Med Cir 08 - Med Trauma E Queimadura

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- ÍNDICE -
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (HYPOTHESIS)

PRESCRIÇÃO
DESAFIO DIAGNÓSTICO
TRAUMA
ÍNDICES DE TRAUMA
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
EMBOLIA GORDUROSA
TRAUMA DE TÓRAX
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
PNEUMOTÓRAX ABERTO
TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
HEMOTÓRAX
FRATURAS DA PAREDE TORÁCICA
TAMPONAMENTO CARDÍACO
CONTUSÃO MIOCÁRDICA
TRAUMA AÓRTICO
TRAUMA DO DIAFRAGMA
RUPTURA DO ESÔFAGO
LESÕES DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
LESÕES QUE ATRAVESSAM O MEDIASTINO
TRAUMA ABDOMINAL E DO TRATO URINÁRIO

INTRODUÇÃO
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
TRAUMA FECHADO DO ABDOME
TRAUMA ESPLÊNICO
TRAUMA HEPÁTICO E DAS VIAS BILIARES
TRAUMA DUODENAL
TRAUMA PANCREÁTICO
TRAUMA DO INTESTINO DELGADO
TRAUMA COLORRETAL
TRAUMA DO TRATO URINÁRIO
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAIS
FRATURAS PÉLVICAS
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
CIRURGIA PARA CONTROLE DO DANO
TRAUMA CERVICAL
TRAUMA DE FACE
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
INTRODUÇÃO
ANATOMIA
LESÕES DECORRENTES DO TCE
RECOMENDAÇÕES DE MANEJO DO PACIENTE VÍTIMA DE TCE
TRAUMA RAQUIMEDULAR
INTRODUÇÃO
COLUNA VERTEBRAL
LESÕES E FRATURAS CERVICAIS
FRATURAS TORACOLOMBARES
TRATAMENTO GERAL DO TRAUMA RAQUIMEDULAR
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APÊNDICE I
INTRODUÇÃO – FISIOPATOLOGIA
PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA
ZONAS DE QUEIMADURA DE JACKSON
AVALIAÇÃO DA ÁREA DE SUPERFÍCIE QUEIMADA
CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES
CUIDADOS HOSPITALARES
QUEIMADURAS CUIDADOS COM A QUEIMADURA

LESÃO POR INALAÇÃO
ASPECTOS NUTRICIONAIS DO PACIENTE QUEIMADO
OUTRAS MEDIDAS
QUEIMADURAS ELÉTRICAS
QUEIMADURAS QUÍMICAS
COMPLICAÇÕES DAS QUEIMADURAS
APÊNDICE II
LESÕES POR FRIO
APÊNDICE III
TRAUMA X PROVA DE PEDIATRIA INJÚRIAS FÍSICAS NA INFÂNCIA
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Diagnóstico Diferencial
Trauma e Queimadura
Caso 1
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Romeu, R2 de Cirurgia Geral no serviço mais conceituado do estado, era o que chamamos de residente padrão.
Sempre atualizado, sabia de todos os casos da enfermaria, as mais diversas técnicas cirúrgicas, um cirurgião nato.
No entanto, ele era muito tímido e, mesmo sendo próximo, nunca conseguia se declarar para Julieta, R4 de
Neonatologia. Em uma das muitas caronas que Romeu pegava com Julieta, eles se depararam com um acidente
entre autos em uma via pública. Essa seria a sua chance e, Romeu não pestanejou e pediu para que Julieta
parasse o carro para que ele fosse ajudar a equipe de suporte básico do SAMU que já se encontrava no local. Ao
descer do carro, Romeu só pensava em impressionar a sua amada, no entanto, ao se aproximar da cena, percebe
que a situação não era tão simples assim. A vítima que já estava com a coluna cervical manualmente estabilizada,
se apresentava inconsciente e, apesar da realização da manobra de “Chin Lift” pelo socorrista, se mantinha em
apneia.
1) Como Romeu deve realizar o atendimento inicial? E qual a primeira medida indicada?
O atendimento do paciente vítima de trauma deve sempre seguir o ABCDE. A primeira medida indicada é garantir
uma via aérea artificial.
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2) Após três tentativas de realizar o procedimento da pergunta anterior, qual seria a melhor escolha para garantir
uma via aérea definitiva para o paciente?
Indicar a realização de uma cricotireoidostomia cirúrgica.
Caso 2
Francine trabalha há oito anos como assistente do atirador de facas em um circo e nunca se feriu. Em mais um
dia de espetáculo, que prometia ser igual a todos os outros, Jean, o atirador, erra uma faca e perfura a base de
seu hemitórax esquerdo...
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Francine é imediatamente levada ao hospital e apresenta, à admissão, o exame físico a seguir:
- Hipocorada ++/4+, desidratada +/4+, acianótica, taquidispneica, com esforço respiratório e turgência jugular.
Traqueia desviada para a direita;
- PA = 80 x 50 mmHg, FC = 114 bpm, FR = 28 irpm;
- Murmúrio vesicular abolido no hemitórax esquerdo e percussão hipertimpânica;
- Enfisema subcutâneo próximo ao local da ferida;
- Ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas;
- Exame do abdome e membros sem alterações.
1) Qual é o diagnóstico mais provável no caso apresentado?
Pneumotórax hipertensivo.
2) Qual deve ser a conduta inicial no caso apresentado? E qual é a conduta definitiva?
Conduta inicial: toracocentese de alívio.

Conduta definitiva: toracostomia com drenagem em selo d'água.
3) Cerca de uma hora após o procedimento proposto na questão anterior, que foi realizado sem dificuldade
técnica, a paciente, já intubada e em ventilação mecânica, mantém hipotensão arterial (70 x 30 mmHg) e
turgência jugular, refratária à reposição volêmica, sendo iniciada noradrenalina através de cateter femoral. É
realizada uma radiografia de tórax, que evidencia tubo orotraqueal e dreno de toracostomia bem
posicionados, com pulmão esquerdo colabado. Qual é o diagnóstico provável? Justifique.
Lesão de brônquio fonte. Drenou e não melhorou.
Caso 3
Manuel e Maria estão comemorando seus 30 anos de casamento! Embalados ao som do “Vira-Vira” de Roberto
Leal, todos se fartam com vinhos, bolinhos de bacalhau e pastéis de Belém. Maria, sempre com um lindo sorriso,
chamava a atenção de todos e Joaquim, primo distante e antigo desafeto de Manuel, não parava de olhar para ela.
Ao perceber o fato, Manuel tratou de tirar satisfação! Foi quando a briga começou no meio do salão... E, no
momento em que todos já achavam que a discussão tivesse acabado, Joaquim desfere um soco pelas costas em
Manuel que cai desacordado. Para a surpresa de todos, Maria ao ver seu amado caído no chão, retira a faca do
bolo que acabara de partir e crava no abdome de Joaquim.
Joaquim foi levado à emergência, apresentando o exame a seguir:
- Lúcido, corado, desidratado +/4+, eupneico, com estabilidade hemodinâmica;
- Ferida perfurocontusa no quadrante superior direito do abdome, sem evisceração ou sinais de peritonite.
1) Existe indicação imediata de laparotomia? Justifique.
Não: abdome não é cirúrgico, paciente não apresenta nem choque, peritonite ou evisceração.
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Caso 4
João, 27 anos, zagueiro mais famoso do clube da cidade, estava muito feliz pela disputa da final do campeonato
regional. O jogo estava correndo bem e faltavam poucos minutos para garantirem o caneco... No entanto, numa
cobrança de falta do time adversário, João, que estava no meio da barreira, recebeu o impacto da bola a 120 km/h
sobre o abdome e caiu, desacordado...
João recuperou os sentidos dentro da ambulância e chegou ao hospital com forte dor abdominal e, ao exame
físico, apresentava abdome doloroso, com descompressão também dolorosa, PA = 80 x 40 mmHg, FC = 120 bpm,
restante do exame físico sem alterações.
1) Qual é a conduta ideal no caso apresentado? Justifique.
Laparotomia. Trauma abdominal contuso com irritação peritoneal.
2) Caso o paciente apresentasse estabilidade hemodinâmica e tivesse exame abdominal sem alterações, qual
seria a sua conduta?
Realização de tomografia para avaliar a presença e o grau das lesões.
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Caso 5
Geberson, 33 anos, professor de artes marciais da pacata cidade de Pequenópolis, animado com o sucesso do
MMA, resolve se preparar para entrar no octógono. A luta seria televisionada e toda a cidade estava ansiosa para
ver o seu representante que poderia fazer história... Mas o sonho não durou muito tempo. O nosso lutador recebeu
um chute giratório que o acertou em cheio no rosto. Neste momento, Geberson perdera os sentidos e, ao cair,
bateu fortemente com a parte lateral da cabeça. Com isso, a luta foi interrompida e ele teve de ser levado ao
hospital. Durante o percurso, Geberson retomou os sentidos e até queria voltar para a luta. No entanto, cerca de
15 minutos depois, ficou tonto e perdeu a consciência novamente. Já no hospital, apresentou o seguinte exame:
Paciente comatoso, sem abertura ocular, balbuciando sons incompreensíveis, com postura de flexão anormal dos
membros. Ausência de reflexo pupilar à esquerda. Estável hemodinamicamente e sem outras alterações ao exame
físico.
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1) Calcule a escala de Glasgow de Geberson e classifique seu TCE em leve, moderado ou grave.
Glasgow = 6; TCE grave.
2) Qual seria o valor da Escala de Coma de Glasgow -P de Geberson?
ECG-P = 6 - 1 = 5 pontos.
3) Após as medidas iniciais, Geberson seguiu para a tomografia computadorizada e o resultado é mostrado a
seguir:
A partir da TC e do caso apresentado, qual seria a sua principal hipótese diagnóstica? Justifique.
Hematoma epidural agudo. Imagem biconvexa.
Prescrição
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Prescricao_Medica_Medcir08
Você, já residente, está em mais um dia agitado de plantão no CTI, quando é solicitado pela enfermagem para
fazer a admissão de um paciente oriundo da emergência. Trata-se de um motociclista de 20 anos, que estava sem
capacete e bateu a cabeça contra o meio-fio após colidir contra um caminhão. O paciente já recebeu o primeiro
atendimento e foi avaliado pela equipe da neurocirurgia na emergência: a TC de crânio apontou para a presença
de um hematoma epidural, com indicação cirúrgica. Uma vez que não havia sala de cirurgia disponível naquele
momento, decidiram então encaminhá-lo ao CTI, já com ventriculostomia instalada, uma vez que não há previsão
para liberação das salas em uso. Você faz um breve exame físico: paciente intubado em modo VCV, sem sedação,
mal adaptado à ventilação mecânica, com postura de decorticação e abertura ocular ao estímulo álgico.
Afundamento craniano em região temporoparietal direita, anisocoria com dilatação pupilar à direita, exame de
tórax e abdome sem alterações aparentes, PA = 160 x 100 mmHg; FC = 50 bpm; SatO2 (oxímetro de pulso) =
98%. Peso aproximado do paciente: 60 kg. PIC (ventriculostomia) = 70 mmHg.
O residente da neurocirurgia virá em breve para ajudá-lo no manejo da ventriculostomia. Enquanto isso, faça a
prescrição inicial deste paciente.
1) Dieta oral zero.
2) Glicose 50% 200 ml, IV, em 24h.

Paciente em dieta zero necessita do aporte de 100 g glicose/dia para não entrar em cetose. No caso de trauma,
mesmo considerando a REMIT, o aumento dos hormônios contrainsulínicos não costuma ser suficiente para
manter o paciente sem glicose exógena. Este paciente tem hipertensão intracraniana, de modo que preferimos,
nesta situação, não utilizar SG a 5%, já que esta, sendo uma solução de baixa osmolaridade, pode piorar o
edema cerebral. Vamos infundir a glicose necessária no menor volume possível de solução glicosada; no caso, se
100 ml de glicose a 50% contém 50 g de glicose, prescreveremos 200 ml de glicose a 50% (20 ampolas de 10
ml). Para facilitar a enfermagem, poderíamos infundir tudo isso em 500 ml de SF, por exemplo.
3) Fentanil (50 ug/ml) 2 ml, IV, em 2-3min — agora.
4) Fentanil 20 ml + SG 5% 80 ml, IV, em BI (começar 7 ml/h).
5) Fenitoína 900 mg IV (bolus) + 100 mg, IV, de 8/8h.

A fenitoína reduz o risco de convulsões pós-traumáticas precoces (< 7 dias), podendo ser utilizada até o 7º dia
pós-TCE (dose 15 mg/kg de ataque + 300 mg/dia divididos em 3 doses).
6) Omeprazol 40 mg, IV, 1x/dia.

Recomendado neste caso para profilaxia da úlcera de Cushing, que surge em decorrência de doença do SNC ou
TCE — observa-se, nesses pacientes, aumento da secreção ácida gástrica.
7) Dipirona 1 g (2 ml), IV, — até de 6/6h em caso de febre.
8) Metoclopramida 10 mg, IV, — até de 8/8h em caso de náusea e/ou vômito.
9) HGT 6/6h.
Paciente grave, em dieta zero, necessita de glicemia regular.
10) Manter cabeceira elevada entre 30 e 45°.
11) Mudança de decúbito de 2/2h.
12) Curva térmica. medvideos.com

O controle da temperatura corporal é imprescindível para evitar uma maior injúria neuronal por hipertermia.
Considerações:
Temos um paciente com TCE grave, intubado, apresentando Hipertensão Intracraniana (HIC): PIC >
20 mmHg. O paciente apresenta manifestações características desta condição, como hipertensão
arterial e bradicardia. Observe que a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) é igual a 50 mmHg (PAM -
PIC = 120 - 70 mmHg), o que demanda intervenção imediata (a PPC deve ser mantida acima de 70
mmHg). A princípio não trataremos a hipertensão arterial, pois ela ajuda a elevar a PPC. Quais são
as principais intervenções para redução da PIC que você conhece?
● Elevação da cabeceira do leito (30 a 45º).
● Drenagem de liquor através da ventriculostomia.
● Osmoterapia com manitol.
● Sedação.
● Hiperventilação leve (mantendo PaCO2 entre 30 e 35 mmHg).
Por que não utilizamos manitol neste caso?

Apesar de ser bastante utilizado no manejo da HIC, este fármaco está contraindicado no caso de
hemorragia intracraniana ativa. Caso pudesse ser utilizado, a dose seria de 1 g/kg em bolus (e
depois 0,25–0,5 g/kg a cada 6-8 horas, mantendo osmolaridade sérica < 320 mOsm/L), lembrando
que o manitol disponível é a 20% (100 ml de solução contém 20 g de manitol).
Observação quanto à sedação neste caso:

Utilizamos opioide (fentanila), uma vez que, além de efeito sedativo, ainda tem efeito analgésico. A
dose desejada quando se objetiva sedação é de 50–150 μg (ataque) + 0,02–0,05 μg/kg/min em
bomba infusora (titular até o efeito desejado). A ampola de 10 ml contém 500 μg (0,5 g) da droga.
Além de ser necessária para a correta ventilação do paciente neste caso, a sedação ainda faz parte
do manejo da HIC (a agitação aumenta a PIC).
E a profilaxia para TVP/TEP?

Não prescreveremos heparina neste caso, uma vez que, além da hemorragia intracraniana, este
paciente seguirá para o centro cirúrgico a qualquer momento.
Desafio Diagnóstico
Desafio_Diagnostico_Medcir08
Você é o interno de plantão na emergência quando um homem de 19 anos é levado ao pronto-socorro após ser
agredido com arma branca. No momento, encontra-se estável hemodinamicamente. Ele apresenta uma lesão
dorsal, paramediana direita, medindo cerca de 5 cm de extensão. O residente que faz a avaliação inicial não
encontra outras lesões, mas informa que o paciente muito provavelmente apresenta hemissecção medular plena à
direita, de acordo com o exame físico realizado.
1) Considerando que a hipótese diagnóstica esteja correta, você espera que esse paciente apresente algumas
alterações do exame físico... Em qual membro inferior (direito ou esquerdo) você esperaria encontrar as
alterações a seguir?
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2) Se o paciente apresenta reflexo patelar íntegro e aquileu ausente no membro inferior direito, qual é o provável
nível da lesão medular?
L5, já que a inervação do quadríceps da coxa (responsável pelo reflexo patelar) vem de L2-L4 e a flexão do pé no
reflexo aquileo vem de S1.
3) Você iniciaria metilprednisolona para este paciente? Justifique.
Não, pois o corticoide só tem algum valor comprovado em estudos nas lesões não penetrantes da medula
espinhal.
4) E se a lesão medular fosse não penetrante, você iniciaria metilprednisolona? Caso afirmativo, qual seria a dose
e durante quanto tempo manteria a droga?
A conduta é controversa, pois algumas referências indicam e outras não indicam, já que os estudos realizados
tiveram resultados conflitantes.
Caso seja iniciada:
- Dose: 30 mg/kg nos primeiros 15 minutos, seguida por 5,4 mg/kg/hora;
- Iniciada até três horas após o trauma: manter durante 24 horas;
- Iniciada entre três e oito horas após o trauma: manter durante 48 horas.
Não iniciar após oito horas de trauma.
TRAUMA
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Video_01_Medcir08
ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
A bordagem da vítima de trauma deve ser de domínio de todos nós, e não apenas dos médicos que trabalham em
equipes de resgate e cirurgiões, já que nunca sabemos quando precisaremos desse conhecimento – além de, é claro,
ser matéria sempre cobrada em provas. Começaremos pelo atendimento inicial ao politraumatizado e depois
passaremos aos capítulos específicos (tórax, abdome, TCE, etc.).
Avaliação primária:
A: Vias aéreas e estabilização da coluna cervical
● A estabilização da coluna é a prioridade!
● Em caso de cianose, cornagem, esforço respiratório importante → laringoscopia direta para aspiração de
secreção e remoção de corpos estranhos.
Indicações de via aérea artificial (intubação orotraqueal, crico, traqueostomia):
● Apneia;
● Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico;
● Comprometimento iminente das vias aéreas (por exemplo, lesão térmica por inalação, fraturas faciais ou
convulsões reentrantes);
● TCE grave: Glasgow ≤ 8;
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● Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara.
B: Respiração e ventilação
● Fornecer oxigênio suplementar.
● Examinar o tórax.
● Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e hemotórax maciço podem causar deterioração clínica e morte
precoce caso não sejam identificados e tratados precocemente (armadilhas da fase B).
C: Circulação (avaliação hemodinâmica)
● Todo paciente politraumatizado e chocado deve ser considerado, até segunda ordem, portador de choque
hipovolêmico hemorrágico.
● Outras causas de choque incluem o pneumotórax hipertensivo, o hemotórax maciço, o tamponamento cardíaco,
a contusão miocárdica, o choque neurogênico, a insuficiência suprarrenal.
A primeira medida do item C deve ser a compressão de feridas sangrantes.
Depois, puncionar acesso venoso (preferencialmente veias periféricas com Jelco® de grosso calibre):
● Veias preferidas para punção = dois acessos calibrosos;
● Opções: jugular externa, safena magna (dissecção), acesso central, acesso intraósseo;
● Em caso de choque, a ressuscitação se faz com um bolus de um litro de Ringer lactato (ou 20 ml/kg para a
criança), se possível aquecido.
D: Avaliação neurológica
● Escala de coma de Glasgow, avaliação pupilar e a observação de movimentos ativos de extremidades.
● Várias são as causas de alteração do nível de consciência no paciente politraumatizado; devemos sempre nos
lembrar da hipoxemia, hipotensão, uso de álcool e drogas. Excluídas essas causas, alterações do exame
neurológico devem ser atribuídas a traumatismo do sistema nervoso central.
E: Exposição
● Examinar o paciente dos pés à cabeça.
● Controle do ambiente (Environment) para prevenir a hipotermia.
Avaliação secundária:
● Exame físico completo;
● Fase dedicada aos exames complementares, como radiografias, laboratório, lavado peritoneal diagnóstico, além
da instalação de cateteres.
TRAUMA.
Definição
Conforme o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões: lesão caracterizada por alterações estruturais
ou desequilíbrio fisiológico, decorrente de exposição aguda a várias formas de energia (mecânica, elétrica,
térmica, química, irradiações). Afeta superficialmente partes moles ou lesa estruturas nobres e profundas do
organismo.
Etiologia
Dentre as causas de trauma em nosso país, os homicídios (ou tentativas) respondem pela maioria dos casos,
seguidos por acidentes com veículos de transporte.
Epidemiologia
Nas estatísticas de mortalidade no Brasil, o trauma é a principal causa de óbito entre 1 e 40 anos de idade. É
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também considerado a maior causa de anos potenciais de vida perdidos.
Quais são as causas de morte no trauma?
Video_02_Medcir08
Para facilitar o entendimento sobre as causas de morte decorrente do trauma, dividiu-se as causas em três momentos
de óbito e, com isso, conseguimos relacionar as causas, com o momento em que elas ocorrem e qual seria a melhor
maneira de se evitar essas mortes. A esse conceito damos o nome de DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL das causas de
morte no trauma.
As estatísticas podem variar, mas geralmente são, aproximadamente, as seguintes:
● Primeiro momento: 50% dos óbitos ocorrem segundos ou minutos após o trauma – lesões de aorta, coração,
tronco encefálico, medula espinhal, insuficiência respiratória aguda... Dessa maneira, mesmo que todo trauma
fosse abordado de forma ideal, dificilmente conseguiríamos evitar metade dos óbitos! A principal estratégia a ser
empregada nessa situação são as políticas de prevenção e controle dos danos (ex.: Lei Seca, uso obrigatório do
cinto de segurança, obrigatoriedade de airbag, etc.);
● Segundo momento: 30% dos óbitos ocorrem em horas – são lesões potencialmente tratáveis. Algumas lesões
abdominais, fraturas pélvicas, hemopneumotórax, hematomas epidural e subdural. Esses pacientes são os que
mais se beneficiam de uma abordagem rápida e sistemática. Aqui, um atendimento de qualidade pode reduzir
contundentemente o número de mortes. O grande enfoque do ATLS está aqui, notadamente, na primeira hora de
abordagem a esses pacientes (golden hour);
● Terceiro momento: o restante das mortes ocorre após 24 horas, variando de dias a semanas após o acidente. Ou
seja: nesses casos predominariam as complicações relacionadas ao trauma. A principal causa de morte nessa
situação são as infecções, seguidas pelo tromboembolismo pulmonar.
Veja a figura a seguir, que resume a distribuição trimodal nos EUA (N = número de óbitos):
Sem perder muito tempo, vamos começar o atendimento da vítima de trauma. Em questões de prova,
geralmente este indivíduo é um politraumatizado. Seguiremos as últimas edições do Sabiston e do
Schwartz, sem nos esquecermos do renomado ATLS (Advanced Trauma Life Support), do Colégio
Americano de Cirurgiões, que já está em sua 10ª edição.
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Como veremos a seguir, o atendimento inicial ao politraumatizado pode ser dividido em avaliação
primária (o ABCDE do trauma) e secundária...
FIQUE ATENTO
Antes de iniciar o nosso estudo da avaliação primária, fique atento a esses três conceitos que podem estar
presentes nas provas:
Paciente politraumatizado: apresenta lesões em dois ou mais sistemas de órgãos, sendo que pelo menos uma
dessas lesões apresenta um risco vital para o paciente. Por exemplo, lesão torácica + lesão abdominal ou lesão
abdominal + fratura de ossos longos, entre outras combinações.
Preparação: envolve dois cenários distintos – o ambiente PRÉ-HOSPITALAR e o HOSPITALAR.
● PRÉ-HOSPITALAR: antes de mais nada, devemos garantir a segurança da cena, para que os cuidados ao
paciente ocorram em um ambiente seguro. Ou seja, em uma via pública, o primeiro passo é SINALIZÁ-LA.
Além disso, a equipe que está atendendo a vítima no local do acidente deve comunicar o hospital de destino
para que a instituição possa se preparar para receber o paciente.
● Já no INTRA-HOSPITALAR, ciente da chegada do paciente, a equipe deve se preparar, separar os materiais

necessários e é indispensável a escolha de um “líder de equipe”, que vai supervisionar o preparo e conduzir o
exame primário. Lembrar sempre do uso de materiais de proteção individual.
Triagem: avaliar os pacientes e o tipo de tratamento necessário, indicando a ordem de atendimento de cada
vítima. Na avaliação do trauma, dois cenários são possíveis:
Número de vítimas menor do que a capacidade de atendimento: nesses casos, como todos os pacientes serão
atendidos, os primeiros a serem avaliados são os mais graves, com risco iminente de óbito;
Número de vítimas excede a capacidade de atendimento (desastre): nesses casos, as vítimas com maior
probabilidade de sobreviver (menos graves) devem ser atendidas primeiro.
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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – UNICAMP – SP
O principal objetivo da triagem hospitalar nas catástrofes com múltiplas vítimas que estão sendo encaminhadas a
uma mesma instituição é:
a) Documentar o atendimento para contatar familiares.
b) Identificar a minoria de pacientes que necessitam de medidas salvadoras.
c) Priorizar o atendimento dependendo da faixa etária.
d) Direcionar equipes para o atendimento na cena.
A triagem serve para maximização e planejamento do atendimento de todas as vítimas de grandes tragédias,
sendo dividida em dois grupos. Como acabamos de ver, quando o número de vítimas não excede a capacidade de
atendimento, priorizamos aquela vítima mais grave. Por outro lado, quando o número de vítimas é maior do que a
capacidade de atendimento, priorizamos o atendimento daquelas vítimas que tem uma chance maior de
sobrevivência. Além disso, a triagem serve para organizarmos as transferências, evitando que vítimas sejam
transferidas desnecessariamente para centros de referência e, principalmente, evitando que vítimas que
demandam um cuidado especial sejam transferidas para local sem o devido suporte.
a) Incorreta. A contatação dos familiares fica para segundo plano e não tem importância inicial no atendimento
dessas vítimas.
b) Correta. Nos eventos traumáticos, a minoria das vítimas necessita de medidas SALVADORAS de emergência, e
essas sempre devem ser identificadas.
c) Incorreta. A faixa etária não é um fator levado em consideração na prioridade de atendimento.
d) Incorreta. A triagem é feita durante o atendimento pré-hospitalar, e não antes, pelo próprio médico socorrista.
Gabarito: letra B.

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP
Você é plantonista de um pronto-socorro e quatro pacientes, vítimas do mesmo acidente automobilístico, são
admitidos simultaneamente. O quadro clínico de cada um dos pacientes está descrito a seguir. Em qual sequência
esses pacientes devem ser atendidos?
a) Paciente IV, Paciente II, Paciente I, Paciente III.
b) Paciente II, Paciente IV, Paciente I, Paciente III.
c) Paciente II, Paciente I, Paciente III, Paciente IV.
d) Paciente IV, Paciente II, Paciente III, Paciente I.
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Paciente Descrição
I Homem de 58 anos de idade, motorista de um dos veículos. Apresenta dor abdominal e

torácica, bem como edema/hematoma em coxa direita. Frequência cardíaca: 140 bpm,
pressão arterial: 110 x 60 mmHg.
II Mulher de 54 anos de idade, esposa do paciente I, passageira no banco da frente. Tem

múltiplas lacerações em face, sangue em cavidades oral e nasal, e rouquidão. Frequência
cardíaca: 110 bpm, pressão arterial: 130 x 70 mmHg.
III Jovem de 19 anos de idade, filho do casal, passageiro do banco de trás. Está gritando de
dor, com deformidade em membro superior esquerdo e ferimento cortocontuso na face.
Frequência cardíaca: 100 bpm, pressão arterial: 130 x 80 mmHg.
IV Jovem de 15 anos de idade, filha do casal, também passageira no banco de trás. Tem
escoriações em hemitórax esquerdo e diz que está com falta de ar. Frequência cardíaca:
120 bpm, pressão arterial: 110 x 60 mmHg.
Questão interessante que envolve tanto conceitos relacionados à triagem quanto à sequência do atendimento do
paciente vítima de trauma.
Em relação a triagem, temos dois cenários: quando temos estrutura para atender todas as vítimas e quando não
temos estrutura suficiente para antedermos todas as vítimas.
No primeiro cenário, o paciente mais grave deve ser atendido inicialmente e, no segundo cenário, quem deve ser
atendido primeiro é aquele paciente que tem uma maior chance de sobreviver. No caso apresentado, vamos
inferir que temos estrutura para atender os quatro pacientes e, por isso, vamos iniciar a avaliação com aquele que
apresenta um risco mais iminente de óbito. Ou seja, vamos lembrar do ABCDE.
O primeiro paciente a ser atendido é o II: repare, lacerações em face, rouquidão, são achados que demonstram
comprometimento da via aérea, o A do ABCDE.
O segundo paciente a ser atendido é o IV: ele apresenta provável comprometimento ventilatório. Escoriações em
tórax e dificuldade de respirar.
O terceiro paciente a ser atendido é o I: apresenta provável choque hemorrágico hipovolêmico. Taquicardia + dor
abdominal.
O último paciente a ser avaliado é o III: se ele está gritando de dor, é porque tanto a via aérea quanto a ventilação
estão preservados e, apesar da lesão externa, não está chocado e está consciente.
Gabarito B. OPS! Mas ainda não vimos o ABCDE! Calma, vamos ver a partir de agora. Ótima leitura.
SAIBA MAIS
Uma das ferramentas utilizadas na triagem dos pacientes vítimas de trauma é o método START, do inglês, “Simple
Triage and Rapid Treatment”. Ou seja, uma maneira simples e rápida de realizar a triagem e propor o tratamento
inicial.
O método START não leva em consideração o diagnóstico específico, mas sim a necessidade de cuidados e chance
de sobrevida de um paciente e, por isso, pode ser realizado por qualquer socorrista.
A divisão é feita em cores: vermelho, amarelo, verde e preto. Cada paciente deverá, após a avaliação, ser
identificado com um cartão de uma cor específica.
Os parâmetros avaliados são: frequência respiratória, tempo de enchimento capilar e a capacidade de realizar
solicitações simples. Para isso, utiliza-se um mnemônico: 30 – 2 – PODE FAZER.
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● 30: em relação a frequência respiratória. Basicamente, avaliamos o padrão das incursões e se a frequência é
maior ou menor do que 30 IRP.
● 2: tempo de enchimento capilar, maior ou menor do que 2 segundos. Algumas referências citam também a
avaliação do pulso radial, se presente ou ausente.
● PODE FAZER: avalia a presença de alterações neurológicas, se o paciente consegue ou não realizar
solicitações simples.
A DIVISÃO
Cartão vermelho: vítimas que apresentam risco imediato de vida.

Apresentam respiração somente após manobras de abertura de vias
aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentos respiratórios por
minuto. Necessitam de algum tratamento médico antes de um transporte
rápido ao hospital.
Necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital.
Cartão amarelo: vítimas que não apresentam risco de vida imediato.

Necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam
transporte ao hospital.
Cartão verde: vítimas com capacidade para andar.

Não necessitam de tratamento médico ou transporte imediato, possuem
lesões sem risco de vida. Caso necessário, este grupo pode auxiliar no
atendimento das outras vítimas.
Cartão preto: vítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver.

Não respiram, mesmo após manobras simples de abertura da via aérea.
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Método START.
ÍNDICES DE TRAUMA
São sistemas de pontuação criados para avaliar as alterações fisiológicas, a gravidade das lesões anatômicas e a
probabilidade de sobrevida dos pacientes politraumatizados. De uma maneira geral, esses índices permitem estimar a
probabilidade de sobrevida de um paciente vítima de trauma, sendo possível também a comparação e a avaliação da
qualidade dos serviços.
Os objetivos dos índices de trauma são:
● Quantificação de alterações fisiológicas;
● Quantificação das lesões anatômicas;
● Cálculo da probabilidade de sobrevida;
● Triagem de pacientes politraumatizados para centros de trauma;
● Pesquisa clínica – padronizando os dados, levantamento epidemiológicos, orientar campanhas de prevenção;
● Avaliação da qualidade do atendimento, dos resultados e auxílio no cálculo de despesas médico-hospitalares.
Vamos entender agora quais são os principais escores utilizados.
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Trauma Score (TS): foi o primeiro. Leva em consideração cinco parâmetros: Escala de Coma de Glasgow (ECG),
Frequência Respiratória (FR), Esforço Respiratório, Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Enchimento Capilar. Ele é o
mais clássico, no entanto, atualmente, não é tão utilizado.
Revised Trauma Score (RTS): como o próprio nome diz, é uma revisão do TS.
Ele é considerado um escore fisiológico pois leva em consideração somente três parâmetros: ECG, PAS e FR.
Para o seu cálculo, os valores das variáveis devem ser ponderados e somados da seguinte maneira: RTS =
0,9368 x ECGV + 0,7326 x PASV + 0,2908 x FRV, onde v é o valor (de 0 a 4) correspondente às variáveis na
admissão do paciente. Dessa maneira, o RTS poderá variar de 0 a, aproximadamente, 8, permitindo frações.
Quanto maior o valor final, melhor será o prognóstico. Seu cálculo deve ser feito na admissão do paciente.
Injury Severity Score (ISS): é considerado um escore anatômico. Como vamos ver, é mais complexo do que o
RTS. A gravidade das lesões é avaliada através do exame físico, avaliação radiológica, cirurgia e autópsia. Logo,
não pode ser utilizado durante a triagem e na determinação do prognóstico a admissão. Vamos entender?
O cálculo de ISS é baseado no Abbreviates Injury Scale (AIS). O AIS é uma lista martop-20 de milhares de lesões,
cada uma com valor de gravidade variando de 1 a 6: (1) leve; (2) moderada; (3) grave, sem risco iminente de
vida; (4) grave, com risco iminente de vida; (5) crítica, sobrevida duvidosa; e (6) quase sempre fatal. Dividimos
o organismo em seis regiões: (1) cabeça e pescoço; (2) face; (3) tórax; (4) abdome/conteúdo pélvico; (5)
extremidades e anel pélvico; e (6) geral ou externo.
O cálculo do ISS é feito escolhendo-se os três valores das AIS mais altos em segmentos corpóreos diferentes e
realizando-se a soma dos quadrados desses índices. Desta maneira, o ISS pode variar de 1 a 75 pontos. Uma
dica importante é que qualquer paciente com uma lesão AIS de 6 tem um ISS = 75, por definição.
Um ISS de 16 é preditivo de mortalidade em torno de 10% e define o trauma como sendo grave, em termos de
lesão anatômica.
Trauma And Injury Severity Score (TRISS): É o escore utilizado pelo Colégio Americano de Cirurgiões e tem
fundamental importância na análise retrospectiva da probabilidade de sobrevida. Ele associa o RTS com o ISS,
além de avaliar a idade e o mecanismo do trauma, se foi penetrante ou contuso. A análise do TRISS é muito
utilizada para avaliar a qualidade do atendimento e comparar entre as instituições. Quanto à idade, o TRISS leva
em consideração, se menor ou igual a cinquenta e quatro (54) anos (idade = zero) ou se maior de cinquenta e
quatro (54) anos (idade = 1).

SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO – SES-PE
O “Revised Trauma Score” (RTS) é um índice utilizado no atendimento pré-hospitalar e hospitalar de pacientes
politraumatizados. Em relação a esse índice, é ADEQUADO afirmar que:
a) É um índice de gravidade que leva em conta a escala de Glasgow, frequência respiratória e pressão sistólica.
b) É um índice anatômico por levar em consideração as lesões provocadas nos vários segmentos do corpo. A
gravidade das lesões anatômicas é determinada por meio do exame físico, dos testes radiológicos, da cirurgia e
da autópsia.
c) É um índice de morbidade que leva em conta o número de sistemas (neurológico, musculoesquelético etc.)
envolvidos.
d) É um índice de qualidade da assistência ao politraumatizado. Ele avalia quanto do PHTLS e do ATLS foram
utilizados no paciente durante seu atendimento.
e) É um índice de segurança que ajuda a diminuir o acontecimento de erros durante o atendimento na unidade de
trauma.
Como vimos, o RTS, como o próprio nome diz, é uma revisão o TS.
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Ele é considerado um escore fisiológico pois leva em consideração somente três parâmetros: ECG, PAS e FR.
Gabarito: letra A.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A avaliação primária tem como objetivos a identificação e o tratamento prioritário das lesões que implicam em maior
risco de morte. Esta primeira etapa deve ser sempre conduzida através do ABCDE, um mnemônico de fácil emprego
que deve ser conhecido por todo médico. Não confundir o “ABCDE do Trauma” com o ABCD ou CABD da Reanimação
Cardiopulmonar, que tem significado diferente.
ABCDE DO TRAUMA.
A vítima de trauma deve ser abordada inicialmente de acordo com o ABCDE do Trauma. Caso seja identificada uma
parada cardiorrespiratória, passamos imediatamente às manobras de reanimação cardiopulmonar – que não serão
abordadas nesta apostila.
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ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – AMRIGS
No paciente politraumatizado, a primeira medida é garantir:
a) O acesso à via aérea.
b) O acesso venoso periférico.
c) O acesso venoso central.
d) A perfusão periférica.
Ótima questão para lembrarmos de que sempre vamos atender um paciente vítima de trauma seguindo o famoso
ABCDE. E, logo na letra A, temos que lembrar de estabilizar a coluna cervical e avaliar a via aérea. Gabarito: letra
A.
Vamos então ver cada item do ABCDE do trauma:
Pois bem, esse mnemônico já é conhecido de vocês desde a época de acadêmicos e estagiários no pronto-socorro.
Mesmo assim, temos que atentar para não errar questões que envolvem este assunto. Vamos com calma. Toda vez
que estamos frente a um politraumatizado, não interessando quantos ossos foram fraturados, quantos órgãos internos
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lesados, se o indivíduo está com a sua perna em cima do poste ou no assento traseiro do veículo – a primeira medida
a ser tomada é sempre referente à letra A, não esqueça! Qualquer outro esforço para estabilizar o paciente antes da
verificação das vias aéreas será realizado em vão.
A = Airway = estabilização da coluna cervical e avaliação das vias aéreas.
RESIDÊNCIA MÉDICA
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – PSU-MG
Um médico do serviço de resgate retornava para casa quando presenciou colisão de automóvel de passeio na
traseira de caminhão. O acidente ocorreu em uma via com grande fluxo de tráfego e velocidade máxima permitida
de 80 km/h. Foi o primeiro a se aproximar do veículo acidentado, percebendo que o motorista do automóvel
apresentava-se inconsciente, com sangramento profuso na cabeça e com dificuldade respiratória. A conduta inicial
imediata deveria ser:
a) Administrar oxigênio suplementar.
b) Colocar colar cervical e manter vias aéreas pérvias.
c) Puncionar veia periférica e administrar imediatamente cristaloide.
d) Sinalizar a via de tráfego.
Excelente questão que nos ajuda a relembrar que, em relação ao paciente, seguimos o ABCDE, mas a nossa
primeira medida em um cenário de trauma no extra-hospitalar é GARANTIR A SEGURANÇA DA CENA. Gabarito:
letra D.
A primeira medida a ser tomada é sempre a estabilização da coluna cervical no caso de suspeita de lesão da medula
espinhal. Na prática, todos acabam recebendo essa estabilização... Os principais indicadores seriam: trauma com
lesões multissistêmicas, trauma com grande componente cinético, paciente sintomático (dor cervical, deficit
neurológico) ou inconsciente. Ela é realizada com a colocação de um colar cervical rígido. No entanto, o colar rígido de
maneira isolada permite algum movimento lateral da cabeça, assim como pequena rotação e movimentação
anteroposterior. Desta forma, além do colar, o ideal é colocar o paciente em prancha rígida e colocarmos coxins
laterais de sustentação. Lembre-se de que colares cervicais “moles” são uma “aberração” na abordagem ao trauma e
não devem ser utilizados... Nesse caso, a estabilização manual efetuada por um dos socorristas é preferível (técnica
de estabilização inline) – FIGURA 1. Ou seja, o “padrão-ouro” é a estabilização com colar e prancha rígida, mas se
não for possível, a simples estabilização manual é indicada.
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Figura 1: Técnica de estabilização inline.
Em seguida, devemos observar as vias aéreas: ela está pérvia? E a melhor maneira de se avaliar é através da fonação
– se o paciente estiver consciente, falando e eupneico, é improvável que haja obstrução significativa! Por isso, sempre
perguntamos o nome do paciente na avaliação inicial...
SAIBA MAIS
Por que se pergunta o nome do paciente?
O ideal é que se pergunte o nome e o que aconteceu... Uma resposta apropriada demonstra que a via aérea está
pérvia, que a respiração não foi severamente acometida, que o paciente não está chocado e que o nível de
consciência está preservado. Ou seja, somente com esta conduta você já verificou o A, B, C e D. Agora, uma resposta
insatisfatória sugere anormalidades no A, B, C ou D e o manejo deve ser imediato.
No entanto, existem algumas exceções a essa regra! São situações em que o paciente provavelmente evoluirá com
obstrução de via aérea, mesmo que não haja nenhuma evidência de obstrução no momento, as principais seriam:
● Trauma penetrante de pescoço com hematoma em expansão;
● Evidência de lesão química ou térmica na boca, narinas ou hipofaringe;
● Enfisema subcutâneo extenso no pescoço;
● Trauma maxilofacial complexo; medvideos.com

● Sangramento ativo em via aérea.
Em todo politraumatizado devemos buscar qualquer indicativo de obstrução de via aérea, como cianose, cornagem ou
esforço respiratório. Frente a esses sinais passamos à laringoscopia direta para aspiração de secreção e remoção de
corpos estranhos.
Em pacientes com nível de consciência reduzido, a queda da base da língua pode ser responsável pela obstrução.
Aqui, de acordo com o ATLS e com o PHTLS, o socorrista pode lançar mão das manobras de chin lift e jaw thrust.
Head-Tilt Chin-Lift: é a manobra que deve ser tentada quando não existe o risco de lesão da coluna cervical.
Como o próprio nome diz, realizamos a inclinação da cabeça e a elevação do queixo. Com uma das mãos aplicamos
uma leve pressão na testa do paciente para inclinar a cabeça, enquanto com o indicador e o dedo médico da outra
mão levantamos a mandíbula do paciente.
Figura 2: Manobra de Head-Tilt Chin-Lift.
Jaw-Thrust: é a técnica de escolha quando pensamos na possibilidade de lesão cervical. A manobra consiste na
elevação do queixo do paciente. Colocamos a base de ambas as mãos na região parieto-occipital de cada lado da
cabeça do paciente e deslocamos anteriormente a mandíbula a partir do ângulo da mandíbula.
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Figura 3: Manobra de Jaw-Trust – note a elevação do queixo do paciente.
As cânulas orofaríngeas (Guedel) ou nasofaríngeas também podem ser empregadas com esse intuito. Contudo, a
despeito de todos esses esforços, esse tipo de paciente provavelmente necessitará de uma via aérea artificial...
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GHI, residente de cirurgia geral, estava saindo do seu estágio de traumatologia quando se deparou com um
atropelamento em frente ao hospital. Foi a primeira pessoa a chegar para socorrer a vítima. Imediatamente
identificou que a via aérea da mulher atropelada estava obstruída, mas sem sinais de sangramento ou corpos
estranhos na cavidade oral e sua respiração era muito ruidosa. Estava desacordada, não respondia aos chamados
ou estímulos dolorosos e posicionada em decúbito dorsal. Qual deve ser a PRIMEIRA CONDUTA do médico
residente?
a) Cricotireoidostomia por punção utilizando o jelco que sempre traz consigo em sua pasta de trabalho.
b) Realizar estímulos dolorosos no tórax anterior para que a paciente retome a consciência e volte a respirar
normalmente.
c) Realizar manobras de elevação do mento ou tração da mandíbula, com cuidados de imobilização da coluna
cervical.
d) Transportar, com a ajuda dos outros pedestres, a paciente ao hospital para que o atendimento seja realizado o
mais rápido possível.
Ainda vamos discutir as indicações de via aérea artificial, o manejo do paciente. Mas veja, rebaixamento do nível
de consciência, será que a obstrução não é decorrente da queda de base de língua? E vamos aprender com a
questão... é bom lembrar que manobras como elevação do mento e tração da mandíbula devem ser tentadas
apenas por médicos habilitados, e não qualquer socorrista de uma forma geral. Como o socorrista é médico e
residente de cirurgia, está orientado a tentá-las.
Gabarito: letra C.
Mas o que significa o termo “via aérea artificial”?
Muito fácil, é simplesmente lançarmos mão de uma medida que garanta a oxigenação e a ventilação de um paciente
crítico. As várias formas de acessarmos a via aérea incluem os métodos não cirúrgicos (como a intubação orotraqueal)
e os cirúrgicos (traqueostomia e cricotireoidostomia cirúrgica). Lembrando sempre que a via aérea artificial pode ser
definitiva ou temporária!!! E fique atento para não ser enganado, pois via aérea definitiva não significa aquela que
será utilizada definitivamente por toda a vida do paciente, mas sim, uma via que protege a via aérea do paciente. Já a
temporária não protege. Mas como assim, protege a via aérea??? Proteção contra a broncoaspiração. Ou seja, para
uma via aérea artificial ser considerada definitiva, ela deve apresentar um balonete insuflável dentro da traqueia
(intubação orotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica, traqueostomia). Já as temporárias não têm esse balonete
insuflável (cricotireoidostomia por punção, máscara laríngea, combitubo).
Afinal, é intubação ou entubação?
Teoricamente, as duas formas estão corretas, mas utilizaremos “intubação” por ser a mais comum na literatura
médica.
Voltando ao assunto, quais são as principais indicações de acesso artificial à via aérea? Veja o quadro:
● Apneia;
● Incapacidade de manutenção da via aérea devido à queda do nível de consciência;
● Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico;
● Comprometimento iminente das vias aéreas (por exemplo, lesão por inalação, fraturas faciais ou convulsões
reentrantes);
●
TCE grave com Glasgow ≤ 8;
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Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara.
Quais são os principais métodos que empregamos para acessar a via aérea?
Métodos para intubação endotraqueal:
● Intubação orotraqueal (método mais utilizado);
● Intubação nasotraqueal.
Métodos não definitivos:
● Cricotireoidostomia por punção;
● Máscara laríngea;
● Combitubo.
Acessos cirúrgicos:
● Cricotireoidostomia cirúrgica;
● Traqueostomia.
ATENÇÃO
● Todo o cuidado é pouco quando realizamos a intubação orotraqueal, caso contrário, colocamos em
risco a coluna cervical de nosso paciente: a indução rápida sequencial (assistida por droga), um método
anestésico, permite uma intubação rápida e não traumática, combinando anestésicos de ação rápida, como o
etomidato, e bloqueadores neuromusculares, como a succinilcolina. Neste procedimento, a hiperextensão da
coluna cervical não é necessária, sendo uma abordagem utilizada com frequência por profissionais experientes.
Para facilitar o procedimento, o colar cervical pode ser rapidamente aberto, sendo a estabilização cervical
mantida por um socorrista que apoiará a cabeça do paciente bilateralmente (estabilização inline).
● A intubação nasotraqueal requer um paciente alerta e colaborativo, sendo pouco utilizada. É contraindicada no
paciente em apneia ou com trauma de face (pelo risco de falso trajeto).
Quando você intubar um paciente vítima de trauma, ele provavelmente estará com o estômago “cheio”. Uma maneira
fácil de reduzir o risco de broncoaspiração é pedindo que algum integrante da sua equipe comprima a cartilagem
cricoide durante a intubação, de modo a “fechar” o esôfago... Esta é a manobra de Sellick. Veja a representação
desta manobra na FIGURA 4.
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Figura 4.
SAIBA MAIS
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Intubação assistida por drogas (sequência rápida para a IOT)
A grande indicação é para o paciente que necessita de uma via aérea artificial, mas que apresenta o reflexo de
vômito preservado.
Vamos ao passo a passo:
Tenha sempre um plano B em caso de falha, que inclua a possibilidade de realizar uma via aérea cirúrgica. Deixe
sempre o material separado e de fácil acesso;
Certifique-se que uma fonte de aspiração e uma fonte de oxigênio estejam prontas e disponíveis;
Pré-oxigenar o paciente com oxigênio a 100%;
Aplique pressão sobre a cartilagem cricoide (manobra de Sellick);
Administrar uma droga de indução de ação rápida, por exemplo o etomidato, 0,3 mg/kg, ou sedativo, de acordo
com o protocolo de cada unidade;
Administrar um relaxante muscular de ação rápida, geralmente a succinilcolina, por via intravenosa a uma dose
de 1-2 mg/kg.
Após o relaxamento:
Realizar a intubação orotraqueal;
Verificar se a IOT foi executada de maneira correta e insuflar o cuff;
Liberar a pressão sobre a cricoide;
Ventilar o paciente.
O grande receio ao realizarmos a sedação e o relaxamento é a incapacidade de se garantir uma via aérea. Caso isso
aconteça, o paciente deve ser com máscara-bolsa de oxigênio até que a paralisia se resolva! Por isso, não utilizamos
drogas de ação prolongada.
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Agora, nem sempre é fácil realizarmos a Intubação Orotraqueal (IOT). Vamos discutir um pouco sobre a via aérea e o
que fazer quando não pudermos ou não conseguirmos realizar a IOT.
Via Aérea Difícil

Fatores que indicam provável via aérea difícil:
Lesões espinhais;
Artrose da coluna cervical (limitação dos movimentos, paciente idoso);
Trauma maxilofacial ou mandibular extenso;
Abertura da boca limitada (Mallampati);
Obesidade;
Distorções anatômicas (encurtamento do músculo do pescoço, retrognatismo...);
Pacientes pediátricos.
Um mnemônico é o LEMON.
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L = Look externally: analisar a presença de características externas que falam a favor de uma via aérea difícil:
trauma de face, abertura restrita da boca, retrognatismo...
E = Evaluate the 3-3-2 rule: avaliar a regra dos 3-3-2.
● Distância entre os incisivos < 3 polpas digitais (A).
● Distância mento-hioide < 3 polpas digitais (B).
● Distância entre o tubérculo tireóideo e o assoalho da cavidade oral < 2 polpas digitais (C).
M = Mallampati: o paciente deve ser avaliado sentado, com a boca totalmente aberta e a língua protraída.
Avaliamos a visualização ou não do palato mole, úvula e pilares. Quando todas essas estruturas são visíveis (grau I), a
intubação é presumivelmente fácil. Quanto maior o Mallampati, maior o risco de uma via aérea difícil.
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(I) Palato mole, fauce, úvula e pilares palatinos visíveis.
(II) Palato mole, fauce e úvula visíveis.
(III) Palato mole e base da úvula visíveis.
(IV) Palato mole não totalmente visível.
O = Obstruction: obstrução. Qualquer condição que possa causar obstrução ou dificuldade à laringoscopia são
preditivos de via aérea difícil.
N = Neck mobility: mobilidade cervical. O paciente deve ser apto a encostar o queixo no peito e olhar para o teto. A
incapacidade de realizar esses movimentos é um preditivo de via aérea difícil. ATENÇÃO!!! Para os pacientes vítimas
de trauma, não devemos avaliar esta etapa. A simples necessidade de colar cervical já nos demonstra uma via aérea
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difícil.
Homem, 63 anos, sofreu trauma abdominal fechado por atropelamento. Foi indicado laparotomia de emergência.
Você participa da equipe anestésica que irá realizar o procedimento. A anestesista sugere que a entubação será
difícil e adota várias medidas para o sucesso da obtenção da via aérea. Assinale a alternativa que contém métodos
de avaliação de uma via aérea difícil.
a) Mallanpati e ASA.
b) LEMON e Cormack-Lehane.
c) Mallanpati e ASA.
d) LEMON e Hinchey.
e) MOANS e Cormack-Lehane.
A alternativa que contém dois métodos para avaliação de via aérea difícil é a letra B. O LEMON, como acabamos
de ver, é um mnemônico: L – Look; E – Evaluate; M –- Mallampati; O – Obstruction; N – Neck mobility.
CORMACK-LEHANE: é um método para descrever o grau de visualização da glote sob laringoscopia direta. Vamos
discutir este método na apostila sobre PERIOPERATÓRIO.
Hinchey, como vimos na apostila sobre dor abdominal, é a classificação utilizada para a diverticulite aguda. ASA é
a avaliação pré-operatória da Sociedade Americana de Anestesiologia e MOANS é um mnemônico utilizado mais
para avaliar a dificuldade de ventilação do que propriamente a via aérea. Logo, melhor resposta: letra B.
Outro ponto que merece destaque é que a necessidade de três ou mais tentativas também define uma via aérea
como sendo difícil.
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Em casos de via aérea difícil, a videolaringoscopia pode ser empregada. Outros mecanismos, como combitubo e
máscara laríngea, que veremos adiante, também podem ser utilizados.
Outro mecanismo é o introdutor de tubo traqueal de Eschmann, também conhecido como Guia para a Intubação
Traqueal (GIT), bougie ou gum elastic bougie.
Repare a imagem, ele é lubrificado e colocado atrás da epiglote com a ponta inclinada para a face anterior do
pescoço. Ao deslizar sob a epiglote, acessamos a traqueia. A presença na traqueia pode ser determinada pelos
“cliques” palpáveis quando a ponta passa sobre o anéis cartilaginosos da traqueia.
A visualização da passagem do tubo por entre as pregas vocais, assim como a ausculta torácica bilateral e a ausência
de sons na região epigástrica, indica uma intubação correta. No entanto, atualmente, preconiza-se o uso de
dispositivos que medem o CO2 expirado devem estar presentes para confirmar o posicionamento do tubo
endotraqueal na traqueia. Por exemplo, se o tubo está bem posicionado, o ar expirado do paciente (que é rico em
CO2) vai permitir que o gás seja detectado. Um capnógrafo é recomendado para esta detecção, mas caso não esteja
disponível, podemos utilizar um dispositivo colorimétrico de identificação do CO2. E sempre que realizamos a IOT, o
ideal é se avaliar a posição correta do tubo orotraqueal através de uma radiografia que, em um cenário de trauma,
deve ser feita tão logo seja possível, com aparelho portátil e sem atrapalhar o atendimento inicial.
Tudo bem, já sei que a intubação orotraqueal é o método mais utilizado para acesso definitivo à via
aérea. Mas quando pensamos em adotar outros métodos?
A resposta é simples, quando a IOT não for possível, seja por uma via aérea difícil, incapacidade de visualização das
estruturas, inabilidade ou qualquer outro motivo.
Veja as indicações de acesso cirúrgico às vias aéreas:
● Trauma maxilofacial extenso (com fragmentos dentários e muita secreção e sangue na via aérea);
● Presença de distorção anatômica resultante de trauma no pescoço;
● Incapacidade de visualização das cordas vocais, devido ao acúmulo de sangue e secreções, ou pelo edema da via
aérea ou após seguidas tentativas.
*Até pouco tempo atrás, a IOT era contraindicada nos casos de fratura de laringe. No entanto, as últimas edições do
Sabiston e do ATLS alteraram este conceito. Fique tranquilo, pois vamos discutir essas novidades mais adiante.
O que fazer nesses casos, então?
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Se a IOT não for possível, seja devido aos motivos apresentados acima ou por não conseguir, a última edição do ATLS
preconiza o uso dos dispositivos extra ou supraglóticos: máscara laríngea e combitubo.
● Máscara Laríngea (ML): é um tipo de via aérea provisória, que tem como grande vantagem o fato de não
necessitar de laringoscopia para a sua introdução. Ao insuflar a ML, oclui-se tanto o esôfago quanto a orofaringe e,
com isso, o ar insuflado alcança a traqueia.
SAIBA MAIS
Uma técnica que vem sendo cada vez mais utilizada é a IOT através da máscara laríngea. O conceito é simples,
realizamos uma intubação “às cegas”. Após a passagem da máscara laríngea, introduzimos o tubo orotraqueal tendo
a máscara como guia.
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● Combitubo (CT) ou tubo esôfago-traqueal (multilumen esophageal airway): também permite o acesso às
cegas à via aérea. Consiste em dois tubos: um distal, que tem por finalidade ocluir o esôfago através de um
balonete insuflado, e outro proximal, posicionado na laringe que também possui um balonete que oclui a orofaringe
e permite a ventilação do paciente.
Tanto a ML quanto o CT são métodos provisórios. No entanto, a passagem desses dispositivos não é simples e exige
treinamento adequado.
Agora, se estes dispositivos não estão disponíveis ou não seja possível a utilização, devemos partir para um acesso
cirúrgico à via aérea, e realizar uma CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA.
Mas vamos destacar algumas situações, se a cricotireoidostomia cirúrgica for contraindicada (ver adiante) ou se o
paciente necessita de acesso às vias aéreas de forma mais do que imediata (como na ocorrência de apneia), a
cricotireoidostomia por punção deve ser empregada como uma “ponte” até que outro acesso à via aérea seja
providenciado.
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Máscara laríngea.
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Figura 5: Combitubo.
Este método consiste na punção da traqueia através da membrana cricotireoide com um cateter agulhado, que pode
ser um Extracath® ou um Jelco® 12 ou 14 (16 ou 18 em crianças). Este cateter é então acoplado a uma fonte de
oxigênio (15 L/min) em alta pressão (40 a 50 psi) e a uma cânula em “Y” ou a um tubo com um furo lateral. O
funcionamento se dará da seguinte maneira: sempre que o socorrista ocluir a perna livre do “Y” ou o furo no tubo com
o dedo, a fonte de oxigênio inflará os pulmões; quando retirado o dedo ocorrerá a expiração do ar. A razão
inspiração/expiração deve ser mantida em 1 para 4 segundos. Perceba ainda que sempre haverá uma grande pressão
positiva no circuito. Devido a essa “falha” no método, a “crico” por punção causa retenção de gás carbônico e deve
ser utilizada por no máximo 30 a 45 minutos, enquanto se consegue uma via aérea definitiva. Observe as FIGURAS
6 e 7.
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Figura 6: Anatomia das principais cartilagens da laringe. Você pode palpar facilmente as cartilagens
tireóidea e cricoide para realização da cricotireoidostomia.
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Figura 7: Cricotireoidostomia por punção – quando a luz da traqueia é atingida, observamos bolhas no
líquido contido na seringa.
Os métodos para obtenção de via aérea cirúrgica são:
Cricotireoidostomia Cirúrgica
● Feita através de uma incisão transversa ou longitudinal cervical sobre a membrana cricotireoide (palpada entre as
cartilagens tireóidea e cricoide). O orifício deve ser então dilatado delicadamente com pinça hemostática para
introdução de uma cânula (Portex 7-8 mm ou tubo de traqueostomia com o mesmo diâmetro, em adultos). Como
introduzimos uma cânula com balonete insuflável na traqueia, a cricotireoidostomia cirúrgica é considerada uma
via aérea artificial definitiva.
● Evitar em menores de 12 anos (alto risco de estenose subglótica).
● Caso o paciente precise de ventilação mecânica durante períodos maiores, a cricotireoidostomia cirúrgica deve ser
substituída por traqueostomia assim que possível.
*Apesar de 12 anos ser o limite consagrado no manual do ATLS, os tratados de cirurgia mais recentes trazem a idade
de oito anos como ponto de corte. Fique atento às questões!!!
Traqueostomia
● Não deve ser utilizada rotineiramente no atendimento inicial, pois é mais demorada (e difícil) que a
cricotireoidostomia cirúrgica.
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A traqueostomia de urgência tem três indicações principais:
(I) Em pacientes com fratura de laringe;*
(II) Como método cirúrgico de acesso à via aérea em menores de 12 anos;
(III) Nas lacerações abertas de pescoço com secção parcial ou total da laringe ou traqueia.**
*As fraturas de laringe, por muito tempo, foram consideradas como indicação de traqueostomia, no entanto, como
dito anteriormente, nas últimas edições do Sabiston e do ATLS isso sofreu uma alteração. Atualmente, mesmo nas
fraturas de laringe, podemos tentar a IOT. Esta tentativa deve ser feita naqueles casos em que o acesso artificial deve
ser imediato, não permitindo a realização de uma traqueostomia. O ATLS em sua última edição ainda vai além e
afirma que em casos de emergência ou incapacidade técnica, mesmo a crico cirúrgica não sendo o melhor método,
pode ser tentada. Mas fique atento, pois algumas bancas mais arcaicas ainda consideram as fraturas de laringe como
indicação absoluta de traqueostomia.
Dica para a sua prova: quando suspeitar de uma fratura na laringe? É uma lesão rara, mas que deve ser
lembrada na presença da seguinte tríade: rouquidão; enfisema subcutâneo; fratura palpada.
**Na secção total de traqueia, o coto distal deve ser ancorado com uma pinça ou com fio de sutura, de forma a evitar
sua retração para o mediastino. Nessa situação, o socorrista pode colocar o tubo endotraqueal diretamente pela
traqueia, uma vez que a dissecção das estruturas já foi efetuada pelo próprio trauma.
Observação importante: apenas a cricotireiodostomia cirúrgica deve ser evitada em crianças. A “crico” por punção
pode ser utilizada.
ATENÇÃO
● Cricotireoidostomia cirúrgica: contraindicada em crianças menores de 12 anos.
● Cricotireoidostomia por punção: pode ser usada em crianças menores de 12 anos.
Você deve estar se perguntando: e a traqueostomia por punção? CUIDADO, pois devido à necessidade de
hiperextensão do pescoço, ela acaba sendo evitada em um cenário de trauma.
Pois bem, veja em resumo o que diz o ATLS sobre via aérea artificial.
Esta referência inicia a abordagem às vias aéreas no trauma com um dado importante que você nunca poderá
esquecer: oxigene seu paciente antes de obter a via aérea artificial! Pode ser com uma máscara e ambu
ligados a um fluxo de O2... Não o deixe sem oxigênio enquanto pensa no que fazer ou prepara o material para
intubação – isso é um erro grave!!!
Outro erro que você não pode cometer são as tentativas prolongadas de intubação: não esqueça que o paciente não
está sendo oxigenado enquanto você tenta intubá-lo, e isso pode levar a uma parada cardiorrespiratória por hipóxia!
Uma dica que era classicamente utilizada é prender a sua própria respiração antes da primeira tentativa de intubação:
quando você mesmo não conseguir ficar sem respirar, é hora de parar e oxigenar o paciente antes de tentar de novo.
No entanto, atualmente prefere-se utilizar a oximetria de pulso. O fato de o “A” de airways vir antes do “B” de
breathing no ABCDE diz que você deve avaliar as vias aéreas antes de ventilar os pacientes (se o paciente está
respirando, se há obstrução, etc.), mas não significa que você só poderá oxigená-lo após estabelecer via aérea
definitiva, muito pelo contrário...
Existe diferença entre ventilar e oxigenar?
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Sim!!! Quando oxigenamos, apenas fornecemos um fluxo de O2 para as vias aéreas do paciente, sem
necessariamente ventilá-lo com o ambu... Todo paciente com indicação de via aérea definitiva deve ser
adequadamente pré-oxigenado. Devemos ventilá-lo também? Idealmente não... A ventilação direta sob máscara
acaba por encher não só os pulmões de ar, mas também bombeia ar para o estômago, aumentando o risco de
broncoaspiração durante procedimentos como a intubação orotraqueal. É claro que nem sempre estamos em um
ambiente ideal, no qual dispomos de todos os pré-requisitos para realizar uma sequência de indução rápida e obter
objetivamente uma via área definitiva... Nessas situações, a ventilação, mesmo sem fluxo de O2, pode ser a única
solução.

ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP
Paciente de 22 anos, vítima de agressão, é trazido ao pronto-socorro com múltiplas lacerações em face e crânio,
um rebaixamento do nível de consciência e instável hemodinamicamente. Em relação ao manejo inicial deste
paciente, assinale a assertiva que contenha a conduta inicial mais adequada para este paciente.
a) Intubação orotraqueal.
b) Via aérea cirúrgica – traqueostomia.
c) Iniciar protocolo de reanimação maciça.
d) Tomografia computadorizada de crânio.
e) Via aérea cirúrgica – cricotireoidostomia.
Importante lembrar que em todo paciente vítima de trauma sempre vamos realizar o atendimento através do
ABCDE. Neste caso, paciente com rebaixamento do nível de consciência, com múltiplas lacerações em face, o que
pode inferir um risco de broncoaspiração, devemos, ainda no A, pensar em uma via aérea definitiva. Qual?
Intubação orotraqueal. Ela deve ser tentada; caso não tenha sucesso, aí sim pensamos em outros métodos. Logo,
gabarito: letra A.

