após submeter esses pacientes ao trauma cirúrgico.

Sabemos que em pacientes desnutridos, as taxas de infecção de feridas e escaras de decúbito são maiores e há um
aumento do crescimento de bactérias no lúmen intestinal.

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Por que esse aumento da flora bacteriana é prejudicial?
O crescimento da população bacteriana no intestino aumenta a probabilidade de translocação bacteriana e sepse!
Ele também altera a capacidade de digestão e absorção de nutrientes, perpetuando o ciclo de desnutrição. Como
evitar essa situação? Fornecendo suporte nutricional adequado.

No entanto, em alguns casos, não se pode simplesmente ofertar uma dieta rica em nutrientes. Imagine um paciente
com pancreatite grave que evolui com infecção dos focos necróticos pancreáticos e submete-se a uma cirurgia de
necrosectomia.

Supondo que o procedimento foi um sucesso, como faremos para nutri-lo?

Devemos utilizar os métodos de nutrição artificial: nutrição enteral e nutrição parenteral. A nutrição enteral
consiste na administração de fórmulas alimentares diretamente no tubo digestivo, para sua digestão e absorção. Já a
nutrição parenteral é reposição de nutrientes diretamente na corrente sanguínea.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação nutricional pode ser feita de algumas maneiras, vamos destacar as principais.

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)

Como o próprio nome indica, é uma avaliação SUBJETIVA, em que classificamos os pacientes em: (1) BEM NUTRIDO;
(2) MODERADAMENTE (ou suspeita de) DESNUTRIDO e (3) GRAVEMENTE DESNUTRIDO.

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 Preencha o Questionário ou Selecione a Categoria Apropriada com um X

IMC e PERDA DE PESO

O IMC apesar de difundido e muito utilizado na avaliação da obesidade, também é um dos parâmetros avaliados
quando pensamos em subnutrição. Agora, o IMC não deve ser utilizado como único meio de avaliar tanto a obesidade
quanto a desnutrição.

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 IMC KG/M2 CLASSIFICAÇÃO

< 16,5 Gravemente abaixo do peso.

16,5–18,4 Abaixo do peso.

18,5–24,9 Peso normal.

25,0–29,9 Sobrepeso.

30,0–34,9 Obesidade grau I.

35,0–39,9 Obesidade grau II.

≥ 40 Obesidade grau III.

A perda não intencional de 10–15% do peso corporal nos últimos seis meses ou perda > 5% em um mês já indica um
paciente desnutrido.

● Outro parâmetro é o Peso Corporal Ideal (PCI): maneira prática de se estimar o peso ideal para um paciente. O
PCI ganha importância maior naqueles casos em que não conhecemos o peso do paciente antes do processo:

● Homens: 48 kg para os primeiros 152 cm e 2,7 kg para cada adicional 2,54 cm;

● Mulheres: 45 kg para os primeiros 152 cm e 2,3 kg para cada adicional 2,54 cm.

MEDIDAS LABORATORIAIS
Os níveis de albumina são úteis na detecção e quantificação da desnutrição. Níveis de albumina < 3 g/dl no pré-
operatório de uma cirurgia eletiva são um fator independente de mau prognóstico.

O grande obstáculo para o uso da albumina é a sua meia-vida, que gira em torno de 20 dias e, por isso, tem um papel
limitado nos quadros mais agudos.

Outras proteínas de síntese hepática também podem ser utilizadas, em destaque temos a transferrina* e a pré-
albumina. A meia-vida da transferrina é de 8 dias e da pré-albumina de 1–2 dias, sendo esta a que representa as
alterações mais agudas.

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SAIBA MAIS

O DEXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry) é um exame de imagem com técnica radiológica de dupla energia, que
permite avaliar a composição do tecido corporal, incluindo massa magra, adiposa e densidade óssea. É um exame
caro e pouco disponível, mais utilizado em atletas de alto rendimento.

INDICAÇÕES E MÉTODOS
Quem é beneficiado pela nutrição artificial?

Pacientes que foram considerados desnutridos pela avaliação nutricional pré-operatória devem receber nutrição
artificial no pós-operatório, mesmo que de forma complementar. O mesmo raciocínio é válido para os portadores de
doença multiorgânica significativa que geralmente se encontram com catabolismo exacerbado. Para aqueles
pacientes que ficarão privados de sua alimentação normal por sete a dez dias, o suporte nutricional também será
indicado.

Veja as indicações:

História prévia de desnutrição ou doença crônica (a ASG deve ser levada em consideração);

Perda involuntária > 10–15% do peso corporal normal dentro de 6 meses ou > 5% dentro de 1 mês;

Perda de sangue esperada > 500 ml durante a cirurgia;

Albumina sérica < 3,0 g/dl ou transferrina < 200 mg/dl na ausência de estado inflamatório, disfunção hepática ou
disfunção renal;

Para pacientes que não vão conseguir suprir as necessidades calóricas, 7–10 dias no perioperatório;

Doença catabólica (queimaduras ou trauma significativo, sepse e pan​creatite).

SAIBA MAIS

POR QUANTO TEMPO DEVEMOS FAZER O SUPORTE NUTRICIONAL

Na presença de desnutrição ou risco de desnutrição, a intervenção cirúrgica deve ser adiada, se possível, no
mínimo, por 10–14 dias para suporte nutricional pré-operatório.

Para doenças benignas e procedimentos eletivos: um período de terapia nutricional de até 3 semanas
está indicado.

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Para doenças malignas: um período de 10–14 dias de terapia nutricional pré-operatória.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2022
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – HCPA

Paciente de 56 anos, com neoplasia maligna do trato gastrointestinal, veio à consulta ambulatorial para programar
procedimento cirúrgico e queixou-se de perda de 10% do peso corporal em 6 meses e ingestão alimentar em torno
de 75% da habitual nas últimas semanas. Seu IMC era de 17 kg/m². Com base nessas informações e na tentativa de
reduzir a morbidade cirúrgica em relação ao estado nutricional do paciente, qual a conduta mais adequada?

a) Agendar o procedimento imediatamente.

b) Postergar a cirurgia por 5–14 dias para que o paciente realize terapia nutricional domiciliar com suplementos
orais.

c) Internar o paciente para realizar terapia nutricional parenteral pré-operatória.

d) Prescrever terapia nutricional domiciliar com suplementos orais ou nutrição enteral e realizar a cirurgia após 3
dias do início da terapia.

Paciente em consulta AMBULATORIAL para a preparação de procedimento cirúrgico com perda de peso de 10%
do peso corporal em 6 meses. Ou seja, já é um paciente com risco nutricional e com indicação de terapia de
suporte nutricional... Como vimos, para as cirurgias oncológicas um período de 10–14 dias de nutrição pré-
operatória está indicado.
Outro ponto importante é que ele está apresentando uma ingesta alimentar de 75% do habitual. O que nos
permite um suporte por via oral.
Resposta: Letra B.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2022

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE

Para um paciente com risco nutricional grave, em pré-operatório de neoplasia de esôfago ressecável, a orientação
nutricional recomendada é a de:

a) Operar imediatamente, com suporte enteral pós-operatório.

b) Operar imediatamente, com suporte parenteral e enteral pré-operatório.

c) Passar sonda nasoenteral e nutrição até atingir albumina sérica de pelo menos 3 mg/dl.

d) Passar sonda nasoenteral e nutrição na meta por dez a catorze dias.

e) Passar cateter PICC e nutrição parenteral com meta de 1,5 g de proteína por quilo.

Paciente em risco nutricional. Para doenças malignas, um período de 10–14 dias de terapia nutricional pré-
operatória é indicada. Ou seja, a cirurgia não deve ser imediata (letras A e B incorretas).
Não utilizamos os valores de albumina para nortear a liberação cirúrgica, mas sim a indicação de suporte
nutricional que, neste caso será feita (letra C incorreta).
Como o TGI está funcionando ele deve ser utilizado, ou seja, não vamos pensar em NPT (letra E incorreta).
Resposta: Letra D.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2022
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – SCMBH

A respeito da avaliação global e rastreio do risco nutricional, assinale a alternativa INCORRETA.

a) O Índice de Massa Corporal (IMC) é um dos métodos de avaliação nutricional. Pacientes com IMC inferior a 17
kg/m² são considerados gravemente abaixo do peso.

b) O Peso Corporal Ideal (PCI) é apontado como um método de avaliação nutricional.

c) Os níveis séricos de albumina são úteis na detecção de desnutrição energética proteica.

d) Métodos de imagem podem ser utilizados como métodos de avaliação nutricional.

Sobre a avaliação nutricional a questão quer saber qual é a alternativa incorreta.

Vamos avaliar diretamente as alternativas:

Letra A — Incorreta. IMC é um dos métodos de avaliação nutricional. No entanto, pacientes com IMC inferior a
16,5 kg/m2 são considerados gravemente abaixo do peso. Quando abaixo de 18,5 kg/m2 são considerados apenas
abaixo do peso.
Letra B — Correta. O Peso Corporal Ideal (PCI) é um parâmetro utilizado para avaliação nutricional, tanto é que
valores ponderais abaixo de 20% do PCI esperado já indicam terapia de suporte nutricional.
Letra C — Correta. Dos exames laboratoriais para avaliação nutricional, são considerados como marcadores
nutricionais por ordem crescente de meia-vida: proteína ligadora do retinol, pré-albumina, transferrina e
albumina.
Letra D — Correta. O DEXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry) é um exame de imagem com técnica radiológica
de dupla energia, que permite avaliar a composição do tecido corporal, incluindo massa magra, adiposa e
densidade óssea. É um exame caro e pouco disponível, mais utilizado em atletas de alto rendimento.
Resposta: Letra A.

NUTRIÇÃO ENTERAL
Quem é beneficiado pela nutrição artificial?

Existe uma frase famosa no suporte nutricional que deve estar sempre na sua cabeça: “se o intestino funciona,
use-o!”.

A nutrição enteral é a maneira mais fisiológica de repor os nutrientes. Ela causa menos complicações e seu uso está
relacionado com a regeneração precoce dos enterócitos, aumento da imunidade das mucosas e diminuição da
translocação bacteriana.

