Principios de Cirurgia Oncologica Modificado

Princípios de Cirurgia Oncológica
Wilson Luiz da Costa Junior

Alessandro Landskron Diniz
André Luís de Godoy
Héber Salvador de Castro Ribeiro
Igor de Correia Farias
Felipe José Fernández Coimbra
Departamento de Cirurgia Abdominal
Epidemiologia
2ª causa de óbito no mundo

Brasil – 572 mil casos novos
Papel da Cirurgia Oncológica
o 90% dos pacientes com Câncer
requerem cirurgia em algum momento
o Diagnóstico de tumores
o Tratamento de tumores sólidos
o Tratamento de complicações
Quais são as metas no tratamento do câncer ?
o Cura?
o Aumento de sobrevida?
o Qualidade de vida?
IDENTIFICAÇÃO DE NEOPLASIAS SÓLIDAS
história / exame físico
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
exames complementares
CONFIRMAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA
biópsia
ESTADIAMENTO
TNM
TRATAMENTO CIRURGIA TRATAMENTO DE

MULTIMODAL PRIMÁRIA RECIDIVA OU
Neoadjuvância Curativa / Paliativa METÁSTASES
Adjuvância Cirurgia / QT / RT
Qt / Rt/ Imuno / Ht
Fatores de risco
Tabagismo Fatores dietéticos
Fatores
infecciosos:
Hepatite B e
Hepatocarcinoma
biópsia
ESTADIAMENTO
TNM

Qt / Rt/ Imuno / Ht
Diagnóstico e estadiamento
 Vias de disseminação da doença
o Linfática
o Hematogênica
o Continuidade
o Contigüidade
o Implantes
 Vias de disseminação da doença
o Linfática
o Hematogênica
o Continuidade
o Contigüidade
o Implantes
biópsia
ESTADIAMENTO
TNM

Qt / Rt/ Imuno / Ht
Tipos de Biópsia
o Excisional
o Incisional
o Biópsia por agulha (“Core biopsy”)
o Punção aspirativa por agulha fina
o Biópsia por congelação

Tipos de Biópsia
Incisional
o Retirada a “céu aberto” de um

fragmento de uma massa tumoral
Tipos de Biópsia
Excisional
o Retirada completa de um nódulo

o Não deve comprometer o planejamento
da cirurgia definitiva
Tipos de Biópsia
Punção com agulha grossa (Core biopsy)
o Ambulatorial
o Menor contaminação
Tipos de Biópsia
Punção com agulha fina
o Diagnóstico citológico
o Nódulos tireoideanos, cistos mamários
o Eco-Endoscopia
Tipos de Biópsia
Problemas!!!!!!!!
 Falta de planejamento...
biópsia
ESTADIAMENTO
TNM

Qt / Rt/ Imuno / Ht
Estadiamento e definição de tratamento
o T: referente ao tumor primário

o N: referente aos linfonodos
regionais
o M: sítios de metástases
o EC: I - IV
Estadiamento e definição de tratamento
o cTNM – Estadiamento clínico
o sTNM – Estadiamento cirúrgico
o Ressecção R0, R1 e R2
o pTNM – Estadiamento patológico
o yTNM – Estadiamento após tratamento

neoadjuvante
biópsia
ESTADIAMENTO
TNM

Qt / Rt/ Imuno / Ht
Tipos de Cirurgia
(1) Cirurgia Radical (Curativa)
o remoção completa do tumor com
margem adequada associada a remoção
da área de drenagem linfática
locorregional, quando indicada
o conhecimento da história natural da doença
o finalidade curativa
Cirurgia radical
Técnica “No touch”

Cirurgia radical
Ligadura dos pedículos vasculares na origem

Gastrectomia com linfadenectomia D2
CORTESIA: Dr. Eid Coelho Histerectomia Total Ampliada
(Werthein-Meigs)
Linfadenectomia Retroperitoneal por
CORTESIA: Dr. Gustavo Guimarães tumor não-seminomatoso de testículo
Tipos de Cirurgia
(2) Cirurgia Radical Ampliada
o Além da cirurgia clássica, remove-se, em
monobloco, parte ou a totalidade de um
ou mais órgãos, e/ou estruturas, que se
pressupõe macroscopicamente
comprometidas pelo tumor.
Exenteração pélvica total
CORTESIA: Dr. Eid Coelho com colostomia úmida
Duodenopancreatectomia com
ressecção vascular
Tipos de Cirurgia
(3) Cirurgia Citorredutora