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SÃO PAULO – SUS-SP
Um paciente de 50 anos de idade, vítima de atropelamento por veículo em alta velocidade, chega ao pronto-
socorro trazido pelo Resgate, totalmente imobilizado, com colar cervical e prancha rígida, cerca de 50 minutos após
o incidente. Tem grande quantidade de sangue na boca, de difícil aspiração com o aspirador rígido. O murmúrio
vesicular está presente bilateralmente, auscultando-se muitos roncos difusos; saturação de O2: 70%. Pulso: 120
bpm; PA: 100 × 60 mmHg. Glasgow: 8. Tem fratura exposta de maxilar e de mandíbula, com sangramento ativo. As
tentativas de intubação traqueal não tiveram sucesso. Conduta na sala de trauma, após aspiração e oferta de O2 a
100%:
a) Ventilação com máscara laríngea até preparo da sala operatória para via aérea cirúrgica.
b) Intubação com fibroscópio.
c) Traqueostomia sob anestesia local.
d) Cricotireoidostomia cirúrgica.
e) Ventilação com máscara de oxigênio com fluxo de 10 L/minuto e arteriografia de emergência para embolização.
Paciente vítima de politrauma com trauma facial extenso, instabilizando e com tentativas de intubação
frustradas?? Repare que, neste caso, só podemos pensar em via aérea definitiva, afinal, o paciente tem grande
quantidade de sangue na cavidade oral, ou seja, devemos proteger a via aérea. Qual a nossa conduta?
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Cricotireoidostomia cirúrgica! É o método mais rápido e seguro para o paciente em questão. Resposta: letra D.
Homem de 32 anos sofreu acidente de bicicleta em trilha. Usava capacete aberto e apresentou grave trauma de
face. Chegou ao hospital trazido por populares. Logo à admissão na sala de politraumatizados começou a vomitar.
Ao exame: A. vias aéreas obstruídas, presença de sangue e vômitos; B. murmúrio vesicular presente
bilateralmente, roncos difusos, FR 32irpm, saturação de O2 89%; C. FC 130bpm, PA 130/70mmHg, normocorado; D.
escala de coma de Glasgow 07, isocórico; E. abdome flácido, pelve estável. Médico plantonista indicou
imediatamente via aérea definitiva, mas não foi possível realizar intubação orotraqueal. Dentre as opções abaixo,
assinale a conduta MAIS ADEQUADA:
a) Indicar traqueostomia de emergência por ser a melhor opção de via aérea nessa situação.
b) Realizar cricotireoidostomia cirúrgica por constituir técnica rápida, eficaz e segura e por proteger o paciente de
possível aspiração.
c) Realizar cricotireoidostomia por punção, que é medida salvadora, sendo também considerada uma boa opção de
via aérea definitiva.
d) Utilizar máscara laríngea, considerada ótima opção nesse caso, por poder ser passada às cegas e por proteger a
via aérea do paciente, impedindo que ocorra aspiração.
Estamos diante de um paciente vítima de TCE grave, ECG < 8, o que já indica a necessidade de uma via aérea
artificial definitiva. A IOT não foi possível e, por isso, devemos pensar em uma via aérea cirúrgica e a melhor
opção é a cricotireoidostomia cirúrgica.
Gabarito: letra B.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS – UFSCAR – SP
Jovem de 18 anos foi atropelado por automóvel, sendo lançado a 3,0 metros de distância. Chega ao pronto-socorro
completamente imobilizado. Não responde a estímulos verbais ou dolorosos e não mexe os membros. A pressão
arterial é de 70/30 mmHg, a frequência cardíaca de 140 batimentos por minuto e a respiratória de 32 incursões por
minuto. Observa-se claramente uma grande escoriação em parede abdominal anterior. Primeiro passo no
tratamento deste paciente:
a) Realizar FAST e se positivo, indicar laparotomia exploradora.
b) Fazer tomografia computadorizada de crânio.
c) Garantir uma via aérea definitiva.
d) Realizar expansão volêmica e assim que atingir estabilidade hemodinâmica, realizar TC abdome.
e) Administrar amiodarona, considerando que a taquicardia pode ser a causa da alteração do nível de consciência.
Veja a pergunta: o primeiro passo no tratamento deste paciente. Em um paciente vítima de trauma, sempre
vamos lembrar do ABCDE. Gabarito: letra C.
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Após garantirmos a via aérea, devemos ventilar de forma adequada (breathing) nosso paciente: todo indivíduo
vítima de trauma deve receber oxigênio suplementar através de máscara com reservatório, a um fluxo de pelo menos
10 L/min e, preferencialmente, ser monitorizado por meio de oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua. Repare
que, com a via aérea assegurada e o risco de broncoaspiração descartado, o termo chave aqui é VENTILAR. Resta
nesse momento saber se existe algo que impeça a ventilação própria do paciente ou se há algum empecilho à
ventilação empregada pelo método escolhido para manutenção definitiva da via aérea.
Nesse momento, devemos examinar o tórax seguindo aqueles velhos e sempre importantes passos: inspeção,
palpação, percussão e ausculta. Em pacientes estáveis, sem complicações, observamos esforço respiratório simétrico
e murmúrio vesicular bilateralmente audível. Uma radiografia de tórax também pode ser solicitada.
Atenção para as principais armadilhas da fase B – pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e

hemotórax maciço. Essas condições podem levar o paciente à deterioração clínica e morte precoce caso não sejam
identificadas e tratadas precocemente! Vamos discutir essas “armadilhas do B” na seção sobre trauma de tórax.
Essas armadilhas devem ser identificadas e conduzidas ainda no B do "ABCDE".
O hemotórax não maciço, o pneumotórax simples e as fraturas costais e o tórax instável podem também prejudicar a
ventilação, porém, geralmente em menor grau. Veremos todas essas condições com maior detalhamento quando
tratarmos do trauma de tórax!

Durante a fase de ressuscitação, o uso do algoritmo ABC do ATLS é mandatório. Qual das causas abaixo altera
primariamente o item B (Breathing) dessa rotina?
a) Obstrução de via aérea.
b) Pneumotórax hipertensivo.
c) Lesão da aorta.
d) Fratura da sexta vértebra cervical.
Em outras palavras, em qual das alternativas encontramos uma das "armadilhas do B"! Dentre as opções, o
pneumotórax hipertensivo é a resposta. A obstrução da via aérea deve ser identificada ainda no A do "ABCDE".
Gabarito: letra B.
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Estamos agora entrando no item C do nosso ABCDE, que significa avaliação hemodinâmica (circulation) e
controle da hemorragia.
Uma máxima utilizada no trauma é que todo paciente, vítima de trauma, HIPOTENSO, até que se prove o contrário,
apresenta choque hemorrágico e hipovolêmico. Ou seja, o paciente está sangrando.
A hemorragia é a principal causa de morte evitável em um cenário de trauma. Por isso, é fundamental a identificação
rápida e o controle da hemorragia, bem como a reposição volêmica.
Agora, de onde o paciente pode sangrar?
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Hemorragias externas, que devem ser controladas ainda na abordagem inicial (veja adiante).
Hemorragias internas: tórax, abdome, retroperitônio, pelve e fratura de ossos longos.

A primeira medida do item C deve ser a compressão de feridas sangrantes.
A compressão deve ser realizada com as mãos enluvadas e uma gaze ou curativo transparente, de forma que o
médico possa, de fato, saber o que está fazendo... Deve-se evitar o clampeamento às cegas das feridas, a fim de que
sejam evitadas lesões de estruturas adjacentes aos vasos (ex.: nervos). Torniquetes são capazes de fornecer uma
hemostasia efetiva, à custa de isquemia de uma grande região. No entanto, naqueles casos em que o controle da
hemorragia não é conseguido com a compressão, seu uso pode ser uma medida salvadora.
Logo após, devemos estimar o status hemodinâmico do paciente, o grau de perda volêmica e iniciar a
reposição intravascular o mais cedo possível.
Para obter uma “noção geral” do paciente que estamos abordando, é interessante avaliar inicialmente seus pulsos
centrais e periféricos. A presença de pulso carotídeo denota uma pressão sistólica de no mínimo 60 mmHg.
Analogamente, podemos deduzir uma PS de 70 mmHg para o pulso femoral e 80 mmHg para o pulso radial. A pressão
arterial deve ser aferida, pelo menos, a cada cinco minutos. Uma pressão menor que 90 mmHg deve ser sempre
considerada hipotensão por choque hipovolêmico INICIALMENTE.
Outros sinais de hipovolemia são buscados além da hipotensão: taquicardia (mais precoce), taquipneia, alteração do
nível de consciência, sudorese e palidez cutânea. Eles são fundamentais para estimar o grau de perda volêmica do
paciente.
Cabe ressaltar que nem sempre encontraremos todo o conjunto dos sinais de hipovolemia. Por exemplo: apesar de a
taquicardia costumeiramente ser a primeira manifestação do choque hipovolêmico, podemos não encontrá-la em
atletas e pacientes betabloqueados. De forma análoga, é difícil encontrarmos manifestações evidentes de choque em
crianças ou grávidas até que a hipovolemia atinja níveis alarmantes!
Como estimar, então, a perda volêmica?
Com o conjunto de dados obtidos através de um rápido exame físico podemos classificar a depleção volêmica em
quatro classes:
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ESTIMATIVA DA PERDA VOLÊMICA.
*A maioria dos pacientes alcança a estabilidade sem a necessidade de hemoderivados.

**Muitas vezes indica-se adotar protocolo de transfusão maciça (veja adiante).
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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – UFSC
O choque pode ser dividido em três grupos, o choque cardiogênico, o choque hemorrágico e o choque distributivo.
Segundo o ATLS, as classes de choque hemorrágico são quatro. A respeito do tema, assinale a alternativa
CORRETA.
a) A classe I tem uma perda sanguínea em torno de 15 a 20%, uma frequência de pulso maior que 100, e a
reposição é feita com cristaloides.
b) A classe II tem uma perda sanguínea em torno de 15 a 30%, e a reposição é feita com cristaloides.
c) A classe II tem uma perda sanguínea de 5 a 15%, uma frequência cardíaca menor que 100, a reposição é feita
com cristaloides.
d) A classe III tem uma perda sanguínea em torno de 50%, uma frequência cardíaca acima de 140 e a reposição é
feita com sangue.
e) A classe IV tem uma perda sanguínea de 40%, uma frequência cardíaca maior que 120, e a reposição é feita com
cristaloides.
Veja a importância de gravar os principais parâmetros na classificação da estimativa de perda volêmica.

(A) Incorreta. O choque grau I tem uma perda volêmica estimada menor que 15% com frequência cardíaca menor
que 100 bpm. A reposição é realizada com cristaloides.
(B) Correta. O choque grau II, assim como o grau I é tratado com reposição de cristaloides e apresenta uma perda
sanguínea entre 15 e 30%.
(C) Incorreta. O choque grau II, assim como o grau I é tratado com reposição de cristaloides e apresenta uma
perda sanguínea entre 15 e 30%. A frequência cardíaca é maior que 100 bpm.
(D) Incorreta. O choque classe III apresenta perda sanguínea entre 30-40%, frequência cardíaca entre 100-140. A
reposição deve ser realizada com hemocomponentes.
(E) Incorreta. A classe IV apresenta perda maior que 40%, frequência cardíaca maior que 100-140 e a reposição
deve ser realizada com hemocomponentes.
Resposta: letra B.

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES – UFES
Paciente vítima de ataque de tubarão em membro inferior, deu entrada desacordado, com palidez cutâneo-mucosa
importante, pele fria, pulsos periféricos indetectáveis. Pela padronização do ATLS (suporte avançado de vida no
trauma), foi classificado com choque hemorrágico Classe IV, que indica uma perda sanguínea em relação à volemia
de:
a) 30%.
b) Maior que 40%.
c) 31% a 40%.
d) 15% a 30%.
Veja como essas características da classificação de perda volêmica são importantes e recorrentes nas provas.
Classe IV, perda volêmica maior do que 40%. Gabarito: letra B.
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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – UERJ
Vítima de ferimento toracoabdominal por arma de fogo é admitido no setor de emergência. Ao exame clínico,
encontra-se confuso, hipocorado, FC = 130 bpm, PA = 80 x 30 mmHg e FR = 35 irpm. Esse paciente encontra-se
em choque hemorrágico classe:
a) I.
b) II.
c) III.
d) IV.
Como acabamos de ver, através de algumas alterações conseguimos estimar a perda volêmica do paciente. No
caso, temos um paciente hipotenso, somente com isso já definimos o choque como classe III ou IV. Avaliando a
frequência, temos um paciente com frequência de 130 bpm, o que nos define o choque como classe III.
Gabarito: letra C.

INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – IFF – RJ
De acordo com o ATLS (Advanced Trauma Life Support), o choque hemorrágico grau III é aquele onde existe
percentual de perda de sangue de:
a) 15-30%.
b) 30-40%.
c) 40-50%.
d) >50%.
Como acabamos de ver, classe III, perda volêmica entre 30-40%. Gabarito: letra B.
Como iniciar a reposição?
Devemos assegurar pelo menos dois acessos venosos calibrosos o mais rápido possível, já no atendimento pré-
hospitalar, sobretudo em vítimas de trauma moderado a grave. As veias periféricas no dorso das mãos ou na
face anterior do antebraço são as preferidas. Na impossibilidade desses acessos (veias colabadas em pacientes
chocados, por exemplo), podemos realizar a dissecção da veia safena magna nos membros inferiores (em frente ao
maléolo medial) ou tentar um acesso venoso central através da técnica de Seldinger (veia jugular interna, veia
subclávia ou veia femoral). A punção intraóssea também é uma opção e pode ser considerada em qualquer faixa
etária! Só não se esqueça de que ela deve ser considerada como um acesso provisório.
MACETE PRÁTICO
De acordo com o ATLS, sempre que você puncionar o acesso do paciente, aproveite para coletar uma amostra de
sangue para avaliação inicial do hematócrito (mesmo não sendo o melhor parâmetro inicial), tipagem sanguínea,
avaliação laboratorial, testes toxicológicos e teste de gravidez nas mulheres em idade fértil.
Agora, fique atento a um detalhe: como vimos anteriormente, a punção intraóssea pode ser tentada em qualquer
faixa etária. Mas nas crianças menores de seis anos em que não se consegue o acesso periférico, o acesso intraósseo
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passa a ser a primeira escolha. O sítio de punção localiza-se a três dedos da tuberosidade tibial. Esta punção não pode
ser feita em sítios de fraturas ou infecções devido ao risco de osteomielite. O grande entrave da punção intraóssea no
adulto é a necessidade de material específico, muitas vezes não disponível.
Assim:
● Veias preferidas para punção: dorso das mãos, antebraço;
● Opções: safena magna (dissecção), acesso central;
● Outra opção: acesso intraósseo (primeira opção em menores de seis anos quando o acesso periférico não for
possível).
MACETE PRÁTICO
Em um cenário de trauma, muitas vezes os acessos centrais não são realizados seguindo técnicas corretas de
assepsia e antissepsia. Nestes casos, o ideal é substituir esses acessos tão logo seja possível, realizando a nova
punção em um ambiente controlado.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP
Menino de 11 anos de idade, vítima de atropelamento, é trazido à emergência inconsciente, bradipneico e com
quadro de choque hipotensivo. Após 2 tentativas de acesso venoso periférico sem sucesso, o que você solicitaria?
a) Dispositivo de agulha intraóssea manual para inserir na tíbia proximal.
b) Dispositivo de cateter de duplo lúmen para inserir na veia jugular interna.
c) Cateter intravenoso calibroso para inserir na veia femoral.
d) Cateter intravenoso calibroso para inserir na veia subclávia.
e) Dispositivo de agulha intraóssea manual para inserir na tíbia distal.
Muito cuidado com esta questão. O ideal é realizarmos o acesso venoso periférico, na impossibilidade devemos
pensar em outras opções. Para crianças com menos de 6 anos, o acesso intraósseo é a primeira opção. No caso, a
criança apresenta 11 anos, não sendo mais o acesso intraósseo a primeira opção (note que ele pode ser realizado,
mas não é a primeira opção), o que afasta as letras A e E.
A dúvida é: qual acesso venoso central? Apesar de todas as discussões, no cenário do trauma, a maioria dos
autores indicam o acesso femoral como escolha para o paciente politraumatizado. Os motivos para essa escolha
são: maior agilidade, menor risco de complicações imediatas como pneumotórax, acesso de mais fácil
compressão e, como o paciente pode necessitar de alguma abordagem na região do tórax e cervical, o acesso
femoral garante que a região do tronco fique livre. Gabarito: letra C.
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SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – BAHIA – SUS-BA
Criança, 6 anos de idade, com 22 kg, é trazida pelo SAMU após atropelamento em via pública. Ao exame inicial,
usando a rotina de avaliação do trauma, apresenta A: via aérea pérvia, com colar cervical; B: FR: 26 irpm; MVF
bilateral e simétrico, SatO2: 95%; C: FC: 138 bpm, PA: 72 x 46 mmHg, tempo de enchimento capilar "maior que" 3s;
D: Escala de Glasgow: 14; fratura exposta da tíbia à direita, sem sinais de fratura em outros membros. Foi tentado
acesso venoso periférico por duas vezes, sem sucesso.
1- Frente a esse caso, indique o diagnóstico sindrômico completo mais provável para os itens B e C da avaliação
ABCD inicial.
2- Frente a esse caso, indique o procedimento a ser adotado na sala de trauma, na impossibilidade de acesso
venoso central.
3- Frente a esse caso, indique a localização anatômica preferencial para o procedimento.
Estamos diante de uma criança vítima de trauma e HIPOTENSA. Vamos lembrar? Todo paciente vítima de trauma,
hipotenso, até que se prove o contrário, apresenta choque hemorrágico e hipovolêmico. Este é o diagnóstico
sindrômico.
No C, do ABCDE, devemos, além de controlar o sangramento, realizar a reposição volêmica. O ideal é utilizarmos o
acesso venoso periférico e, para as crianças, quando este acesso não é possível, pensamos na punção intraóssea.
Veja os gabaritos oficiais:
1- Choque hipovolêmico OU Choque por hemorragia OU Choque por perda volêmica OU Choque por perda
sanguínea.
2- Acesso intraósseo OU Punção intraóssea OU Acesso por punção óssea.
3- Tíbia anteromedial esquerda OU Tíbia esquerda OU Tíbia.
Que solução empregar?
A solução utilizada para infusão de volume deve ser um cristaloide, de preferência Ringer lactato. O soro fisiológico
(SF 0,9%) também pode ser utilizado, no entanto, a infusão de grandes volumes de SF 0,9% pode levar à acidose
hiperclorêmica, principalmente se houver disfunção renal associada.
Em indivíduos chocados, a ressuscitação se faz com um bolus de 1 litro de solução de cristaloide para o adulto ou
20 ml/kg para a criança ou pacientes com < 40 kg. A solução deve ser aquecida a 39ºC (de acordo com o ATLS, de
37-40ºC) para evitar a hipotermia (veja o item E logo adiante).
O paciente que não responde de maneira satisfatória a esta reposição inicial provavelmente irá necessitar da
administração de sangue e hemoderivados.
Vamos entender um conceito: o objetivo da reanimação é restaurar a perfusão dos órgãos e a oxigenação tecidual.
Para isso, realizamos a administração de cristaloide + hemoderivados para substituir o intravascular perdido com a
hemorragia. Pois bem, então quanto mais volume e quanto maior for a pressão do paciente melhor? NÃO!!! Se a
pressão arterial se eleva, antes de resolvermos a causa da hemorragia, o paciente pode voltar a sangrar. Ou seja, o
excesso de cristaloide é PREJUDICIAL. O que se busca atualmente é uma reposição com HIPOTENSÃO PERMISSIVA,
que nada mais é do que alcançar a perfusão dos órgãos e a oxigenação dos tecidos com níveis pressóricos abaixo do
normal, a fim de que o paciente não volte a sangrar.
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FIQUE ATENTO
Um algo a mais sobre a HIPOTENSÃO PERMISSIVA
Também chamada de HIPOTENSAO CONTROLADA ou hipotensão para o controle de danos. Agora, qual é a
definição: de acordo com as diretrizes do Resuscitation Outcomes Consortium (ROC), hipotensão permissiva é
quando administramos volume apenas para alcançarmos uma PA sistólica de 70 mmHg. Esta estratégia NÃO
deve ser adotada em pacientes com suspeita de lesão cerebral, pois a redução da PA leva à diminuição
da PPC.
Só fique atento a outro ponto. De acordo com as diretrizes europeias, quando pensamos na hipotensão permissiva,
devemos buscar uma PAM entre 50-60 mmHg e uma PAS entre 80-90 mmHg, até que o sangramento maior tenha
sido controlado, em pacientes sem lesão cerebral.
Quando iniciar a transfusão sanguínea?
A indicação deve ser individualizada. Se o paciente permanecer refratário à reposição com cristaloide, a transfusão de
hemoderivados deve ser considerada.
Como vimos na tabela que resume a estimativa da perda volêmica, para o choque classe II, eventualmente indicamos
a transfusão de hemoderivados. Na classe III, a administração de hemoderivados é indicada para a maioria dos
pacientes e, na classe IV, pensamos em transfusão maciça. Ou seja, de acordo com o ATLS, a transfusão maciça deve
ser feita para os pacientes com perda volêmica classe IV. No entanto, para aqueles pacientes com perda volêmica
classe III, refratários à reposição, a transfusão maciça também deve ser considerada.
SAIBA MAIS
Apesar de não estar presente na 10ª edição do ATLS, alguns estudos mais atuais citam o escore ABC (Assessment of
Blood Consumption) para a avaliação da decisão de começar ou não o protocolo de transfusão maciça. Vamos
entender?
O ABC avalia quatro parâmetros:
Trauma penetrante;
FAST positivo (evidência de hemorragia);
PAS ≤ 90 mmHg;
FC ≥ 120 bpm.
A cada parâmetro positivo, acrescenta-se 1 ponto ao escore e uma pontuação ≥ 2, prediz a necessidade transfusão
maciça com uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de 86%.
Ou seja, na presença de ≥ 2, geralmente indica-se o protocolo de transfusão maciça.
O que vem a ser esta TRANSFUSÃO MACIÇA? Caracterizada pelo emprego de > 10 UI de concentrado de hemácias
nas 24 horas iniciais de admissão (ou > 4 UI em uma hora)*. A administração precoce também de plaquetas e plasma,
para minimizar o emprego excessivo de cristaloides, parece aumentar a sobrevida da vítima. Nesses casos, é
fundamental termos em mente que a conduta realmente salvadora será a interrupção, ou por cirurgia ou por métodos
angiográficos, da exsanguinação.
Quando pensamos no protocolo de transfusão maciça, a reposição deve ser feita na proporção de 1:1:1! 1 CH
(Concentrado de Hemácias): 1 P (Plasma): 1 CP (Concentrado de Plaquetas). Esta proporção demonstrou redução
considerável na mortalidade.
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Até a tipagem sanguínea podemos iniciar a transfusão com sangue O negativo.
*Essa definição é a utilizada pelo ATLS 10ª edição, no entanto, alguns estudos preferem a seguinte definição para a
transfusão maciça: administração ≥ 10 unidades em menos de seis horas.
FIQUE ATENTO
Você já ouviu falar no ÁCIDO TRANEXÂMICO? Muito tem se discutido sobre o seu uso no paciente vítima de
trauma.
Entendendo o mecanismo de ação: o efeito antifibrinolítico do ácido tranexâmico é devido à formação,

reversível, do complexo ácido tranexâmico-plasminogênio. Este processo retarda a fibrinólise, já que, embora a
plasmina esteja presente, encontra-se bloqueada pelo ácido tranexâmico e incapaz de promover a lise da fibrina,
preservando o coágulo. Repare que o ácido tranexâmico atua após a cascata de coagulação, não interferindo nesta
etapa e nem altera os demais parâmetros como contagem de plaquetas, tempo de protrombina e tempo parcial de
tromboplastina.
Uso no trauma: em pacientes com lesões extensas e graves, o emprego precoce, dentro das primeiras três
horas, de ácido tranexâmico parece aumentar a sobrevida. A dose inicial deve ser administrada o mais rápido
possível, ainda no atendimento pré-hospitalar (ideal em dez minutos). A segunda dose, de 1 g, deve ser infundida
em oito horas, em ambiente hospitalar. Ainda faltam estudos para definir com exatidão o seu uso. Alguns pontos
interessantes são:
● A administração após três horas do evento traumático não demonstrou vantagem;
● A administração do ácido tranexâmico NUNCA deve atrasar a transferência do paciente para a unidade
hospitalar;
● Seu uso é indicado para aqueles sangramentos não compressíveis como nos sangramentos abdominais, etc...
Para as lesões compressíveis, a interrupção do sangramento é feita com a compressão;
● Algumas evidências demonstram um risco aumentado de eventos tromboembólicos para aqueles pacientes que
necessitam de transfusão maciça. Ou seja, o ácido tranexâmico só deveria ser feito naqueles sangramentos
mais dramáticos. Ou seja, naqueles pacientes que entrarão no protocolo de transfusão maciça.
Como avaliar a resposta à reposição?
A resposta é avaliada através dos mesmos dados utilizados na classificação da estimativa de perda volêmica (pressão
arterial, frequência cardíaca, respiratória, etc.). No entanto, estes parâmetros clínicos não são ideais na avaliação da
perfusão tecidual e, por isso, além destes dados, é imprescindível avaliarmos a reposição através do DÉBITO
URINÁRIO!!! Isso mesmo, todo paciente vítima de trauma, salve contraindicações (veremos adiante), deve ser
sondado e o débito urinário avaliado.
Buscamos um débito urinário de 0,5 ml/kg/h no adulto, de 1 ml/kg/h na criança e de 2 ml/kg/h para menores de um
ano.
O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias:
Resposta rápida;
Resposta transitória;
Resposta mínima ou ausente.
Veja a tabela do ATLS:
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RESPOSTA À REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL 1.000 ML DE RINGER LACTATO EM ADULTO OU 20 ML/KG
EM CRIANÇA.
(a) Resposta Rápida

Geralmente, os pacientes pertencentes a este grupo apresentam perda volêmica discreta (< 20%). Nesses casos, não
está indicada a administração adicional de volume ou a infusão imediata de sangue, mas não se esqueça de deixar
reservado sangue tipado e com prova cruzada realizada.
(b) Resposta Transitória

Esses são os pacientes-modelo que reforçam a ideia de que é sempre necessária a reavaliação contínua de toda
vítima de trauma! Eles respondem à reposição inicial rápida e ficam hemodinamicamente normais. O problema é que,
à medida que se reduz a velocidade de infusão para níveis de manutenção, alguns pacientes demonstram
hipoperfusão periférica (taquicardia, palidez, oligúria, etc.), indicando sangramento persistente ou reanimação
inadequada. A maioria desses indivíduos teve perda sanguínea entre 20 e 40% da volemia! Nessas condições estão
indicados a administração contínua de líquidos e o início de transfusão sanguínea. A resposta transitória à
administração de sangue pode identificar os pacientes que ainda estão sangrando e exigem rápida intervenção
cirúrgica.
(c) Resposta Mínima ou Ausente

A falta de resposta à administração adequada de cristaloide e de sangue indica a necessidade de intervenção
cirúrgica imediata para identificar e controlar uma hemorragia exsanguinante. Só um lembrete: eventualmente, a não
resposta pode ser decorrência de causas não hemorrágicas, como o choque cardiogênico ou outras situações como o
pneumotórax hipertensivo e o tamponamento cardíaco. Todos facilmente reconhecidos pelo exame físico (Viu?
Reavaliação constante sempre!).
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Só para lembrar, o trauma pode levar à alcalose respiratória devido à taquipneia. A alcalose respiratória é seguida
frequentemente por acidose metabólica leve nas fases precoces do choque, que não necessita de tratamento. A
acidose metabólica grave pode surgir quando o choque é prolongado ou grave.
Assim, concluímos que, a princípio, todo paciente politraumatizado e chocado deve ser considerado, até
segunda ordem, portador de CHOQUE HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO. Outras causas de choque incluem o
pneumotórax hipertensivo, o hemotórax maciço, o tamponamento cardíaco, a contusão miocárdica, o choque
neurogênico e a insuficiência adrenal. Em politraumatizados que apresentam exame do aparelho respiratório normal e
se encontram chocados, devemos considerar como fontes de hemorragia o abdome e o retroperitônio, fraturas de
pelve e ossos longos como fonte de sangramento.
Quando estudarmos especificamente o trauma de tórax e abdome, veremos as diversas causas de choque refratário
no paciente vítima de trauma.
Um outro conceito que temos que ter em mente é que a reposição agressiva de cristaloide e hemoderivados não
substitui o controle da hemorragia.
Veja algumas questões!

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA – FAMEMA – SP
Homem, 23 anos, motoqueiro, encaminhado ao pronto-socorro devido à colisão moto x carro em alta velocidade.
Após a colisão, foi arremessado a 5 metros de distância. Chega na sala de emergência inconsciente, escala de
coma de Glasgow 8, trauma grave de face com fratura cominutiva e exposta da mandíbula, perda de dentes
incisivos superiores e com sangramento ativo pela cavidade oral, hemitórax E com expansibilidade diminuída e
ausculta pulmonar com murmúrio vesicular ausente, instabilidade pélvica. FAST (Focused Assessment Sonography
in Trauma – Ultrassonografia focada no trauma) positivo em espaço de Morrison, espaço espleno-cólico e pelve.
Pressão arterial 60 x 40 mmHg; frequência cardíaca 130 batimentos/minuto; SatO2 75%. Foi infundido 1000 ml de
Ringer lactato aquecido, imediatamente, na chegada do paciente, com pouca melhora hemodinâmica. Desse modo,
o próximo passo é:
a) Passar cateter central e iniciar com noradrenalina na infusão de 64 mcg/ml.
b) Ativar protocolo de transfusão maciça.
c) Transfundir duas bolsas de sangue tipo-específico.
d) Transfundir uma bolsa de sangue tipo específico + uma bolsa de plasma fresco congelado.
Paciente vítima de trauma hipotenso, até que se prove o contrário, apresenta choque hemorrágico e
hipovolêmico, ainda mais com um FAST positivo. Após a etapa inicial de reposição volêmica o paciente não
apresenta uma melhora considerável, o que fazer? Reposição com hemoderivados. Agora, fazemos ou não
transfusão maciça? Quando iniciar o protocolo de transfusão maciça? De acordo com o ATLS, ela seria indicada
para choque classe IV e o nosso paciente apresenta um choque entre classes III e IV. Agora, além do ATLS
podemos avaliar o escore ABC: “Assessment of Blood Consumption” que, como vimos, se pontuação > 2 pontos,
consegue predizer a necessidade de transfusão maciça com uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de
86%. Como o paciente apresenta 3 pontos no ABC, devemos iniciar o protocolo de transfusão maciça. Gabarito:
letra B.
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SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP
Um paciente de 32 anos de idade, vítima de atropelamento por caminhão, foi admitido no PS, já sob intubação
orotraqueal, recebendo oxigênio por máscara e ambu e imobilizado em prancha longa, mas sem acesso venoso,
que, de acordo com o socorrista, foi perdido durante o transporte. Na avaliação primária, foi caracterizado choque
classe III de hemorragia. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa CORRETA acerca do acesso venoso
no momento.
a) A punção da veia subclávia está indicada de imediato, pois é a opção mais segura para infusão rápida de
grandes volumes de líquido.
b) A punção intraóssea para infusão de volume está contraindicada no adulto em choque.
c) A punção da veia jugular interna é a primeira opção na reanimação inicial do paciente.
d) O acesso venoso periférico de preferência das veias antecubitais é a melhor opção caso seja possível.
e) A punção da veia femoral está contraindicada pelo alto risco de trombose.
O fato de o acesso periférico ter sido perdido não guarda qualquer relação com a dificuldade em se obter um novo
acesso! O transporte de pacientes é um fator de risco importante para intercorrências com acessos e tubos em
geral, como sondas vesicais, nasogástricas e orotraqueais. Por esse motivo, a melhor conduta nesse momento é
tentar obter um novo acesso periférico nas veias antecubitais dos membros superiores.
Gabarito: letra D.
SAIBA MAIS
Tromboelastograma
Tradicionalmente, na avaliação da coagulação utilizam-se os testes convencionais como o tempo de protrombina,

índice normalizado internacional (INR), tempo de trombina e o tempo de tromboplastina parcial ativada. Apesar de
serem muito utilizados, esses testes convencionais de coagulação são realizados somente com amostra de plasma e
não levam em consideração a interação dos fatores de coagulação com as plaquetas, os elementos celulares do
sangue e o endotélio vascular. Além disso, eles são realizados a 37°C, o que anula a influência da hipotermia. Deste
modo, distúrbios hemostáticos complexos e multifatoriais, como vistos na hemorragia por trauma, pós-parto,
hepatopatias, pós-operatórios e dengue, não são bem avaliados por esses testes. Em contrapartida,
tromboelastografia permite uma visão global do processo da coagulação, desde a iniciação, formação, estabilização
e lise do coágulo, bem como a interação das células sanguíneas e das proteínas da coagulação. A tromboelastografia
utiliza sangue total e a temperatura do paciente permitindo uma análise mais fidedigna do processo de coagulação.
Atualmente, os dois métodos disponíveis são a TROMBOELASTOGRAFIA (TEF®) e a TROMBOELASTOMETRIA

ROTACIONAL (ROTEM®).
As principais indicações são:
● Coagulopatia associada ao trauma e à hemorragia maciça;
● Transplante hepático;
● Cirurgia cardíaca;
● Cirurgias de grande porte, ortopédicas e neurocirurgicas;
● Hipotermia;
● Hemorragia pós-parto/neonatologia;
● Estados de hipercoagulabilidade;
● Terapia pró-coagulante;
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● Anticoagulação com heparina não fracionada.
Como fazer a análise da coagulação através de um tromboelastograma? Primeiro, vamos entender quais são os
parâmetros analisados e, depois, como é feita a avaliação.
Parâmetros analisados:
● Clotting Time (CT): é o TEMPO DE COAGULAÇÃO. Vai do início do teste até o começo da formação do coágulo.
Ou seja, corresponde ao início da formação do coágulo, da formação inicial de trombina e da polimerização do
coágulo. Avalia os fatores de coagulação e o efeito da heparina. Em outras palavras, avalia e determina se
existe anticoagulação ou deficiência dos fatores de coagulação. O tempo máximo do CT varia de acordo com a
via de análise (INTEM e EXTEM – veremos mais detalhes adiante). Na análise gráfica, o CT apresenta uma
amplitude de 0-2mm.
● Clot Formation Time (CFT): é o TEMPO DE FORMAÇÃO DO COÁGULO. É o período subsequente ao CT,
demonstra a cinética da formação de trombina, polimerização da fibrina e estabilização do coágulo por meio do
envolvimento das plaquetas, fibrinogênio e fator XIII. Determina a qualidade e consistência do coágulo. Na
análise gráfica, a amplitude do CFT é de 2-20mm.
● Ângulo alfa: é a angulação que demonstra o estado de coagulabilidade do paciente. Quanto mais agudo, mais
hipocoagulável está o paciente e, quanto mais obtuso, maior a tendência a hipercoagulabilidade.
● Maximum Clot Firmness (MCF): DUREZA MÁXIMA DO COÁGULO. É o ponto de maior amplitude do gráfico
(20 a 30 mm). Indica a consistência ou a qualidade do coágulo, caracterizando o estado de coagulabilidade do
paciente.
● Maximum Lysis (ML): LISE MÁXIMA. Determina o percentual de lise do coágulo, ou seja, está relacionado a
redução da firmeza do coágulo após o MCF. O coágulo é estável se a ML for menor que 15% ou apresenta
hiperfibrinólise quando maior que 15%.
Veja a imagem abaixo com a representação gráfica do sistema ROTEM®.
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Agora, como avaliar essas variáveis:
Para o ROTEM® avaliamos cinco vias: INTEM, EXTEM, FIBTEM, HEPTEM, APTEM.
● INTEM: avaliação da via intrínseca da coagulação. O agente utilizado é o ÁCIDO ELÁGICO. É sensível aos
fatores da via intrínseca. Avalia os fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I.
● EXTEM: avaliação da via extrínseca. A ativação ocorre pela tromboplastina ou fator tissular (cérebro de
coelho). Avalia a formação do coágulo e a FIBRINÓLISE.
● FIBTEM: quando indicada, é avaliada junto com a EXTEM. A adição de citocalasina D inibe a função
plaquetária, permitindo a avaliação isolada do fibrinogênio. O coágulo resultante é dependente apenas da
formação e da polimerização da fibrina, sem a ação de plaquetas.
● HEPTEM: quando indicada, é avaliada com a INTEM. A adição de heparinase degrada a heparina presente na
amostra. Quando o teste de HEPTEM corrige alteração do CT vista no INTEM, define-se o sangue como
heparinizado, caso contrário, configura-se deficiência de fatores de coagulação.
● APTEM: quando indicada, é avaliada junto com a EXTEM. Pela adição de aprotinina ao reagente, ocorre
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inibição da fibrinólise. Caso haja correção do ML em relação ao EXTEM, caracteriza-se a hiperfibrinólise
verdadeira.
Como isso deve ser feito?

Os testes iniciais são o INTEM e o EXTEM. Caso haja alguma alteração nestes testes, complementamos a avaliação
com os outros reagentes.
Se os testes iniciais não apresentarem alterações, o paciente está sangrando por outros motivos: causas mecânicas,
hipotermia, alterações de pH, von Willebrand, antiagregantes.
No EXTEM, vamos analisar o CT, ML, MCF e/ou CFT.
Na presença de um CT aumentado (> 79 segundos), estamos diante de algum problema no início da formação do
trombo, relacionado a via intrínseca. Ou seja, o paciente apresenta deficiência dos fatores vitamina K dependentes
(II, VII, IX, X).
Se ML > 15%, suspeitamos de hiperfibrinólise. Para avaliar se é uma hiperfibrinólise verdadeira, seguimos a
investigação com a via APTEM (anula a fibrinólise). Se APTEM normal, estamos diante de uma hiperfibrinólise
verdadeira. Veja como faz sentido, se anulamos a fibrinólise e formou-se o trombo normalmente, significa que o
problema era a fibrinólise.
Se MCF < 50 mm e/ou CFT > 159 segundos, no que pensar? Um MCF pequeno demonstra um coágulo frágil. E um
CFT aumentado demonstra um coágulo que demora a se formar. As alterações podem ser decorrentes tanto da
deficiência de plaquetas ou fibrinogênio. Para tirar esta dúvida, realizamos a via FIBTEM que inibe a função
plaquetária, permitindo a avaliação do fibrinogênio. Se o MCF se mantiver com baixa amplitude (< 9 mm), estamos
diante de uma disfunção de fibrinogênio. Agora, se retirando a ação plaquetária, o MCF apresentar uma amplitude
elevada (> 9 mm), o problema decorre de uma plaquetopenia ou disfunção plaquetária.
No INTEM, vamos avaliar o CT, CFT e MCF.
Se o CT estiver aumentado (> 240 segundos), o coágulo pode não estar se formando por dois motivos, ou temos
deficiência dos fatores da via intrínseca ou efeito da heparina. Para resolver a esta dúvida lançamos mão da via
HEPTEM, que anula a ação da heparina. Caso o CT volte ao normal (reduza), indica um paciente heparinizado. Caso o
problema se mantenha, estamos diante de alterações dos fatores da via intrínseca.
O MCF e o CFT avaliados na INTEM seguem o mesmo raciocínio da via EXTEM e, qualquer alteração deve ser avaliada
através da via FIBTEM.
A letra D significa Avaliação Neurológica (disability). Realizamos um rápido exame neurológico nesta fase que inclui a
escala de coma de Glasgow (ECG), avaliação pupilar e a observação de movimentos ativos das extremidades.
Várias são as causas de alteração do nível de consciência em um paciente politraumatizado: hipoglicemia, hipotensão,
uso de álcool, drogas, tudo isso pode levar ao rebaixamento do nível de consciência. No entanto, da mesma forma
que no “C”, do ABCDE, o paciente hipotenso, até que se prove o contrário, apresenta choque hemorrágico e
hipovolêmico, no “D”, o paciente rebaixado, até que se prove o contrário, apresenta um TCE.
Recentemente, a ECG sofreu algumas modificações (ECG revisada), sendo o estímulo à pressão (e não à dor) utilizado.
No parâmetro de melhor resposta verbal, o termo “palavras inapropriadas” foi substituído apenas por “palavras”, e
“sons incompreensíveis” por “sons”. Em melhor resposta motora, a “flexão de retirada mediante estímulo álgico” foi
substituída por “flexão mediante estímulo pressórico” (sobre o leito ungueal), considerada “flexão normal”. Além
disso, o termo “não testado” deve ser empregado quando um parâmetro fica impossibilitado de ser avaliado.
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ECG ORIGINAL ECG REVISADA
A ECG tem como finalidade avaliar a gravidade de um TCE. Repare que a pontuação vai de 3 até 15 pontos, sendo
que:
Pontuação na ECG TCE
13-15 LEVE
9-12 MODERADO
≤8 GRAVE
Entendendo a ECG:
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FIQUE ATENTO
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O que é a Escala de Coma de Glasgow – Pupila (ECG-P)?
Apesar de não constar na última edição do ATLS, vamos entender o conceito. Escrita em 2018, a ECG-P tem como
objetivo combinar dois indicadores de gravidade da lesão cerebral e proporcionar uma avaliação mais específica do
paciente.
Como calcular?
Devemos subtrair do valor encontrado da ECG a pontuação da Reação Pupilar (RP). Ou seja: ECG-P = ECG – RP.
Reação Pupilar ao Estímulo Luminoso Pontuação
Ambas as pupilas reagem 0
Somente uma pupila reagente 1
Nenhuma reação 2
Desta forma, a pontuação da ECG-P varia de 1-15 pontos.

FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – FJG
A escala de coma de Glasgow é frequentemente utilizada para avaliação de pacientes vítimas de trauma de crânio.
Um paciente que abre os olhos espontaneamente obedece aos comandos e responde de forma orientada, recebe a
seguinte pontuação:
a) 1.
b) 3.
c) 10.
d) 15.
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Questão mais tranquila do que você imagina, bastava lembrar da nota máxima de cada parâmetro da escala de
coma de Glasgow (escala a seguir) para chegar na resposta correta. Perceba que o paciente apresenta abertura
ocular espontânea (4 pontos), resposta verbal orientada (5 pontos) e obedece a comandos (6 pontos). Portanto, 4
+ 5 + 6, logo, Glasgow de 15 pontos. Gabarito: letra D.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW.
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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY – UFPB
Paciente homem, 24 anos, vítima de atropelamento é atendido na Emergência. A avaliação neurológica demonstra
abertura ocular aos estímulos dolorosos, emissão de sons incompreensíveis e movimentos de retirada. De acordo
com a classificação pela escala de coma de Glasgow, o valor que corresponde a este paciente, neste caso, é:
a) 6.
b) 7.
c) 8.
d) 9.
e) 10.
No caso temos:
● Abertura ocular: aos estímulos dolorosos – 2;
● Melhor resposta verbal: sons incompreensíveis – 2;
● Melhor resposta motora: movimento de retirada – 4.

Logo, ECG = 8. Gabarito: letra C.

FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – FJG – RJ
Paciente do sexo feminino, vítima de colisão de auto x auto, sem consumo de bebidas alcoólicas ou drogas, dá
entrada na emergência do hospital com rebaixamento do nível de consciência, sem resposta de abertura ocular,
falando sons incompreensíveis e com retirada do membro a dor, a escala de Glasgow dessa paciente é:
a) 7.
b) 8.
c) 9.
d) 10.
Diretassssooooo! E pode esperar que na sua prova você vai encontrar pelo menos uma questão assim. No caso,
temos: ausência de abertura ocular: 1 ponto; falando sons incompressíveis: 2 pontos; retira o membro à dor: 4
pontos; ECG = 7 pontos, gabarito: letra A.
A Exposição (exposure) é a etapa final da avaliação primária. Nessa fase, despimos o paciente e o examinamos da
cabeça aos pés. Lesões na região dorsal e no períneo, além dos traumas penetrantes, podem ser revelados neste
momento.
Não podemos esquecer que o E também inclui o controle do ambiente (Environment) para prevenir a hipotermia. A
administração de líquidos deve ser feita preferencialmente com soro previamente aquecido (37 a 40ºC). Obviamente,
o ar condicionado da sala de trauma deve ser desligado durante as manobras do ATLS.
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Medidas Auxiliares ao Atendimento Inicial
A monitoração eletrocardiográfica é recomendada em todas as vítimas de politrauma. A presença de arritmias
pode ser um indício de contusão miocárdica. A Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP), ou seja, a ausência de pulsos
centrais com ritmo sinusal ao monitor, pode ser consequência de tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo
ou hipovolemia grave (maiores detalhes na próxima seção desse volume).
Cateter urinário normalmente é passado para aferição do débito urinário, medida fundamental para avaliação da
reposição volêmica. Todavia, na suspeita de lesão uretral, este procedimento está contraindicado. O
comprometimento da uretra deve ser considerado na presença de qualquer um dos seguintes achados: sangue no
meato uretral, equimose perineal, hematoma escrotal, retenção urinária ou fratura pélvica. O toque retal para se
avaliar uma próstata em posição alta (uma evidência de trauma uretral), não é mais recomendado. Na suspeita de
lesão uretral, a uretrografia retrógrada deve ser realizada para afastar a possibilidade de qualquer lesão.
A passagem de cateter gástrico é recomendada, uma vez que descomprime o estômago, medida que tenta evitar a
broncoaspiração. Sabemos que vítimas de trauma podem apresentar gastroparesia intensa devido aos níveis elevados
de catecolaminas. Na suspeita de fraturas de base do crânio e envolvimento da lâmina crivosa, a via nasogástrica
está formalmente contraindicada. Nesses casos, o cateter tem que ser passado por via oral (orogástrica).
Monitoração de parâmetros como a frequência ventilatória, saturação de oxigênio no sangue (obtida através da
oximetria de pulso), gasometria arterial, pressão arterial e débito urinário. Estas avaliações devem ser repetidas
periodicamente.
Quais são os exames radiológicos iniciais que devemos solicitar?
Durante o exame primário, a utilização de radiografias deve ser feita de maneira racional, de modo a não retardar a
reanimação do paciente. As principais incidências no atendimento inicial são: perfil de coluna cervical, AP de tórax e
panorâmica da bacia (alguns autores indicam AP da bacia). Essas imagens podem ser obtidas na própria área de
atendimento, com o uso de aparelho portátil. Mas guarde o conceito, a realização das imagens nunca deve atrasar o
atendimento inicial.
O lavado peritoneal diagnóstico e a ultrassonografia abdominal são exames rápidos, realizados à beira do leito, que
podem identificar sangramento oculto intra-abdominal. Dependendo de seu resultado, o paciente pode ser
encaminhado para laparotomia exploradora. Vamos discutir esses métodos na seção sobre trauma abdominal.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ
Na avaliação inicial por imagem do paciente politraumatizado, deve-se realizar:
a) Radiografia em AP da coluna cervical, AP do tórax e panorâmica da bacia.
b) Radiografia em perfil da coluna cervical, AP do tórax e panorâmica da bacia.
c) Tomografia de crânio, tórax e abdome.
d) Tomografia de crânio e radiografia em perfil da coluna cervical, AP do tórax e panorâmica da bacia.
Como acabamos de ver, as principais incidências radiográficas no atendimento inicial são: radiografia em perfil da
coluna cervical, AP do tórax e panorâmica da bacia.
Gabarito: letra B.
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FIQUE ATENTO
Você já ouviu falar do X-ABCDE?
Fique tranquilo, tudo o que acabamos de ler e discutir continua valendo e é desta maneira que você vai organizar o
seu atendimento, seguindo o ATLS, seguindo o ABCDE.
O conceito do X-ABCDE foi proposto pelo Manual de Atendimento Pré-Hospitalar, o PHTLS, em sua 9ª edição. Este
"X" representa a preocupação que devemos ter no atendimento pré-hospitalar com as hemorragias
exsanguinantes. De acordo com o PHTLS, este tipo de hemorragia é tão grave que, mesmo antes de estabilizar a
coluna cervical ou avaliar a via aérea, devemos realizar a compressão para controlar esta hemorragia. Após a
compressão deste sangramento, seguimos o ABCDE normalmente.

SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – SURCE
Um jovem motociclista de 19 anos se envolve em uma colisão com um ônibus no cruzamento que fica cerca de 20
minutos do Hospital de Emergência Terciário de referência às vítimas de trauma. Ele usava corretamente o
capacete e estava confuso, agitado, expressando muita dor, com pele pálida, fria e úmida na cena. O que chama
atenção é uma grave lesão de amputação traumática da perna esquerda ao nível do joelho com muito sangue no
asfalto. Populares aplicaram um torniquete improvisado pouco tempo depois e chamaram o SAMU 192. De acordo
com a nona edição do Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), qual a primeira ação da equipe de Suporte
Avançado de Vida do SAMU 192 na avaliação primária do atendimento inicial à essa vítima?
a) Colocar curativo compressivo.
b) Iniciar analgesia endovenosa com opioides.
c) Confirmar se o torniquete foi aplicado corretamente.
d) Verificar a permeabilidade da via aérea e controle cervical.
Questão que versa sobre o PHTLS, que colocou na sua 9a edição que o atendimento inicial deve seguir, não mais o
ABCDE, mas sim o X-ABCDE. Este "X" representa a preocupação que devemos ter no atendimento pré-hospitalar
com as hemorragias exsanguinantes. De acordo com o PHTLS, este tipo de hemorragia é tão grave que, mesmo
antes de estabilzar a coluna cervical ou avaliar a via aérea, devemos realizar a compressão para controlar esta
hemorragia. Após a compressão deste sangramento, seguimos o ABCDE normalmente. Logo, a primeira conduta é
confirmar o posicionamento do torniquete. Resposta: letra C. Agora, veja como o enunciado foi enfático ao dizer:
"De acordo com a nona edição do Prehospital Trauma Life Support (PHTLS)"...
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
O Exame Secundário (ES) deve ser realizado somente nos pacientes que, após as medidas de reanimação,
demonstrem uma tendência à normalização de suas funções vitais.
O ES inclui uma história clínica somada a exame físico pormenorizado, também conhecido como exame da “cabeça
aos pés”. Uma avaliação neurológica cuidadosa e completa também está incluída; durante o ES poderão ser
realizadas, a qualquer momento, as radiografias e exames complementares de imagem que se tornarem necessários.
Uma história do mecanismo do trauma, muitas vezes importante para entendermos melhor as alterações
demonstradas pelo paciente, pode ser colhida com a própria vítima (caso esteja lúcida), com o pessoal de
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atendimento pré-hospitalar ou com familiares.
MEDIDAS AUXILIARES NO EXAME SECUNDÁRIO
Durante a realização do ES, podemos solicitar exames diagnósticos especializados com o objetivo de se identificar
lesões específicas. Os principais exames incluem:
TC e radiografias da coluna cervical e das extremidades;
TC do restante da coluna vertebral, do crânio, do tórax e do abdome;
Urografia excretora;
Ecocardiograma transesofágico;
Broncoscopia; e
Esofagoscopia.
Esses métodos complementares exigem muitas vezes transporte do paciente para outros setores do hospital; sendo
assim, somente os doentes hemodinamicamente estáveis é que poderão se submeter a estes exames.
REAVALIAÇÃO
O paciente politraumatizado deve ser reavaliado constantemente. Esta sistematização impede que alterações
recentes passem despercebidas ou mesmo que condições preexistentes não se agravem sem o nosso conhecimento.
A monitoração continuada dos sinais vitais e da diurese horária é essencial. Os dados fornecidos pela oximetria de
pulso (PaO2 e SatO2) também devem ser checados periodicamente em doentes graves. Naqueles pacientes intubados
em prótese ventilatória, a solicitação de gasometria arterial e a quantificação do CO2 expirado final são dados
importantes a serem obtidos.
TRATAMENTO DEFINITIVO
Após a identificação das lesões do paciente, da resolução dos problemas que implicam em risco de vida e da obtenção
dos resultados laboratoriais e de exames complementares, o tratamento definitivo deve ser realizado. É nesse
momento que a necessidade de transporte ou não para hospitais mais especializados deve ser julgada.
Caso as lesões multissistêmicas possam ser tratadas de maneira definitiva no hospital onde está ocorrendo o
atendimento, não haverá necessidade de transporte.
Exemplos de procedimentos definitivos incluem, dentre outros, grandes reconstruções intestinais, craniotomia com
drenagem de hematomas intracranianos e correções de fraturas.
EMBOLIA GORDUROSA
Quase todos os casos são devidos a fraturas de ossos longos (principalmente o fêmur*) e pélvicas (vamos lembrar que
a medula óssea contém um alto teor de gordura). No entanto, alguns poucos casos estão relacionados a trauma na
ausência de fraturas e casos raros não estão relacionados a trauma.
Veja a tabela com as causas.

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RELATO DE TRAUMA.
Causas Ortopédicas
Fratura de ossos longos (fêmur).
Fraturas pélvicas.
Fraturas de costelas.
Procedimentos ortopédicos (artroplastia total do quadril ou do joelho).
Acesso intraósseo.
Não Ortopédicas (Incomuns)
Lesão de tecidos moles.
Trauma de tórax.
Queimaduras.
Lipoaspirações.
Coleta ou transplante de medula óssea.
Sem Relato de Trauma (Raro)
Pancreatite.
Diabetes mellitus.
Osteomielite.
Tumores ósseos.
Doença hepática gordurosa.
Corticoterapia prolongada.
*Mais comumente associada a fraturas de ossos longos, especialmente o fêmur e pélvicas, e menos
comumente a fraturas de outros ossos que contêm medula óssea, como, por exemplo, as costelas. As
taxas também são maiores em portadores de múltiplas fraturas e na presença de fraturas expostas.
A fisiopatologia ainda é desconhecida, no entanto, duas teorias são aceitas. A principal e até mais lógica é a origem
mecânica, em que se propõe que a gordura da medula óssea rompida ou do tecido adiposo, penetra nas vênulas
rompidas após o evento traumático e ganha a circulação. A outra é de origem bioquímica, em que alguma inflamação
acaba liberando intermediários da gordura na circulação. Mas como dito, nenhuma foi comprovada.
CLÍNICA
Uma característica importante é que a clínica geralmente se manifesta 24-72 horas após o insulto inicial e raramente
ocorre antes de 12 horas. A tríade clássica é composta por: hipoxemia, alterações neurológicas e petéquias.
Estes achados, apesar de não serem específicos, quando presentes, falam muito a favor do diagnóstico.
● Manifestações pulmonares: hipoxemia, dispneia e taquipneia.
● Alterações neurológicas: geralmente se manifestam após as manifestações respiratórias. As manifestações

vão desde confusão mental até alterações do nível de consciência, convulsões e deficit focais.
●
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As petéquias costumam ser o último componente da tríade e ocorrem em cerca de 20-50% dos casos. Os
locais mais característicos são: cabeça, pescoço, tórax anterior, axilas e conjuntivas.
Petéquias apresentadas por um paciente com embolia gordurosa.
Outros achados menos comuns são: anemia e trombocitopenia, escotoma retinal, lipidúria, febre, entre outros.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é clínico. A presença de uma história compatível, como a presença de fraturas de ossos longos
associada à insuficiência respiratória, nos faz pensar obrigatoriamente na embolia gordurosa. Diante da suspeita, uma
radiografia ou uma TC do tórax devem ser realizadas. A TC ou RM do cérebro devem ser realizadas somente se houver
a presença de sintomas neurológicos.
Os principais diagnósticos diferenciais são com outras síndromes de embolização, insuficiência cardíaca, SDRA e
pneumonia.
TRATAMENTO
NÃO EXISTE UM TRATAMENTO ESPECÍFICO. A conduta é a terapia de SUPORTE, enquanto a embolia se resolve
espontaneamente.
Alguns pontos que merecem destaque: medvideos.com

A correção precoce da fratura diminui o risco de embolia gordurosa, mas não se sabe se a correção acelera a cura
em um quadro já instaurado;
A administração de corticoide sistêmico é controversa;
A administração rotineira de heparina não é recomendada.

Uma paciente de vinte anos de idade foi admitida na sala de trauma do pronto-socorro após ter sido vítima de
acidente automobilístico. Na avaliação inicial, estava com 13 pontos na escala de coma de Glasgow, com colar
cervical, respirando espontaneamente com máscara de O2, com membros inferiores direito e esquerdo
imobilizados em prancha longa, frequência cardíaca de 120 bpm e perfusão periférica regular. A ausculta pulmonar
e o exame do abdome eram normais, inclusive com FAST abdominal negativo. Radiografia de tórax normal e
tomografia de crânio e cervical aparentemente sem lesões. Foi feita uma reposição volêmica com cristaloide e
sangue, com melhora hemodinâmica. Foi operada pela ortopedia para fixação das fraturas após 12h do trauma.
Nesse período, evoluiu com rebaixamento do nível de consciência e insuficiência respiratória, exigindo ventilação
mecânica, mas hemodinamicamente normal. Estava edemaciada, com petéquias na conjuntiva e no tórax. Com
base nesse caso hipotético, é CORRETO afirmar que a evolução é mais bem justificada por:
a) Embolia gasosa pulmonar e cerebral.
b) Edema pulmonar e cerebral.
c) Síndrome da embolia gordurosa.
d) Concussão cerebral e contusão pulmonar.
e) Tromboembolismo pulmonar.
Paciente vítima de trauma, que foi operada pela ortopedia para a fixação das fraturas 12 horas após o trauma e
evolui com redução do nível de consciência, insuficiência respiratória e com petéquias em conjuntiva e no tórax,
nos faz pensar obrigatoriamente em embolia gordurosa. Uma característica importante é que a clínica geralmente
se manifesta 24-72 horas após o insulto inicial e raramente ocorre antes de 12 horas.
A tríade clássica é composta por: hipoxemia, alterações neurológicas e petéquias. Estes achados, apesar de não
serem específicos, quando presentes falam muito a favor do diagnóstico. Manifestações pulmonares: hipoxemia,
dispneia e taquipneia. Alterações neurológicas: geralmente se manifestam após as manifestações respiratórias. As
manifestações vão desde confusão mental até alterações do nível de consciência, convulsões e deficit focal. As
petéquias costumam ser o último componente da tríade e ocorrem em cerca de 20-50% dos casos. Os locais mais
característicos são: cabeça, pescoço, tórax anterior, axilas e conjuntivas.
Por isso tudo, apesar da relação temporal não ser a mais clássica, devemos pensar em embolia gordurosa.
Resposta: letra C.
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FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – UNICAMP
Mulher, 25a, internada imediatamente após queda de moto, na qual teve fratura fechada da diáfise do fêmur e da
fíbula direitos, há 18 horas. Evolui há 20 minutos com confusão mental e agora com insuficiência respiratória, com
necessidade de uso de máscara não reinalante com reservatório. Exame físico: PA = 104 x 72 mmHg, FC = 124
bpm, FR = 28 irpm, T = 37,9ºC e oximetria de pulso (ar ambiente) = 90%. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. O
membro inferior direito está edemaciado com diversas escoriações. Você é chamado para avaliação, indica a
intubação orotraqueal e, quando estão expondo a paciente para o procedimento, identifica essa alteração em axila
direita (a seguir):
A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É:
GABARITO OFICIAL: Síndrome de embolia gordurosa.

Nossa paciente é uma mulher jovem, vítima de trauma, que apresenta fratura fechada de ossos longos há 18
horas. Evolui com confusão mental, insuficiência respiratória e a imagem demonstra petéquias em tórax e axila. O
que está acontecendo? Sabemos que em fraturas de ossos longos, principalmente as não fixadas precocemente e
as abertas (que não é o nosso caso), pode ocorrer embolia gordurosa, fenômeno mais encontrado em 24 a 72
horas do trauma. A Síndrome de Embolia Gordurosa (SEG) é reconhecida pela tríade de hipoxemia (evoluindo para
insuficiência respiratória), alterações neurológicas e rash petequial. Não tem como não pensar neste diagnóstico.
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Um paciente foi trazido para a emergência após ter sido vítima do desabamento do edifício onde morava. Ficou
retido nos escombros por oito horas, antes de ser resgatado pelos bombeiros. Queixava-se de dor abdominal, mas
a tomografia foi normal. À admissão, foi diagnosticada uma fratura no fêmur direito e várias escoriações pelo
corpo. Como a urina era muito escura, foi solicitado um sumário de urina que demonstrou presença de sangue, mas
com sedimentoscopia normal. O paciente descrito no caso acima evoluiu com melhora clínica após as medidas
iniciais, mas 48 horas depois passou a apresentar dispneia e confusão mental. Ao ser reavaliado pelo plantonista
da UTI, foram observadas hipoxemia e rash petequial em pescoço e face anterior do tórax. Qual o diagnóstico mais
provável para o quadro atual?
a) Embolia gordurosa.
b) Sepse.
c) Hemorragia intracraniana.
d) Lesão pulmonar por inalação de fumaça.
e) Pneumotórax hipertensivo.
Dois dados são importantíssimos para chegarmos ao diagnóstico: (1) fratura de fêmur; e (2) clínica ventilatória de
início após 48 horas. No que devemos pensar? Embolia gordurosa. A história é justamente esta, vítima de trauma
com fratura de osso longo, que desenvolve um quadro respiratório agudo aliado à hipoxemia, alterações
neurológicas e petéquias, achados característicos de embolia gordurosa. Gabarito: letra A.
TRAUMA DE TÓRAX
Até 25% das mortes de vítimas de trauma são decorrentes diretamente de trauma torácico, percentual este que é
ainda maior quando consideramos apenas os óbitos ocorridos na primeira hora. Vamos, então, estudar as principais
formas de trauma torácico – na prática médica e nas provas.
Vamos estudar primeiro as complicações “pulmonares” com destaque para as três principais armadilhas da fase B do
“ABCDE do Trauma” – pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e hemotórax maciço. Essas condições
podem levar o paciente à deterioração clínica e morte precoce caso não sejam identificadas e tratadas precocemente!
O hemotórax não maciço, o pneumotórax simples, as fraturas costais, o tórax instável e a contusão pulmonar
podem também prejudicar a ventilação, porém geralmente em menor grau.
Posteriormente, veremos as complicações “cardíacas”, como a contusão miocárdica e o tamponamento

cardíaco, e finalizaremos com os traumas de aorta, do diafragma e do esôfago.
Mas, antes de tudo, vamos a um conceito importante. Da mesma forma que existem indicações de laparotomia
exploradora no trauma de abdome, também pode haver necessidade de exploração da cavidade torácica. À abertura
cirúrgica do tórax damos o nome de toracotomia.
Ela é necessária em menos de 10% dos traumatismos contusos e em cerca de 15-30% dos traumatismos penetrantes
torácicos.
Em alguns pacientes, o trauma torácico é grave a ponto de indicar toracotomia de urgência; esses pacientes devem
ser encaminhados ao centro cirúrgico tão logo seja finalizada a avaliação inicial na sala de trauma.
A principal indicação da TABELA 1 é a primeira.

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TABELA 1: PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE TORACOTOMIA EM CENTRO CIRÚRGICO NO TRAUMA DE
TÓRAX.
Hemotórax maciço, com drenagem imediata de 1.500 ml ou mais de sangue pelo dreno tubular de
toracostomia ou saída de 200 ml/h nas primeiras duas a quatro horas iniciais*.
Instabilidade hemodinâmica persistente, necessitando de transfusões recorrentes.
Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco.
Feridas da caixa torácica de grandes dimensões.
Lesões de vasos nobres no tórax na presença de instabilidade hemodinâmica.
Lesões traqueobrônquicas extensas.
Evidência de perfuração esofagiana.
*De acordo com a última edição do Sabiston temos como indicação de toracotomia a drenagem > 300 ml/h durante três horas.
Outro ponto interessante nesta referência é que mesmo com uma drenagem inicial de 1.500 ml, se o paciente se mantiver
estável, podemos observar. Seguindo esta linha de raciocínio, o próprio ATLS afirma que mesmo com uma drenagem < 1.500 ml,
se o paciente necessita de maneira persistente de transfusões, a toracotomia também está indicada.
No entanto, existem situações que a toracotomia é tão urgente que deve ser feita ainda na sala de trauma... A famosa
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO. Vamos entender?
Vítimas de trauma torácico (penetrante ou fechado) que se encontram inconscientes e sem pulso apresentam parada
circulatória, nesses casos conhecida como Parada Circulatória Traumática (PCT). Atividade elétrica sem pulso
(observada na hipovolemia extrema), Fibrilação Ventricular (FV) e assístole são os possíveis ritmos encontrados. As
principais causas de PCT incluem hipovolemia, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, herniação
cardíaca e contusão miocárdica grave.
Em pouquíssimos casos (1,9%), a PCT pode ser revertida com ressuscitação cardiopulmonar fechada, acompanhada
de medidas como drenagem torácica bilateral (na possibilidade da existência de pneumotórax hipertensivo),
ventilação mecânica com O2 a 100% e administração prévia de epinefrina (na presença de FV) somada a protocolos
desenvolvidos pelo ACLS (Advanced Cardiac Life Support). Na ausência de resposta a essas medidas iniciais, uma
toracotomia de ressuscitação (reanimação), na própria sala de emergência, se encontra indicada! Em centros
capacitados e treinados neste procedimento, a sobrevida pode alcançar 10% ou mais. Na ausência de cirurgiões, uma
pericardiocentese por agulha pode ser feita, se houver qualquer suspeita de tamponamento cardíaco.
Na toracotomia de ressuscitação, uma toracotomia anterolateral esquerda (no nível do 4º ou 5º espaço intercostal) é
realizada ainda na sala de trauma.
Com esta toracotomia podemos:
● Realizar a massagem cardíaca interna;
● Acessar lesões cardíacas e abordar o tamponamento cardíaco;
● Realizar o clampeamento distal da aorta para controle da hemorragia;
● Abordar hemorragia intratorácica;
● Tratamento de embolia gasosa em casos de hipotensão mais grave. Esta última indicação não consta no ATLS, mas
em outras referências, como o Mattox e o Schwartz, citam este ponto.
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De acordo com a 10ª edição do ATLS a toracotomia de emergência é indicada no trauma penetrante e no
contuso, mas os resultados são melhores nos pacientes vítimas de trauma penetrante.
ATENÇÃO
De acordo com a 10a edição do ATLS, o passo a passo na abordagem desta parada cardíaca pós-trauma de tórax
inclui a garantia de uma via aérea (IOT) + ventilação com oxigênio a 100% + a realização de toracostomia
(drenagem torácica) bilateral para aliviar a presença de qualquer pneumotórax e início da abordagem a parada de
acordo com o ACLS.
Se o paciente não apresentar melhora, aí sim indicamos a toracotomia de emergência. Caso a toracotomia não seja
viável (falta de equipe capacitada) e houver a possibilidade de tamponamento cardíaco, a pericardiocentese pode
ser realizada.
Mas muito cuidado com isso, pois, na maioria das questões, a toracotomia é indicada IMEDIATAMENTE.
Agora que você já sabe quando indicar uma toracotomia frente a um trauma torácico, faça a si mesmo uma pergunta:
“que tipo de toracotomia devo fazer?” A incisão dependerá obviamente do órgão que necessita de abordagem
cirúrgica... Você já viu que para as abordagens cardíacas emergenciais a via de escolha é a toracotomia
anterolateral esquerda. E para os demais órgãos? Segue uma tabela relacionando a abordagem ao órgão-alvo:
TABELA 2.
Coração ● Situações emergenciais (PCR):
Toracotomia anterolateral esquerda.
● Abordagem em centro cirúrgico:
Esternotomia mediana.
Pulmão e Hilo Pulmonar Toracotomia posterolateral com ou sem remoção da 5ª costela.
Traqueia Proximal Incisão cervical alta em colar.
Traqueia Distal, Carina e Vias Aéreas Direitas Toracotomia posterolateral direita.
Vias Aéreas Esquerdas ● Brônquio fonte:
Toracotomia posterolateral direita.
● Brônquios distais:
Toracotomia esquerda.
Aorta Ascendente, Arco Aórtico, Veias Cava, Esternotomia mediana.

Artérias e Veias Pulmonares
Aorta Descendente Toracotomia posterolateral esquerda.
Esôfago ● 2/3 superiores do esôfago torácico:
Toracotomia posterolateral direita (4° ou 5° EI).
● 1/3 inferior do esôfago torácico:
Toracotomia posterolateral esquerda (6° ou 7° EI).
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Figura 1: Toracotomia anterolateral esquerda.
Figura 2: Toracotomia posterolateral direita.
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Alguns pacientes críticos, vítimas de trauma, têm indicação de toracotomia de reanimação. Em relação a esse
procedimento, é CORRETO afirmar que:
a) Apresentam melhor prognóstico os pacientes vítimas de lesões por arma de fogo do que aqueles vítimas de
lesão por arma branca.
b) Obtêm-se melhores resultados em pacientes com trauma torácico penetrante.
c) Tem por objetivo único a massagem cardíaca interna.
d) Deve ser sempre realizado em centro cirúrgico.
Vamos analisar as alternativas.

(A) Incorreta. As lesões por arma de fogo são muito mais graves do que uma lesão por arma branca,
consequentemente, de um modo geral, o traumatismo torácico em vítimas de lesão por arma de fogo tem pior
prognóstico.
(B) Correta. Como vimos, de acordo com o ATLS, a toracotomia de reanimação está indicada tanto no trauma
contuso como no penetrante, no entanto, apresenta melhores resultados no penetrante.
(C) Incorreta. Além da massagem cardíaca, como vimos, a toracotomia de reanimação tem vários outros objetivos
como clampeamento da aorta distal, controle de sangramento, entre outros.
(D) Incorreta. A toracotomia de reanimação é uma medida heroica que é realizada em pacientes que apresentam
parada circulatória traumática ocasionada por uma traumatismo grave de tórax, portanto, este procedimento
pode ser realizado até mesmo em uma sala de emergência.
Resposta: letra B.

