urologia – oncologia – cirurgia vascular

volume 5

cirurgia vascular
oncologia
urologia
ONCOLOGIA

Ernesto Reggio
Eduardo Bertolli
Luciana Ragazzo
ONC O LO G I A
CAPÍTULO
1
Princípios de cirurgia oncológica
Pontos essenciais
- Noções básicas de cirurgia oncológica;
- Particularidades no manejo dos sarcomas de partes moles.
1. Introdução
Câncer significa o crescimento anormal de células em
qualquer tecido corporal do hospedeiro. Essas células anor-
mais se proliferam localmente, invadem e atravessam as
barreiras tissulares normais, reproduzindo-se indefinida-
mente. As massas de células neoplásicas disseminam-se
pelo organismo, levando à morte se não forem erradicadas.
Durante muito tempo, a cirurgia era considerada o úni-
co método curativo no tratamento do câncer. Atualmente,
com os avanços da farmacologia e os estudos da biologia
tumoral, foi possível compreender a evolução dos tumores
e o uso terapêutico de drogas antineoplásicas. A radiação
ionizante de alta energia também se mostrou útil na terapia
do câncer. Utilizam-se ondas eletromagnéticas de raio x e
raios-gama ou partículas subatômicas, como as partículas
betas, elétrons e nêutrons. Dessa maneira, cirurgia e radio-
terapia constituem medidas de tratamento locorregional,
enquanto a quimioterapia pode ser utilizada em esquema
de adjuvância ou neoadjuvância; ou ainda como tratamen-
to sistêmico, nos casos em que há metástases.
Devido às particularidades oncológicas, serão aborda-
dos neste capítulo os sarcomas de partes moles.
2. Tratamento do tumor primário
Tabela 1 - Princípios propostos por Halsted
- Determinação do diagnóstico histopatológico por meio de bi-
ópsias;
- Assepsia oncológica;
- Remoção em bloco do(s) órgão(s) acometido(s) pela doença
maligna com margens cirúrgicas livres, macro e microscópi-
cas, associadas à retirada da área de drenagem linfática lo-
corregional;
- Reparação, reconstrução e restauração das funções dos órgãos.
Essa etapa depende da extensão da ressecção e do local anatô-
mico, podendo ser uma simples sutura até as grandes recons-
truções ósseas e de partes moles com retalhos pediculados,
retalhos microcirúrgicos e próteses.
116
Eduardo Bertolli
A - Biópsia
A biópsia consiste na retirada de tecido para diagnóstico
anatomopatológico. Pode ser incisional, quando retira um
fragmento da lesão, ou excisional, quando retira toda a le-
são. A biópsia por punção com agulha grossa (tipo Tru-cut®
ou core-biopsy, Figuras 1A, 1B e 1C) permite a avaliação
histológica, enquanto a punção com agulha fina permite a
avaliação citológica e tem indicações precisas (exemplo: ti-
reoide, linfonodos; Figura 1D).
Figura 1 - Esquematização da biópsia com agulha tipo Tru-cut®
(esquerda) e esquematização da biópsia com agulha fina (direita)
Deve-se planejar a biópsia de modo a não comprome-
ter o tratamento definitivo. Assim, as biópsias de membros
devem ser feitas sempre no sentido longitudinal, seguindo
o maior eixo do membro. Já as biópsias em tronco e dorso
devem acompanhar as linhas de força da pele. Biópsias mal
planejadas podem comprometer o restante do tratamen-
to e, em alguns tumores, são consideradas fatores de pior
prognóstico.
Em alguns tipos de tumores, é comum a biópsia de con-
gelação. O material retirado durante a cirurgia é imediata-
mente avaliado pelo patologista que pode determinar com-
prometimento de margens, linfonodos etc.
B - Cirurgia
A disseminação dos tumores pode ocorrer por contigui-
dade, via linfática e hematogênica. Esses mecanismos justi-
ficam a retirada em bloco e a necessidade da linfadenecto-
mia nas cirurgias com intuito curativo.
A retirada da área de drenagem linfática faz parte da
cirurgia de diversos tipos de tumores. Em alguns casos,
pode ser feita com intuito de amostragem (exemplo: linfa-
denectomia ilíaco-obturatória na prostatectomia radical),
 PRINCÍPIOS DE CIRURGIA ONCOLÓGICA

para completar estadiamento (exemplo: linfadenectomia

regional no câncer colorretal) ou até com valor terapêutico
(exemplo: linfadenectomia em cadeia acometida por mela-
noma maligno ou câncer de mama).
A radioterapia e a cirurgia proporcionam melhor contro-
le locorregional em alguns tumores e podem ser emprega-
das antes e depois do procedimento. Atualmente, é pos-
sível empregar a radioterapia intraoperatória, que consiste
em aplicar, no próprio leito cirúrgico, a radiação ionizante,
após a retirada do tumor primário (Figura 2), como em al-
guns casos de sarcomas ou em câncer de mama. A radiação
local proporciona um campo local ideal com menor dose
ionizante. Poucos centros médicos no Brasil dispõem desse

ONCOLOGIA
recurso nos dias de hoje.

Figura 2 - Radioterapia intraoperatória após amputação abdomi-

noperineal de reto por neoplasia avançada de canal anal, realiza-
da no Hospital A. C. Camargo, São Paulo/SP – Brasil

O uso de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica é

indicado em alguns casos específicos, como pseudomixoma
peritoneal, câncer gástrico localmente avançado e dissemi-
Figura 3 - Citorredução com quimioterapia intraperitoneal hiper-
nação peritoneal de câncer colorretal e ovário. Também são
térmica, realizada no Hospital A. C. Camargo, São Paulo/SP – Bra-
poucos os centros médicos que realizam esse procedimen-
sil: (A) disseminação peritoneal; (B) tumor mucinoso de apêndice
to (Figura 3). cecal; (C) cavidade abdominal com cânulas de perfusão e termô-
metros e (D) sistema de perfusão intraperitoneal hipertérmico

A cirurgia pode ser empregada para tratamentos pa-

liativos, oferecendo maior qualidade de vida ao paciente
com tumores avançados ou em casos de recorrência tu-
moral, e para alívio de sintomas obstrutivos, controle de
hemorragia e anemia, fixação de fraturas patológicas, en-
tre outros. Em algumas condições, a cirurgia mesmo palia-
tiva pode trazer aumento da sobrevida (exemplo: câncer
gástrico).
A radioterapia proporciona um controle local com taxas
semelhantes às da cirurgia em alguns tipos de tumores.
Essa modalidade é utilizada nos casos em que o risco de
complicações cirúrgicas é grande (exemplo: câncer de prós-
tata), nos locais onde se desejam manter as funções orgâni-

117
ONC O LOG I A

cas preservadas (exemplo: câncer de laringe) ou em locais célula mesenquimal primitiva, que reproduzem os com-
de difícil reconstrução pós-operatória (exemplo: tumores ponentes de partes moles, exceto os tumores ósseos e
de cabeça e pescoço). Nesses casos, os pacientes devem as neoplasias de origem hematolinfopoética (Tabela 2).
realizar seguimento rigoroso e, em caso de recorrência, a Incluem-se, nesse conceito, músculos, tendões, tecidos
cirurgia de resgate pode ser empregada. fibrosos, gordura, vasos sanguíneos, nervos e tecidos ao
redor das articulações (tecido sinovial). São mais comuns
nas extremidades do corpo e em volta de órgãos. Qua-
3. Sarcomas de partes moles renta e três por cento ocorrem nas extremidades, 34% ao
redor de órgãos (exemplo: retroperitônio), 10% no tron-
A - Definição
co e 13% em outros locais. Podem ocorrer em adultos e
Os Sarcomas de Partes Moles (SPM) correspondem crianças, com diferenças epidemiológicas e de abordagem
histogenicamente a neoplasias malignas com origem na (Tabelas 2 e 3).
Tabela 2 - Exemplos de sarcomas em adultos
Tecido de origem Tipo de câncer Localização habitual no corpo
- Fibrossarcoma; - Braços, pernas e tronco;
Tecido fibroso - Histiocitoma maligno; - Pernas;
- Dermatofibrossarcoma. - Tronco.
Gordura - Lipossarcoma. - Braços, pernas e tronco.
Estriado - Rabdomiossarcoma; - Braços e pernas;
Músculos
Liso - Leiomiossarcomas. - Útero e trato digestivo.
- Hemangiossarcoma; - Braços, pernas e tronco;
Vasos sanguíneos
- Sarcoma de Kaposi. - Pernas, tronco.
Vasos linfáticos - Linfangiossarcoma. - Braços.
Tecidos sinoviais (envolvendo as cavidades articulares,
- Sarcoma sinovial. - Pernas.
bainhas dos tendões)
Nervos periféricos - Neurofibrossarcoma. - Braços, pernas e tronco.
- Condrossarcoma; - Pernas;
Cartilagem e tecidos ósseos
- Osteossarcoma. - Pernas e tronco.
- Hemangiopericitoma;
Outros tipos
- Miofibrossarcoma.