FIQUE ATENTO!

Mesmo que você não seja capaz de passar um cateter nasogástrico/nasoentérico em um paciente, não significa que
não poderá ser realizada a nutrição enteral. Ela ainda poderá ser realizada através de gastrostomia ou
enterostomia!

Os cateteres nasais podem derivar para o estômago, duodeno e jejuno. Quanto mais distal for colocada a ponta do
cateter, maior será sua dificuldade de inserção e menores as complicações pulmonares. Dessa forma, para a
colocação de cateteres nasojejunais, muitas vezes é utilizado o auxílio de fluoroscopia ou endoscopia. A cateterização
nasogástrica é a mais comumente empregada e é a que mais sofre com o posicionamento inadequado.

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Os cateteres são formas temporárias de nutrição enteral, já que sua permanência aumenta a probabilidade de
complicações, principalmente os episódios de refluxo e broncoaspiração. É devido a esse fato que são utilizadas
preferencialmente em pacientes lúcidos e com reflexos de deglutição preservados.

Em pacientes em que não há previsão da retirada da nutrição enteral, incapazes de engolir, com obstrução
esofagiana ou trauma facial extenso, pode-se confeccionar um acesso permanente para administração da dieta:
as gastrostomias e jejunostomias. Ambas podem ser feitas no centro cirúrgico com anestesia geral ou podem ser
efetuadas com auxílio de técnicas endoscópicas ou fluoroscopia.

DIETA
Como definir a dieta?

Toda fórmula de nutrição enteral deve ser composta por carboidratos, proteínas, gorduras, micronutrientes, fluidos e
eletrólitos. De forma ideal, cada dieta deverá ser adaptada ao caso em questão. Por exemplo, dietas com maiores
índices dextrose podem levar a hiperglicemia em diabéticos e a sobrecarga proteica pode piorar quadros de
insuficiência renal ou hepática. De uma maneira geral, devemos repor 5 a 8 g de carboidrato por kg, 0.5 a 1 g de
proteína por kg e 1 g de gorduras por kg por dia.

O ideal é que façamos uma estimativa de gasto energético para cada caso. Embora a calorimetria indireta seja o
padrão-ouro para essa finalidade, ela precisa de equipamentos caros e mão de obra especializada. Outra forma de
estimar o consumo energético diário é a aplicação da equação de Harris-Benedict.

Não se assuste! Não se trata de mais uma fórmula para você decorar para sua prova!

Para os interessados, a equação está na íntegra abaixo. Aqui basta você saber que ela leva em consideração o sexo,
idade, peso e altura do paciente! De uma maneira mais simples, você poderia aproximar o gasto metabólico basal a
25–35 kcal/kg/dia.

EQUAÇÃO DE HARRIS-BENEDICT*

Homem 66,5 + (13,7 x Peso) + (5,0 x Altura) - (6,8 x Idade)

Mulher 665,1 + (9,6 x Peso) + (1,8 x Altura) - (4,7 x Idade)

Como os pacientes cirúrgicos geralmente enfrentam distúrbios fisiológicos e estresses, a multiplicação por um
fator de estresse é geralmente necessária.

Para cirurgias eletivas pequenas e grandes: 1,1 e 1,2, respectivamente.

Para traumas: 1,35.

Para infecção leve, moderada e grave: 1,1; 1,5 e 1,8, respectivamente.

*A equação de Harris-Benedict tende a superestimar a necessidade calórica do paciente. A equação da NSA (National Academy
of Sciences) é mais precisa e leva em consideração o grau de atividade física do paciente. Ela encontra-se disponível no fim da
apostila.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2022
EXAME NACIONAL DE RESIDÊNCIA EBSERH –ENARE

Para uma boa avaliação da necessidade nutricional de um paciente, é necessário prever sua taxa metabólica basal,
a qual pode ser calculada por meio da equação de Harris-Benedict, que leva em consideração:

a) Peso em kg, altura em cm e Vco2 (volume de gás carbônico expirado).

b) Altura em m, superfície corpórea em m² e temperatura corporal em ºC.

c) Peso em kg, altura em m e fator de estresse, que exige multiplicação por 1,2 a 1,5 em pacientes com sepse.

d) Peso em g, altura em cm e frequência cardíaca em bpm.

e) Altura em cm, peso em kg e fator de estresse, que exige multiplicação por 1,1 a 1,2 para pacientes submetidos à
cirurgia eletiva.

Veja só o nível da decoreba que foi cobrado nesta prova. Pelo menos não pediram para calcular e sim indicar
quais são os parâmetros.
Vamos lá.
Primeiro conceito é que as fórmulas para o cálculo do gasto energético fornecem somente uma estimativa deste
valor, pois cada paciente deve ser avaliado de maneira individualizada. Agora, pensando na prova, e até no dia a
dia, a fórmula mais utilizada é a equação de Harris-Benedict. Esta equação estima o Gasto Metabólico Basal (GMB)
em um estado de repouso.
➤ Para o homem: GMB = 66,5 + (13,75 x peso em kg) + (5,003 x altura em cm) - (6,775 x idade em anos).

➤ Para a mulher: GMB = 655,1 + (9,563 x peso em kg) + (1,850 x altura em cm) - (4,676 x idade em anos).

Como os pacientes cirúrgicos geralmente enfrentam distúrbios fisiológicos e estresses, a multiplicação por um
fator de estresse é geralmente necessária.

Para cirurgias eletivas pequenas e grandes: 1,1 e 1,2, respectivamente.

Para traumas: 1,35.

Para infecção leve, moderada e grave: 1,1; 1,5 e 1,8, respectivamente.

Desta forma percebemos que os parâmetros são: peso, altura e idade e o fator de estresse, que como vimos, para
cirurgias eletivas é de 1,1 e 1,2 para cirurgias pequenas e grandes, respectivamente.

Resposta: Letra E.

As dietas mais comuns são as poliméricas compostas por elementos que serão quebrados pelo processo de digestão
(proteínas, polissacarídeos e triglicerídios de cadeia longa). Para aqueles que possuem deficit nas funções digestivas,
dietas monoméricas devem ser utilizadas. Essas últimas são compostas por aminoácidos livres, peptídeos de cadeia
pequena, monossacarídios e triglicerídios de cadeia média. Perceba que é como se estivéssemos fornecendo comida
já digerida!

Muitas outras formulações de dieta enteral já foram descritas. Existem dietas com doses menores de proteína,
específica para nefropatas e hepatopatas. Dietas hipercalóricas e hiperproteicas para pacientes com
hipermetabolismo, como grandes queimados e politraumatizados.

Mais recentemente, entraram na moda as formulações para reforço do sistema imunológico, ricas em glutamina,
arginina, ácidos ômega 3, nucleotídeos e betacaroteno. Essas últimas ainda carecem de comprovação científica e
ainda não possuem indicação formal para seu uso.

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Devemos nos lembrar que uso de nutrição enteral pode causar algumas complicações como: distensão abdominal,
cãibras, refluxo, náuseas, vômitos e diarreia, seu principal efeito colateral. Para evitá-la, foram desenvolvidas
dietas com maior teor de fibras para atrasar o trânsito intestinal.
Podem ainda ocorrer: obstruções intestinais, obstruções do cateter, pneumonias nosocomiais, hiperglicemia,
desidratação e síndrome da realimentação. Esta última complicação vem sendo cada vez mais explorada nos
concursos de residência médica. Na verdade, ela é fruto da rápida troca de fonte energética (do jejum prolongado
para grandes quantidades de glicose disponível).

A síndrome da realimentação geralmente acomete pacientes que perderam uma grande quantidade de peso
recentemente ou aqueles cronicamente desnutridos. Manifesta-se cerca de duas semanas após o início da nutrição
como mal-estar, edema, fraqueza muscular e arritmias cardíacas. São distúrbios metabólicos típicos da síndrome:
hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, deficiência de tiamina e sobrecarga hídrica.

CONTRAINDICAÇÕES À NUTRIÇÃO ENTERAL

São as situações em não podemos “usar” o intestino. Observe as principais:

● Íleo paralítico;

● Isquemia gastrointestinal;

● Vômitos biliosos ou persistentes;

● Fístula intestinal de alto débito;

● Obstrução mecânica.

O que fazer diante das contraindicações?

Se houver indicação de nutrição artificial, devemos utilizar a nutrição parenteral!

ATENÇÃO

Uma avaliação clínica com ausência de peristalse, flatulência ou evacuações não contraindica nutrição enteral!

NUTRIÇÃO PARENTERAL
Todos os nutrientes podem ser repostos pela via parenteral. Cabe ressaltar que não acontecerão os efeitos benéficos
sobre o trofismo dos enterócitos ou diminuição da translocação bacteriana, estando o paciente mais suscetível a
infecções e sepse.

A nutrição parenteral pode ser feita por acesso periférico ou central. As veias periféricas limitam a osmolaridade da
reposição pelo risco de complicações locais, sendo utilizadas na maior parte das vezes como complemento à dieta
oral por um período curto de tempo. Acessos venosos centrais são ideais para reposição parenteral total por
suportarem uma osmolaridade maior. Lembrando que devemos separar uma das vias do acesso central somente
para administrar a nutrição.

Conforme vimos na avaliação nutricional pré-operatória, beneficiam-se também dessa abordagem pacientes
desnutridos graves e moderados que recebem nutrição parenteral total por sete a dez dias antes da cirurgia. Eles
desenvolvem menos complicações no pós-operatório e possuem uma menor taxa de mortalidade.

As complicações mais comuns desse tipo de nutrição são: trombose e infecção relacionadas ao cateter,
hiperglicemia e qualquer distúrbio hidroeletrolítico (sódio, potássio, cálcio, cloreto, magnésio etc.).