Homem, 60 anos de idade, é trazido ao PS vítima de trauma penetrante na parede torácica anterior, com suspeita
de ferimento cardíaco. Frente à necessidade de toracotomia na sala de emergência, qual é a via de acesso
preferencial?
a) Toracotomia anterolateral esquerda.
b) Toracotomia posterolateral esquerda.
c) Toracotomia posterolateral direita.
d) Toracotomia anterolateral direita.
Bom, a toracotomia na sala de emergência, ou toracotomia de reanimação, é uma medida emergencial em

vítimas de trauma torácico, penetrante ou fechado, que evoluem em parada circulatória, neste caso conhecida
como parada circulatória traumática. Como vimos, é uma toracotomia anterolateral esquerda, realizada no nível
do 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo.
Resposta: letra A.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
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Principal causa: ventilação com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares.
Clínica: hipotensão, redução do murmúrio vesicular, turgência de jugular, percussão timpânica e desvio da
traqueia.
Não solicitar RX para diagnosticar → diagnóstico clínico.
Tratamento:
● Imediato: toracocentese de alívio;
● Definitivo: toracostomia com drenagem torácica em selo d'água.
Caso o pneumotórax se mantenha mesmo após drenagem correta → lesão de via aérea calibrosa (fístula
broncopleural) → tratamento = toracotomia.
Agora, vamos passar ao estudo das complicações mais frequentes do trauma torácico, que, é bom que se
diga, frequentemente coexistem em um mesmo paciente!
Chamamos de PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO o pneumotórax que ocorre quando o ar penetra na

cavidade pleural de forma contínua e um mecanismo valvular o impede de sair. Ele pode ser causado por
traumatismo torácico penetrante, trauma fechado ou mesmo pelo emprego de ventilação com pressão positiva em
pacientes com lesões pleuropulmonares – esta última é a causa mais comum segundo o ATLS.
Desta forma, acumula-se na cavidade pleural uma grande quantidade de ar sob pressão, causando:
● Colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotórax;
● Desvio da traqueia e do mediastino (balanço mediastinal) para o outro lado (o ar empurra o mediastino);
● Compressão do pulmão contralateral, gerando insuficiência respiratória;
● Aumento de pressão intratorácica levando à redução do retorno venoso, o que ocasiona turgência jugular e
hipotensão ou choque.
Ou seja, no pneumotórax hipertensivo temos tanto um problema ventilatório, mas também

hemodinâmico...
De acordo com a última edição do ATLS, o pneumotórax hipertensivo é caracterizado pela presença de algum ou de
todos os achados abaixo:
● Dor no peito;
● Falta de ar;
● Taquipneia, sofrimento respiratório;
● Taquicardia;
● Hipotensão;
● Redução ou até mesmo abolição do murmúrio vesicular;
● Hipertimpanismo;
● Desvio contralateral da traqueia;
● Turgência de jugular;
● Cianose (achado tardio).
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Ou seja, o exame físico é rico e o diagnóstico é CLÍNICO! Para a prova, paciente vítima de trauma torácico que
apresenta: hipotensão, redução ou até mesmo abolição do murmúrio vesicular, hipertimpanismo, desvio
contralateral da traqueia e turgência de jugular = pneumotórax hipertensivo. É um erro a solicitação de
radiografias de tórax e/ou tomografia para confirmar o diagnóstico. Agora, fique atento a um detalhe, de acordo com a
10ª edição do ATLS, na disponibilidade imediata de um FAST (E-FAST como veremos na seção de abdome), ele pode
ser utilizado para confirmar o diagnóstico, desde que não atrase o tratamento.
O diagnóstico é clínico e a conduta deve ser IMEDIATA.
A conduta inicial e rápida é punção do pneumotórax, a famosa toracocentese de alívio, com o objetivo de transformar
um pneumotórax hipertensivo em um sem hipertensão, melhorando imediatamente o desconforto respiratório e os
parâmetros hemodinâmicos.
Também de acordo com a 10ª edição do ATLS, esse procedimento em adultos (principalmente naqueles com parede
torácica espessa, como nos obesos) deve ser realizada preferencialmente, com a punção do tórax com um Jelco®
calibroso, no 4º ou 5º espaço intercostal, anteriormente a linha axilar média. Vamos lembrar que tradicionalmente
esta toracocentese de alívio era indicada no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular. Em crianças, o texto do
ATLS mantém a clássica recomendação: no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular.
O tratamento definitivo não mudou e consiste na drenagem intercostal (toracostomia) em selo d'água, com a
introdução de um dreno tubular no 4º ou no 5º espaço intercostal, imediatamente anterior à linha axilar média (ou
seja, entre a linha axilar média e anterior, sendo que mais próxima da primeira).
Agora, fique atento, pois o Sabiston 21a edição indica que os marcos externos para colocação confiável do dreno são:
mamilo ou sulco inframamário inferiormente, a linha axilar média posteriormente e a hipotenusa dos dois lados
(“triângulo de segurança”).
Além disso, o Sabiston indica a drenagem nos 5º-6º espaços intercostais.
ATENÇÃO
A 10ª edição do ATLS orienta que se a toracocentese de alívio não for bem sucedida, podemos tentar a
descompressão digital, que nada mais é do que uma minitoracotomia que, ao invés do dreno, introduzimos o dedo
(veja a imagem). Esta descompressão digital é feita no 4º ou no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar média e a
anterior.
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Finger decompression.
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Figura 3: Pneumotórax hipertensivo à direita cursando com desvio da traqueia e mediastino para a
esquerda, além de compressão do parênquima pulmonar e diminuição do retorno venoso.
Rcir207045
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HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS – HSL
Um paciente jovem, sem morbidades, desenvolveu pneumotórax hipertensivo de natureza traumática. Foi
submetido imediatamente a descompressão digital no quarto espaço intercostal, na linha axilar anterior, sob
anestesia local, uma vez que a descompressão com agulha grossa não foi efetiva. Tratamento definitivo:
a) Apenas observação, com radiografias seriadas do tórax.
b) Fazer radiografia de tórax e só drenar se a imagem de pneumotórax residual for maior que 30%.
c) Colocar um dreno pigtail no segundo espaço intercostal.
d) Colocar um dreno pigtail no mesmo orifício utilizado para a descompressão digital, independentemente do
tamanho do pneumotórax residual.
e) Drenar o tórax pelo orifício usado para a descompressão digital, com dreno tubular de silicone; fazer radiografia
só após a drenagem.
Questão direta e tranquila. Paciente com pneumotórax hipertensivo. Após a conduta imediata (toracocentese de
alívio ou finger decompression), pensamos na conduta definitiva que é a drenagem em selo d'água. Sempre após
a drenagem o ideal é realizarmos um exame radiográfico para avaliarmos a posição do dreno.

PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – ALAGOAS – PSU-AL
Homem de 30 anos sofreu acidente automobilístico e, imediatamente após dar entrada na sala de emergência, é
constatado dispneia, diminuição do murmúrio vesicular no lado direito e hipertimpanismo ipsilateral. Apresenta
também sinais de choque com hipotensão e turgência jugular, sendo feito diagnóstico clínico de pneumotórax
hipertensivo. A CONDUTA RECOMENDADA é:
a) Antes de adotar qualquer medida terapêutica é prudente a realização de radiografia de tórax para confirmar o
diagnóstico.
b) Deve ser encaminhado imediatamente ao bloco cirúrgico para operação, pois o quadro clássico inclui
tamponamento cardíaco.
c) Deve ser realizada toracocentese, seguida da drenagem em selo no hemitórax comprometido.
d) Realizar intubação orotraqueal, pois a causa é decorrente de entrada maciça de ar na cavidade pleural, que
desvia o mediastino e grandes vasos torácicos.
O enunciado nos descreve um quadro clássico de pneumotórax hipertensivo. O diagnóstico é clínico e a conduta
IMEDIATA. Realizamos a toracocentese de alívio e depois a drenagem em selo d'água. Gabarito: letra C.
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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – FMJ – SP
Paciente de 30 anos é admitido no PS vítima de acidente automobilístico. Era o condutor de um dos veículos e
estava sem cinto de segurança. Apresentava sinais de trauma em face anterior do tórax, dispneia, murmúrio
vesicular praticamente abolido à direita e estase jugular. A pressão arterial era de 90 x 50 mmHg, frequência
cardíaca: 110 batimentos por minuto. Considerando o mecanismo do trauma e os achados de exame físico na
admissão, a melhor hipótese diagnóstica é:
a) Tamponamento cardíaco.
b) Hemopneumotórax.
c) Pneumotórax hipertensivo.
d) Asfixia traumática ou máscara equimótica.
e) Contusão miocárdica.
Paciente com história de trauma de tórax, que se apresenta com dispneia, murmúrio abolido à direita, turgência
de jugular e hipotensão, devemos pensar obrigatoriamente em pneumotórax hipertensivo.
Gabarito: C.
E se o pneumotórax continuar “hipertensivo” mesmo após a drenagem?
Caso o hemitórax seja adequadamente drenado*, mas mantenha-se o quadro de pneumotórax hipertensivo, com
desvio do mediastino, provavelmente existe uma lesão de via aérea de grande calibre se comunicando com a
cavidade pleural. O diagnóstico é feito pela broncoscopia e esses pacientes necessitam de toracotomia. A intubação
seletiva do pulmão oposto ao pneumotórax pode ser tentada a fim de melhor estabilizar o paciente antes do
tratamento. Outra medida provisória pode ser a colocação de um 2º dreno. Uma dica para te ajudar a pensar nesse
quadro é o borbulhamento intenso e exagerado no selo d'água!!!
*A posição do dreno deve ser avaliada através de radiografia de tórax. O mal posicionamento ou o dobramento do
dreno são causas de insucesso na drenagem.
Pneumotórax hipertensivo drenado que “se mantém hipertensivo” = lesão de via aérea calibrosa
(fístula broncopleural) → toracotomia.
RESIDÊNCIA MÉDICA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO – UFTM – MG
Um doente com pneumotórax traumático foi drenado, pelo dreno verifica-se saída contínua de grande fluxo de ar e
falta de expansibilidade pulmonar. Qual é a justificativa?
a) Lesão esofagiana.
b) Complicação de pneumonia estafilocócica.
c) Associação a lesão de alça intestinal.
d) Lesão de bronquíolo terminal.
e) Lesão de grande brônquio.
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Drenou e não melhorou, devemos pensar em lesão de grande via aérea. Gabarito: letra E.
Aproveitamos para lembrar a todos que os seguintes termos apresentam significados diferentes e você tem obrigação
de não os confundir:
● Toracocentese = punção;
● Toracostomia = posicionamento de dreno;
● Toracotomia = abertura cirúrgica da cavidade torácica.
Outra lembrança importante é que esses procedimentos, independentemente do espaço intercostal, devem ser
sempre feitos na borda superior do arco costal, de modo a evitar o feixe neurovascular intercostal, que, geralmente,
se situa ao longo da borda inferior da costela.
Figura 4.
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Em caso de choque obstrutivo, em que o exame físico apresente dispneia, diminuição ou ausência de sons no
hemitórax e hipertimpanismo local, o diagnóstico mais adequado é de:
a) Pneumotórax hipertensivo.
b) Hematoma de cava.
c) Derrame pericárdio.
d) Hemotórax.
Temos um indivíduo com instabilidade hemodinâmica e sinais claros de pneumotórax, como hipertimpanismo e
ausência de murmúrio vesicular. Sendo assim, o nosso diagnóstico é de um pneumotórax! Agora, um
pneumotórax associado a um choque obstrutivo, nos faz pensar obrigatoriamente em pneumotórax hipertensivo.
Gabarito: letra A.

Homem, 59a, vem à Unidade de Pronto Atendimento referindo dor torácica à direita súbita há 30 minutos enquanto
trabalhava, seguido de falta de ar. Nega história de trauma. Antecedente pessoal: tabagismo 70 maços/ano. Exame
físico: Regular estado geral, agitado, corado, FR= 24 irpm; FC= 120 bpm; PA= 92X66 mmHg; Região cervical:
estase jugular bilateral e desvio da traqueia para a esquerda; Pulmões: percussão hipertimpânica e murmúrio
vesicular abolido em todo o hemitórax direito. A CONDUTA INICIAL É:
a) Drenagem torácica em selo d’água.
b) Radiograma de tórax no leito.
c) Toracocentese de alívio.
d) Encaminhamento para unidade de emergência referenciada.
Estamos diante de um caso de pneumotórax hipertensivo, devido à presença de hipotensão, turgência jugular e
desvio da traqueia, que deve ser manejado inicialmente com toracocentese de alívio e posteriormente com
drenagem torácica em selo d'água. O diagnóstico é clínico e a conduta, IMEDIATA.
Gabarito: letra C.
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Um jogador de beisebol foi atingido por um taco no tórax. Queixa-se de muita falta de ar e de dor torácica.
Saturação de oxigênio: 87%, que não se elevou mesmo sendo ventilado com máscara de O2. Parece ter discreta
estase jugular, mas não tem desvio da traqueia. O murmúrio vesicular está abolido à direita, onde a percussão
revela timpanismo. Pulso: 130 bpm, PA: 60 x 40 mmHg. Na sala de admissão, fez a radiografia de tórax ilustrada a
seguir.
Tratamento imediato:
a) Toracotomia de reanimação.
b) Descompressão do hemitórax direito, por punção.
c) Toracotomia anterolateral direita no quinto espaço intercostal.
d) Drenagem de tórax com cateter de pigtail ou com dreno tubular siliconado, no quarto espaço intercostal direito,
anteriormente à linha axilar média.
e) Intubação traqueal e ventilação mecânica.
Estamos frente a um caso de pneumotórax hipertensivo, caracterizado por murmúrio vesicular abolido à direita,
timpanismo à percussão e instabilidade hemodinâmica. O tratamento para esse caso é a toracocentese de alívio
IMEDIATA seguida por drenagem torácica em selo d'água.
Gabarito: letra B.
Medcir08_Mediradiologia_Video01
PNEUMOTÓRAX ABERTO
Video_15_Medcir08
Causa: grandes lesões na parede torácica.
Tratamento:
● Imediato: curativo de três pontas na ferida;
● Definitivo: toracostomia com drenagem torácica em selo d’água (fechada) + oclusão da ferida.
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O PNEUMOTÓRAX ABERTO é a nossa segunda armadilha. Este fenômeno ocorre quando temos uma lesão na
parede do tórax que estabelece uma comunicação da cavidade pleural com o ar atmosférico, portanto um trauma
torácico aberto (ferida).
Quando o paciente inspira, o ar pode “entrar” no tórax por dois caminhos. O primeiro pela via aérea (conduto que
apresenta resistência) e o segundo diretamente para a cavidade pleural através da ferida, trajeto em que a
resistência é menor. Qual dos dois caminhos você acha que o ar vai “preferir” seguir? É muito fácil: aquele de menor
resistência. Infelizmente isto é péssimo para o paciente, pois ar na cavidade pleural não oxigena ninguém e ainda
comprime o pulmão. Essa situação torna-se ainda mais crítica quando a ferida apresenta diâmetro igual ou superior a
2/3 do diâmetro da traqueia, já que o ar seguirá preferencialmente pela ferida torácica.
O tratamento imediato do pneumotórax aberto consiste na realização de um curativo oclusivo

quadrangular fixado apenas em três de seus lados (curativo de três pontas). Isso gera um mecanismo
valvular, pois impede que o ar entre durante a inspiração e permite sua saída na expiração – sua oclusão completa
pode transformar um pneumotórax aberto em hipertensivo! O tratamento definitivo envolve o fechamento cirúrgico
do pneumotórax apenas após a drenagem torácica em selo d’água (toracostomia). Obviamente, não podemos usar a
ferida torácica para inserção do dreno.
Pneumotórax aberto = curativo de três pontas → drenagem em selo d’água (toracostomia) →

fechamento cirúrgico do pneumotórax.
Figura 5: Curativo de três pontas.
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HOSPITAL ANGELINA CARON – HAC – PR
A medida imediata mais importante no tratamento do pneumotórax aberto é:
a) Intubação endotraqueal.
b) Cirurgia para fechamento do ferimento.
c) Infusão de cristaloides através de dois cateteres calibrosos.
d) Oclusão do ferimento com curativo de três pontas.
e) Toracotomia na sala de emergência.
Frente a um pneumotórax aberto, a conduta IMEDIATA é a realização do curativo em três pontas.
Gabarito: letra D.
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RESIDÊNCIA MÉDICA
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO –
USP-RP
ID: Homem, 45 anos de idade, vítima de acidente. HMA: refere que uma máquina industrial (torno) causou
ferimento no tórax após sua roupa ter ficado presa. Queixa-se de dor torácica e muita dificuldade para respirar e
falar. EF: O paciente está consciente e orientado, mas agitado. A PA era de 140 x 90 mmHg, a FC: de 110 bpm. O
murmúrio vesicular está diminuído no hemitórax esquerdo. A fotografia abaixo mostra o ferimento torácico próximo
à axila (VER IMAGEM).
A conduta mais adequada na Unidade Básica de Saúde é:
a) Drenagem pleural fechada.
b) Curativo oclusivo/compressivo.
c) Aproximação da pele com pontos.
d) Curativo com três lados.
No caso em questão, a associação de dispneia, dor torácica, murmúrio reduzido em HTE e a foto demonstrando
trauma contuso com visualização da pleura e pulmão, nos sugere um caso de pneumotórax aberto. O tratamento
indicado é a realização de CURATIVO COM TRÊS LADOS, que impede a entrada de ar pela lesão durante a
inspiração e possibilita a saída de ar que se acumularia no espaço pleural durante a expiração, permitindo a
expansão pulmonar. A aproximação da pele e o curativo oclusivo não permitem o mecanismo de saída sem
retorno do ar. Já a drenagem fechada possibilita a saída do ar, mas como a lesão continua aberta, há entrada do
ar, refazendo o pneumotórax. Gabarito: letra D.
TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR

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Causa: fratura em dois ou mais arcos consecutivos, em pelo menos dois pontos em cada arco.
Altamente associado à contusão pulmonar.
Clínica: dor torácica + respiração paradoxal.
Tratamento: analgesia + suporte ventilatório.
O TÓRAX INSTÁVEL (flail chest) ocorre quando um segmento da parede torácica perde a continuidade óssea com o
resto da caixa torácica, associando-se geralmente a fraturas múltiplas, como a presença de duas ou mais costelas
fraturadas em dois ou mais lugares ou então na ocorrência de desinserção costo-condral. O segmento fraturado perde
a continuidade com a caixa torácica, justificando a grande marca clínica desta condição: respiração paradoxal – a
região torácica, não mais em continuidade com a caixa torácica, “encolhe” durante a inspiração (vítima da pressão
intrapleural negativa) e sofre um abaulamento durante a expiração. A respiração paradoxal parece não levar à
insuficiência respiratória na maioria dos casos. Um percentual grande de pacientes que deterioram do ponto de vista
respiratório o fazem devido à presença da contusão pulmonar, ou seja, sangue no parênquima.
O pilar do tratamento é a analgesia com opiáceos, que pode ser administrada de três formas: intravenosa, através de
bloqueios intercostais e, em casos graves, uso epidural. A melhora da dor permite uma maior expansibilidade
torácica, o que leva ao alinhamento das fraturas (com maior rapidez da consolidação) e evita acúmulo de secreções
pulmonares. A imobilização com fitas adesivas está formalmente contraindicada, sob o risco de agravamento ou
precipitação de insuficiência respiratória.
Pacientes que apresentam frequência respiratória superior a 40 irpm, hipoxemia, nível de consciência rebaixado,
doença pulmonar crônica ou lesões abdominais concomitantes devem ser imediatamente intubados e colocados em
prótese ventilatória, sendo submetidos à ventilação com pressão positiva. Em prótese ventilatória, as fraturas
costumam consolidar mais rapidamente. A fixação interna (cirúrgica) dos arcos costais tem sido considerada por
alguns cirurgiões, contudo sua indicação e seus prováveis benefícios ainda não foram determinados.
Contusão Pulmonar
É mais frequente após traumatismos fechados do tórax, sendo encontrada em aproximadamente 40% dos casos.
Como vimos antes, a CP possui uma elevada associação com fraturas de arcos costais. Contudo, isso não é a regra
para crianças, que podem ser vítimas de CP grave sem fraturas de costelas graças ao exuberante componente
cartilaginoso destas estruturas, fenômeno que aumenta sua elasticidade.
Na CP, o líquido e sangue do interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os brônquios, produzindo
hipoxemia e um quadro radiológico de consolidações localizadas em regiões do parênquima.
Os achados radiológicos (radiografia simples de tórax) podem ser identificados nas fases iniciais, mas geralmente se
desenvolvem ao longo de horas, muitas vezes tornando-se evidentes somente após 24 a 48 horas do trauma.
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Paciente vítima de colisão entre autos, que apresentou contusão pulmonar, evoluindo com consolidação.
A vítima que desenvolve sinais radiológicos precoces geralmente apresenta uma condição mais grave, e evolui
rapidamente para insuficiência respiratória. A Tomografia Computadorizada (TC) de tórax pode também ser utilizada
para a identificação da CP. Muitas vezes, um grande desafio é diferenciar a CP da atelectasia. Uma regra utilizada é a
seguinte: a atelectasia não ultrapassa as fissuras pulmonares, enquanto a CP não é limitada por segmentos
ventilatórios.
A conduta inicial em vítimas que apresentam uma SaO2 > 90% em ar ambiente envolve administração de oxigênio e
analgesia para as fraturas costais; os pacientes devem ser monitorizados com oximetria de pulso, eletrocardiografia
contínua e dosagem dos gases arteriais. Os pacientes com hipoxemia significativa (PaO2 < 60 mmHg e/ou SatO2 < 90
mmHg em ar ambiente) podem requerer intubação e ventilação mecânica dentro da primeira hora após o trauma.
Condições associadas, como DPOC e doença renal crônica, aumentam a probabilidade do paciente evoluir para
insuficiência respiratória aguda.
Devemos ter muita cautela ao administrarmos volume em excesso, o que pode piorar os infiltrados pulmonares e
deteriorar o quadro respiratório e gasométrico do paciente; a monitorização hemodinâmica invasiva torna-se um bom
guia para a infusão adequada de líquidos. É importante termos em mente que a restrição hídrica não é recomendada.
A correção de anemia é fundamental para que haja melhora na oferta de oxigênio (DO2) aos tecidos. Nas vítimas que
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evoluem favoravelmente, a hemorragia costuma ser autolimitada, e a reabsorção de sangue é a regra.
Tórax instável = respiração paradoxal → associação frequente com contusão pulmonar. E fique atento
a um detalhe, o que mais chama a atenção no tórax instável é a respiração paradoxal, mas duas
coisas colocam o paciente em risco: (1) a dor, que inviabiliza uma ventilação adequada; e (2) a
contusão pulmonar associada.

Um paciente foi atendido no pronto-socorro após colidir com a sua moto contra a traseira de um carro. Após
estabilização inicial, realizou uma radiografia simples de tórax, que mostrou uma opacidade na metade inferior do
pulmão, com pequeno velamento do seio costofrênico e fraturas da nona a da décima segunda costela (todas as
alterações do lado direito). Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a melhor
conduta.
a) Analgesia.
b) Analgesia e fisioterapia respiratória.
c) Analgesia e administração de antibiótico.
d) Analgesia, fisioterapia respiratória e administração de antibiótico.
e) Redução das fraturas das costelas e fixação com síntese metálica.
Estamos diante de um paciente vítima de trauma de tórax que apresenta provável quadro de contusão pulmonar
com tórax instável. Qual é a conduta inicial? Analgesia e suporte de oxigênio. Gabarito: letra B.

FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – ABC – SP
Paciente do sexo masculino, 23 anos, vítima de atropelamento, deu entrada no pronto-socorro apresentando tórax
instável, respiração paradoxal secundária a fraturas cominutivas em vários arcos costais e pneumotórax bilateral,
drenado no atendimento primário. Encaminhado à UTI consciente, respirando espontaneamente, estável
hemodinamicamente. Após 4 horas do seu atendimento, apresenta quadro de insuficiência respiratória aguda
progressiva. Qual é a causa mais provável para essa evolução clínica?
a) Embolia gordurosa.
b) Broncoaspiração.
c) Contusão pulmonar.
d) Tromboembolismo pulmonar maciço.
Na presença do tórax instável, a grande marca clínica é a respiração paradoxal. No entanto, o que complica o
quadro clínico é a dor e a contusão pulmonar associada. Gabarito: letra C.
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Homem, 21a, é levado à Unidade de Pronto Atendimento após queda de uma viga de concreto sobre tórax. Exame
físico: PA= 100 x 70 mmHg, FC= 110 bpm, FR= 36 irpm, oximetria de pulso (sob máscara de O2 15 l/min) = 89%;
Tórax: escoriações, hematomas e crepitação à palpação à direita, movimento paradoxal, murmúrio vesicular
diminuído em base direita. Radiograma de tórax no leito: opacificação no terço médio e inferior direito e fraturas
em dois pontos do quinto ao oitavo arcos costais. A HIPÓXIA É CAUSADA POR:
a) Movimento paradoxal pelo retalho móvel.
b) Contusão pulmonar e dor pelas fraturas.
c) Hipotensão arterial.
d) Hemotórax à direita.
Em casos de traumatismo fechado de tórax com o achado de tórax instável (movimento paradoxal de um
determinado seguimento da caixa torácica), a principal causa de insuficiência respiratória é a CONTUSÃO
PULMONAR que está escondida por trás do tórax instável. Basta imaginar que se o impacto foi tão intenso a ponto
de desconectar um segmento da caixa torácica, certamente ele é intenso o bastante para chegar ao parênquima
pulmonar, causando sangramento e congestão hemorrágica do pulmão. Além disso, a dor decorrente destas
múltiplas fraturas acaba justificando o quadro ventilatório.
Gabarito: letra B.
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Figura 6: Observe a respiração paradoxal em paciente com tórax instável – o segmento que perde a
continuidade óssea com a caixa torácica colaba na inspiração e sofre abaulamento na expiração.
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
O PNEUMOTÓRAX SIMPLES (não hipertensivo) tem gênese semelhante ao pneumotórax hipertensivo, porém neste
caso não há desvio do mediastino ou hipotensão arterial. A indicação ou não da drenagem em selo d’água depende
principalmente da extensão do pneumotórax e da clínica do paciente.
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A primeira frase que encontramos na parte de tratamento do pneumotórax simples no ATLS é: "qualquer
pneumotórax é melhor tratado através de um dreno colocado ao nível do quinto espaço intercostal, anteriormente a
linha axilar média".
Mas onde entra aquela história de que podemos observar um paciente com pneumotórax simples e pequeno? Do
próprio ATLS, pois logo em seguida o texto afirma que a observação ou a aspiração de um pequeno pneumotórax
pode ser apropriado! Mas esta decisão de uma conduta conservadora deve ser tomada por um médico experiente.
O Sabiston também afirma que um pneumotórax simples, pequeno e assintomático também pode ser conduzido de
maneira conservadora.
● Quando pequeno (< 1/3 do volume do pulmão) pode ser acompanhado clinicamente, sendo indicada
drenagem nas seguintes situações:
● Aumento do pneumotórax;
● Necessidade de anestesia geral ou ventilação mecânica;
● Antes de transporte aéreo.
● Quando grande, deve ser sempre drenado.
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Algumas referências indicam que sempre devemos drenar um pneumotórax traumático... Na realidade, a opção pela
observação ou tratamento cirúrgico cabe ao julgamento do médico assistente. Na dúvida ou na impossibilidade de
acompanhamento a melhor conduta é a drenagem, devido ao risco de evolução para pneumotórax hipertensivo.
O pneumotórax simples não causa instabilidade hemodinâmica, assim não é necessária a toracocentese imediata –
partimos direto para o tratamento definitivo, que é a toracostomia com drenagem em selo d’água.
Uma conduta defendida por alguns autores é a realização da aspiração de um pneumotórax pequeno + observação do
paciente.
SAIBA MAIS
Pneumotórax oculto
Pneumotórax oculto (também chamado de subclínico) é aquele que não é visto na radiografia de tórax, porém, é
visto na tomografia. Nestes casos, se o paciente estiver assintomático, a equipe de trauma pode optar pela
observação cuidadosa do doente quanto a sinais clínicos de expansão do pneumotórax. Ou seja, o pneumotórax
oculto não acompanhado de comprometimento respiratório pode ser tratado com observação e uma radiografia de
tórax repetida 12 a 24 horas depois para demonstrar estabilidade.
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Vítima de queda de motocicleta, um homem de 32 anos foi atendido e estabilizado na sala de emergência,
permanecendo estável todo o período. A cinética do trauma foi baixa, porém o paciente tem dor à palpação de
gradeado costal esquerdo. A radiografia de tórax não mostra alteração pleural, mas identifica fratura do oitavo arco
costal esquerdo. Pelo achado, foi submetido a tomografia que, além da fratura, mostra pneumotórax laminar à
esquerda. Pulso: 90 bpm, FR: 14 irpm, saturação de O₂: 98%, PA: 120 × 70 mmHg. Diagnóstico e conduta:
a) Pneumotórax oculto. Drenagem com dreno tubular fino.
b) Pneumotórax simples. Observação.
c) Pneumotórax associado à fratura. Drenagem, independentemente dos sinais vitais.
d) Pneumotórax oculto. Observação.
e) Pneumotórax simples. Drenagem com pigtail.
Como acabamos de ver, estamos diante de um pneumotórax oculto! Qual é a conduta? Como o paciente está
bem, somente a observação. Resposta: letra D.
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
O Pneumotórax Espontâneo (PE) é aquele que se apresenta na AUSÊNCIA de um fator externo. Ele pode ser dividido
em primário (Pneumotórax Espontâneo Primário – PEP) e secundário (Pneumotórax Espontâneo Secundário – PES).
No primário, o paciente não apresenta nenhuma doença pulmonar prévia CONHECIDA (após a investigação, é possível
que alguma condição seja identificada). Já no secundário, o pneumotórax se apresenta como uma complicação de
uma condição preexistente. Pelo fato de se identificar uma causa em alguns casos após a investigação, muitas vezes
essa divisão não é levada em consideração.
O PEP é mais comum em homens altos longilíneos, com menos de 40 anos e fumantes (cerca de 3-6 vezes mais
comum do que nas mulheres). O PES se apresenta comumente em pacientes com mais de 55 anos. Apesar de todas
as condições pulmonares poderem estar relacionadas ao PES, as mais comuns são DPOC e, em áreas endêmicas, a
tuberculose.
CAUSAS
“BLEBS” OU BOLHAS SUBPLEURAIS

A grande causa para o PE, são essas bolhas subpleurais apicais que se rompem no espaço pleural sem uma causa
aparente, como um trauma.
TABAGISMO
Fator de risco significativo (atual ou passado) e o risco está diretamente relacionado a carga tabágica.
FATORES GENÉTICOS medvideos.com

Mecanismos de herança autossômico dominante, autossômico recessivo, poligênico e recessivo ligado ao X foram
propostos. As variantes genéticas associadas à PEP incluem o haplótipo A2B40 do antígeno leucocitário humano
(HLA), alfa-1 antitripsina e mutações da fibrilina 1 (FBN1). A síndrome autossômica dominante de Birt-Hogg-Dub
(devido a mutações no gene da foliculina), hiper-homocisteinemia, alfa-1 antitripsina e síndrome de Marfan também
são condições hereditárias associadas ao pneumotórax.
ABORDAGEM
Todos os pacientes devem ser avaliados quanto a necessidade de uma via aérea artificial e devem receber oxigênio
suplementar inicialmente, tanto para tratar algum grau de hipoxemia (se presente), e também para facilitar a
absorção de ar do espaço pleural.
A grande dúvida é: retirar ou não retirar este ar no espaço pleural, “eis a questão”!
Antes de dar sequência, só vamos deixar claro quais são as possíveis ações que podemos ter nestes casos. O paciente
pode ser conduzido somente com observação, com ou sem oxigênio suplementar, aspiração com agulha do ar
intrapleural, drenagem em selo d’água ou toracostomia por cateter, até mesmo com procedimentos mais invasivos.
Apesar da presença de algumas divergências na literatura, a conduta vai depender da condição clínica do paciente
(estabilidade ou instabilidade ventilatória) e dos achados radiográficos, em outras palavras, do tamanho do
pneumotórax.
Os critérios para ESTABILIDADE são:
● Frequência respiratória < 24 respirações por minuto;
● Frequência cardíaca < 120 e > 60 batimentos por minuto;
● Pressão arterial normal (não definida);
● Saturação de oxigênio do ar ambiente > 90 por cento;
● Capacidade de falar frases inteiras.
Na ausência destes critérios ou na presença de qualquer outro achado que demonstre insuficiência respiratória, o
paciente será considerado com INSTABILIDADE ventilatória.
A avaliação do tamanho do pneumotórax leva em consideração a distância entre a linha pleural e parede torácica
(distância entre as pleuras) ao nível do ápice. Para considerarmos como grande, esta distância deve ser maior ou
igual a 3 cm (a literatura europeia estabelece um valor limite de 2 cm, medido ao nível do hilo, para considerar como
grande).
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PEQUENO

Para pacientes estáveis, somente a observação com ou sem suporte de oxigênio suplementar são indicados.
Pacientes clinicamente estáveis, com um primeiro episódio de PSP pequeno, deve ser tratado com observação com ou
sem oxigênio suplementar e ser liberado, se possível.
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO GRANDE
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No primeiro evento podemos adotar algumas medidas como a aspiração, toracostomia com dreno em selo d’água. A
escolha entre essas opções depende da gravidade dos sintomas e da experiência local.
A aspiração e a drenagem apresentam taxas de recorrência semelhantes. Por ser menos invasivo, existe uma
tendência a se realizar a aspiração, mas note que é necessário experiência na realização do procedimento.
Outro ponto que deve ser levado em consideração é que, apesar das taxas de recorrência serem semelhantes, a taxa
de falha inicial é maior na aspiração e, em alguns casos, um segundo procedimento pode ser necessário.
Os pacientes que estão INSTÁVEIS do ponto de vista ventilatório, idealmente devem ser submetidos a toracostomia
com drenagem em selo d’água como procedimento imediato. Além disso, a drenagem sempre deve ser indicada para
pacientes com necessidade de ventilação mecânica ou transporte aéreo.
Alguns estudos atuais até demonstram que uma conduta conservadora com a observação pode ter um resultado
equivalente a aspiração ou a drenagem para um PE grande. No entanto, a observação só pode ser tentada em
pacientes saudáveis que apresentem sintomas leves, sem comprometimento hemodinâmico e ventilatório, sem
necessidade de oxigênio e que possam deambular confortavelmente. Nestes casos, até podemos tentar uma
abordagem conservadora. Mas vamos deixar claro que este paciente deve ter acesso imediato a outras modalidades
terapêuticas caso evolua com instabilidade ventilatória.
RECORRÊNCIA
Nos casos recorrentes, sejam eles ipsilaterais ou contralaterais, a tendência atual é a realização de uma toracostomia
com a drenagem em selo d’água. Alguns pacientes até poderiam ser conduzidos com medidas mais conservadoras,
como oxigênio, observação e aspiração. No entanto, o risco de recorrência é considerado alto o suficiente para
suportar a indicação da toracostomia.
Quando indicar um procedimento definitivo como a pleurodese com blebectomia?
Normalmente estes procedimentos são indicados nas seguintes situações:
Escape aéreo prolongado (não resolução do quadro agudo após a drenagem torácica;
Pacientes com alto risco ocupacional (por exemplo, piloto de avião) ou hobby (por exemplo, mergulho em alto
mar);
Pacientes com PE grande, bilateral ou com risco de vida nos quais a toracostomia por tubo foi necessária para
tratamento;
Dois ou mais episódios.
Outras indicações menos bem estabelecidas incluem:
Pacientes com um número significativo de cistos ou bolhas vistos no exame de imagem (embora o número exato
não esteja definido);
Pacientes com forte desejo de evitar recorrência.
HEMOTÓRAX
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FIQUE ATENTO
O ATLS considera como uma das armadilhas da letra B o hemotórax MACIÇO, que acontece na minoria das vezes.
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Vamos começar a nossa discussão com o hemotórax e depois vamos discutir o MACIÇO.
O HEMOTÓRAX é definido como um sangramento na cavidade pleural (veja imagem abaixo), sendo geralmente
causado por laceração do parênquima pulmonar, lesão de vasos intercostais ou comprometimento da artéria mamária
interna. Geralmente, este sangramento é autolimitado e, por isso, na grande maioria dos casos (85% dos casos, de
acordo com o Sabiston), o único tratamento necessário é a toracostomia com drenagem torácica em selo d'água, que
leva à reexpansão pulmonar, comprimindo o vaso lesado e parando o sangramento. Contudo, alguns pacientes
desenvolvem uma forma mais grave denominada hemotórax maciço.
Figura 7.
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Hemotórax maciço: o que eu tenho que saber?
O hemotórax é considerado maciço toda a vez que encontramos um acúmulo rápido de mais de 1.500 ml ou de um
terço ou mais do volume sanguíneo do paciente na cavidade torácica; geralmente tem como causa traumatismos
penetrantes que dilaceram vasos sistêmicos ou hilares. Contudo, o hemotórax maciço pode também ser decorrente
de traumatismo torácico fechado.
O diagnóstico de hemotórax maciço é feito pela associação de choque, murmúrio vesicular ausente e macicez à
percussão do hemitórax envolvido. As jugulares estão colabadas devido à hipovolemia. Jugulares túrgidas
raramente são observadas, ocorrendo somente naqueles casos em que o paciente apresenta balanço mediastinal
(extremamente raro na prática).
O manejo inicial do hemotórax envolve infusão imediata de cristaloides e sangue compatível. A toracostomia deve
ser realizada com a colocação de dreno torácico no nível do 5º espaço intercostal, entre a linha axilar média e a
linha axilar anterior. Idealmente, o sangue coletado deve ser preparado para a autotransfusão. Como vimos no
início do capítulo, a drenagem imediata de > 1.500 ml geralmente requer toracotomia, assim como a saída de >
200 ml/h nas primeiras duas a quatro horas. Pacientes com menos de 1.500 ml de sangue drenado, mas que
continuam a sangrar, devem ser candidatos também à cirurgia. Outras indicações seriam instabilidade
hemodinâmica e necessidade contínua de hemotransfusões.
Perceba que estes valores numéricos exatos são somente uma referência base. Na condução destes pacientes
devemos nos perguntar algumas coisas... O débito do dreno representa um sangramento contínuo ou somente
sangue acumulado? Em outras palavras, está sangrando ou sangrou? O sangramento é de natureza cirúrgica ou
somente um sangramento de baixa pressão? Este sangramento está afetando a estabilidade do paciente? Desta
forma, um débito inicial de 1.500 ml, com pouco ou nenhum débito posteriormente, em um cenário de estabilidade
hemodinâmica, pode não exigir uma toracotomia.
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Figura 8: Volumoso hemotórax à direita em paciente atingido por PAF.
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HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – HCPA
Paciente de 25 anos foi atendido no pronto atendimento por ferimento por arma branca no tórax lateral direito. À
admissão, a frequência cardíaca era de 130 bpm, a pressão arterial de 90 x 60 mmHg e a frequência respiratória
de 32 mpm. Apresentava murmúrio vesicular reduzido à direita, percussão maciça à direita, abdome inocente,
bulhas cardíacas normofonéticas e não havia turgência jugular. Após instituir oxigênio e realizar reposição de
volume intravenoso (soro fisiológico a 0,9%), deve-se imediatamente:
a) Solicitar raio X de tórax e ultrassonografia torácica tipo FAST.
b) Realizar punção com agulha no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular.
c) Realizar drenagem pleural.
d) Indicar pleuroscopia.
e) Indicar toracotomia anterior direita.
Nosso paciente foi vítima de um trauma penetrante torácico à direita. É admitido taquicárdico, taquipneico e com
pressão arterial sistólica limítrofe. Mas agora, o que nos chama a atenção? É o exame físico do tórax, sem dúvida
alguma. A presença de murmúrio vesicular diminuído somado à macicez à percussão do tórax (o normal é som
claro atimpânico) nos faz considerar imediatamente o hemotórax como o principal diagnóstico. A conduta é a
realização de drenagem intercostal (drenagem pleural ou toracostomia), com o dreno posicionado no 5° espaço
intercostal, anterior à linha axilar média. Gabarito: letra C.

HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – HIAE – SP
Vítima de agressão, um rapaz de 23 anos sofreu ferimento por arma branca no terceiro espaço intercostal direito.
Tem vários hematomas em face e contusões no tronco, mas nenhum outro ferimento penetrante. O tórax foi
drenado e o paciente mantido em observação em unidade de terapia intensiva. Tem indicação de toracotomia de
urgência se:
a) Houver contusão pulmonar com instabilidade hemodinâmica na avaliação inicial.
b) Tiver instabilidade hemodinâmica e a drenagem nas primeiras 4 horas de observação for maior ou igual a 1.000
ml de sangue.
c) Ocorrer saída de 700 ml ou mais de conteúdo hemático na primeira hora.
d) O escape aéreo pelo dreno de tórax persistir por mais de 24 horas.
e) Tiver fratura em pelo menos dois pontos em três ou mais arcos costais contíguos.
Tema sempre presente nas provas: as indicações de toracotomia. Paciente que apresenta um hemotórax maciço,
que é definido pela drenagem imediata > 1.500 ml de sangue ou um débito constante, maior do que 200-300 ml/h
nas próximas 2-4 horas. Paciente mantém instabilidade e drena 1.000 ml em 4 horas, ou seja, um débito de 250
ml/h. Gabarito: letra B.
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Um rapaz de 28 anos bateu a motocicleta contra um automóvel. Foi ejetado, tendo sido encontrado a 10 metros do
local da colisão. Levado pelo Resgate, chega ao pronto-socorro imobilizado em prancha rígida, com colar cervical. A
via aérea está pérvia e não tem desvio de traqueia nem enfisema cervical. A expansibilidade torácica está
diminuída à esquerda. A ausculta mostra murmúrio vesicular abolido desse lado, sendo que a percussão tende a
macicez. Saturação de oxigênio, com máscara: 89%. Sente-se crepitação na palpação do esterno. Pulso: 120 bpm,
regular; PA: 90 × 60 mmHg. Glasgow: 13. Não há outras lesões evidentes na avaliação inicial. Conduta inicial mais
adequada:
a) Toracotomia de emergência.
b) Intubação traqueal e avaliação de urgência do especialista da cirurgia torácica.
c) Drenagem pleural esquerda sob selo d’água.
d) Intubação traqueal e tomografia de corpo inteiro.
e) Descompressão torácica esquerda no segundo espaço intercostal, seguida de drenagem pleural sob selo d’água.
Paciente politraumatizado com mecanismo de trauma importante. Na avaliação inicial, a via aérea está pérvia, no
B, apresenta diminuição do murmúrio em hemitórax esquerdo, e macicez à percussão, o que nos faz pensar em
provável hemotórax. Como vimos, a conduta deve ser a drenagem em selo d’água. Gabarito: letra C.
SAIBA MAIS
Hemotórax residual
Hemotórax residual é aquele que não é absorvido ou resolvido após a drenagem em selo d'água.
Nestes casos, devemos considerar a realização de uma drenagem assistida por toracoscopia, a famosa VATS (Video-
Assisted Thoracoscopic). Esta abordagem resulta em menor tempo de uso de dreno, menor tempo de internação e
menores custos hospitalares, além de evitar a necessidade de um posterior procedimento cirúrgico.
Além disso, a abordagem de um hemotórax retido somente com drenagem torácica tradicional está mais associada a
formação de empiema. Por meio da videotoracoscopia é possível realizar a lise de aderências causadas pela
infecção, limpeza da cavidade e posicionamento de novo dreno de tórax com segurança.
O momento ideal para a intervenção com VATS é entre o terceiro e sétimo dia de internação. Esta conduta diminui o
risco e a necessidade de toracotomia.
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HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP – USP-RP
Homem, 18 anos, vítima de trauma torácico fechado (colisão carro com ônibus), com fratura costal única (oitavo
arco costal direito), foi tratado com drenagem pleural fechada por pneumotórax. Apresentou boa resolução e
expansão pulmonar, e o dreno foi retirado após 24 horas, seguida de alta hospitalar. Retornou ao serviço de
emergência após 5 dias da alta com queixa de dor pleurítica e picos febris (não medidos). A radiografia de tórax
mostra nível hidroaéreo à direita. A tomografia de tórax é compatível com hemotórax coagulado. Qual a conduta
mais adequada?
a) Videotoracoscopia ou VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery).
b) Toracotomia posterolateral com decorticação pulmonar e pleurectomia para controle de sangramento.
c) Dreno pleural calibroso (36F) utilizando o mesmo orifício da drenagem prévia e colocado em irrigação contínua e
aspiração à vácuo.
d) Passagem de dreno pleural tipo "pigtail" para realização de terapia com trombolíticos na cavidade pleural, e
irrigação contínua por 48 horas.
Estamos diante de um paciente vítima de trauma torácico, que após a drenagem evoluiu com hemotórax retido!
Guarde este conceito: diante de um quadro de hemotórax retido ou hemotórax coagulado, a melhor conduta é a
extração mecânica deste coágulo. Esta pode ser realizada através de toracotomia ou videotoracoscopia.
Evidentemente, a conduta preferencial é a videotoracoscopia por ser um procedimento com menos complicações,
pouco invasivo e com baixa morbimortalidade em relação à toracotomia. Portanto, a melhor conduta está descrita
na letra A. Fique atento com este tipo de questão. VATS! Resposta: letra A.
FRATURAS DA PAREDE TORÁCICA

A fratura costal é a lesão mais comum nos traumas torácicos fechados (80% dos casos), sendo também frequente no
trauma torácico penetrante (25% dos casos). Já vimos que a fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em
pelo menos dois pontos pode causar o “tórax instável”. Independentemente disso, existem alguns outros conceitos
sobre as fraturas dos ossos que compõem a parede torácica que você deve saber.
● Fraturas dos três primeiros arcos costais, escápula e clavícula geralmente ocorrem no trauma torácico grave, com
lesões de grandes vasos. Quase sempre requer cirurgia.
● A fratura do esterno geralmente está associada a lesões graves das estruturas do mediastino.
● Fraturas do 4º ao 9º arcos costais são as mais comuns no trauma de tórax, sendo mais frequentes em idosos
(parede torácica menos flexível).
● Fraturas dos três últimos arcos costais (10º ao 12º) podem se acompanhar de lesão esplênica e/ou hepática.
Na maioria dos pacientes, felizmente, as fraturas não trazem maiores consequências, exceto a dor. Nos casos
refratários à analgesia oral ou parenteral, indica-se bloqueio intercostal ou analgesia epidural, esta última
reservada para casos com múltiplas fraturas. A dor que não é tratada adequadamente faz com que o indivíduo
expanda menos o tórax e acumule secreções das vias respiratórias, podendo complicar com atelectasias e
pneumonias.
TAMPONAMENTO
meCARDÍACO
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Causa principal: trauma torácico penetrante com lesão cardíaca, porém o pericárdio é bloqueado por coágulos ou
pelo parênquima pulmonar, causando acúmulo de sangue na cavidade pericárdica.
● A câmara mais atingida é o VD.
Clínica: o quadro clássico é a tríade de Beck – turgência jugular, hipofonese de bulhas e hipotensão arterial
(completa em 30 a 40% dos casos). Pode ocorrer pulso paradoxal.
Tratamento:
● Imediato: pericardiocentese subxifoidiana;
● Definitivo: toracotomia para reparo da lesão.
O TAMPONAMENTO CARDÍACO tem como causa mais comum o traumatismo torácico penetrante, atingindo e
lacerando o coração. A maioria dos indivíduos que sofre esse tipo de trauma tem hemotórax maciço e morte bastante
rápida. Porém, em alguns casos, o “rasgo” da estrutura do pericárdio é bloqueado por coágulos ou pelo próprio
parênquima pulmonar, fazendo com que o sangue que sai do miocárdio lacerado se acumule na cavidade pericárdica.
A câmara mais frequentemente envolvida é o Ventrículo Direito (VD), que tem localização anterior no tórax, estando
assim mais “exposta”.
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Figura 9: Representação de tamponamento pericárdico importante.
Outras causas de tamponamento cardíaco, além das lesões penetrantes torácicas, incluem traumas cardíacos
fechados (que levam à ruptura miocárdica), dissecções traumáticas da aorta, lesões das porções intrapericárdicas da
veia cava inferior e superior e lesão de segmentos de artéria e veias pulmonares envoltos pelo pericárdio.
O sangue na cavidade pericárdica exerce efeito compressivo sobre as câmaras do coração, o que leva à restrição do
enchimento diastólico, representada clinicamente por turgência jugular e congestão pulmonar. Como o coração
não consegue se encher de sangue adequadamente, ocorrem queda do débito cardíaco, hipotensão e choque.
Bastam apenas pequenos acúmulos de líquido, da ordem de 100 a 150 ml, para que as manifestações clínicas
apareçam.
A tríade de Beck – turgência jugular, hipofonese de bulhas e hipotensão arterial – está presente em 30
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a 40% dos casos.
Como ocorre o pulso paradoxal?
Sempre que inspiramos profundamente, diminuímos a pressão intratorácica (pelo aumento de volume do tórax) e
ocorre um aumento do retorno venoso para as cavidades direitas. Este fenômeno provoca um discreto abaulamento
do septo interventricular em direção à cavidade do VE. Na presença de sangue envolvendo e comprimindo o VE (como
no tamponamento) este abaulamento realmente diminui a cavidade ventricular esquerda transitoriamente, pois o VE
não tem para onde se expandir: é comprimido de um lado pelo septo e de outro pelo sangue que o envolve. A
diminuição da cavidade do VE leva à queda do débito sistólico, o que acarreta uma diminuição da pressão arterial
sistólica de mais de 10 mmHg durante a inspiração – o pulso paradoxal. Utilizando ainda a mesma lógica, perceba
que, ao inspirar, as veias jugulares desse paciente não conseguirão ser drenadas por completo, uma vez que a
drenagem venosa para o coração encontra uma limitação restritiva. Dessa forma, elas permanecerão túrgidas mesmo
com a diminuição a pressão intratorácica (sinal de Kussmaul).
Na suspeita clínica de tamponamento cardíaco, o cirurgião deve realizar imediatamente o FAST (ultrassonografia),
exame rápido utilizado na avaliação do trauma abdominal, que veremos na próxima seção. Em outras palavras, em
mãos experientes, o transdutor do aparelho de ultrassonografia é capaz de identificar líquido em pericárdio, com
acurácia de 90-95%. É importante termos em mente que o tamponamento cardíaco pode ocorrer em qualquer
momento do período de ressuscitação, sendo assim, muitas vezes o FAST pode ser feito mais de uma vez. Quando o
FAST for inconclusivo, o ecocardiograma transtorácico é recomendado.
Figura 10: Tamponamento cardíaco.
Uma opção que vem sendo cada vez mais realizada é a confecção de uma janela pericárdica, o que permite a
visualização direta das estruturas e a provável lesão.
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Figura 11: Janela pericárdica.
O tratamento do tamponamento consiste em toracotomia de emergência ou esternotomia, realizadas por cirurgião

qualificado. Caso estes procedimentos não possam ser empreendidos de imediato, uma intervenção em caráter
provisório inclui a pericardiocentese subxifoidiana (punção de Marfan) com agulha de ponta romba. A remoção de
quantidades em torno de 15-20 ml já é o suficiente para uma melhora hemodinâmica e para produzir alívio dos
sintomas.
Só fique atento pois algumas referências mais antigas mencionam que a conduta imediata seria obrigatoriamente a
pericardiocentese de alívio e somente depois a toracotomia.
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Figura 12: Observe a técnica da pericardiocentese subxifoidiana.
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Um paciente de 32 anos de idade foi levado ao serviço de emergência, vítima de agressão em tórax anterior com
taco de madeira. Na avaliação inicial, tinha as vias aéreas pérvias, murmúrio vesicular presente bilateralmente,
pressão arterial de 90 x 70 mmHg, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto, má perfusão periférica,
abdome indolor, turgescência jugular, percussão do tórax sem alterações e estava confuso e agitado. À ausculta
cardíaca, observou-se abafamento de bulhas e, à exposição, hematoma em parede torácica anterior. Considerando
esse caso hipotético, assinale a alternativa CORRETA.
a) O ultrassom FAST não avalia bem o pericárdio.
b) A tríade de Beck descarta tamponamento cardíaco.
c) A toracotomia esquerda está contraindicada para o paciente.
d) A punção pericárdica pode ser realizada para situações de tamponamento cardíaco.
e) A punção pericárdica está proscrita do atendimento ao tamponamento cardíaco.
Paciente com história de trauma torácico que apresenta: hipotensão + turgência de jugular + hipofonese de
bulhas, ou seja, apresenta a tríade de BECK, até que se prove o contrário, tem como diagnóstico o tamponamento
cardíaco. Podemos confirmar a suspeita com FAST. Qual a conduta ideal? TORACOTOMIA PARA O REPARO DA
LESÃO. Na impossibilidade desta toracotomia, realizamos a pericardiocentese de alívio.
Gabarito: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Paciente com ferimento penetrante precordial foi admitido no pronto-socorro. Encontrava-se consciente e
respondendo normalmente aos comandos verbais. Ventilação espontânea, com murmúrio vesicular presente sem
ruídos adventícios ao exame, SatO2 95% com máscara de O2 a 30%. O exame cardiovascular evidenciava FC = 120
bpm, PA = 70/50 mmHg, abafamento de bulhas cardíacas e estase jugular bilateral. Considerando o quadro clínico
de admissão, responda: Qual o diagnóstico?
Com um quadro como esse não tem como errar!!! Murmúrio vesicular presente, hipotensão + turgência de jugular
+ hipofonese de bulhas = tríade de Beck, o que nos faz pensar em tamponamento cardíaco!!!
GABARITO OFICIAL: tamponamento cardíaco.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Paciente com ferimento penetrante precordial foi admitido no pronto-socorro. Encontrava-se consciente e
respondendo normalmente aos comandos verbais. Ventilação espontânea, com murmúrio vesicular presente sem
ruídos adventícios ao exame, SatO2 = 95% com máscara de O2 a 30%. O exame cardiovascular evidenciava: FC =
120 bpm, PA = 70/50 mmHg, abafamento de bulhas cardíacas e estase jugular bilateral. Considerando o quadro
clínico de admissão, responda: Qual a conduta?
Veja que a pergunta é meio dúbia!!! Como visto anteriormente, a melhor conduta é a toracocentese com reparo
imediato da lesão!!! Agora existe uma conduta provisória, “imediata” que é a pericardiocentese. E foi esse o
gabarito liberado pela prova... Mas a melhor pergunta seria: qual a conduta imediata? Ou qual a conduta
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definitiva?
GABARITO OFICIAL: Pericardiocentese (OU Punção xifoidea OU punção pericárdica OU punção de Marfan) OU
drenagem pericárdica.
CONTUSÃO MIOCÁRDICA
A contusão miocárdica está associada ao traumatismo fechado do tórax, principalmente quando ocorre fratura do
esterno ou de arcos costais superiores, sendo caracterizada por hemorragia, rotura de fibras miocárdicas e edema
miocárdico. O Ventrículo Direito (VD) é a câmara mais acometida, por sua posição anterior. As consequências da
contusão miocárdica são:
● Insuficiência cardíaca aguda – geralmente IVD;
● Instabilidade elétrica, gerando arritmias.
Assim, o quadro clínico mais comum é de hipotensão arterial com aumento da Pressão Venosa Central (PVC),
causada pela IVD, com alterações eletrocardiográficas e alterações da motilidade miocárdica ao
ecocardiograma. As alterações mais comuns do ECG são extrassístoles, taquicardia sinusal inexplicada e Bloqueio
de Ramo Direito (BRD), mas até fibrilação atrial e alterações do segmento ST podem ocorrer!
O diagnóstico permanece controverso, sendo baseado na clínica, ECG e ECO. A CK e a CK-MB têm pouco
valor para o diagnóstico dessa condição, pois estão elevadas no paciente politraumatizado. A troponina já tem mais
valor, principalmente para excluir o diagnóstico após pelo menos oito horas do trauma. Os principais indicadores são o
surgimento de arritmia ou choque cardiogênico após um trauma torácico. O tratamento é de suporte e é altamente
recomendável a monitorização eletrocardiográfica, que deve ser realizada por 12h nas arritmias leves e por 24 a
48h nas restantes, associado ao tratamento específico para arritmia nesta última.

Motorista, 42 anos, sofreu colisão frontal em seu carro. No momento do acidente, viajava a 60 km/h e estava sem
cinto de segurança. Foi encaminhado à Emergência, pelo SAMU, queixando-se de dor no peito. Na avaliação
primária intra-hospitalar, apresentava via aérea livre, murmúrio vesicular presente bilateralmente, ausculta
cardíaca com sopro sistólico (+/4) e bulhas cardíacas normais. SatO ²= 96%, PA = 110 x 80 mmHg, pulso de 104
bpm, Glasgow = 15, hematoma superficial pré-esternal. Paciente não melhorou da dor após administração de
nitratos e apresentava ECG com taquicardia sinusal. Qual o diagnóstico mais provável?
a) Tórax instável.
b) Contusão miocárdica.
c) Tamponamento cardíaco.
d) Infarto agudo do miocárdio.
Enunciado um tanto quanto inespecífico. Taquicardia sinusal não nos indica nenhum achado específico. Vamos
olhar as alternativas...
a) Falsa. Não foi citado o achado de respiração paradoxal nem a presença de fraturas em dois ou mais arcos
costais, em pelo menos dois pontos de cada um desses arcos.
b) Correta. Veja que o quadro não é nada específico, mas por eliminação, vamos ficar com este diagnóstico.
c) Falsa. Bulhas normofonéticas, paciente normotenso.
d) Falsa. No infarto agudo teríamos maiores alterações no ECG.
Logo, gabarito: letra B.
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TRAUMA AÓRTICO
Quando pensamos em lesão de aorta, você deve estar pensando, se teve lesão de aorta, o paciente deve ir a óbito
naquele primeiro momento da distribuição trimodal!!! Vamos com calma.
A maioria das vítimas morre de imediato. Entretanto, em cerca de 20% dos pacientes, o sangramento é contido pelos
tecidos periaórticos pleurais ou por uma túnica adventícia ainda íntegra, fenômeno que leva ao surgimento do
aneurisma traumático do vaso. O reconhecimento desta condição é de fundamental importância, pois 25% dos
indivíduos terão, nas próximas 24 horas, uma elevada probabilidade de ruptura da aorta.
Lesões mais comuns:
A aorta descendente no nível do ligamento arterioso e, portanto, distal à artéria subclávia esquerda, é o local mais
comumente afetado (54-65% dos casos). Menos frequentemente, o arco aórtico (10-14%) e a aorta descendente (13-
18%), no nível do diafragma, são comprometidos.
Um dos pontos intrigantes das lesões de aorta é a pobreza de achados clínicos apresentados pelos pacientes que
sobrevivem inicialmente à lesão aórtica. Geralmente, estes indivíduos são politraumatizados e o foco de atenção está
em lesões mais evidentes, como traumatismo de crânio, tórax ou abdome, o que faz com que o envolvimento da aorta
passe despercebido.
No entanto, uma história de trauma por desaceleração somada a alguns sinais observados na radiografia de tórax
pode nos sugerir o comprometimento aórtico e de vasos da base. Isso mesmo, na presença de uma história de trauma
compatível e achados radiográficos, devemos perseguir até comprovar ou afastar este diagnóstico.
Veja a imagem radiográfica e a tabela demonstrando esses sinais. E, como eles sempre aparecem em prova, não
deixe de memorizá-los.
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Figura 13.
Mediastino alargado > 8 cm (principal).
Perda do contorno aórtico (mais confiável).
Desvio da traqueia e/ou do tubo orotraqueal para a direita.
Depressão do brônquio fonte esquerdo.
Desvio do esôfago e/ou do cateter nasogástrico para a direita.
Derrame extrapleural apical.
Densidade retrocardíaca.
Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou da escápula.
Obliteração do espaço entre artéria pulmonar e aorta.
Elevação e desvio para a direita do brônquio principal direito.
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É importante frisarmos que achados falso-positivos ou falso-negativos podem ocorrer na interpretação da radiografia
de tórax, e em cerca de 1-13% nenhuma anormalidade radiológica pode ser identificada no exame inicial, mesmo em
pacientes que apresentam lesões da aorta e/ou de outros grandes vasos. Após a interpretação dos mecanismos do
trauma, se houver suspeita de lesão da aorta, a Tomografia Computadorizada Helicoidal de Tórax Contrastada
(TCHTC) deve ser indicada; sabemos que a radiografia de tórax em posição supina pode apresentar achados não
confiáveis ou duvidosos. A TCHTC tem se mostrado um excelente método diagnóstico para a triagem de pacientes
com suspeita de lesão aórtica, apresentando sensibilidade e especificidade próximas a 100%.
Uma TCHTC negativa praticamente afasta do diagnóstico de lesão da aorta; contudo, a realização de exames
adicionais, como um ecocardiograma transesofágico, ou até mesmo uma aortografia, vai depender de cada serviço e
do cirurgião que está avaliando o caso. Na presença de hipotensão, a TCHTC está contraindicada.
Tudo bem, mas o que fazer? A conduta inicial em vítimas de trauma da aorta que chegam hemodinamicamente
estáveis à sala de emergência é o controle da frequência cardíaca e da pressão arterial, o que diminui a probabilidade
de ruptura definitiva do vaso. O uso de um betabloqueador de ação rápida, como esmolol, deve objetivar uma FC < 80
bpm e uma Pressão Arterial Média (PAM) de 60 a 70 mmHg. Quando o betabloqueador não é eficaz ou contraindicado,
um bloqueador de canal de cálcio, como a nicardipina, pode ser prescrito. Hoje em dia, o tratamento mais utilizado
para o trauma da aorta é a cirurgia endovascular, com posicionamento de uma prótese no nível do segmento lesado.
O prognóstico a curto prazo é considerado excelente. Dependendo do caso, o cirurgião pode realizar o reparo aberto,
que consiste em ressecção e reparo do segmento lesado ou, menos frequentemente, reparo primário da lesão.
É importante lembrarmos que em pacientes com trauma cranioencefálico grave e/ou com lesões em múltiplos
sistemas, que se encontrem estáveis do hematoma no mediastino, o tratamento conservador da lesão aórtica (apenas
controle farmacológico da pressão arterial) deve ser inicialmente empregado. Esta conduta permite que as lesões que
ameacem imediatamente a vida do paciente sejam abordadas primeiro. Isso mesmo, por mais grave que uma lesão
de aorta possa ser, quando o hematoma está estável, abordamos inicialmente as outras lesões que ameaçam de
maneira mais imediata e somente depois a lesão da aorta.

Homem, 27a, motociclista, trazido à unidade de pronto atendimento referindo que colidiu em alta velocidade contra
anteparo fixo. PA = 148 x 92 mmHg; FC = 87 bpm; FR = 17 irpm; oximetria de pulso (ar ambiente) = 98%.
Radiograma de tórax:
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O diagnóstico é:
a) Contusão pulmonar.
b) Ruptura traumática da aorta.
c) Tórax instável.
d) Contusão cardíaca.
Sempre que estamos lidando com uma lesão por desaceleração dessa magnitude, temos que ficar atentos para
um possível comprometimento aórtico. O paciente se encontra estável do ponto de vista respiratório (eupneico e
saturando bem em ar ambiente) e sem alterações hemodinâmicas. A radiografia de tórax é apresentada... O que
nos chama a atenção? Um claro alargamento de mediastino (VER IMAGEM). Esta é uma evidência radiológica de
ruptura traumática da aorta. Este alargamento se forma devido ao hematoma que tamponou a lesão. Muitas
vezes, as vítimas podem se apresentar assim: sem alterações clínicas objetivas, mas com alterações radiológicas.
A conduta envolve um maior detalhamento da lesão, através de uma angiotomografia computadorizada (angio-
TC) helicoidal de tórax. Gabarito: letra B.
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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – UFF
Em caso de suspeita de lesão no trauma de aorta torácica, o melhor exame para se fazer o diagnóstico é a:
a) Ecografia transtorácica.
b) Radiografia do tórax.
c) Tomografia do tórax.
d) Ecografia transesofágica.
e) Angiotomografia de tórax.
Repare que a questão pergunta o MELHOR EXAME para fazer o diagnóstico. O exame mais realizado e indicado é a
angiotomografia. Um resultado negativo praticamente afasta a possibilidade de lesão. A realização de outros
exames fica a critério de serviços específicos. Gabarito: letra E.