Tabela 3 - Exemplos de sarcomas na infância

Tecido de origem Tipo de câncer Localização habitual no corpo Idade
- Rabdomiossarcoma
- Cabeça, pescoço e geniturinário; Lactente a 4 anos
embrionário;
Músculos estriado/liso
- Alveolar; - Braços, pernas, cabeça e pescoço; Lactente a 19 anos
- Leiomiossarcoma. - Tronco. 15 a 19 anos
- Fibrossarcoma; - Braços e pernas;
- Histiocitoma fibroso
Tecido fibroso - Pernas; 15 a 19 anos
maligno;
- Dermatofibrossarcoma. - Tronco.
Gordura - Lipossarcoma. - Braços e pernas. 15 a 19 anos
- Hemangiopericitoma
Vasos sanguíneos - Braços, pernas, tronco, cabeça e pescoço. Lactente a 4 anos
infantil.
Tecido sinovial - Sarcoma sinovial. - Pernas, braços e tronco. 15 a 19 anos
- Tumores da bainha
nervosa periférica
(também chamados de
Nervos periféricos - Braços, pernas e tronco. 15 a 19 anos
neurofibrossarcomas,
schwannomas, sarcomas
neurogênicos).
Cartilagem e tecidos - Condrossarcoma mixoide;
- Pernas. 10 a 14 anos
ósseos - Osteossarcoma.

118

B - Fatores de risco
A origem de muitos SPMs não é conhecida. Entretanto,
exposição à radiação ionizante e certos produtos químicos
podem ser os fatores de risco mais conhecidos para a maio-
ria dos tumores.
A radiação externa é o fator de risco mais bem estabele-
cido para os SPMs. Pacientes que foram tratados com radio-
terapia para cânceres de retina, mama, cabeça e pescoço,
testículos ou sistema linfático têm maior probabilidade de
desenvolverem o SPM. Outro fator de risco é a exposição
a certos produtos químicos, incluindo substâncias como
arsênico, herbicidas e conservantes de madeira à base de
clorofenóis.
Outras doenças associadas podem aumentar o risco
para SPM. Muitos estudos demonstraram que têm alto
risco, para o desenvolvimento dos SPM, os portadores de
síndrome de Li-Fraumeni (associada a alterações do gene
supressor tumoral - p53); doença de von Recklinghausen,
também chamada de neurofibromatose tipo 1 (associa-
da a alterações no gene NF-1); leiomiomatose hereditá-
ria; a síndrome do câncer de células renais (alterações
Figura 4 - Imagens de RNM de sarcoma de membro inferior
PRINCÍPIOS DE CIRURGIA ONCOLÓGICA
do gene FH) e retinoblastoma hereditário (alterações no
gene RB1).
C - Quadro clínico
A apresentação clínica é, geralmente, o surgimento de um
nódulo ou massa, mas raramente são dolorosos ou causado-
res de outros sintomas. São dados que sugerem malignidade
nos SPMs o tamanho maior que 5cm, o crescimento rápido
e a consistência da lesão. A história de traumas prévios não
tem nenhuma relação com o aparecimento da lesão.
A biópsia deve ser bem planejada, tomando-se todos
os cuidados previamente citados. O procedimento deve ser
realizado sem que haja a contaminação do trajeto e/ou da
ONCOLOGIA
pele, pois isso dificultaria o tratamento cirúrgico e a progra-
mação de reconstrução (retalhos).
Para a investigação e o estadiamento, utilizam-se méto-
dos de imagem como a Tomografia Computadorizada (TC)
e a ressonância magnética, em especial a última por ser
bastante adequada à visualização de partes moles (Figura
4). Como o principal sítio de metástases dos sarcomas são
os pulmões, é indispensável a TC de tórax no estadiamento
dos pacientes.
119
ONC O LOG I A

O sistema RNM é o mais comumente usado no estadia-

mento dos SPMs e considera o tamanho do tumor, se su-
perficial ou profundo, a situação dos linfonodos regionais
e a presença ou ausência de metástases. O grau histológico
de malignidade também pode ser classificado como: G1 –
bem diferenciado; G2 – moderadamente diferenciado; G3
– pouco diferenciado; G4 – indiferenciado.

D - Tratamento
O planejamento terapêutico de pacientes com SPM
deve ser multidisciplinar. O ideal, sempre que possível, é
a ressecção com margens tridimensionais de pelo menos
2cm (Figura 5). Entretanto, em sarcomas retroperitone-
ais, esse tipo de ressecção é inviável na maioria das vezes,
sendo necessárias ressecções marginais. Para os pacientes
cujos tumores não são passíveis de ressecção com margem
adequada, o grau histológico é o fator determinante da con-
duta a ser adotada. Alguns grandes tumores de baixo grau
respondem razoavelmente bem à radioterapia e à quimio-
terapia pré-operatórias, a ponto de permitir cirurgia com
preservação do membro.

Figura 5 - Lipossarcoma de baixo grau no braço esquerdo: (A) deli-

mitação da área a ser ressecada; (B) status pós-ressecção; (C) peça
ressecada e (D) reconstrução com retalho lateral do braço

4. Resumo
Quadro-resumo
- O tratamento das neoplasias pode ser feito por meio de medi-
das de controle locorregional (cirurgia e radioterapia) ou sistê-
mico (quimioterapia);
- São princípios básicos de cirurgia oncológica a biópsia adequa-
da, a remoção em bloco dos tecidos comprometidos com a lin-
fadenectomia regional e a reconstrução;
- É possível associar cirurgia com radioterapia intraoperatória ou
quimioterapia intraoperatória, em casos especiais;
- O manejo dos sarcomas pode ser complexo e exige equipe mul-
tidisciplinar;
- A biópsia deve ser cuidadosamente planejada para não com-
prometer o resultado final.

120
 CAPÍTULO

2
Câncer de pele
Eduardo Bertolli

Ceratose actínica e cornos cutâneos podem preceder o

Pontos essenciais carcinoma espinocelular (Figuras 2B e C). A doença de Bo-
wen (Figura 2C) equivale ao carcinoma espinocelular in situ
- Principais aspectos do câncer de pele não melanoma; que, quando ocorre no pênis, recebe o nome de eritroplasia
- Principais aspectos na abordagem do melanoma. de Queyrat (Figura 1).
Papilomatose oral corresponde ao carcinoma in situ da
cavidade oral. A remoção cirúrgica é indicada para diagnós-
1. Introdução tico e tratamento das lesões.
As neoplasias de pele constituem o tipo de câncer mais
comum no Brasil. Infelizmente, a maioria dessas lesões é
negligenciada por parte do paciente ou, até mesmo, do mé-
dico que presta o 1º atendimento. Ainda hoje, é comum a
retirada de lesões cutâneas que não são enviadas para es-
tudo anatomopatológico.
Pelo comportamento biológico e pela incidência, as ne-
oplasias de pele podem ser divididas nos casos de não me-
lanomas e melanomas.

2. Lesões pré-malignas
As lesões cutâneas são queixas frequentes na prática
médica. Existem lesões benignas e outras de comporta-
mento incerto, que podem ser consideradas pré-malignas
(Tabela 1).

Tabela 1 - Lesões cutâneas benignas e pré-malignas

- Ceratose seborreica (Figura 2A); Figura 1 - Eritroplasia de Queyrat
- Nevo epidérmico linear (nevo verrucoso);
- Nevo comedônico;
Lesões benignas
- Acantoma de células claras;
- Cistos;
- Disceratoma verrucoso.
- Ceratose actínica;
- Leucoplasia oral;
- Papilomatose oral florida;
Lesões pré-malignas - Doença de Bowen;
- Eritroplasia de Queyrat;
- Corno cutâneo;
- Ceratoacantoma.

121
ONC O LOG I A

O CBC é o tipo mais comum, compreendendo 75% dos

tumores epiteliais malignos e localiza-se, preferencialmen-
te, em áreas do corpo expostas ao sol, como face, orelhas,
pescoço, couro cabeludo e tronco (Figura 3).
Clinicamente, o CBC foi classificado em papulonodular,
noduloulcerado, superficial, terebrante, vegetante, pigmen-
tado, esclerodermiforme, planocicatricial e cístico. Na forma
nodular, o CBC apresenta-se como pápula rósea, com bordas
perláceas e aparência translúcida com finas telangiectasias,
de progressivo crescimento. Conforme a progressão da lesão,
há a possibilidade de ulceração (forma noduloulcerativa). O
CBC tende a ser agressivo localmente, com baixa incidência
de metástases linfonodais e sistêmicas.

Figura 2 - Lesões benignas e pré-malignas: (A) ceratose seborreica;

(B) ceratose actínica; (C) doença de Bowen e (D) corno cutâneo

3. Câncer de pele não melanoma

Os principais tipos de câncer de pele não melanoma são
o carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular
(CEC).