o redução do volume do tumor primário ou
sítios de metástases
o melhorar efeito de QT adjuvante
Citorredução
Carcinomatose peritoneal
o Interpretação anterior
o Condição terminal
o Tratamento paliativo
Citorredução
o Interpretação atual
o Interpretação anterior
o Condição terminal
o Condição tratável com
o Tratamento paliativo intenção curativa em
pacientes selecionados
Citorredução
CONCEITO: Ressecção do
tumor primário, vísceras e
superfícies peritoneais
comprometidas
Citorredução
Citorredução
Citorredução
Citorredução
Citorredução + HIPEC
• Quimioterapia Intraperitoneal
– Altas concentrações
– Erradicação de células livres
– Mesotélio, Linfáticos e tecido
submesotelial
• Hipertermia
– Citotoxicidade
– Aumento da permeabilidade
intraperitoneal do
quimioterápico
Yonemura et al. Eur J Surg Oncol 2010; 36: 1131

Variações
– Agente
quimioterápico
– Técnica de
administração
(aberta ou
fechada)
– Temperatura
– Tempo de perfusão
“Coliseum” Técnica Técnica fechada
aberta
CORTESIA: Dr. Ranyell Spencer
Prof. Ademar Lopes
Cancer 2010; 116: 5608-18
25 instituições
Sobrevida Global Tipo Histológico
(%) Pseudomixoma
Adenocarcinoma G1
92,9%
74,9%
N = 16
N = 46
(MESES)
HOSPITAL AC CAMARGO (Mar.2001 – Dez.2011)

Ferreira FO. Docencia Tese - FMUSP; 2012.
Sobrevida Global - CCR
(%) Origem Colorretal

.................................
2 anos
66,7%
N = 26
3 anos
38,9%
+
Sobrevida mediana = 30,7m
(MESES)
HOSPITAL AC CAMARGO (Mar.2001 – Dez.2011)

Ferreira FO. Docencia Tese - FMUSP; 2012.
Tipos de Cirurgia
(4) Cirurgia Paliativa

o evidência de doença após a cirurgia (tumor
irressecável, ressecção incompleta, doença
metastática não ressecável)
o melhorar a função
o evitar complicações da progressão da doença
o viabilizar alternativas de tratamento
o melhorar qualidade de vida
Cirurgia paliativa
Tipos de Cirurgia
(5) Cirurgia das Metástases

o Curativa
o tumor primário controlado
o ressecção completa da(s) metástase(s)
o Paliativa
o melhorar sintomas
Ressecção de metástases hepáticas
de câncer colorretal
Tipos de Cirurgia
(6) Cirurgia de Urgência

o evitar piora clínica e óbito por complicação
relacionada ao tumor ou ao tratamento
o obstrução
o hemorragia
o perfuração
o “infecção”
Cirurgia de urgência
Avanços em Cirurgia
Oncológica
Avanços em Cirurgia Oncológica
o Evolução técnica
o Abordagem multidisciplinar
o RT / QT
o Preservação de órgãos
o Resultados estéticos e funcionais
o Sobrevida e qualidade de vida
o RT / QT
Linfonodo sentinela
Radioterapia Intra-operatória
o RT / QT
Tratamento neoadjuvante
5a – 36% vs. 23%

MAGIC TRIAL HR – 0,75
o 503 pacientes
o Estádio II a IV M0
o ECF x 3  Cirurgia  ECF x 3
Tratamento neoadjuvante
MAGIC Trial
503 pacientes
ECF 3 ciclos  CIR  ECF 3 ciclos
215 / 237 137 / 209 pacientes
pacientes 104 / 209 – 3 ciclos
91% 50%
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
o RT / QT
Cirurgia de Tikhoff-Linberg
Cirurgia de Tikhoff-Linberg
CORTESIA: Dr. Ranyell Spencer

Prof. Ademar Lopes
o RT / QT
Carcinoma ductal de mama de 3,0cm
Mastectomia Radical a Mastectomia Radical a

Madden à D Halsted à E
Quadrantectomia
+ RXT
CORTESIA: Dr. Eid Coelho

o RT / QT
Metástases hepáticas
Resultados de Ressecção Hepática para Câncer Colorretal Metastático
Sobrevida
Autor (ano) Mortalidade % Mediana (meses) 5 anos
Gayowski et al. (94) 3 33 32%
Jamison et al. (97) 4 33 27%
Fong et al. (99) 3 42 36%
Choti et al. (2002) 1 46 40%
Fernandez et al. (2004) 1 - 59%
Pawlik et al. (2005) 1 74 58%

Hospital AC Camargo 1,8% 72 64,6%
(2010)
Formação em Cirurgia
Oncológica
Formação em Cirurgia Oncológica
Cirurgia Oncológica = Cancerologia Cirúrgica
o Especialidade médica regulamentada pelo CFM
o Título de especialista: Residência Médica em