Homem, 19a, colidiu sua motocicleta contra um muro a 100 km/h. Exame físico: PA = 130 x 80 mmHg, FC = 94
bpm, FR = 22 irpm, oximetria de pulso (ar ambiente) = 98%, Escala de Coma de Glasgow = 15. Radiograma de
tórax: fraturas no primeiro e segundo arcos costais e clavícula esquerdos e alargamento de mediastino. A
CONDUTA É:
a) Endoscopia digestiva alta.
b) Angiotomografia.
c) Mediastinoscopia.
d) Broncoscopia flexível.
Repare que o paciente tem uma história de trauma intenso, que apresenta fratura no primeiro e segundo arcos
costais, o que corrobora a intensidade deste trauma e que apresenta ALARGAMENTO DO MEDIASTINO! Devemos
obrigatoriamente pensar em lesão de aorta. Mas o paciente está estável!!! Esta é justamente a história típica. O
exame físico é um tanto quanto inocente, por isso devemos ter um elevado grau de suspeição e investigar estas
suspeitas. A arteriografia seletiva é o exame padrão-ouro, mas dentre os citados, o melhor exame seria a
angiotomografia de tórax, que vem sendo cada vez mais utilizada nesses casos devido à sua disponibilidade e
facilidade de realização.
Gabarito: letra B.
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HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA – HOS – SP
Mulher, 23 anos, vítima de queda de 5 metros de altura, chega à sala de emergência consciente, orientada,
referindo dor em região lombar e calcanhares. Ausculta pulmonar sem lacerações, pequena dor em região da
bacia. Escala de coma de Glasgow 13, pupilas normais e fotorreagentes, pressão arterial de 100 x 70 mmHg, pulso
110 batimentos por minuto e frequência respiratória de 22. Segundo protocolo ATLS, iniciou-se infusão de 1000 ml
de solução de Ringer aquecido. Radiografia de tórax realizada na sala de emergência é mostrada a seguir.
A suspeita é de:
a) Hemotórax esquerdo.
b) Contusão cardíaca.
c) Hemorragia de lobo superior do pulmão direito.
d) Ruptura de aorta.
e) Lesão de esôfago.
Veja como a história se repete. Mais uma vez uma paciente, com um relato de um trauma intenso, que está
relativamente estável, mas que a radiografia nos mostra ALARGAMENTO DO MEDIASTINO (VEJA A IMAGEM).
Diante disso, devemos pensar obrigatoriamente em lesão de aorta. Gabarito: letra D.
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FIQUE ATENTO
Quadrilátero de Ziedler?
Muitos autores denominam esta região de box cardíaco ou zona perigosa. O conceito que devemos ter em mente é
que se trata de uma região do tórax em que toda lesão penetrante vai ser sugestiva de lesão cardíaca, aorta ou
veia cava superior e inferior. O problema é sobre a definição dos limites desta região, que não é um consenso. Os
limites mais aceitos são: clavículas (superiormente), margens costais (inferiormente) e linhas hemiclaviculares
(lateralmente). Outros autores definem a região como sendo a área entre a linha hemiclavicular direita e a linha
axilar média esquerda, verticalmente, e entre a fúrcula esternal e as extremidades anteriores das 10ª costelas.
TRAUMA DO DIAFRAGMA
O trauma diafragmático geralmente resulta de lesões penetrantes, mas também pode ser decorrente de trauma
fechado:
● Quando ocorre lesão penetrante, as lesões são pontuais e coincidem com o tamanho do objeto penetrante e por
isso são menos sintomáticas. Desta forma, o acometimento do diafragma pode passar despercebido e ser visto
apenas após algum tempo, quando um exame de imagem solicitado por outra razão evidencia uma hérnia
diafragmática;
● No trauma fechado, a ruptura é causada pelo aumento abrupto da pressão intra-abdominal, que causa a laceração
diafragmática. Por isso, as lesões por trauma contuso são geralmente mais graves. O quadro clínico é amplamente
variável: a herniação de estruturas abdominais para o tórax pode ser inteiramente assintomática ou mesmo cursar
com hipoxemia e insuficiência respiratória.
Um dado interessante que podemos destacar é que a lesão do lado ESQUERDO é mais diagnosticada do que a lesão
do lado direito. A justificativa para tal fato é a presença do fígado, que acaba dificultando a herniação de qualquer
conteúdo pelo lado direito. De acordo com o ATLS, apesar das lacerações decorrentes do trauma contuso serem
possíveis dos dois lados, o lado esquerdo é mais comumente afetado. As lesões geralmente apresentam entre 5-10
cm e acometem a parede posterolateral esquerda.
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Figura 14: Conteúdo abdominal no hemitórax esquerdo – hérnia diafragmática à esquerda.
O diagnóstico pode ser feito pela radiografia de tórax, porém nos casos duvidosos a passagem de um cateter
nasogástrico antes do RX pode ajudar a tirar a dúvida – CNG este que poderá apontar se o estômago está dentro do
tórax. Outra maneira de diagnosticar é quando fazemos um lavado peritoneal diagnóstico e o líquido sai por algum
dreno torácico do paciente.
No entanto, muitas vezes o diagnóstico pode ser difícil. Diferente das lesões de vísceras sólidas, a tomografia não é
um bom exame para identificarmos as lesões diafragmáticas e uma opção que vem cada vez mais ganhando espaço,
são os exames minimamente invasivos como a VIDEOLAPAROSCOPIA ou VIDEOTORACOSCOPIA. Lembre-se que estes
exames só podem ser feitos no paciente ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE.
O tratamento é feito através da redução de qualquer conteúdo herniado e o reparo direto da lesão, seja por
VIDEOLAPAROSCOPIA ou através de uma LAPAROTOMIA.
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Homem, 27 anos de idade, foi admitido no serviço de emergência após colisão de automóvel contra anteparo fixo.
A: via aérea pérvia. Saturação de oxigênio de 92% em ar ambiente; B: dor à palpação do tórax à direita na região
inferior e linha axilar média. Hematoma e crepitação no local da dor; C: FC = 90 bpm e PA = 130 x 70 mmHg; D:
Glasgow de 15. Pupilas sem alterações; E: diurese clara. Dorso sem alterações. Abdome indolor à palpação.
Realizada tomografia de abdome demonstrada a seguir:
Qual é a melhor conduta?
a) Laparotomia.
b) Arteriografia.
c) Drenagem torácica.
d) Toracotomia.
Questão que exige uma interpretação radiológica para o diagnóstico. Vamos lá! Nossa vítima é um homem jovem
que sofreu trauma contuso decorrente de colisão contra anteparo fixo. Sua via aérea está pérvia, porém a
saturação de O2 se encontra em níveis pouco satisfatórios; observa-se hematoma e crepitação em segmento
inferior de hemitórax direito, na altura da linha axilar média; abdome e dorso sem alterações.
As imagens correspondem à tomografia computadorizada em corte axial, com janela de pulmão (A), e cortes
coronal (B) e sagital (C) de corpo, com janela de abdome.
O que nos chama a atenção em (A) é uma imagem precoce, arredondada, em hemitórax direito; já em (B)
notamos uma tremenda discrepância nas alturas das hemicúpulas frênicas, com a direita bem mais alta do que o
normal. Além disso, se olharmos com atenção, vamos notar o fígado herniando para o tórax, o que é destacado
também no corte sagital. Sendo assim, o nosso diagnóstico é de uma hérnia diafragmática traumática! E veja
como faz sentido. O trauma intenso (colisão de auto e anteparo), aumentou a pressão intra-abdominal, levando à
laceração diafragmática. Neste caso, o diagnóstico que já está selado com a TC e a conduta, como vimos, é a
redução do conteúdo e o reparo da lesão, seja por laparoscopia ou laparotomia. Gabarito: letra A.
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Homem, 34 anos, foi vítima de colisão de auto com anteparo fixo, em alta velocidade. Encontrado fora do veículo,
consciente, queixava-se de dor torácica à esquerda. Seus dados vitais na cena eram normais. Transportado para
um hospital terciário, com colar cervical semirrígido e imobilizado em prancha longa, deu entrada no serviço de
emergência com vias aéreas pérvias, saturação de oxigênio de 90%, em ar ambiente, murmúrio vesicular presente,
bilateralmente, diminuído na base esquerda, com percussão discretamente timpânica nesse local, sem enfisema
subcutâneo, com dor à palpação dos arcos costais e frequência respiratória de 24 incursões por minuto. Sua
pressão arterial era de 120x70 mmHg e a frequência cardíaca de 100 b.p.m, mantendo-se hemodinamicamente
estável, após ter recebido 1.000 mL de solução fisiológica. Seu Glasgow era de 15, e o abdômen era doloroso à
palpação em flanco esquerdo e na região subcostal à esquerda. A diurese era clara. Não havia sinais de trauma de
membros. Devido à estabilidade ventilatória e hemodinâmica, optou-se pela realização de uma tomografia de corpo
inteiro cujas imagens, de interesse, são apresentadas a seguir. Na hipótese de esse paciente ser levado para um
hospital com poucos recursos, sem exame tomográfico, admitindo sua estabilidade hemodinâmica, indique
exame(s)/procedimento(s) que poderia(m) conduzir ao diagnóstico.
Na imagem notamos uma ruptura do diafragma esquerdo com herniação de alça intestinal para o tórax no corte
coronal e no corte axial. Portanto, o principal achado: HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA. Os dados clínicos relevantes são:
mecanismo de trauma de alto impacto e ejeção do veículo; saturação de oxigênio, taquipneia (FR 24 i.p.m;
alterações na ausculta e percussão do tórax).
GABARITO OFICIAL: radiografia de tórax, A.P. em posição supina, com passagem ou não de sonda nasogástrica
com injeção de contraste; drenagem de tórax.
RUPTURA DO ESÔFAGO
A ruptura do esôfago geralmente é decorrente de lesão penetrante, mas pode se dever a traumatismo fechado e
iatrogenias. O quadro inicial é de uma mediastinite que, caso não abordada, quase sempre invade o espaço pleural e
evolui com formação de empiema.
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Devemos suspeitar de ruptura do esôfago em algumas situações específicas:
● Presença de pneumotórax e/ou hemotórax à esquerda sem fraturas de arcos costais;
● Relato de trauma fechado na região epigástrica ou na porção inferior do esterno, com sintomas aparentemente
desproporcionais à lesão;
● Drenagem torácica com conteúdo intestinal ou gástrico;
● Presença de ar no mediastino (pneumomediastino) sem outra causa aparente.
O diagnóstico pode ser confirmado por uma combinação de EDA e esofagografia contrastada na grande maioria dos
casos. O tratamento de eleição consiste na drenagem do espaço pleural e do mediastino, com reparo primário da
lesão (em duas camadas) seguido do tamponamento da linha de sutura (ex.: cobertura com retalho de músculo
intercostal). Lembre que o esôfago não possui serosa, dessa forma a rafia da lesão deve ser tratada com muito
cuidado. Nesse contexto, é de praxe associar ao procedimento uma gastrostomia descompressiva e uma jejunostomia
para alimentação enteral precoce do paciente. O tratamento das lesões diagnosticadas tardiamente será revisto
quando estudarmos trauma cervical.
E como acessar o esôfago?

Conforme você já sabe, o esôfago torácico pode ser abordado pelas toracotomias posterolaterais direita ou
esquerda, dependendo da altura da lesão. O esôfago abdominal é idealmente abordado por uma laparotomia
mediana simples, enquanto o esôfago cervical é exposto através de uma cervicotomia longitudinal esquerda. Essas
múltiplas abordagens são justificadas pela forma de “S” invertido do próprio esôfago. Na região cervical ele fica
predominantemente à esquerda. Quando atinge o mediastino posterior é deslocado para a direita pela aorta
descendente. Na altura do diafragma o esôfago volta para uma localização mais à esquerda, a fim de encontrar o
estômago no abdome.
LESÕES DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA

São lesões raras para todos os tipos de traumas. A região mais afetada é o brônquio fonte direito (a menos de 2 cm da
carina), que costuma ser lesado por um trauma do tipo desaceleração. Outra explicação possível para esse tipo de
lesão é a compressão do ar nas vias aéreas contra a glote fechada (como uma “manobra de Valsava” com muita
pressão). A clínica dependerá do sítio acometido. Lesões mais distais se comportaram como um pneumotórax, muitas
vezes com alto débito após a drenagem devido à fístula broncopleural. Rupturas proximais da traqueia apresentam-se
com enfisema subcutâneo e pneumomediastino. O diagnóstico da lesão é firmado através de broncoscopia. O
tratamento é alcançado através de toracotomia, na qual os tecidos desvitalizados são desbridados e rafia primária é
realizada, seguida da interposição de um retalho de musculatura subcostal. Lesões que acometem menos de 1/3 da
circunferência respondem a toracostomia em selo d’água e antibioticoterapia.
LESÕES QUE ATRAVESSAM O MEDIASTINO

As lesões penetrantes por objetos que atravessam o mediastino, como projéteis de armas de fogo, podem lesar
estruturas nobres como coração, grandes vasos, árvore traqueobrônquica e esôfago. O diagnóstico é feito através do
RX do tórax e também do exame físico, que pode evidenciar, por exemplo, orifício de entrada de um projétil em um
hemitórax e o orifício de saída, ou o próprio projétil, no outro hemitórax.
Nos pacientes que apresentem pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, etc., essas lesões devem ser
abordadas como estudamos anteriormente.
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Nos pacientes instáveis hemodinamicamente, a conduta é a toracotomia exploradora, idealmente uma esternotomia
mediana ou uma toracotomia bilateral transesternal (clamshell). Se existem fragmentos metálicos do projétil alojados
em estruturas mediastinais, a cirurgia é obrigatória. Caso contrário, e se o paciente estiver hemodinamicamente
normal, podemos adotar uma conduta conservadora, sem cirurgia, porém o paciente deve ser submetido a uma TC de
tórax com contraste para avaliar a trajetória do projétil e a necessidade de solicitarmos novos exames, como
angiografia, esofagografia contrastada e/ou EDA, broncoscopia e ecocardiograma.
TRAUMA ABDOMINAL E DO TRATO URINÁRIO
INTRODUÇÃO
Video_21_Medcir08
Você provavelmente já está lendo essa apostila há algum tempo. Dois temas complexos e bastante cobrados
(abordagem inicial ao trauma e trauma torácico) ainda estão sendo sedimentados na sua memória... O próximo tema
a ser abordado, trauma abdominal, é provavelmente a parte mais cobrada da matéria! Dessa forma, antes que você
comece a misturar tudo na cabeça, aconselhamos que você interrompa um pouco sua leitura, descanse e retome o
estudo de cabeça limpa e coração aberto!!! Este tema, COM CERTEZA, estará na sua prova, independentemente da
instituição almejada. Vamos lá?
Inicialmente, podemos classificar o trauma abdominal em fechado (contusão abdominal) e penetrante (ferida
abdominal).
A grande questão ao avaliar uma vítima de trauma abdominal, na prática médica ou nas provas, é
determinar se existe ou não indicação cirúrgica. A indicação depende da presença ou da suspeita de lesão de
vísceras abdominais. Muitas vezes usamos alguns exames complementares que nos ajudam a tomar esta decisão. Em
cerca de 25% dos casos a abordagem cirúrgica é necessária.
E para responder se o paciente deverá ou não ser submetido a laparotomia, devemos avaliar se o abdome é cirúrgico.
Se sim, a conduta deve ser a LAPAROTOMIA. Mas o que é um abdome cirúrgico? Depende do tipo de trauma... Veja:
● Trauma penetrante: sempre que o paciente apresentar evisceração, irritação peritoneal ou choque, o abdome
será cirúrgico e a conduta deve ser a LAPAROTOMIA. Já no trauma contuso, o que indica um abdome cirúrgico é a
presença de irritação peritoneal.
● Trauma contuso: o que indica um abdome cirúrgico é a presença de irritação peritoneal e/ou
retropneumoperitônio e/ou pneumoperitônio.
Agora, se o abdome não for cirúrgico, o que fazer?
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
Vamos começar a nossa discussão com alguns conceitos epidemiológicos que são cobrados com frequência pelos
concursos.
De acordo com o ATLS, os órgãos mais frequentemente envolvidos nas lesões por arma de fogo são: intestino delgado
(50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%). Já nas lesões por arma branca, a
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lesão mais comum é a do fígado (40%), seguido por intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%).
Vamos agora estudar de forma separada as lesões por arma de fogo e as por arma branca, destacando as principais
indicações do manejo cirúrgico, lembrando sempre que, no trauma penetrante, independentemente do tipo, a
presença de irritação peritoneal, choque ou evisceração já são indicativos de LAPAROTOMIA.
LESÕES POR ARMA DE FOGO

● Devido à elevada taxa de lesões intra-abdominais, a imensa maioria dos pacientes vítimas de trauma abdominal
penetrante por arma de fogo na região anterior do abdome (de acordo com o ATLS, aproximadamente 98% dos
casos) deve ser encaminhada imediatamente para o centro cirúrgico para a realização de LAPAROTOMIA. Ou
seja, em mais de 98% dos casos, esses pacientes serão abordados cirurgicamente.
FERIDAS NO FLANCO OU DORSO DO ABDOME

● Neste cenário, as vítimas que se encontram estáveis hemodinamicamente devem ser melhor avaliadas com
tomografia computadorizada de abdome e reconstrução tridimensional. A TC identifica possíveis lesões na
cavidade peritoneal, no retroperitônio, bem como o comprometimento de outras estruturas retroperitoneais como
coluna vertebral, medula espinhal e pelve.
LESÕES POR ARMA BRANCA

● Se o abdome não for cirúrgico, a conduta depende da localização da lesão.
No caso de lesão anterior ou lateral, a ferida deve ser avaliada pelo cirurgião, sob anestesia local! Acompanhe
o fluxograma a seguir e veja as indicações cirúrgicas:
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Arma branca.
Veja que mesmo com uma exploração positiva ou duvidosa, atualmente, nem sempre indicamos a laparotomia. Se o
paciente se apresenta estável, ele poderá ser observado. Se durante a observação surgirem sinais de irritação
peritoneal, instabilidade ou evisceração, a laparotomia deve ser realizada de imediato. E aqueles que apresentarem
queda no valor de hemoglobina > 3 g/dl, ou apresentarem leucocitose, devem ser avaliados com cuidado pois existe
a possibilidade de lesão intra-abdominal, e a TC ou LPD estão indicados.
Quando a lesão é dorsal ou no flanco, o exame físico fica mais difícil. Nesses casos, a melhor conduta é realizar
uma TC com triplo contraste (oral, retal e venoso) e a cirurgia estará indicada caso seja diagnosticada lesão de
alguma estrutura retroperitoneal.
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ATENÇÃO
Um ponto que merece destaque é que, na presença de LESÃO ÓBVIA, a abordagem cirúrgica sempre deve ser
indicada. Isso vale para lesões na parede anterior e também para a parede posterior.
E quando indicar a laparoscopia no trauma?
A laparoscopia vem sendo cada vez mais utilizada na avaliação do trauma abdominal, notadamente naqueles casos
em que existem dúvidas de penetração ou não da cavidade peritoneal. Um exemplo clássico é a ferida
tangencial em flanco por arma de fogo com TC inconclusiva. Habitualmente, indicaríamos uma laparotomia
exploradora. Contudo, na presença de estabilidade hemodinâmica poderia ser realizada uma laparoscopia, capaz de
diagnosticar com precisão se houve ou não penetração da cavidade peritoneal. Esse raciocínio também pode ser
expandido para algumas lesões por arma branca com exame físico duvidoso. Cabe ressaltar que a instabilidade
hemodinâmica é uma contraindicação absoluta.
Além disso, a grande indicação de laparoscopia é naqueles casos de lesão na transição toracoabdominal que se
apresentam estáveis hemodinamicamente.

Homem, 37 anos de idade, foi vítima de ferimento por arma branca (faca de cozinha) na região periumbilical há 1
hora. Admitido no serviço: A: Falando (hálito etílico), saturação de 96% em ar ambiente; B: Sem alterações; C: FC:
76 bpm, PA: 140x70 mmHg. Realizado FAST: negativo; D: Glasgow 15; E: Obeso (IMC 41 kg/m2), com ferimento na
parede anterior do abdome, de 2cm, próximo à cicatriz umbilical, sem sangramento ativo, com dor apenas no local.
Dorso sem alterações. Qual é a melhor conduta?
a) Tomografia de abdome.
b) Laparoscopia diagnóstica.
c) Repetir FAST em 6 horas.
d) Radiografia de abdome em 3 posições.
Ótima questão para entendermos o uso cada vez mais prevalente da laparoscopia nos casos em que temos
dúvidas sobre a penetração ou não da cavidade peritoneal em lesões penetrantes. O quadro descrito é bem claro.
Temos uma vítima de ferida abdominal em região periumbilical que, inicialmente, não apresenta evidências de
lesão de estrutura intra-abdominal, ou seja, não há instabilidade hemodinâmica, sinais peritoneais, evisceração,
sangramento retal ou sinal de lesão óbvia. Mesmo com o hálito etílico, sua escala de coma de Glasgow tem
pontuação máxima, de 15. FAST foi negativo, o que significa que não há lesão de víscera sólida. Caso exista uma
lesão intra-abdominal, esta foi certamente de víscera oca, que, por sinal, pode passar desapercebida pelo
ultrassom e pela Tomografia Computadorizada (TC). Bom, mas aprendemos que nesses casos a exploração digital
da ferida seria o procedimento realizado de imediato, para avaliarmos se houve ou não violação da cavidade
peritoneal; mas reparem que não existe esta alternativa. Embora inicialmente nos pareça controversa, a
laparoscopia é a opção mais acertada. Existe um detalhe que não podemos esquecer: o nosso paciente apresenta
obesidade mórbida; nesses casos, a exploração digital pode não ser confiável e, assim, permaneceríamos ainda
em dúvida se houve ou não violação da cavidade peritoneal. A vítima tem uma ferida abdominal, portanto,
achados de ar em cavidade, fora de alça, acabam perdendo o seu valor, o que pode atrapalhar a avaliação
tomográfica. Veja como ficamos na dúvida sobre a penetração ou não da cavidade peritoneal e, por isso, podemos
pensar na videolaparoscopia como MELHOR CONDUTA entre as opções.
Gabarito: letra B.
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HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – HC – UFPR
Sobre o trauma abdominal penetrante, assinale a alternativa INCORRETA.
a) Instabilidade hemodinâmica, peritonite e evisceração são indicativos de laparotomia exploradora.
b) Exploração local da ferida deve ser realizada, quando não houver indicação para laparotomia exploradora, com a
finalidade de verificar a integridade da aponeurose.
c) Pacientes com lesão por projétil de arma de fogo devem ser submetidos à tomografia computadorizada para
planejamento cirúrgico.
d) Queda significativa na hemoglobina é indicação para laparotomia exploradora.
e) Quando a exploração local da ferida resultar negativa, o paciente poderá ser encaminhado para domicílio.
Veja como que seguindo o fluxograma conseguimos responder as questões.

A- correta: a primeira pergunta é: o abdome é cirúrgico? No trauma penetrante, o que indica a cirurgia é a
presença de choque, peritonite e/ou evisceração.
B- correta: vamos lembrar que, se não houver nenhuma indicação de laparotomia imediata, devemos realizar a
exploração digital para avaliar se houve ou não violação da cavidade.
C- incorreta: nas lesões da parede anterior, em mais de 95% dos casos, o paciente vai se beneficiar de uma
laparotomia, mesmo não tento instabilidade. Ou seja, a TC pode ser feita? Até pode, mas não é indicada.
D- correta: quando realizamos a observação, a transformação do abdome em cirúrgico ou uma queda de Hb em
mais de 3, indicam a laparotomia. Algumas referências até indicam a realização prévia de exames como o FAST
ou a TC, mas, no geral, a laparotomia é indicada.
E- correta: se realizar a exploração e não houver violação da cavidade, pensamos em uma ferida comum.
Gabarito: letra C.

Mulher, 27a, foi agredida com uma arma branca na região esquerda do hipogástrio. Exame físico: consciente,
orientada, PA= 125 x 75 mmHg, FC= 92 bpm, FR= 16 irpm, oximetria de pulso (ar ambiente) = 99%; Abdome:
ferimento cortante na parede anterior em fossa ilíaca esquerda com exteriorização do omento, sem sinais de
sangramento para exterior. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)= negativo. AS CONDUTAS
SÃO:
a) Observação clínica, hemograma e proteína C reativa seriados.
b) Tipagem sanguínea e laparotomia exploradora.
c) Curativo estéril e exame radiográfico de abdome agudo.
d) Reintroduzir o omento, sutura do ferimento e reforço da vacina antitetânica.
Lesão penetrante na parede anterior do abdome. A primeira dúvida é: este abdome é cirúrgico? Tem choque,
peritonite ou evisceração? Respondeu sim, a conduta é laparotomia.
Gabarito: letra B.
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HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – UFU – MG
Paciente masculino, 28 anos, é admitido em Pronto-Socorro, trazido por terceiros, devido ferimento por arma
branca em epigástrio, com cerca de 3 cm, por onde se observa pequena exteriorização de epíplon. Encontra-se
consciente, agitado e com hálito etílico. Dados vitais: Sat. O2 =: 97% com máscara facial de O2 a 12 L/min; FR = 24
irpm; FC = 92 bpm; PA = 140 X 90 mmHg. A partir da descrição destes dados, a melhor conduta seria:
a) Exploração digital da lesão após antissepsia e anestesia local.
b) Realização de FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) na sala de emergência.
c) Solicitação de tomografia computorizada de abdome contrastada.
d) Indicação de laparotomia exploradora.
Trauma abdominal penetrante por arma branca: tem choque, peritonite ou evisceração? Se sim, a conduta é a
LAPAROTOMIA. Gabarito: letra D.

Homem, 19 anos, com ferida por arma branca no mesogástrio é admitido na emergência com pressão arterial (PA)
= 80 X 40mmHg; frequência cardíaca (FC) = 128 bpm e frequência respiratória (FR) = 29 irpm. Após infusão rápida
de 1.000 ml de cristaloide aquecido apresenta: PA = 90 x 50 mmHg; FC = 120 bpm e FR = 22 irpm. A próxima
conduta para este paciente é:
a) TC de abdome.
b) Laparotomia exploradora.
c) Lavado peritoneal diagnóstico.
d) Ultrassonografia abdominal (FAST).
Trata-se de um paciente vítima de trauma penetrante de abdome, instável hemodinamicamente e irresponsivo à

reposição volêmica. Ou seja, o paciente está sangrando e provavelmente esta hemorragia é abdominal. Primeira
dúvida, este abdome é cirúrgico? Tem choque, peritonite ou evisceração? Se sim, como o caso, indicamos a
LAPAROTOMIA. Não existe a necessidade de realizar exames complementares, como FAST e lavado ou TC.
Portanto, gabarito: letra B.
TRAUMA FECHADO DO ABDOME
Como vimos anteriormente, se o abdome é cirúrgico (irritação peritoneal), a conduta é a laparotomia,

caso contrário, devemos avaliar cada caso em específico. Agora, fique atento a um detalhe, devemos
avaliar também se o exame físico é ou não confiável, veja:
Antes de discutirmos as indicações de laparotomia, qual é a víscera mais comumente lesada no trauma abdominal
contuso? BAÇO.
De acordo com o ATLS temos: baço (40-55%), fígado (35-45%) e intestino delgado (5-10%).
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HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI – HMMG – SP
No trauma contuso de abdome, as vísceras são submetidas a movimentos de aceleração, desaceleração,

compressão e cisalhamento nas diversas direções. O órgão lesado em cerca de 40 a 55% das laparotomias por
trauma contuso é o:
a) Cólon.
b) Fígado.
c) Baço.
d) Pâncreas.
Decoreba? Sim, mas sempre aparece entre as provas. Gabarito: letra C.
● No paciente desperto, estável hemodinamicamente, sem lesões em outros sistemas, o exame físico é
suficientemente sensível para nos responder a essa primeira pergunta. Caso o exame físico evidencie irritação
peritoneal, a conduta é a LAPAROTOMIA.
● Quando a situação é crítica (paciente comatoso, vítima de TCE ou intoxicado por drogas, e/ou com lesões
multissistêmicas) e o paciente não é “capaz de nos responder” a essa pergunta inicial, devemos lançar mão de
exames complementares, que avaliarão se há lesão de vísceras abdominais.
O primeiro exame complementar que vamos estudar é o Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD). Existem três
indicações principais:
Vítimas de contusão abdominal, nas quais o exame físico não é confiável devido a rebaixamento do nível de
consciência;
Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente;
Situações nas quais o abdome pode ser uma das causas de choque e o exame físico não é confiável, como, por
exemplo, no politrauma com fraturas pélvicas.
No traumatismo abdominal penetrante, o uso do LPD é controverso. A única indicação aceitável seria o
trauma por arma branca com penetração peritoneal e exame físico negativo.
Como veremos adiante, a tomografia de abdome é mais específica para avaliar lesões do que o LPD e,
por isso, este exame fica reservado aos pacientes instáveis hemodinamicamente ou naquelas situações
em que a TC não for possível.
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FIQUE ATENTO
Você já ouviu falar no sinal do cinto de segurança? Isso mesmo, é um sinal decorrente do uso do cinto de
segurança, que deixa um hematoma no abdome do paciente. Geralmente isso ocorre quando esses dispositivos são
utilizados de maneira incorreta. A presença deste sinal deve nos chamar a atenção, uma vez que ele vem associado
a tipos específicos de lesões.
A presença do sinal do cinto de segurança fala a favor das seguintes lesões:
Intestino delgado e mesentério. Além de outras, como lesões no cólon, risco de trombose de artéria ilíaca, fratura
de vértebras lombares e aumenta o risco de lesões pancreáticas e duodenais.
O LPD é realizado através de colocação de um cateter na cavidade peritoneal, através de pequena incisão
infraumbilical* (obs.: as técnicas ditas fechadas, como a punção pela técnica de Seldinger, também podem ser
tentadas). Durante a aspiração inicial, o retorno de > 10 ml de sangue ou conteúdo gastrointestinal são sinais
imediatos de positividade. Caso isso não ocorra, devemos infundir 1.000 ml de soro fisiológico. Um mínimo de 200 ml
de líquido de retorno (efluente) deve ser obtido para o sucesso do exame, que será considerado positivo na presença
de pelo menos um dos critérios a seguir:
● Hemácias > 100.000/mm³;
● Leucócitos > 500/mm³;
● Amilase > 175 UI/L;
● Pesquisa positiva para bile ou fibras alimentares;
● Positividade para Gram.
O LPD tem alta sensibilidade e baixa especificidade, ou seja, um alto número de resultados falso-positivos. O índice de
falso-positivos é destacadamente maior quando empregamos os critérios de análise do soro infundido do que quando
há retorno evidente de sangue. Além disso, o LPD pode não diagnosticar lacerações diafragmáticas, lesões de bexiga
na porção extraperitoneal, hematomas retroperitoneais, pequenas lesões intestinais e lesões em pâncreas, rins e
duodeno.
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FIQUE ATENTO
Contraindicação absoluta:
Achados que já indicam laparotomia exploradora (pneumoperitônio, exame físico confiável para irritação peritoneal
e trauma penetrante com evisceração).
Contraindicação relativa:
● Cirurgia abdominal prévia;
● Obesidade mórbida;
● Cirrose avançada;
● Coagulopatias.
*Em gestantes ou na suspeita de fratura pélvica, a incisão deve ser supraumbilical, evitando-se assim o
útero ou um possível hematoma retroperitoneal, respectivamente.
O cateter de diálise peritoneal geralmente é o mecanismo de escolha para o LPD, mas as técnicas
fechadas de posicionamento de cateter (Seldinger) também podem ser utilizadas.
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Figura 1: Lavado peritoneal diagnóstico.
Outro exame complementar que pode ser utilizado neste momento é a Ultrassonografia (USG), também
conhecida pela sigla FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma). O objetivo deste exame é a detecção de
líquido livre na cavidade abdominal. Além disso, o espaço pleural e o pericárdio também podem ser observados. De
acordo com o ATLS, quatro espaços são examinados:
● Espaço Hepatorrenal (Morrison)*;
● Espaço Esplenorrenal*;
● Pelve;
● Pericárdio.
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*Alguns autores preferem espaço sub-hepático e subdiafragmático esquerdo.
O FAST detecta coleções > 250 ml.
● Vantagens do FAST: exame não invasivo, pode ser repetido quantas vezes forem necessárias.
● Desvantagens do FAST: exame observador-dependente, baixa acurácia na presença de coleções < 500 ml, gás
intestinal e obesidade, resultados falso-negativos nas lesões retroperitoneais e lesão de vísceras ocas.
FIQUE ATENTO
Um conceito moderno que pode ser cobrado pelas bancas mais atuais é o do FAST-estendido, que nada mais é do
que uma extensão do protocolo FAST. Ele proporciona informações valiosas sobre esses pacientes, ampliando o
diagnóstico de doenças antes reservadas às cavidades abdominais e pericárdicas, com as na cavidade torácica, em
busca de hemotórax, derrame pleural e pneumotórax.
MACETE PRÁTICO
Enquanto que para o LPD o ideal é a descompressão gástrica e vesical, o FAST, sempre que possível, deve ser
realizado com a bexiga cheia.
Em pacientes INSTÁVEIS HEMODINAMICAMENTE com LPD ou FAST positivo, está indicada a

LAPAROTOMIA EXPLORADORA. Nos HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS, o próximo passo é a TC DE
ABDOME COM CONTRASTE ORAL E VENOSO.
SAIBA MAIS
Já ouviu falar em POCUS:
A ultrassonografia point of care (POCUS), nada mais é do que a realização de imagens ultrassonográficas, seguido da
interpretação imediata dos achados, por um médico(a) assistente à beira do leito do paciente, e não por um
radiologista ou cardiologista.
POCUS é um termo inclusivo: não se limita a nenhuma especialidade, protocolo ou sistema de órgãos. Em outras
palavras, é você utilizar a USG de maneira imediata, seguindo protocolos.
Por exemplo, o FAST ou o E-FAST são algumas das possibilidades deste termo genérico POCUS.

O USG abaixo demonstra uma das janelas do FAST em um paciente politraumatizado.
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Assinale a alternativa que indica essa janela.
a) Espaço esplenorrenal.
b) Fundo de saco de Douglas.
c) Espaço de Morrison.
d) Saco pericárdio.
e) FAST estendido – pleural D.
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O espaço de Morrison é o ponto mais dorsal da cavidade abdominal e está localizado entre o fígado e o rim direito
conforme assinalado em amarelo na imagem a seguir. Resposta: letra C.
A Tomografia Computadorizada (TC) com contraste oral e venoso seria o melhor método para a avaliação
desses pacientes, particularmente para observação do retroperitônio. A TC é capaz de nos responder as perguntas
“Qual é a víscera que foi lesada? Como está o retroperitônio?” com uma acurácia superior a 90%. Porém não devemos
esquecer que este exame exige ESTABILIDADE HEMODINÂMICA!
A grande “limitação” da TC são as lesões de vísceras ocas. Apesar da evolução na qualidade das imagens, ela ainda
continua menos sensível para o diagnóstico dessas lesões. Achados como espessamento da parede intestinal,
inflamação do tecido adiposo ao redor de alças intestinais e a presença de líquido livre na cavidade não explicada por
outra lesão são sinais altamente sugestivos de lesão de víscera oca. Esses achados, associados à presença de
hipersensibilidade à palpação ou ao sinal do cinto de segurança, indicam a necessidade de exploração cirúrgica.

Qual dos exames complementares abaixo é mais vantajoso no trauma abdominal, considerando-se o diagnóstico
anatômico, a identificação de gás extraluminal e a condição do retroperitôneo?
a) Ressonância magnética.
b) Lavado peritoneal.
c) FAST.
d) Laparoscopia diagnóstica.
e) Tomografia computadorizada.
Sem dúvidas, o melhor exame para identificar lesão de órgão sólidos, avaliar o grau da lesão, evidenciar presença
de líquidos ou gases tanto na região intraperitoneal quanto na extraperitoneal é a tomografia computadorizada.
Além disso, tem a grande vantagem de ser um exame não invasivo. A TC só não é um bom exame para identificar
de forma precisa lesão de víscera oca e lesão na região do diafragma. Vale lembrar que este exame só deve ser
realizado no paciente hemodinamicamente estável. Gabarito: letra E.
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Agora sim, conhecendo os exames que nos auxiliam no trauma abdominal contuso, como seria a abordagem? Veja o
fluxograma:
Trauma contuso de abdome.

*Pacientes com rebaixamento do nível de consciência, intoxicados por drogas ou consumo excessivo de
álcool, o exame não é confiável.
**Última edição do Sabiston afirma que as grandes indicações são lesões esplênicas graus IV ou V e lesões
pancreáticas.
Este é um fluxograma genérico, mas o paciente deve ser avaliado de maneira individual e o estado
fisiológico do mesmo é mais importante do que a classificação de uma lesão na indicação de laparotomia.
Repare que nem sempre uma TC evidenciando lesão é indicativa de laparotomia, devemos avaliar cada caso
específico, determinando o órgão lesado e o grau da lesão.
Além disso, nos pacientes instáveis, devemos avaliar se ele é ou não vítima de politrauma, pois se for somente um
trauma abdominal, o único foco para esta instabilidade é o abdome e o paciente deverá ser submetido a uma
laparotomia.
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Homem, 26a, é trazido pelo SAMU para um Centro de Referência após queda de motocicleta em rodovia. Exame
físico: consciente, orientado, PA= 125 x 85 mmHg, FC= 88 bpm, FR= 18 irpm, oximetria de pulso em máscara
100%; Abdome: abrasões e escoriações na parede anterior; Extremidades: fratura fechada de cotovelo direito.
Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): espaço hepatorrenal (Morrison) com imagem anecoica
sugestiva de líquido. A CONDUTA É:
a) Tratamento não operatório da lesão hepática.
b) Realizar punção do líquido guiada por ultrassonografia.
c) Dosagem de transaminases, bilirrubinas, hematócrito e hemoglobina.
d) Realizar tomografia computadorizada contrastada de abdome.
Questão clássica em prova de residência. Atendimento ao paciente vítima de trauma abdominal contuso,
devemos sempre seguir o nosso fluxograma. O abdome é cirúrgico? Tem peritonite? Caso a resposta seja
negativa, devemos avaliar o quadro hemodinâmico. Para os pacientes vítimas de politrauma e que se encontram
estáveis hemodinamicamente, mesmo na presença de um FAST positivo devemos realizar a TC para identificar e
classificar a presença de lesões e, só então, definirmos a conduta. Gabarito: letra D.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS – UFSCAR – SP
Homem de 26 anos, vítima de acidente motociclístico foi encaminhado pelo SAMU ao Emergência de Hospital
Terciário, após receber 2.000 ml de solução cristaloide. Avaliado pelo plantonista, ao exame apresentava vias
aéreas pérvias, ventilação espontânea, e FR = 35 irpm, FC = 116 bpm e PA de 80 x 40 mmHg, Glasgow: 15,
membros e troncos sem fratura e bacia estável com dor abdominal à palpação difusamente. Ausculta pulmonar
simétrica com MV presente. FAST: líquido livre no espaço peri-hepático e peri-esplênico. A conduta é:
a) Tomografia computadorizada de abdome.
b) Hematimetria seriada.
c) Laparotomia exploradora.
d) Lavagem peritoneal diagnóstica.
e) FAST seriado.
Temos um paciente jovem, vítima de trauma com instabilidade hemodinâmica, dor abdominal difusa e FAST
positivo.
Seguindo o nosso fluxograma, qual a conduta? Laparotomia exploradora. Gabarito: letra C.

H.I.J., 30 anos foi vítima de acidente automobilístico em via de alta velocidade (colisão de carro contra objeto fixo).
Era o passageiro e usava cinto de segurança. À admissão no Hospital de Pronto-Socorro, encontrava-se com as vias
aéreas pérvias, FR 32 irpm, SatO2 93% com oxigênio suplementar, FC 148 bpm, pulsos periféricos ausentes, PA 60
x 40 mmHg, hipocorado 3+/4+, Glasgow 14 (AO3 RV5 RM6), abdome distendido, pelve dolorosa à palpação, sem
deformidades em membros. Mesmo com reposição de 1.000 ml de cristaloides, o quadro permaneceu inalterado.
Os exames de imagem realizados estão reproduzidos a seguir.
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Assinale a conduta sequencial CORRETA neste caso:
a) Drenagem torácica bilateral, reposição volêmica e tomografia de crânio, tórax e abdome.
b) Drenagem torácica, transfusão sanguínea, laparotomia exploradora e fixação externa da pelve.
c) Reserva de hemoderivados e encaminhamento imediato ao centro cirúrgico para laparotomia exploradora.
d) Transfusão sanguínea com concentrado de hemácias, plasma e plaquetas, imobilização da pelve com lençol
seguida de fixação externa da bacia.
Paciente com trauma abdominal contuso e hipotenso. Realizadas radiografias de tórax e pelve (mal indicadas, por
sinal, pois o paciente se encontra instável) normais e FAST que mostrou grande quantidade de sangue no espaço
de Morrison. Tal achado já indicaria laparotomia.
Além disso, como o choque hipovolêmico está classificado como grau IV, existe a necessidade IMEDIATA de
administração de hemoderivados, e não apenas um reserva para ser transfundida no centro cirúrgico. O mais
correto seria realizar a transfusão imediata de hemoderivados e encaminhamento para o centro cirúrgico para
laparotomia exploradora. No entanto, de fato a melhor resposta é a letra C.
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SAIBA MAIS
Você já ouviu falar em TOMOGRAFIA DE CORPO INTEIRO???
Veja esta questão da UNICAMP.

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – UNICAMP - SP
Homem, 25a, vítima de colisão frontal de carro a 100 km/hora, ocupante no banco dianteiro e com cinto de
segurança. Atendido pelo SAMU no local. Exame físico: PA= 130x80 mmHg; FC= 110 bpm, FR= 30 irpm,
oximetria de pulso (máscara de oxigênio 10 litros/min)= 90%; neurológico: Glasgow= 5, anisocoria (direita maior
que esquerda). Foram realizados intubação orotraqueal, 1.000 ml de solução de Ringer com lactato e transferido
para um hospital. Na admissão realizaram-se: exames radiográficos simples do tórax e de bacia e FAST (Focused
Assessment with Sonography for Trauma), na sala de emergência, sendo respectivamente: sem alterações e
negativo. A conduta a seguir é:
a) Tomografia computadorizada de crânio.
b) Tomografia computadorizada de corpo inteiro.
c) Lavado peritoneal diagnóstico.
d) Tomografia de coluna cervical.
O nome diz tudo, é realizarmos uma tomografia indiscriminada, avaliando o corpo como um todo e não
somente a realização da tomografia direcionada de acordo com as lesões.
Apesar de não ser um consenso, e os estudos ainda serem contraditórios para alguns autores, na prática,
alguns serviços indicam a realização de tomografia de corpo inteiro para aqueles pacientes gravemente feridos
e que apresentam alteração no nível de consciência. Geralmente, são pacientes vítimas de explosões,
acidentes automobilísticos em alta velocidade ou queda de grandes alturas. Ahhh... o gabarito da questão é a
letra B.
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TRAUMA ESPLÊNICO
PREVALÊNCIA
O baço é o órgão mais comumente lesado no traumatismo fechado de abdome. Assim, devemos suspeitar de
lesão esplênica em todos os casos de trauma abdominal fechado, especialmente quando houver fratura dos últimos
arcos costais à esquerda ou dor subescapular à esquerda (sinal de Kehr).
CLASSIFICAÇÃO
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ESCALA DE LESÃO ESPLÊNICA (REVISADA EM 1994 – AAST*).
*American Association for the Surgery of Trauma.
FIQUE ATENTO
Em 2018, a Associação Americana para a Cirurgia do Trauma (AAST), revisou a classificação das lesões esplênicas,
incluindo agora achados tomográficos, cirúrgicos e patológicos.
Da mesma forma que na classificação anterior as lesões são divididas em cinco graus (I a V), sendo que as
principais alterações foram a inclusão das lesões vasculares identificadas na TC como os pseudoaneurismas, fístula
arteriovenosa e o sangramento ativo. A PRESENÇA DE LESÃO VASCULAR, independentemente da destruição do
parênquima, resulta em graus IV ou V, sendo o grau V definido agora também como sangramento ativo além da
cápsula esplênica. Essas lesões de graus IV e V sinalizam para uma possibilidade maior de falha no tratamento
conservador e aumenta as indicações para angioembolização no tratamento das lesões esplênicas.
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO ESPLÊNICA: AAST – 2018.
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*Injúrias vasculares: definida como pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa e aparece como uma coleção focal de
contraste vascular que diminui em atenuação com imagens tardias. O sangramento ativo de uma lesão vascular se
apresenta como contraste vascular, focal ou difuso, que aumenta de tamanho ou atenua na fase tardia.
**A única diferença dos critérios tomográficos é a inclusão do hematoma em expansão.
CONDUTA
Durante muito tempo quase todos os pacientes eram tratados com esplenectomia. Mas vamos lembrar?
O baço representa aproximadamente 25% do tecido linfoide do organismo. As funções imunes do órgão incluem a
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filtração de bactérias circulantes e a produção de IgM, anticorpo requerido para a opsonização de patógenos
encapsulados… Além disso, a esplenectomia está associada à redução dos níveis séricos de IgG.
Ao longo do tempo, evidências têm demonstrado sérias consequências após a ressecção do baço. O surgimento na
população pediátrica da sepse fulminante pós-esplenectomia é uma evidência inquestionável disso. Esta é uma
condição extremamente grave caracterizada por sepse grave e choque séptico de evolução rápida (12 a 18 horas). O
agente etiológico mais frequentemente isolado é o Streptococcus pneumoniae. Todavia, outras bactérias podem ser
encontradas como E. coli, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus e Streptococcus. Embora
em menor proporção, adultos também estão sujeitos a esta complicação.
Desta forma, atualmente, a tentativa de preservação esplênica é a regra e, cada vez menos se opera os pacientes
com lesão esplênica. Para isso, o paciente deve preencher alguns requisitos:
● Estabilidade hemodinâmica;
● Exame abdominal negativo para irritação peritoneal;
● Ausência de indicações precisas de laparotomia ou de lesões associadas que necessitem intervenção cirúrgica;
● Ausência de condições clínicas que aumentem o risco de sangramento (coagulopatias, uso de anticoagulantes orais
e insuficiência hepatocelular crônica);
● Lesões esplênicas graus I a III (veja tabela no início do tópico).
Uma medida que vem ganhando grande destaque na abordagem conservadora ao trauma esplênico é a arteriografia
com angioembolização nas lesões que demonstram sangramento ativo na TC, coleção hiperdensa, formada por meio
de contraste, no parênquima esplênico (contrast blush) (ex.: algumas lesões do tipo IV e V) que ainda apresentam
parênquima esplênico viável. O método, além de diagnóstico, é capaz de embolizar os vasos sangrantes. Cabe
ressaltar que qualquer tipo de instabilidade hemodinâmica é contraindicação absoluta ao método.
De uma maneira geral, a laparotomia está indicada nas seguintes situações: estabilidade hemodinâmica com sinais de
irritação peritoneal, instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivos, lesões esplênicas graus IV* e V, de
acordo com a AAST, e presença de coagulopatia.
*Lembre-se de que com paciente estável, mesmo com blush de contraste, se o parênquima for viável, podemos tentar
a angioembolização.
A tendência é que haja um “relaxamento” desses critérios e cada vez mais pacientes sejam tratados
conservadoramente. Cabe lembrar ainda que o tratamento conservador é muito mais “trabalhoso” que o tratamento
cirúrgico, necessitando de uma estrutura hospitalar que promova monitorização clínica e laboratorial constantes. Não
é raro encontrar instituições que não preenchem esses critérios no Brasil... Nelas, o melhor tratamento permanece a
abordagem cirúrgica!
O grande medo é que esses pacientes tratados inicialmente de maneira conservadora voltem a sangrar gerando
hemoperitônio e choque hemorrágico (lesão do baço em “dois tempos”). Quando existe monitorização frequente, esse
tipo de complicação é rapidamente identificado e tratado. Contudo, caso haja uma monitorização ineficaz, o
tratamento conservador pode provocar óbito de um paciente potencialmente tratável com laparotomia.
Atualmente entendemos que não há uma relação perfeita entre a gravidade da lesão vista na tomografia
computadorizada e o subsequente sucesso ou fracasso do tratamento não operatório de um paciente. No entanto,
lesões de alto grau têm menos probabilidade de sucesso apenas com a observação.
Em geral, uma lesão vascular observada na TC inicial deve ser avaliada com angiografia e tratada com embolização
se houver sangramento contínuo e o paciente estiver normotenso.
Uma complicação direta da cirurgia é fístula pancreática, originada da transecção da cauda do pâncreas durante a
ligadura do hilo. Nos casos em que suspeitamos da lesão intraoperatória, um dreno de sucção contínua deve ser
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empregado. Para as demais situações de abordagem cirúrgica do baço a drenagem é desnecessária.
Como vimos anteriormente, no paciente esplenectomizado existe o risco de evolução com sepse fulminante pós-
esplenectomia, por isso, pacientes esplenectomizados devem ser submetidos à imunização para prevenção de
infecções pneumocócicas, meningocócicas e aquelas ocasionadas por Haemophilus influenzae tipo B. Atualmente, em
vítimas de trauma, o melhor momento para administração das vacinas devido à esplenectomia é após o 14º dia de
pós-operatório.

HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD
O baço é um órgão intra-abdominal muito comumente lesado no trauma abdominal fechado. Na Escala de Lesão
Esplênica da American Association for the Surgery of Trauma, uma laceração envolvendo vasos segmentares ou
hilares produzindo desvascularização do baço maior que 25% é uma lesão nível:
a) I.
b) II.
c) III.
d) IV.
e) V.
Questão bem decoreba. Por sorte, é a classificação IV das lesões esplênicas – em trauma de baço, a única que
decoramos para as provas – justamente porque é aquela a partir da qual se indica cirurgia com maior grau de
recomendação, mas vamos revisar (ver imagem a seguir). Resposta: D.
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Homem, 45 anos, chega ao pronto-socorro após queda de escada de 4m de altura. Encontra-se consciente e
orientado, escala de coma de Glasgow de 15, ausculta torácica normal, PA = 90 x 60 mmHg, frequência cardíaca
de 110 batimentos/minuto, saturação de O2 de 98%. Queixa-se de muita dor em região do rebordo costal E.
Infundido 1.000 ml de Ringer lactato aquecido com resposta hemodinâmica adequada, PA = 110 x 70 mmHg e
frequência cardíaca de 96 batimentos/minuto que se manteve. Realiza-se angiotomografia de tórax e abdome
apresentada a seguir. A conduta CORRETA é:
a) Arteriografia e embolização do baço.
b) Internação na UTI e controle de Hb/Ht a cada 4 horas.
c) Laparotomia exploradora e esplenectomia.
d) Laparoscopia e hemostasia local com bisturi de argônio.
Questão interessante. Repare que após a reposição volêmica o paciente apresentou uma resposta satisfatória
após a reposição e está relativamente estável. A angio-TC mostra a presença de acúmulo de sangue ao redor do
fígado é um sangramento intraesplênico. Qual a conduta? Angioembolização. Gabarito: letra A.
TRAUMA HEPÁTICO E DAS VIAS BILIARES

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PREVALÊNCIA
O fígado é um órgão frequentemente acometido no trauma abdominal. De acordo com o ATLS, ele é o segundo mais
acometido no trauma contuso, o primeiro nas lesões abdominais penetrantes por arma branca e o terceiro nas lesões
por arma de fogo. Na maioria das lesões hepáticas, a hemostasia ocorre espontaneamente, antes mesmo da
laparotomia. Ou seja, na grande maioria dos casos, o sangramento já cessou no momento do atendimento.
CLASSIFICAÇÃO
Existe uma classificação do trauma hepático de acordo com sua localização e profundidade. As lesões grau I, II e III
são chamadas de “simples”, enquanto as demais (IV, V e VI) são ditas “complexas”. A classificação do trauma
hepático se tornou tema muito frequente em provas, sobretudo porque a partir da mesma a conduta era definida.
Observe a tabela abaixo.
ESCALA DE LESÃO HEPÁTICA (REVISADA EM 1994 – AAST*).
*American Association for the Surgery of Trauma.
Inicialmente, você pode até ficar assustado, mas seu entendimento é muito simples. Para memorizar a classificação
de vez, lembre-se de que existem três principais lesões descritivas em um trauma hepático: hematoma, laceração e
lesão vascular retro-hepática. O hematoma é uma lesão “benigna” e só está presente nas lesões simples (I, II e
III), ao contrário da lesão vascular retro-hepática que, devido à sua gravidade, é considerada diretamente como grau
de lesão (V). As lacerações possuem gravidade variável pela sua extensão e permeiam toda a classificação.
FIQUE ATENTO
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Em 2018, a Associação Americana para a Cirurgia do Trauma (AAST) revisou a classificação das lesões hepáticas
incluindo, agora, achados tomográficos, cirúrgicos e patológicos. Com a revisão, as lesões passam a ser
classificadas em V e não mais em VI níveis. As lesões vasculares, definidas como pseudoaneurismas ou fístulas
arteriovenosas, foram incluídas na análise.
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO HEPÁTICA: AAST – 2018.
*Lesão vascular: definida como pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa e aparece como uma coleção focal de contraste
vascular que diminui em atenuação com imagens tardias. O sangramento ativo de uma lesão vascular se apresenta como
contraste vascular, focal ou difuso, que aumenta de tamanho ou atenua na fase tardia.
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TRATAMENTO
Fique bem atento, pois as novas edições do Sabiston e do ATLS revolucionaram o tratamento das lesões hepáticas.
Então, como vamos fazer? Inicialmente, vamos discutir a abordagem mais atual, de acordo com a 20ª ed. do Sabiston
e 10ª do ATLS... Mas como sabemos que algumas bancas teimam em trazer conceitos não tão atuais, vamos mostrar
também a conduta mais antiga.
Sabemos que o principal preditor de sucesso para o tratamento conservador de uma lesão hepática é a estabilidade
hemodinâmica e, além disso, a grande maioria dos sangramentos é tamponada de maneira espontânea. Por isso,
atualmente, até mesmo nas lesões graus IV e V, em um paciente estável hemodinamicamente devemos tentar a
conduta não cirúrgica. O paciente deve ficar em observação aguardando o tamponamento da lesão. Além disso, com
o advento da arteriografia, podemos tentar também a realização da embolização de um vaso que permaneça
sangrando. Ou seja, excluindo-se as lesões graus VI, no paciente estável, devemos tentar o tratamento conservador. E
essa é a visão mais atual. Agora, veja como era diferente. Para tentarmos o tratamento conservador, antigamente o
paciente deveria obedecer alguns requisitos:
● Lesões grau I, II ou III;
● Estabilidade hemodinâmica;
● Nível de consciência preservado;
● Ausência de outras indicações para laparotomia;
● Necessidade de menos de dois concentrados de hemácias (relativo).
E se houver extravasamento de contraste na fase arterial da TC?
No passado, era indicação absoluta de cirurgia mas, atualmente, dividimos em três tipos:
● Tipo 1: extravasamento de contraste para a cavidade peritoneal = LAPAROTOMIA;
● Tipo 2: hemoperitônio e extravasamento de contraste para dentro do parênquima = tentar ANGIOGRAFIA com
EMBOLIZAÇÃO e avaliar necessidade de laparotomia;
● Tipo 3: extravasamento de contraste para dentro do parênquima e sem hemoperitônio = ANGIOGRAFIA com
EMBOLIZAÇÃO.
Mas como vimos anteriormente, a tendência atual é que esses critérios sejam “relaxados” e cada vez mais pacientes
sejam tratados de maneira conservadora, permanecendo em dieta zero com monitorização do hematócrito e dos
sinais vitais em CTI, durante pelo menos 48 horas. Após esse período, os pacientes podem ser transferidos para uma
unidade intermediária e iniciar dieta oral, permanecendo lá mais três dias, em repouso. Caso não haja queda do
hematócrito ou deterioração dos sinais vitais, o paciente pode receber alta, caso contrário, uma nova TC deve ser
realizada para observar a presença, o grau e hemoperitônio. Gravou o conceito?
E se o paciente for operado? Vamos ver algumas possibilidades no tratamento cirúrgico:
Os hematomas subcapsulares sem lesões parenquimatosas associadas podem ser evacuados ou simplesmente
observados. Grande parte das hemorragias hepáticas é solucionada temporariamente apenas com tamponamento
com compressas ou pela compressão manual. Nesse momento, o cirurgião deve optar por um procedimento de
“controle de dano” ou pelo controle definitivo da hemorragia. No primeiro caso, o paciente seguirá para terapia
intensiva com as lesões tamponadas para ter a hemostasia final realizada em futura abordagem.
Tamponamento é definido como a técnica de colocação de compressas ou gazes sobre uma área que
continua exsudando depois que o sangramento mecânico foi estancado.
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Figura 2: Tamponamento hepático com balão.
Existem diversas técnicas para o controle definitivo das lesões hepáticas:
● Eletrofulguração com bisturi elétrico;
● Cauterização com bisturi de argônio;
● Aplicação local de agentes hemostáticos (colágeno microcristalino, cola de fibrina, Bioglue®, etc.);
● Sutura com chuleio em “U” ou pontos em “X” dependendo do tamanho da laceração. Evitar os famosos “pontões”
de categute cromado;
● Confecção de “tampão” com omento maior;
● As lesões hepáticas devem ser drenadas devido ao risco considerável de fístula biliar. Os sistemas de drenagem
fechados são preferidos devido ao menor risco de infecção.
Nas lesões penetrantes o manejo inicial pode ser mais complicado. A hemorragia pode ser detida temporariamente se
o trajeto for ocluído com um cateter de Foley ou balão. O tratamento definitivo é variável de acordo com a lesão e
pode exigir hepatotomia com dissecção manual e ligadura dos vasos envolvidos ou mesmo hepatectomia. Uma
opção seria encaminhar o paciente para realização de arteriografia com embolização dos vasos sangrantes após o
tamponamento cirúrgico.
E se o tamponamento não funcionar?
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Muitas vezes o cirurgião fica “perdido”, diante da grande quantidade de sangue advindo de um trauma hepático.
Existe uma máxima em cirurgia de trauma que diz o seguinte: “Fique calmo, o sangue não é seu”. Imbuídos desse
espírito, devemos ter tranquilidade para perceber que se o tamponamento não é eficaz, provavelmente estamos
diante de uma lesão dos grandes vasos hepáticos (vasos portais, veias hepáticas, veia porta retro-hepática). Mas
como saber a origem do sangramento frente à complexa vascularização hepática? Para este fim empregamos a
manobra de Pringle – clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal (colédoco, artéria hepática e veia
porta). Se o sangramento para, ele é proveniente dos ramos da artéria hepática ou da veia porta e o cirurgião tem
meia hora para identificar e ligar os vasos sangrantes (tempo que as estruturas do ligamento hepatoduodenal podem
permanecer clampeadas). Caso a manobra de Pringle não estanque o sangramento, ele é proveniente de ramos do
segmento retro-hepático da veia cava inferior ou da veia hepática. Outra manobra que ajuda na identificação da fonte
do sangramento é o descolamento dos ligamentos falciforme, coronário e triangulares, para melhor exposição do
parênquima hepático. O cirurgião deve proceder um descolamento cuidadoso, já que existe a possibilidade de
destamponar um hematoma da região retroperitoneal do fígado.

Para abordar um sangramento profuso de uma lesão hepática durante a laparotomia exploradora por trauma
abdominal fechado, deve-se inicialmente fazer o(a):
a) Compressão do pedículo hepático através do hiato de Winslow.
b) Isolamento seletivo e o clampeamento da artéria hepática.
c) Isolamento e a compressão da veia cava inferior.
d) Liberação dos ligamentos do fígado para o isolamento vascular hepático completo.
e) Compressão da veia-porta através do hiato de Pringle.
Um sangramento de origem hepática deve ser inicialmente abordado com a manobra de Pringle, realizada pela
compressão do pedículo hepático onde encontramos o colédoco, veia porta e artéria hepática. Além de diminuir o
sangramento, possibilitando uma melhor avaliação, através desta manobra conseguimos identificar a origem do
sangramento. Se o sangramento para, ele é proveniente dos ramos da artéria hepática ou da veia porta. Caso a
manobra de Pringle não estanque o sangramento, ele é proveniente de ramos do segmento retro-hepático da veia
cava inferior ou da veia hepática.
Gabarito: letra A.

HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – INCA – RJ
Em pacientes vítimas de trauma hepático grave, que se encontram instáveis, hemodinamicamente, e com
sangramento de difícil controle, uma das manobras que pode ser utilizada durante a cirurgia é a manobra de
Pringle. Em relação a essa manobra, qual das afirmativas, a seguir, está INCORRETA?
a) A manobra de Pringle, quando utilizada por até 60 minutos, geralmente não causa sequelas importantes à
função hepática.
b) Consiste no pinçamento temporário do hilo hepático.
c) Controla o sangramento hepático de origem arterial e portal.
d) É eficaz mesmo nos casos de sangramentos oriundos das veias hepáticas.
Como acabamos de ver, nos sangramentos provenientes das veias hepáticas, a manobra de Pringle não é eficaz.
Gabarito: letra D.
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Figura 3: Manobra de Pringle – clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal.
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As lesões dos vasos portais são tratadas no momento do diagnóstico. Podem ser tentados o reparo primário ou
enxertia com safena em caso de perda significativa da parede. Em caso de lesões extensas ou instabilidade
peroperatória os vasos podem ser simplesmente ligados. A ligadura das artérias hepáticas é geralmente bem tolerada
devido à presença de colaterais, mas o surgimento de algum grau de necrose do parênquima é possível. Na ligadura
da artéria hepática direita a colecistectomia deve ser empregada, uma vez que a mesma é a origem mais comum da
a. cística. Lesões dos troncos portais direito ou esquerdo também podem ser tratadas com ligadura, contudo a
hepatectomia ipsilateral é necessária em um segundo tempo devido à grande necrose resultante da mesma.
As lacerações das veias hepáticas e cava retro-hepática são um verdadeiro “pesadelo” mesmo para os cirurgiões de
trauma mais experientes. Elas apresentam uma mortalidade altíssima, acima de 80% mesmo em centros
especializados! Dessa forma, se porventura a terapia compressiva funcionar na lesão de veias hepáticas ou na lesão
de cava, não se deve realizar maiores explorações, sendo o paciente enviado para observação em terapia intensiva.
Naqueles que mantêm o sangramento a despeito do tamponamento, algumas manobras heroicas podem ser
tentadas. Na vigência de uma manobra de Pringle podemos realizar:
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Isolamento com controle da veia porta supra-hepática, veia porta suprarrenal e aorta supra celíaca. Provoca uma
redução abrupta do retorno venoso. O by-pass venovenoso pode ser empregado em associação para evitar a
queda do retorno;
Shunt atriocaval (Schrock) → Necessita de uma esternotomia mediana;
Shunt com balão (Moore Pilcher).
Figura 4: (A) Shunt atriocaval. (B) Shunt com balão.
A ideia central é parar ou desviar a circulação da veia cava inferior e suas tributárias hepáticas, permitindo a rafia da
lesão. Ainda que as técnicas sejam empregadas de forma correta, a probabilidade de sucesso é baixa.
Por fim, nas avulsões com grande destruição do parênquima hepático a única solução é a hepatectomia total. Nesses
casos, o paciente sairá da sala em anepatia e listado na categoria de urgência para a fila do transplante hepático.
LESÕES DAS VIAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICAS

Nas lesões pequenas, envolvendo menos de 50% do ducto, a conduta é o reparo primário com colocação de
dreno em T (tipo Kehr).
Quando ocorre perda importante de tecido ductal, pode ser realizada uma coledocojejunostomia em Y de Roux,
com a instalação de um tubo transanastomótico exteriorizado pela parede da alça. Uma complicação frequente é a
estenose biliar tardia.
LESÕES DA VESÍCULA BILIAR medvideos.com

A vesícula biliar para os cirurgiões parece ser tratada como o apêndice: deu problema, tira, não serve pra muita coisa
mesmo. Brincadeira à parte, a colecistectomia é o tratamento de escolha na grande maioria dos casos.
TRAUMA DUODENAL
PREVALÊNCIA
O duodeno é um órgão pouco acometido no trauma abdominal, já que boa parte dele é protegida por sua
localização retroperitoneal. Os traumatismos penetrantes são a causa mais frequente de trauma duodenal. A
causa mais comum de trauma duodenal fechado é o impacto do volante do carro contra o abdome num acidente de
carro.
Outro quadro clínico clássico de lesão contusa, principalmente em crianças, são os acidentes com bicicletas em que
há trauma abdominal pelo guidão.
DIAGNÓSTICO
O exame físico desses pacientes é característico, já que as lacerações do órgão são geralmente associadas a
retropneumoperitônio, acarretando dor lombar e em flancos com irradiação até escroto e crepitação ao
toque retal.
A hiperamilasemia é um achado laboratorial comum. A radiografia característica de retropneumoperitônio

secundário à laceração duodenal evidencia apagamento da sombra do psoas, ausência de ar no bulbo duodenal e ar
no retroperitônio, delineando os rins (fazendo contraste com a cápsula renal). Além disso, nas lacerações duodenais
ocorre extravasamento de contraste da alça durante a realização de seriografia ou TC de abdome. Já o hematoma
duodenal pode se apresentar com a imagem em “empilhamento de moedas” ou “mola em espiral” no exame
contrastado.
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Figura 5A: Ar delineando o rim direito após perfuração duodenal.
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Figura 5B: Sinal da “mola em espiral” – marcação das pregas coniventes numa alça de delgado por
obstrução extrínseca.
Outra tabela. Até mesmo essa já foi cobrada!
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ESCALA DE LESÃO DUODENAL.
As principais lesões duodenais são o hematoma e a laceração. A lesão vascular envolve a lesão conjunta da cabeça do
pâncreas e desvascularização de ambos, sendo extremamente grave.
Os hematomas são absorvidos dentro de 10 a 15 dias e geralmente não necessitam de tratamento direto. Para
aqueles que apresentem-se como obstrução pilórica está indicada a passagem de cateter nasogástrico para aspiração
da secreção gástrica e nutrição parenteral total, com reavaliação por seriografia cinco a sete dias após. Se não for
possível progredir a dieta oral e houver manutenção do quadro por 14 dias a abordagem cirúrgica para
descompressão está indicada.
Já o tratamento das lacerações é cirúrgico e depende do seu grau. Grave o conceito:
Hematomas duodenais: tratamento conservador x

Laceração duodenal: tratamento cirúrgico!
Vamos resumir agora a abordagem no trauma penetrante. A conduta dependente da extensão e profundidade do
acometimento do órgão, além do seu tempo de evolução. Cerca de 80 a 85% das lesões necessitam apenas de reparo
primário, no restante dos casos o cirurgião precisa lançar mão de procedimentos complexos.
As lesões simples do duodeno (graus I e II) com menos de seis horas de evolução são tratadas com rafia simples e
reforço com omento, apresentando baixo índice de fístulas. As lesões com um tempo maior de evolução (mais de seis
horas) necessitam de descompressão duodenal, que pode ser realizada com sonda nasogástrica transpilórica
(passada através de endoscopia digestiva alta), jejunostomia ou duodenostomia.
As lesões grau III são tratadas com reparo primário do duodeno seguido de cirurgia de exclusão pilórica,
gastroenteroanastomose e drenagem (cirurgia de Vaughan). O tratamento das lesões grau IV (acometimento da maior
parte da segunda porção do duodeno, da ampola de Vater e do colédoco distal) é de difícil realização e envolve reparo
do duodeno e reparo do colédoco (ducto biliar comum), com posicionamento de um tubo em T (sempre que
reparamos o colédoco existe a necessidade de se deixar um dreno em T). Uma alternativa pode ser a realização de
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coledocoenterostomia (anastomose do colédoco diretamente com a alça intestinal) após reparo das lesões duodenais
e do ducto biliar comum.
A duodenopancreatectomia é recomendada nas lesões grau V, caracterizadas por comprometimento maciço do
complexo duodenopancreático ou por desvascularização do órgão.
Lembramos ainda que para uma exposição adequada do duodeno é necessário rebater o cólon direito (manobra de
Cattel) e o próprio duodeno (manobra de Kocher) para acessar a porção retroperitoneal do mesmo.
Até 15 a 20% dos pacientes com trauma duodenal desenvolvem fístulas duodenais ou abscessos. O tratamento das
fístulas é feito com CNG e NPT, havendo resolução dentro de seis a oito semanas. Já os abscessos podem ser
drenados via percutânea ou através de cirurgia.

FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS – FMC – RJ
Quanto aos traumas duodenais, indique se são Verdadeiras (V) ou Falsas (F) as afirmativas abaixo.
( ) As lesões de duodeno acontecem principalmente em traumas penetrantes e em sua maioria são acompanhadas
de lesões de outros órgãos.
( ) No trauma duodenal que tem o sinal da mola espiral, está indicada a cirurgia.
( ) Nas lesões do tipo III de duodeno, o tratamento mais apropriado é o reparo primário da lesão associado a uma
descompressão tipo jejunostomia ou duodenostomia.
( ) O sinal mais importante na TC de abdômen é o ar extraluminal retroperitoneal.
( ) As fístulas duodenais acontecem na maioria dos traumas que acometem o duodeno.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA, de cima para baixo.
a) V – V – F – V – V.
b) F – V – V – F – F.
c) V – F – V – F – F.
d) F – V – F – V – V.
e) V – F – F – V – F.
Vamos analisar cada afirmação sobre os traumas duodenais:
I: VERDADEIRA. O trauma duodenal é muito raro, sendo mais comum em trauma abdominal penetrante, presente
em 4% dos casos, enquanto no trauma contuso ocorre em apenas 0,1%;
II: FALSA. O sinal da mola espiral indica a presença de hematoma mural, cujo tratamento é conservador, com
observação, jejum, drenagem nasogástrica e nutrição parenteral se houver obstrução gástrica;
III: FALSA. O trauma duodenal grau III apresenta laceração entre 50 e 75% da segunda porção duodenal ou acima
de 50% das demais porções. O tratamento aqui é cirúrgico, com a cirurgia de Vaughan, que inclui a duodenorrafia
e exclusão pilórica, por gastrojejunostomia;
IV: VERDADEIRA. A presença de ar no retroperitônio, ou retropneumoperitônio, indica perfuração duodenal, com

necessidade de investigação para definição de conduta;
V: FALSA. As fístulas duodenais são incomuns, com menos de 15% de frequência, e são responsáveis por aumento
da morbimortalidade.
Gabarito: letra E.
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RESIDÊNCIA MÉDICA
J.F.G.H., 22 anos, sexo masculino, vaqueiro, foi vítima de um golpe direto por coice de cavalo no abdome anterior
há cerca de 24 horas. Não procurou atendimento na ocasião. Deu entrada no hospital queixando-se de desconforto
abdominal com irradiação para o dorso, sem sinais de irritação peritoneal, estável hemodinamicamente. Solicitada
propedêutica laboratorial e de imagem: hemoglobina 15,3 g/dl, leucócitos totais 16.000/mm³, plaquetas
256.000/mm³, amilase 256 UI, PCR 93, lactato 2,3 mg/dl. Radiografia de tórax sem alterações. FAST: ausência de
líquido livre. Tomografia computadorizada do abdome com retropneumoperitônio. Dentre as opções abaixo, qual é
a conduta CORRETA para este paciente?
a) Alta hospitalar com antibiótico oral e retorno em sete dias para repetir a tomografia.
b) Internação e encaminhamento para laparotomia exploradora.
c) Internação, jejum, cateterismo nasogástrico e reavaliações seriadas.
d) Observação hospitalar, com repetição dos exames laboratoriais e da tomografia em 24 horas.
Questões que abordam o trauma duodenal sempre são interessantes!!! Veja a cinética do trauma, a região de
contato!!! É justamente esse o tipo de trauma que pode gerar essas lesões. E o paciente apresenta
retropneumoperitônio, logo a nossa conduta deve ser cirúrgica. Gabarito: letra B.
TRAUMA PANCREÁTICO
PREVALÊNCIA
O pâncreas é outro órgão pouco acometido no trauma abdominal, sendo os traumatismos penetrantes a causa mais
frequente.
DIAGNÓSTICO
Comumente, o indivíduo com trauma pancreático tem lesão de outros órgãos e de grandes vasos abdominais, razão
pela qual esses pacientes são submetidos a laparotomia exploradora, sendo a lesão pancreática geralmente
diagnosticada na cirurgia. O hematoma em região central de abdome, o edema pancreático a presença de bile no
retroperitônio indicam a lesão do órgão. Para a inspeção do mesmo deve ser realizado um acesso à retrocavidade
com incisão do ligamento gastrocólico e liberação da cabeça e da cauda do pâncreas (com a manobra de Kocher e
liberação dos ligamentos esplênicos respectivamente). Caso haja dúvida quanto ao acometimento ductal, pode-se
infundir contraste ou corante no ducto de Wirsung, para observar se há ou não extravasamento.
Nos pacientes sem indicação de laparotomia, o diagnóstico é mais difícil. A hiperamilasemia, apesar de frequente, não
tem tanta especificidade. Ela pode estar ausente nos exames laboratoriais precoces ou pode estar elevada
secundariamente à lesão de uma víscera oca. A manutenção dos níveis elevados de amilase deve levantar a suspeita
para o diagnóstico. No material obtido via LPD podemos encontrar amilase elevada. A TC com duplo contraste é o
melhor exame para o diagnóstico, embora possa estar normal após as primeiras 8h do trauma.
CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO
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Na maioria dos casos, o tratamento do trauma pancreático é cirúrgico. E o principal indicador de pior prognóstico é a
lesão ductal.
Se houver somente hematoma (grau I e II sem lacerações), a conduta é conservadora.
Nas lesões grau II com laceração do parênquima, a abordagem cirúrgica gira em torno do debridamento + hemostasia
local + drenagem. Para as lesões grau III com envolvimento do ducto pancreático principal, a abordagem é mais
agressiva. Nas lesões distais, que se localizam na região corpocaudal – portanto, à esquerda dos vasos mesentéricos
–, o tratamento é pancreatectomia distal (ressecção do corpo e cauda). Em doentes instáveis habitualmente a
esplenectomia é realizada, pois abrevia o tempo cirúrgico. Contudo, na presença de estabilidade hemodinâmica,
sobretudo na ausência de lesões graves em outros sistemas, o cirurgião deve tentar preservar o baço. A realização da
pancreatectomia corpocaudal permite a retirada do tecido pancreático desvitalizado e a ligadura do ducto pancreático
principal, diminuindo muito o risco de fístula pancreática pós-operatória. Mesmo assim, a drenagem é obrigatória,
uma vez que a fístula pode se estabelecer para grandes vasos abdominais, um evento catastrófico.
As lesões localizadas no pâncreas proximal (graus IV e V) têm tratamento mais complexo. O tratamento cirúrgico seria
a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple)... Mas imagine realizar uma cirurgia deste porte em um paciente
vítima de trauma?! A mortalidade é muito elevada. Por isso, a abordagem inicial dessas lesões mais graves envolve
apenas hemostasia do parênquima pancreático associada à drenagem ampla, como se fosse um controle de danos
(opção para as lesões grau IV). A duodenopancreatectomia fica reservada para os seguintes casos: hemorragia de
difícil controle, lesões graves de duodeno e do pâncreas associadas e destruição maciça da cabeça do pâncreas
(lesões grau V).
Nos procedimentos empregados para o tratamento do trauma do pâncreas, a principal complicação pós-operatória é a
fístula pancreática, acompanhada ou não de abscesso de pâncreas.
Veja a tabela que resume a classificação e a conduta.
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ESCALA DE LESÃO PANCREÁTICA (AAST).
*A porção proximal do órgão é a que está à direita da veia mesentérica superior
RESUMINDO
● Hematoma: observação.
● Laceração sem lesão ductal: observação ou desbridamento.
● Laceração com lesão ductal: ressecção se corpocaudal e drenagem ou duodenopancreatectomia se envolver a

cabeça do pâncreas.
PARA A PROVA
Qual cirurgia realizar???
A resposta depende da relação entre a lesão e os vasos mesentéricos superiores:
● Lesão à direita dos vasos mesentéricos superiores: duodenopancreatectomia;
● Lesão à esquerda dos vasos mesentéricos superiores: pancreatectomia distal.
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Durante uma laparotomia de emergência, em um doente com trauma abdominal, os achados cirúrgicos são: uma
laceração de 60% do corpo do pâncreas com secção do ducto e uma lesão esplênica com sangramento. Os
parâmetros hemodinâmicos estão estáveis. Qual o melhor tratamento para corrigir essas lesões?
a) Reparo pancreático primário e esplenorrafia.
b) Reparo pancreático primário e esplenectomia.
c) Pancreatectomia distal, esplenectomia e drenagem.
d) Enterostomia pancreática em Y de Roux e esplenorrafia.
Nesta questão, precisamos ficar atentos ao enunciado: as lesões já foram encontradas durante o ato cirúrgico! Ou
seja, não é mais possível um tratamento conservador, pois a laparotomia já está ocorrendo! Letra A: incorreta. Em
lesões pancreáticas com laceração ductal, a conduta cirúrgica consiste na ressecção anatômica da porção
acometida e não no reparo primário. Letra B: incorreta. Similar a assertiva anterior, não é indicado reparo ductal
no intraoperatório. Letra C: correta. A ressecção anatômica da lesão é necessária. Neste caso, como a lesão
ocorre em corpo pancreático, todo o tecido do corpo e cauda do pâncreas será ressecado (devido à
impossibilidade anatômica de ressecar o corpo e manter a cauda). Apesar de não haver detalhes sobre a lesão
esplênica, o baço será retirado no mesmo tempo cirúrgico, pois seu reparo com rafia tende a ser ineficaz. A
drenagem é importante para direcionamento de possível fístula pancreática. Letra D: incorreta. A enterostomia
pancreática é realizada apenas em casos eletivos para manejo de pancreatites crônicas obstrutivas e não tem
espaço no trauma. Gabarito: letra C.

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SÃO PAULO – SUS-SP
Paciente do sexo masculino de 40 anos, morador de rua, usuário de drogas, foi encontrado em via pública, vítima
de agressão física, com diversos golpes de socos e chutes na região do abdome superior e epigástrio. Foi atendido
pelo SAMU e levado ao pronto-socorro sob protocolo ATLS, com vias aéreas pérvias, ausculta pulmonar sem
alterações, PA 130 x 80 mmHg, FC = 89 bat/min, abdome plano, doloroso, sem sinais de peritonite. Exames
laboratoriais com HB 12,0 e Amilase de 420. Foi, então, submetido a uma tomografia de abdome total, que
identificou uma laceração entre a cabeça e o corpo do pâncreas, com lesão parenquimatosa e transecção distal,
com lesão do ducto pancreático principal. Frente ao caso descrito, segundo a classificação da American Association
for the Surgery of Trauma, o trauma de pâncreas deste paciente pode ser classificado como trauma grau:
a) I.
b) II.
c) III.
d) IV.
e) V.
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Estamos diante de um paciente, vítima de agressão física, que apresenta, ao exame tomográfico, uma laceração
entre a cabeça e o corpo do pâncreas, com lesão parenquimatosa e transecção distal, com lesão do ducto
pancreático principal. De acordo com American Association for the Surgery of Trauma (imagem a seguir), se tem
lesão do ducto pancreático principal, devemos pensar em lesão pancreática grau III em diante. Se for uma
transecção distal, é uma lesão grau III, se for proximal, grau IV, e se for uma lesão maciça, evidentemente,
pensaremos na lesão mais avançada, grau V. Como o paciente apresenta uma transecção distal com lesão de
ductal pancreático principal, trata-se de uma lesão grau III. Gabarito: letra C.
Escala de graduação do trauma pancreático segundo a "American Association for the Surgery of Trauma".
TRAUMA DO INTESTINO DELGADO
PREVALÊNCIA
O intestino delgado ocupa um grande volume na cavidade abdominal. Sendo assim, é o órgão mais acometido em
traumas penetrantes por PAF no abdome. Também pode ser acometido no trauma fechado, porém com
frequência bem menor.
DIAGNÓSTICO
Obviamente, o diagnóstico é fácil naqueles que têm indicação de laparotomia, como na presença de irritação
peritoneal e instabilidade hemodinâmica. Devemos suspeitar de trauma de delgado em todo paciente que sofreu uma
desaceleração abrupta e apresente uma equimose linear no abdome (marca do cinto de segurança) ou na presença
de fraturas por distração da coluna lombar (fratura de Chance). A radiografia pode evidenciar ar fora da alça e o LPD e
a TC contrastada frequentemente têm resultado falso-positivo quando a lesão é pequena.
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TRATAMENTO
Rafia simples das lacerações pequenas ou, no caso de trauma mais extenso ou presença de várias lesões próximas,
ou lesão acometendo mais de 50% da circunferência da alça a ressecção do segmento acometido com anastomose
deve ser realizada. Os hematomas da parede devem ser explorados, pois podem esconder pequenas lacerações.
TRAUMA COLORRETAL
PREVALÊNCIA
Assim como o delgado, o cólon ocupa um volume considerável na cavidade abdominal, sendo também um órgão
bastante acometido nos traumas penetrantes de abdome. O cólon transverso, por ser móvel, longo, e também
por sua localização, é a região mais acometida. As lesões retais são bem mais raras que as colônicas. O toque
retal com saída de sangue é característico das lesões colorretais.
DIAGNÓSTICO
Quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento, menor o risco de infecções – o ideal é a cirurgia dentro de até
duas horas da lesão. O diagnóstico desses pacientes geralmente é cirúrgico, mas naqueles sem indicação de
laparotomia a TC é um exame que ajuda bastante.
TRATAMENTO
O reparo primário pode ser realizado se TODOS os critérios a seguir forem preenchidos:
● Comprometimento de menos de 50% da circunferência da alça;
● O paciente deve se encontrar estável hemodinamicamente;
● O diagnóstico deve ser precoce, nas primeiras quatro a seis horas;
● Ausência de lesão vascular colônica;
● Necessidade de menos de seis unidades de concentrado de hemácias durante a reanimação.
Se esses critérios não forem preenchidos, a conduta vai depender da estabilidade hemodinâmica. Se estável
hemodinamicamente, indica-se a ressecção da porção do cólon acometida, seguida de anastomose primária.
Na presença de hipotensão ou choque, a realização de anastomose primária não deve ser realizada devido ao risco de
deiscências. Nesses casos, o cirurgião pode ressecar o segmento colônico envolvido, deixando o trato gastrointestinal
em descontinuidade. Após a reanimação volêmica e normalização da PA, o paciente retorna a sala de operação e uma
anastomose definitiva é realizada, procedimento conhecido como anastomose primária tardia (pouco utilizado na
prática – geralmente esta conduta é adotada naqueles casos para o controle de danos). Outra opção nesses casos é a
confecção de colostomia com reconstrução do trânsito em uma segunda operação.
E AS LESÕES DO RETO
● Tratamento clássico: em desuso.
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A mortalidade decorrente das lesões de reto era tão alta, notadamente nos cenários de guerra, que o tratamento
sempre incluía a seguinte tríade: colostomia + drenagem pré-sacra + lavagem retal. Atualmente, isso não é mais
realizado. A colostomia não necessita ser feita de rotina, a drenagem pré-sacra não tem grande valor e a lavagem
retal pode ser prejudicial.
● Atualmente:
● Colostomia: ainda é muito utilizada, mas não deve ser feita de maneira rotineira. A grande indicação é quando o
reparo satisfatório não pode ser realizado. Mas, se o reparo da lesão foi realizado sem risco aparente de
complicações, a colostomia de rotina não deve ser feita;
● Drenagem pré-sacra: não deve ser mais realizada. Leva a uma extensa dissecção de partes moles saudáveis
para a colocação de dreno;
● Lavagem retal: não deve ser realizada. Ao se irrigar o reto, pensava-se em diminuir o risco de sepse. No
entanto, como o conteúdo fecal é liquefeito, o risco de derramamento aumenta;
● Lesões intraperitoneais: devem ser tratadas como as do cólon, sendo muitas vezes realizado o reparo
primário ou ressecção com anastomose primária;
● Lesões extraperitoneais: se distal e possível, deve ser acessada por via transanal. Se não for possível e a
lesão for totalmente extraperitoneal, o tratamento é o desvio do trânsito com a confecção de uma colostomia,
deixando o reto e a cobertura retroperitoneal intactos. Quando realizamos o reparo direto da lesão, o ideal é a
interposição de omento com a linha de sutura.
TRAUMA DO TRATO URINÁRIO
PREVALÊNCIA
As lesões do trato urinário são bastante frequentes no trauma abdominal, mas como costumam ser pouco
sintomáticas acabam passando despercebidas em muitos pacientes.
APRESENTAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Os sintomas mais comuns dependem da localização da lesão: hematúria macroscópica é comum nos traumas mais
altos, enquanto nos mais baixos geralmente visualizamos sangue no meato uretral. Pode haver ainda hematomas
perineais e deslocamento superior da próstata ao toque retal (próstata “flutuante”).
As vítimas de trauma penetrante com indicação de laparotomia devem ser submetidas a urografia excretora
peroperatória. As vítimas de trauma fechado com sangue no meato uretral devem ser submetidas a uma
uretrocistografia antes de cateterização vesical. A TC de abdome com contraste em fases (arterial, venosa e
excretora) também apresenta alta sensibilidade, com a vantagem de permitir a avaliação de outras lesões intra-
abdominais e do retroperitônio.
TRAUMA RENAL
O rim é o órgão mais acometido no trauma urogenital, a hematúria é a manifestação mais frequente. Ela não está
presente em todos os casos e tem baixa especificidade, não estando relacionada à gravidade do quadro. No entanto,
a presença de hematúria, associada a uma história compatível, fala muito a favor de uma lesão renal.
Em pacientes estáveis hemodinamicamente, a TC com contraste em três fases (arterial, venosa e excretora) é o
exame de eleição para análise do trauma renal.
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Ausência de captação de contraste pelo rim associada à não excreção de contraste pelo sistema coletor são sinais
indicativos de lesão da artéria renal, com exclusão renal. Nos pacientes estáveis que não apresentam
comprometimento grave em outros órgãos ou sistemas, podemos realizar uma arteriografia para confirmação do
diagnóstico e tentar "salvar" o rim.
O acometimento renal pode variar desde pequeno hematoma subcapsular até envolvimento grave do hilo. Felizmente,
as lesões de menor gravidade (graus I, II e III – SEM LESÃO DO SISTEMA COLETOR) perfazem aproximadamente 85%
dos casos.
Veja a tabela a seguir que descreve a classificação das lesões renais.
ESCALA DE LESÃO RENAL – AAST.
Contusão: hematúria macro ou microscópica, estudos urológicos normais.

I
Hematoma subcapsular não expansivo, sem laceração renal.
Hematoma perirrenal não expansivo confinado ao retroperitônio renal.

II
Laceração cortical < 1 cm de profundidade sem extravasamento urinário.
Laceração cortical > 1 cm de profundidade sem ruptura do sistema coletor e sem extravasamento
III
urinário.
Laceração estendendo-se do córtex até a medula e o sistema coletor.

IV
Vascular: lesão da artéria renal ou da veia renal, com hemorragia contida.
Laceração: fragmentação total do rim (shattered kidney).

V
Vascular: avulsão do hilo (pedículo) renal, que desvasculariza o rim.
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Acerca do traumatismo renal, assinale a alternativa CORRETA.
a) A hematúria está presente em 95% dos casos de trauma renal, sendo que o grau de lesão renal normalmente
corresponde ao grau de hematúria.
b) A hematúria microscópica nem sempre é sinal de lesão do trato urinário.
c) Pequenas lesões renais (grau III e IV) causadas por traumatismo contuso representam 90% dos casos e quase
sempre dispensam operação.
d) Pacientes com hematúria microscópica, mas não em choque, não precisam de exames de imagem. Porém, se o
exame físico ou as lesões associadas levantarem suspeita de lesão renal, deve-se proceder a um estudo de
imagem renal, especialmente nos pacientes com traumatismo por desaceleração rápida e que possam ter
sofrido lesão renal sem hematúria.
e) A lesão renal penetrante, com laceração menor que 1 cm, sem extravasamento urinário e sem qualquer indício
de lesões de outras vísceras abdominais, constitui exceção ao tratamento conservador, devendo ser abordada
cirurgicamente, pois apresenta alto risco de evolução para gravidade.
Em relação ao trauma renal, vamos avaliar as alternativas: A- incorreta: a hematúria é a grande manifestação
clínica, no entanto, não está presente em todos os casos e tem baixa especificidade, não estando relacionada à
gravidade do quadro. No entanto, a presença de hematúria, associada a uma história compatível, fala muito a
favor de uma lesão renal. B- incorreta: em um cenário de trauma sim. Ela pode não ser causada por lesão renal,
mas por alguma lesão ao nível do trato urinário sim. C- incorreta: as lesões que não atingem o sistema coletor,
graus I, II e III, representam a maioria dos casos. D- correta: a hematúria microscópica em um paciente com
trauma contuso sem choque não é uma indicação para a realização de exame de imagem, lesões com este
quadro são leves e não requerem intervenção, apenas tratamento conservador. Porém, se a cinemática do trauma
ou mesmo o exame clínico for sugestivo de trauma renal, o exame de imagem deve ser prontamente realizado. E-
incorreta: lesão cortical menor do que 1 cm, sem extravasamento urinário é uma lesão grau II, ou seja, uma lesão
de baixo grau. Estas, em sua maioria, são tratadas de maneira conservadora. Repare que não estamos falando em
hematoma na zona II, mas sim, lesão renal. Gabarito: letra D.

Uma paciente de dezenove anos de idade foi levada ao pronto-socorro após acidente automobilístico. Feita a
avaliação inicial da paciente, foi encaminhada para a realização de uma tomografia de corpo inteiro. Foi
identificada uma lesão renal direita de 3 cm, com lesão nos vasos renais e pouco hematoma retroperitoneal. Com
base nesse caso hipotético, a classificação radiológica da lesão renal é grau:
a) I.
b) II.
c) III.
d) IV.
e) V.
Infelizmente, algumas bancas ainda cobram este tipo de decoreba... A lesão renal é uma classificação que vez ou
outra encontramos. Lesão dos vasos renais! Grau IV. Gabarito: letra D.
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As lesões renais são classificadas em menores (graus I, II e III) e maiores (graus IV e V).
Na primeira, estão incluídos os hematomas subcapsulares e as lacerações ou contusões corticais (ou
corticomedulares) que não atingem as vias excretoras.
As lesões maiores estão relacionadas a dano à via excretora (com extravasamento de urina para o retroperitônio),
explosão renal, trombose vascular e avulsão do pedículo.
As lesões renais menores, com o paciente estável hemodinamicamente, são tratadas de maneira conservadora, com
repouso por um período de sete dias e antibioticoterapia. Novo exame de imagem é solicitado cerca de um mês após
e deve identificar resolução do processo.
As lesões grau IV têm seu manejo controverso. Alguns autores afirmam que a abordagem cirúrgica é sempre
necessária, enquanto outros discordam. A tendência atual é a conduta não operatória, sobretudo na contusão
abdominal, em vítimas que se mantêm estáveis hemodinamicamente após a infusão de volume ou naquelas que em
momento algum ficaram hipotensas. Na presença de extravasamento de contraste na fase arterial do exame, a
embolização angiográfica é uma conduta cada vez mais empregada. As lesões grau V frequentemente requerem
nefrectomia.

Homem de 36 anos de idade é vítima de acidente automobilístico (colisão entre dois automóveis de passeio).
Chega ao pronto-socorro de um hospital terciário imobilizado por colar cervical e com vias aéreas protegidas. No
exame clínico, está hemodinamicamente estável. Pontuação na Escala de Coma de Glasgow: 15; Apresenta dor à
palpação de flanco esquerdo. O resultado do FAST na sala de emergência é negativo. A tomografia
computadorizada de abdome e pelve evidenciou volumoso hematoma perirrenal à esquerda e extravasamento de
contraste na fase arterial. Qual é a conduta para o caso?
a) Nefrectomia total esquerda.
b) Embolização por arteriografia.
c) Laparotomia exploradora e controle de danos.
d) Observação clínica em terapia intensiva.
Como vimos, atualmente cada vez menos se opera o trauma renal, hepático e esplênico. No trauma renal, com
um paciente ESTÁVEL, com extravasamento de contraste na fase arterial, sempre que possível, tentamos a
embolização arteriográfica.
Gabarito: letra B.
TRAUMA URETERAL
São pouco comuns e geralmente assintomáticos, podendo se manifestar tardiamente com fístulas, urinomas e
abscessos intrarrenais. Os melhores exames para diagnóstico são a urografia excretora e a urografia retrógrada, e o
tratamento depende da localização do trauma.
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Figura 6.
Nas lesões do terço proximal e médio a anastomose primária (ureterureterostomia) com ressecção do segmento
afetado é o tratamento de escolha. Quando se torna impossível a reconstrução devido à extensa lesão do coto distal,
a anastomose pode ser realizada com o ureter contralateral (transureterostomia). As anastomoses são sempre
protegidas com a passagem de um cateter duplo J. Nas lesões do terço inferior é frequente a perda do coto distal.
Dessa forma, o ureter pode ser reimplantado na parede posterior da bexiga, que é elevada até a altura do defeito e
fixada no m. psoas (psoas hitch). Se a lesão for realmente muito baixa o ureter pode ser reimplantado diretamente na
parede da bexiga com construção de um túnel submucoso (ureteroneocistostomia). Uma opção clássica, embora em
desuso, é construção de um retalho de Boari, que consiste na construção de um novo ureter distal a partir da própria
parede da bexiga.
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Figura 7: Psoas hitch.
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Figura 8: Retalho de Boari.
TRAUMA VESICAL
Os traumas fechados são a causa mais comum de lesão vesical, principalmente após acidentes automobilísticos. As
manifestações mais comuns são dor suprapúbica, a incapacidade de urinar e a hematúria. Podemos classificar o
trauma de bexiga em três tipos:
● Contusões: trata-se da lesão mais simples, frequentemente acompanhada de um hematoma intramural;
● Laceração intraperitoneal: ocorre pelo aumento súbito de pressão da bexiga. É exatamente isso que você
pensou: a bexiga repleta “explode” extravasando urina para dentro da cavidade peritoneal;
● Laceração extraperitoneal: associada às fraturas pélvicas. A bexiga é rompida pela tração dos ligamentos
pubovesicais ou perfurada diretamente por espículas ósseas.
Quando suspeitado, o trauma de bexiga deve ser investigado com cistografia retrógrada ou cistotomografia
retrógrada.
Sempre devemos investigar trauma vesical nas seguintes situações: trauma abdominal fechado associado a
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hematúria franca e líquido livre em cavidade, trauma abdominal fechado associado à fratura pélvica com qualquer
tipo de hematúria e traumas penetrantes associados à hematúria em pacientes estáveis.
A cistografia revela claramente o extravasamento de contraste da bexiga.
Na lesão da bexiga intraperitoneal, o contraste utilizado na cistografia acaba sendo acumulado dentro do peritônio e,
o local mais comum deste tipo de lesão é na cúpula. O tratamento cirúrgico deve ser indicado. Nestes casos
identificamos o padrão em chama de vela (veja as imagens a seguir).
Nas lesões extraperitoneais observamos o contraste no espaços pré-peritoneais na região perivesical (ou seja
extraperitoneal), o que nos fornece a imagem em orelha de cachorro (veja as imagens a seguir).
Cistografia retrógrada.
LESÃO INTRAPERITONEAL: contraste acumulado dentro da cavidade.
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LESÃO INTRAPERITONEAL: contraste acumulado dentro da cavidade; sinal da chama de vela.
Amarelo: contraste vesical; e vermelho: contraste na cavidade.
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LESÃO EXTRAPERITONEAL: contraste acumulado no espaço pré-peritoneal.
LESÃO EXTRAPERITONEAL: contraste acumulado no espaço pré-peritoneal.
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Imagem em orelha de cachorro – amarelo: contraste vesical; e vermelho: contraste na cavidade.
O tratamento dependerá do tipo da lesão. Extravasamentos intraperitoneais devem ser abordados com laparotomia e
rafia primária da bexiga (sutura em dois planos e com FIO ABSORVÍVEL).
As lesões extraperitoneais podem ser tratadas de forma conservadora com a descompressão da bexiga por um
cateter de Foley por duas semanas.

Vítima de colisão de moto com poste, um homem de 22 anos tem dor em hipogástrio e hematúria. Na investigação,
a tomografia de corpo inteiro, feita com contraste venoso, mas apenas com fase arterial e portal, evidenciou líquido
livre em pelve. Não teve outros achados, exceto fratura estável de bacia. Diagnóstico mais provável e melhor
conduta:
a) Lesão de uretra posterior − Exploração cirúrgica.
b) Trauma renal − Fazer a fase excretora da tomografia, para planejamento cirúrgico.
c) Lesão de bexiga extraperitoneal − Sondagem vesical.
d) Lesão de bexiga intraperitoneal − Exploração cirúrgica.
e) Nada se pode afirmar − Uretrocistografia retrógrada.
Paciente vítima de trauma, estável hemodinamicamente que apresenta dor em região do hipogástrio e hematúria.
Ou seja, na presença de hematúria, devemos pensar em lesão do trato urinário. A TC identificou líquido livre na
pelve e fratura estável de bacia. Qual a provável lesão? Lesão de uretra? Não, lembre-se que os achados são
retenção urinária, hematoma perineal e sangramento no meato uretral, não hematúria. Trauma renal? Também
não, a TC não identificou lesão renal. Lesão de bexiga? Provável. Agora, intra ou extra peritoneal? Intra, veja que a
presença de líquido livre em cavidade fala a favor do acúmulo de urina. Nestes casos, a conduta é a exploração
cirúrgica para a rafia da lesão. Gabarito: letra D.

HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – HIAE
Uma mulher de 30 anos, passageira do banco da frente, foi vítima de colisão frontal de carro. Estava usando cinto
de segurança. Chega ao pronto-socorro em condições de estabilidade ventilatória e circulatória, com Glasgow 15. O
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é negativo. Tem pequena fratura do ramo isquiático
direito e discreta disjunção da sínfise púbica, vistas na radiografia de pelve. Ao urinar espontaneamente, foi
observada hematúria macroscópica. A cistografia mostrou ruptura extraperitoneal da bexiga, sem envolvimento do
trígono vesical. Não se diagnosticou nenhuma outra lesão. Tratamento, em condições ideais:
a) Antibioticoterapia e observação.
b) Cistostomia por punção.
c) Sondagem vesical com Foley por, pelo menos, 10 dias.
d) Laparotomia para reparo primário da lesão de bexiga.
e) Laparoscopia para reparo da lesão vesical.
O tratamento das lesões extraperitoneais da bexiga é apenas a sondagem vesical de demora por 10 a 14 dias, no
intuito de se evitar infiltração de urina pelos tecidos perivesicais. Já as lesões intraperitoneais são tratadas por
laparotomia, rafia da lesão e com cateterismo vesical de demora. Gabarito: letra C.
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TRAUMA URETRAL
Video_24_Medcir08
Existem dois tipos principais de trauma uretral de acordo com a porção da uretra acometida:
● Acima do diafragma urogenital temos trauma da uretra posterior, que acomete a uretra membranosa e
prostática;
● Abaixo do diafragma urogenital ocorrem os traumas da uretra anterior, afetando as uretras peniana, bulbar e
fossa navicular.
Figura 9.
O trauma uretral é mais frequente em homens sendo comuns tanto os traumas fechados quanto penetrantes. As
lesões da uretra anterior estão associadas a trauma contuso, fratura peniana, queda à cavaleiro (esmagamento da
uretra bulbar) e lesões iatrogênicas. A lesão de uretra posterior é causada por traumatismo de grande impacto,
geralmente associados a fratura pélvica. Nesses traumas a próstata é tracionada superiormente, rompendo a uretra
na altura da de sua parte membranosa.
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A tríade clínica classicamente associada à lesão uretral é composta por sangue no meato uretral, incapacidade de
urinar e formação de bexigoma. Outras manifestações são os hematomas perineais ou escrotais e presença de
próstata deslocada cefalicamente ao toque retal (“flutuante”).
Todo paciente em que suspeitamos de um trauma uretral deve ser estudado com uma uretrografia retrógrada antes
de ser submetido a cateterização vesical para evitar a progressão iatrogênica da lesão e o falso trajeto do cateter. O
diagnóstico é realizado por extravasamento de contraste no exame. O tratamento dependerá do local da lesão.
Apesar de ser um tema controverso, podemos resumir a abordagem da seguinte maneira:
TRAUMA URETRAL.

H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – HUBFS/HUJBB
Paciente, sexo masculino, 35 anos, foi trazido ao pronto atendimento com história de acidente automobilístico. No
acidente, houve esmagamento da região perineal pelas ferragens do automóvel, mas sem outros traumas
evidentes (membros, craniano, tórax ou abdome). Após o atendimento inicial, observou-se que o paciente não
conseguia urinar e a rotina da radiologia do trauma não evidenciou fratura da bacia. A hipótese diagnóstica e a
conduta adequada são:
a) Trauma de uretra posterior, uretrografia retrógrada e cistostomia.
b) Trauma de uretra bulbar, sondagem vesical de demora.
c) Trauma de uretra posterior, sondagem vesical de demora.
d) Trauma de uretra bulbar, uretrografia retrógrada e cistostomia.
e) Trauma de uretra prostática, uretrocistoscopia e sondagem vesical de demora.
Paciente de 35 anos, sexo masculino, vítima de acidente automobilístico com esmagamento da região perineal,
sem outros traumas evidentes. O paciente não consegue urinar após o trauma e não há fraturas de bacia na
investigação radiológica. As lesões da uretra anterior estão associadas a trauma contuso, fratura peniana, queda a
cavaleiro (esmagamento da uretra bulbar) e lesões iatrogênicas, como é o caso apresentado. Qual deve ser a
nossa conduta? Confirmar ou afastar a lesão com uma uretrocistografia e a realização de uma cistostomia para o
reparo em um segundo momento. Gabarito: letra D.
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Homem, 47 anos de idade, foi admitido em pronto-socorro como vítima de atropelamento automobilístico. Estava
consciente, com estabilidade hemodinâmica e apresentando uretrorragia. Os exames radiológicos confirmaram
fratura de bacia. Refere sensação de plenitude vesical, mas não conseguiu urinar após o acidente. Há hematoma
perineal. Qual a avaliação radiológica específica mais adequada ao quadro (uretrorragia) e qual o local mais
provável da lesão?
a) Uretrografia retrógrada; uretra bulbar.
b) Urografia excretora; uretra membranosa.
c) Uretrografia retrógrada; uretra membranosa.
d) Urografia excretora; uretra bulbar.
A primeira pergunta é simples: frente a uma suspeita de lesão de uretra devemos avaliar o paciente com
uretrocistografia retrógrada.
Vamos lembrar que a uretra masculina é dividida pelo diafragma urogenital em uretra anterior (peniana e bulbar)
e posterior (membranosa e prostática). De acordo com o mecanismo de trauma temos uma probabilidade maior
ou menor de lesão de cada segmento. Vamos relembrar os segmentos mais acometidos em cada tipo de trauma?
URETRA ANTERIOR
Peniana: ferimento penetrante, ataque de animais ou fratura de corpo cavernoso.
Bulbar: lesão por "queda a cavaleiro".
URETRA POSTERIOR
Geralmente, a lesão é da uretra membranosa: trauma de bacia com fraturas e luxações.
Como estamos diante de um trauma com fratura de bacia, conclui-se que o segmento mais provavelmente
acometido é a uretra MEMBRANOSA.
Logo, gabarito: letra C.
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAIS

Video_25_Medcir08
Ao contrário do que o senso comum indicaria, a maioria das lesões dos grandes vasos abdominais não se apresenta
com choque hipovolêmico e sinais de irritação peritoneal. Isso acontece porque geralmente o sangramento fica
contido em um hematoma retroperitoneal, que é capaz de tamponar o vaso e fornecer uma hemostasia compressiva
“natural”. Como a causa mais frequente desse tipo de lesão é o trauma abdominal penetrante, é extremamente
comum que esses hematomas sejam um achado na laparotomia para tratamento de outras lesões, embora também
sejam facilmente localizados por tomografia.
O que fazer diante de um hematoma retroperitoneal?
Tudo dependerá da área em que se encontra o hematoma e do mecanismo de trauma envolvido. Para facilitar o
estudo podemos dividir o retroperitônio em três zonas:
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Figura 10.
Zona 1
Composta pela região central, onde ficam situadas a aorta, a veia cava inferior, a raiz do mesentério, o duodeno e o
pâncreas. Devido às altas pressões da aorta é grande a probabilidade dos hematomas “destamponarem”
espontaneamente. Dessa forma, todo hematoma em zona 1 deve ser explorado, independentemente de sua etiologia.
Para facilitar ainda a abordagem, podemos dividir os hematomas de zona 1 em:
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Supramesocólicos: situados acima da raiz do mesocólon transverso. Contêm sangramento advindos da aorta
supracelíaca, tronco celíaco, a. mesentérica superior e a. renais proximais. Esses hematomas devem ser expostos
com o deslocamento dos órgãos para direita, através da mobilização das vísceras situadas a esquerda no abdome
(manobra de Mattox). O acesso permite a completa visualização da aorta e o início dos seus ramos. Hemorragias
advindas da aorta são corrigidas após obtenção de controle proximal e distal com clampeamento parcial ou total
dependendo da extensão da lesão. São empregados a rafia primária ou enxerto com prótese (PTFE ou Dacron) no
casos de perda significativa da parede. Nas lesões do tronco celíaco o mesmo e seus ramos podem ser ligados sem
maiores complicações (idealmente tentamos “salvar” a artéria hepática se possível). As lesões de a. mesentérica
superior necessitam de reparo com rafia primária ou interposição com enxerto de PTFE ou safena.
Inframesocólicos: localizam-se abaixo do mesocólon transverso e são sede de sangramentos advindos da aorta e
veia cava infra-hepática. Inicialmente, são abordados de forma análoga aos hematomas supracelíacos, com realização
da manobra de Mattox seguida de controle aórtico e correção da lesão. Caso a aorta esteja íntegra, é provável que o
sangramento seja originário da veia cava. Apesar de acessível pelo mesmo ângulo, a maior parte dos cirurgiões
prefere descolar a goteira parietocólica direita e mobilizar o duodeno, jogando as vísceras para esquerda e expondo
assim a maior parte da veia cava (manobra de Cattell-Braasch). As lesões de veia cava são corrigidas de forma
análoga com controle (lateral, preferencialmente) e reparo com rafia primária ou interposição com enxerto de PTFE.
Pacientes jovens em estado grave que sofreram trauma complexo da veia cava podem ter a mesma ligada.
Figura 11: Cattell-Braasch.
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Figura 12: Mattox.

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – SCMSJRP – SP
Um paciente com hematoma retroperitoneal na região central do abdome é classificado como hematoma de qual
zona do retroperitônio?
a) Zona 1.
b) Zona 2.
c) Zona 3.
d) Zona 4.
É importante ter em mente a divisão em zonas do retroperitônio. Gabarito: letra A.
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SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – SES-RJ
Injúrias vasculares retroperitoneais no trauma geralmente são detectadas durante a laparotomia exploradora de
urgência. Em relação a essas lesões, é correto afirmar que aquelas ocorridas na:
a) Zona II decorrem frequentemente de fraturas open book da bacia.
b) Zona IV decorrem frequentemente de fraturas open book da bacia.
c) Zona I devem ser exploradas cirurgicamente devido ao frequente envolvimento da artéria aorta e da veia cava
inferior.
d) Zona III devem ser exploradas cirurgicamente devido ao frequente envolvimento da artéria aorta e da veia cava
inferior.
Muita atenção em relação aos hematomas do retroperitônio! REGRINHA PARA FACILITAR: sempre que a lesão for
penetrante, eles devem ser explorados. Agora, em relação ao trauma contuso, a conduta depende da zona do
hematoma. Na zona 1, eles sempre devem ser explorados, exceto aquelas lesões de veia cava retro-hepática. Nas
zonas 2 e 3, geralmente não se explora, a não ser nos hematomas em expansão. Gabarito: letra C.
ATENÇÃO
● Manobra de Mattox: acesso retroperitoneal à esquerda com deslocamento das vísceras para direita.
● Manobra de Cattel-Braasch: acesso retroperitoneal à direita com deslocamento das vísceras para
esquerda.
● Manobra de Kocher: mobilização do duodeno das aderências retroperitoneais.
Zona 2
Ficam situados aqui os rins, os vasos renais e os cólons ascendente e descendente. Os hematomas dessa área são
originários principalmente dos rins e vasos renais. Conforme você estudou previamente na seção de Trauma Renal, o
hematomas de zona 2 originados por traumatismo fechado são abordados em sua maioria com tratamento
conservador. Para os hematomas em expansão, com sangramento ativo ou fruto de trauma perfurante a melhor
conduta é a exploração cirúrgica. A manobra de Mattox fornece um campo capaz de abranger os vasos renais
esquerdos e a. renal direita. A fim de melhor controle da veia renal direita, a mobilização duodenal isolada é
necessária (manobra de Kocher). Nos hematomas não expansivos sem sangramento ativo, o controle proximal junto
à aorta ou veia cava é obtido. Em caso de sangramento ativo ou expansão o rim é simplesmente elevado e tem seu
hilo clampeado de forma que a hemostasia seja rapidamente alcançada. O reparo das lesões vasculares é feito com
rafia simples, ressecção com anastomose terminoterminal ou com interposição de enxerto. As lacerações renais
propriamente ditas são manejadas com rafia simples, nefrectomia parcial ou total dependendo do grau da lesão.
Zona 3
Compreende toda região pélvica retroperitoneal e seus respectivos vasos. Os sangramentos dessa zona são oriundos
dos vasos ilíacos. Analogamente aos hematomas de zona 2, nos traumas fechados o manejo é conservador, ficando a
exploração reservada para hematomas em expansão, com sangramento ativo ou associados a trauma penetrante. A
ausência de pulsos em membro inferior no contexto de um trauma pélvico penetrante é dita
patognomônica de lesão de artéria ilíaca. O melhor acesso para a bifurcação dos vasos ilíacos e obtenção do
controle proximal também é realizada com a manobra de Mattox. As lesões vasculares são abordadas com rafia
simples ou ressecção com anastomose terminoterminal. A interposição de enxertos pode ser realizada com enxerto
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venoso ou artificial. Apesar de a presença de contaminação não ser uma contraindicação absoluta, o by-pass extra-
anatômico (fora da cavidade) deve ser considerado.
Em relação aos hematomas traumáticos de retroperitônio, assinale a alternativa CORRETA.
a) Hematoma em Zona 1 nunca deve ser explorado.
b) Hematoma em Zona 3 sempre deve ser explorado.
c) Hematomas em Zona 2 nunca devem ser explorados.
d) Zonas 1 e 3 sempre explorar pelo risco iminente de hemorragia grave.
e) Hematomas em Zona 1 sempre devem ser explorados.
Vamos avaliar as alternativas.

A incorreta e E correta: os hematomas na zona I, zona mais central decorrem de lesões da aorta ou da veia cava e
sempre devem ser explorados, sejam decorrentes de trauma penetrante ou trauma fechado.
B, C e D incorretas: os hematomas das zonas II (rim e suprarrenal) e III (pelve) nem sempre são explorados. Eles
devem ser explorados no trauma penetrante e nos casos de trauma contuso em que há a exsanguinação ou
hematoma em expansão, que justifica a instabilidade.
Resposta: letra E.
FRATURAS PÉLVICAS
Na grande maioria dos casos as fraturas pélvicas estão relacionadas a traumas mais intensos e frequentemente
encontramos lesões em outros compartimentos como tórax, abdome e encéfalo.
A complicação imediata mais temida nas fraturas de pelve é a hemorragia e o choque hipovolêmico que pode estar
associado a esta condição. Desta forma, as fraturas de pelve devem ser consideradas em todo paciente vítima de
trauma que se apresente com instabilidade hemodinâmica. Outros achados são: discrepância do tamanho dos
membros inferiores, rotação lateral dos membros inferiores, hematoma em região perineal, uretrorragia. Na suspeita,
tão logo seja possível, devemos realizar uma radiografia simples em AP que é capaz de firmar o diagnóstico.
As fraturas pélvicas podem ser classificadas de acordo com o tipo de força que gerou a fratura: Compressão
Anteroposterior (AP), compressão lateral, forças verticais e mista.
Compressão AP: este mecanismo produz rotação externa da hemipelve, levando a disjunção do anel pélvico
(abertura da pelve ou fratura em livro aberto, open book). Com isso, o plexo venoso posterior da pelve acaba sendo
esgarçado, o que justifica o sangramento volumoso e muitas vezes ameaçador.
Compressão lateral: é o mecanismo mais comumente relacionado às fraturas pélvicas. Em contraste com a lesão
em AP, as forças laterais reduzem o volume pélvico e o sangramento venoso não é observado. No entanto, este tipo
de fratura está mais associado a lesões de órgãos pélvicos e sangramento arterial. Quando o sangramento arterial
ocorre, os pacientes necessitam de controle imediato da hemorragia e, atualmente, a técnica de escolha é a
angioembolização.
Forças verticais: é o tipo menos comum, no entanto, também pode estar associado à hemorragia severa.
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Figura 13:
(A) Compressão anteroposterior (AP), 15-20% open book.
(B) Compressão lateral, 60-70% fechado.
(C) Compressão vertical, 5-15%.
RESUMINDO
● Fraturas por forças AP: OPEN BOOK, HEMORRAGIA, sangramento VENOSO!
● Fraturas por forças LATERAIS OU VERTICAIS: LESÃO VISCERAL.
Como vamos conduzir este paciente?
Como vimos, o primeiro passo é a realização do atendimento inicial (ABCDE). Se a suspeita for de fratura em livro
aberto, a instabilidade decorre de um sangramento venoso e a conduta imediata é a amarração da pelve com tiras
(binders) ou, até mesmo, com um lençol, na tentativa de fechar o anel pélvico e controlar o sangramento.
A amarração da pelve geralmente pode ser mantida por 24 horas, enquanto se avalia a necessidade de fixação
interna da pelve. Tanto as tiras como o lençol devem ser passados ao nível do trocanter maior do fêmur.
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Figura 14. Note que a amarração é feita ao nível do trocanter maior do fêmur.
Outra medida possível é a fixação externa da pelve. É considerada um método rápido de controle de sangramento e,
em algumas instituições preparadas, a fixação externa pode ser realizada ainda na sala de trauma. Se a fixação
externa não for convertida para fixação interna, os fixadores externos geralmente são mantidos por 6-12 semanas.
Caso o paciente não apresente melhora do quadro, devemos suspeitar de uma lesão vascular de origem arterial.
Nestes casos, a conduta ideal é a realização de uma angiografia com angioembolização do vaso sangrante. Se a
angioembolização não estiver disponível, um método alternativo, chamado de "packing pré-peritoneal" deve ser
tentado.
O que vem a ser este "packing pré-peritoneal"?
Nada mais é do que um empacotamento pélvico, semelhante ao que realizamos com compressas no trauma hepático.
Uma incisão da cicatriz umbilical até a sínfise púbica é realizada e acessamos, após dissecção, o espaço pré-
peritoneal onde colocamos algumas compressas.
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A estabilização inicial por meio de lençol amarrado circundando o paciente com lesão instável do anel pélvico deve
ser aplicada bilateralmente sobre:
a) A espinha ilíaca posteroinferior.
b) O trocanter maior do fêmur.
c) A tuberosidade isquiática.
d) O processo transverso.
Como vimos, a amarração deve ser feita ao nível do trocanter maior do fêmur. Gabarito: letra B.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

Video_26_Medcir08
A Pressão Intra-Abdominal (PIA) normal gira em torno de 5 a 7 mmHg. Contudo, algumas condições resultam em uma
importante transudação de líquidos e edema de alças juntamente com a presença de um importante íleo metabólico.
Essas alterações acabam por aumentar de forma significativa a PIA, uma vez que estamos diante de um
compartimento com espaço limitado. Os politraumatizados são uma população extremamente suscetível a esse
fenômeno, já que recebem grandes quantidades de volume na reanimação volêmica e apresentam um grande íleo
metabólico pela resposta ao trauma. Além disso, hematomas volumosos e a presença de compressas de
tamponamento são fatores contribuintes para o aumento da pressão. Quando a PIA atinge 12 mmHg temos o que se
convencionou chamar de Hipertensão Intra-Abdominal (HIA). A hipertensão abdominal não necessariamente causa
sintomas e na maior parte das vezes não precisa de um tratamento específico. Ela pode ser classificada em quatro
graus:
HIPERTENSÃO ABDOMINAL.
Grau mmHg*
I 12 a 15
II 16 a 20
III 21 a 25
IV > 25
*1 mmHg = 1,36 cmH2O.
Com o aumento progressivo da pressão, as alterações metabólicas passam a ser mais significativas. O retorno venoso
é diminuído, a pressão intratorácica aumenta e inicia-se a compressão do rins. A agravação dessas alterações pode
causar repercussões sistêmicas como a queda do débito cardíaco, aumento da resistência vascular periférica, hipóxia,
hipercarbia e queda do débito urinário. Por fim, podemos ter uma pressão intracraniana anormalmente aumentada
além de isquemia visceral e de extremidades.
Mas o que é, então, a síndrome compartimental abdominal?
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De acordo com último consenso a síndrome compartimental abdominal é definida pelo aumento sustentado da PIA
superior a 20 mmHg associado a uma nova disfunção ou falha orgânica. Dessa maneira, pacientes com
hipertensão abdominal grau III ou superior devem ser vigiados constantemente.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
O diagnóstico da SCA é feito através da aferição da pressão intravesical em pelo menos três ocasiões diferentes
distando entre si de quatro a seis horas. De acordo com a pressão aferida, podemos relacionar a SCA com o grau de
HIA.
O tratamento visa otimizar a oferta de oxigênio, preservando as funções orgânicas e a perfusão esplâncnica. O
tratamento inicialmente deve der realizado através de medidas clínicas, como a tentativa de diminuir a PIA através de
sonda nasogástrica, sonda retal, enemas para esvaziar os cólons, sedação contínua, paracentese se necessário,
drenagem de coleções intra-abdominais, reposição volêmica cautelosa, entre outras. A grande questão é: quando
indicar a cirurgia descompressiva? Resumindo, podemos pensar da seguinte maneira. Para as HIA graus I e II,
somente medidas clínicas. Para SCA com HIA grau III, devemos iniciar o tratamento com medidas clínicas e, se mesmo
assim, o paciente continuar apresentando repercussão sistêmica grave (insuficiência renal e/ou respiratória),
indicamos a cirurgia descompressiva. Agora, para os casos em que temos SCA com HIA > 25 mmHg (grau IV),
devemos sempre considerar a cirurgia descompressiva.
Alterações encontradas na síndrome compartimental abdominal.
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Paciente, 63 anos, deu entrada na emergência com aneurisma de aorta abdominal roto, sendo submetido a
aneurismectomia e bypass aorto-bifemoral. Evoluiu no 2º dia de pós-operatório com distensão abdominal,
desconforto respiratório e oligúria nas últimas 24 horas. Ao exame, apresenta-se taquicárdico, hipotenso,
taquipneico, ECG com ritmo sinusal e afebril. Exames laboratoriais: Hb: 11,3 g/dL, leucócitos: 13.200/mm³ sem
desvio, plaquetas: 220.000/mm³, marcadores para IAM negativos. Qual a conduta diagnóstica inicial?
a) Laparotomia exploradora.
b) Tomografia de abdome com contraste.
c) Raio X de tórax e abdome em ortostase e decúbito.
d) Aferição da pressão intra-abdominal pela sonda vesical de demora.
Vamos somando as informações: paciente submetido a aneurismectomia e bypass aorto-bifemoral, que evolui no
2o dia de pós-operatório com distensão abdominal, desconforto respiratório e oligúria. No que devemos pensar?
Veja o tamanho do procedimento cirúrgico realizado neste paciente. Provavelmente ele está evoluindo com uma
síndrome compartimental abdominal. E qual deve ser a conduta diagnóstica INICIAL? Mensurar esta PIA de
maneira indireta através de um cateter vesical. Gabarito: letra D.

Homem de 70 anos, no quarto dia de pós-operatório de correção de aneurisma de aorta abdominal, com via aérea
definitiva, apresenta aumento da pressão da via aérea, hipotensão, oligúria progressiva, abdome tenso e
distendido. Realizado ultrassom de abdome que não evidenciou presença de líquido livre na cavidade abdominal. A
pressão intra-abdominal mensurada de 14 mmHg. Qual a conduta?
a) Iniciar tratamento clínico para síndrome compartimental abdominal, uso de droga vasoativa e descompressão
abdominal com manutenção temporária da cavidade abdominal aberta.
b) Monitorização da pressão intra-abdominal de 4/4 horas e, na manutenção dos valores da pressão intra-
abdominal maior que 12 mmHg, realizar descompressão abdominal com manutenção temporária da cavidade
abdominal aberta.
c) Monitorização da pressão intra-abdominal e buscar uma provável complicação do tratamento cirúrgico do

aneurisma.
d) Iniciar tratamento clínico para hipertensão intra-abdominal com sonda nasogástrica, melhora da
sedação/analgesia, otimização da administração de fluidos e uso de droga vasoativa.
O paciente em questão apresenta hipertensão abdominal grau I, ou seja, não definimos síndrome compartimental
e não temos indicação de cirurgia descompressiva, neste momento, somente medidas clínicas para diminuir a PIA.
Gabarito: letra D.
CIRURGIA PARA CONTROLE DO DANO

Video_27_Medcir08
No trauma do abdome, a cirurgia para o controle do dano – damage control – representa uma nova abordagem em
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casos graves, com lesões multiorgânicas que apresentam grandes perdas volêmicas.
Os pacientes politraumatizados com lesão penetrante grave de abdome necessitam geralmente de cirurgias
complexas e demoradas. A laparotomia por um tempo prolongado e, eventualmente, a toracotomia simultânea,
expõem o indivíduo ao meio ambiente do centro cirúrgico. A consequência é a hipotermia, muitas vezes fatal; esta
condição determina disfunção plaquetária com agravo do sangramento. Este círculo vicioso leva ao choque, acidose
metabólica e necessidade adicional de hemotransfusão (tríade da morte ou tríade fatal: hipotermia, acidose e
distúrbios da coagulação).

É muito importante evitar que um paciente politraumatizado evolua para o quadro conhecido como "tríade da
morte", que se caracteriza por:
a) Acidose respiratória + bradicardia + taquipneia.
b) Sudorese + coagulopatia + taquicardia.
c) Hipotermia + acidose metabólica + coagulopatia.
d) Hipotermia + taquicardia + hiperpotassemia.
O nome é um tanto quanto "dramático", mas fato é que a tríade fatal é composta
por acidose, hipotermia e coagulopatia, sendo achado comum nos pacientes com sangramento, em vítimas de
trauma ou até mesmo em quadros de choque por outras etiologias. Resposta: letra C.

No atendimento ao traumatizado, além de todas as medidas que devem ser realizadas, é importante se evitar a
“tríade letal", formada por:
a) Hipotensão, taquicardia e diminuição do débito urinário.
b) Acidose, hipotermia e coagulopatia.
c) Hipoxemia, hipóxia cerebral e hipoventilação.
d) Coma, sangramento abdominal e alcalose respiratória.
Como acabamos de ver, gabarito: letra B.
O controle do dano prossegue através de três fases: (1) operação inicial breve; (2) reanimação na terapia intensiva; e
(3) reoperação planejada.
A intervenção inicial é a mais breve possível, com controle vascular rápido (através de ligadura, tamponamento
com compressas ou embolização angiográfica) e/ou ressecção ou sutura de lesões orgânicas, sem realização de
anastomoses ou reconstruções complexas. Após o controle vascular, uma limitação rápida no vazamento de conteúdo
entérico é a segunda prioridade.
O paciente é mantido em peritoneostomia, ou seja, a parede abdominal não é fechada (sendo apenas protegida com
utilização de barreiras plásticas) e assim é enviado para tratamento intensivo. Após 48-72h* de prazo para
compensação clínica, o paciente é levado novamente à cirurgia e, caso esteja em melhores condições clínicas, é
realizado o reparo definitivo.
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*O tempo de reanimação em leito de terapia intensiva pode variar de acordo com a fonte bibliográfica.
Utilizamos o Sabiston como referência, mas outros autores como o Schwartz, descrevem um período de
reanimação de 24h.
Como o cirurgião sabe que deve fazer cirurgia de controle de dano e não a correção primária?
Bom, a princípio, ele não sabe! Somente após a laparotomia o cirurgião terá ideia do grau real de acometimento do
trauma após o inventário da cavidade. Além do aspecto óbvio das lesões, existem ainda alguns parâmetros que
auxiliam a escolha desse tipo de cirurgia:
● Temperatura corporal < 35ºC;
● pH < 7,2;
● Deficit de base < 15 mmol/L (ou < 6 mmol/L em maiores que 55 anos);
● PTT ou INR superior a 50% da normalidade.

Homem, 27a, vítima de atropelamento por caminhão, foi socorrido pelo atendimento pré-hospitalar que realizou via
aérea definitiva. Exame físico na unidade de emergência: PA = 60 x 40 mmHg; FC = 146 bpm; FR = 18 irpm;
Oximetria de pulso = 99%; Abdome: distendido, tenso. Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST) =
positivo nos três espaços intraperitoneais e negativo na janela pericárdica. Submetido a laparotomia exploradora:
lacerações sangrantes em mesentério e no baço; lesão extensa em intestino delgado. No intraoperatório
apresentou: T = 35ºC; RNI = 2,0; pH = 7,29; paCO2 = 34 mmHg; paO2 = 132 mmHg; Base Excess = -7 mmol/L;
lactato = 8,3 mmol/L; Hematócrito= 24%; hemoglobina = 7,2 g/dL; leucócitos = 16.800 mm³. Decidiu-se pela
cirurgia de Controle de Danos. As condutas na unidade de terapia intensiva visam:
a) Programar extubação nas próximas 6 horas considerando o nível de paO2.
b) Manter hipotermia para proteção tecidual.
c) Infundir solução fisiológica para correção do lactato.
d) Reverter a acidose, a coagulopatia e a hipotermia.
O que buscamos no UTI? Justamente controlar aquilo que o paciente apresenta de alteração: hipotermia,
coagulopatia e acidose. Gabarito: letra D.
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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – UFF – RJ
Em paciente com trauma abdominal fechado, submetido à laparotomia exploradora e Damage Control (DC), está
CORRETO afirmar que:
a) Uma vez utilizado o DC, obriga a uma reoperação nas próximas 12 horas.
b) Deve ser utilizado o DC nas lesões hepáticas grau Ia.
c) A reoperação está afastada antes do quinto dia após o procedimento.
d) Pode ser feito o DC em casos de lesões associadas graves em pacientes em choque hipovolêmico.
e) Modernamente todo o trauma abdominal grave tem sido abordado através de DC.
Vamos analisar as alternativas?
a) Incorreta. Apesar de não ser um consenso, o tempo de recuperação varia de 24-72 horas.
b) Incorreta. Nas lesões hepáticas de menor grau, a conduta é conservadora.
c) Incorreta. Como vimos na letra A, não vamos esperar tanto tempo assim.
d) Correta. O conceito é realizar uma cirurgia básica e salvadora, sem perder tempo ou realizar grandes
ressecções. Classicamente não realizamos nem o fechamento primário da cavidade, mantendo o mesmo em
peritoneostomia e enviado para terapia intensiva.
e) Incorreta. A cirurgia para controle de danos é uma das estratégias, mas não são TODOS os pacientes que são
abordados desta maneira.
Gabarito: letra D.
TRAUMA CERVICAL
O pescoço possui diversas estruturas vitais que não são protegidas de forma adequada pela camada muscular e pelos
tecidos moles suprajacentes. Os vasos arteriais, como carótidas e vertebrais, e os componentes do trato
aerodigestivo, como faringe e esôfago e laringe e traqueia, são os elementos que se destacam.
A maioria das lesões graves no pescoço se deve aos traumas penetrantes, que provocam hemorragia e/ou
comprometimento agudo da via aérea. Os traumas fechados, mesmo com envolvimento significativo das principais
estruturas da região cervical, podem se apresentar com sinais e sintomas inicialmente discretos, o que leva muitas
vezes ao atraso diagnóstico de lesões potencialmente graves.
No atendimento inicial às vítimas de lesão do pescoço, as indicações de acesso definitivo à via aérea incluem
hematoma cervical em expansão, hemoptise, enfisema subcutâneo, sopro ou frêmito, deficit neurológico, distorção
anatômica do pescoço, estridor, dificuldade ou dor na deglutição de secreções e anormalidade da voz (principalmente
rouquidão – “voz de batata quente”). A intubação orotraqueal é o método preferencial de acesso à via aérea; na
presença de enfisema subcutâneo no pescoço, a intubação em ambiente hospitalar deve ser guiada por
broncofibroscopia. Via aérea cirúrgica de escolha é a traqueostomia, a cricotireoidostomia até pode ser tentada, mas
não é o método ideal.
A hemorragia pode ser fatal. A maior parte dos sangramentos deve ser controlada com compressão local até a
chegada ao centro cirúrgico para a exploração do pescoço. A ressuscitação volêmica imediata deve ser realizada
através da infusão de cristaloides e hemoderivados, uma vez que grande quantidade de sangue pode ser perdida de
forma rápida.
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Um marco anatômico importante na avaliação da ferida penetrante na região cervical é o platisma. Quando não há
penetração do platisma, a lesão pode ser considerada superficial e não necessita de investigação adicional.
Na avaliação do trauma penetrante, é fundamental dividirmos o pescoço por zonas, pois a conduta e as estruturas
atingidas podem variar na dependência do local atingido (VEJA IMAGENS).
Tradicionalmente, as lesões nas zonas I e III deveriam ser avaliadas por métodos complementares, enquanto as lesões
na zona II requeriam cirurgia imediata. No entanto, esta conduta vem sofrendo alterações e atualmente temos:
Pacientes instáveis ou com sangramento ativo, ou hematoma em expansão, ou que apresentem

lesão aerodigestiva óbvia = EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA;
Paciente estável e sem outra indicação cirúrgica = avaliação complementar antes de uma possível
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intervenção cirúrgica: os principais exames incluem Tomografia Computadorizada (TC), Angiografia por
Tomografia Computadorizada (Angio-TC), ultrassom-Doppler, arteriografia por subtração digital, laringoscopia,
broncofibroscopia, Endoscopia Digestiva Alta (EDA) e esofagografia.
A exposição cirúrgica da zona II é mais fácil, sendo realizada através de uma incisão oblíqua ipsilateral ao longo da
borda anterior do músculo esternocleidomastóideo ou uma incisão cervical anterior alta (em colar) com extensões
oblíquas para possíveis lesões bilaterais.
Já na zona I, o acesso cirúrgico é mais difícil, muitas vezes exige esternotomia mediana com extensão cervical,
toracotomia anterolateral alta ou incisão supraclavicular com claviculotomia ou excisão parcial da clavícula. Nas
lesões da zona III o acesso pode exigir a subluxação da articulação temporomandibular ou mandibulotomia.
A endoscopia intraoperatória é indicada em lesões da faringe ou esôfago suspeitas, porém não encontradas. Deve ser
complementada com esofagografia para aumentar a sua sensibilidade.
MACETE PRÁTICO
LESÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA: se durante a exploração cirúrgica identificarmos uma lesão de artéria carótida,
temos as seguintes situações:
● Lesões pequenas: reparo direto;
● Lesões mais extensas: reconstrução com enxerto sintético ou veia autóloga;
● Situação para controle de danos: ligadura. Embora o fluxo cerebral possa estar comprometido, esta é uma
opção para casos extremos.
LESÕES ESOFÁGICAS:
● Nas lesões esofagianas abordadas nas primeiras 12 horas após o trauma, é feito reparo primário e drenagem da
ferida. A esofagostomia é indicada apenas nos casos de perda significativa de substância, impossibilitando o
reparo primário;
● Nas lesões abordadas mais de 12 horas após o trauma, devemos considerar a presença de infecção no
mediastino. Assim, indica-se esofagostomia (para desviar a secreção orofaríngea) e antibioticoterapia sistêmica.
Além disso, este paciente deverá ter uma gastrostomia ou jejunostomia para alimentação.
A grande dúvida no trauma cervical é:
O que fazer com os assintomáticos?
● As vítimas de trauma fechado podem ser acompanhadas com TC de pescoço e Doppler de carótidas.
O envolvimento do esôfago no trauma fechado é raro, então, a princípio, este órgão só será investigado na
presença de sintomas.
● Já em relação às vítimas de trauma aberto:
● Quando a ferida não atinge o platisma, não há necessidade de investigação, a princípio;
● Quando a ferida atinge o platisma, há risco de lesão a estruturas internas. Ainda não existe consenso sobre a
conduta a ser tomada. Tanto a conservadora quanto a abordagem cirúrgica imediata têm resultados
semelhantes.
Caso opte-se pela conduta conservadora, o paciente deve ser submetido à TC de pescoço para screening e, em
caso de alterações, laringoscopia direta, broncoscopia e endoscopia digestiva alta ou esofagografia. Nos casos em
que a ferida não atinge o platisma, a chance de dano a estruturas internas do pescoço é pequena, já que este
músculo é superficial a todas elas.
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HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – HIAE
Um homem de 24 anos foi vítima de ferimento por arma branca em região cervical. Tem a via aérea pérvia e
saturação de O₂ de 96%, em ar ambiente. Está consciente e orientado (Glasgow 15). Pulso: 90 bpm, rítmico, PA:
130 × 90 mmHg, frequência respiratória: 18 irpm. Queixa-se de dor em região cervical. A endoscopia digestiva alta
e o esofagograma mostraram laceração de 1/3 da circunferência esofágica, com extravasamento de contraste.
Conduta, além de analgesia, antibioticoterapia sistêmica e vacinação antitetânica:
a) Cervicotomia exploradora, sutura do esôfago, drenagem e passagem de sonda nasoenteral durante a operação.
b) Tratamento não operatório, jejum oral, monitorização em terapia intensiva, gastrostomia, traqueostomia e
seguimento radiológico.
c) Cervicotomia exploradora com sutura primária da lesão esofágica e faringostomia para alimentação.
d) Via aérea cirúrgica e tomografia de pescoço e tórax. A endoscopia não deveria ter sido feita, por poder piorar a
lesão esofágica.
e) Tratamento não operatório, jejum oral, internação em terapia intensiva e passagem de sonda nasoenteral guiada
por endoscopia.
Paciente vítima de lesão por arma branca na região cervical. Como o paciente está estável e não apresenta
nenhum sinal inicial de lesão óbvia, foi realizada a investigação com endoscopia e esofagograma que
identificaram lesão esofágica. Na presença de lesão esofágica, a exploração cirúrgica vai estar indicada, com isso
já excluímos as opções que não incluem uma abordagem cirúrgica. Como o paciente está bem, estável e a lesão
é de 1/3 da circunferência, podemos realizar a sutura primária desta lesão. Este paciente deve ser nutrido de
alguma forma, ou por uma gastro ou jejunostomia, ou por uma sonda nasoenteral, que já é passada durante o ato
cirúrgico. Gabarito: letra A.