122

Figura 3 - Apresentações do carcinoma basocelular: (A) nodular;
(B) esclerodermiforme; (C) multifocal; e (D) plano cicatricial
O CEC, além de aparecer nas áreas já descritas, aparece
também no lábio inferior, nos membros superiores, no pê-
nis e em locais que sofreram algum tipo de trauma, como
queimaduras ou cicatrizes. Ao contrário do CBC, raramente
apresenta coloração perlácea translúcida e telangiectasias,
sendo a apresentação mais comum a presença de placas ou
nódulos com graus variáveis de crostas, erosão e ulceração
(Figura 4). Seu componente biológico é mais agressivo, com
maiores chances de metástases a distância, sendo a metás-
tase linfonodal mais frequente que a visceral.
Figura 4 - Carcinoma espinocelular: (A) na região temporal e (B)
no lábio inferior
CÂNCER DE PELE
Não há critério uniforme na literatura a respeito das
margens cirúrgicas de ressecção nos cânceres de pele não
melanomas. Como orientação geral, para um CBC nodular
bem definido, ≤2cm de diâmetro, margens de 4mm são
adequadas na maioria dos casos. Entretanto, para tumores
de alto risco de recidiva (subtipo esclerodermiforme, radio-
terapia prévia ou tumores já recidivados) o ideal é obter
margens cirúrgicas de 10mm.
Quanto ao CEC, normalmente a margem de 5mm tam-
bém costuma ser suficiente. Pacientes com linfonodos cli-
nicamente suspeitos, ou com diagnóstico confirmado após
estudo anatomopatológico, têm indicação de linfadenec-
tomia radical ou seletiva e avaliação quanto à radioterapia
ONCOLOGIA
adjuvante.
A radioterapia também pode ser considerada 1ª opção
em alguns casos. Pacientes idosos, com múltiplas lesões,
principalmente na face, podem beneficiar-se dessa mo-
dalidade terapêutica, pois, além da menor morbidade, há
menor defeito estético e menor necessidade de grandes
reconstruções.
4. Melanoma maligno
A - Introdução
O melanoma é a neoplasia maligna de pele mais agressi-
va, com altos índices de mortalidade (75% de todas as mor-
tes por câncer de pele). No Brasil, o estado com maior inci-
dência é o Rio Grande do Sul (8,61 casos/100 mil habitantes
no sexo masculino e 7,68 casos/100 mil habitantes do sexo
feminino), seguido de Santa Catarina, Paraná e São Paulo.
Desenvolve-se a partir de melanócitos presentes na epi-
derme, globo ocular e, mais raramente, mucosas genital e
oral. A prevalência é maior em adultos, podendo originar-se
de um nevo pigmentado ou de um lentigo maligno. A expo-
sição solar intermitente e intensa, principalmente de crian-
ças de pele clara, aumenta o risco de melanoma. História
familiar de câncer de pele, mesmo não melanoma, também
aumenta o risco de desenvolver essa neoplasia.
B - Diagnóstico
Nas fases iniciais, a forma cutânea caracteriza-se por
proliferação de células na junção dérmico-epidérmica, que
logo invade os tecidos adjacentes. As células variam em
número e na pigmentação do citoplasma, os núcleos são
relativamente grandes e, frequentemente, têm formato bi-
zarro, com nucléolos acidófilos proeminentes, e as figuras
de mitose são numerosas.
Dentre os tipos de melanoma, o mais comum é o exten-
sivo superficial (70%), seguido do nodular (15%), lentigino-
so maligno (10%) e acral (5%). O tipo lentiginoso maligno
ocorre, principalmente, entre idosos com exposição prolon-
gada ao sol e é o de melhor prognóstico. O tipo nodular,
por sua vez, é o de pior prognóstico. O tipo acral ocorre fre-
quentemente em extremidades, tem crescimento rápido e
é mais comum entre negros.
123
ONC O LOG I A
São consideradas lesões suspeitas ao exame físico aque-
las que apresentam características didaticamente conheci-
das como a regra do ABCD (Assimetria, Bordas irregulares,
Coloração mal-definida com variação na tonalidade e Diâ-
metro >6mm – Figura 5). Diante da suspeita clínica de me-
lanoma, é preciso investigar o tempo de aparecimento da
lesão e variações recentes, além de fatores de risco pessoal
e história familiar.
Figura 5 - Lesões suspeitas de melanoma: (A) assimetria; (B) bor-
das irregulares; (C) coloração heterogênea e (D) diâmetro >6mm
C - Estadiamento
O estadiamento do melanoma tem importância prog-
nóstica e orienta o tratamento. É feita uma análise anato-
mopatológica e do nível de invasão, de acordo com Clark e
Breslow (Figura 6).
Figura 6 - Níveis de Clark e Breslow
Tabela 2 - Níveis de propagação em profundidade da lesão do me-
lanoma segundo Clark
Proliferação intraepidérmica sem componente invasi-
Nível I
vo (melanoma in situ).
Nível II Infiltração de células isoladas na derme papilar.
Comprometimento da derme papilar por células tu-
Nível III
morais chegando próximas à derme reticular.
124
Franco comprometimento da derme reticular por cé-
Nível IV
lulas tumorais.
Infiltração das células tumorais no tecido celular sub-
Nível V
cutâneo.
O crescimento radial do melanoma atinge os níveis I e II
de Clark. Os níveis III, IV e V correspondem à fase de cresci-
mento vertical.
Breslow classifica o melanoma em função da profundi-
dade linear da invasão e consiste no principal fator prog-
nóstico. As lesões com espessura entre 0,1 e 0,4mm são de
melhor evolução; aquelas entre 0,5 e 0,75mm apresentam
risco intermediário; e lesões acima de 0,75mm, são de alto
risco para metástases linfonodais.
Outros fatores prognósticos são a presença de ulceração
e/ou regressão, taxa mitótica e margens comprometidas. O
laudo de anatomia patológica da lesão inicial deve fornecer
todas essas informações.
Para estadiamento sistêmico, preconizam-se o raio x de
tórax, a ultrassonografia abdominal e a dosagem de DHL.
Outros exames, como ressonância magnética de crânio e o
PET-CT, devem ser solicitados quando há forte suspeita clí-
nica de metástases linfonodais ou a distância.
D - Tratamento
O tratamento adequado, após a biópsia excisional, con-
siste na ampliação de margens e na pesquisa de linfonodo
sentinela em alguns casos.
A medida da ampliação de margens depende da espes-
sura da lesão. Melanomas in situ devem ter as margens am-
pliadas em 0,5cm; melanomas com infiltração de até 1mm
necessitam de 1cm de margem; infiltração de até 2mm ne-
cessita de 2cm de margem. Não há benefício comprovado
de ampliações maiores que 2cm, mesmo que a infiltração
seja superior a 2mm.
O conceito de linfonodo sentinela foi proposto por
Morton em 1992 e corresponde ao 1º linfonodo a receber
a drenagem linfática do tumor. Sua pesquisa está indicada
aos casos de melanoma com Breslow maior que 0,75 mm.
Com o novo estadiamento proposto pela AJCC-UICC, mela-
nomas com índice mitótico >1/10 CGA (ou acima de 0mm3)
também têm indicação de pesquisa de linfonodo sentinela,
independentemente da espessura. Outras indicações são
àqueles com Breslow menor que 0,75mm, mas com fatores
de risco como Clark IV ou V; fase vertical; ulceração ou re-
gressão e invasão angiolinfática.
O estudo do linfonodo sentinela pode ser feito no pré-ope-
ratório pela linfocintilografia, que consiste no mapeamento
por medicina nuclear após a injeção de dextrana marcada com
isótopo radioativo. Também pode ser feito no intraoperatório
por meio da injeção de azul patente no plano intradérmico. A
associação dos 2 métodos permite a identificação do linfono-
do sentinela em cerca de 98% dos casos (Figura 7).
 CÂNCER DE PELE

A retirada do linfonodo permite analisar seu compro-

metimento (histologia e imuno-histoquímica). Quando o
resultado é negativo, a segurança de que não há dissemina-
ção tumoral linfática é alta. Por outro lado, se ocorre conta-
minação metastática dos linfonodos estudados, indica-se o
esvaziamento linfonodal radical da cadeia comprometida.
Quando o paciente já apresenta linfonodos palpáveis
na região de drenagem linfática correspondente à região
do melanoma maligno, deve-se proceder ao esvaziamento
linfonodal radical. Nos acometimentos da região inguinal,
realiza-se o esvaziamento inguinal superficial e profundo na
cirurgia inicial de retirada da lesão.
Metástases a distância devem ser avaliadas caso a caso,

ONCOLOGIA
e a indicação de remoção depende de cada situação em
estudo, discutida em reunião multidisciplinar na instituição
hospitalar.
a) Quimioterapia
A quimioterapia complementar é empregada nos casos
de alto risco de recidiva e nos casos de doença sistêmica
(metástases). As drogas antitumorais têm pouco efeito na
doença metastática. Os agentes mais utilizados são dacar-
bazina (DTIC), nitrosureias, interleucina-2 e alfa-interferon
(taxas de resposta de 10 a 20%). Atualmente, o ipilimuma-
be vem ganhando espaço como a 1ª medicação capaz de
alterar a história natural da sobrevida de pacientes com
melanoma. Entretanto, seu uso não está disponível em lar-
ga escala e os efeitos colaterais ainda não são plenamente
conhecidos.
b) Perfusão/infusão isolada hipertérmica de membros
A autoperfusão e a infusão isolada de membros com hi-
pertermia, modalidades terapêuticas empregadas em cen-
tros especializados, são indicadas a pacientes que apresen-
tam recidiva em trânsito nos tecidos profundos dos mem-
bros inferiores ou satelitose, e sem evidência de doença
metastática visceral. Realiza-se a circulação extracorpórea
isolada do membro, e aplicam-se as drogas antineoplásicas
em hipertermia. Usa-se mais comumente o melfalana, as-
sociado ou não à dactinomicina.