Cancerologia Cirúrgica e/ou Título de Especialista
conferido pela SBC/AMB
o Residência médica: 3 anos de duração
o Pré-requisito: 2 anos de Cirurgia Geral

RM em Cancerologia Cirúrgica: Questionamentos
o 2, 3 ou 4 anos ?
o Cirurgião oncolólgico geral ou especializado ?
o Priorizar que áreas de atuação ?
ORIENTAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
1ª. TURMA DE ONCOLOGISTAS - 1955

Distribuição dos rodízios no A.C. Camargo
R1 R2 R3
Cabeça e Pescoço Mastologia Cirurgia Pélvica
4 Meses
4 meses
Cirurgia Pélvica Ginecologia Cirurgia Abdominal

4 meses
(férias) 4 meses
Tórax Cirurgia Abdominal Livre escolha

2 meses 4 meses
Oncologia Cutânea (férias)
2 meses (férias)
Cirurgia Oncológica
Principais áreas de atuação
o Sarcoma / melanoma
o Neoplasias hepato-bílio-pancreáticas
o Neoplasias abdominais e pélvicas primárias,
recidivadas ou localmente avançadas (tumores
gastrointestinais e ginecológicos)
Mercado de trabalho para o cirurgião oncológico
Concurso para Título de Especialista - 2013
Formação
Residência Médica n/24
Cirurgia Oncológica 19 (79.1%)
Cirurgia Geral Avançada 3 (12.5%)
Cirurgia do Aparelho Digestivo 2 (8.3%)
o Tempo de formado (mediana): 1.5 ano (0 – 30)

o Local de atuação (atual ou pretensão)
Local n/24
Capital 18 (75%)
Interior 6 (25%)
Concurso para Título de Especialista - 2013
Áreas de atuação (número)
Quantas áreas atua (ou pretende) n/24

1 área específica 3 (12.5%)
2 áreas 6 (25%)
Múltiplas áreas 15 (62.5%)
Áreas de atuação (quais?)
Quantas áreas atua (ou pretende) n/24

Gastrointestinal 23 (95.8%)
Câncer ginecológico 16 (66.6%)
Sarcoma/melanoma 9 (37.5%)
Cabeça e pescoço 4 (16.6%)
Mama 2 (8,3%)
Câncer urológico 2 (8,3%)
Tórax 2 (8,3%)
OBRIGADO!!
dr.wilsoncosta@gmail.com

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Princípios de Cirurgia Oncológica

Wilson Luiz da Costa Junior

2ª causa de óbito no mundo

TRATAMENTO CIRURGIA TRATAMENTO DE

TRATAMENTO CIRURGIA TRATAMENTO DE

TRATAMENTO CIRURGIA TRATAMENTO DE

o Biópsia por congelação

o Retirada a “céu aberto” de um

o Retirada completa de um nódulo

Punção com agulha grossa (Core biopsy)

Punção com agulha fina

TRATAMENTO CIRURGIA TRATAMENTO DE

o T: referente ao tumor primário

o cTNM – Estadiamento clínico

o sTNM – Estadiamento cirúrgico

o pTNM – Estadiamento patológico

o yTNM – Estadiamento após tratamento

TRATAMENTO CIRURGIA TRATAMENTO DE

Técnica “No touch”

Ligadura dos pedículos vasculares na origem

(3) Cirurgia Citorredutora

Yonemura et al. Eur J Surg Oncol 2010; 36: 1131

Cancer 2010; 116: 5608-18

HOSPITAL AC CAMARGO (Mar.2001 – Dez.2011)

(%) Origem Colorretal

HOSPITAL AC CAMARGO (Mar.2001 – Dez.2011)

(4) Cirurgia Paliativa

(5) Cirurgia das Metástases

(6) Cirurgia de Urgência

5a – 36% vs. 23%

CORTESIA: Dr. Ranyell Spencer

Mastectomia Radical a Mastectomia Radical a

CORTESIA: Dr. Eid Coelho

Pawlik et al. (2005) 1 74 58%

o Especialidade médica regulamentada pelo CFM

o Título de especialista: Residência Médica em

o Residência médica: 3 anos de duração

o Pré-requisito: 2 anos de Cirurgia Geral

RM em Cancerologia Cirúrgica: Questionamentos

1ª. TURMA DE ONCOLOGISTAS - 1955

Cirurgia Pélvica Ginecologia Cirurgia Abdominal

Tórax Cirurgia Abdominal Livre escolha

o Tempo de formado (mediana): 1.5 ano (0 – 30)

Quantas áreas atua (ou pretende) n/24

Áreas de atuação (quais?)

Quantas áreas atua (ou pretende) n/24

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