Um rapaz de 22 anos foi vítima de ferimento por arma branca no pescoço, profundo, com 10 cm de extensão, do
lado esquerdo, 2 cm acima da clavícula. A tentativa de intubação no local não teve sucesso. Foi rapidamente
levado ao pronto-socorro, tendo chegado em menos de 10 minutos. Na chegada, estava arresponsivo e com
pressão sistólica de 60 mmHg. Na sala de emergência, foi feita intubação traqueal pelo próprio ferimento, após
visualização fortuita da traqueia. Constatou-se sangramento intenso pelo ferimento, que se tentou tamponar
digitalmente e com compressas, sem sucesso. Suspeitou-se de ferimento na zona I do pescoço, com sangramento
oriundo da região retroclavicular esquerda, por lesão de vasos da base ou de vasos subclávios. Foi ativado o
protocolo de transfusão maciça e preparada a sala operatória para possível esternotomia. Melhor forma de controle
efetivo do sangramento, até o início da operação:
a) Toracotomia no terceiro espaço intercostal e colocação de compressas.
b) Colocação de clampe vascular em posição retroclavicular.
c) Tamponamento com compressas.
d) Compressão digital.
e) Colocação de sonda de Foley calibrosa pelo ferimento e insuflação do balão.
Ótima questão. Veja que situação caótica. Para conter o sangramento, o ideal é realizarmos a compressão. Agora,
a compressão digital neste caso é impossível, veja o local da lesão, região retroclavicular, o dedo, literalmente não
chega. Como podemos fazer esta compressão: através de um balão. Introduzimos uma sonda, aí sim, mais fina e
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maleável e quando chegarmos no ponto exato do sangramento, insuflamos o balão para gerar a compressão.
Gabarito: letra E.
No trauma cervical, a área de maior dificuldade de exploração cirúrgica delimitada pela base do crânio e o ângulo
da mandíbula é denominada de:
a) Zona 1.
b) Zona 2.
c) Zona 3.
d) Zona 4.
Vamos recapitular as zonas no trauma cervical? Zona 1: aquela que se estende da fúrcula esternal até a
cartilagem cricoide; zona 2: estende-se da cartilagem cricoide ao ângulo da mandíbula; e zona 3: vai do ângulo da
mandíbula até a base do crânio. Como podemos perceber, o enunciado está se referindo à zona 3. Gabarito: letra
C.

Homem, 22a, procura atendimento médico por acidente na região cervical anterior com linha de cerol. Exame
físico: PA = 124 x 78 mmHg, FC = 80 bpm, FR = 16 irpm, oximetria de pulso (ar ambiente) = 97%; neurológico:
escala de coma de Glasgow = 15 e pupilas isofotorreagentes; região cervical: lesão cortante horizontal em torno de
2,5 cm abaixo da cartilagem tireoide, com entrada e saída de ar conforme movimento respiratório e mínimo
sangramento. A conduta inicial é:
a) Via aérea definitiva.
b) Sutura do ferimento.
c) Curativo compressivo.
d) Radiograma de região cervical.
Uma situação grave, afinal temos um indivíduo com lesão por cerol abaixo da cartilagem tireoide, ou seja, de
localização traqueal. A ferida se encontra aberta com entrada e saída de ar; esse fenômeno pode levar à entrada
de corpo estranho, que provocará uma nova obstrução, só que distal. Qual deve ser nossa conduta? Curativo
compressivo? Claro que não, a prioridade é a proteção da via aérea! Sendo assim, a opção correta é a A, via aérea
definitiva, de preferência através de intubação orotraqueal.
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SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SCMRP – SP
Qual a melhor conduta para um paciente jovem com ferimento penetrante no pescoço em Zona 2, com suspeita de
lesão vascular, sem hemorragia aparente, estável hemodinamicamente e que apresenta rouquidão e desvio de
traqueia:
a) Diagnóstico vascular por imagem.
b) Exploração imediata.
c) Observação clínica.
d) Tamponamento com cateter de Fogarty.
Os pacientes vítimas de trauma cervical são divididos em três grupos:
● Grupo I: com risco de morte imediato (lesões evidentes do sistema vascular, respiratório ou nervoso);
● Grupo II: com sintomas, mas sem risco de morte imediato. Tem sintomas, mas permanecem estáveis
clinicamente;
● Grupo III: assintomáticos.
O paciente do caso exibe risco de morte imediato, já que apresenta rouquidão e desvio da traqueia, e pode entrar
em franca insuficiência respiratória a qualquer momento. A exploração cirúrgica deve ser imediata.
Os pacientes do grupo II, como é o caso em questão, podem passar por uma investigação diagnóstica antes da
cirurgia, como arteriografia ou Doppler para as lesões vasculares, tomografia para as lesões ósseas ou de laringe,
e ressonância nas lesões de medula.
Resposta certa: letra B.
TRAUMA DE FACE
O trauma maxilofacial não costuma ameaçar a vida do paciente, razão pela qual o seu tratamento geralmente é
postergado. Nos poucos casos de sangramento profuso, as responsáveis costumam ser ramos da carótida externa –
assim, a ligadura desta artéria geralmente resolve o problema. O mais importante aqui é saber classificar as formas
de fratura de face (classificação de Le Fort). A TC é o exame de escolha. Acompanhe pela imagem ao lado.
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Figura 1.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
INTRODUÇÃO
Video_28_Medcir08
O paciente politraumatizado comumente é portador de um Traumatismo Cranioencefálico (TCE) – estima-se que a
causa mortis de mais da metade das vítimas de trauma seja o TCE! Aproximadamente 80% dos indivíduos
com TCE que recebem cuidados médicos podem ser classificados como vítimas de trauma leve, 10% como trauma
moderado e 10% trauma grave. Os traumas relacionados ao transporte (acidentes com motocicletas, veículos
automotores, atropelamento) são as causas mais comuns de TCE.
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A gravidade do TCE depende da Escala de Coma de Glasgow (ECG):
● ECG ≥ 13: TCE leve;
● ECG entre 9 e 12: TCE moderado;
● ECG ≤ 8: TCE grave.
O objetivo do tratamento para portadores de TCE deve ser a prevenção de lesão cerebral secundária. Vamos explicar:
além da lesão cerebral primária (causada diretamente pelo trauma), é comum a extensão dessas lesões em caso de
hipoperfusão, hipoxemia, hipertensão intracraniana – são as lesões secundárias. A melhor maneira de preveni-las é
fornecendo oxigenação adequada e mantendo uma pressão arterial suficiente para garantir a pressão de perfusão do
cérebro.
SAIBA MAIS
E a ECG-P, qual é a grande importância da avaliação pupilar?
Avaliação da função pupilar: são avaliados a simetria e o reflexo fotomotor. Qualquer assimetria maior que 1 mm
deve ser considerada indicativa de acometimento cerebral. Lesões expansivas cerebrais (hematomas) graves levam
ao aumento da pressão intracraniana e fazem com que a parte medial do lobo temporal, conhecido como úncus,
sofra herniação através da tenda do cerebelo e comprima o III par craniano (oculomotor) no mesencéfalo; este
fenômeno ocasiona midríase (e perda da resposta à luz) ipsilateral à lesão do III par e, portanto, ipsilateral à lesão
expansiva.
Outro achado da herniação do úncus consiste no surgimento de deficit motor lateralizado, contralateral à lesão
expansiva, devido à compressão do trato corticoespinhal (primeiro neurônio motor) em sua passagem no
mesencéfalo; é sempre importante lembrarmos que a via motora cruza (na decussação das pirâmides) antes de
descer na medula espinhal, o que justifica a localização dessa hemiplegia.
Em poucos casos, a lesão de massa pode empurrar o lado oposto do mesencéfalo contra a tenda do cerebelo,
comprimindo a via motora contralateral à lesão expansiva, fenômeno que provoca hemiplegia no mesmo lado do
hematoma; esta condição é conhecida como síndrome de Kernohan. Nesses casos, o III par contralateral à lesão
expansiva não é afetado.
ANATOMIA
Vamos primeiro responder à pergunta: o que protege o encéfalo do trauma? Seguindo da porção mais externa,
podemos identificar três camadas que envolvem o encéfalo: couro cabeludo, crânio e meninges. Não pule essa parte,
pois ela nos ajudará a entender diversos tipos de lesão que estudaremos a seguir. Vamos estudá-las “de fora para
dentro”.
COURO CABELUDO
O couro cabeludo que reveste a calota craniana é constituído por cinco camadas: (1) a pele; (2) o tecido conjuntivo;
(3) a aponeurose ou gálea aponeurótica; (4) o tecido areolar frouxo; e (5) o pericrânio. O tecido areolar frouxo separa
a gálea do pericrânio e é a sede dos hematomas subgaleais. Em razão da sua irrigação abundante, a laceração do
couro cabeludo pode levar a perdas sanguíneas significativas, especialmente em bebês e crianças.
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CRÂNIO
O crânio é constituído pela (1) calota ou abóboda e pela (2) base. A calota é particularmente fina nas regiões
temporais (este dado é importantíssimo nos casos de hematomas epidurais) onde, porém, é “acolchoada” pelos
músculos temporais. A base do crânio é irregular, possibilitando a ocorrência de lesões quando o cérebro se desloca e
“desliza” no interior do crânio, em decorrência de movimentos de aceleração e desaceleração (as famosas lesões por
“cisalhamento”). A fossa anterior aloja os lobos frontais, a fossa média aloja os lobos temporais e a fossa posterior
aloja a porção inferior do tronco cerebral e o cerebelo.
MENINGES
● As meninges revestem o cérebro e se dividem em três camadas – (1) a dura-máter; (2) a aracnoide; e (3) a pia-
máter.
● A dura-máter é constituída por dois folhetos de tecido conjuntivo denso, um em contato com o periósteo craniano e
outro com a aracnoide. Em algumas regiões, como a parietal, o folheto externo encontra-se frouxamente aderido à
tábua interna do crânio, facilitando o acúmulo de sangue nesta topografia, formando os hematomas extradurais
ou epidurais. Esses hematomas são formados geralmente após lesão das artérias meníngeas: a artéria
meníngea média, que se encontra localizada sobre a fossa temporal, é o vaso meníngeo lesado com maior
frequência.
● Além disso, as veias que vão da superfície do cérebro para o seio sagital na linha média superior (as chamadas
“veias em ponte”) podem se romper no TCE, levando à formação de hematoma subdural, localizado sob a dura-
máter.
● Após a dura-máter, situa-se a segunda meninge, a aracnoide, que é fina e transparente. A terceira meninge, a pia-
máter, está firmemente aderida ao parênquima cerebral. O liquor circula no espaço subaracnóideo. A hemorragia
para dentro deste espaço (hemorragia subaracnóidea) também é frequentemente causada por TCE.
LESÕES DECORRENTES DO TCE
FRATURAS DE CRÂNIO
As fraturas de crânio podem ser identificadas na calota ou na base do crânio. Para identificação das fraturas da base
do crânio habitualmente é necessário o uso de tomografia computadorizada com “janela” para osso. Alguns sinais
clínicos levam à suspeita de fratura de base de crânio, como:
● Rinorreia, otorreia, hemotímpano: indicam fístula liquórica através do nariz ou ouvido;
● Disfunção do VII e VIII pares cranianos (paralisia facial e perda de audição). Anosmia (disfunção do I) também pode
estar presente se houver lesão da lâmina crivosa;
● Equimoses periorbitárias (olhos de guaxinim), retroauricular (sinal de Battle).
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(A) Sinal do guaxinim: lembrar de fratura de base de crânio.
(B) E para quem nunca viu, o guaxinim.
Sinal de Battle: equimose retroauricular.
A presença de fratura de crânio, mesmo pequena, indica que o trauma foi grave! Para haver fratura de crânio, a
energia cinética liberada no trauma seguramente foi muito intensa, então frequentemente a fratura se acompanha de
outras lesões. Só para você ter uma ideia, a presença de uma fratura linear da calota craniana aumenta em até 400
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vezes a possibilidade de ocorrência de hematoma intracraniano.
Video_29_Medcir08
As fraturas fechadas da calota craniana não costumam exigir manejo cirúrgico específico. As abertas exigem reparo
do escalpe e desbridamento cirúrgico. E a craniectomia? Ela fica reservada para as fraturas com depressão superior à
espessura da calota, associadas a hematoma intracraniano e quando há acometimento dos seios frontais.
As fraturas de base de crânio assintomáticas (diagnosticadas pela TC), não exigem tratamento específico. Na
presença de fístula liquórica o tratamento de escolha é a elevação da cabeceira da cama por vários dias associada ou
não a uma drenagem lombar por cateter. O uso de antibióticos para profilaxia de meningite não possui eficácia
comprovada... No caso de lesões de nervos cranianos não há muito o que se fazer. Corticoides podem ser
empregados, embora ainda não haja nenhuma comprovação de seu efeito. A exceção ao caso é a lesão do nervo
facial, que eventualmente pode ser tratada pela descompressão do seu trajeto petroso.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – UNIRIO
O sinal de Battle aparece em que condição clínica?
a) IAM.
b) TEP.
c) TCE.
d) Pancreatite crônica.
e) Tireoidite de Quervain.
Questão decoreba que pede a interpretação de um epônimo… Com essa abordagem, só acerta quem já ouviu
falar nesse nome alguma vez na vida. E se você nunca ouviu, guarda mais essa informação para as próximas
provas... O sinal de Battle é o hematoma na ponta da mastoide. Ele indica a presença de um trauma no osso
temporal, ou seja, é um sinal de fratura da base do crânio. Consequentemente, nossa resposta será a letra C, a
condição clínica na qual esse sinal aparece é o traumatismo cranioencefálico (TCE). Outros sinais clínicos do
trauma de osso temporal são: fratura ao longo do teto do canal auditivo externo, rotura de membrana timpânica
com otorreia e otorragia, hemotímpano, fístula liquórica, perda auditiva e paralisia facial. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Uma unidade de atendimento do SAMU é chamada para socorrer acidente automobilístico envolvendo dois
automóveis em uma avenida da cidade, com dois indivíduos traumatizados. Após estabelecimento de perímetro de
segurança para o atendimento no local do acidente, constata-se o óbito de um dos condutores. O condutor do
segundo automóvel, um indivíduo jovem, sexo masculino, sem cinto de segurança, está inconsciente, com
ferimentos e deformação grave da estrutura óssea da face, hematomas periorbitários, saída de sangue e líquido
amarelo claro pelo nariz, com taquicardia, taquipneia e respiração ruidosa. O enfermeiro socorrista coloca o colete
de imobilização cervical. Diante do quadro, indique a principal suspeita diagnóstica, além da fratura óssea em face.
Olha ele aí!!! Hematoma periorbitário, o GUAXINIM!!! GABARITO OFICIAL: fratura de base do crânio.
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RESIDÊNCIA MÉDICA
Uma unidade de atendimento do SAMU é chamada para socorrer acidente automobilístico envolvendo dois
automóveis em uma avenida da cidade, com dois indivíduos traumatizados. Após estabelecimento de perímetro de
segurança para o atendimento no local do acidente, constata-se o óbito de um dos condutores. O condutor do
segundo automóvel, um indivíduo jovem, sexo masculino, sem cinto de segurança, está inconsciente, com
ferimentos e deformação grave da estrutura óssea da face, hematomas periorbitários, saída de sangue e líquido
amarelo claro pelo nariz, com taquicardia, taquipneia e respiração ruidosa. O enfermeiro socorrista coloca o colete
de imobilização cervical. Diante do quadro, indique os sinais clínicos mais específicos apresentados, no caso, para a
suspeita diagnóstica.
Como acabamos de ver na anterior!!!!
GABARITO OFICIAL: hematoma periorbitário (sinal do guaxinim) e saída de liquor pelo nariz/liquorreia.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Você atende um doente de 63 anos no pronto-socorro vítima de queda da escada, que apresenta fratura de crânio,
otorragia e rinorragia e está com 80% de saturação de O2 à oximetria de pulso e com Glasgow de 7. Há
sangramento intenso na orofaringe e você não consegue realizar a intubação orotraqueal. Qual o procedimento
adequado para drenagem gástrica desse paciente na emergência?
Grave um conceito, paciente com fratura ou suspeita de fratura de base de crânio, devemos evitar procedimentos
nasais como a passagem de sondas!!! Logo, nesse caso, a descompressão deve ser orogástrica.
GABARITO OFICIAL: sonda orogástrica (OU sondagem orogástrica).
LESÕES INTRACRANIANAS
Essas lesões podem ser classificadas como focais ou difusas, embora as duas formas de lesão frequentemente
ocorram em conjunto.
As lesões cerebrais focais incluem os hematomas epidurais, os hematomas subdurais, as contusões e os

hematomas intracerebrais. Essas lesões podem exercer efeito de massa, causando desvio da linha média
e hipertensão intracraniana. Veja:
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Hematomas Epidurais (Extradurais)
● Localizam-se entre a dura-máter (meninge mais externa) e o crânio.
● Tipicamente têm forma biconvexa à TC.
● A causa mais comum é a lesão da artéria meníngea média → localizados geralmente na região temporal ou
temporoparietal.
● Frequentemente cursam com intervalo lúcido.
● Indicações de tratamento cirúrgico: as principais são hematomas com volume ≥ 30 ml, espessura ≥ 15 mm e/ou
desvio da linha média ≥ 5 mm, além de coma, deficit neurológico focal ou anisocoria.
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Hematomas Subdurais
● Frequentemente secundários à dilaceração de pequenas veias (veias em ponte) entre a dura-máter e a

aracnoide.
● Tipicamente têm localização frontotemporoparietal e a TC mostra uma imagem que acompanha a curvatura da
calota craniana – “imagem em crescente”.
● Maior risco em idosos e alcoólatras (pela atrofia cerebral) e usuários de anticoagulantes.
● Indicações de tratamento cirúrgico: hematoma com ≥ 10 mm de espessura ou desvio da linha média ≥ 5 mm,
sinais de herniação cerebral, anisocoria, deterioração neurológica.
Hematomas Epidurais ou Extradurais (HED):

● Ocorrem em 0,5% de todos os indivíduos com TCE – entre os comatosos (com TCE grave), este número atinge 9%;
● Localizam-se entre a dura-máter (meninge mais externa) e o crânio;
● Tipicamente têm forma biconvexa;
● Estão mais frequentemente localizados na região temporal ou temporoparietal (lembra que esta é uma área
mais delgada do crânio?) e habitualmente resultam da ruptura da artéria meníngea média, secundária a uma
fratura craniana. Guarde: o trauma da parte lateral da cabeça pode causar um hematoma epidural;
● Cerca de 60% dos pacientes têm uma evolução peculiar com (1) perda da consciência, seguida de (2) melhora
(que pode ser completa ou incompleta – o intervalo lúcido) e, finalmente, (3) piora neurológica súbita, com o
paciente evoluindo para o coma com midríase homolateral à lesão e paresia dos membros contralaterais ao
hematoma;
● O tratamento cirúrgico está indicado nos hematomas com volume ≥ 30 ml, espessura ≥ 15 mm e/ou
desvio da linha média ≥ 5 mm. Outras indicações encontradas na literatura são hematomas epidurais
associados a coma (Glasgow ≤ 8), deficit neurológico focal ou anisocoria. A deterioração do estado neurológico,
com ou sem indicativos de herniação cerebral, é outra indicação que deve ser considerada para abordagem
cirúrgica. Uma craniotomia ampla frontotemporoparietal, seguida de tratamento da lesão com remoção do
hematoma e coagulação bipolar das áreas de hemorragia, é o procedimento correto a ser empregado;
● Os pacientes tratados conservadoramente devem ser monitorados com exame neurológico e tomografias seriadas,
sendo a TC repetida no máximo oito horas após o trauma.
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Figura 1: Hematoma epidural – formato de lente biconvexa.
Hematomas Subdurais (HSD):
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● São bem mais comuns que o hematoma epidural, ocorrendo em cerca de 30% dos TCE graves;
● São frequentemente secundários à dilaceração de pequenas veias entre a dura-máter e a aracnoide (veias
em ponte);
● Existem três populações sob maior risco: os idosos, os alcoólatras (pela atrofia cerebral causando aumento do
espaço subdural) e os usuários de anticoagulantes;
● Habitualmente recobrem toda superfície do hemisfério – tendo localização frontotemporoparietal

característica. O comprometimento cerebral subjacente ao hematoma subdural costuma ser muito mais grave que
nos hematomas epidurais. Alteração no nível de consciência, deficit lateralizados, anisocoria, posturas patológicas
e arritmia respiratória ocorrem em combinações variadas. Dependendo do volume e da velocidade de instalação
deste hematoma, ele pode exercer efeito de massa significativo, com desenvolvimento de síndrome de
hipertensão intracraniana, que pode culminar com o aparecimento da tríade clínica clássica de hipertensão arterial,
bradicardia e arritmia respiratória (tríade de Cushing); a presença destes achados indica hipertensão intracraniana
grave, com herniação transtentorial iminente;
● A TC mostra uma imagem que acompanha a curvatura da calota craniana – “imagem em crescente”;
Figura 2: Hematoma subdural – formato em crescente, acompanhando a curvatura da calota craniana.
● A abordagem cirúrgica é indicada nos seguintes pacientes: hematoma com ≥ 10 mm de espessura ou
desvio da linha média ≥ 5 mm, sinais de herniação cerebral, anisocoria ou deterioração neurológica. Ao
contrário dos hematomas epidurais, o estado de coma não é uma indicação absoluta de abordagem cirúrgica. A
drenagem deve ser realizada através de craniotomia ampla;
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● Os pacientes tratados conservadoramente devem ser observados com monitorização da PIC, exame neurológico e
tomografias seriadas. Deterioração neurológica e PIC persistentemente > 20 mmHg são indicações de abordagem
cirúrgica;
● O prognóstico é sombrio, mesmo com o tratamento adequado (mortalidade = 60%).
Algumas observações sobre o que acabamos de estudar:
● A hipertensão intracraniana desses pacientes deve ser tratada do mesmo modo que estudamos na apostila de
Síndromes Neurológicas e AVE, mas devemos tomar cuidado ao usar manitol em pacientes hipotensos, já que a
diurese osmótica resultante pode agravar a hipovolemia;
● Indivíduos anticoagulados devem ter o efeito anticoagulante revertido preferencialmente antes da cirurgia. Os
usuários de warfarin, por exemplo, podem ser tratados com plasma, complexo protrombínico ou fator VIIa
recombinante, como estudamos na apostila de Distúrbios da Hemostasia e Trombose. Mesmo para os pacientes
que não são operados, a reversão da anticoagulação é indicada na maioria dos casos.
Contusões e Hematomas Intracerebrais:

● Contusões cerebrais ocorrem em 20 a 30% dos TCE graves, geralmente nos lobos frontal e temporal, embora
possam acontecer em qualquer parte do cérebro. Em aproximadamente 20% dos casos, as contusões se
expandem para formar um hematoma intracerebral, exigindo evacuação cirúrgica imediata. É por isso que se
recomenda repetir a TC dentro de 12 a 24 horas após a tomografia inicial;
● O quadro clínico pode ser semelhante ao do AVE isquêmico, com deficit neurológico focal. Além disso, pode evoluir
com a formação de cicatrizes corticais, um importante fator de risco para epilepsia pós-TCE.
As lesões cerebrais difusas são geralmente atribuídas à desaceleração súbita dentro do crânio. Pode
haver distúrbio neurológico temporário, como nas concussões, ou definitivo, como na maioria dos casos
de Lesão Axonal Difusa (LAD).
Concussão:
Nas concussões, o indivíduo pode ter breve perda de consciência (< 6 horas) e amnésia, retrógrada ou
anterógrada. Tais alterações geralmente duram pouco e não é raro que o acidentado já tenha se recuperado ao
receber atendimento médico.
A concussão é classificada como leve quando ocorre apenas distúrbio neurológico, sem perda da consciência. Já na
concussão clássica temos perda temporária da consciência, durante no máximo seis horas.
Lesões difusas graves resultam mais frequentemente de agressão hipoxicoisquêmica ao cérebro devido a choque
prolongado ou apneia que ocorrem imediatamente após o trauma. Nestes casos, a tomografia computadorizada pode
ser inicialmente normal, ou o cérebro aparece com edema difuso, havendo perda da distinção normal entre cinza e
branco.
Lesão Axonal Difusa (LAD):

A LAD é classicamente um quadro grave, sendo causada pela lesão dos prolongamentos axonais dos neurônios. O
mecanismo do trauma parece ser explicado por aceleração rotacional da cabeça. A LAD costuma ser mais frequente
nas estruturas inter-hemisféricas (corpo caloso) e a porção rostral do tronco encefálico.
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Clinicamente, manifesta-se com coma > 6 horas (diferenciando a LAD da concussão clássica). A TC deve ser
solicitada por duas razões:
● Excluir a formação de lesões expansivas (ex.: hematomas) e a hipertensão intracraniana como causa do estado
comatoso;
● Demonstrar as alterações clássicas da LAD – discretos pontos de hemorragias no corpo caloso e centro semioval –
presentes em 50% dos casos.
A RM, quando realizada alguns dias após o trauma, demonstra lesões difusas da substância branca.
O tratamento é de suporte clínico – não está indicada cirurgia!
E agora? Chegou um paciente com TCE. O que fazer???
É fundamental lembrar que o paciente com TCE é um paciente vítima de trauma e, por isso, deve ser submetido ao
“ABCDE do Trauma”. A prioridade no TCE é a prevenção de lesões secundárias, assim o tratamento do choque e a
ventilação são primordiais.
Tão logo seja possível, a avaliação direcionada deve ser realizada:
Nível de consciência: sua análise seriada e comparativa é fundamental no acompanhamento destes pacientes.
Utiliza-se a escala de coma de Glasgow para uma avaliação quantitativa. Afastadas outras causas, como intoxicação
por drogas e álcool, a alteração do nível de consciência é sinal cardinal de lesão intracraniana.
Função pupilar: são avaliados a simetria e o reflexo fotomotor. Qualquer assimetria maior que 1 mm deve ser
considerada indicativa de acometimento cerebral. Lesões expansivas cerebrais (hematomas) graves levam ao
aumento da pressão intracraniana e fazem com que a parte medial do lobo temporal, conhecido como úncus, sofra
herniação através da tenda do cerebelo e comprima o III par craniano (oculomotor) no mesencéfalo; este fenômeno
ocasiona midríase (e perda da resposta à luz) ipsilateral à lesão do III par e, portanto, ipsilateral à lesão expansiva.
Outro achado da herniação do úncus consiste no surgimento de deficit motor lateralizado, contralateral à lesão
expansiva, devido à compressão do trato corticoespinhal (primeiro neurônio motor) em sua passagem no
mesencéfalo; é sempre importante lembrarmos que a via motora cruza (na decussação das pirâmides) antes de
descer na medula espinhal, o que justifica a localização dessa hemiplegia.
Em poucos casos, a lesão de massa pode empurrar o lado oposto do mesencéfalo contra a tenda do cerebelo,
comprimindo a via motora contralateral à lesão expansiva, fenômeno que provoca hemiplegia no mesmo lado do
hematoma; esta condição é conhecida como síndrome de Kernohan. Nesses casos, o III par contralateral à lesão
expansiva não é afetado.
Deficit motor lateralizado: deve ser observada a presença de assimetria nos movimentos voluntários ou
desencadeada por estímulos dolorosos, no caso dos pacientes comatosos.
Com base neste exame, podemos classificar como TCE grave o paciente que apresente qualquer um dos seguintes
achados: (1) pupilas assimétricas; (2) assimetria motora; (3) fratura aberta de crânio com perda de liquor ou
exposição de tecido cerebral; (4) escore de Glasgow* menor ou igual a oito ou queda maior que três pontos na
reavaliação (independente do escore inicial); e (5) fratura de crânio com afundamento.
Estes pacientes requerem atenção imediata de um neurocirurgião e devem ser tratados em centros de terapia
intensiva.
*Se você ainda não está familiarizado com a escala de coma de Glasgow, volte a leitura para o atendimento primário
onde discutimos com detalhes a ECG, apenas após a estabilização clínica realizaremos exames de imagem,
como a TC de crânio.
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RECOMENDAÇÕES DE MANEJO DO PACIENTE VÍTIMA
DE TCE
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CONDUTA NO TCE LEVE: ECG 13-15

O TCE leve representa cerca de 80% dos casos. Nestes casos, apesar da história de desorientação, perda transitória
da consciência e amnésia, geralmente no momento da admissão os pacientes estão bem, alertas e verbalizando
normalmente.
Por isso a grande dúvida é: DEVEMOS REALIZAR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA? A resposta é: DEPENDE, em
alguns casos sim.
De acordo com o ATLS (que segue a regra canadense: canadian CT head rule), a TC é indicada para aqueles pacientes
com TCE LEVE e que apresentam alto risco de intervenção neurocirúrgica, que é determinado pela presença de
algum dos seguintes achados:
● Escala de coma de Glasgow < 15 após 2 horas do acidente;
● Suspeita de fratura de crânio aberta ou com afundamento;
● Sinais de fratura de base de crânio;
● Vômitos (> 2 episódios);
● Idade > 65 anos;
● Uso de anticoagulantes.
Ou então, naqueles pacientes, vítimas de TCE LEVE com risco moderado de intervenção neurocirúrgica que é
representado por:
● Perda da consciência > 5 minutos;
● Amnesia retrógrada (> 30 minutos do trauma);
● Mecanismos de trauma que falam a favor de lesão grave: ejeção do veículo, atropelamento, queda de uma altura >
5 degraus ou 0,9 metros.
Se o doente estiver assintomático, completamente acordado e alerta, e neurologicamente normal, ele pode ser
observado por algumas horas (o ATLS não determina o número de horas, mas um período padrão é de 6–12 horas),
reexaminado, e se ainda estiver normal, receber alta com segurança. Em condições ideais, o doente recebe alta
devendo ficar aos cuidados de um acompanhante que possa ficar junto dele e observá-lo durante as próximas 24
horas.
Tanto o doente como seu acompanhante são orientados de acordo com um protocolo de instruções de manter o
doente sob observação cuidadosa e de trazê-lo de volta ao serviço de emergência se aparecer cefaleia, se houver
declínio no estado mental ou se houver desenvolvimento de deficit neurológicos focais.
CONDUTA NO TCE MODERADO: ECG 9-12
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Representa cerca de 15% dos casos e, como era de se esperar pelo valor da ECG, os pacientes não estão alertas.
Podem apresentar sonolência, algum grau de confusão, deficit neurológico focal e obedece a comandos verbais
simples.
Nestes casos, após estabilização hemodinâmica a TC deve SEMPRE ser realizada e o paciente avaliado por um
neurocirurgião.
A internação em terapia intensiva é imperativa, com avaliação neurológica restrita nas próximas 12-24 horas. Se a
tomografia inicial apresentar alguma alteração ou se o paciente evoluir com piora neurológica, uma nova TC deve ser
realizada.
Fluxograma na abordagem do TCE moderado.
E O TCE GRAVE?
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Cerca de 10% dos pacientes vítimas de TCE são classificados como grave. A identificação é feita com uma ECG ≤ 8
pontos. Estes pacientes não conseguem obedecer a comandos simples, nem mesmo após a estabilização inicial.
Diferente do TCE leve e moderado, no TCE grave, as ações devem ser mais imediatas. O grande lema no atendimento
do TCE, principalmente no GRAVE É: PREVENIR AS LESÕES SECUNDÁRIAS, pois as primárias já aconteceram. E as
lesões secundárias decorrem de hipóxia e hipoperfusão cerebral. Por isso, a atenção integral em relação a
ventilação/oxigenação, PAM, PIC e HIP.
Sendo assim, torna-se fundamental a estabilização cardiopulmonar o mais rapidamente possível de todo o paciente
com TCE grave. No atendimento inicial, o paciente deve ter sua via aérea prontamente acessada e a ventilação
mecânica iniciada com 100% de O2 (FiO2 = 1).
Após a coleta de gasometria, os parâmetros do respirador são regulados para mantermos uma saturação de O2 >
98% (desejável) e uma PaCO2 de 35 mmHg.
Pacientes hipotensos devem ser ressuscitados com infusão de volume e derivados de sangue o mais breve possível. É
importante lembrar que, na presença de instabilidade hemodinâmica, o exame neurológico perde sua confiabilidade.
Caso não haja uma resposta à administração de líquidos, ou seja, uma PA sistólica ≤ 100 mmHg, fontes de
sangramento devem ser pesquisadas com o emprego de exames complementares, como o FAST ou LPD. Se houver
indicação de laparotomia para a abordagem do sangramento, esta deve ser prioritária; nesses casos, a intervenção
neurológica quase concomitante deve se limitar à realização de trepanações ou craniotomia para drenagem de
coleções.
Manter a Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥ 100 mmHg para doentes de 50 a 69 anos de idade, ou ≥ 110 mmHg ou
mais para doentes de 15 a 49 anos de idade ou maiores de 70 anos de idade está relacionado a redução da
mortalidade e melhora dos resultados.
OU SEJA, como vimos no começo! No TCE, notadamente no grave não vamos adotar a hipotensão permissiva.
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O mais importante neste momento é o tratamento da Hipertensão Intracraniana (HIC), assunto que já foi abordado
na apostila de Síndromes Neurológicas e AVE. Vamos abordar aqui os pontos principais do tratamento da HIC:
● Elevação da cabeceira do leito (30 a 45º). É uma medida simples e eficaz, mas requer estabilidade da coluna
toracolombar;
● Manter a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) > 70 mmHg. A PPC é calculada pela fórmula PAM – PIC. Para
obtermos uma PAM adequada, com redução da mortalidade, a pressão arterial sistólica deve ser ≥ 100 mmHg em
indivíduos de 50 a 69 anos, ou ≥ 110 mmHg em pacientes de 15 a 49 anos e em idosos > 70 anos. Em alguns
casos, para alcançarmos esses parâmetros, é necessária a infusão intravenosa de cristaloides, associada ou não a
vasopressores;
● Drenagem de liquor através da ventriculostomia reduz a PIC e permite a monitorização contínua da mesma. A
hidratação venosa em pacientes hipotensos aumenta a PAM, ambas contribuindo para o aumento da PPC;
● Osmoterapia com manitol – diurético osmoticamente ativo, que reduz o edema cerebral. Cuidado com os
pacientes hipotensos! Pode ser feita com manitol a 20%, 1 g/kg em bolus (e depois 0,25-0,5 g/kg a cada 6-8 horas,
mantendo osmolaridade sérica < 320 mOsm/L).
Salina hipertônica pode ser utilizada em pacientes hipotensos para redução da PIC, uma vez que não leva à
diurese. Contudo, na presença de instabilidade hemodinâmica, nem a salina hipertônica e nem o manitol
demonstraram muita eficácia em reduzir a PIC;
● Sedação (com midazolam, propofol ou opioides): a agitação pode aumentar a PIC;
● Hiperventilação leve – a PIC permanecendo elevada mesmo após todas essas intervenções é um sinal
preocupante e nos autoriza a hiperventilar o paciente com cuidado. Sabemos que a hiperventilação controlada
acaba sendo uma "faca de dois gumes". Ao reduzirmos a PaCO2 diminuímos a PIC devido à vasoconstrição de
artérias cerebrais. Por outro lado, a redução de fluxo sanguíneo para o sistema nervoso central acaba levando a
redução da PPC e isquemia do encéfalo. Sendo assim, em casos de deterioração neurológica aguda, períodos
breves de hiperventilação com níveis de PaCO2 de 25 a 30 mmHg são permitidos até a realização de outras
medidas, como administração de altas doses de barbitúricos ou craniotomia emergencial descompressiva.
Outras observações importantes:
● O uso profilático de anticonvulsivantes (fenitoína e carbamazepina) mostrou-se benéfico apenas na prevenção de

convulsões pós-traumáticas precoces (< 7 dias);
● Manter pH gástrico > 3,5 para evitar as úlceras pépticas decorrentes do TCE (úlceras de Cushing);
● O uso de glicocorticoides não melhora o prognóstico e pode agravar alterações nutricionais e metabólicas;
● Caso o paciente precise de anti-hipertensivos, evitar nitratos e bloqueadores do cálcio, pois a vasodilatação agrava
o edema cerebral;
● Manutenção dos parâmetros de coagulação, com plaquetas ≥ 75.000/mm3 e INR ≤ 1,4;
● A cirurgia descompressiva está indicada em casos selecionados, já estudados para os pacientes com HED e HSD. A
craniectomia também pode ser empregada com sucesso em pacientes com HIC refratária a todas intervenções não
cirúrgicas, podendo ser ainda complementada por ressecções parenquimatosas.
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Mulher de 62 anos, vítima de traumatismo cranioencefálico por queda há cerca de uma hora, foi intubada na cena
do trauma. À chegada ao pronto-socorro, encontra-se com Glasgow de 8T e apresenta anisocoria com pupila
esquerda midriática. Realizada tomografia computadorizada de crânio.
Além de elevação da cabeceira a 30 graus, qual a medida clínica mais adequada a ser tomada antes do tratamento
cirúrgico definitivo?
a) Hiperventilação.
b) Administração de solução hiperosmolar.
c) Hipotermia controlada.
d) Corticoterapia com dexametasona.
Vamos lembrar as medidas que devemos realizar no paciente vítima de TCE grave. O objetivo é evitar a
ocorrência de lesões secundárias, seja por hipoxemia ou isquemia. Drenagem de liquor através da
ventriculostomia; elevação da cabeceira do leito (30 a 45º); osmoterapia, que pode ser feita com manitol 25-100
mg até de 4/4h (mantendo osmolaridade sérica < 320 mOsm/L), ou solução salina hipertônica 25-100 mg até de
4/4h (mantendo osmolaridade sérica < 320 mOsm/L), ou solução salina hipertônica; corticoide (dexametasona 4
mg de 6/6h): nos casos associados a tumor e abscesso – o que não é o nosso caso; sedação (com midazolam,
propofol ou opioides): a agitação pode aumentar a PIC; hiperventilação transitória (manter PaCO2 entre 30-35
mmHg): deve ser feita transitoriamente a fim de não causar ou agravar isquemia cerebral. A hiperventilação exige
que o paciente esteja intubado; volume e vasopressores, em caso de hipotensão arterial. Em relação a hipotermia,
sabemos que a indução de hipotermia apresenta algum potencial em reduzir a PIC e em promover neuroproteção,
contudo, não demonstrou melhorar o prognóstico de pacientes com TCE grave. É uma medida que pode ser
tentada somente quando outras falharem, mas a equipe médica deve expor os potenciais riscos e questionáveis
benefícios aos familiares da vítima. Por isso, a melhor resposta, como medida mais adequada é a letra B.
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Condutor de moto estava sem capacete, quando sofreu um acidente. Populares o levaram até um grande hospital,
onde foi diretamente encaminhado à sala de trauma. Ao exame clínico: abria os olhos ao ser chamado pelo nome,
balbuciava palavras incompreensíveis e reagia localizando a dor; sinais vitais: FC = 106 bpm; PA = 100 x 80
mmHg; FR = 17 irpm; apresentava laceração em região parieto-occipital esquerda, anisocoria, murmúrio vesicular
universalmente audível sem ruídos adventícios, escoriações nos membros superiores, restante do exame físico sem
alterações. Após o primeiro atendimento, foi realizada tomografia computadorizada de crânio, que evidenciou
hematoma em forma de lua crescente, acompanhando a tábua e o parênquima encefálico lateralmente. O
diagnóstico tomográfico mais provável de ser encontrado no exame desse paciente é de hematoma:
a) Epidural.
b) Subdural.
c) Subgaleal.
d) Subaracnoide.
Questão que nos apresenta um paciente vítima de TCE, com tomografia evidenciando imagem em crescente, ou
seja, que acompanha a calota craniana. Este tipo de imagem é compatível com o hematoma subdural, que é a
lesão focal mais comum, e decorre de sangramento das veias ponte no espaço subdural.
Gabarito: letra B.

Paciente adulto jovem foi trazido ao setor de urgência duas horas após ter sido vítima de colisão moto versus carro.
Ao exame: pressão arterial de 80 x 40 mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm, frequência respiratória de 20 ipm.
Escala de coma de Glasgow de 6, pupilas isocóricas, sem sinais localizatórios. Após intubação orotraqueal foi
realizada tomografia computadorizada de crânio (figura abaixo) que mostrava ventrículos e cisternas diminuídos,
hemorragia subaracnóidea traumática e ausência de hematomas intracranianos. Enquanto aguarda transferência
para serviço terciário com equipe de neurocirurgia, qual a conduta mais adequada a ser tomada?
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a) Administração de solução salina 3%.
b) Hiperventilação.
c) Sedação profunda com tiopental.
d) Administração de manitol 20%.
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A hiperventilação reduz a PaCO2, o que induz à vasoconstrição cerebral, conseguindo reduzir a PIC. Entretanto,
uma hiperventilação agressiva e prolongada pode, pelo mesmo processo, resultar em isquemia cerebral, de forma
que, quando esta estratégia, for utilizada, deverá sê-lo de forma moderada e por um período limitado, buscando
em geral, manter a PaCO2 próxima de 35 mmHg (LETRA B ERRADA). O uso de manitol – um diurético osmótico –
não deve ser feito em pacientes hipovolêmicos e/ou hipotensos (como na questão) por não ter efeito na redução
da PIC e pela possibilidade de agravar a hipotensão e uma eventual isquemia cerebral (LETRA D ERRADA). Os
barbitúricos, por sua vez (tiopental, fenobarbital), são recomendados para casos refratários de hipertensão
intracraniana e, ainda assim, com a obrigatoriedade de uma estabilidade hemodinâmica para seu uso – o que não
se faz presente na questão (LETRA C ERRADA). Por fim, a melhor estratégia é o uso de solução salina hipertônica
(como NaCl 3%), especialmente em pacientes hipotensos já que não tem ação diurética. Resposta certa: LETRA A.
SAIBA MAIS
Para as crianças!
Da mesma forma que no paciente adulto, no TCE moderado e grave, a imagem sempre vai ser indicada. Agora, e
para o TCE leve, geralmente nas concussões?
Primeiro aspecto interessante é que os critérios são um pouco diferentes entre as crianças menores e maiores do
que dois anos.
Veja o fluxograma com as indicações de acordo com o ATLS.
Para crianças menores do que dois anos:
*Outros sinais de estado mental alterado: agitação, sonolência, questionamento repetitivo ou resposta lenta à comunicação
verbal.
**Pacientes com certos achados isolados (ou seja, sem outros achados sugestivos de lesão cerebral traumática), como perda
de consciência isolada, cefaleia isolada, vômitos isolados e certos tipos de hematomas isolados em couro cabeludo em
crianças com mais de 3 meses de idade, têm um risco de TCE clinicamente importante substancialmente inferior a 1%.
***Mecanismo grave de lesão: acidente com veículo motorizado com ejeção do paciente, morte de outro passageiro ou
capotagem; pedestre ou ciclista sem capacete atingido por um veículo motorizado; quedas de mais de 0,9 m (três pés; para
menores de 2 anos – ou mais de 1,5 m [cinco pés] para maiores de 2 anos); ou cabeça atingida por um objeto de alto impacto.
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****Risco de TCE clinicamente importante extremamente baixo, geralmente menor que o risco de malignidades induzidas por
TC. Portanto, a tomografia computadorizada não é indicada para a maioria dos pacientes neste grupo.
Para crianças maiores do que dois anos:
*Outros sinais de estado mental alterado: agitação, sonolência, questionamento repetitivo ou resposta lenta à comunicação
verbal.
**Mecanismo grave de lesão: acidente com veículo motorizado com ejeção do paciente, morte de outro passageiro ou
capotagem; pedestre ou ciclista sem capacete atingido por um veículo motorizado; quedas de mais de 0,9 m (três pés; para
menores de 2 anos – ou mais de 1,5 m [cinco pés] para maiores de 2 anos); ou cabeça atingida por um objeto de alto impacto.
***Risco de TCE clinicamente importante extremamente baixo, geralmente menor que o risco de malignidades induzidas por
TC. Portanto, a tomografia computadorizada não é indicada para a maioria dos pacientes neste grupo.

Menina, 1 ano e 7 meses de idade, previamente hígida, deu entrada no pronto atendimento pois há cerca de uma
hora estava correndo quando colidiu contra a lateral da mesa de jantar. Apresentou choro intenso seguido de um
episódio de vômito. Nega perda de consciência. Quando questionada sobre dor, a menor aponta para a testa e
chora. Ao exame clínico, criança em bom estado geral, corada, hidratada, chorosa. FC: 110 bpm, PA: 96/50 mmHg,
FR 25 irpm. Movimenta os quatro membros normalmente. Região frontal conforme imagem.
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Frente ao quadro apresentado, qual é a conduta?
a) Realizar de tomografia de crânio sem contraste com sedação.
b) Administrar antiemético e manter observação hospitalar por 6 horas.
c) Liberar a criança com analgesia e orientações sobre sinais de alarme.
d) Aplicar compressa fria local e solicitar radiografia de crânio duas incidências.
Na pediatria, diante de uma criança que sofreu um traumatismo cranioencefálico, a conduta será determinada
pela idade e gravidade do quadro. No caso em tela, podemos afirmar que a pré-escolar apresentou um TCE leve,
que é quando o escore de Glasgow é superior a 13, além de não apresentar sinais de risco, como alteração do
nível de consciência, mudanças comportamentais ou fratura de crânio palpável. Você pode estar se perguntando:
mas não tem um hematoma subgaleal, que é o famoso "galo", que é a coleção sanguínea decorrente de laceração
de partes moles? Tem sim, conforme as figuras fornecidas no enunciado! No entanto, para ser considerado fator
de risco, ele tem que ocorrer em topografia parietal, occipital ou temporal, diferentemente do ocorrido com esta
pré-escolar, que foi em localização frontal. Outro fator que pode ter ocasionando dúvidas foram os vômitos, só que
estes só são considerados fatores de risco em crianças maiores de 2 anos. Sendo assim, a pré-escolar em tela é
classificada como de baixo risco e não necessita de tomografia de crânio ou quaisquer investigações adicionais.
No geral, com a paciente assintomática e decorridas pelo menos 2 horas do trauma, ela poderá ser liberada para
observação domiciliar. Resposta: letra C.
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Lucas, seis anos de idade, previamente saudável, é levado ao Pronto Atendimento devido à queda da própria
altura, com traumatismo craniano, sem perda de consciência. No primeiro exame está chorando muito, consciente,
bem orientado, com Glasgow 15. Sem alterações respiratória e hemodinâmica. A CONDUTA CORRETA é:
a) Observar por seis horas, sem exames complementares.
b) Obter acesso venoso e solicitar radiografia de crânio.
c) Solicitar exame tomográfico cranioencefálico.
d) Solicitar radiografia de crânio.
O enunciado nos traz uma situação muito frequente em nossas emergências: a necessidade de se solicitar ou não
um exame de imagem no Trauma Cranioencefálico (TCE) leve (Glasgow 13 a 15). Lembrando que quando existe
indicação, a Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste é a imagem a ser pedida. Avaliando o
pequeno Lucas, percebemos que não há história de perda da consciência nem de desorientação, o que já nos faz
descartar de cara a solicitação da TC. Além disso, não houve episódios de vômitos, nem mecanismo perigoso do
trauma, como queda de ≥ 1 metro (ele caiu da própria altura). Sendo assim, a conduta correta é manter o nosso
pequeno paciente em observação e sem exames complementares... O exame de imagem pode até ser solicitado,
a depender da evolução clínica e até a partir de uma decisão compartilhada com os responsáveis, mas, como
vimos antes, não há nenhum dado que sugira a realização de exame de neuroimagem, tampouco a obtenção de
acesso venoso periférico. Cabe lembrar que a radiografia possui pouca utilidade nesses casos, principalmente em
quadros leves como o nosso.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
INTRODUÇÃO
Cerca de 5% dos pacientes com Trauma Cranioencefálico (TCE) apresentam lesão associada na coluna, enquanto 25%
dos pacientes com trauma de coluna têm, pelo menos, um TCE moderado. Aproximadamente 55% das lesões
traumáticas da coluna ocorrem na região cervical, 15% na região torácica, 15% na transição toracolombar e 15% na
região lombossacra. Até 10% dos doentes com fratura da coluna cervical tem uma segunda fratura de coluna
vertebral, não contígua.
Pelo menos 5% dos pacientes com lesão da coluna vertebral experimentam o início dos sintomas neurológicos ou a
piora dos sintomas preexistentes após o atendimento no Departamento de Emergência (DE). Estas complicações são
devidas à isquemia ou progressão do edema da medula, mas também podem resultar do movimento excessivo da
coluna vertebral. Desde que a coluna do paciente esteja devidamente protegida, o exame da coluna e a exclusão de
lesões medulares podem ser adiados com segurança, especialmente na presença de alguma instabilidade sistêmica,
como por exemplo, hipotensão ou insuficiência respiratória. Para proteger a coluna, não é necessário que os pacientes
fiquem horas sobre a prancha rígida; deixá-los deitados em posição supina, sobre uma superfície firme, e utilizar
medidas de proteção da coluna quando se move é suficiente.
COLUNA VERTEBRAL
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A coluna vertebral tem a função de sustentação do peso corporal, movimentação da cabeça, do tronco e da bacia,
além de proteção da medula espinhal. É formada por 33 vértebras (7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4
coccígeas). Observe na FIGURA 1 a anatomia da coluna vertebral e sua relação com a medula espinhal e a cauda
equina, que passam no interior do canal medular.
Figura 1.
A cauda equina é formada pela convergência das raízes nervosas lombares inferiores (L3–L5), sacrais e coccígea. As
fraturas, luxações ou fraturas-luxações da coluna vertebral são as mais temíveis lesões traumáticas da ortopedia,
especialmente pela possibilidade de lesão da medula espinhal, por vezes irreversível. Na maioria das vezes, são
decorrentes de acidentes automobilísticos ou esportivos, quedas de grandes alturas, quedas da própria altura (idosos)
e mergulho de cabeça em águas rasas.
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Figura 2.
Vamos lembrar que o primeiro passo na abordagem do paciente vítima de trauma, ainda no A do ABCDE, é
estabilizarmos a coluna cervical, justamente para evitar a progressão de qualquer virtual lesão. Você já sabe mas não
custa lembrar, a maneira ideal para realizar esta estabilização é através do uso do colar cervical rígido + prancha
rígida.
Após o ABC do ATLS, um exame neurológico sumário e direcionado deve ser realizado, à procura de sinais de trauma
raquimedular, como perda ou diminuição da força muscular e da sensibilidade tátil e dolorosa abaixo de um
determinado nível medular (FIGURA 3) e abolição dos reflexos tendinosos ou sacrais. Em pacientes inconscientes, o
exame da função medular será prejudicado, pelo menos parcialmente.
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O exame da coluna vertebral também é essencial na vítima de trauma, mesmo na ausência de sinais neurológicos.
Deve-se palpar toda a coluna após rolar o paciente para o decúbito lateral, à procura de dor localizada, deformidades
(cifose ou lordose), espaçamento entre processos espinhosos, etc.
Figura 3: Para removermos a prancha rígida e realizarmos a avaliação da região dorsal, são necessárias
pelo menos quatro pessoas. Enquanto um socorrista estabiliza a coluna cervical, outros dois sustentam o
tronco para o rolamento. O quarto socorrista retira a prancha e faz a avaliação pormenorizada.
A radiografia cervical em projeção lateral faz parte dos exames radiográficos na avaliação primária do
politraumatizado (juntamente com a radiografia do tórax e pelve). Esta radiografia, quando realizada, deve sempre
incluir desde o occipito até a primeira vértebra torácica (T1), devemos visualizar completamente TODAS AS
VÉRTEBRAS CERVICAIS PARA PESQUISAR QUALQUER DESALINHAMENTO. Devemos nos lembrar de que a incidência de
uma segunda lesão vertebral é de 10%, assim, se identificarmos uma lesão na coluna, devemos solicitar radiografias
em AP e perfil (lateral) de todo o resto da coluna.
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SAIBA MAIS
Quando retirar a prancha?
Além de causar muito desconforto em pacientes conscientes, podem ocorrer graves úlceras de pressão e
insuficiência respiratória, pelo uso prolongado destes equipamentos. Portanto, as pranchas rígidas devem ser usadas
somente durante o transporte do paciente; todos os esforços devem ser feitos para removê-lo o mais rapidamente
dela.

Um paciente de 40 anos, vítima de queda de paraquedas, é transferido para o centro de trauma, devido a trauma
raquimedular. Estável, tem nível sensitivo em T10. O esfíncter anal é hipotônico. Na palpação da coluna vertebral
tem muita dor e um hematoma no nível torácico baixo. A prancha rígida usada para o transporte deve ser:
a) Retirada apenas após a volta do reflexo bulbocavernoso.
b) Prontamente retirada, mantendo-se o paciente imobilizado e movimentando-se o mínimo possível, sempre em

monobloco.
c) Mantida até esclarecimento do diagnóstico por ressonância nuclear magnética.
d) Mantida até a avaliação e liberação pela neurocirurgia.
e) Retirada apenas após resultado da tomografia.
Perceba que o enunciado não está falando sobre o colar cervical, mas sim a prancha rígida. Lembre-se que ela
deve ser retirada o mais rápido possível, não necessitando de TC ou avaliação neurocirúrgica. O contato com
superfície rígida pode levar a formação de áreas de isquemia e úlceras de pressão. Agora, a imobilização deverá
ser mantida.
Gabarito: letra B.
Quando retirar o colar cervical?
Inicialmente, guarde o seguinte conselho: na dúvida mantenha o colar! Outro conselho: escreva! Documente bem a
história e o exame físico, assim você e os outros médicos que acompanharão este paciente poderão notar quaisquer
alterações evolutivas do exame neurológico.
Se o seu paciente está acordado, sóbrio, alerta, sem alterações neurológicas e não se queixa de dor no pescoço ou
em sua linha média, podemos dizer que é extremamente improvável que ele apresente uma fratura ou instabilidade
de coluna cervical. Então siga os seguintes passos:
Mantendo o paciente em posição supina, remova o colar cervical e palpe a coluna. Se ele não se queixar de dor
significativa, peça-lhe para que movimente o pescoço de um lado para outro. Nunca force o pescoço do
doente. Essas manobras são geralmente seguras quando realizadas voluntariamente pelo paciente;
Se continuar não referindo dor, peça-lhe que faça movimentos voluntários de flexão e de extensão com o
pescoço;
Se ele ainda continuar sem queixas de dor, as radiografias de coluna cervical não são necessárias.
Na dúvida, siga os seguintes passos:
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Avalie a radiologia da coluna cervical, em incidências lateral, AP e transoral e com imagens axiais de TC de áreas
suspeitas ou da porção inferior da coluna cervical, caso esta não tenha sido adequadamente visualizada nas
radiografias simples;
Avalie as radiografias de coluna cervical à procura de:
● Deformidade óssea;
● Fraturas dos processos ou do corpo vertebral;
● Desalinhamento da face posterior dos corpos vertebrais (extensão anterior do canal vertebral);
● Aumento da distância entre os processos espinhosos ao nível de C1 e estreitamento do canal vertebral;
● Aumento do espaço das partes moles pré-vertebrais.
Se essas radiografias forem normais, remova o colar cervical.
Peça ao paciente que flexione voluntariamente seu pescoço e faça uma radiografia lateral em flexão. Se esta
radiografia não evidencia subluxação, a coluna cervical do doente pode ser considerada inocente e o colar deve ser
removido definitivamente. Entretanto, se qualquer destas radiografias for suspeita ou pouco clara, recoloque o colar
cervical e realize uma consulta com um especialista de coluna.
SAIBA MAIS
Isso mesmo que acabamos de ver, muitas vezes o colar cervical e os coxins de sustentação lateral podem ser
retirados sem a necessidade de exame de imagem. Algumas regras são utilizadas para facilitar a decisão clínica
sobre retirar ou não o colar sem a necessidade de exames de imagens. Em especial destacamos a regra canadense e
os critérios NEXUS.
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Regra canadense.
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Regra NEXUS.
LESÕES E FRATURAS CERVICAIS
LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPITAL
As luxações craniocervical ou atlanto-occipital são incomuns e resultam de movimentos acentuados de flexão e
tração, de natureza traumática. A maioria dos pacientes com esta lesão morre por destruição do tronco encefálico e
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apneia, ou apresenta lesões neurológicas extremamente graves (por exemplo, dependência do ventilador e
tetraplegia).
A luxação atlanto-occipital é uma causa comum de morte nos casos de síndrome do bebê sacudido. Essa relação entre
a “shaken baby syndrome” pode estar presente nas questões.
FRATURAS DO ATLAS (C1) – FRATURA DE JEFFERSON

O atlas é um anel ósseo delicado com superfícies articulares largas. As fraturas do atlas representam
aproximadamente 5% das fraturas da coluna cervical e até 40% das fraturas do atlas estão associadas a fraturas do
áxis (C2).
A fratura C1 mais comum é uma fratura por explosão da vértebra (fratura de Jefferson). O mecanismo típico de lesão é
o sobrecarga axial, que ocorre quando um objeto pesado cai verticalmente na cabeça ou quando um paciente cai,
batendo a sua cabeça em uma posição relativamente neutra. MERGULHO EM ÁGUAS RASAS.
As fraturas de Jefferson consistem na ruptura anterior e posterior do anel de C1, com subsequente deslocamento
lateral das massas laterais, dividindo C1 em 4 partes. A fratura é melhor visualizada em uma radiografia transoral
(boca aberta) da região C1 a C2 e pela tomografia computadorizada axial (TC).
Essas fraturas geralmente não estão associadas a lesões da medula espinhal.
SUBLUXAÇÃO POR ROTAÇÃO EM C1

A subluxação por rotação em C1 é mais frequentemente vista em crianças. Pode ocorrer espontaneamente, após
traumatismo de grande ou pequeno porte, com infecções das vias aéreas superiores ou acompanhando a artrite
reumatoide. O paciente apresenta uma rotação persistente da cabeça (torcicolo). Nesta lesão, o odontoide não está
equidistante das duas massas laterais de C1. Não force o paciente a corrigir a rotação, ele deve ser imobilizado com a
cabeça em posição rodada mesmo e encaminhado para o centro de referência e tratamento especializado.
FRATURA DO ÁXIS (C2)

O áxis é a maior vértebra cervical e tem o formato mais incomum. Assim, é suscetível a várias fraturas, dependendo
da força e direção do impacto. As fraturas de C2 representam aproximadamente 18% de todas as fraturas da coluna
cervical. As fraturas do áxis que os emergencistas observarão incluem fraturas do odontoide e fraturas dos elementos
posteriores.
FRATURAS DO ODONTOIDE
Aproximadamente 60% das fraturas de C2 envolvem o processo odontoide, uma protuberância óssea de forma bem
definida que se projeta para cima e normalmente está em contato com o arco anterior de C1. O processo odontoide é
mantido fixo pelo ligamento transverso.
FRATURAS DOS ELEMENTOS POSTERIORES (HANGMAN)

A fratura típica do enforcado (HANGMAN) envolve os elementos posteriores de C2 – a parte interarticular. Este tipo de
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fratura geralmente é causado por uma lesão por hiperextensão. Certifique-se de que os pacientes com esta fratura
sejam mantidos em colar cervical rígido adequado até que haja cuidados especializados.
FRATURAS E LUXAÇÕES (C3 A C7)

A área de maior flexão e extensão da coluna cervical ocorre a nível de C5–C6 e, portanto, está mais vulnerável a
lesões. Em adultos, o nível mais comum de fratura vertebral cervical é C5, e o nível mais comum de subluxação é C5–
C6. Outras lesões incluem subluxação dos processos articulares (incluindo as luxações das facetas articulares uni ou
bilaterais) e fraturas das lâminas, processos espinhosos, pedículos ou massas laterais. Raramente ocorrem rupturas
ligamentares sem que ocorram fraturas ou deslocamentos das facetas articulares.
A incidência de lesão neurológica aumenta significativamente com as luxações das facetas e é muito mais severa com
facetas luxadas bilateralmente.
FRATURAS TORACOLOMBARES
As fraturas neste nível são as mais frequentes do esqueleto axial e correspondem a 90% ou mais das fraturas da
coluna. O segmento torácico até T10–T11 é mais fixo (pelo arcabouço das costelas), enquanto o lombar é mais móvel.
As fraturas incidem mais em T12, L1 e L2. Podem ser divididas em fraturas estáveis e fraturas instáveis, estas últimas
definidas pela lesão de duas ou mais "colunas" vertebrais.
As fraturas instáveis podem lesar a medula (torácicas), provocando paraplegia ou a cauda equina (lombares). A
síndrome da cauda equina é caracterizada pela perda da função motora, sensitiva e reflexa de L4–L5 a S5. O paciente
se apresenta com paraparesia (em grau variado), anestesia em sela (sacral), ausência dos reflexos sacrais e do tônus
retal, arreflexia tendinosa persistente nos membros inferiores, ausência do sinal de Babinski e disfunção esfincteriana
(especialmente a bexiga neurogênica).
ATENÇÃO
Fratura de Chance ("do cinto de segurança")
Para a sua prova, pensando nas fraturas toracolombares, esta é a que mais APARECE!
É uma fratura por distração-flexão vertebral causada por uma batida de carro com o passageiro usando o cinto de
segurança abdominal. Esta fratura toracolombar está muito associada ao trauma abdominal fechado, em 50-60%
dos casos (por terem mecanismos semelhantes...). As forças de distração-flexão fraturam as três "colunas" da
vértebra em duas partes, superior e inferior, tal como uma dobradiça, tendo o ligamento longitudinal anterior como
fulcro. Por vezes, os achados radiográficos podem ser confundidos com a fratura impactada (uma radiografia
sugerindo "fratura impactada" em adultos jovens após acidente automobilístico deve sugerir uma fratura de
Chance.). Embora a parte óssea tenha boa consolidação com a terapia conservadora, a parte ligamentar lesada
pode manter a instabilidade, provocando cifose dolorosa posteriormente. Por isso, na presença de lesão dos
ligamentos da coluna média e posterior, o tratamento é cirúrgico (fixação interna posterior).
TRATAMENTO GERAL DO TRAUMA RAQUIMEDULAR