5. Resumo
Quadro-resumo
- O câncer de pele é a neoplasia mais comum no Brasil;
- Os CBCs costumam apresentar agressividade local, mas baixo
potencial de metástases;
- Os CEC têm maior potencial de disseminação linfonodal e a
distância;
- O melanoma é o tumor de pele com maior mortalidade. O
tratamento dependerá da espessura da pele acometida e do
comprometimento linfonodal.
Figura 7 - Sequência da pesquisa de linfonodo sentinela: injeta-se
o azul patente no plano intradérmico, após a injeção prévia de ra-
diofármaco, e considera-se linfonodo sentinela aquele corado pelo
azul patente e com captação pelo gama-probe

125
ONC O LO G I A

CAPÍTULO

3
Mastologia
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Eduardo Bertolli

Parte I
Doenças benignas da mama
1. Doenças infecciosas da mama
As mastites dividem-se em 2 grandes grupos, agudas e crônicas, cujas características são descritas a seguir.
Tabela 1 - Principais características das mastites
Mastites agudas Mastite crônica recorrente Mastite da ectasia ductal
O agente mais frequente é o Staphylococcus
Etiologia: Gram negativos e anaeróbios. Não há processo infeccioso.
aureus.
90% em tabagistas, ocorre por metaplasia escamosa Dilatação crônica dos ductos
dos ductos terminais e consequente obstrução das terminais, acúmulos de detritos
Mais comum em primíparas. mamas (tabagismo), causando infecção crônica e e extravasamento para o tecido
recorrente com abscessos que se fistulizam para a intersticial, causando reação
região periareolar, drenando-se espontaneamente. inflamatória.
Ocorre, geralmente, entre a 2ª e a 5ª semanas Ocorre por volta da 6ª década de
4ª e 5ª décadas de vida e não associada à lactação.
de puerpério. vida.
Diagnóstico clínico: tumoração
Quadro clínico: dor local, febre, hiperemia, Diagnóstico clínico: abscesso com fístula periareolar,
dolorosa retroareolar com fibrose e
edema. febre baixa e linfonodomegalia dolorosa axilar.
retração papilar.
Tratamento:
- Suspensão das mamas;
- Drenagem do leite excedente;
- Limpeza adequada do mamilo;
- Não suspensão da amamentação; Tratamento:
- Calor local; - Cessação do tabagismo;
- Analgésicos e AINHs; - AINHs e antibióticos (metronidazol e cefalosporinas
Tratamento: AINHs e cuidados
- Antibióticos (cefalosporina de 1ª geração), de 1ª e 2ª gerações) para esfriar o processo
locais.
2g/dia, de 7 a 10 dias. infeccioso;
- Em caso de abscesso: - Ressecção cirúrgica dos ductos acometidos e do
· Drenagem cirúrgica; trajeto fistuloso.
· Cultura de secreção;
· Antibióticos de 2º espectro;
· Suspensão da amamentação;
· Compressa fria e agonista dopaminérgico.

A - Mastites agudas
Em geral, as mastites agudas são associadas à lactação. Na maior parte das vezes, ocorrem unilateralmente e apresen-
tam boa evolução, sendo mais frequentes em primíparas, por volta da 2ª e da 5ª semanas de puerpério (Figura 1A). As
mastites lactacionais são classificadas, segundo a Epidemiologia:

126

a) Epidêmica
A forma epidêmica está associada a infecções por cepas
altamente virulentas de Staphylococcus aureus em recém-
-nascidos nos berçários e nas maternidades, sendo, portan-
to, uma infecção hospitalar. Dessa forma, tende a ocorrer
precocemente, até o 4º dia de puerpério. O diagnóstico é
clínico, podendo ser realizadas cultura para abscessos e ul-
trassonografia para confirmação.
Realiza-se antibioticoterapia intravenosa segundo o an-
tibiograma, e, devido à alta chance de recorrência, sugere-
-se a suspensão da amamentação com drogas agonistas
dopaminérgicas e compressas frias. Não deve ser realizado
o esvaziamento manual, o que pode estimular a produção
de leite. O abscesso é drenado e explorado cirurgicamente.
b) Não epidêmica (esporádica)
A forma esporádica é a mais comum e acontece, geral-
mente, após a 2ª semana de puerpério. Os agentes envol-
vidos são o Staphylococcus aureus e, em menor frequência,
o Staphylococcus epidermidis e o Streptococcus do grupo B.
A principal forma de contaminação é a inoculação da bacté-
ria, a partir da orofaringe do lactente, por meio de fissuras
do mamilo ou pelos orifícios ductais. O diagnóstico é feito
da mesma maneira que o da forma epidêmica.
O tratamento pode ser realizado com antibioticoterapia
por via oral ou intravenosa, nos casos mais severos. Não é ne-
cessária a suspensão da amamentação, e o esvaziamento da
mama comprometida deve ser estimulado. Em caso de abs-
cesso, pode-se suspender temporariamente a amamentação
na mama acometida, e o acúmulo de pus deve ser drenado.
B - Mastites crônicas
a) Abscesso periareolar recidivante (recorrente)
É uma infecção crônica, com recorrências frequentes e
evolução para fístulas que, em geral, aparecem na transição
da aréola com a pele da mama. Acomete, principalmente,
as mulheres fumantes na 4ª e na 5ª décadas de vida, rara-
mente no sexo masculino. Não se associa à lactação, mas ao
tabagismo, uma vez que este leva à metaplasia escamosa e
à obstrução por queratina nos ductos terminais da mama.
Consequentemente, ocorrem estase das secreções mamá-
rias, dilatação dos ductos terminais e colonização destes
por bactérias, mais comumente anaeróbias e Gram nega-
tivas. O processo tende a fistulizar no local de menor resis-
tência da pele, ou seja, na região periareolar.
O diagnóstico é clínico e, na fase de abscesso, deve ser
tratado com antibioticoterapia (em geral, metronidazol e
cefalosporinas de 1ª ou 2ª geração) e anti-inflamatórios. Es-
friado o processo, realiza-se a cirurgia para a ressecção dos
ductos acometidos e do trajeto fistuloso. É muito importan-
te que a paciente seja orientada e desestimulada a fumar.
b) Mastite da ectasia ductal
Ocorre em mulheres por volta da 6ª década de vida, em
decorrência da dilatação crônica dos ductos terminais infra-
M A S T O LO G I A
-areolares. A dilatação é seguida de acúmulo de detritos da
descamação do próprio ducto e subsequente rotura da pa-
rede ductal, com extravasamento de material para o tecido
intersticial adjacente, ocasionando uma reação inflamató-
ria. Em geral, não há concomitância de quadro infeccioso.
O diagnóstico é clínico, e pode, muitas vezes, ser detec-
tada tumoração dolorosa retroareolar com fibrose e retra-
ção da papila. A mamografia mostra aumento da densidade
na região retroareolar e pode ou não evidenciar ductos di-
latados, enquanto a ultrassonografia mostra ectasia ductal.
O tratamento é feito com anti-inflamatórios e cuidados
locais. A cirurgia fica restrita aos casos com tumor associa-
do e em que não haja resposta ao tratamento clínico.
ONCOLOGIA
c) Outras
A mama pode, ainda, ser acometida por outros proces-
sos inflamatórios e/ou infecciosos, porém em menor inci-
dência. Dentre eles, podem-se citar a tuberculose mamária
que, frequentemente, causa o aparecimento de fístulas crô-
nicas não periareolares (Figura 1B); as mastites parasitárias
como miíase, filariose e outros; e a sífilis, que pode acome-
ter a mama nas suas fases primária, secundária ou terciária.
Vale alegar ainda a mastite oleogranulomatosa, comum
em indivíduos de ambos os sexos que injetam silicone lí-
quido, parafina ou cera de abelha nas mamas. Estas podem
também ser acometidas por processos fúngicos, como can-
didíase, e virais, como herpes-simples ou zóster. O trata-
mento é específico para cada caso.
Figura 1 - Doenças inflamatórias da mama: (A) mastite puerperal
e (B) tuberculose mamária
2. Lesões benignas da mama
A - Cistos mamários
São lesões consideradas decorrentes do processo de
involução das mamas e são mais frequentes em mulheres
na pré-menopausa, por volta dos 40 anos. Consistem na
dilatação e no consequente acúmulo de secreção de uma
unidade ductolobular terminal. Assim, são lesões arredon-
dadas, circunscritas e móveis, que podem ter consistência
amolecida ou endurecida ao exame físico.
A melhor maneira de diferenciá-los das lesões sólidas é por
meio da ultrassonografia das mamas, que mostra lesões cir-
cunscritas e anecoicas, com reforço acústico posterior (Figura 2).
127
ONC O LOG I A
Quando muito pequenos (em geral, <3mm) ou quando o con-
teúdo do cisto é espesso, pode ser difícil, mesmo à ultrassono-
grafia, diferenciá-los de lesões sólidas. Nessa situação, a punção
com agulha fina (PAAF) esclarece o diagnóstico.
Figura 2 - Aspecto ultrassonográfico de cisto mamário anecoico
com reforço acústico
Os cistos podem ser classificados, segundo seu diâme-
tro, em microcistos e macrocistos. Os valores para tal classi-
ficação variam na literatura, podendo ser de 3mm, segundo
Cooper, 5mm ou até 1cm, para Harris. Há ainda uma clas-
sificação de acordo com as características histológicas dos
cistos, que os divide em tipo I, ou apócrinos, e tipo II. Os do
tipo I são mais associados à multiplicidade e às recidivas.
A conduta pode ser expectante ou ativa, por meio PAAF.
Esta última é reservada a cistos dolorosos ou que causem
prejuízo estético à paciente, ou ainda quando se deseja
diferenciá-los de lesões sólidas (Figura 3). A frequência de
malignidade em cistos simples é menor do que 1%, o que
leva alguns autores a não sugerirem, de rotina, a análise ci-
tológica do líquido do cisto, desde que seja citrino.
Após a punção, a paciente deve ser reavaliada dentro de
3 a 6 semanas quanto à recidiva.
Figura 3 - Conduta nos cistos
Tabela 2 - Lesões benignas da mama
- Mais frequente na pré-menopausa (4ª década de
Incidência
vida).
128
- Lesões arredondadas, circunscritas e móveis;
- USG de mamas é o melhor exame para diferenciar
Quadro
cistos de lesões sólidas na mama (lesão circunscrita
clínico
e anecoica com reforço acústico posterior);
- Cisto simples tem frequência de malignidade <1%.
- Conduta expectante na maioria dos casos.
- Indicar Punção Aspirativa com Agulha Fina
(PAAF):
1 - Cistos dolorosos.
2 - Cistos que causem prejuízo estético.
3 - Diferenciação de lesões sólidas.
- Cirúrgico:
1 - Citologia suspeita.
Tratamento
2 - Recidiva após 2 a 3 punções.
3 - Massa residual pós-punção.
4 - Vegetação intracística (não deve ser puncionado
previamente).
5 - Cistos gigantes (volume aspirado >50mL).
6 - Líquido sanguinolento no PAAF.
7 - Achados mamográficos suspeitos após o
esvaziamento do cisto.
B - Fibroadenoma
O fibroadenoma (FA) é o tumor sólido benigno mais fre-
quente das mamas e acomete cerca de 10 a 15% das mu-
lheres, sobretudo na faixa etária entre 20 e 30 anos. Alguns
autores não o consideram um tumor propriamente dito,
mas o classificam, juntamente com os cistos, nas chama-
das Alterações do Normal Desenvolvimento e Involução das
mamas (ANDI).
Na maioria das vezes, são lesões unilaterais, móveis,
bem delimitadas, ovais ou lobuladas, de consistência fibro-
elástica, que atingem dimensões de até 3cm (Figura 4B).
Quando acometem mulheres mais jovens e apresentam
crescimento rápido e tamanhos superiores a 5cm, deve-se
suspeitar da variante juvenil do FA.
São lesões hormônio-dependentes que, microscopica-
mente, apresentam componente epitelial e conjuntivo e
expressam receptores para estrogênio e progesterona.
 M A S T O LO G I A