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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – PSU-MG

A terapia nutricional adequada é muito útil no manejo de pacientes com fístulas intestinais, interferindo
diretamente em seu prognóstico. Em relação ao emprego de terapia nutricional em pacientes com fístulas
digestivas, assinale a alternativa ERRADA:

a) A nutrição enteral deve ser considerada como opção em pacientes com fístulas de esôfago, íleo distal e cólon.

b) A opção pela dieta enteral implica na utilização de fórmulas oligoméricas, por serem estas as únicas seguras
nesses casos.

c) Pacientes com fístulas intestinais proximais e de alto débito devem inicialmente receber nutrição parenteral.

d) Quando ocorre aumento significativo do débito da fístula com uso da nutrição enteral, deve-se optar pela
nutrição parenteral exclusiva.

Os conceitos gerais para escolha de via nutricional também se aplicam aos pacientes com fístulas intestinais. A
via nutricional de escolha deve ser a enteral sempre que possível, mantendo a via parenteral apenas para
situações em que não seja possível o uso do trato gastrointestinal.
Portanto, no caso da presença de fístulas distais (íleo distal, cólon) ou muito proximais (esôfago) a dieta enteral
por meio de SNE deve ser considerada. Evitando assim a passagem do alimento pela fístula com consequente
aumento do seu débito. Se a fístula for proximal e apresentar um alto débito (ex.: jejuno proximal), o uso de dieta
enteral poderá aumentar o débito da própria fístula, dificultando a possibilidade de fechamento espontâneo dela,
situação na qual a nutrição parenteral deve ser considerada.
Por fim, a dieta enteral é segura em todas as suas formas de apresentação: polimérica, oligomérica e
monomérica.
Gabarito: B

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021

HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – HCPA

Assinale a alternativa que não constitui indicação para suporte nutricional no período perioperatório em pacientes
adultos.

a) Perda involuntária em torno de 10–15% do peso corpóreo usual nos últimos 6 meses ou mais de 5% em 1 mês.

b) IMC < 18,5 kg/m².

c) Previsão de que as necessidades calóricas serão atingidas dentro de 7–10 dias em pacientes eutróficos.

d) Albumina < 3 g/dl ou transferrina < 200 mg/dl na presença de disfunção hepática ou renal.

Estamos diante de uma questão retirada na íntegra da vigésima edição do Sabiston, no capítulo de suporte
nutricional.
As indicações para suporte nutricional no período perioperatório são:
● Passado de desnutrição severa ou doença crônica;

● Perda involuntária de 10–15% do peso corpóreo nos últimos 6 meses ou mais de 5% no último mês;

● Perda prevista maior que 500 ml de sangue durante a cirurgia;

● IMC menor que 18,5 kg/m2;

● Albumina < 3g/dl ou transferrina < 200 mg/dl na ausência de disfunção hepática ou renal;

● Previsão que o paciente não atinja suas necessidades calóricas dentro de 7–10 dias;

Doenças catabólicas como trauma, sepse ou choque por outros motivos.

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●

A questão foi devidamente anulada por apresentar duas alternativas corretas: C e D.

 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – SCMBH

A respeito de nutrição em pacientes cirúrgicos, assinale a alternativa INCORRETA.

a) Pacientes com instabilidade hemodinâmica devem ser nutridos exclusivamente pela via enteral.

b) O íleo pós-operatório (dismotilidade intestinal transitória) representa uma dificuldade à progressão da dieta oral.

c) Pacientes com quadro de desnutrição se beneficiam de preparo nutricional pré-operatório, reduzindo índices de
complicação.

d) O tempo de jejum pré-operatório pode variar de acordo com o porte cirúrgico e tipo de cirurgia ou de anestesia.

Vamos analisar as alternativas:

Letra A — Incorreta. Pacientes instáveis não devem ser nutridos por via enteral, esta é uma das poucas
contraindicações absolutas da dieta pela via enteral, a escolha sem dúvidas aqui deve ser a via parenteral.
Letra B — Correta. O íleo pós-operatório, sem dúvidas, atrasa a introdução de dieta, visto que cursa com náuseas,
vômitos e inapetência.
Letra C — Correta. Pacientes com desnutrição (perda ponderal < 15% em 6 meses/5% em 1 mês/albumina < 3
g/dl), principalmente oncológicos, precisam de suporte nutricional perioperatório.
Letra D — Correta. O tipo de jejum varia de acordo com o tipo e porte cirúrgico (grande ou pequeno porte) e tipo
de anestesia (geral, raqui ou local). Resposta: "Pacientes com instabilidade hemodinâmica devem ser nutridos
exclusivamente pela via enteral".
Resposta: Letra A — "Pacientes com instabilidade hemodinâmica devem ser nutridos exclusivamente pela via
enteral".

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – UFF

Paciente internado na unidade de terapia intensiva por AVE hemorrágico, comatoso, necessita de nutrição artificial.
Assinale, dentre as condições a seguir, aquele que representa contraindicação absoluta para nutrição enteral.

a) Hipoalbuminemia.

b) Vômitos.

c) Refluxo gastroesofágico.

d) Hérnia hiatal volumosa.

e) Instabilidade hemodinâmica.

A instabilidade hemodinâmica reduz a perfusão para alças intestinais, além de favorecer a translocação
bacteriana, razões pelas quais a nutrição enteral é contraindicada. A simples menção a vômitos não contraindica a
nutrição enteral — a mesma não estaria adequada se fossem citados vômitos incoercíveis.
Gabarito: letra E.

SUPORTE HIDROELETROLÍTICO
O suporte hidroeletrolítico no pós-operatório dependerá, principalmente, da avaliação clínica do paciente.
Frequentemente observaremos pacientes hipotensos e isso se deve a alguns fatores:

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● Aumento das perdas insensíveis;

● Exposição prolongada do campo cirúrgico;

● Perda sanguínea;

● Extravasamento de volume circulante para o terceiro espaço;

● Efeitos colaterais dos anestésicos.

No entanto, podemos encontrar pacientes hipervolêmicos com hipertensão de difícil controle. Os fatores
determinantes para nossa abordagem serão o status volêmico do paciente e a necessidade de suprimir o catabolismo
do jejum.

Para suprimir a cetose de jejum, são necessárias, pelo menos, 400 Kcal por dia. Desta forma, como a metabolização
de 1 g de glicose gera 4 Kcal, poderíamos fornecer ao paciente 100 g de glicose por dia.

Mas de que forma eu faço isso?

Basta que você se lembre como sempre começa a prescrição dos seus pacientes que estão em dieta zero!

Entenda que utilizar um Soro Glicosado a 5% (SG 5%), significa que, em cada 100 ml deste soro, existem 5 g de
glicose. Deste modo, se fornecermos para o paciente 2.000 ml de SG 5%, estaremos administrando as 100 g de
glicose diárias necessárias. É exatamente por conta disso que você geralmente deixa o paciente que está em jejum
com uma prescrição hídrica inicial de 500 ml SG 5% de 6/6h.

Outra solução seria fazer o equivalente em glicose hipertônica em uma solução salina. O problema de repor
diretamente o soro glicosado é que estamos somente repondo água livre, sem repor efetivamente o compartimento
intravascular. Nessa situação é interessante “temperar” o soro glicosado com NaCl para repor adequadamente glicose
e líquido extracelular.

Após avaliarmos hemodinamicamente o paciente, determinaremos a abordagem a ser iniciada. Na maior parte das
vezes encontraremos situações de euvolemia e hipovolemia.

Nas situações de euvolemia, devemos somente repor as necessidades diárias. Para realizar a manutenção utilizamos
a regra: 100, 50 e 20.

● Menores de 10 kg: devem receber 100 ml/kg/dia de cristaloides;

● Entre 10 e 20 kg: 50 ml/kg/dia; e

● Maiores de 20 kg: 20 ml/kg/dia.

A reposição de K+ no pós-operatório é polêmica. Alguns advogam que o trauma cirúrgico provoca hipercalemia
transitória e que não se deve repor potássio nessa situação. A maior parte dos autores concorda que se deve repor o
íon, após o retorno da diurese, na presença de uma função renal normal, caso o paciente não esteja se alimentando
normalmente.

ATENÇÃO

Lembre-se de que as necessidades diárias de K+ variam de 3 a 7 g por dia e que a via preferencial de reposição é
sempre a oral.

Para aqueles que apresentam tendência à hipovolemia (a maior parte dos pacientes no pós-operatório), uma
abordagem mais incisiva é indicada.

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Devemos repor cerca de 30 ml/kg/dia, aproximadamente 2.000 ml para um adulto. Uma abordagem utilizada na
prática é a prescrição de quatro etapas de soro glicosado 5% + 10 ml de NaCl 20% + 10 ml de KCl 10%. Essas doses
de sódio e potássio visam evitar a hiponatremia e hipocalemia no pós-operatório.

A infusão de soro fisiológico, ou Ringer lactato, restaura a volemia e corrige a hiponatremia hipovolêmica. Nesse caso,
não precisamos repor NaCl, mas é necessário adicionar glicose hipertônica e avaliar a reposição de potássio.

Veja essas duas questões!!!

1) Tendo como base uma perda diária de aproximadamente 3.000 ml/24h por uma fístula de intestino delgado de
alto débito, o cálculo da reposição eletrolítica de Na, K e Cl, apenas perdido pela fístula equivale em mEq/L dia,
respectivamente, a resposta:

a) 70, 3, 52.

b) 240, 5, 204.

c) 240, 60, 200.

d) 420, 15, 312.

e) 840, 30, 624.

2) Paciente submetida à pancreatectomia corpo caudal, evolui no pós-operatório com fístula pancreática,
necessitando de reposição hídrica e eletrolítica para equilíbrio de sua hemostasia. A sequência que mais se
assemelha à secreção pancreática é:

a) Na 10, K 30, Cl 40, HCO3 40.

b) Na 60, K 10, Cl 130, HCO3 60.

c) Na 140, K 10, Cl 130, HCO3 80.

d) Na 130, K 5, Cl 100, HCO3 80.

e) Na 140, K 5, Cl 75, HCO3 115.

Bom, não é à toa que ele ficou “sem sono” diante dessas questões... Na verdade, os dados que seriam empregados
para respondê-la foram retirados diretamente dessa tabela do Schwartz, tratado de cirurgia.