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O tratamento clássico da lesão comprovada não penetrante de medula espinhal é a administração de
metilprednisolona, nas primeiras oito horas após o trauma, em doses de 30 mg/kg nos primeiros 15 minutos,
seguidas por 5,4 mg/kg/h. Nos pacientes que recebem o medicamento durante as primeiras três horas após o trauma,
administra-se corticoide durante 24 horas. Caso o tratamento seja iniciado entre três e oito horas após o trauma, ele
deve ser continuado por 48 horas, a menos que existam condições médicas desfavoráveis. Não parece haver
benefício no tratamento iniciado mais de oito horas após o trauma. Contudo, uma observação importante: diversas
referências, como a última edição do ATLS, deixaram de recomendar o uso rotineiro de corticoide, pois alguns estudos
não mostraram benefício em relação ao placebo. Assim, tanto usar quanto não usar podem ser consideradas condutas
corretas...
ATENÇÃO
CHOQUE NEUROGÊNICO x CHOQUE MEDULAR: não faça essa confusão!
Choque neurogênico resulta da perda do tônus vasomotor e, em alguns casos, da inervação simpática para o
coração. A perda resultante do tônus vasomotor provoca a vasodilatação dos vasos sanguíneos viscerais e
periféricos, redistribuição do sangue e, consequentemente, hipotensão. A perda da inervação simpática para o
coração (nas lesões torácicas altas, T6 ou acima) pode causar bradicardia ou, pelo menos, incapacidade de
responder com taquicardia à hipovolemia. No entanto, quando o choque está presente, ainda é necessário
descartar outras fontes de sangramentos, porque o choque hipovolêmico (hemorrágico) é o tipo de choque mais
comum em pacientes traumatizados e pode estar associado ao choque neurogênico.
Os efeitos fisiológicos do choque neurogênico não são revertidos com reposição volêmica isolada e a ressuscitação
maciça pode resultar em sobrecarga líquida e/ou edema pulmonar. O uso criterioso de vasopressores pode ser
necessário após uma reposição volêmica moderada e a atropina pode ser usada para tratar a bradicardia
hemodinamicamente significativa.
O choque medular refere-se à flacidez (perda de tônus muscular) e à perda de reflexos que ocorrem imediatamente
após a lesão da medula espinhal.
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HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – HCPA
Paciente jovem, vítima de trauma raquimedular no nível de C6, deu entrada na Emergência com frequência
cardíaca de 60 bpm e pressão arterial de 40/20 mmHg. Para estabilizar hemodinamicamente o paciente, deve-se:
a) Realizar transfusão de sangue.
b) Realizar infusão rápida de Ringer lactato.
c) Administrar vasopressor.
d) Administrar metilprednisolona em altas doses.
Questão que gerou muita discussão e que poderia ter sido anulada. Paciente vítima de trauma raquimedular, com
provável choque neurogênico. Lesão ao nível de C6, HIPOTENSÃO e com bradicardia! Isso nos faz pensar na
ausência de tônus simpático, característica do choque neurogênico. Nos vasos periféricos gera vasodilatação
difusa e consequente hipotensão, enquanto que no coração, leva a ausência do tônus impossibilitando a
taquicardia compensatória. A bradicardia só ocorre nas lesões de C6 para cima. O paciente deve sim receber
volume (letra B uma das opções). No entanto, muitas vezes este paciente se mantém refratária e vai necessitar
de aminas vasoativas (como encontramos na letra C). O próprio ATLS indica que somente a reposição com
cristaloide pode não ser suficiente. Ou seja, a banca liberou como gabarito a indicação de vasopressores, no
entanto, como temos duas possíveis respostas, a questão deveria ter sido anulada. Como tratar este paciente?
Segundo a 10a edição do ATLS, apenas a ressuscitação volêmica com fluidos não é capaz de reverter os efeitos
fisiológicos do choque medular, e o uso excessivo dos mesmos pode gerar complicações como congestão e
edema pulmonar (alternativa C CORRETA). Entretanto, como temos uma vítima de trauma em choque, SEMPRE
devemos levar em consideração a concomitância de um choque hemorrágico hipovolêmico associado ao
neurogênico, indicando sim ressuscitação com cristaloides. Neste caso, como temos um paciente hipotenso,
podemos considerar que há um choque hemorrágico mínimo grau 3, portanto, transfusão de sangue também
estaria indicada (alternativas A e B CORRETAS). Resposta: A, B e C corretas. Cabe recurso para anular a questão.
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Um motociclista de 22 anos é envolvido em uma colisão com um carro, sendo atendido pela equipe do SAMU 192
que realizou o atendimento inicial conforme o PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) e aplicou técnicas de
restrição de movimento da coluna. Levado até a sala de emergência tem os seguintes dados na avaliação inicial: A:
via aérea pérvia, fala confuso, oxigênio suplementar (12 L/min) e colar cervical; B: FR = 28 irpm, simétrica,
murmúrio bilateral presente, SatO2 = 94%, ausência de crepitação óssea e de enfisema subcutâneo; C:
sangramento na perna direita controlado com curativo compressivo, pele quente, pulsos radiais palpáveis FC= 70
bpm, enchimento capilar < 2 seg. PA= 84 x 52 mmHg, pelve estável; D: pupilas isocóricas e fotorreagentes,
Glasgow = 14; sem movimento motor e sensibilidade dos membros inferiores; E: diversas escoriações asfálticas,
deformidade no tornozelo E (imobilizado), dorso com escoriações e áreas de dor à palpação. Realizado o eFAST
(negativo), Rx de tórax e pelve sem anormalidades. Com base na história clínica descrita, qual a provável origem
do choque circulatório?
a) Choque medular.
b) Choque neurogênico.
c) Choque hipovolêmico.
d) Choque hemorrágico de fonte oculta.
A questão quer saber qual é a origem do choque circulatório. Diante de um paciente chocado, vítima de trauma, a
principal suspeita é de choque hipovolêmico por hemorragia. Nestes casos, o paciente apresentaria hipotensão,
taquicardia e extremidades frias. O nosso paciente está hipotenso, com FC de 70 bpm e com extremidades
quentes. Além disso, apresenta ausência de sensibilidade e de atividade motora dos membros inferiores. Logo, a
nossa principal hipótese é o choque neurogênico secundário a um trauma raquimedular. Devido ao trauma
medular, o paciente apresentou ausência de sensibilidade e de atividade motora dos membros inferiores (talvez o
choque medular). Além disso, ocorre perda da atividade simpática desencadeando o quadro de choque
neurogênico, bradicardia e perda do tônus vasomotor. Gabarito: letra B.
APÊNDICE I
QUEIMADURAS
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Profundidade da queimadura
● 1º grau: limitadas à epiderme. A pele se apresenta eritematosa e dolorosa, ficando pálida à compressão;
● 2º grau superficial: lesão da epiderme e derme superficial. Eritematosas, dolorosas e geralmente com bolhas,
empalidecem também com a compressão;
● 2º grau profundo: lesão através da epiderme e profundamente na derme. Maior palidez e eventualmente torna-
se mosqueada. São dolorosas ao toque, mas não empalidecem à compressão;
● 3º grau: lesão de espessura total através da epiderme e da derme, chegando até o subcutâneo. Pele endurecida
com aspecto de couro. Pode apresentar-se translúcida ou mosqueada com aspecto de cera. Não empalidece à
compressão. A superfície é indolor e geralmente seca;
● 4º grau: envolvem estruturas abaixo da pele, como ossos, músculos e tendões.
Avaliação da área de superfície queimada
● Regra dos nove: MMSS, 9% cada; MMII, 18% cada; faces anterior e posterior do tronco, 18%; cabeça e o
pescoço, 9%; genitália e o períneo, 1%;
● Regra da palma da mão: mão aberta com os dedos estendidos equivale a aproximadamente 1% da SCQ;
● Fórmula de Berkow: melhor método em crianças.
Abordagem ao paciente queimado
Cuidados pré-hospitalares
Mesma abordagem do paciente politraumatizado: ABCDE.
● A e B: procurar obstrução por edema após tubar, se houver comprometimento iminente. Observar se há
ventilação adequada a despeito da patência das vias respiratórias.
● C: reposição com Ringer lactato EV — taxa de infusão em ml/h é dada pela fórmula SCQ x peso do paciente / 8.
● D e E: mesmo enfoque do politraumatizado. Atentar para prevenção da hipotermia.
● Reposição volêmica
● Fórmula de Parkland: 4 x SCQ x peso do paciente = volume a ser infundido nas 1as 24h em ml. Metade deve
ser feito nas 1as 8h.
● ATLS 10a edição: 2 x SCQ (%) x peso (kg).
● Cuidados com a queimadura
● 1º grau: AINE.
● 2º grau superficial: desbridamento + curativo (com antibiótico tópico, biológico ou sintético).
● 2º grau profunda ou 3º grau: desbridamento + excisão de áreas necróticas. Necessitam de enxertia.
● Escarotomias
● Podem ser indicadas naquelas queimaduras mais profundas e circunferenciais, em que a pele se transforma em
uma escara. Os locais mais comuns são a região do tórax e as extremidades.
● Fasciotomias
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São realizadas quando o edema muscular inicia uma síndrome compartimental. Mais comum nas queimaduras
INTRODUÇÃO – FISIOPATOLOGIA
O primeiro conceito que devemos ter para entendermos as queimaduras é lembrar que o paciente vítima de
queimadura nada mais é do que um paciente vítima de trauma. No entanto, a diferença mais significativa é que, além
das lesões decorrentes do trauma, a queimadura leva a uma intensa resposta inflamatória. Quanto maior e mais
profunda a queimadura, mais intensa será esta inflamação. Vamos entender.
O evento mais marcante da resposta corporal a uma queimadura é uma disfunção da microvasculatura desencadeada
por mediadores inflamatórios liberados durante a fase inicial deste trauma. Esta disfunção leva a um importante
aumento da permeabilidade vascular. Os mediadores são liberados não só localmente como também por outros
tecidos (REMIT). As substâncias mais importantes são a histamina e a bradicinina.
Vamos rever alguns efeitos sistêmicos da queimadura:
● Efeitos cardiovasculares: o débito cardíaco diminui em decorrência de queda no volume sanguíneo e aumento
da viscosidade (hemoconcentração). Ocorre uma disfunção ventricular mediada por fatores depressores do
miocárdio;
● Efeitos pulmonares: a serotonina, liberada por plaquetas agregadas, aumentará a resistência vascular pulmonar;
● Efeitos gastrointestinais: ocorrerá atrofia da mucosa intestinal, que será mais intensa por volta de 18h pós-
queimadura. A permeabilidade intestinal às macromoléculas aumentará favorecendo a translocação bacteriana;
● Efeitos renais: dependendo da gravidade da queimadura, podemos observar necrose tubular e insuficiência
renal. A diminuição do débito, associada à presença de mediadores como a angiotensina, ADH e aldosterona, leva
a uma importante diminuição do fluxo sanguíneo renal e também da taxa de filtração glomerular;
● Efeitos metabólicos: por conta da REMIT, a taxa metabólica basal pode aumentar 200% acima do normal,
elevando a demanda por nutrientes. Embora haja um hipermetabolismo em todos os tipos de trauma, nas
queimaduras é que ele se revela de forma mais intensa. Este fenômeno pode se manter por meses;
● Efeitos hemostáticos: dependendo da gravidade, o tromboxano A2 promove agregação plaquetária.
Antes de avaliarmos como é feito o atendimento ao paciente queimado, vamos discutir dois conceitos que são
importantíssimos para as provas e que determinam a gravidade e o tratamento de uma queimadura: PROFUNDIDADE
DA QUEIMADURA e o CÁLCULO DA SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA.
PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA
Em conjunto com a área de superfície queimada, a profundidade é fundamental para determinar o tipo de tratamento
e o prognóstico dos pacientes. A profundidade da queimadura depende do grau de lesão tecidual, sendo classificada
em relação ao grau de lesão à epiderme, derme, tecido celular subcutâneo e estruturas adjacentes.
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QUEIMADURAS DE PRIMEIRO GRAU
Estão limitadas à epiderme e não perdem a integridade da barreira cutânea. O grande exemplo desta queimadura é
aquela decorrente da exposição solar. A pele se apresenta eritematosa e dolorosa, ficando pálida à compressão. Não
ocorrem bolhas ou comprometimento de anexos da pele como folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas. Do
ponto de vista estético, esse tipo de queimadura é ótimo, já que não deixa lesões residuais. Atenção, pois as
queimaduras de primeiro grau não entram no cálculo da superfície corporal queimada.
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Figura 1: Queimadura de 1º grau.
QUEIMADURAS DE SEGUNDO GRAU

Dividem-se em dois tipos, a superficial e a profunda, ambas acometendo a derme. As superficiais (epiderme e derme
superficial) se caracterizam por serem eritematosas, dolorosas e, geralmente, com bolhas, empalidecem também com
a compressão. Esteticamente, pode ocorrer lesão residual, geralmente uma discreta descoloração da pele secundária
e lesão dos melanócitos. Já as queimaduras de segundo grau profundas (epiderme e profundamente na derme) lesam
a derme reticular, o que deixa a região com uma maior palidez e, eventualmente, mosqueada. Estas queimaduras são
dolorosas ao toque, mas não empalidecem à compressão. Deixam cicatrizes com resultado estético ruim. Fique
atento, pois o ATLS denomina este tipo de queimadura como sendo de espessura parcial e também é subdividida em
superficial e profunda, que segue as mesmas características da divisão encontrada no Sabiston.
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Figura 2: As bolhas características da queimadura de 2º grau.
QUEIMADURAS DE TERCEIRO GRAU
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Avançam sobre a epiderme e toda a derme (chegando até o subcutâneo), e são caracterizadas por uma pele
endurecida com aspecto de couro que também pode apresentar-se translúcida ou mosqueada com aspecto de cera.
Esta queimadura não empalidece à compressão. A superfície é indolor e geralmente seca. Do ponto de vista estético,
como não restam epiderme e derme locais, a reepitelização é feita a partir das margens da queimadura ou de
enxertia com aspecto estético muito ruim. O ATLS chama esta queimadura de espessura total.
Figura 3: Queimaduras de 3º grau.
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Figura 4: Resultado estético da queimadura de 3º grau.
QUEIMADURAS DE QUARTO GRAU

Envolvem estruturas abaixo da pele como ossos, músculos e tendões. Característica da queimadura elétrica. O ATLS
não considera esta classificação.
Figura 5: Queimaduras de 4º grau.
Vamos resumir com o quadro abaixo:
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Queimaduras Localização
1º Grau Epiderme.
2º Grau superficial Epiderme e derme superficial.
2º Grau profunda Epiderme e derme profunda.
3º Grau Epiderme, derme e tecido subcutâneo.
4º Grau Todas as camadas da pele, além de músculos, tendões e ossos.
FIQUE ATENTO
Cuidado durante a realização das questões! Como você observou nas descrições das queimaduras, existe uma
grande diferença nesta classificação entre os tratados de cirurgia e o manual do ATLS. Vamos resumir agora o que
diz o ATLS:
● Primeiro grau: são caracterizadas por eritema, dor e ausência de bolhas. Elas não determinam risco de morte e
geralmente não necessitam de reposição intravenosa de fluidos. O exemplo clássico é a queimadura solar.
● Segundo grau (espessura parcial): elas são divididas em superficial e profunda:
● Superficial: lesões úmidas (lacrimejantes), dolorosas, hipersensíveis, com a presença de bolhas. São
avermelhadas e empalidecem ao toque;
● Profunda: pode apresentar características semelhantes à superficial, no entanto são menos dolorosas e não
empalidecem ao toque.
● Terceiro grau (espessura total): costumam ser escuras e ter aparência de couro. Ou também a pele pode se
apresentar translúcida, mosqueada ou esbranquiçada, com aspecto de cera. O curioso é que a superfície é
indolor.
RESIDÊNCIA MÉDICA
INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA – INTO-RJ
As queimaduras de 3° grau caracterizam-se por:
a) Anestesia no local e formação de vesículas extensas.
b) Hiperalgesia local.
c) Hiperemia local, dor intensa, presença de vesículas coalescentes.
d) Pele brancacenta marmórea e hipoálgica no local.
e) Presença de vesículas com conteúdo sero-hemorrágico.
As queimaduras de 3º grau avançam sobre a epiderme e toda a derme (chegando até o subcutâneo) e são
caracterizadas por uma pele endurecida com aspecto de couro que também pode apresentar-se translúcida ou
mosqueada com aspecto de cera. Esta queimadura não empalidece à compressão. A superfície é indolor e
geralmente seca. O ATLS descreve estas queimaduras como sendo de espessura total. Gabarito: letra D.
FIQUE ATENTO
Quando você atender um queimado na vida real, raramente existirá uma lesão puramente de 2º ou 3º graus. A
fonte da lesão (seja fogo, eletricidade ou agente químico) afetará com intensidade diferente a pele, dependendo da
distância e tempo de duração do insulto.
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ZONAS DE QUEIMADURA DE JACKSON
ZONA DE NECROSE
É a zona mais afetada da queimadura, geralmente o centro. Como o nome indica, trata-se de uma área que sofreu
necrose de coagulação e necessitará ser removida da ferida no tratamento.
ZONA DE ESTASE
É a zona ao redor da zona de necrose. Consiste em uma região onde há intensa vasoconstrição, resultando em
isquemia local. Uma ressuscitação volêmica adequada ajuda a reperfundi-la, enquanto infecções e reposição volêmica
inadequada implicam em necrose da mesma região. Repare que o conceito é muito semelhante ao das áreas de
penumbra no infarto agudo do miocárdio e no acidente vascular encefálico. Ou seja, o tecido na zona de estase pode
ou não ser salvo, isso vai depender da abordagem correta a esta lesão.
ZONA DE HIPEREMIA
Zona de vasodilatação e inflamação que envolve a queimadura. Essa região não sofre o risco de necrose e é dela que
se inicia o processo de regeneração. Na realidade, ela corresponde a um “halo” de queimadura de 1º grau no entorno
de queimaduras mais graves.
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AVALIAÇÃO DA ÁREA DE SUPERFÍCIE QUEIMADA
Geralmente, se utiliza a “regra dos nove” ou método de Wallace para os adultos por meio do qual o corpo do
paciente é dividido em regiões anatômicas que representam 9% ou múltiplos de 9% da Superfície Corporal Queimada
ou SCQ. Cada membro superior equivale a 9%, cada membro inferior a 18%, as faces anterior e posterior do tronco
perfazem cada uma 18%, a cabeça e o pescoço 9% e finalmente a genitália e o períneo, juntos correspondem a 1%.
Uma outra maneira de estimar a SCQ, quando a queimadura é irregular, é através da área palmar do PACIENTE. Isso
mesmo, a palma da mão do paciente aberta e com os dedos estendidos equivale a aproximadamente 1% de SCQ.
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ATENÇÃO
Não deixe de memorizar o diagrama “Método de Wallace (regra dos nove)" — (FIGURA 6)!
As queimaduras de primeiro grau não entram no cálculo da SCQ.
Figura 6: Método de Wallace (regra dos nove).
Agora treine com estas questões:
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HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – HC – UFPR
Homem de 30 anos é vítima de queimadura por escaldadura durante o trabalho em cozinha de restaurante.
Apresenta queimadura muito dolorosa com hiperemia e bolhas em parede anterior de tórax, abdome e em região
perineal. Assinale a alternativa que melhor estima a porcentagem de superfície corporal queimada e sua
classificação.
a) 10% – queimadura de 3º grau por envolver períneo.
b) 18% – queimadura de 2º grau.
c) 10% – queimadura de 2º grau.
d) 28% – queimadura de 2º grau.
e) 19% – queimadura de 2º grau.
Vamos fazer as contas: tórax = 9%; abdome = 9%; períneo = 1%. Total da SCQ = 19%. Uma queimadura muito
dolorosa com a presença de bolhas nos faz pensar em uma queimadura de segundo grau. Gabarito: letra E.

Segundo a regra dos nove utilizada para pacientes queimados, qual seria a estimativa da extensão da queimadura
pela área de superfície corporal para um paciente adulto, com queimaduras envolvendo toda a cabeça e tronco
anterior?
a) 09%.
b) 18%.
c) 27%.
d) 36%.
Questão tranquila. Vamos lembrar que a regras dos 9 ou método de Wallace nos auxilia a estimar a superfície
corporal queimada, dividindo as regiões do corpo em múltiplos de 9. Toda a cabeça: 9% de SCQ. Tronco anterior:
18%; tronco por inteiro, frente e verso, representa 36% de SCQ. Logo, SCQ = 27%. Gabarito: letra C.

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP
Homem, 19a, foi trazido ao hospital por queimaduras ao acender churrasqueira. Exame físico: consciente,
orientado, PA = 115 x 80 mmHg; FC = 96 bpm; FR = 22 irpm, oximetria de pulso (ar ambiente) = 100%; pele:
queimaduras de segundo grau: tórax/abdome anterior 14% e face anterior de membros superiores 8%. Para o
cálculo de um por cento da área queimada é considerada a mão:
a) Da vítima com os dedos.
b) Do avaliador sem os dedos.
c) Da vítima sem os dedos.
d) Do avaliador com os dedos.
Como acabamos de ver! A área da mão da vítima com os dedos abertos. Gabarito: letra A.
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INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA – INTO-RJ
A queimadura de um membro superior inteiro, em adulto, corresponde a uma área corporal de cerca de:
a) 2%.
b) 4%.
c) 9%.
d) 15%.
e) 17%.
Tranquila essa, não é? 9%. Gabarito: letra C.
Como vimos na imagem, a regra dos nove também pode ser utilizada em crianças. No entanto, a cabeça representa
uma superfície maior e os membros inferiores menor do que nos adultos. Uma forma mais precisa de avaliarmos a
SCQ na criança é a fórmula de Berkow ou o diagrama de Lund & Browder.
Veja a TABELA 1 – Diagrama de Lund & Browder (fórmula de Berkow adaptada).
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TABELA 1: ÁREA CORPORAL POR IDADE – EM ANOS.
Bem, terminados estes cálculos iniciais vem a pergunta: qual é o tratamento?
Os pacientes que têm queimaduras de 1º grau não têm risco de vida e serão tratados com analgesia e hidratantes.
Já os pacientes com queimaduras mais profundas serão tratados ambulatorialmente ou em ambiente hospitalar
dependendo da SCQ.
Como abordar um paciente queimado?
Ora, como qualquer paciente vítima de trauma! Lembre-se do ABCDE ou:
● A: via aérea ou airway;
● B: ventilação ou breathing;
● C: circulação;
● D: disfunção ou disability;
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● E: exposição e environment de controle da hipotermia.
CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES
O atendimento inicial do paciente vítima de queimadura deve envolver três medidas salvadoras: interromper o
processo, garantir vias aéreas e ventilação e circulação.
ABORDAGEM INICIAL
O primeiro passo é afastar o paciente da fonte de queimadura e interromper o processo.
Neste momento, não devemos nos esquecer de avaliar a segurança da cena, cuidando para que o socorrista não se
torne mais uma vítima. A lesão térmica de via aérea deve ser sempre suspeitada e o paciente receberá oxigênio a
100% por máscara. Toda a roupa (exceto aquelas roupas aderidas a pele) e a joalheria (anéis, pulseiras, relógios) do
paciente devem ser retiradas para interromper o processo e evitar um possível efeito torniquete. A superfície
queimada deve ser lavada com água corrente em temperatura ambiente somente até 15 minutos após a queimadura
para interromper o processo de lesão térmica. Depois deste tempo, os cuidados devem ser direcionados para a
prevenção da hipotermia, com a colocação de tecido limpo e seco sobre a área, por exemplo.
VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO

Embora a laringe promova uma verdadeira barreira protetora contra a lesão térmica direta da região subglótica, pode
haver obstrução desta área como resultado da exposição ao calor. A exposição à fumaça e vapores gera no primeiro
momento a lesão térmica das vias aéreas superiores. O calor propagado pelas mucosas respiratórias promove intensa
inflamação, ulcerações e edema, que rapidamente podem evoluir para distorção da anatomia local e obstrução à
passagem de ar. Qualquer paciente exposto à fumaça ou vapor que apresente rouquidão, broncoespasmo, taquipneia,
escarro com resquícios de carbono, queimaduras de face e chamuscado nos pelos nasais e história de confinamento
no ambiente de incêndio são potenciais portadores de lesão das vias aéreas. Todos devem receber máscara com alto
fluxo de oxigênio. De acordo com o ATLS e com o American Burn Life Support (ABLS), a intubação está indicada nas
seguintes situações:
● Sinais de obstrução das vias aéreas: rouquidão, estridor, uso de musculatura acessória ou retração esternal;
● Queimaduras maiores do que 40–50% de SCQ;
● Queimaduras extensas na face ou em cavidade oral;
● Dificuldade de engolir;
● Edema significativo;
● Redução do nível de consciência;
● Transferência do paciente grande queimado com comprometimento da via aérea, que será transportado por
pessoal não apto a realizar a IOT;
● Queimaduras circunferenciais no pescoço;
● Hipoxemia ou hipercarbia.
Repare ainda que após a dissipação do calor nas cavidades oral e nasal, faringe e laringe o ar desce resfriado aos
brônquios e pulmões. Dessa forma, a lesão das vias aéreas inferiores geralmente decorre da natureza química da
fumaça.
As manifestações clínicas da lesão por inalação podem ser sutis e frequentemente não aparecem nas primeiras 24
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horas. Na suspeita de lesão, não devemos aguardar evidências radiológicas de lesão pulmonar ou alterações na
gasometria, pois o edema das vias aéreas pode impedir a intubação, o que leva à necessidade de uma via aérea
cirúrgica. Desta forma, em caso de dúvida, examine a orofaringe do paciente em busca de sinais de inflamação, lesão
da mucosa, fuligem na faringe e edema, tomando cuidado para não agravar qualquer lesão.
ATENÇÃO
Não devemos confundir os critérios de intubação do atendimento inicial do queimado com os critérios de intubação
da lesão química por fumaça. Apesar de coexistirem muitas vezes, o diagnóstico delas geralmente é feito em
momentos distintos! Mais detalhes sobre a lesão por inalação serão abordados em um tópico separado.
O tórax do paciente também deverá ser exposto. Apenas a avaliação da patência das vias aéreas não significa que
esteja ocorrendo uma ventilação adequada. Deve ser realizada ausculta pulmonar bilateral. Caso já tenha sido
realizada intubação endotraqueal e ventilação mecânica, a saída de CO2 pode ser monitorada no capnógrafo para
avaliar se a ventilação está adequada. Ambos os pulmões devem ser auscultados.
ATENÇÃO
Sempre considere a possível ocorrência de exposição ao monóxido de carbono (CO) em doentes queimados em
ambientes fechados. O diagnóstico da intoxicação deve ser feito através de uma história de exposição e da medida
direta da carboxihemoglobina (HbCO). Níveis elevados de HbCO podem acarretar em sintomas como cefaleia e
náuseas, confusão, coma e, em níveis maiores que 60%, em óbito. Logo, os doentes com suspeita de exposição ao
CO devem receber, desde o início, O2 em alto fluxo.
CIRCULAÇÃO
Segundo o ATLS, os pacientes com queimaduras de espessura parcial ou total com mais de 20% de SCQ necessitam
de acesso venoso e reposição volêmica. A reposição volêmica adequada deve ser feita por punção periférica mesmo
sobre a pele queimada.
Nos casos em que não se consegue um acesso venoso periférico, outras formas de acesso devem ser tentadas, seja
através da dissecção da veia safena, punção intraóssea ou acesso venoso central. O líquido a ser reposto é o RINGER
LACTADO AQUECIDO (sem dextrose para adultos, com dextrose a 5% para menores de dois anos ou ≤ 30 kg).
Mesmo não sendo tão badalado como as fórmulas de reposição no intra-hospitalar, inicialmente, o paciente fora do
hospital terá sua reposição calculada da seguinte forma: SCQ multiplicada pelo peso em quilogramas do paciente e
dividido por 8. Por exemplo, a taxa de infusão inicial (pré-hospitalar) de um paciente de 70 kg com uma SCQ de 20%,
seria: 70 kg x 20% SCQ / 8 = 175 ml/h. Quando o paciente chega ao hospital, fórmulas mais precisas serão utilizadas.
Atenção pois muitas vezes este valor inicial nem mesmo é calculado.
Como avaliar a eficácia da reposição volêmica?
A aferição da PA em pacientes queimados pode ser difícil, e a grande maioria apresenta taquicardia, mesmo após
reposição volêmica. Inicialmente, o status hemodinâmico pode ser avaliado através dos pulsos periféricos. A presença
de pulso distal já é suficiente na avaliação até que medidas de PA ou diurese sejam possíveis. Portanto, a melhor
maneira de avaliar a eficácia da reposição é através do débito urinário. Em adultos, a diurese horária deve ser de 0,5
ml/kg/h e, em crianças de 30 kg ou menos, 1,0 ml/kg/h.
Logo mais veremos algumas novidades presentes na 10a edição do ATLS.
Realizados estes passos, devemos levar o paciente ao hospital. Mas, qual? Aquele que é especializado
em queimaduras ou qualquer outro?
Alguns pacientes merecem atendimento em unidades especializadas em queimaduras. Segundo a última edição do
ATLS, os critérios para transferência são:
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Queimaduras de espessura parcial com SCQ > 10%;
Queimaduras envolvendo face, mãos, pés, genitália e períneo, ou aquelas que comprometam a pele localizada
sobre as principais articulações;
Queimaduras de terceiro grau em qualquer paciente;
Queimaduras elétricas, incluindo raios;
Queimaduras químicas;
Lesões por inalação;
Queimaduras em pacientes com comorbidades que podem se agravar em decorrência do trauma;
Qualquer paciente com queimaduras e traumas concomitantes, como fraturas, nos quais a queimadura
represente o maior risco de morbidade e mortalidade. Quando o trauma é mais importante, o paciente deve ser
estabilizado antes da transferência para um centro especializado em queimaduras;
Crianças queimadas em hospitais sem pessoal qualificado ou equipamentos inadequados;
Lesões de queimaduras em pacientes que necessitarão de intervenção especial: social, emocional ou de

reabilitação.
FIQUE ATENTO
Essas são as indicações clássicas para a transferência de um paciente para um CTQ. No entanto, a cartilha do
Ministério da Saúde, que tem como base a SBQ para o atendimento ao paciente vítima de queimadura, traz
algumas informações diferentes, tendo como parâmetro algumas referências mais antigas. De acordo com o MS,
consideramos a queimadura como grave e devemos transferir o paciente para o CTQ nas seguintes situações:
Queimaduras de 2º grau em mais de 20% de SCQ nos adultos;
Queimaduras de 2º grau em mais de 10% de SCQ nas crianças;
Idade maior do que 65 anos ou menor do que 3 anos;
Presença de lesão inalatória;
(5) Politrauma e/ou doenças prévias associadas;
Queimadura química;
Queimadura elétrica;
Queimadura em áreas nobres: olhos, orelhas, face, pescoço, mão, pé, região inguinal, grandes articulações
(ombro, axila, cotovelo, punho, articulação coxofemural, joelho e tornozelo) e órgãos genitais, bem como
queimaduras profundas que atinjam estruturas profundas como ossos, músculos, nervos e/ou vasos
desvitalizados;
Violência, maus-tratos, tentativa de autoextermínio (suicídio), entre outras.
Então, fique atento, pois muitas questões misturam esses conceitos.
CUIDADOS HOSPITALARES
A primeira regra no atendimento inicial ao paciente que chega a um centro de queimados ou a uma emergência é
“esquecer a queimadura”. Quando o paciente chegar será realizado novamente o ABCDE. Neste caso, os critérios para
indicação de intubação e de fornecimento de O2 se mantêm. O que mudará é a maneira de repor o Ringer lactato que
será feita através de uma das fórmulas descritas na TABELA 2.
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TABELA 2: FÓRMULAS MAIS COMUNS PARA RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA EM PACIENTES ADULTOS.
É importante notar que estas fórmulas servem como guia inicial. O volume de líquidos será reajustado de acordo com
a condição do paciente e, principalmente, de acordo com o débito urinário! A fórmula de Parkland é mais cobrada
em concursos de residência médica, por isso, fiquem atentos e não deixem de memorizá-la. A fórmula de Brooke
original inclui coloide na reposição inicial e não é unanimidade entre os tratados de cirurgia. Seja qual for a fórmula, o
emprego de coloides só deve ser indicado 24h após o manejo inicial.
A fórmula de Parkland é determinada através da seguinte relação: 4* x Peso (kg) x SCQ (%), o que determinará o
volume em ml inicial que deve ser infundido no paciente nas primeiras 24 horas. Agora, atenção aos detalhes. Deste
volume, 50% deve correr nas primeiras oito horas e os outros 50% nas 16 horas seguintes. Além disso, não podemos
nos esquecer de subtrair do valor a ser infundido nas primeiras oito horas, do volume administrado no extra-
hospitalar.
Como vamos ver adiante, o ATLS questiona a fórmula de Parkland com a constante de 4, indicando que este múltiplo
pode superestimar o volume a ser infundido e indica uma reposição seguindo a constante de 2! 2 x Peso (kg) x SCQ
(%).
*Algumas referências citam de 2–4 como constante e o Schwartz, em sua 11a edição, cita 3–4 como constante.
ATENÇÃO
É importante lembrar que essas fórmulas servem como uma estimativa inicial e que o volume a ser infundido deve
ser corrigido de acordo com a diurese do paciente.
No adulto, buscamos uma diurese de 0,5 ml/kg/h e nas crianças com ≤ 30 kg, uma diurese de 1 ml/kg/h.
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ATENÇÃO
E tudo vinha muito bem, a FÓRMULA DE PARKLAND difusamente utilizada, até que a última edição do ATLS (10a
edição) questiona o seu uso e afirma que, de acordo com as diretrizes do American Burn Life Support, a melhor
maneira de se repor volume com RINGER LACTATO seria através da seguinte fórmula: 2 x Peso (kg) x SCQ, e que
este valor deveria ser feito nas primeiras 24 horas, sendo que a metade nas primeiras oito horas e o restante nas
16 horas subsequentes. Veja a tabela proposta pelo ATLS em relação à proposta de reposição inicial e o débito
urinário desejado.
Vamos fazer algumas questões e veja como a fórmula de PARKLAND ainda é e deve continuar sendo cobrada. Mas
muito cuidado, pois a tendência é que as instituições comecem a cobrar de acordo com o ATLS. E no momento da
prova, fique bastante atento pois essa divergência pode gerar confusão e, se necessário, faça o cálculo das duas
maneiras!
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SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – BAHIA – SUS-BA
Paciente, sexo feminino, 30 anos de idade, vítima de queimadura após explosão de botijão de gás dentro da
cozinha, há uma hora, é trazida ao Hospital Geral pelo SAMU. No exame inicial, A: via aérea pérvia, presença de
hiperemia em orofaringe, mantido colar cervical, SatO₂ = 91% com cateter de Q₂ 15 L/min; B: murmúrios
vesiculares diminuídos em base à direita, com roncos bilateralmente, FR = 20 ipm; C: bulhas rítmicas e
normofonéticas, FC = 88 bpm, PA = 112 x 72 mmHg, abdome indolor à palpação, pelve estável e toque retal sem
alterações; D: escala de coma de Glasgow = 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes; E: presença de queimadura de
2° grau profundo em região anterior da cabeça e pescoço, região anterior do tronco e região anterior do membro
superior esquerdo; queimadura de 3° grau em região anterior e posterior do membro superior direito. Indique, com
base no ATLS 10ª edição, a velocidade mais aproximada de infusão (ml/h) da solução cristaloide nas primeiras
horas de reanimação, considerando que a paciente pesa 60 kg.
a) 270 ml/h.
b) 540 ml/h.
c) 308 ml/h.
d) 617 ml/h.
Segundo o ATLS, pacientes com queimaduras de espessura parcial ou total com mais de 20% de Superfície
Corporal Queimada (SCQ) necessitam de acesso venoso e reposição volêmica, cabendo lembrar que o líquido a
ser reposto é o Ringer lactato aquecido. Já em ambiente hospitalar, o ATLS recomenda o cálculo inicial de volume
a ser infundido pela fórmula abaixo:
Volume a ser infundido nas primeiras 24h = 2 x SCQ x peso. Antes de mais nada, vamos calcular a SCQ: temos
4,5% pela região anterior da cabeça, 18% pela região anterior do tronco, 4,5% pela região anterior do membro
superior esquerdo e 9% pelo acometimento de membro superior direito, totalizando uma SCQ de 36%. Jogando na
fórmula acima, temos que o volume a ser infundido nas primeiras 24h é de 4.320 ml, sendo que metade nas
primeiras 8 horas e o restante nas 16 horas subsequentes (só lembrando que o cálculo fornece apenas uma
estimativa inicial, de modo que o volume deve ser corrigido de acordo com a diurese do paciente). Muito cuidado
com a "pegadinha": o tempo a ser contado inicia no momento do acidente, que já ocorreu há 1 hora! O que isso
significa? Que das 8 horas que temos para infundir a primeira metade do volume calculado (4.320/2 = 2.160 ml),
sobraram 7 horas! Assim, os 2.160 ml serão infundidos em 7 horas, não em 8 horas! Se queremos saber a
velocidade de infusão em ml/h, basta dividirmos 2.160 por 7, o que nos dá uma velocidade de infusão aproximada
de 308 ml/h. O pior: quem dividiu por 8, acabou marcando a letra A! Já quem usou a fórmula de Parkland, criticada
pelo ATLS por superestimar o volume ao multiplicar por 4 ao invés de 2, marcou a letra B! Quanta maldade!
Resposta: letra C.
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Homem, 21a, é levado ao pronto-socorro por sofrer queimaduras por fogo. Exame físico: consciente, orientado, PA
= 132 x 76 mmHg; FC= 87 bpm, FR = 16 irpm; oximetria de pulso (em ar ambiente) = 100%; peso = 70 kg. Pele:
lesões térmicas distribuídas nas faces anteriores do tórax, abdome, membros inferiores; primeiro grau = 11% e
segundo grau = 25%. CONSIDERANDO A FÓRMULA DE PARKLAND, O VOLUME CORRETO PARA REPOSIÇÃO É:
a) 10.080 ml em 24 horas.
b) 2.520 ml em 8 horas.
c) 1.750 ml em 12 horas.
d) 3.500 ml em 24 horas.
Veja como o assunto pode gerar discussão! A banca foi clara em solicitar: considerando a FÓRMULA DE
PARKLAND. De acordo com Parkland, temos: volume nas primeiras 24 horas = 4 x P (Kg) x SCQ (%).
O enunciado já nos forneceu o valor da SCQ: primeiro grau = 11% e segundo grau = 25%. Agora, veja a maldade,
para o cálculo da reposição volêmica, não levamos em consideração a queimadura de primeiro grau. Desta forma,
temos: 4 x 70 x 25 = 7.000 ml, sendo que a metade deve ser feita nas primeiras 8 horas e a outra metade nas 16
horas que se seguem. Analisando as alternativas, não encontramos uma resposta. E agora? "Aí vem o desespero...
machucando o coração..." não, calma! A banca considerou o que temos de mais atual no ATLS, que afirma que a
reposição deve ser feita de acordo com a seguinte fórmula: 2 x P (Kg) x SCQ (%). Cabe a nós refazermos a conta:
2 x 70 x 25 = 3.500 ml, aí sim chegamos ao gabarito liberado: letra D.

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN – HUOL
Pacientes que sofreram queimaduras extensas necessitam de ressuscitação com volumes substancialmente
maiores do que vítimas de outros tipos de trauma, especialmente nas 24 horas iniciais, e os volumes administrados
são habitualmente calculados em função do peso do paciente e da porcentagem de Superfície Corporal Queimada
(%SCQ). Na reposição volêmica inicial:
a) A reposição de coloides deve ser iniciada após 12 horas do trauma para prevenir a congestão pulmonar, na dose
de 2,0 mg/kg/%SCQ.
b) A taxa de infusão de líquidos deve ser continuamente ajustada visando manter um débito urinário em torno de
0,5–1,0 ml/kg/hora.
c) O acesso venoso e a monitorização do débito urinário são mandatórios em pacientes com %SCQ a partir de 25%.
d) A “regra dos nove” é a maneira mais precisa de estimativa para mensurar a %SCQ com fins de cálculo de
hidratação.
Avaliando as alternativas:
(a) Incorreta: como vimos, os coloides não devem ser iniciados, especialmente nas primeiras 24 horas.
(b) Correta: apesar das fórmulas de reposição, sempre devemos acertar a infusão de acordo com a diurese. Nas
queimaduras térmicas buscamos uma diurese de 0,5–1,0 ml/Kg/h, dependendo da idade.
(c) Incorreta: de acordo com o ATLS, está indicado para os casos a partir de 20% de SCQ.
(d) Incorreta: é até a mais utilizada, mas não é a mais precisa.
Gabarito: letra B.
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Homem de 39 anos, 83 kg, foi admitido no setor de emergência de um hospital secundário devido à queimadura
por combustão de álcool há 3 horas. Ao exame, apresentava queimadura de segundo grau em todo tronco anterior
e queimadura de terceiro grau em metade do membro inferior direito e em todo membro superior direito. A equipe
médica vai solicitar transferência deste paciente para unidade de tratamento de queimados e decidiu iniciar a
reposição volêmica ainda na sala de emergência. Baseado na fórmula de Parkland, a velocidade de infusão
aproximada da solução de Ringer lactato que deve ser administrada é:
a) 12 ml/minuto.
b) 15 ml/minuto.
c) 20 ml/minuto.
d) 9 ml/minuto.
Inicialmente, uma crítica a esta questão. A 10a edição do ATLS questiona a indicação da fórmula de Parkland,
orientando a reposição da seguinte maneira: 2 x Peso (kg) X SCQ. Mas como a questão nos pediu para utilizar a
fórmula de Parkland, não tem muito o que discutir.
De acordo com a fórmula, temos: 4 x Peso (83 kg) x SCQ (36% — regra dos 9) = 11.952 ml. Destes, 5.976 devem
ser feitos nas primeiras 8 horas. Desta forma, para saber sobre o volume em minutos, temos: 5.976 dividido por 5
(já se passaram 3 horas), depois dividido por 60! Aproximadamente 19,92 ml/h.
Quanta maldade! Mas vamos aproveitar para lembrar algumas dicas:
A metade do volume encontrado é administrado nas primeiras 8 horas, devemos descontar as horas que já se
passaram do evento até o atendimento;
Se o paciente tiver recebido volume no pré-hospitalar, este valor também deverá ser descontado.
Gabarito: letra C
CUIDADOS COM A QUEIMADURA

Somente após o ABCDE é que iniciaremos os cuidados com a lesão. O tratamento deve ser guiado de acordo com a
profundidade e tamanho das lesões. Após a limpeza e o debridamento das lesões, faremos curativos que têm como
função proteger o epitélio, minimizar a colonização e manter a posição anatômica do segmento afetado. Além disso,
os curativos deverão impedir a hipotermia e proporcionar conforto ao minimizar a dor. É importante ressaltar que não
há indicação de antibioticoprofilaxia oral ou sistêmica no grande queimado. Cabe somente o uso de antibióticos
tópicos associados aos curativos.
As queimaduras de PRIMEIRO GRAU não exigem tratamento específico. É indicado o uso de pomadas para analgesia e
hidratantes. O uso de AINE para o controle da dor pode ser indicado. No entanto, nenhuma medida específica é
necessária.
CURATIVOS COM ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

As queimaduras de segundo grau superficiais terão seus curativos trocados diariamente com a aplicação de
antibióticos tópicos, que possuem duas formas principais de apresentação: pomadas e soluções. As pomadas
possuem uso mais comum, são aplicadas diretamente na ferida durante a troca de curativos. Durante o período entre
a troca pode ocorrer inativação do fármaco. Além disso, o aumento da frequência de troca dos curativos pode ser
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responsável pela formação de ulcerações na pele saudável ao redor da lesão. As soluções são aplicadas diretamente
sobre a gaze que recobre a ferida, o que permite sua reaplicação sem que o curativo seja trocado. Contudo, esse
processo pode provocar um desbridamento físico não desejado, macerando a ferida.
As pomadas estão expostas na TABELA 3, com destaque para as duas primeiras, de emprego rotineiro na vida real e
de igual frequência nas questões de prova de residência.
TABELA 3.
Sulfadiazina de Prata Amplo espectro antimicrobiano; não causa dor à aplicação; não penetra na
escara; pode provocar discreta inibição da epitelização.
Acetato de Mafenida Amplo espectro antimicrobiano; causa dor à aplicação; penetra na escara;
pode provocar discreta inibição da epitelização; aplicação em áreas
extensas pode provocar acidose metabólica por inibir a anidrase
carbônica. Ideal para pequenas áreas de queimadura de 3º grau.
Bacitracina, Neomicina e Polimixina B Fácil de aplicar; indolor; espectro antimicrobiano não tão amplo quanto dos
acima. Como são praticamente transparentes, permitem visualização da
ferida após a aplicação. Ideais para queimaduras faciais, enxertos, regiões
doadoras de pele e pequenas queimaduras de 2º grau.
Nistatina Inibe crescimento fúngico; não pode ser usado com a mafenida
(inativação mútua).
Mupirocina Cobertura eficaz contra estafilococos; caro, não inibe a epitelização.
As soluções empregadas encontram-se na TABELA 4, com destaque para o nitrato de prata.
TABELA 4.
Nitrato de Prata 0,5% Amplo espectro antimicrobiano; não causa dor à aplicação; não penetra na
escara; pode trazer alterações eletrolíticas; pode causar
metaemoglobinemia. É capaz de manchar a pele com coloração
enegrecida, dificultando o entendimento da extensão da região necrótica.
Acetato de Mafenida 5% Mesmas características que a pomada da mesma substância, mudando

apenas sua apresentação.
Hipoclorito de Sódio 0,025% (solução Inibe o crescimento de maior parte dos micro-organismos, sobretudo
de Dakin) Gram-positivos. Inibe também a epitelização da ferida. Precisa de
administração constante pela rápida inativação.
Ácido Acético 0,25% Inibe o crescimento de maior parte dos micro-organismos, sobretudo as
espécies de Pseudomonas. Inibe também a epitelização da ferida. Precisa
de administração constante pela rápida inativação.
CURATIVOS BIOLÓGICOS E SINTÉTICOS

Os curativos biológicos e sintéticos propiciam cobertura da ferida sem a necessidade de trocas diárias. E, ao contrário
da maioria dos antibióticos utilizados, não inibem a epitelização. Após a cicatrização são retirados. Veja a FIGURA 7.
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Figura 7.
Os curativos biológicos incluem enxertos de pele de cadáver e de porco que são utilizados como
curativos temporários, particularmente em casos de lesões extensas (SCQ > 50%), permitindo a melhora
da lesão por debaixo deste enxerto. A desvantagem é a possibilidade de transmissão de infecção viral.
Os curativos sintéticos são membranas colocadas sobre as queimaduras permitindo o mesmo efeito dos
curativos biológicos, ou seja, cobrir a lesão, proporcionando a cicatrização por debaixo deles. O
problema é que estes curativos sintéticos não possuem atividade antimicrobiana, portanto devem ser
aplicados precocemente (< 72h) sobre a lesão de modo a impedir uma colonização bacteriana e posterior
infecção.
EXCISÃO E ENXERTIA
As queimaduras de segundo grau profundas e de terceiro grau serão tratadas com excisão da pele desvitalizada e
enxertia cutânea. A excisão precoce demonstrou ser o principal fator de proteção contra a falência múltipla de órgãos
em grandes queimados. Devemos procurar realizá-la nas primeiras 48h de atendimento. São três os principais tipos
de excisão, que se diferenciam basicamente pelo grau de profundidade da queimadura em questão:
● Tangencial: é realizada pela raspagem do segmento acometido em lâminas de 0,005 a 0,01 polegadas (0,01 a 0,03
centímetros), até que a região de derme saudável seja visualizada, ou seja, até que o sangramento tecidual revele a
região viável;
Espessura total: o raciocínio é o mesmo. Contudo, é empregada em queimaduras mais profundas. As fatias são
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●
maiores (0,015 a 0,03 polegadas ou 0,04 a 0,08 centímetros) e a raspagem é feita geralmente até o tecido adiposo
saudável;
● Fascial: reservada para as queimaduras de 4º grau, infecção local extensa ou infecção fúngica que ameace a vida
do paciente. Trata-se da excisão cirúrgica de toda a pele e tecido subcutâneo até a própria fáscia muscular. Possui
reconstrução dificílima, sendo frequentemente complicada com linfedema.
Uma vez retirada a pele, a ferida deve ser coberta com pele do próprio paciente (autoenxerto). Esta cobertura é
factível com apenas uma cirurgia quando a SCQ é de até 30–40%. Em situações de SCQ maiores, a utilização de
aloenxertos de cadáver deve ser indicada.
SAIBA MAIS
Enxertos
Por definição, enxertos cutâneos são um tipo de transposição tecidual de uma área doadora para uma área
receptora sem vínculo vascular, o que os diferencia dos retalhos (transposição de tecido com vínculo vascular). Na
prática, os enxertos são nutridos pela área receptora adjacente. Dessa forma, é de extrema importância que área
receptora seja bem desbridada, esteja bem vascularizada e livre de infecção para recebê-los.
Os enxertos podem ser classificados de diversas formas:
● Pela sua origem:
• Autoenxerto: próprio indivíduo (mais comum);
• Isoenxerto: irmão gêmeo univitelino;
• Aloenxerto: indivíduo da mesma espécie;
• Xenoenxerto: outra espécie.
● Pela sua espessura:
Podem conter epiderme e parte da derme (enxerto de pele parcial) ou a epiderme e a totalidade da derme
(enxerto de pele total). Dentre os enxertos de pele parcial, podemos ainda subclassificá-los em finos,
intermediários e espessos.
A diferença de propriedade entres eles se dá basicamente pela sua espessura. Quanto mais fino um enxerto, melhor
é sua aceitação pela área receptora e pior é o seu resultado estético. Enxertos mais grossos possuem melhor
resultado estético, no entanto precisam de áreas receptoras bem preparadas e com rica vascularização. A principal
consequência inerente à espessura do enxerto é a contração que ele sofre após a sua extração da área receptora. A
contração pode ser classificada em dois tipos:
● Contração primária: é a retração imediata que o enxerto “fresco” apresenta assim que é retirado. Tem relação
com a quantidade de elastina na derme; assim, quanto mais derme o enxerto tiver, mais intensa será essa
contração. Quanto maior a espessura, maior a contração primária;
● Contração secundária: é a retração já na área receptora com o enxerto sofrendo o processo cicatricial. Tem
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relação com a atividade de miofibroblastos da área receptora. A derme suprime a população de miofibroblastos e,
por conta disso, quanto mais espesso for o enxerto, mais derme ele terá, suprimindo com mais facilidade essa
atividade dos miofibroblastos. Quanto maior a espessura, menor a secundária.
Enxertos mais finos possuem mais áreas doadoras e extração mais fácil, ao contrário dos mais espessos. Assim, a
aplicação deles deve ser sempre ponderada. Enxertos de pele total são reservados para áreas nobres como mãos e
face. Os enxertos de pele parcial cobrem áreas maiores e sua espessura também premeditada. Por exemplo,
empregamos enxertos parciais espessos em articulações para haver menor retração de forma que não haja limitação
do movimento. Já em grandes áreas sem maior amplitude de movimento como o dorso, podemos aplicar enxertos
parciais intermediários e finos.
● Pela sua forma:
Os enxertos podem ser empregados em diferentes formas:
• Estampilha: trata-se de pequenos “recortes” de pele que são aplicados como “selos” na ferida. Possuem
resultado estético ruim, mas se integram facilmente ao tecido;
• Laminares: são as tiras inteiras de enxerto extraído da área doadora. Possuem menor contração secundária e
melhor resultado estético. Como não possuem fenestrações, esses enxertos são mais sujeitos a hematomas e
seromas;
• Malhas: as tiras de enxerto retiradas do enxerto podem ser processadas em forma de malha com furos em seu
interior para cobrir áreas maiores. Apesar da maior capacidade, o resultado estético é pior do que a lâmina
simples (cicatriz em formato de “tabuleiro de xadrez”) e possui maior contração secundária.
Quando implantados, os enxertos não se integram imediatamente ao tecido. Para que ele “pegue” é necessário que
passe por três fases principais: embebição (o plasma advindo da área receptora embebe o enxerto com nutrientes),
inosculação (uma fina camada capilar é formada na camada de fibrina) e a revascularização (formação de novos
vasos para derme ou anastomose com vasos já existentes).
Embora a enxertia não seja cobrada rotineiramente em provas, eventualmente aparecem questões
sobre o tema. Veja essa questão da UNIFESP:
RESIDÊNCIA MÉDICA
Paciente masculino de 16 anos de idade, 60 kg, 1,65 cm de altura, vítima de queimadura, com líquido quente há
2 horas, chega ao pronto-socorro com o seguinte quadro: REG, descorado +/4, desidratado ++/4, taquipneico,
com escala de Glasgow de 15. Taquicardia sinusal sem sopros. MV presente bilateralmente sem ruídos
adventícios. Abdome plano e flácido, com descompressão brusca negativa e RHA presentes e diminuídos.
Apresenta queimadura de 3º grau em MMSS e MMII, incluindo mãos e pés, atingindo 35% da superfície corporal,
sem exposição de estruturas nobres. Qual a forma de enxerto que deve ser utilizada nas regiões articulares
(áreas de flexão e extensão)? E qual a espessura?
Você acabou de ver que articulações demandam enxertos que possuam uma menor contração secundária para
evitar a limitação articular. Assim, os enxertos de forma laminar são preferidos. Seguindo o mesmo raciocínio,
a espessura de escolha recai sobre o enxerto de pele parcial espesso.
Em relação ao tipo de enxerto utilizado, o que podemos esperar da contração secundária?
Quanto maior a quantidade de derme, maior a inibição sobre os miofibroblastos e menor a contração
secundária. Dessa maneira, esperamos contração menor para os enxertos espessos.
ESCAROTOMIAS
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Geralmente, serão necessárias em queimaduras profundas circunferenciais nas extremidades, pois o edema pode
comprometer a circulação venosa e eventualmente o suprimento arterial. Outra indicação clássica é na queimadura
circunferencial de tronco com insuficiência respiratória, ou quando este paciente com queimadura circunferencial de
tronco está sendo ventilado mecanicamente e ocorre um aumento das pressões de pico.
No caso das extremidades, o paciente começa a referir parestesias nas extremidades dos membros, e o enchimento
capilar pode estar diminuído. O uso do Doppler é particularmente útil nestes casos. O tecido deve sofrer uma incisão
longitudinal para aliviar o comprometimento vascular causado pelo edema. Se a perfusão distal não melhorar após o
procedimento, devemos suspeitar de hipotensão que deve ser diagnosticada e tratada. As maiores complicações
relacionadas a esta conduta são a hemorragia e liberação de metabólitos anaeróbicos que podem provocar
hipotensão.
FASCIOTOMIAS
Eventualmente, quando o edema compromete de forma prolongada o suprimento vascular, a escarotomia pode não
ser eficaz por aparecimento de síndrome compartimental muscular. Neste caso, a fasciotomia estará indicada assim
como em casos de trauma ósseo com esmagamento, lesão elétrica de alta voltagem e queimaduras acometendo
tecidos abaixo da aponeurose.
Afinal, o que é escarotomia e o que é fasciotomia? Quando eu faço uma ou a outra?
Vamos tentar facilitar o seu entendimento:
O grande exemplo de indicação de escarotomia são aquelas queimaduras de espessura total, circunferencial,
geralmente no tórax. Entenda o problema: quando a queimadura é de espessura total, todas as camadas da pele são
queimadas, com isso, a pele deixa de ser um tecido elástico e passa a ser um tecido rígido, inelástico, como se fosse
um couro! E, dessa maneira, esse tipo de lesão acaba restringindo a movimentação ventilatória, o que pode levar a
um quadro de insuficiência respiratória aguda! Nesses casos, a nossa conduta deve ser a escarotomia. Mas repare
que escara é de pele, então, nesse procedimento, devemos realizar a nossa incisão a nível de pele, expondo o
subcutâneo do paciente (veja a imagem a seguir).
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Já a grande indicação de fasciotomia são aquelas queimaduras elétricas nos MMSS ou MMII em que o paciente
desenvolve, dentro do compartimento fascial, uma síndrome compartimental. Agora, repare que o responsável aqui
não é uma escara de pele, mas sim, uma fáscia! Ou seja, de nada adianta uma incisão limitada a pele, temos que ir
além e realizar uma fasciotomia, expondo a musculatura do compartimento.
OUTRAS CONDUTAS RELACIONADAS COM A FERIDA

O uso de esteroides anabolizantes vem sendo estudado para estimular o processo de cicatrização. A terapia com GH
recombinante estimulou uma cicatrização mais rápida das áreas que doaram pele para enxerto, permitindo maior
taxa de retirada de pele e reduzindo o tempo entre as cirurgias de enxerto. A insulina em doses farmacológicas
recentemente mostrou o mesmo efeito na cicatrização das feridas.
FIQUE ATENTO
Síndrome Compartimental Aguda
A Síndrome Compartimental Aguda (SCA) pode ocorrer em qualquer espaço fascial fechado devido ao aumento da
pressão compartimental, o que pode levar à isquemia e à necrose (de acordo com o ATLS, em algumas
circunstâncias a própria pele pode atuar como uma camada de restrição).
Inúmeras causas podem levar à SCA, no entanto, as principais são: lesões por esmagamento, fraturas expostas e
fechadas, lesões arteriais e reperfusões, lesões por arma de fogo, queimaduras elétricas, mordidas de cobra,
curativos compressivos, aparelhos gessados apertados. As áreas mais comuns são: coxa, perna, antebraço, mãos,
pés e região glútea.
O reconhecimento tardio da SCA pode ser catastrófico e resultar em danos neurológicos, lesões isquêmicas,
necrose muscular, infecção e a possibilidade de amputação.
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Como acabamos de ver, a SCA ocorre secundariamente ao aumento da pressão no compartimento fascial. Mas o
que acontece de fato? O edema muscular decorrente do trauma ou da reperfusão acaba aumentando a pressão do
compartimento, o que impede o retorno venoso adequado. A congestão pelo refluxo amplia o ciclo de pressão
aumentada e inibe a vascularização, agravando a isquemia.
Diagnóstico:
O diagnóstico precoce é a chave para o sucesso terapêutico. Ou seja, frente a uma história característica, devemos
ter uma alta suspeição clínica. ATENÇÃO: A PRESENÇA DE PULSOS DISTAIS E AUSÊNCIA DE CIANOSE NÃO EXCLUEM
O DIAGNÓSTICO e são achados, quando presentes, tardios. O raciocínio é que uma pressão > 30 mmHg já é
suficiente para levar a isquemia muscular e, com esta pressão, o paciente ainda apresenta pulso +. Parestesias e
paralisias podem estar presentes em um primeiro momento, no entanto não são achados tão confiáveis, pois
alguns estudos mostram que nervos periféricos podem conduzir impulsos após uma hora ou mais de isquemia. O
achado clínico mais sensível é a DOR cruciante frente a extensão passiva do músculo que sofre com a isquemia.
Veja os tópicos com os principais achados:
Sinais e Sintomas da Síndrome Compartimental Aguda:
● Dor desproporcional ao exame físico;
● Dor cruciante frente a extensão passiva do músculo acometido;
● Parestesia ou sensação de formigamento;
● Tensão aumentada ou compartimento aumentado quando comparado ao membro contralateral.
O diagnóstico deve ser clínico, levando em consideração o padrão das lesões de alto risco, das queixas dos
pacientes e dos achados clínicos. Um exame físico que não deixa dúvidas já indica o tratamento. No entanto, se
houver dúvida no diagnóstico, ou se o exame não for confiável (pacientes intubados, não cooperativos,
rebaixamento do sensório...), o diagnóstico vai depender da medida da pressão do compartimento. O método mais
utilizado é o Stryker Intra-Compartimental Pressure Monitor System (STIC). Este aparelho portátil é facilmente
utilizado. As pressões são obtidas pela inserção de uma agulha de orifício lateral dentro do compartimento
muscular e com a infusão de pequeno volume de SF 0,9% até que se equilibre a pressão. Pressões acima de 30
mmHg indicam sofrimento vascular.
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STIC.
Tratamento:
A gravidade da SCA está diretamente ligada ao tempo de evolução e à pressão intracompartimental. Se o
diagnóstico clínico de SCA ou se a pressão intracompartimental for > 30 mmHg, a descompressão com fasciotomia
(imagens A e B) deve ser prontamente realizada. As incisões na pele não devem ser fechadas primariamente. O
fechamento terciário pode ser tentado. Enquanto isso, a ferida pode ser cuidada com troca de curativo e em alguns
casos o curativo com pressão negativa (VAC) pode ser utilizado.

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SÃO PAULO – SUS-SP
Vítima de soterramento, uma mulher de 30 anos chega ao pronto-socorro orientada, eupneica e normal do
ponto de vista hemodinâmico. A tomografia de corpo inteiro não mostra alterações significativas decorrentes do
trauma. Apresentou 200 ml de diurese, com urina escura, durante as primeiras 5 horas de observação. Não tem
edema de membros superiores nem inferiores e todos os pulsos periféricos estão presentes. Exames
laboratoriais na chegada: K+ = 6 mEq/L; pH = 7,22; HCO₃ = 16 mmol/L; lactato arterial = 40 mg/dl (normal até
14 mg/dl); hemoglobina = 11,2 g/dl; creatinina = 1,1 mg/dl; CPK = 20.300 U/L. Provável diagnóstico e terapia
inicial recomendada:
a) Síndrome de esmagamento – Hidratação venosa e controle dos distúrbios eletrolíticos e do equilíbrio ácido-
básico.
b) Síndrome de esmagamento – Diálise ou hemofiltração.
c) Insuficiência renal aguda – Hidratação vigorosa, seguida de hemodiálise lenta.
d) Insuficiência renal aguda – Diuréticos e hidratação venosa vigorosa.
e) Trauma de bexiga – Cistografia retrógrada.
Paciente vítima de soterramento com urina escura, hipercalemia e CPK elevada. A principal hipótese
diagnóstica é síndrome do esmagamento levando à rabdomiólise. As consequências da lesão muscular intensa
são liberação de potássio, mioglobina e aumento importante da CPK. A mioglobina presente na urina leva à
mioglobinúria (urina escura). Inicialmente, a melhor conduta deve ser a hidratação venosa e controle dos
distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos. Gabarito: letra A.
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SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – SES-RJ
Um curto-circuito em uma instalação de ar-condicionado evoluiu para incêndio, provocando queimadura

circunferencial de um braço, uma perna ipsilateral ao braço e pescoço de um trabalhador. O braço acometido
pela queimadura encontra-se pálido, muito edemaciado e com diminuição do pulso radial. Nesse caso, está
indicada a realização de:
a) Escarotomia com fasciotomia.
b) Embolectomia com catéter de balão.
c) Colocação de stent via endovascular.
d) Escarotomia e colocação de enxerto de pele.
Questão tranquila. Veja a história de queimadura circunferencial no membro superior, que evoluiu com sinais
de síndrome compartimental. Logo, gabarito: letra A.

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – UEL-PR
Sobre a síndrome compartimental, assinale a alternativa CORRETA.
a) Deficit motor e desaparecimento dos pulsos no membro envolvido são sinais precoces.
b) O tratamento inicial consiste em enfaixar o membro comprometido.
c) Resulta da liberação na circulação sanguínea de produtos nocivos oriundos de músculos lesados.
d) Um dos sintomas mais precoces é presença de urina escura (mioglobinúria).
e) Pode ocorrer em qualquer lugar onde o músculo esteja contido em um espaço fechado delimitado pela
fáscia.
a) Incorreta: os achados mais precoces são aqueles relacionados à inervação, como formigamento e
parestesia. Achados como rigidez e desaparecimento de pulso são tardios.
b) Incorreta: o tratamento visa a descompressão com uma fasciotomia.
c) Incorreta: a fisiopatologia é o aumento da pressão do compartimento decorrente do edema muscular.
d) Incorreta: à mioglobinúria está relacionada a lesão muscular e não é um achado precoce.
e) Correta: a fisiopatologia é justamente esta. O aumento da pressão intracompartimental. As principais
causas são queimaduras elétricas, esmagamentos, entre outros.
Gabarito: letra E.

Uma das principais causas de óbito nos grandes queimados são as complicações pulmonares. Entre elas destaca-se a
lesão por inalação de fumaça. Uma vez inalada a fumaça, ela pode causar as seguintes complicações:
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Cabe ainda lembrar que na suspeita de lesão por inalação, no mínimo, devemos ofertar oxigênio por
máscara e colher uma gasometria arterial.
LESÃO TÉRMICA DE VIA AÉREA
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Estas lesões acabam sendo abordadas na avaliação inicial. O problema decorre da ação direta do calor sobre os
tecidos. A lesão térmica é mais comum nas vias aéreas superiores, a laringe funciona como uma válvula de escape
para o calor, dificultando a ocorrência de lesão térmica direta das vias aéreas inferiores. O calor se propaga pelas
mucosas respiratórias promovendo intensa inflamação, ulcerações e edema, que rapidamente podem evoluir para
distorção da anatomia local e obstrução à passagem de ar. Qualquer paciente vítima de queimadura com história de
confinamento, que apresente rouquidão, broncoespasmo, taquipneia, escarro com resquícios de carbono,
queimaduras de face e chamuscado nos pelos nasais são potenciais portadores de lesão térmica das vias aéreas.
Todos devem receber máscara com alto fluxo de oxigênio e devemos ficar atentos às indicações de IOT. O quadro se
instaura de maneira mais aguda e o tratamento é a garantia das vias aéreas e suporte.

Homem de 62 anos foi resgatado pelo Corpo de Bombeiros do segundo andar de um prédio em chamas e levado
para o setor de emergência de um hospital. Um familiar relatou que o paciente ficou preso por alguns minutos no
cômodo que pegou fogo. Ao exame, apresentava queimaduras em face e outras características que podem ser
vistas na figura.
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Qual a conduta que deve ser tomada mais precocemente?
a) Máscara de oxigênio com FiO₂ a 80%.
b) Intubação orotraqueal e ventilação com FiO₂ a 100%.
c) Reposição volêmica com cristaloides e curativo com sulfadiazina de prata.
d) Reposição volêmica com coloides e curativo com nitrato de cério.
Paciente com história de quemiadura em ambiente fechado, o que já nos faz pensar em lesão das vias aéreas.
Além disso, pela ectoscopia (imagem), identificamos sinais claros de lesão térmica das vias aéreas: queimaura em
face, queimadura cervical circunferencial, queimadura de vibrissas nasais e sobracelhas. Nestes casos, como a via
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aérea está em risco, a indicação é a IOT e ventilação. Gabarito: letra B.
A fumaça que chega às vias aéreas inferiores, mesmo já sem calor, possui diversas toxinas capazes de causar
inflamação do epitélio respiratório. A presença de um grande infiltrado neutrofílico provoca um descolamento do
epitélio ciliar e um preenchimento das vias aéreas por exsudato que, por ser rico em fibrina, solidifica-se gerando
verdadeiros tampões. Além de ocluir a passagem do ar, por vezes, podem agir como um mecanismo de válvula,
formando áreas de aumento de pressão localizadas que eventualmente evoluem para pneumotórax.
Dessa maneira, o quadro clínico típico dessa lesão é a evolução tardia (após 48 horas) para insuficiência respiratória
de pacientes que apresentavam sinais de exposição das vias aéreas à fumaça. Aqui, você pode estar diante de duas
situações: na primeira, você já realizou a intubação do paciente devido à lesão térmica grave de vias aéreas
superiores; na segunda, existe a suspeita de lesão por inalação, mas o paciente não foi intubado em um primeiro
momento já que não havia critério para realização do procedimento. O que fazer agora? Devemos solicitar uma
broncoscopia para o diagnóstico das lesões em árvore brônquica, já que os achados ao exame físico são pouco
sensíveis/específicos para esse tipo de lesão. Achados como hiperemia, ulcerações, vasos proeminentes e fuligem
infraglótica quando somados ao quadro clínico fazem o diagnóstico.
Agora, depois da confirmação broncoscópica, podemos intubar? Calma... Nesses casos, os critérios para intubação
independem da broncoscopia. Observe a TABELA 5.
TABELA 5: INDICAÇÕES PARA INTUBAÇÃO.
Variáveis Valor
PaO2 (mmHg) < 60.
PaCO2 (mmHg) > 50 (agudo).
PaO2/FiO2 < 200.
Sinais de falência/insuficiência respiratória. Presentes.
Edema de vias aéreas superiores. Grave.
Se os critérios para a manutenção de acesso às vias aéreas não necessitam da avaliação da árvore brônquica, por que
precisamos da broncoscopia? Para iniciar o tratamento definitivo é necessária a confirmação da lesão por inalação. A
cintilografia ventilatória com Xenon 133 também pode ser utilizada para confirmar o diagnóstico. O tratamento
consiste na manutenção da patência das vias aéreas e a maximização das trocas gasosas enquanto o pulmão
cicatriza. Incluímos aqui o “toalete” pulmonar agressivo, a remoção broncoscópica de tampões e emprego de
nebulização com diversas substâncias (TABELA 6). Além das medidas farmacológicas, a terapia ventilatória também
faz parte do tratamento. A ventilação com pressão controlada, acompanhada por hipercapnia permissiva, parece ser a
terapia de escolha. Recentemente, foi comprovado que, analogamente à Síndrome do Desconforto Respiratório do
Adulto (SDRA), esses pacientes se beneficiam de um volume corrente baixo (6 ml/kg). Apesar de o uso de antibiótico
profilático não estar indicado, a vigilância para presença de pneumonia deve ser ativa, buscando sempre novos
achados à radiografia de tórax, sinais de sepse ou mudança no padrão ou qualidade da expectoração.
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TABELA 6: TRATAMENTO DA LESÃO POR INALAÇÃO.
Tratamento Intervalo/Dosagem
Broncodilatadores (albuterol) 2/2h.
Heparina nebulizada 5.000 a 10.000 U com 3 ml SF 0,9% a cada 4h. Evita a

formação dos tampões de fibrina.
Acetilcisteína nebulizada 20%, 3 ml 4h — mucolítico.
Solução salina hipertônica Induz tosse.
Epinefrina racêmica Reduz edema da mucosa.
Você deve estar se perguntando: e aqueles pacientes que intubamos desde o início devido à lesão
térmica? Saiba que é comum a sobreposição das duas lesões. Como medidas adicionais são necessárias
para tratamento da lesão química, precisamos fazer uma busca ativa para seu diagnóstico, com a
realização de uma broncoscopia ou cintilografia ventilatória com Xenon 133.
INTOXICAÇÃO POR MONÓXIDO DE CARBONO

Após a inalação do monóxido de carbono, ocorre sua ligação irreversível com a hemoglobina (carboxihemoglobina),
que deixa de transportar oxigênio. A afinidade do monóxido de carbono com a hemoglobina é 240 vezes maior do que
a afinidade do oxigênio com a hemoglobina. Desta forma, ao inalar CO, a curva de dissociação da hemoglobina é
deslocada para a esquerda, justificando a não condução do oxigênio.
Queixa-se de cefaleia e náuseas (COHb 20 a 30%).
Apresenta confusão mental (COHb 30 a 40%).
Está em coma (COHb 40 a 60%).
Níveis de carboxihemoglobina acima de 60% são incompatíveis com a vida. A coloração vermelho-cereja da pele é
rara.
A intoxicação por MONÓXIDO DE CARBONO deve sempre ser suspeitada naqueles pacientes com história de
queimadura em ambiente fechado. O diagnóstico vem de uma história positiva + dosagem de HbCO. O oxímetro de
pulso não deve ser utilizado, pois ele não é capaz de distinguir HbCO de HbO2. Se não for possível dosar os níveis de
HbCO, o tratamento empírico está indicado. O tratamento gira em torno de suporte e oferece oxigênio a 100%. A
ligação do CO à Hb com o paciente respirando em ar ambiente dura cerca de quatro horas, já com oxigênio a 100% a
ligação dura cerca de 40 minutos.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP-SP
Vítima de queimadura grave recente sendo submetida à anestesia geral para fasciotomia extensa em membros
inferiores. Apresenta pressão parcial de oxigênio baixa na gasometria arterial, porém o oxímetro de pulso mostra
saturação adequada. Qual dos quadros abaixo explicaria melhor o achado?
a) Shunt pulmonar.
b) Concentração elevada de carboxihemoglobina.
c) Aumento do espaço-morto anatômico.
d) Choque hiperdinâmico.
e) Hiperpotassemia devido ao uso de succinilcolina.
A hipoxemia na gasometria arterial é incontestável. Esse gap entre a gasometria e a oximetria de pulso é clássico
da intoxicação por monóxido de carbono (CO), fato totalmente coerente com um grande queimado. O CO se liga à
hemoglobina (Hb) com afinidade 250x maior que o oxigênio, formando a carboxihemoglobina, a qual absorve
ondas infravermelhas de mesmo comprimento que a HbO2 no oxímetro, elevando falsamente a saturação. Em
resumo, o oxímetro lê a carboxihemoglobina como HbO2. Gabarito: letra B.