ONCOLOGIA
Figura 4 - Fibroadenoma de mama: (A) aspecto ultrassonográfico
(lesão de forma geralmente elíptica com sombra acústica) e (B)
aspecto macroscópico

Quanto à relação com doenças malignas da mama, pa-

rece haver um risco aumentado, porém pequeno, de desen-
volvimento de carcinoma. A transformação do próprio FA em
lesão maligna é rara (0,1%); quando ocorre, o tipo mais fre-
quente é o carcinoma lobular in situ – lesão de risco, mas não
considerado um câncer – em mulheres acima dos 40 anos.
Embora se chegue com altos índices de certeza ao diag-
nóstico de um FA, por meio do quadro clínico e da ultrassono-
grafia, recomenda-se o tríplice diagnóstico, somando-se aos
2 métodos citados a PAAF ou a biópsia com agulha grossa.
Na certeza diagnóstica, a conduta pode ser expectante,
com seguimento clínico e ultrassonográfico semestral nos
Figura 5 - Aspecto mamográfico dos tumores phyllodes
primeiros 2 anos, em mulheres jovens (Figura 4A). A litera-
tura apresenta divergências quanto a partir de que idade
deve ser preconizada a exérese cirúrgica do FA, variando D - Papiloma
entre 25, 35 e 40 anos de idade. De qualquer modo, se a
paciente se sente ansiosa quanto à presença do FA, se há O papiloma é uma lesão proliferativa dos ductos maio-
prejuízo estético ou, ainda, se a paciente apresenta fatores res, subareolares, em geral única, que acomete mulheres
de risco para o desenvolvimento de câncer de mama, a exé- na pré-menopausa e se manifesta como fluxo papilar he-
rese deve ser recomendada, independentemente da idade. morrágico, espontâneo e intermitente. Pode haver espessa-
mento retroareolar palpável. Em pacientes após os 60 anos,
C - Tumor phyllodes com fluxo papilar sanguinolento, o diagnóstico diferencial
deve ser feito com carcinoma papilífero.
O tumor phyllodes, também denominado Cystosarcoma Em cerca de 10% das vezes, encontra-se a chamada
phyllodes em razão das projeções foliáceas de tecido tumo- papilomatose ou a síndrome do papiloma múltiplo. Nesse
ral no interior de cavidades císticas, é uma neoplasia mista caso, as lesões são múltiplas e periféricas, e o fluxo papilar
de tecido epitelial e conectivo, caracterizando-se por um é menos frequente. A papilomatose tem maior associação a
crescimento rápido e podendo apresentar grandes dimen- carcinoma ductal in situ e lesões atípicas da mama.
sões no momento do diagnóstico (Figura 5). Seu crescimen- O tratamento consiste na exérese cirúrgica do ducto
to depende de alguns fatores, como traumatismo, lactação acometido.
e gravidez. É um tumor raro, que representa 0,5% de todos
os tumores mamários. A recidiva é frequente, porém rara-
mente metastatiza e, quando isso ocorre, geralmente é por
3. Dor mamária
via hematogênica. A bilateralidade é rara, representando A dor mamária compreende uma das principais queixas
cerca de 1%. em consultórios de ginecologistas e mastologistas e desper-