O que devo fazer diante de questões como essa?

Bom, existem três soluções:

Esquecer o tema. Na maioria das vezes é uma questão praticamente anulada do concurso, já que a maioria não
faz ideia da existência da solução desse tipo de questão;

Decorar a tabela (não recomendado);

Decorar os valores gerais de cada eletrólito, lembrando sempre que o estômago e o cólon serão exceções.

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Exemplo: valores a serem fixados:
● Na: 135–145 mEq/L (o mesmo que o fisiológico!);

● K: 5–10 mEq/L;

● Cl: 90–120 mEq/L; e

● HCO3 –: 30–40 mEq/L.

As exceções serão o estômago, o cólon e o HCO3– no pâncreas (lembre-se de que as secreções pancreáticas são
alcalinas). Os valores excepcionais estão grifados no quadro.

Vamos voltar às questões?

Tendo como base uma perda diária de aproximadamente 3.000 ml/24h por uma fístula de intestino delgado de alto
débito, o cálculo da reposição eletrolítica de Na, K e Cl, apenas perdido pela fístula equivale em mEq/L dia,
respectivamente, a resposta:

a) 70, 3, 52.

b) 240, 5, 204.

c) 240, 60, 200.

d) 420, 15, 312.

e) 840, 30, 624.

Não existem exceções na regra para o delgado. É só aplicar os valores gerais e multiplicá- los pelo volume da
perda: Na – 140 x 3 L = 420.
Se você soubesse que a quantidade de sódio era equivalente ao valor fisiológico, a questão já estaria resolvida, já
que não há nenhuma outra opção válida...
Gabarito: Letra D.

COMPOSIÇÃO DAS SECREÇÕES GASTROINTESTINAIS

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 Paciente submetida à pancreatectomia corpo caudal, evolui no pós-operatório com fístula pancreática,
necessitando de reposição hídrica e eletrolítica para equilíbrio de sua hemostasia.

A sequência que mais se assemelha à secreção pancreática é:

a) Na 10, K 30, Cl 40, HCO3 40.

b) Na 60, K 10, Cl 130, HCO3 60.

c) Na 140, K 10, Cl 130, HCO3 380.

d) Na 130, K 5, Cl 100, HCO3 80.

e) Na 140, K 5, Cl 75, HCO3 115.

Em uma primeira análise, os valores de Na, K e Cl compatíveis com nosso “macete” estariam válidos para as
opções C, D e E.
Basta lembrar que secreção pancreática é alcalina (bicarbonato alto!).
Gabarito: Letra E.

Sempre desejamos que o bom senso das bancas prevaleça. Esperamos que com esse pequeno truque
você possa se defender de bancas “sem-noção” como essa.

APÊNDICE II
MANEJO DA DOR
● A dor faz parte da REMIT e viabiliza a reposta local e sistêmica ao trauma.

● Quando exacerbada, pode levar a complicações com isquemia miocárdica, íleo, inibição do nervo frênico e dor
crônica.

Dor Aguda x Dor Crônica

● Aguda: duração limitada (minutos, horas, dias). Necessita de estímulo desencadeante.

● Crônica: duração longa (pode durar anos) — dor autossustentável. Não necessita de estímulo específico.

Fármacos e Métodos

● Praticamente todos os anestésicos podem ser utilizados no tratamento da dor aguda.

● Destaca-se aqui seu uso combinado, que produz sinergismo e diminui os efeitos colaterais.

Vias de Uso

● Via oral: preferencial para o tratamento de dores leves a moderadas. AINE são os fármacos de escolha.

● Via parenteral: via intravenosa deve ser preferida. Necessidade de controle rápido e eficaz da dor. Opioides são
os fármacos de escolha.

Bloqueios Periféricos e Anestesia de Neuroeixo

●
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Infusão de anestésico em doses menores permite diminuição da sensibilidade sem perda da função motora.
Melhoram o controle da dor aguda pós-operatória e diminuem a necessidade de analgesia convencional.
 INTRODUÇÃO
Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a dor é definida como “uma experiência sensorial e
emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial ou descrita em termos que sugerem tal dano”.
Mais que uma sensação, a dor faz parte da resposta ao organismo ao trauma e possui função essencial no início da
resposta inflamatória local, na ativação do sistema simpático e na resposta endócrina.

Sentir dor no pós-operatório é bom?

Apesar de fazer parte integrante da REMIT, o excesso de dor pode ser prejudicial ao organismo que acabou de sofrer o
trauma. Uma resposta simpática exacerbada devido à dor não controlada pode elevar o consumo de oxigênio pelo
miocárdio, bem como vasoconstrição das artérias coronárias, produzindo isquemia cardíaca. Essa mesma resposta
pode atrasar o reinício da motilidade intestinal, sendo um dos fatores precipitantes do íleo no pós-operatório. Outra
consequência da dor não adequadamente tratada após uma cirurgia é a inibição do nervo frênico e da mobilidade
diafragmática, promovendo hipoventilação e atelectasia.

Já entendi as complicações. É obvio que a analgesia é necessária no pós-operatório!

Há 30 anos não era tão óbvio assim... Muitos de seus staffs aprenderam que a dor devia ser encarada como uma
consequência natural da cirurgia e parte integrante da convalescência pós-cirúrgica. Somente nas últimas décadas o
manejo da dor vem ganhando a atenção que merece. Mais que o conforto do paciente, estamos evitando
complicações que podem levar à morte! É importante lembrar que a dor aguda secundária a um trauma, quando mal
conduzida, pode gerar dor crônica e incapacitante.

Existem tipos diferentes de dor?

Sim! Entenda: para que você sinta dor é necessário que o estímulo seja captado e traduzido por receptores
(transdução). Esses receptores especializados, os nociceptores, estão espalhados por todo corpo. Uma vez captado, o
estímulo é conduzido pelas vias nervosas sensitivas (transmissão) até atingirem o encéfalo, onde será interpretado
(percepção). Durante esse trajeto, a dor pode ser modulada (modulação), principalmente na medula, pela substância
gelatinosa. Repare que, para esse sistema funcionar, é necessário um fator desencadeante, seja um tecido inflamado,
um trauma, um corpo estranho etc. Esse é exatamente o conceito de dor aguda! Uma dor de duração relativamente
pequena (minutos, horas, dias), que cessa após o término da cicatrização tecidual ou retirada do estímulo
desencadeante.

Já na dor crônica houve um mecanismo de perpetuação da dor! O nociceptor, após ter sido acionado de forma tão
intensa ou repetitiva, passa a transmitir estímulos pela via sensória independentemente se há ou não estímulo! Esse
tipo de dor pode durar anos e não será foco desse capítulo.

FÁRMACOS E MÉTODOS
Ao longo dessa revisão sobre perioperatório e da apostila de medicina intensiva, você adquiriu “bagagem” sobre
métodos de produzir analgesia: AINE, opioides, bloqueios do neuroeixo e anestésicos locais. Entendido seus
mecanismos de ação, resta saber quando e como aplicá-los. Como você já pode perceber, não existe regra mágica em
anestesiologia. Os futuros cardiologistas, nesse momento, devem estar desesperados: “Cadê meu guideline?”. Não
desista! Vamos tentar abordar o tema de forma prática e didática.

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Praticamente todos os métodos de analgesia podem ser utilizados no tratamento da dor aguda do pós-operatório. Não
há necessidade de escolhermos uma única maneira para essa abordagem. Você já sabe que abordagens combinadas
promovem sinergismo, levando ao efeito desejado ao mesmo tempo em que se reduzem os efeitos colaterais. A
escolha da estratégia de analgesia deve sempre relevar o histórico do paciente e a sua preferência, a extensão da
cirurgia, a experiência do médico assistente e as complicações esperadas para o pós-operatório da cirurgia escolhida.
Dessa forma, nós faremos considerações referentes a algumas situações específicas.

VIA DE USO
A via oral deve ser a via de escolha para a maioria dos casos nos quais tratamos dor leve à moderada. Nessa situação,
os AINE, por sua diversidade de formulações orais, são empregados com alto índice de eficiência. Na dor moderada à
grave, precisamos de um controle rápido e eficaz. Logo, a via parenteral é a solução. A via intravenosa deve ser
preferida, já que as vias intramuscular e subcutânea são dolorosas e possuem absorção errática. Como os AINE
possuem poucas formulações venosas (cetorolaco e cetoprofeno são exceções) e não são tão eficazes para controlar
dores nessa intensidade, optamos, na maioria das vezes, pelo uso dos opioides.

É importante fazer a seguinte observação: com medo da dependência química e psicológica aos opioides, é comum
encontrarmos na prática médica a subdosagem, espaçamento inadequado das dosagens, uso de opioides fracos e
mesmo o seu não uso quando são indicados. Aprenda! O tratamento correto da dor aguda pós-operatória por opioides
praticamente não gera dependência! Não tenha medo de tratar seu paciente da maneira correta!

SAIBA MAIS

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Analgesia Intravenosa Controlada pelo Paciente

Em muitas situações a administração regular ou SOS de analgésicos não é capaz de tratar a dor de forma adequada,
pecando pela falta de cobertura ou mesmo pelo excesso. Isso se deve, principalmente, ao fato de que as pessoas
têm limiares de dor diferentes, bem como respostas variáveis à administração dos analgésicos. Visando um
tratamento de dor mais eficaz, criou-se o método de analgesia intravenosa controlada pelo paciente. Ele consiste em
uma bomba infusora, contendo, geralmente, opioides, que é acionada pelo paciente por um simples controle toda
vez que o mesmo sente dor ou desconforto. Na bomba, são ajustados pelo médico assistente critérios como dose do
bolus, intervalo mínimo entre as doses e infusão contínua. Esse método permite níveis séricos de opioide muito
próximos do ideal, controle individualizado da dor e não aumenta a incidência de efeitos colaterais. Como toda
analgesia bem realizada no pós-operatório, esse método dificilmente implicará na dependência psicológica da
substância.