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – UNICAMP-SP
Homem, 45a, trazido ao hospital após resgate em porão de loja comercial durante um incêndio, queixa-se de
náuseas e cefaleia. Exame físico: confuso, PA = 115 x 75 mmHg; FC = 114 bpm; FR = 24 irpm; oximetria de pulso
(com máscara) = 100%. A CONDIÇÃO QUE AUXILIARÁ NO DIAGNÓSTICO DE INTOXICAÇÃO POR MONÓXIDO DE
CARBONO É:
a) Presença de queimadura da cavidade nasal e fimbrias nasais.
b) Divergência da relação entre oximetria de pulso e PaO2.
c) Curva de creatinoquinase.
d) Angiotomografia de tórax e oximetria de pulso contínua.
O oxímetro de pulso não é capaz de detectar a diferença entre carboxihemoglobina (hemoglobina ligada no
monóxido de carbono) e a hemoglobina normal carreadora de oxigênio, e pode sugerir falsamente que a
oxigenação tecidual está adequada.
A divergência de leitura da PaO2 na gasometria arterial e a oximetria de pulso é, então, sugestiva da intoxicação
por monóxido de carbono. Gabarito: letra B.
INTOXICAÇÃO POR CIANETO DE HIDROGÊNIO

O cianeto, produto da queima de materiais como nylon, poliuretano e algodão, é capaz de inibir de forma irreversível
a fosforilação oxidativa. Dessa forma, o metabolismo aeróbico celular é inibido, resultando em uma morte rápida.
Deve ser suspeitado sempre que houver história compatível, rápido progresso para o coma, apneia central e acidose
lática severa. Se houver hipótese de intoxicação por cianeto, o tratamento deve ser iniciado imediatamente com
oxigênio a 100%, kit antídoto para cianeto (nitrito de amila, nitrito de sódio e tiossulfato de sódio) ou atualmente
através da HIDROXOCOBALAMINA: se liga fortemente ao cianeto intracelular, formando cianocobalamina, que é
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estável e rapidamente eliminada pela urina. A dose intravenosa é de 70 mg/kg. Uma segunda meia-dose pode ser
administrada, dependendo da gravidade da intoxicação ou da resposta clínica ao tratamento.
ASPECTOS NUTRICIONAIS DO PACIENTE QUEIMADO
Como já dissemos, o hipermetabolismo, comum a qualquer trauma, é mais exuberante em pacientes com grandes
queimaduras. A demanda metabólica por nutrientes é enorme e prolongada, levando à depleção rápida dos estoques
de glicogênio, além de intenso catabolismo proteico e lipídico com consumo muscular e desnutrição. Devemos
administrar um suporte nutricional adequado evitando a hiperalimentação. Uma equação frequentemente usada é a
de Curreri, que supre 25 kcal/kg/dia mais 40 kcal/porcentagem de SCQ/dia. Geralmente, a suplementação de 1 a 2 g
de proteína por kg de peso consegue equilibrar o balanço nitrogenado.
OUTRAS MEDIDAS
CATETER NASOGÁSTRICO
Deve ser passado na presença de íleo com distensão gástrica. Segundo a nova edição do Sabiston, todo paciente com
queimadura grave deve receber um cateter nasogástrico para prevenir o íleo e os vômitos. Idealmente, esses
pacientes receberiam ainda um cateter nasoenteral (Dobbhoff) para início precoce de nutrição.
PROFILAXIA DO TÉTANO
Deve ser atualizada, se necessário, em todos os pacientes com queimaduras não superficiais.
Relembrando...
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COMENTÁRIOS
(1) Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.
(2) Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas
puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
(3) Vacinar e aprazar as próximas doses, para complementar o esquema básico. Esta vacinação visa proteger contra o risco
de tétano por outros ferimentos futuros. Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores
com o ferimento não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização passiva com SAT ou IGHAT. Quando
indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
(4) Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, além do reforço com a vacina, está também indicada IGHAT
ou SAT.
(5) Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento não serão adequados,
deve considerar a indicação de imunização passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT,
concomitantemente, devem ser aplicadas em locais diferentes.
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA
Não está indicada, só usaremos antibióticos sistêmicos no caso de infecção.
ANALGESIA
A simples colocação de curativos, impedindo o contato de terminações nervosas expostas, já pode aliviar a dor. Os
analgésicos opioides podem ser dados por via venosa após a avaliação inicial e nunca devem ser administrados por
via intramuscular.
Por que não administrar opioides por via intramuscular?
Todo grande queimado funciona como um paciente desidratado, pela perda de líquido para 3º espaço. Assim, quando
repomos agressivamente volume, o fluxo sanguíneo intramuscular, que era pobre, pode aumentar abruptamente,
levando uma grande quantidade de opioide para circulação. Essa enxurrada de opioide pode induzir a efeitos
colaterais agudos, levando até a uma depressão respiratória.
QUEIMADURAS ELÉTRICAS
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INTRODUÇÃO
Ocorrem devido ao contato do corpo com uma fonte de energia elétrica. Clinicamente, as queimaduras elétricas
podem enganar o médico e frequentemente são mais graves do que aparentam. Devemos lembrar que as áreas
visíveis de lesão tecidual representam apenas uma porção pequena da lesão, já que o corpo serve como um condutor
da energia elétrica que entra por dedos e mãos, por exemplo, e prossegue para áreas de menor resistência à corrente
como nervos, músculos e vasos, gerando calor e lesão tecidual. Como a pele tem uma resistência alta à corrente
elétrica, ela geralmente é poupada. A energia elétrica entra pelo corpo e sai geralmente por áreas “aterradas”, como
os pés.
Veja o trajeto da corrente neste paciente (FIGURA 8).
Figura 8.
Os choques com baixa voltagem — vistos em acidentes com correntes elétricas de 110 a 220 V — são semelhantes às
queimaduras térmicas, causando apenas lesão local.
Quando o choque é de alta voltagem, teremos vários graus de lesão cutânea no sítio de entrada e saída, assim como
graus variados de injúria nos tecidos subcutâneos.
CONDUTA INICIAL
Os pacientes devem ser tratados como qualquer outro paciente com trauma, portanto, ABCDE. Além disso, devemos
solicitar um ECG que, se for anormal, demandará monitorização cardíaca contínua e tratamento antiarrítmico.
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CUIDADOS ESPECÍFICOS
Inicialmente, o paciente deve ser tratado como qualquer outro paciente vítima de trauma e queimadura, devemos
sempre garantir que a via aérea esteja pérvia e a ventilação seja adequada, puncionar acesso venoso periférico e
passar uma sonda vesical. Vamos lembrar que queimadura elétrica (incluindo queimaduras por raios) é um dos
critérios de transferência para CTQs. Outras medidas importantes são:
MONITORIZAÇÃO CARDÍACA
Devido ao risco de arritmias, inicialmente devemos realizar um ECG. Na presença de alguma alteração, o paciente
deve seguir em monitorização prolongada. Outros fatores que indicam uma monitorização mais prolongada são: perda
de consciência e choque de alta voltagem (> 1.000 volts).
FASCIOTOMIA
Como vimos, as queimaduras elétricas estão relacionadas a um risco maior de síndrome compartimental e devemos
ficar atentos a necessidade de realizar a fasciotomia.
AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA
Devido à intensa contração muscular forçada, o paciente pode apresentar lesões musculoesqueléticas. O paciente
deve ser examinado e a possibilidade de fraturas, incluindo da coluna vertebral, deve ser afastada.
INSUFICIÊNICA RENAL
Durante seu caminho pela musculatura, a corrente elétrica pode levar à intensa rabdomiólise, o que resulta em
liberação intensa de mioglonina e risco de insuficiência renal. Na suspeita de IRA, não devemos esperar por
confirmação laboratorial, à presença de urina escura (mioglobinúria), a diurese deve ser estimulada. A reposição
volêmica na queimadura elétrica deve ser iniciada de acordo com a seguinte fórmula: 4 x peso x SCQ, buscando um
débito urinário de 100 ml/h no paciente adulto, até a urina ficar clara. Além disso, podemos indicar manitol 25 g a
cada 6 horas e bicarbonato de sódio para alcalinizar a urina, evitando o risco de necrose tubular aguda.
COMPLICAÇÕES TARDIAS
Uma complicação tardia da lesão elétrica por alta voltagem é o surgimento de catarata, que pode acontecer em até
30% dos casos, geralmente entre um a dois anos após o acidente. Um acompanhamento oftalmológico deve ser
realizado periodicamente.
As alterações neurológicas podem ser precoces ou encontradas até nove meses após o acidente. Encefalopatia
cortical, hemiplegia, mielite transversa, afasia e disfunção do tronco cerebral estão entre as manifestações centrais. O
sistema nervoso periférico também pode ser afetado (polineuropatias), com manifestações motoras sendo mais
frequentes do que as sensitivas. Esse fenômeno pode ocorrer tanto em locais afetados pela corrente elétrica como em
sítios distantes da lesão.
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Homem, 24 anos de idade, 70 kg, hígido, encostou num fio de alta tensão, com entrada da corrente elétrica nas
mãos e saída nos pés. As lesões totalizaram 15% de superfície corpórea. Qual é a conduta mais adequada?
a) Internação pela superfície queimada e por apresentar risco de arritmia cardíaca e lesão renal aguda.
b) Internação e hidratação com solução de Ringer lactato 1.000 ml a cada 2h nas primeiras 24h.
c) Internação e hidratação para se obter uma diurese acima de 4 ml/kg/h.
d) Internação por risco de síndrome compartimental e manter hidratação sem maior rigor.
Paciente vítima de queimadura elétrica por um fio de alta tensão. Vamos avaliar as alternativas:
a) Correta. Existem algumas indicações para a internação de um paciente vítima de queimadura, dentre elas
destacamos as queimaduras de 3o grau e as queimaduras elétricas, ambas compatíveis com a situação
apresentada.
b) Incorreta. No paciente vítima de queimadura devemos nos preocupar com a reposição volêmica, mas não uma
reposição de 1000 ml a cada duas horas. De acordo com o ATLS, a reposição deve ser feita a partir da seguinte
fórmula: 4 x P x SCQ. No caso temos: 4 x 70 x 15 = 4.200 ml/24 horas.
c) Incorreta. A diurese alvo nos pacientes vítimas de queimadura elétrica é de 1–1,5 ml/kg/h até obter uma urina
clara.
d) Incorreta. O risco de síndrome compartimental até justifica a internação. Mas, como vimos, a hidratação é um
dos pontos críticos. Gabarito: letra A.

Paciente vítima de acidente automobilístico ficou preso nas ferragens por quase 03 horas, apresentando
esmagamento importante dos membros inferiores. Trazido ao hospital, durante o exame na sala vermelha, foi
identificada rigidez muscular importante, associada à oliguria, e os exames laboratoriais apresentaram acidose
importante e elevação de CPK (creatinofosfoquinase total). Objetivando minimizar o dano renal, qual conduta deve
ser adotada?
a) Administração de soluções acidificantes da urina.
b) Administração de soluções alcalinizantes da urina.
c) Uso de bloqueadores de canal de cálcio.
d) Amputação imediata dos membros afetados.
Paciente vítima de trauma desenvolve oligúria em vigência de destruição maciça de fibras musculares, ou seja,
quadro de rabdomiólise. Nesses casos, a conduta se apoia em 2 pilares: (1) minimizar o dano renal e (2) corrigir
distúrbios eletrolíticos. O primeiro objetivo é alcançado através da reposição volêmica, inicialmente e, após
correção da oligúria, alcalinização da urina (A errada). A alcalinização da urina reduz a toxicidade renal pela
mioglobina, grande determinante de toxicidade tubular na rabdomiólise. O uso de bloqueadores de canal de cálcio
reduziria a pressão arterial, algo sem o menor cabimento na rabdomiólise (C errada). A amputação do membro
poderia, num primeiro momento, piorar a liberação de mioglobina na circulação (D errada). Resposta: B.
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QUEIMADURAS QUÍMICAS
INTRODUÇÃO
A maioria das queimaduras químicas acontece em casa. O grau de lesão destas queimaduras vai depender,
fundamentalmente, do tipo de agente e duração do contato. A queimadura química, ao contrário da lesão térmica,
causa dano progressivo e contínuo à pele e tecidos subcutâneos, até que a substância seja inativada por reação
tecidual ou diluída por lavagem mecânica do local.
CONDUTA
Do ponto de vista do tratamento, o grande passo a ser tomado é: retirada da roupa contaminada e lavagem exaustiva
da pele com água. Lavagem com água corrente, evitando que a água utilizada entre em contato com outro ponto da
pele do paciente. Geralmente, 15–20 litros (cerca de 20–30 minutos) de água são recomendados. Outro ponto
importante é que, nas queimaduras químicas por pós secos, eles devem ser escovados e retirados antes da lavagem.
Quando necessário, o debridamento será realizado após a lavagem e a estabilização do paciente, com a pele sendo
coberta após o procedimento, da mesma forma que na queimadura normal. Como regra geral, não devemos tentar
neutralizar um álcali com um ácido ou vice-versa, mais uma vez: a conduta é lavagem copiosa com água. As reações
de neutralização geralmente liberam calor, o que pode agravar a queimadura.
ÁCIDOS
Promovem lesões por liquefação, e acabam sendo por necrose coagulativa, o que acarreta na formação de uma
escara dura que impede a penetração do agente e, com isso, as lesões tendem a ser menos profundas que os álcalis,
mas podem provocar lesão térmica no contato com a pele.
ÁLCALI
Promovem lesões por liquefação e acabam sendo mais profundas e mais graves. Devem ser tratados da mesma
forma, ou seja: retirada das roupas contaminadas e lavagem copiosa com água. E nas lesões mais graves o
debridamento tangencial até um tecido com pH normal é indicado.
HIDROCARBONOS
Podem provocar lesões cutâneas que geralmente se manifestam com eritemas e bolhas que tendem a cicatrizar sem
maiores problemas. Porém, quando a absorção é intensa, complicações como insuficiência respiratória e lesão
hepática (principalmente com o benzeno) são observadas.
Veja o fluxograma que resume a conduta nas queimaduras químicas:
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Acidente com agente químico.
COMPLICAÇÕES DAS QUEIMADURAS

Com o advento da reposição volêmica agressiva, o choque deixou de ser a causa principal de morte nos
pacientes, sendo substituída por sepse com falência múltipla de órgãos e sistemas.
DISFUNÇÃO MÚLTIPLA DE ÓRGÃOS E SISTEMAS

Pode ocorrer em até 28% dos casos de pacientes com SCQ > 20%, sendo que 14% destes também desenvolverão
complicações sépticas. O início da falência geralmente é no sistema renal ou pulmonar.
INFECÇÕES E CÂNCER DE PELE

Há muito tempo se questiona qual o local mais frequente do início da sepse. A dúvida fica sempre entre pele e
pulmão. O Sabiston não se compromete e coloca os dois sempre juntos. Alguns livros de infectologia, como o Mandell,
dizem que, com o advento do uso de antibióticos tópicos, a pneumonia começa a ser a principal fonte de sepse. Na
maioria dos casos as infecções são vistas a partir do 5º dia de evolução.
As infecções de pele ocorrem mais comumente por três patógenos: S. aureus, P. aeruginosa e C. albicans.
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Uma complicação rara das queimaduras de terceiro grau é o desenvolvimento de carcinoma espinocelular na cicatriz,
conhecida como úlcera de Marjolin. Na maioria dos casos estas lesões são carcinomas de células escamosas,
agressivos, que mais comumente aparecem após décadas da queimadura; no entanto, podem surgir dentro do
primeiro ano do evento. Cerca de 30% destes tumores ocorrem em cicatrizes de queimaduras na área da cabeça e
pescoço. O tratamento envolve excisão com margens amplas, sendo que a linfadenectomia regional profilática não
melhorou a sobrevida.
LESÕES GASTROINTESTINAIS
A úlcera de Curling é rara, já que os pacientes, frequentemente, são alimentados de forma precoce ou usam alguma
droga para diminuir a acidez gástrica. Ocorria de forma aguda logo nos primeiros dias pós-queimadura. Outras
complicações gastrointestinais mais frequentes são: o íleo adinâmico e a síndrome de Ogilvie.
APÊNDICE II
LESÕES POR FRIO
A gravidade das lesões por frio depende da temperatura, da duração da exposição, das condições ambientais, do grau
de proteção oferecido pelas vestimentas e o estado de saúde do paciente. Assim, temos que temperaturas mais
baixas, imobilização, exposição prolongada, umidade, presença de doença vascular periférica e de feridas abertas são
fatores que aumentam a gravidade da lesão.
LESÕES
São três os tipos:
● Crestadura ou frostnip: é a forma mais leve de lesão pelo frio. Caracterizada por dor, palidez e diminuição da
sensibilidade local. Ela é facilmente revertida com o aquecimento e não resulta em perdas teciduais.
● Congelamento: aqui temos a formação de cristais de gelo dentro das células e oclusão da microvascularização,
que leva à isquemia tecidual. De forma semelhante às queimaduras com calor, podemos dividir o congelamento em
quatro tipos:
● Primeiro grau: hiperemia e edema sem necrose da pele;
● Segundo grau: formação de vesículas e necrose de espessura parcial da pele;
● Terceiro grau: necrose da espessura total da pele e do tecido subcutâneo. Também ocorre a formação de
vesículas com o conteúdo hemorrágico;
● Quarto grau: necrose da espessura total da pele, necrose muscular e óssea, com gangrena.
● Lesão não congelante: o interessante aqui é que estas lesões são características de soldados, marinheiros ou
pescadores. Neste caso, temos lesões nas mãos ou pés, resultante de uma exposição crônica a um ambiente úmido
e a temperaturas pouco acima do ponto de congelamento.
HIPOTERMIA SISTÊMICA
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Nada mais é do que um estado no qual a temperatura central do doente cai abaixo de 35ºC. Pode ser classificada
como leve (32–35ºC), moderada (30–32ºC) e grave (< 30ºC). Esta queda pode ser imediata, como no caso de imersão
em água gelada ou gradativa, como na exposição de ambientes mais temperados.
O risco é maior nos idosos, devido à incapacidade de produzir calor, nas crianças, que dispõem de fontes limitadas
de calor e nos doentes traumatizados.
Sabemos que, além da diminuição da temperatura central, a redução do nível de consciência é o achado mais comum.
O paciente é frio ao toque e parece cinza ou cianótico. O maior risco é o de parada cardiorrespiratória: embora
possamos encontrar alterações eletrocardiográficas (bradicardia sinusal, prolongamento do intervalo QT, onda J de
Osborn) com temperaturas de 33ºC, a fibrilação ventricular torna-se progressivamente mais comum à medida que a
temperatura cai abaixo de 28ºC. E temperaturas menores que 27ºC podem levar à assistolia. Além disso, o débito
cardíaco reduz-se proporcionalmente ao grau de hipotermia.
Onda J de Osborn?
Este achado eletrocardiográfico representa um atraso de condução que acarreta um entalhe final no segmento QRS,
determinando seu alargamento. Veja no traçado a seguir.
Como fazer o tratamento da hipotermia sistêmica?
O primeiro passo é prevenir a perda de calor, removendo o doente do ambiente frio, trocando a roupa fria e úmida por
cobertores quentes. Além disso, para todos os doentes devemos administrar oxigênio com máscara e a monitorização
cardíaca é obrigatória. Preferencialmente, este paciente deve ser transferido para um leito de unidade intensiva. Deve
ser feita uma busca ativa por comorbidades como DM, sepse, uso de drogas etc.
Uma amostra de sangue deve ser colhida para a dosagem de eletrólitos, glicemia, creatinina e hemocultura.
Muitas vezes, estes doentes se apresentam em parada cardiorrespiratória. Devemos, neste contexto, realizar as
manobras de reanimação de forma padrão e reverter o quadro de hipotermia. O curioso é que nestes doentes, só é
possível declarar a morte após o reaquecimento.
A técnica de reaquecimento depende da temperatura inicial do doente. As hipotermias leve e moderada podem ser
tratadas com o aquecimento passivo através do uso de cobertores. Já os casos mais graves podem exigir um
aquecimento ativo.
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APÊNDICE IIIvideos.com
TRAUMA X PROVA DE PEDIATRIA
A pós estudar atentamente o manejo do traumatizado, você pode até pensar que este manejo é o que mais
importa para “salvar a vida” do nosso paciente. Mas e se pudéssemos evitar que todo esse aprendizado tivesse que
ser posto em prática? E se pudéssemos evitar a ocorrência do evento traumático?
É bem provável que ao longo da sua formação você tenha passado algum tempo em um serviço de emergência e
tenha realizado o atendimento de uma criança vítima de algum “acidente”. Eventualmente, você pode até mesmo ter
testemunhado o triste óbito de algum desses pacientes e se perguntou se isso não poderia ter sido evitado.
Engana-se aquele que pensa que as injúrias não intencionais na infância são uma mera fatalidade e obra imprevisível
do acaso. Em grande parte das vezes, os eventos são evitáveis. As orientações sobre estratégias de prevenção de
injúrias devem ser incorporadas em todas as consultas de pediatria e são tão importantes quanto qualquer outra
orientação que estejamos acostumados a dar ao término de nosso atendimento. Por este motivo, resolvemos incluir
este tópico dentro do estudo do trauma. Aproveitando o gancho, falaremos também sobre os casos de injúria
intencional — tema recorrente nos concursos.
INJÚRIAS FÍSICAS NA INFÂNCIA
INTRODUÇÃO
As causas externas, incluindo as injúrias não intencionais e as intencionais, respondem pela maior parte dos agravos à
saúde das crianças no Brasil e no resto do mundo. A partir de um ano de idade, esses eventos ocupam nada mais,
nada menos que o primeiro lugar no ranking das causas de morte em crianças e adolescentes, um conceito que você
já deve ter sedimentado nos seus estudos de medicina preventiva.
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Mas o que realmente significa uma injúria? A Organização Mundial de Saúde (OMS) define injúria como sendo
qualquer dano físico resultante da submissão do corpo humano a uma energia que exceda o limite da tolerância
fisiológica ou que leve à falta de um elemento vital, como o oxigênio. As injúrias não intencionais nada mais são do
que os popularmente conhecidos acidentes, um termo que deve ter seu uso desestimulado, pois traz a conotação de
um evento inevitável e que não pode ser controlado. Algumas organizações brasileiras preferem que o termo lesão
seja utilizado no lugar de injúria. Discussões acerca de nomenclatura à parte, vamos ao que interessa.
Neste capítulo, queremos que você conheça as principais injúrias não intencionais que ocorrem na faixa etária
pediátrica, bem como algumas estratégias que podem ser usadas para preveni-las, e conheça também os principais
aspectos relacionados às injúrias intencionais.
INJÚRIAS NÃO INTENCIONAIS

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ASPECTOS GERAIS
As injúrias não intencionais são bastante preocupantes na infância e não é difícil compreender por qual razão são tão
comuns. Conforme a criança desenvolve suas habilidades físicas e cognitivas, surge a curiosidade e o desejo por
experimentação. Porém, a capacidade de compreender e reagir diante do perigo desenvolve-se mais lentamente. De
fato, elas não sabem “o perigo” que estão correndo!
Esses eventos podem ocorrer em vários ambientes, como o ambiente doméstico, de lazer ou urbano. Poderíamos até
pensar que a maioria das injúrias ocorre em ambientes estranhos, porém as crianças menores de um ano de idade
passam a maior parte do tempo no ambiente doméstico e é justamente neste local que a maior parte delas se
acidenta. Dados internacionais indicam que cerca de 50% das injúrias consideradas acidentais em menores de 15
anos de idade ocorrem em casa, metade dessas por asfixia e 1/3 por afogamento.
Considera-se que o ambiente mais perigoso da casa seja a cozinha, seguido do banheiro. Outros locais de risco são
escada, quintal, sala e quarto.
Quais são as injúrias não intencionais mais comuns na infância?
Quando avaliamos a prevalência dos diversos tipos de injúrias no ambiente doméstico, temos apenas uma estimativa
da real frequência de cada um, pois não há estudos que identifiquem a sua distribuição de forma exata. De uma
maneira geral, as QUEDAS representam a principal causa de atendimento por causas externas na infância, embora
não representem a principal causa de morte. Mesmo durante o primeiro ano de vida, as quedas, juntamente com a
asfixia, ocupam um papel de destaque.
Você deve estar pensando: como é que uma criança que sequer anda pode sofrer uma queda, não é mesmo? Até os
dois meses, as crianças caem do colo de alguém; a partir dessa idade, caem principalmente do alto de mobílias.
Fixe um dos conceitos mais importantes para a prova:
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RESIDÊNCIA MÉDICA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE – UFCSPA
O maior número de atendimentos a crianças com menos de 5 anos em serviços de emergência deve-se a:
a) Quedas.
b) Intoxicações.
c) Afogamentos.
d) Queimaduras.
e) Acidentes automobilísticos.
Questão conceitual e inequívoca. As quedas representam a principal causa de atendimento por acidentes nas
crianças menores de cinco anos! Resposta: letra A.
Como prevenir as injúrias não intencionais na infância?
Mais uma vez: esqueça a ideia de que os acidentes são fatalidades e que nada pode ser feito para evitá-los. De forma
resumida, as injúrias são passíveis de controle através de mais de uma estratégia, como:
● Impedindo que o evento traumático ocorra;
● Bloqueando a transmissão de energia, além do limite tolerado pela vítima;
● Prestando um atendimento eficaz à vítima;
● Promovendo uma reabilitação mais efetiva.
Essas estratégias correspondem, simplesmente, aos vários níveis de prevenção. As estratégias de prevenção primária
tentam evitar a ocorrência das injúrias ou promover a diminuição da transferência de energia à vítima, caso o
acidente ocorra (como, por exemplo, pelo uso de capacetes). As estratégias de prevenção secundária envolvem um
sistema efetivo de atendimento aos feridos e de cuidados hospitalares. E, finalmente, as estratégias de prevenção
terciária objetivam o auxílio da vítima no retorno para o seu potencial máximo de antes do evento traumático.
Um conceito importante é que as intervenções de prevenção primária podem ser divididas em estratégias ativas e
estratégias passivas. É fácil compreender a diferença conceitual entre as duas, embora muitas medidas
preventivas sejam, na verdade, estratégias mistas. As estratégias ativas são aquelas que dependem da adoção de
uma determinada ação e cooperação individual para serem implantadas; já as estratégias passivas não dependem de
qualquer mudança de comportamento individual para terem sucesso. As estratégias passivas são mais efetivas no
controle de injúrias, pois independem de fatores individuais.
Vamos ilustrar cada tipo de estratégia usando o clássico exemplo da intoxicação por ingestão de medicamentos. Uma
medida de prevenção ativa seria a recomendação de que os frascos sempre sejam guardados longe das crianças; isso
depende da mudança de comportamento pelos pais ou cuidadores. A medida passiva é a comercialização de frascos
de medicamentos com tampas de segurança, que não são abertos por crianças. Ainda que a medida ativa falhe e a
criança tenha acesso ao frasco, ela não será capaz de abri-lo. A maior efetividade das estratégias passivas ocorre
quando são implantadas na comunidade por ações governamentais ou de entidades normatizadoras da própria
sociedade.
Veja só como esse conceito é importante:
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RESIDÊNCIA MÉDICA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – HUOL – UFRN
Atualmente, acidente causado por intoxicação medicamentosa é causa importante de morbidade e de mortalidade
na infância. Para a redução de intoxicações por medicamentos na infância, a conduta mais eficaz é:
a) Tornar obrigatório o uso de tampa de segurança nos medicamentos.
b) Criar leis para a prescrição de todos os medicamentos com receita controlada.
c) Orientar a colocação de medicamentos longe do alcance das crianças.
d) Produzir medicamentos com concentrações menores.
Essa questão aborda o conceito que acabamos de estudar. A ingestão acidental ou envenenamentos é uma
situação comum, especialmente em crianças abaixo de seis anos (50% dos casos). As substâncias mais
comumente ingeridas são: cosméticos, detergentes, analgésicos, medicações tópicas, medicações sintomáticas
para resfriado. Os antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos e bloqueadores de canal de cálcio são responsáveis
por 40% dos casos fatais. Dentre as medidas cabíveis na prevenção de tais acidentes, a mais eficaz é aquela que
utiliza frascos com tampa de segurança e com quantidade de comprimidos reduzida, evitando-se chegar a uma
dose letal. É evidente que todas as outras medidas listadas também são estratégias preventivas. A opção de se
deixar os medicamentos e outros produtos tóxicos fora do alcance da criança demanda do cuidador ou
responsável uma vigilância permanente, nem sempre exequível na prática do dia a dia. Seja por esquecimento,
muitas tarefas, afazeres, o adulto pode porventura esquecer os medicamentos em local de fácil acesso, e assim
propiciar a injúria não intencional. A produção de medicamentos com concentrações menores também é uma
estratégia passiva. Porém, caso a criança ainda assim consiga ingerir uma grande quantidade de comprimidos,
poderá haver consequências. Resposta: letra A.
A TABELA 1, a seguir, traz algumas orientações importantes com dicas de proteção de acordo com diferentes faixas
etárias. Não tenha a preocupação de memorizá-la, pois trouxemos essas dicas apenas com o intuito de enriquecer
seus conhecimentos sobre o tema. Sempre que estiver realizando uma simples sutura em uma criança que caiu da
bicicleta, aproveite a oportunidade para orientar os pais e diminuir o risco de que eventos mais graves ocorram.
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TABELA 1: DICAS DE PROTEÇÃO – FONTE: SBP.
SEGURANÇA NO TRÂNSITO
Um tópico bastante badalado nos concursos é o transporte veicular seguro das crianças.
CTB E CONTRAN
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O Código de Trânsito Brasileiro (CTB) e o Conselho Nacional de Trânsito (Contran) estipulam normas para o transporte
de crianças e para o uso de dispositivos de retenção em veículos. Todos devem estar lembrados da corrida às lojas
para a compra de assentos infantis quando os infratores da resolução do Contran passaram a ser punidos no ano de
2010. No início de 2021, algumas das recomendações foram atualizadas, tornando-as mais parecidas com o proposto
pela SBP.
A orientação em relação aos dispositivos de retenção contida na resolução do Contran é a seguinte:
● Menores de 1 ano: usar o dispositivo de retenção denominado “bebê conforto” ou “conversível” (deve ser
posicionado no sentido contrário ao da marcha do veículo, isto é, de costas para o painel do carro);
● 1 a 4 anos: usar o dispositivo de retenção denominado “cadeirinha”;
● 4 a 7 ½ anos: usar o dispositivo de retenção denominado “assento de elevação”;
● Maiores de 7 ½ anos: utilizar o cinto de segurança do veículo apenas após a criança atingir 1,45 m.
As crianças de até dez anos devem ser transportadas no banco traseiro. O transporte de criança com idade inferior a
dez anos pode ser realizado no banco dianteiro do veículo, com o uso do dispositivo de retenção adequado ao seu
peso e altura, nas seguintes situações: quando o veículo for dotado exclusivamente deste banco; quando a
quantidade de crianças com esta idade exceder a lotação do banco traseiro; quando o veículo for dotado
originalmente (fabricado) de cintos de segurança subabdominais (dois pontos) nos bancos traseiros; ou quando a
criança já tiver atingido 1,45 m de altura.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP)

Nos documentos da SBP, encontramos uma descrição mais minuciosa relacionada à escolha dos dispositivos de
retenção. Essas recomendações foram atualizadas recentemente. Segundo a SBP, as atuais recomendações
científicas orientam que as crianças sejam transportadas em assentos do tipo bebê conforto até dois anos de idade e
que só passem do assento tipo cadeirinha para o assento elevatório ao atingirem 18 kg. Os estágios para o transporte
seguro veicular podem ser conferidos na TABELA 2.
TABELA 2: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA – TRANSPORTE DE CRIANÇAS EM AUTOMÓVEIS.
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Não se assuste, pois os pontos mais importantes são apenas os seguintes:
● Os menores de DOIS ANOS devem ser transportados no assento infantil no banco traseiro de costas para o painel,
desde a maternidade;
● O transporte no banco traseiro deve ser realizado para todos os menores de 13 anos;
● O assento elevatório (também chamado de booster) é recomendado até que a criança atinja a altura de 1,45 m. A
partir dessa altura, pode ser transportada apenas com o cinto de segurança do veículo.
Antes que você ache que é mais fácil orientar os pais a andarem a pé com a criança, veja só como as bancas gostam
deste tema.

Sabemos que a orientação dos pais e dos pacientes sobre o tema segurança deve ser enfatizada na consulta
pediátrica. Diante do exposto, avalie as alternativas abaixo e marque a incorreta.
a) As crianças devem viajar no banco de trás do automóvel até a idade de 10 anos. A partir daí, podemos viajar no
banco da frente, com utilização correta do cinto de segurança independente da sua altura.
b) Metade das mortes acidentais ocorridas em menores de 15 anos acontecem em casa, e os locais de maior risco
são escadas, banheiro e cozinha.
c) Asfixia, afogamento e queda são as maiores causas externas de morbiletalidade em ambiente doméstico em
crianças até a idade escolar.
d) O pediatra tem que conscientizar bem todo adolescente, assim como seus pais, acerca do fato alarmante de que
2/3 das mortes nessa idade se devem às violências e ao trânsito, com grande participação do álcool.
A questão trouxe, de forma direta, diversas afirmativas relacionadas ao tema segurança na infância. As opções
trazem afirmativas preocupantes e corretas; as informações aí contidas devem ser de conhecimento de todos,
permitindo a adoção de estratégias de prevenção. O único erro encontra-se na opção A; a Sociedade Brasileira de
Pediatria indica que o transporte no banco dianteiro deve ser feito apenas após 13 anos. O Conselho Nacional de
Trânsito, por sua vez, indica que a partir de 10 anos as crianças já podem ser transportadas no banco dianteiro,
todavia, é necessária uma estatura mínima de 1,45 m para isso. Resposta: letra A.
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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE GOIÂNIA – SMS-GO
Ana procura o posto de saúde, pois comprou recentemente um carro e deseja saber a forma correta de transportar
seus filhos de 6 meses e 3 anos respectivamente:
a) 6 meses: assento tipo concha (bebê conforto) instalado com leve inclinação no sentido inverso ao da posição
normal do banco do veículo (de costas). 3 anos: cadeirinha de segurança deve ser instalada na posição vertical,
voltada para o painel do veículo, mantida na posição central do banco traseiro.
b) 6 meses: assento tipo concha (bebê conforto), voltado para o painel do veículo. 3 anos: cadeirinha de segurança
deve ser instalada na posição vertical, voltada para o painel do veículo, mantida na posição central do banco
traseiro.
c) 6 meses: assento tipo concha (bebê conforto) instalado com leve inclinação no sentido inverso ao da posição
normal do banco do veículo (de costas). 3 anos: cadeirinha de segurança deve ser instalada na posição vertical,
no sentido inverso ao da posição normal do banco do veículo (de costas).
d) 6 meses: assento tipo concha (bebê conforto) instalado com leve inclinação no sentido inverso ao da posição
normal do banco do veículo (de costas). 3 anos: assento de elevação deve ser instalado na posição vertical,
voltado para o painel do veículo, mantido na posição central do banco traseiro.
Sim! Você deve conhecer os detalhes: um bebê de 6 meses deve ser transportado no bebê conforto, de costas
para o painel; a criança de 3 anos deve ser transportada na cadeirinha (ainda não é possível o uso de assento
elevatório nesta idade!) e esta já está de frente para o painel do veículo. Resposta: letra A.

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS-SP
Dentre as prioridades para o transporte seguro de crianças em automóveis, deve-se manter com banco traseiro
toda criança com menos de quantos anos?
a) 11.
b) 12.
c) 13.
d) 14.
e) 15.
Bastante cuidado com esta questão! O Conselho Nacional de Trânsito prevê uma série de recomendações
relacionadas ao transporte seguro infantil. De acordo com este órgão, o transporte de crianças deve ser feito no
banco traseiro até a idade de dez anos. Porém, certamente não foi nisso que a banca se baseou. Ainda que a
adoção de uma legislação relacionada ao transporte de crianças tenha sido um grande avanço, algumas das
recomendações contidas nessa legislação são questionáveis pelas sociedades científicas. Uma delas é a idade
mínima para transporte no banco dianteiro. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, a
criança/adolescente deve ser transportada no banco traseiro até 13 anos. Resposta: letra C.
INJÚRIAS INTENCIONAIS – VIOLÊNCIA NA INFÂNCIA E

ADOLESCÊNCIA
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ASPECTOS GERAIS
Considera-se violência qualquer prática intencional com efeito deletério provocada contra a criança e adolescente,
como por exemplo, abuso físico, psicológico e sexual. Segundo o Ministério da Saúde e OMS, a violência é definida
pelo “uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra
um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em lesão, morte, dano
psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação”.
Quando pensamos em violência, somos imediatamente remetidos à ideia da agressão física, mas não é apenas isso
que a caracteriza. As formas de maus-tratos contra as crianças e adolescentes podem apresentar-se sob formas
distintas: abuso físico, abuso psíquico, abuso sexual e negligência.
● Físico: o abuso físico é caracterizado pelo uso da força física de modo intencional pelos pais, responsáveis ou
adolescentes, e que tem o objetivo de demonstrar ou manter poder do mais forte sobre o mais fraco. Pode ferir ou,
mesmo, levar à morte.
● Psicológico: talvez seja a forma de violência mais difícil de ser diagnosticada. Inclui o abuso verbal e as
humilhações ou atos que amedrontem a criança. As situações de testemunho de violência (situações violentas que
a criança ou o adolescente toma conhecimento ou presencia em casa, na escola, na comunidade ou na rua)
também são consideradas formas de violência psicológica.
● Sexual: o abuso sexual é caracterizado pelo uso da criança ou adolescente para a gratificação sexual do adulto ou
adolescente mais velho. O agressor necessariamente deverá estar em um estágio de desenvolvimento
psicossexual mais adiantado que a criança ou adolescente. Pode ocorrer de diversas formas, envolvendo desde o
voyeurismo até o ato sexual com penetração. É geralmente perpetrada no ambiente doméstico; mais comumente
pelo companheiro da mãe, seguido pelos pais, avôs, tios, padrinhos e outros que mantenham com a criança uma
relação de dependência afetiva.
Violência Sexual x Jogos Sexuais Infantis
Os jogos sexuais infantis são “brincadeiras” de exploração sexual entre crianças de faixas etárias semelhantes e de
mesmo desenvolvimento psicocognitivo. Ou seja, são atos de exposição dos genitais, beijos, abraços,
autoexploração, toque com um significado de diversão entre as crianças envolvidas. Não há coerção entre as
partes, os atos acontecem de forma voluntária (sem opressão ou obrigação) e fora destas atividades as crianças
apresentam relação amistosa e sem agressividade. Tais jogos sexuais fazem parte do desenvolvimento
neuropsicológico, assim como aprender a andar, pular, correr, ler e escrever.
Entretanto, se houver diferenças de desenvolvimento psicocognitivo entre as partes, ou de faixas etárias, bem
como qualquer tipo de coerção, não se deve mais considerar a possibilidade de jogos sexuais, mas sim de violência
sexual.
● Negligência/Abandono: a negligência caracteriza-se pela omissão por parte de pais, responsáveis ou instituições
em prover meios necessários ao desenvolvimento físico, emocional ou social da criança e/ou adolescente. A
negligência não está associada à pobreza, pois este tipo de violência caracteriza-se pela ausência de suprimento
das necessidades quando existem condições razoáveis na família para fazê-lo. São exemplos de negligência: não
dar condições de higiene e vestimenta, alimentação, proteção contra condições climáticas (frio, umidade),
medicações, não participar dos cuidados de saúde e escola, etc. A negligência emocional é aquela na qual o
cuidador deixa de dar suporte afetivo e emocional para criança e adolescente. O abandono pode ser considerado a
forma máxima de negligência.
MANIFESTAÇÕES
Na avaliação de qualquer criança, algumas informações podem nos fazer suspeitar de que estejamos diante de uma
situação de violência. É importante termos em mente que os sinais de maus-tratos nem sempre serão evidentes.
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VIOLÊNCIA FÍSICA
Na história clínica deve-se suspeitar de violência física sempre que houver:
● Lesões ditas “acidentais”, mas que não são compatíveis com a idade e desenvolvimento psicomotor da criança. Por
exemplo, a descrição do “salto de um berço” em um lactente que ainda não é capaz de fazê-lo;
● Lesões não justificadas pelo acidente relatado. Por exemplo, uma fratura de fêmur em uma criança de quatro anos
por queda da bicicleta, a qual sabidamente não tem altura para provocar a gravidade do dano;
● Lesões em vários estágios de cicatrização ou cura. Por exemplo, várias fraturas ósseas em diversas épocas, ou
hematomas de diversas colorações;
● Lesões em várias partes do corpo ou bilaterais e simétricas. Por exemplo, hematomas bioculares ou fraturas de
duas costelas;
● Lesões em áreas cobertas do corpo. Por exemplo, tronco, partes internas de braços e pernas, região perineal,
pescoço e axilas;
● Atraso inexplicável entre a ocorrência do acidente e a procura por atendimento médico.
No exame físico dessas crianças, podemos encontrar sinais específicos de violência. Os principais são:
Pele
● As lesões de pele são a forma de violência física encontrada com mais frequência.
● Lesões decorrentes de abuso são encontradas particularmente nas nádegas, coxas, dorso, face, punhos e
tornozelos. Podem apresentar-se em diferentes estágios de evolução, o que é sugerido pela coloração da lesão, ou
podem apresentar o formato do objeto usado para agressão (marcas de fios, mãos). Já as lesões acidentais
ocorrem em proeminências ósseas, como joelhos, canelas, cotovelos, queixo e testa.
● Queimaduras também podem ocorrer nas crianças vítimas de abuso físico. Devemos pensar em injúria intencional
quando há queimaduras por líquidos quentes cuja distribuição na pele não respeita a ação da gravidade;
queimaduras em forma de luvas (nas mãos) ou meias (nos pés); queimaduras em região de nádegas ou períneo
(castigo aplicado em crianças que não conseguem controlar esfíncteres). A forma numular (arredondada) pode
sugerir queimaduras por cigarro.
Ossos
● Alterações ósseas são o segundo tipo de lesão mais frequentemente encontrado. A discrepância entre a história
apresentada e o tipo de fratura é o principal aspecto para a suspeita de maus-tratos.
● Alguns dados que podem levantar a suspeita de abuso são a presença de fraturas em crianças pequenas, a
incompatibilidade entre a história e o tipo de fratura, o atraso na procura para atendimento e a presença de
múltiplas fraturas em diferentes estágios de cura. Algumas fraturas são “especiais” e aumentam a suspeita, como
as fraturas próximas às articulações e as fraturas de costelas.
● Quando há suspeita de uma situação de violência física contra uma criança abaixo de dois anos,
independentemente da queixa, é indicada a realização de radiografia de corpo inteiro, em busca de
sinais de fraturas, recentes ou antigas.
Sistema Nervoso Central
● Traumatismo cranioencefálico é a principal causa de mortalidade em vitimados. Neste contexto, está incluída a
síndrome do bebê sacudido, que será vista adiante.
● Outra síndrome descrita é a “orelha de lata”, composta por equimose unilateral da orelha, edema cerebral
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ipsilateral, com obliteração das cisternas basilares e retinopatia hemorrágica, decorrentes de uma significativa
aceleração rotativa da cabeça.
Abdome
● Lesões abdominais correspondem à segunda causa de morte, apresentando-se com sintomatologia variável. São
provocadas geralmente em crianças maiores por socos ou pontapés. Os órgãos mais atingidos são o duodeno e
jejuno.
VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA
Alguns sintomas podem ser identificados nas crianças vítimas de violência psicológica. Os sinais mais comuns no
abuso psicológico incluem comportamento extremos de apatia ou agressividade e isolamento; irritabilidade ou choro
frequentes sem causas aparentes; sinais de ansiedade ou medo constantes, baixa autoestima e autoconfiança.
VIOLÊNCIA SEXUAL
A maioria das crianças e adolescentes vítimas de abuso sexual não apresenta sinais clínicos evidentes ao exame
físico. Muitas apresentam queixas vagas, como: dor abdominal, encoprese, constipação, enurese, disúria, corrimento
vaginal, masturbação excessiva, distúrbios do sono (terror noturno, pesadelos), distúrbios da fala, distúrbios
alimentares, baixo desempenho escolar e distúrbios de comportamento (hiperatividade, agressividade, transtorno de
conduta e tendência suicida).
Quando existentes, as lesões genitais e anais poderão ser caracterizadas por:
● Região vulvar: hematomas, lesão de mucosa, de uretra, lacerações clitoridianas, etc.;
● Vagina: local mais frequentemente lesado, tanto no coito, como em práticas masturbatórias. Ocorrem
hemorragias, rotura do fundo de saco, rotura himenal (o diâmetro himenal de meninas até quatro anos é menor
que 4 mm), cicatrização viciosa e infecções;
● Infecções genitais: o encontro de infecções genitais nem sempre faz o diagnóstico de abuso. Algumas condições
podem ser de transmissão perinatal e outras não são transmitidas exclusivamente pelo contato sexual;
● Em 50 a 75% dos casos de penetração anal, mesmo quando repetida, o exame da região pode ser normal; porém,
podem ocorrer lacerações de mucosa, rotura de esfíncter, rotura de mucosa retal ou formação de abscessos locais.
Além disso, pode haver dilatação do esfíncter anal.
NEGLIGÊNCIA/ABANDONO
Os sinais de negligência podem ser muito variados e incluem desde o descaso com a higiene e o aspecto pessoal da
criança até a presença de deficit de crescimento e desenvolvimento sem problema de saúde que os justifiquem, ou
desnutrição sem doença básica aparente.
SITUAÇÕES CARACTERÍSTICAS
SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR PROCURAÇÃO
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É também uma forma de abuso físico e psicológico praticada não pelo paciente, mas por seu cuidador. Define-se
como a desordem na qual a mãe, o pai ou responsável simula a presença de uma doença na criança, através de
mentiras na história, simulação ou indução de sintomas. A simulação ocorre, por exemplo, quando a mãe mistura tinta
vermelha no vômito do filho, de tal forma que pareça hematêmese; a indução, por sua vez, ocorre quando a criança
recebe alguma substância para produzir a sintomatologia referida. Alguns sinais servem de alarme para esta situação:
doença persistente ou recidivante inexplicável, sinais e sintomas que não ocorrem quando a mãe está ausente, pais
com história de síndrome de Munchausen, mãe ou responsável com conhecimentos médicos e paramédicos.
SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO

Guarde bem essa condição! A síndrome do bebê sacudido (shaken baby syndrome) é uma das formas mais graves de
lesão cerebral por abuso infantil. Pode ocorrer especialmente em crianças menores de dois ou três anos de idade e é
causada pela movimentação violenta da criança, segurada pelos braços ou tronco (a criança é chacoalhada). As forças
de aceleração e desaceleração aliadas às de rotação, provocadas por essa movimentação, promovem um movimento
brusco da massa encefálica, o que leva a lesões vasculares e teciduais por contusão, rompimento ou cisalhamento.
Essa movimentação também pode levar ao surgimento de hemorragias retinianas.
FIQUE DE OLHO VIVO!

A associação de hematomas subdurais, hemorragias retinianas (principalmente se extensas e envolvendo várias
camadas da retina) e lesão axonal difusa sugere trauma craniano por abuso.
Vejam como cai na prova...

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE
Acerca da síndrome do bebê sacudido (shaken baby syndrome), assinale a alternativa CORRETA.
a) São características que sugerem essa síndrome a distribuição equivalente entre os dois gêneros e a idade entre
seis e dezoito meses.
b) O ato de chacoalhar a criança precisa ser prolongado e ocorrer repetidas vezes ou durante vários dias.
c) As lesões mais comuns são as hemorragias retinianas, subdural e subaracnoide.
d) A maioria dos casos apresenta fratura em arcos postenores das costelas.
e) Na maioria dos casos, há sinais de trauma visíveis externamente.
A síndrome do bebê sacudido (shaken baby syndrome) é uma das formas mais graves de lesão cerebral por abuso
infantil. Pode ocorrer especialmente em crianças menores de dois ou três anos de idade e é causada pela
movimentação violenta da criança, segurada pelos braços ou tronco (a criança é chacoalhada). Os casos ocorrem
com maior frequência em lactentes do sexo masculino (opção A incorreta). As forças de aceleração e
desaceleração aliadas às de rotação, provocadas por essa movimentação, promovem um movimento brusco da
massa encefálica, o que leva a lesões vasculares e teciduais por contusão, rompimento ou cisalhamento. Não é
necessário que isso ocorra de forma intensa ou recorrente para que as lesões se estabeleçam (opção B incorreta).
A criança pode apresentar apenas as manifestações neurológicas e as hemorragias retinianas, sem qualquer outro
indício de violência (opção D e E incorretas). A associação de hematomas subdurais, hemorragias retinianas
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(principalmente se extensas e envolvendo várias camadas da retina) e lesão axonal difusa sugere trauma
craniano por abuso. Resposta: letra C.
FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – FAMERP
Lactente de 4 meses é trazido à emergência pediátrica, apresentando crise convulsiva generalizada. O pai refere
que a criança, há 2 horas, vinha apresentando sonolência, letargia e choro fraco. Ao exame, seu estado é grave.
Encontra-se sonolento, pálido, respondendo mal aos estímulos superficiais e profundos e bradipneico. O exame de
fundo de olho revela papiledema e hemorragia retiniana. O diagnóstico é:
a) Meningite.
b) Septicemia.
c) Aspiração de corpo estranho.
d) Síndrome do bebê sacudido.
A história de crise convulsiva generalizada associada ao relato de sonolência, letargia e choro fraco devem fazer o
profissional de saúde pensar na síndrome do bebê sacudido. A hipótese é corroborada pelo exame físico, pois há
bradipneia e hiporresponsividade aos estímulos associados ao dado mais característico dessa síndrome, a
hemorragia retiniana. O processo de "chacoalhamento" do lactente até 2 anos para frente e para trás dá origem à
síndrome do bebê sacudido e caracteriza-se por hemorragia subdural, subaracnoidea, edema cerebral difuso,
hemorragia retiniana e, geralmente, ausência de outros sinais de lesão. Resposta: letra D.

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE – SP
Lactente do sexo masculino, 6 meses de idade, sem comorbidades, é levado ao pronto-socorro por história de
queda há 1 hora. Os familiares referem que a criança apresentou uma queda após tentar pular a grade do berço.
Realizada radiografia do membro inferior esquerdo que demonstra fratura espiralada de fêmur. Realizada
imobilização do membro. Para investigação da principal hipótese diagnóstica, está indicada:
a) Dosagem de cálcio, fosfatase alcalina e vitamina D.
b) Realização de cintilografia óssea com tecnécio.
c) Coleta de hemograma, VDRL e liquor.
d) Dosagem de função renal, gasometria e albumina sérica.
e) Realização de radiografia de ossos longos e fundo de olho.
Você não acha estranho que um bebê de 6 meses tenha tentado pular o berço? Sempre que atendemos uma
criança vítima de trauma cuja história seja incompatível com a idade de criança, devemos nos atentar para a
possibilidade de maus-tratos. O achado de fratura de fêmur em um bebê tão jovem também é um indício dessa
condição. Na suspeita de maus-tratos, devemos investigar outras possíveis lesões associadas, sendo
recomendada a realização de raio X de ossos longos em busca de fraturas agudas ou antigas, além de
fundoscopia, visando identificar hemorragias retinianas, achado muito característico da síndrome do bebê
sacudido. Resposta: letra E.
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Lactente de 4 meses, feminino, é levada ao pronto atendimento após episódio convulsivo. A criança dá entrada ao
serviço inconsciente. A acompanhante, mãe, refere que o quadro de convulsão ocorreu após o irmão jogar um
carrinho contra a cabeça da lactente. Realizada fundoscopia com hemorragia retiniana bilateral. A sua hipótese
diagnóstica é:
a) Ruptura de aneurisma cerebral.
b) Hematoma extradural.
c) Intoxicação exógena.
d) Coagulopatia adquirida.
e) Síndrome de maus-tratos.
A descrição de um possível trauma (o tal objeto jogado contra a cabeça da criança) poderia levar ao surgimento
das manifestações neurológicas descritas neste caso. Porém, temos uma alteração ao exame físico que nos
sugere que o evento ocorrido não foi o relato, que é a presença das hemorragias retinianas. Essa alteração é bem
típica da síndrome do bebê sacudido. A síndrome do bebê sacudido é uma forma bem específica de maus-tratos
físico que se desenvolve quando uma criança pequena (menor de três anos) é submetida a movimentos de
sacudidelas de sua cabeça. Ao sacudir a criança, as forças de aceleração e desaceleração são capazes de
promover a rotação da massa encefálica, levando a diversas lesões vasculares e teciduais. Há o desenvolvimento
de edema cerebral e hemorragias intracranianas (hematomas subdurais). As hemorragias retinianas são
tipicamente encontradas na maioria das crianças com essa condição e são muito sugestivas de maus-tratos.
Resposta: letra E.

ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL AMRIGS – RS
Criança de 3 anos, com internações sucessivas por vômitos intratáveis, diarreia e febre. Foi observado
envolvimento excessivo da mãe nos cuidados com a criança, excelente relação com a equipe médica e com
controle dos procedimentos terapêuticos. A criança foi investigada exaustivamente. Ingressou na última internação
com exantemas e relato de crise convulsiva. A mãe queixou-se de exaustão, depressão e ansiedade. Recordou,
durante a entrevista, da perda precoce de sua mãe na infância. Qual a suspeita diagnóstica mais provável?
a) Púrpura trombocitopênica idiopática na criança.
b) Pancreatite autoimune na criança.
c) Psicose da mãe.
d) Síndrome de Munchausen por procuração.
e) Intolerância ao glúten na criança.
O enunciado apresenta uma série de alterações clínicas que parecem não ter qualquer relação entre si. Esta
história deve nos remeter à possibilidade da síndrome de Munchausen por procuração. A síndrome de
Munchausen é caracterizada pela indução ou simulação de sinais e sintomas pelo paciente; trata-se de um
distúrbio psiquiátrico e o paciente faz isso objetivando alguma forma de ganho secundário. Não é isso o que
ocorre na criança, uma vez que ela não é capaz de induzir ou simular tais alterações. Na criança, isso é feito pelos
cuidadores, daí o termo “por procuração”. Iremos suspeitar deste diagnóstico quando estivermos diante de sinais
e sintomas clínicos que não parecem fazer sentido nem se enquadrar em nenhuma condição conhecida. Além
disso, é comum o fato de que as manifestações nunca sejam testemunhadas por nenhum membro da equipe de
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saúde. A síndrome deve ser considerada uma forma de maus-tratos, uma vez que a criança é submetida a uma
série de intervenções desnecessárias e pode ser privada do contato com outras crianças durante a vida escolar.
Resposta: letra D.
O que fazer após a suspeita de um caso de violência contra a criança e adolescente?
A linha de cuidado para atenção integral à saúde da criança e adolescente vítimas de violência passa por quatro
etapas: acolhimento, atendimento, notificação e seguimento.
O acolhimento consiste na recepção empática e respeitosa das crianças e acompanhantes de forma conjunta por toda
a equipe, com a realização dos encaminhamentos necessários.
Em relação ao atendimento, ele compreende não só a anamnese e o exame físico, como o tratamento das lesões, a
profilaxia contra doenças sexualmente transmissíveis (casos de violência sexual), o acompanhamento psicológico e o
acompanhamento pela atenção primária através do ambulatório da família nos CAPs (Centros de Atenção Psicossocial)
e CAPSi (Centros de Atenção Psicossocial Infantil).
A hospitalização estará indicada quando há risco de vida para a criança ou adolescente, há gravidade no quadro
clínico, seja pela repercussão física ou psíquica, ou na inexistência de outros recursos para a proteção contra novos
episódios (risco de novas agressões).
Um ponto importante na abordagem dos casos é a notificação. A notificação da violência deve ser feita de modo
COMPULSÓRIO e mediante todo caso SUSPEITO. Todo profissional de saúde que presta atendimento a um caso de
violência deve preencher a ficha de notificação, que é encaminhada ao serviço de Vigilância em
Saúde/Epidemiológica, da Secretaria de Saúde do Município, e ao Conselho Tutelar e/ou autoridades competentes.
Anexar cópia da ficha ao prontuário/boletim do paciente.
FIQUE DE OLHO VIVO!

Estatuto da Criança e do Adolescente
● “Art. 245. Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino
fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento,
envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente: Pena — multa de três a vinte
salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.”
O seguimento inclui o acompanhamento da criança ou adolescente e sua família até a alta, com planejamento
individualizado para cada caso. Devem ser acionadas as redes de cuidado e de proteção social existentes tanto no
território (atenção primária/equipes de saúde da família, hospitais, unidades de urgências CAPS ou CAPSi), quanto na
rede de proteção social e defesa (CRAS, CREAS, escolas, Ministério Público, Conselho Tutelar e as Varas da Infância e
da Juventude).
Complemente os conceitos com as questões abaixo e veja exemplos de acompanhamento:
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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SANTA CATARINA – SES-SC
Uma menina de 5 anos apresenta infecção do trato urinário recorrente. O exame físico revela evidências de
possível abuso sexual. Você discute suas preocupações com a mãe da criança que informa que mora com o
namorado, mas está certa de que ele não abusou sexualmente da criança. Ela pede que esta sua suspeita seja
mantida em sigilo e afirma que ela não deixará a criança sozinha com o namorado no futuro.
Qual das alternativas a seguir é a conduta mais apropriada para o caso?
a) Mantenha sua suspeita confidencial e faça um acompanhamento ambulatorial em breve.
b) Informe este caso imediatamente ao Conselho Tutelar do Município.
c) Sem evidência formal de abuso não relatar este incidente às autoridades.
d) Diga à mãe que você está desconfortável com a situação e sugira que ela encontre outro profissional de saúde.
Repita dez vezes: a simples suspeita de violência contra a criança é de notificação obrigatória! Resposta: letra B.

SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – SES-RJ
Os casos de maus-tratos contra crianças e adolescentes são considerados casos de saúde pública. Sobre os maus-
tratos, é CORRETO afirmar que:
a) Só devem ser notificados ao conselho tutelar casos confirmados de maus-tratos.
b) Caso o médico não comunique situações de maus-tratos, ele está sujeito a multa.
c) Em caso de violência sexual, os agressores são, na maioria das vezes, pessoas desconhecidas.
d) O sigilo profissional impede a comunicação de violência contra a criança sem a autorização da vítima ou de seu
responsável.
Vamos aproveitar a questão para relembrar alguns aspectos relacionados aos quadros de maus-tratos na infância.
A opção A está errada. A notificação é obrigatória mesmo nos casos suspeitos e, se isso não for feito, há pena
para o profissional, como previsto no artigo 245 do Estatuto da Criança e do Adolescente: “Deixar o médico,
professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche,
de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou
confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente: Pena — multa de três a vinte salários de referência,
aplicando-se o dobro em caso de reincidência” (opção B correta). Diante da suspeita de maus-tratos ou de sua
constatação não se invoca o sigilo profissional, para que seja feita a notificação (opção D errada). E, por fim, cabe
lembrar que existem várias formas de maus-tratos ou violência contra a criança e o adolescente. Nos casos de
violência sexual, os perpetradores comumente são conhecidos. Dados brasileiros indicam que o agressor mais
frequente é o companheiro da mãe, logo seguido pelo pai, depois pelo avô, tios, padrinhos, mãe, avó, tias,
cuidadoras, irmãos. O estupro por estranho à criança e à família foi registrado em apenas 3% dos casos atendidos
no ano de 2010 e relacionados com adolescentes a partir dos 12 anos de idade. Resposta: letra B.
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RESIDÊNCIA MÉDICA
Uma menina de oito anos é levada por sua tia ao pronto atendimento por ter sofrido violência física no dia anterior,
infringida por seu pai. A acompanhante refere que a menina não conseguiu aprender a ler e que por isso não foi
matriculada este ano na escola. Relata ainda que a criança mora com os pais e dois irmãos mais novos, e que o
agressor está frequentemente envolvido em outras situações de violência. A menina não olha para o examinador e
parece estar amedrontada, não autorizando o exame físico. Está desnutrida grave e apresenta hematomas em
diversos estágios de evolução no tronco e nos membros. A conduta imediata é notificar o Conselho Tutelar da
suspeita de maus-tratos e:
a) Internar a menina em unidade hospitalar.
b) Examinar a genitália para avaliar abuso sexual.
c) Encaminhar a menina para o Instituto Médico Legal.
d) Solicitar que a menina retorne com um responsável legal.
As situações de violência e maus-tratos infantis apresentam-se das formas mais distintas, com amplo espectro de
gravidade. Estamos, seguramente, diante de um caso considerado grave. São tipicamente consideradas graves,
segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, as seguintes situações: (1) casos de abuso sexual ou violência física
com lesões que denotem sinais de tortura ou perversidade, que demandem tratamento hospitalar, ou com história
de violência crônica; (2) vítima com estado geral comprometido, desnutrição grave, distúrbios de socialização,
alterações de comportamento que coloquem em risco a própria vítima ou próximos, atraso importante no
desenvolvimento e deficit ou fracasso escolar (percebam que a menina do nosso enunciado apresenta mais de
uma dessas características); (3) agressor com histórico anterior de maus-tratos graves na sua infância ou
envolvido em outras situações de violência ou com alterações de personalidade. Uma sequência de medidas deve
ser adotada em relação a esses casos. Porém, a medida imperiosa neste momento é a internação dessa criança
(opção A correta), em função de seu grave comprometimento geral (lembre-se de que todo desnutrido grave
requer tratamento hospitalar). O exame físico faz parte da abordagem dos casos em que se suspeita de abuso
sexual. Porém, a anamnese é mais importante que o exame em si. Uma vez que a menina não autoriza o exame
neste momento, este não deve ser forçado. É necessário o apoio de uma equipe experiente e treinada no abuso
infantil. Gabarito: letra A.
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Med Cir 08 - Med Trauma E Queimadura

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Med Cir 08 - Med Trauma E Queimadura

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (HYPOTHESIS)

TRAUMA ABDOMINAL E DO TRATO URINÁRIO

QUEIMADURAS CUIDADOS COM A QUEIMADURA

- PA = 80 x 50 mmHg, FC = 114 bpm, FR = 28 irpm;

- Murmúrio vesicular abolido no hemitórax esquerdo e percussão hipertimpânica;

- Enfisema subcutâneo próximo ao local da ferida;

- Ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas;

- Exame do abdome e membros sem alterações.

1) Qual é o diagnóstico mais provável no caso apresentado?

Conduta inicial: toracocentese de alívio.

Lesão de brônquio fonte. Drenou e não melhorou.

Joaquim foi levado à emergência, apresentando o exame a seguir:

- Lúcido, corado, desidratado +/4+, eupneico, com estabilidade hemodinâmica;

1) Existe indicação imediata de laparotomia? Justifique.

1) Qual é a conduta ideal no caso apresentado? Justifique.

Laparotomia. Trauma abdominal contuso com irritação peritoneal.

Realização de tomografia para avaliar a presença e o grau das lesões.

2) Qual seria o valor da Escala de Coma de Glasgow -P de Geberson?

Hematoma epidural agudo. Imagem biconvexa.

1) Dieta oral zero.

2) Glicose 50% 200 ml, IV, em 24h.

3) Fentanil (50 ug/ml) 2 ml, IV, em 2-3min — agora.

4) Fentanil 20 ml + SG 5% 80 ml, IV, em BI (começar 7 ml/h).

5) Fenitoína 900 mg IV (bolus) + 100 mg, IV, de 8/8h.

6) Omeprazol 40 mg, IV, 1x/dia.

7) Dipirona 1 g (2 ml), IV, — até de 6/6h em caso de febre.

8) Metoclopramida 10 mg, IV, — até de 8/8h em caso de náusea e/ou vômito.

10) Manter cabeceira elevada entre 30 e 45°.

11) Mudança de decúbito de 2/2h.

12) Curva térmica. medvideos.com

● Elevação da cabeceira do leito (30 a 45º).

● Drenagem de liquor através da ventriculostomia.

● Osmoterapia com manitol.

● Hiperventilação leve (mantendo PaCO2 entre 30 e 35 mmHg).

Por que não utilizamos manitol neste caso?

Observação quanto à sedação neste caso:

E a profilaxia para TVP/TEP?

3) Você iniciaria metilprednisolona para este paciente? Justifique.

A: Vias aéreas e estabilização da coluna cervical

● A estabilização da coluna é a prioridade!

Indicações de via aérea artificial (intubação orotraqueal, crico, traqueostomia):

● TCE grave: Glasgow ≤ 8;

C: Circulação (avaliação hemodinâmica)

A primeira medida do item C deve ser a compressão de feridas sangrantes.

● Veias preferidas para punção = dois acessos calibrosos;

● Escala de coma de Glasgow, avaliação pupilar e a observação de movimentos ativos de extremidades.

● Examinar o paciente dos pés à cabeça.

● Controle do ambiente (Environment) para prevenir a hipotermia.

● Exame físico completo;

As estatísticas podem variar, mas geralmente são, aproximadamente, as seguintes:

Preparação: envolve dois cenários distintos – o ambiente PRÉ-HOSPITALAR e o HOSPITALAR.

● Já no INTRA-HOSPITALAR, ciente da chegada do paciente, a equipe deve se preparar, separar os materiais

a) Documentar o atendimento para contatar familiares.

b) Identificar a minoria de pacientes que necessitam de medidas salvadoras.

c) Priorizar o atendimento dependendo da faixa etária.

d) Direcionar equipes para o atendimento na cena.

c) Incorreta. A faixa etária não é um fator levado em consideração na prioridade de atendimento.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018

a) Paciente IV, Paciente II, Paciente I, Paciente III.

b) Paciente II, Paciente IV, Paciente I, Paciente III.

c) Paciente II, Paciente I, Paciente III, Paciente IV.

d) Paciente IV, Paciente II, Paciente III, Paciente I.

I Homem de 58 anos de idade, motorista de um dos veículos. Apresenta dor abdominal e