129
ONC O LOG I A
ta grande preocupação por parte das pacientes. O 1º passo
na abordagem da mulher com dor mamária consiste na ten-
tativa de determinar se, de fato, a dor é de origem mamária
ou não. Quadros inflamatórios da parede torácica, nervos
intercostais e de outras estruturas podem causar dor re-
ferida nas mamas, sem que estas estejam acometidas por
qualquer processo patológico. A dor mamária pode ser cí-
clica (dor piorada no período pré-menstrual) e acíclica (não
relacionada com o período menstrual). A dor acíclica pode
estar relacionada a afecções mamárias próprias (processos
inflamatórios, traumas etc.) ou a afecções ligadas à pare-
de torácica (mialgias, neurites, dores ósseas e articulares,
dermatites e flebites). A intensidade pode ser: leve (mais
comum) – não interfere nas atividades diárias da paciente;
moderada – incomoda, mas sem interferir nas atividades
diárias; e intensa – interfere nas atividades diárias, sendo
necessário o frequente uso de medicamentos.
A - Alteração funcional benigna das mamas
A principal causa de dor mamária em mulheres na me-
nacme são as chamadas Alterações Funcionais (ou Fibro-
císticas) Benignas das Mamas (AFBM), termo que substitui,
desde 1994, o antigo termo displasia mamária. Embora
algumas pacientes ainda o utilizem, há confusão, uma vez
que engloba, sob a mesma denominação, lesões com dife-
rentes riscos para o desenvolvimento de câncer de mama.
Assim, com o conhecimento anatomopatológico das dife-
rentes lesões mamárias, as lesões foram renomeadas, e
apenas algumas alterações se encaixam, hoje, na denomi-
nação AFBM.
A AFBM caracteriza-se por quadro de dor cíclica geral-
mente acompanhada de intumescimento mamário, sobre-
tudo no período pré-menstrual. Sua fisiopatologia envolve
fatores emocionais e hormonais, que levam à retenção hí-
drica e de sódio e à produção de substâncias mediadoras
de inflamação nas células mamárias. O principal hormônio
envolvido é o estrogênio, seguido pela prolactina.
A mastalgia da AFBM não é um evento psicossomático,
mas os fatores emocionais desempenham um papel impor-
tante, potencializando a reação dolorosa. Não raramente, a
mastalgia é apenas a exteriorização do medo de desenvol-
ver câncer de mama. A ingesta excessiva de metilxantinas
e de cafeína parece estar relacionada à maior sensibilidade
das mamas aos hormônios.
O quadro histológico consiste em fibrose, proliferação
epitelial leve e microcistos, alterações que não elevam o ris-
co de desenvolvimento de câncer de mama. Esse dado é de
extrema importância durante a abordagem. A 1ª conduta
na AFBM deve ser sempre a orientação verbal e esclareci-
mentos; a terapêutica medicamentosa fica restrita aos ca-
sos que não responderem ou aos quais a sintomatologia for
muito intensa.
Na falha da orientação verbal, a droga mais utilizada é o
ácido gama-linoleico, que aumenta a síntese de prostaglan-
dina E1 pelas células da mama. O tratamento deve ser de,
130
no mínimo, 4 meses. Em menor frequência, utilizam-se ago-
nistas dopaminérgicos, complexos vitamínicos, analgésicos,
anti-inflamatórios, diuréticos e antiestrogênicos.
Tabela 3 - Alteração funcional benigna das mamas
Principal causa de dor mamária na menacme, antigamente
chamada de displasia mamária: dor cíclica e intumescimento
mamário, principalmente pré-menstrual, bilateral.
Principais hormônios envolvidos: estrogênio e, em 2º plano, a
prolactina (retenção hídrica e de sódio e produção de mediadores
inflamatórios).
Fatores emocionais potencializam a reação dolorosa (não é um
evento psicossomático).
Fatores agravantes:
- Cafeína e outras metilxantinas;
- Estresse;
- Tabagismo;
- Hipotireoidismo.
Quadro histológico: fibrose, proliferação epitelial leve e
microcistos.
Não eleva o risco de câncer de mama.
Diagnóstico: principalmente clínico.
Tratamento:
- Orientação verbal, esclarecimento e tranquilização do paciente
em 1º plano.
- Sintomáticos (restritos a pacientes com sintomatologia intensa):
· Ácido gamalinoleico;
· Analgésicos e AINHs;
· Diuréticos ou ansiolíticos;
· ACO (se desejar anticoncepção);
· Casos graves: antiestrogênicos (tamoxifeno, danazol).
B - Ectasia ductal
Ectasia ductal é a dilatação dos ductos com consequen-
te acúmulo de secreção e inflamação periductal (Figura 6).
Geralmente, é assintomática, podendo ser causa de dor
não cíclica. Acomete, principalmente, mulheres na pós-
-menopausa. O tratamento é feito com analgésicos e anti-
-inflamatórios e, raramente, por meio da exérese cirúrgica
dos ductos acometidos.
Figura 6 - Aspecto ultrassonográfico da ectasia ductal

C - Dor de origem extramamária
Os principais diagnósticos diferenciais incluem:
- Costocondrite (síndrome de Tietze);
- Radiculopatia cervical;
- Neurite intercostal;
- Tromboflebite da veia epigástrica superficial (doença
de Mondor);
- Angina, dispepsia e pleurite.
O tratamento é específico para cada etiologia.
4. Alteração da fisiologia mamária: galac-
torreia
Denomina-se galactorreia a produção inapropriada, não
fisiológica de leite. Em geral, é multiductal e bilateral, uma
vez que é provocada por ação hormonal. Múltiplos fatores
estão envolvidos na síntese e na liberação de prolactina, e,
dessa forma, existem diferentes patologias que podem le-
var à galactorreia.
A secreção de prolactina pode estar aumentada pela
presença de adenomas hipofisários ou por hipotireoidismo.
Inúmeros medicamentos podem ter, como efeito adverso,
inibição da produção e/ou dos receptores de dopamina com
consequente aumento da secreção de prolactina e galactor-
reia, uma vez sabido que a dopamina inibe a produção de
prolactina pelo hipotálamo. Os principais são fenotiazina e
derivados – metildopa, opioides, reserpina e derivados, an-
fetaminas, benzodiazepínicos e antidepressivos tricíclicos.
Anticoncepcionais orais combinados, sobretudo os de do-
sagens mais elevadas, podem elevar os níveis de prolactina,
causando secreção inapropriada de leite.
Outras situações menos frequentes, mas que podem
causar galactorreia, são estresse, tumores renais ou pul-
monares e estímulo persistente e prolongado dos mamilos
como sucção, presença de cicatrizes, herpes-zóster e, até
mesmo, piercing.
O tratamento consiste, na maioria das vezes, no uso de
drogas agonistas dopaminérgicas, e a cirurgia transesfenoi-
dal fica reservada a casos raros, uma vez que seu índice de
recidiva é bastante elevado. As principais drogas são a bro-
mocriptina e a cabergolina, com menos efeitos colaterais e
maior facilidade posológica.
Parte II
Doenças malignas da mama
1. Introdução
As mamas podem ser sede de diferentes doenças ma-
lignas. As mais comuns são representadas pelos carcino-
mas, tumores malignos originados nas células epiteliais dos
ductos e lóbulos mamários. Correspondem a cerca de 98%
dos casos e podem apresentar diferenças histológicas. Os
M A S T O LO G I A
sarcomas também são tumores malignos que podem com-
prometer as mamas, porém se originam do componente es-
tromal e perfazem 0,5 a 1% do total das afecções malignas
desses órgãos.
Podem ainda ser sede de metástases de outros tumo-
res, como linfoma e carcinoma espinocelular de diferentes
órgãos. A incidência delas é ainda mais rara.
O câncer de mama é a principal causa de morte por cân-
cer entre as mulheres no Brasil. Os dados do INCA estima-
vam, para 2010, 49.240 novos casos com uma incidência de
68,04 casos para 100.000 mulheres, somente no estado de
São Paulo.
A incidência aumenta com o decorrer da vida, sendo
ONCOLOGIA
de 1:6.000 aos 30 anos, chegando a 1:8 aos 80 (dados de
estatística americanos; no Brasil, é de, aproximadamente,
1:20). Metade do risco durante toda a vida acontece após
os 50 anos.
As maiores incidências estão nos EUA e no Norte Euro-
peu, seguidas do Sul e Leste Europeus e América do Sul;
as menores incidências são encontradas no continente asi-
ático. No Brasil, a incidência global, a partir dos 35 anos,
é de 60 a 100/100.000 mulheres-ano. As regiões de maior
incidência da doença são, em ordem decrescente, Sudes-
te, Sul, Nordeste, Centro-Oeste e Norte. A maior incidência
está no Rio Grande do Sul, com 81,57 casos novos/100.000
mulheres-ano.
2. História natural e fatores de risco
Todo câncer de mama tem origem genética, embora
apenas 10 a 15% sejam de causa familiar. Isso significa que,
para que um câncer possa surgir, é necessária uma altera-
ção no DNA da célula. Porém, em apenas 10 a 15% das ve-
zes, tal alteração é herdada das gerações anteriores.
A célula mamária alterada geneticamente perde sua ca-
pacidade de reparo do DNA e de autorregulação da morte
celular. Com essa perda de controle da proliferação, ocorre
um crescimento indiscriminado daquele clone de células, as
quais, à medida que se tornam mais indiferenciadas, adqui-
rem capacidade de invadir tecidos vizinhos e de enviar me-
tástases a distância. No caso do câncer de mama, a principal
via de disseminação a distância é a cadeia linfática axilar.
Até o momento, foram identificados alguns genes envol-
vidos no processo de carcinogênese mamária. Os principais
são BRCA-1, BRCA-2, pT53, C-erb B2, bcl-2, ras e c-myc.
No entanto, nem todas as mulheres com células geneti-
camente alteradas desenvolvem câncer de mama. Sabe-se
que, além do dano ao DNA, alguns fatores estimulam essas
células a se reproduzirem. São os chamados fatores de pro-
moção, e o principal envolvido no carcinoma de mama é o
estrogênio. Este, portanto, não causa lesão genética, mas
estimula a proliferação de células previamente alteradas.
Dessa forma, os fatores de risco para câncer de mama
são aqueles que aumentam a chance da mulher ser geneti-
camente alterada ou que a submetem a uma exposição es-
trogênica prolongada (Tabela 4). Hoje, sabe-se que a proges-
131
ONC O LOG I A
terona, considerada como exercendo efeito protetor nas cé-
lulas mamárias até alguns anos, na verdade age em conjunto
com o estrogênio na promoção do carcinoma de mama.
Tabela 4 - Fatores de risco para o câncer de mama
A proporção de câncer de mama entre mu-
Sexo
lheres e homens é de 100:1.
Idade O risco é maior entre mulheres de 45 a 55 anos.
Menarca precoce Após 55 anos, há aumento de 3% no Risco Re-
e menopausa lativo (RR) por ano retardado. O risco é menor
tardia para as menopausadas antes dos 45 anos.
História repro- Há maior risco para nuligestas e menor para
dutiva as que tiveram a 1ª gestação até os 25 anos.
Terapia de repo- Após 5 anos de uso, há aumento de RR de
sição hormonal 1,35 em mulheres sadias.
Evidências de discreto aumento no risco
Contraceptivos
para usuárias de ACOs de alta dosagem (eti-
hormonais orais
nilestradiol, 50mg), após 5 a 10 anos de uso.
Radiação ioni- Aumento do risco em idades precoces. A ra-
zante diação da mamografia não aumenta o risco.
Câncer de mama
O RR é 5 vezes maior.
prévio
A hiperplasia atípica confere aumento do RR
Presença de
de 4 a 5 vezes. Esse risco aumenta para 11
lesões mamárias
se, além disso, há parente de 1º grau com
com atipia
câncer de mama.
O risco é maior se mãe, irmãs ou filhas tive-
Antecedente fa-
ram a doença, sobretudo na pré-menopausa
miliar de câncer
e se foi bilateral. RR de 2 a 4 vezes; se houver
de mama
2 parentes, o RR aumenta para 14.
Com presença de BRCA-1 e BRCA-2 mutados
(85% de risco ao longo da vida). Recente meta-
História compro- -análise mostrou uma taxa de risco menor, de
vada de heredita- 55% de risco até os 70 anos para BRCA-1 e de
riedade 47% para BRCA-2. A ausência de mutação nes-
ses genes não exclui a paciente do grupo de
risco, quando outros fatores estão presentes.
Obesidade, dieta
Aumento de risco, sobretudo na pós-meno-
rica em gordura,
pausa.
álcool
Diversos modelos estatísticos tentam predizer o risco
de uma mulher desenvolver câncer de mama ao longo da
vida. Os mais utilizados são o de Gail, Claus, BRCAPRO e
de Tyrer-Cuzick; este último é o que apresenta maior acu-
rácia. De qualquer forma, nenhum deles foi desenvolvido
para a população brasileira, com isso podem apresentar
distorções.
3. Tipos histológicos
A - Carcinoma ductal in situ
O Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) caracteriza-se pela
presença de células tumorais intraductais, sem evidência,
132
à microscopia, de invasão da membrana basal. Do ponto de
vista histológico, o CDIS apresenta diferentes padrões, sen-
do mais comum a classificação que o divide em comedocar-
cinoma, sólido, micropapilar, cribiforme, papilífero.
Atualmente, alguns patologistas não utilizam essa dife-
renciação; pode-se encontrar comedonecrose nos diferen-
tes padrões, não mais como um subtipo independente.
De qualquer maneira, a identificação de áreas de come-
donecrose, como um padrão independente ou como parte
de outro, é de extrema importância, uma vez que os tumo-
res com comedonecrose têm maior chance de recidiva e de
microinvasão do que os que não apresentam esse padrão
(comedocarcinoma).
Em 65% das vezes, o CDIS é detectado na sua forma sub-
clínica, por meio de mamografias de rastreamento. Quando
clinicamente evidente, pode aparecer como fluxo papilar, ge-
ralmente espontâneo, uniductal e unilateral, tipo “água de
rocha” ou sanguinolento, ou ainda como nódulo palpável.
A mamografia mostra microcalcificações pleomórficas,
lineares ou indeterminadas ou, mais raramente, nódulo ou
assimetrias focais.
O diagnóstico pode ser feito por meio de biópsia por
agulha grossa (core-biopsy), biópsia a vácuo (mamotomia)
ou biópsia cirúrgica. No caso de microcalcificações, a aná-
lise intraoperatória de congelação é bastante falha; dá-se
preferência ao estudo anatomopatológico em parafina. A
PAAF, muito utilizada no passado, permite a identificação
de células neoplásicas, mas não a diferenciação do tumor
in situ e invasivo.
O tratamento deve ser adequado a cada caso, a de-
pender das características anatomopatológicas da lesão. A
fim de diminuir as recidivas locais pós-tratamento do CDIS,
Silverstein propôs o índice prognóstico de Van Nuys, que
confere um escore de risco de recidiva local para os CDIS,
considerando tamanho do tumor, características histológi-
cas e distância das margens cirúrgicas (Tabela 5). Em 2003,
esse índice foi modificado, passando a levar em conta, tam-
bém, a idade das pacientes, sendo de maior risco aquelas
com idade inferior a 40 anos. Assim, os tumores são pon-
tuados seguindo parâmetros e, então, analisados quanto
a maior ou menor probabilidade de recidivar localmente.
Os de maior probabilidade são tratados de maneira mais
agressiva (incluindo radioterapia ou mastectomia) do que
os outros (Tabela 6).
Tabela 5 - Índice de Van Nuys
1 2 3
Tamanho
≤15 16 a 40 ≥40
(mm)
Margem
≥10 1a9 ≤1
(mm)
Alto grau
Baixo grau sem Baixo grau com
Histologia com ou sem
comedonecrose comedonecrose
comedonecrose