BLOQUEIOS PERIFÉRICOS E ANESTESIA DO NEUROEIXO

Ao realizarmos bloqueios periféricos e anestesia do neuroeixo com doses menores de anestésicos locais, diminuímos a
sensibilidade da dor sem interferir de forma contundente na função motora. Essa abordagem permite um uso de
doses menores dos analgésicos convencionais e um maior conforto para o paciente. O uso combinado de opioides e
anestésicos locais nos bloqueios de neuroeixo tem sido utilizado com sucesso em grandes cirurgias, como cirurgias
torácicas e cirurgias vasculares de aorta, que antes possuíam um pós-operatório extremamente doloroso a despeito
da analgesia convencional. A colocação de cateter para o acesso contínuo ao espaço subdural permite um melhor
manejo da dor e evita complicações, como a inibição álgica do nervo frênico.

Lembramos aqui que o entendimento da lipossolubilidade dos opioides é essencial para aplicação desse método. Por
exemplo: o fentanil possui maior lipossolubilidade, difunde-se rápido pelo espaço subaracnóideo gerando prontamente
seus efeitos. No entanto, possui uma duração de ação mais curta. Já a morfina é hidrofílica e demora a se difundir e
promover seus efeitos analgésicos, mas possui duração de ação prolongada. Essa regra também é válida para os
paraefeitos! Com a migração da morfina no sentido cranial, o paciente pode apresentar depressão respiratória horas
após a aplicação do opioide.

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 APÊNDICE III
PROJETO ACERTO/ERAS
U m assunto que vem ganhando importância, e que encontramos cada vez mais entre as questões, é o famoso
projeto ACERTO/ERAS. Apesar de não estarem presentes nas principais referências, como o Sabiston e o Schwartz,
vamos entender o que vem a ser esses projetos.

O projeto ACERTO (ACEleração da REcuperação TOtal pós-operatória) é um programa que visa acelerar a recuperação
de pacientes cirúrgicos. Ele é como se fosse uma versão nacional do projeto ERAS (Enhanced Recovery After Surgery
— protocolos fast-track), desenvolvido pelo Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT).

De uma forma geral, esses projetos consistem em um protocolo de técnicas baseadas em evidências para reduzir o
trauma cirúrgico e o estresse pós-operatório, minimizando a dor, reduzindo as complicações, melhorando os
resultados e diminuindo o tempo de permanência hospitalar.

O sucesso depende de uma abordagem integrada e multidisciplinar, que vai desde o pré-operatório, passando pelo
per e chegando ao pós-operatório. Para isso, requer a participação do PACIENTE, cirurgiões, anestesiologistas,
especialistas em dor, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais.

As condutas indicadas pelo projeto ERAS e o ACERTO são semelhantes na maioria dos pontos. Vamos ver
agora, com detalhes, aquelas preconizadas pelo projeto ACERTO:

INFORMAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
A informação, tanto para o paciente quanto para os familiares, tem como objetivos diminuir a ansiedade, melhorar os
cuidados com a ferida e nutrição, assim como diminuir a expectativa quanto a curativos, drenos e sondas, quando
necessários. Além disso, a informação pré-operatória é um ponto chave para a aceitação do paciente em relação às
rotinas do protocolo.

TERAPIA NUTRICIONAL PERIOPERATÓRIA

Pacientes malnutridos no pré-operatório têm maior risco de apresentarem complicações pós-operatórias e de óbitos,
quando comparados aos que estavam bem nutridos antes da cirurgia. Desta forma, o projeto ACERTO preconiza que
todo paciente cirúrgico seja submetido no momento de sua internação a uma triagem nutricional. Aqueles em risco
nutricional devem ser conduzidos por equipe multidisciplinar de terapia nutricional. A ideia de se adiar o procedimento
eletivo, mesmo nos pacientes oncológicos, para um suporte nutricional adequado, também é defendida pelo projeto.

ABREVIAÇÃO DO JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO

Em consonância com os principais guidelines de sociedades de anestesia, o tempo de jejum preconizado é de 2 horas
para líquidos claros, 6 horas para os preparados, que incluem leite ou outra fonte de gordura, e de 8 horas para
alimentos sólidos. Para o leite materno o tempo é de 4 horas. Além disso, o projeto defende que a ingestão de líquidos
enriquecidos com carboidratos até 2 horas antes do procedimento cirúrgico é segura e que, além de reduzir a
ansiedade, a sede, a fome e os vômitos, diminui também a resistência insulínica no pós-operatório.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2022
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – SURCE

A suplementação com líquidos sem resíduos, ricos em carboidratos (líquidos claros), apresenta vantagem quando
ingeridos no preparo de pacientes para cirurgias eletivas. Até quanto tempo antes da cirurgia é seguro a ingesta
desse tipo de substância para um paciente eutrófico ASA I que será submetido a uma cirurgia ortopédica?

a) 2h antes da cirurgia.

b) 6h antes da cirurgia.

c) 8h antes da cirurgia.

d) 12h antes da cirurgia.

Baseado nos estudos realizados pelos grupos Enhanced Recovery After Surgery — ERAS (Europeu) e American
Society of Anaesthesiologists — ASA (Americano) ocorreu à implantação do protocolo de Aceleração da
Recuperação Total Pós-Operatória, denominado ACERTO (Brasil). Neste protocolo, as recomendações atuais
indicam um período de jejum mínimo de 2h para líquidos claros (líquidos ricos em carboidrato, por exemplo), 4h
para o leite materno, 6h para o leite não humano ou refeição leve e 8h para alimentos sólidos. Gabarito: letra A.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2022

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN – HUOL

Uma das medidas importantes na avaliação anestésica pré-operatória é a realização do jejum. Segundo as
recomendações mais atuais, o tempo de jejum para leite materno é de:

a) 4 horas.

b) 2 horas.

c) 6 horas.

d) 8 horas.

O tempo de jejum preconizado é de 2 horas para líquidos claros, 6 horas para os preparados, que incluem leite ou
outra fonte de gordura, e de 8 horas para alimentos sólidos. Para o leite materno indica-se 4 horas de jejum. Além
disso, atualmente defende-se que a ingestão de líquidos enriquecidos com carboidratos até 2 horas antes do
procedimento cirúrgico é segura e que, além de reduzir a ansiedade, a sede, a fome e os vômitos, diminui
também a resistência insulínica no pós-operatório. Resposta: letra A.

REDUÇÃO DE FLUIDOS ENDOVENOSOS NO PERIOPERATÓRIO

O projeto é contrário à administração indiscriminada de volume simplesmente pela cirurgia. Vários fatores, como o
jejum, o preparo de cólon e o porte cirúrgico, devem ser avaliados e a reposição, quando necessária, deve ser
individualizada.

ABOLIÇÃO DO PREPARO DE CÓLON DE ROTINA EM CIRURGIAS

COLORRETAIS
O preparo pré-operatório do cólon, em geral com o uso de soluções com efeito catártico na véspera da operação,
ainda é utilizado rotineiramente, até os dias atuais, em diversas partes do mundo. A justificativa para tal

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procedimento seria a presença de bactérias na luz colônica, sendo as fezes uma importante fonte de infecção.
No entanto, contrariamente, a evidência acumulada ao longo dos últimos 15 anos sugere que o preparo do cólon está
relacionado com desidratação, desequilíbrio hidroeletrolítico e pode aumentar o risco de fístula anastomótica e
infecções associadas à ferida operatória.

As dúvidas recaem em relação às operações retais, sobretudo envolvendo o “reto baixo”, em que alguns estudos
demonstram o aumento de complicações, como fístulas e peritonite, quando o preparo não é utilizado.

Ou seja, o projeto ACERTO contraindica um preparo rotineiro, pois esse espolia o paciente, principalmente o idoso,
eleva o volume necessário de cristaloides no pré-operatório e não diminui o risco de complicações. No entanto, em
procedimentos que incluem o reto médio ou baixo, e a critério do cirurgião para os procedimentos laparoscópicos, e
na necessidade de colonoscopia intraoperatória, o preparo pode ser realizado.

USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

A infecção do sítio cirúrgico aumenta consideravelmente o tempo de internação e morbidade. A prevenção desta deve
ser sempre objetivo de todos os profissionais de saúde. A recomendação do projeto ACERTO é:

● Seguir os protocolos padronizados pelo serviço, sob supervisão da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH);

● Seguir os guidelines validados nacionalmente para o uso de antibioticoterapia ou antibioticoprofilaxia;

● Auditoria mensal, ou no máximo trimestral, no serviço quanto aos índices de infecção do sítio cirúrgico e aplicação
das normas de controle recomendadas.

ANALGESIA NO PÓS-OPERATÓRIO
Este é um dos pilares da aceleração da recuperação do paciente. Sem dor, o paciente sente-se mais seguro para obter
alta precoce. O uso de opiáceos deve ser desestimulado. Apesar da ação analgésica, estão relacionados com efeitos
colaterais indesejados, tais como: depressão respiratória, retenção urinária, náuseas, vômitos e íleo pós-operatório
prolongado. Assim, preconiza-se que o controle álgico no pós-operatório seja realizado, preferencialmente, sem o uso
de opioides sistêmicos. Os mesmos podem ser utilizados por outras vias, sobretudo, a via peridural, seja através de
cateteres para analgesia implantados no momento da anestesia (analgesia por cateter peridural), seja a analgesia
controlada pelo paciente através da infusão por bombas de PCA. Os analgésicos não opioides e mesmo AINE podem
ser utilizados por via sistêmica, respeitando-se as doses recomendadas e estando-se atento aos possíveis efeitos
colaterais.

MOBILIZAÇÃO ULTRAPRECOCE
Além dos benefícios relacionados à profilaxia da TVP, a movimentação é reconhecida como sendo o componente
primário, secundário e terciário na prevenção de todas as morbidades e mortalidade causada por doenças. Iniciar
exercícios desde a internação até a alta hospitalar e encorajar o paciente a mantê-los na residência faz com que a
perda de massa muscular seja menor.