Tabela 6 - Tratamento de CDIs, segundo índice de Van Nuys
Soma dos pontos Tratamento*
3a4 Conservador
5a7 Cirurgia conservadora + radioterapia
8a9 Mastectomia
8 a 9 com comedonecrose Mastectomia + linfonodo sentinela
* Deve-se realizar a análise de receptores tumorais nos tumores.
Se positivo, associar hormonoterapia após o tratamento proposto.
Quando a soma dos pontos for 3 ou 4, realiza-se tra-
tamento conservador; entre 5 e 7, cirurgia conservadora e
irradiação das mamas; e 8 ou 9, indica-se a mastectomia.
Nos casos extensos e com comedonecrose, pela possi-
bilidade de focos de microinvasão não detectadas, faz-se
a análise do linfonodo sentinela ou esvaziamento axilar do
nível I de Berg. O Linfonodo Sentinela (LS) é o 1º linfonodo
axilar para onde drena a linfa e a metástase do câncer de
mama, geralmente contido no nível I de Berg.
Apenas nos tumores receptores hormonais positivos está
indicada a hormonoterapia após o tratamento primário, a
fim de diminuir os riscos de recidiva e de novos tumores.
B - Carcinoma lobular in situ
Na verdade, o Carcinoma Lobular In Situ (CLIS) é uma
lesão de risco para o desenvolvimento de carcinoma inva-
sor, não um câncer propriamente dito. Não apresenta sin-
tomatologia nem achado mamográfico característico. Na
maioria das vezes, é detectado quando da biópsia por outra
lesão ou sintomas suspeitos. O risco de desenvolvimento
de carcinoma invasor é de 10 a 25%, podendo ser ductal ou
lobular, homo ou contralateral à lesão.
Detectado o CLIS, deve ser oferecido à paciente segui-
mento com exame clínico semestral e mamografia anual,
complementada com ultrassom de mamas e ressonância
magnética, se necessário. Tamoxifeno profilático deve ser
oferecido, considerando sempre os riscos e os seus bene-
fícios.
C - Carcinoma ductal invasivo ou infiltrante
O Carcinoma Ductal Invasivo ou Infiltrante (CDI) é o
tipo mais frequente dentre os tumores malignos da mama
(75%). Histologicamente, caracteriza-se pela presença de
células neoplásicas com intenso pleomorfismo, formação
tubular e grupos pouco coesos, com invasão da membrana
basal e estroma adjacente. É frequente a presença de áreas
de CDIS estendendo-se além dos limites do CDI (componen-
te intraductal extenso).
O quadro clínico mais comum é um nódulo único, de
consistência pétrea, pouco móvel e indolor. Os nódulos
tornam-se clinicamente evidentes a partir de 1cm e podem
ser detectados precocemente por meio de exames de ras-
treamento. Outros sintomas que podem estar associados
ao CDI são retração ou abaulamento de pele e fluxo papilar
semelhante ao do CDIS (Figura 7). Os gânglios axilares tor-
M A S T O LO G I A
nam-se aumentados, endurecidos e coalescentes, quando
comprometidos pela neoplasia.
Quanto aos exames complementares, a mamografia tí-
pica de CDI mostra nódulo de alta densidade radiológica,
espiculado, podendo ou não conter microcalcificações. Fre-
quentemente, quando presentes, estas manifestam áreas
de extensão intraductal. A mamografia pode, ainda, mos-
trar área de distorção do parênquima, geralmente com o
centro de alta densidade. Ao ultrassom, os nódulos são hi-
poecogênicos, irregulares ou arredondados, com margens
indefinidas, e produzem sombreamento acústico posterior.
ONCOLOGIA
Figura 7 - Apresentações clínicas do câncer de mama
O diagnóstico histológico é feito por core-biopsy, mamo-
tomia ou biópsia incisional ou excisional e exame de conge-
lação ou parafina.
O CDI metastatiza, principalmente, para ossos, pleura,
pulmão e fígado. A pesquisa primária de metástases é feita
por meio de radiografia de tórax, cintilografia óssea, ultras-
som de abdome e dosagem do marcador tumoral CA-15-3.
D - Carcinoma lobular invasivo
O Carcinoma Lobular Invasivo (CLI) corresponde a 5 a
10% dos casos de câncer de mama. Microscopicamente, di-
fere do CDI por apresentar células pequenas e monótonas,
em arranjo linear tipo “fila indiana”. Apresenta alta porcen-
tagem de multifocalidade e bilateralidade. Clinicamente,
apresenta-se como espessamento mal definido, muitas ve-
zes de difícil percepção ao exame clínico.
A mamografia mostra, mais comumente, área de assi-
metria focal e distorção. O ultrassom pode mostrar área de
alteração textural. Para o diagnóstico anatomopatológico,
utilizam-se os mesmos métodos descritos para CDI.
E - Outros
Em frequência bem mais baixa, variando de 2 a 5%, en-
contram-se outros subtipos histológicos:
- Carcinoma tubular;
- Carcinoma medular;
- Carcinoma mucinoso ou coloide;
- Carcinoma papilar;
- Carcinoma apócrino.
Esses tipos não apresentam quadros clínico ou radio-
lógico específicos e podem apresentar-se como quaisquer
133
ONC O LOG I A
dos achados já descritos. Os 4 primeiros tipos têm menor
incidência de comprometimento axilar e, portanto, melhor
prognóstico.
F - Tipos especiais: carcinoma inflamatório e do-
ença de Paget
a) Carcinoma inflamatório
O mais agressivo dos tumores malignos da mama carac-
teriza-se por evolução rápida e prognóstico desfavorável,
com mortalidade de cerca de 90% em 1 ano se não trata-
do com quimioterapia. Em 50% dos casos, há envolvimento
axilar no momento do diagnóstico e, em 25%, metástases
a distância. A frequência é rara: corresponde a 1 a 3% dos
tumores malignos da mama.
Clinicamente, caracteriza-se por aumento súbito do vo-
lume mamário, dor, eritema, espessamento difuso da pele
(peau d’orange) e calor local. A mamografia mostra espes-
samento da pele e aumento difuso da densidade. Deve-se
iniciar o tratamento com quimioterapia neoadjuvante, pois
a doença é considerada sistêmica desde o diagnóstico. Se-
gue-se, então, com cirurgia e/ou radioterapia, seguida de
quimioterapia adjuvante. Comumente, são tumores recep-
tores negativos para estrogênio e progesterona, mas as pa-
cientes com positividade dos mesmos podem se beneficiar
de hormonoterapia adjuvante.
b) Doença de Paget
A doença de Paget caracteriza-se por alterações eczema-
tosas da aréola e da papila, é geralmente unilateral e corres-
ponde a até 4% dos casos de câncer de mama. Associa-se à
lesão palpável em 48% dos casos. As células de Paget são cé-
lulas in situ e, frequentemente, estão associadas a CDIS. Pode
ocorrer a associação com carcinoma ductal invasivo.
O diagnóstico é clínico, e a confirmação ocorre por meio
de biópsia da pele da aréola. No tumor adjacente, a massa
deve sofrer biópsia. A mamografia e a ultrassonografia po-
dem ser normais ou mostrar nódulo suspeito, geralmente
retroareolar.
O prognóstico está mais relacionado à lesão subjacente
do que à extensão da doença na pele. Desse modo, o tra-
tamento é feito de acordo com o tipo e o estadiamento do
tumor associado. Se houver apenas a lesão areolopapilar,
poderá ser realizada a quadrantectomia central.
4. Fatores prognósticos
A - Status axilar
É o principal fator prognóstico. As pacientes com 1 a 3
linfonodos comprometidos têm prognóstico melhor do que
aquelas com 4 ou mais. Embora se saiba que o status axilar
é ainda o fator prognóstico mais importante, algumas pa-
cientes com axila negativa comportam-se como axila positi-
va no que se refere à recorrência e à Sobrevida Livre de Do-
ença (SLD) e, portanto, podem beneficiar-se de tratamento
quimioterápico adjuvante.
134
Com o intuito de identificar tais pacientes, foi desenvol-
vido um teste genético (21 genes) denominado Oncotype-
-DX. Aplicado em mulheres com tumores positivos para
receptor de estrogênio, axila negativa, o teste confere um
escore de risco de recorrência. Com base nesses resulta-
dos, a equipe médica poderá, então, adotar uma conduta
mais agressiva quanto à prescrição de quimioterapia para
pacientes que, se julgadas apenas pelo status axilar, não se-
riam submetidas a tal tratamento.
O estudo NSABP-20 determinou os níveis de corte como
baixo risco (≤18), intermediário (entre 18 e 31) e alto risco
(≥31). As pacientes que se enquadram no escore de alto ris-
co devem receber quimioterapia adjuvante.
B - Tamanho do tumor
Quanto maior o tumor, maiores as chances de compro-
metimento axilar.
Tabela 7 - Relação entre tamanho tumoral e comprometimento
axilar
Tamanho do tumor (cm) % de comprometimento axilar
≤1 20%
≤3 Até 50%
C - Tipos histológicos
Os de pior prognóstico são lobular invasivo e ductal in-
vasivo; os subtipos medular, mucinoso, tubular e papilar
puros têm melhor prognóstico. Mais do que o tipo histoló-
gico, hoje em dia, busca-se analisar o comportamento tu-
moral com base na expressão de seus genes. Dessa forma,
fala-se, atualmente, em assinatura genética do câncer de
mama. Usando microensaios baseados na expressão gênica
dos tumores, diversos autores classificaram os tumores de
mama em luminal A, luminal B, basal (basaloide ou triplo
negativo), HER-2 positivo e normal-like. Os tumores basa-
loides e os que apresentam superexpressão de gene ERBB2
são os de pior prognóstico.
D - Grau histológico e nuclear
Quanto mais indiferenciado, pior o prognóstico. Assim,
os de grau III têm sobrevida livre de doença e sobrevida glo-
bal consideravelmente menores do que os de graus I e II.
E - Receptores hormonais
Melhor prognóstico para mulheres com tumores recep-
tores positivos para estrogênio e progesterona, pois podem
beneficiar-se com antiestrogênicos.
F - C-erb B2
Os tumores com elevada expressão desse gene têm maior
chance de não responderem adequadamente à quimiotera-
pia; são, portanto, tumores de pior prognóstico. Cerca de
25% dos tumores ductais invasivos de mama apresentam su-
perexpressão desse gene. Há 2 técnicas para identificá-lo: o
 M A S T O LO G I A