REALIMENTAÇÃO PRECOCE NO PÓS-OPERATÓRIO

Serviços mais ortodoxos têm como rotina o jejum pós-operatório em cirurgias gastrointestinais. A reintrodução de
alimentação por via oral somente ocorrerá quando houver resolução do íleo, marcado pelo retorno dos movimentos
peristálticos e/ou eliminação de gases e fezes.

De acordo com o projeto ACERTO, nas cirurgias com anastomose gastrointestinal, como entero-entérica, entero-cólica

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e colorretal, uma dieta líquida pode ser oferecida no mesmo dia da cirurgia, caso o paciente não apresente vômitos e
aceite essa dieta. Caso contrário, o início pode ser adiado. Para isso, algumas recomendações são preconizadas:
● Evitar o uso rotineiro de SNG;

● O bloqueio do neuroeixo, associado à anestesia geral, tende a diminuir o tempo de íleo no pós-operatório de
cirurgias de grande porte;

● Em anastomoses esofágicas, a dieta deve ser iniciada com 12–24 horas de pós-operatório por jejunostomia ou por
sonda nasoentérica.

USO RESTRITO DE DRENOS, SONDAS E CATETERES URINÁRIOS E

PROFILAXIA DE NÁUSEAS E VÔMITOS
Além disso, o projeto defende a realização de auditoria periódica das condutas e dos resultados cirúrgicos.

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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2022
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ

O protocolo multimodal de cuidados perioperatórios ACERTO se baseia em atitudes que promovem uma rápida
recuperação cirúrgica. Dentre estes cuidados estão:

a) 12 horas de jejum pré-operatório; antibioticoterapia de rotina; mobilização depois de 12 horas de pós-operatório.

b) Dieta líquida até duas horas antes do procedimento; não realizar preparo de cólon; não usar drenos de rotina.

c) Dieta pastosa até duas horas antes do procedimento; jejum de 12 horas no pós-operatório; profilaxia de rotina
para trombose venosa profunda.

d) Preparo mecânico do cólon; hidratação venosa no pós-operatório com 40 ml/kg de cristaloides; uso rotineiro de
cateter nasogástrico.

O projeto ACERTO (ACEleração da Recuperação TOtal pós-operatória) é um programa que visa acelerar a
recuperação de pacientes cirúrgicos. Ele é como se fosse uma versão nacional do projeto ERAS (Enhanced
Recovery After Surgery — protocolos fast-track), desenvolvido pelo Departamento de Clínica Cirúrgica da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT). De uma forma geral, esses
projetos consistem em um protocolo de técnicas baseadas em evidências para reduzir o trauma cirúrgico e o
estresse pós-operatório, minimizando a dor, reduzindo as complicações, melhorando os resultados e diminuindo o
tempo de permanência hospitalar. Em relação ao jejum, ele deve ser abreviado e o ideal é oferecer líquidos claros
enriquecidos com carboidratos até 2 horas antes do procedimento. O preparo de cólon vem sendo desencorajado;
está relacionado com desidratação, desequilíbrio hidroeletrolítico e pode aumentar o risco de fístula anastomótica
e infecções associadas à ferida operatória. O projeto incentiva o uso consciente de antibiótico e a redução do uso
de drenos de maneira rotineira. Resposta: letra B.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – HCPA

Assinale a alternativa que contempla uma ação perioperatória prevista nos programas de recuperação precoce,
também chamados de ERAS/ACERTO.

a) Analgesia por cateter peridural em cirurgias abdominais videolaparoscópicas.

b) Reposição hídrica vigorosa.

c) Administração de maltodextrina (50 g, por via oral) 2 horas antes da cirurgia.

d) Analgesia baseada em opioides.

O Projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória) realizou em 2005 uma revisão bibliográfica
sobre cuidados perioperatórios e firmou alguns cuidados importantes sobre questões nutricionais na recuperação
do paciente cirúrgico. Já o ERAS (Enchanced Revocery Afeter Surgery) é um projeto europeu com os mesmos fins
e que serviu de base para o ACERTO. Sobre o jejum pré-operatório, definiu-se que ele não deve ser prolongado:
para a maioria dos pacientes candidatos a procedimentos eletivos, recomenda-se jejum de sólidos de 6–8h antes
da indução anestésica, sendo que líquidos contendo carboidratos (maltodextrina) devem ser ingeridos até 2h
antes da anestesia, exceto para casos de retardo no esvaziamento esofágico ou gástrico, ou em procedimentos de
emergência. Cabe ressaltar que nem todo protocolo de recuperação pós-operatória recomenda essa medida, mas
veremos que, de fato, essa será a melhor resposta (C CORRETA). A analgesia com cateter peridural é
considerada a maneira mais eficaz de se promover analgesia pós-operatória, mas seu uso em videocirurgia
permanece controverso por conta do atraso na alta pós-operatória que poderia acontecer logo no 1º dia (A
INCORRETA). A terapia volêmica deve focar em manter a euvolemia. Da mesma forma que a hipovolemia deve ser
evitada, devemos evitar também a hidratação volêmica agressiva (B INCORRETA). Diferentemente de regimes
centrados em opioides, o manejo da dor do ERAS foca no emprego de dois ou mais medicamentos analgésicos
não opioides, bem como em técnicas para minimizar ou eliminar o uso de medicamentos opioides no
perioperatório, o que afasta potenciais efeitos colaterais dessa classe, como náusea, vômito, prurido, sedação,
insuficiência respiratória, íleo paralítico e retenção urinária (D INCORRETA). Resposta: letra C.

APÊNDICE IV
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA:
OMS

A Organização Mundial de Saúde, com o seu programa Safe Surgery Save Lives, busca melhorar a segurança dos
procedimentos cirúrgicos e reduzir as mortes e complicações durante a cirurgia.

Várias medidas foram propostas, e elas podem ser resumidas com a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica
(LVSC), que nada mais é do que um checklist que deve ser seguido em todo procedimento cirúrgico.

A LVSC segue três princípios:

PRINCÍPIOS DA LVSC
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SIMPLICIDADE
Para evitar qualquer tipo de resistência, a LVSC é facilmente exequível e, desta forma, não se torna um fardo, mas
sim uma ferramenta para a melhoria da segurança do paciente.

APLICABILIDADE
Ela é passível de ser avaliada desde os centros mais simples até os mais complexos.

POSSIBILIDADE DE MENSURAÇÃO
Os resultados devem ser analisados e os pontos devem ser mensurados, identificando assim as medidas mais
significativas.

COMO EXECUTAR A LVSC

Inicialmente, uma única pessoa deve ser a responsável pela verificação da lista. Essa pessoa pode ser qualquer
membro que participe da operação. Geralmente, esta função fica a cargo do(a) enfermeiro(a) circulante na sala
cirúrgica.

A lista é dividida em três fases: período antes da indução anestésica (sign in), o período após a indução anestésica e
antes da incisão cirúrgica (time out) e o período antes do doente sair da sala (sign out). Em cada fase o coordenador
deve confirmar que a equipe completou todas os passos preconizados antes de partirem para a próxima etapa.

Antes da indução anestésica (sign in): profissionais da enfermagem e anestesista (a presença do cirurgião é indicada,
mas não é indispensável neste momento).

● Confirmar com o anestesista e com o paciente (quando possível) a identidade do paciente, o procedimento, o
local* e a assinatura do consentimento.

*O local da cirurgia deve ser marcado pelo cirurgião em casos que envolvam lateralidade ou múltiplas estruturas
ou níveis (alguns hospitais não exigem a marcação).

● Revisão com o anestesista dos seguintes fatores: verificação do equipamento de anestesia e medicações; o
oxímetro está colocado e em funcionamento; presença de alergia; via aérea difícil ou risco de aspiração; risco de
perda de sangue > 500 ml.

Antes da incisão da pele (time out): todos os membros envolvidos com o procedimento.

● Apresentação de todos os membros da equipe, confirmando seus nomes e funções**.

**Caso a equipe já tenha trabalhado de forma conjunta, somente a confirmação de que a equipe está completa é
suficiente.

● Confirmar o nome do paciente, o procedimento e o sítio cirúrgico.

● A profilaxia antibiótica (quando indicada) foi dada nos últimos 60 minutos? A profilaxia antitrombótica também
pode ser verificada.

● Antecipação de eventos críticos: partilha de informações entre cirurgião, anestesista e equipe de enfermagem
sobre os pontos críticos e os planos cirúrgicos.

● Para o cirurgião: quais são os passos críticos ou fora da rotina? Qual é o tempo cirúrgico planejado? Qual é a perda
de sangue prevista?

● Para o anestesista: há alguma preocupação específica com o doente?

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● Para a equipe de enfermagem: a esterilização foi confirmada? Há questões com os equipamentos ou quaisquer
outras preocupações?

● Os exames de imagem essenciais estão visíveis?

Antes do doente sair da sala de operações (sign out): as verificações devem ser concluídas antes do cirurgião sair da
sala cirúrgica.

● O enfermeiro confirma verbalmente: o nome do procedimento; a contagem de instrumentos, as compressas e os

materiais perfurocortantes.

● Rotulagem dos produtos biológicos: identificar as peças cirúrgicas e os detalhes indispensáveis à sua análise.

● Há algum equipamento com problemas a reportar?

● Revisão pelo cirurgião, anestesista e equipe de enfermagem sobre possíveis preocupações e/ou necessidades do
paciente.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN – HUOL

Um paciente será submetido à nefrectomia radical direita e, no hospital, aplica-se corretamente o checklist de
cirurgia segura da OMS. Esse checklist divide a cirurgia em três fases: antes da indução anestésica ou sign-in; antes
da incisão cirúrgica ou time-out; e antes do paciente sair da sala de operações ou sign-out. Nesse caso, a ação que
deve ser tomada na fase sign-in é:

a) Confirmar, com cirurgião, anestesista e enfermeiro, o nome do paciente e a cirurgia a ser realizada.

b) Verificar se a cefazolina foi administrada nos últimos 60 minutos antes da incisão.

c) Verificar a tomografia computadorizada que corrobora o diagnóstico disponível.

d) Confirmar se há risco de perda sanguínea maior que 500 ml e se há acesso endovenoso adequado.

Questão boa para revisarmos (ou aprendermos) sobre o protocolo de cirurgia segura da OMS. Vamos analisar
cada uma das alternativas e identificar a qual fase elas pertencem. a) Falsa. Esses eventos são realizados no TIME
OUT, onde o cirurgião e anestesista revisam o nome do paciente, cirurgia proposta, lateralidade, alergias,
conferência dos materiais e exames complementares que serão necessários durante o ato operatório e
antibioticoprofilaxia. b) Falsa. Como mencionado acima, a conferência da antibioticoprofilaxia é realizada no TIME
OUT. c) Falsa. Como mencionado acima, a conferência de exames complementares necessários para o ato
cirúrgico é realizada no TIME OUT. d) Verdadeira. No SIGN IN deve-se realizar a conferência do nome do paciente,
cirurgia proposta, MARCAÇÃO NA PELE DA LATERALIDADE, necessidade de hemoderivados e pós-operatório em
terapia intensiva, alergias, risco cirúrgico e, muito importante, a assinatura do TERMO DE CONSENTIMENTO.
Gabarito: letra D.

APÊNDICE V
O CENTRO CIRÚRGICO
J á vimos todo o trajeto percorrido pelo paciente, desde o atendimento ambulatorial na avaliação pré-operatória até
sua indução anestésica. Chegou o momento esperado por todo cirurgião! O ato operatório em si. Esse capítulo se
dedica a levar até você noções da técnica cirúrgica frequentemente cobrada como questões teóricas ou nas “temidas”
provas práticas. Aproveite, será mais agradável do que você espera!

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 Técnicas de Assepsia

Assepsia é o conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetração de micro-organismos num ambiente que
não os têm. Para realizá-la devemos promover a esterilização dos instrumentos cirúrgicos e paramentos, além de
realizar a degermação das mãos da equipe cirúrgica e da pele do paciente através da ação de antissépticos.

Ambiente Cirúrgico

Composto por: anestesista, cirurgião, 1º auxiliar, 2º auxiliar, instrumentador e circulante.

Diérese

É o tempo da cirurgia onde se realizam as incisões. Devemos buscar incisões livres de tensão de acordo com a
regra de Langer.

Hemostasia

Durante o ato cirúrgico, devemos nos assegurar em obter a menor perda sanguínea possível para evitar o stress
hemodinâmico e melhorar a qualidade da cirurgia.

Tempo Principal da Cirurgia

Varia de acordo com a cirurgia a ser efetuada.

Síntese

É o fechamento das feridas operatórias. Devem ser levados em consideração: a ferida, os tipos de agulha e fio e as
técnicas de sutura.

INTRODUÇÃO
Como numa peça de teatro, toda cirurgia possui uma rotina previamente definida. Todos os integrantes da equipe
sistematicamente se preparam, sabem seus lugares e papéis que irão desempenhar durante os “atos” do
procedimento. O objetivo é sistematizar para otimizar o tempo cirúrgico, evitar quebras na técnica operatória e
minimizar o risco de lesões iatrogênicas. O script é basicamente o mesmo para as diferentes cirurgias, e se desenrola
da seguinte maneira:

Técnicas de Assepsia Preparo do sítio cirúrgico e da equipe cirúrgica.

Ambiente Cirúrgico Posicionamento e funções da equipe cirúrgica.

Diérese Início da cirurgia, confecção de incisões.

Hemostasia Minimização das perdas sanguíneas.

Tempo Principal da Cirurgia Realização do procedimento proposto.

Síntese Fechamento da ferida cirúrgica.

Agora que você já sabe a ordem que os eventos irão se desenrolar, conheça um pouco mais sobre cada um deles.

TÉCNICAS DE ASSEPSIA
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Antes de prosseguir nesse tema, é necessário que você se pergunte: o que é assepsia? Segundo sua definição
“assepsia é o conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetração de micro-organismos num ambiente que não
os têm”. O que isso realmente quer dizer é que, para realizar a assepsia de um procedimento, devemos utilizar todas
as técnicas ao nosso dispor para não transportar micro-organismos para sítios cirúrgicos estéreis e provocar infecção!
Como podemos alcançar esse objetivo? Através da esterilização e dos processos de antissepsia.

Esterilização significa destruir todas as formas de vida de um objeto. É um conceito absoluto! Um ambiente estéril é
um local livre da presença de micro-organismos. Observe que você não pode esterilizar um paciente sem matá-lo! A
típica frase do centro cirúrgico: “você está estéril?” é uma falácia. Quando utilizamos esse termo, queremos dizer que
estamos paramentados com equipamento estéril. O processo de esterilização pode ser físico (ex.: autoclave) ou
químico (ex.: glutaraldeído) e é utilizado nos instrumentais cirúrgicos, bem como nos materiais de paramentação.
Durante o ato operatório, a equipe deve utilizar os seguintes paramentos: gorro, máscara, capote estéril e luvas
estéreis. Repare que somente o material que entrará em contato direto com o campo cirúrgico necessita ser
esterilizado.

Basta utilizar material estéril para evitar complicações infecciosas?Entenda que quando utilizamos o bisturi para
realizar uma incisão, estamos levando bactérias comensais residentes da pele, como Staphylococcus, para dentro da
ferida cirúrgica. Nós mesmos estamos provocando a colonização do sítio! Perceba que também pode haver falhas na
técnica asséptica, como o rasgo na luva do cirurgião durante o procedimento. Já que não podemos esterilizar a pele
do paciente nem as mãos do cirurgião, o que podemos fazer? Aqui entra o conceito de antissepsia.

Antissepsia é o conjunto de medidas propostas para inibir o crescimento de micro-organismos ou removê-los de um

determinado ambiente, podendo ou não destruí-los. É a forma que encontramos de reduzir o máximo possível a
colonização bacteriana das partes “não esterilizáveis” do ato operatório. Para esse fim, fazemos uso das soluções
antissépticas, sendo as mais comuns a iodopovidina e a clorexidina. Atualmente, a clorexidina tem sido mais
utilizada... Não é um consenso, mas alguns estudos mostram melhor ação bactericida, além de ser menos alergênica
e irritativa.

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A antissepsia da pele ganha a denominação especial de degermação. A pele que será incisada e sua periferia deverão
ser degermadas de dentro para fora e o campo delimitado por coberturas estéreis. O pelo no local não deve ser
tricotomizado por raspagem, devido ao risco de microescarificações. A tricotomia, quando realizada, deve ser feita
nas horas que antecedem a cirurgia com uma tesoura. A equipe cirúrgica deverá degermar suas mãos e antebraços
mediante lavagem adequada. A primeira escovação do dia deve durar pelo menos cinco minutos e as escovações
subsequentes devem ser realizadas por no mínimo três.

AMBIENTE CIRÚRGICO
Em uma sala habitual de cirurgia, você encontrará os seguintes componentes: anestesista, cirurgião, 1º auxiliar, 2º
auxiliar, instrumentador e o circulante.

Veja o esquema a seguir:

O cirurgião é o líder do procedimento. Ele coordena a atividade dos auxiliares e é o responsável por manter a assepsia
do procedimento. Ele escolhe a via de acesso e a estratégia da cirurgia. Sua posição ao redor da mesa varia conforme
o sítio da cirurgia e a sua dominância manual. Em sua frente, no lado contrário da mesa, se encontrará o 1º auxiliar. É
o encarregado de “facilitar” a cirurgia. Ele apresenta as estruturas para o cirurgião, organiza o material, posiciona a
mesa, fornece iluminação adequada e auxilia na hemostasia e na síntese. Cirurgias maiores por vezes exigem a
presença de um 2º auxiliar que fica ao lado do cirurgião. Ele fica incumbido de afastar estruturas anatômicas e
fornecer campo para a cirurgia.

Os integrantes não médicos da equipe são o instrumentador e o circulante. O instrumentador fica do lado contrário ao
cirurgião, próximo ao 1º auxiliar, e compete ao mesmo a montagem da mesa de instrumentos. Ele fornece o material

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solicitado ao longo da cirurgia e é o agente de ligação entre a mesa e o circulante. Esse último é único membro não
paramentado da equipe. Cabe a ele a manutenção da organização da sala, manipulação de objetos não estéreis e a
comunicação com o meio exterior ao ambiente cirúrgico.
 DIÉRESE
Esse tempo cirúrgico caracteriza o início da cirurgia. A confecção de incisões deve sempre obedecer à melhor
funcionalidade do procedimento proposto. No entanto, quando possível, devemos nos preocupar em evitar cicatrizes
desnecessárias, escondendo-as em áreas cobertas de pelos ou em dobras cutâneas. Convém evitar tensão na ferida,
que levaria a um maior risco de deiscência e cicatrizações com estética ruim. Como fazer incisões que propiciam
menor tensão cutânea?

Há 150 anos um anatomista chamado Carl Langer percebeu que a tensão em nossa superfície cutânea é desigual. A
pele é muito mais distensível num eixo perpendicular às fibras musculares do que no sentido da orientação natural
dos músculos. Aos diversos eixos presentes no corpo, ele batizou de linhas de tensão de pele relaxada, hoje
chamadas de linhas de Langer. Essas linhas são os lugares onde buscamos colocar as incisões, sem prejudicar a
funcionalidade da cirurgia. O interessante é perceber que também é nessas linhas que surgem o pregueado das rugas
e marcas naturais da pele.

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Devemos evitar colocar cicatrizes em áreas de alta tensão, como no ombro e no dorso, assim como em áreas
frequentemente utilizadas e portadoras de muita carga, como palma da mão ou sola do pé. Quando é inevitável
abordá-las, lembre-se de que as cicatrizes lineares podem retrair até 20% da pele, gerando sequela funcional
(contratura). Uma solução prática seria realizar, nessas regiões, cortes em padrão de “ziguezague”.

Muitas incisões já são consagradas na prática cirúrgica. Algumas priorizam a praticidade do procedimento e outras
enfocam melhores resultados no pós-operatório. A seguir, são demonstradas as incisões abdominais mais comuns:

Incisões Longitudinais

Mediana.

Supraumbilical.

Infraumbilical.

Paramediana;

Xifopubiana.

As incisões longitudinais são as mais comumente utilizadas, principalmente nas laparotomias exploradoras. Podem
ser facilmente estendidas para cima ou para baixo e permitem ampla visão do campo cirúrgico. Como não
obedecem as linhas de Langer, são mais propensas a deiscências, hérnias incisionais, além de possuírem uma
cicatrização desfavorável esteticamente. A incisão paramediana permite exposição favorável de um lado da parede
abdominal com probabilidade menor de desenvolver hérnias incisionais, mas há um risco maior de lesar os
pedículos vasculares dos músculos e os nervos subjacentes.

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 Incisões Transversais e Oblíquas

Subcostal (Kocher).

Rockey-Davis.

McBurney.

Pfannenstiel.

Por respeitarem as linhas de Langer, sofrem um menor risco de deiscência e possuem melhor resultado estético. A
incisão de Kocher permite um ótimo acesso à vesícula e vias biliares. Pode ser estendida até o hipocôndrio
esquerdo (Chevron) permitindo acesso ao abdome superior, sendo utilizado nas cirurgias hepáticas. Nessas
situações pode-se ainda fazer uma incisão vertical até o tórax, completando a incisão “Mercedes-Benz”. As incisões
transversas de Rockey-Davis e oblíqua de McBurney são próprias para apendicectomia. A incisão de Pfannenstiel
tem seu uso consagrado nas cirurgias obstétricas, principalmente nas cesarianas.

Incisões Toracoabdominais e Lombotomias

Incisão toracoabdominal esquerda.

Lombotomia esquerda.

As incisões toracoabdominais são próprias para abordagem do diafragma, cárdia do estômago, esôfago distal,
glândulas adrenais, rins, aorta toracoabdominal, veia cava inferior e veias hepáticas. Classicamente utilizadas nas
cirurgias para correção de aneurismas toracoabdominais.

As lombotomias fornecem acesso preferencial ao retroperitônio, sendo utilizadas na abordagem dos rins, ureteres e
aorta abdominal. Seu uso é comum nas nefrectomias.

Por último, existe ainda a toraco-freno-laparotomia, em que, no mesmo tempo cirúrgico, o tórax é aberto, o
diafragma é seccionado e o espaço retroperitoneal é exposto. Ela permite um ótimo acesso a estruturas, como a
veia cava e rins, e também é utilizada na cirurgia do trauma para controle de hemorragia.

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 HEMOSTASIA
Deve-se evitar ao máximo a perda sanguínea durante uma cirurgia. Quando ocorre sangramento excessivo, há um
maior stress circulatório para o paciente (perda da volemia) e interferência na qualidade técnica da cirurgia (o
cirurgião deixa de ver as estruturas anatômicas e passa a “adivinhá-las”). Dessa forma, sangramentos originados de
pequenos vasos (> 1 μm) podem ser cauterizados, ligados ou clipados. Vasos maiores, além de ligação simples,
necessitam de fechamento por sutura. Caso artérias de grande calibre sejam lesadas, um controle proximal deve ser
obtido. Vamos supor que o residente “acidentalmente” tenha lesado a artéria ilíaca comum. A aorta abdominal deverá
ser clampeada até a hemostasia adequada da lesão.

Em politraumatizados, é comum encontrarmos múltiplos locais de sangramento. Em uma primeira abordagem,

podemos somente realizar a hemostasia dos sítios de sangramento para que, em nova cirurgia com o paciente mais
estável, possamos resolver efetivamente os danos causados. Esse é o conceito de cirurgia de controle de danos, que
foi mais bem detalhado na apostila de trauma.

TEMPO PRINCIPAL DA CIRURGIA

Conhecido classicamente como “exérese”, hoje carrega um conceito muito mais amplo. O tempo principal varia de
acordo com a cirurgia a ser efetuada.

SÍNTESE
Terminado o ato operatório, encontramos a necessidade de fechar a ferida aberta. Podemos fechá-la de forma
permanente ou temporária, de acordo com a necessidade do paciente. Por exemplo, nas necrosectomias pancreáticas
nas quais precisaremos reintervir precocemente, podemos realizar uma peritoneostomia. Em algumas situações,
optamos simplesmente por não fechar a ferida. São os casos em que há intensa contaminação de feridas nas
extremidades e no tronco. O fechamento nesses casos inviabilizaria os cuidados locais e levaria certamente a uma
infecção. O fechamento primário deve ser realizado através de suturas ou colocação de enxertos. Mais detalhes sobre
a técnica e os materiais de sutura serão esclarecidos no módulo prático do MED!

ANEXOS
ANEXO 1
NECESSIDADE DE REPOSIÇÃO DE GLICOCORTICOIDES

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1º Passo – Definir Situação do Eixo!

Ausência de Supressão do Eixo

Quando pensar?

● Uso de qualquer dose de corticoide (qualquer mesmo!) por menos de três semanas.

● Uso diário de quantidade < 5 mg de prednisona ou equivalente durante qualquer espaço de tempo.

● Dose única matinal em dias alternados de corticoides de curta ação.

O que fazer?

Manter o tratamento normal até o dia da cirurgia (inclusive).

Presença de Supressão Do Eixo

Quando pensar?

● Uso de doses maiores que 20 mg de prednisona ou equivalente ao dia por um período de três semanas ou mais.

● Síndrome de Cushing clínica.

● Teste de estimulação com ACTH em baixa dose positivo para insuficiência.

O que fazer?

● Procedimentos pequenos ou com anestesia local: manter tratamento habitual.

● Procedimentos com estresse cirúrgico moderado: hidrocortisona 25-50 mg, EV, antes da indução
anestésica, 25 mg de hidrocortisona, EV, de 8/8 horas por 24 a 48 horas, com retorno a dose oral após.

● Procedimento com grande estresse cirúrgico: 50-100 mg de hidrocortisona, EV, antes da indução
anestésica, 50 mg de hidrocortisona, EV, de 8/8 horas por 48 a 72 horas, com retorno a dose oral após.

● Sepse com choque não responsivo a volume: hidrocortisona 100 mg, EV, de 6/6 ou de 8/8 horas (segundo
as últimas diretrizes de sepse = 200 mg/dia, EV, em infusão contínua).

Supressão do Eixo Incerta

Quando pensar?

● Uso de 5 a 20 mg de prednisona ou equivalente por três semanas ou mais.

● Uso de quantidade superior a 5 mg de prednisona ou equivalente por período superior a três semanas no ano
anterior a cirurgia.

O que fazer?

● Procedimentos pequenos ou com anestesia local: manter tratamento habitual.

● Procedimentos com estresse moderado ou grande: se possível, realizar teste de estimulação com ATCH
em baixas doses; se não for possível, agir como se houvesse supressão.

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Obs. 1: a suplementação também pode ser realizada com metilprednisolona na dosagem equivalente (25 mg de
hidrocortisona = 5 mg de metilprednisolona).
Obs. 2: este é apenas um dos esquemas, podendo existir pequenas variações de acordo com a referência.

ANEXO 2
EQUAÇÃO DA NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES

Para Homens

● GET (kcal/dia) = 864 - 9,72 x idade [anos] + CAF x (14,2 x peso [kg] + 503 x altura [m]).

Para Mulheres

● GET (kcal/dia) = 387 - 7,31 x idade [anos] + CAF x (10,9 x peso [kg] + 660,7 x altura [m]).

● GET: Gasto Energético Total.

● CAF: Coeficiente de Atividade Física.

Como determinar o coeficiente de atividade física?

● Pela estimativa de quantos quilômetros por dia anda uma pessoa, além das atividades cotidianas.

ANEXO 3
ESCORE EMAPO (MULTICENTER STUDY OF PERIOPERATIVE EVALUATION)

Fatores de Risco Pontos

Menores

Paciente inativo, restrito ao leito. 4

HAS com hipertrofia ventricular esquerda e alteração ST-T. 4

AVE isquêmico prévio (últimos 3 meses). 4

DM associado à nefropatia/cardiopatia ou uso de insulina. 4

Doença coronariana crônica com prova de esforço negativa.

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Cirurgia intraperitoneal; torácica; envolvendo aorta ou seus ramos; grande
4

4
cirurgia ortopédica.
Presença de aneurisma aórtico assintomático sem indicação cirúrgica. 4

Idade > 70 anos. 5

IAM (> 6 meses). 5

Edema agudo de pulmão secundário à ICC (> 1 semana). 5

FA crônica, taquiarritmias atriais paroxísticas e taquicardias ventriculares 5

não sustentadas documentadas.

Estado geral ruim. 5

K+ < 3 mEq/L ou HCO3 < 20 mEq/L. 5

PO2 < 60 torr ou PCO2 > 50 torr. 5

Ureia > 50 mg/dl ou Cr > 2,3 mg/dl. 5

Elevação de AST ou doença hepática ativa. 5

Fatores de Risco Pontos

Moderados

IAM (< 6 meses) fora da fase aguda. 10

Angina pectoris estável no momento. 10

Episódio de angina instável (< 3 meses), ausente no momento. 10

Edema agudo de pulmão secundário à ICC (< 1 semana). 10

Taquiarritmias supraventriculares sustentadas com alta resposta 10

ventricular/arritmias ventriculares repetidas documentadas/história da
fibrilação ventricular/morte súbita abortada (> 3 meses)/portador de
desfibrilador automático implantável.

Angina classe III CCS. 10

Cirurgia de emergência. 10

Cirurgia de transplante – fígado e rim. 10

Estenose mitral grave. 10

Maiores

Angina classe IV CCS. 20

Estenose aórtica crítica. 20

ICC classe IV NYHA. 20

IAM em fase aguda. 20

Episódio recente de fibrilação ventricular ou morte súbita abortada em não 20

portador de desfibrilador automático implantável.

Cirurgia de transplante – pulmão. 20

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