Herceptest, que identifica por imuno-histoquímica e confere
um escore em cruzes, podendo variar de zero a 3, e são consi-
derados positivos os casos 3+; e o teste que se baseia em téc-
nica de imunofluorescência (FISH). Apresenta maior acurácia
e custo bem mais elevado, ficando como 2ª linha, quando
o Herceptest é duvidoso (2+). As pacientes que apresentam
FISH positivo ou Herceptest 3+ beneficiam-se do tratamento
adjuvante com o anticorpo monoclonal trastuzumabe.
Os fatores tipo histológico, BRCA e P53 mostraram-se de
menor valor prognóstico do que os outros, ficando a maior
importância para o status axilar, o tamanho do tumor e o
grau histológico.
- N1: micrometástase ou metástase para linfonodos au-
xiliares ipsilaterais móveis:
• N1mi: micrometástase ≥0,2mm, mas <2cm;
• N1a: de 1 a 3 linfonodos axilares comprometidos,
nenhum >2mm;
• N1b: metástases macro ou micro em cadeia mamá-
ria interna, detectada por linfonodo sentinela, mas
sem evidência clínica;
• N1c: de 1 a 3 linfonodos axilares e em mamária in-
terna, detectada por linfonodo sentinela, mas sem
evidência clínica.
- N2: metástases axilares ipsilaterais ou mamária interna:

ONCOLOGIA
5. Estadiamento • N2a: metástase para 4 a 9 linfonodos axilares ipsi-
laterais coalescentes ou aderidos a estruturas adja-
O carcinoma de mama é estadiado segundo o sistema centes, pelo menos um >2mm;
TNM, desenvolvido na França entre 1943 e 1952 e atualiza- • N2b: metástases clinicamente aparentes na cadeia
do de tempos em tempos. Atualmente, usa-se a 7ª edição, ganglionar da mamária interna na ausência de me-
proposta a partir de 2010 pelo American Joint Committee tástase axilar.
on Cancer (AJCC – Tabela 8).
- N3: metástase infraclavicular ipsilateral, ou axilar e
A - Classificação T – Tumor primário mamária interna cinicamente detectáveis, ou supra-
clavicular:
- Tx: tumor primário não pode ser avaliado; • N3a: metástase para linfonodo infraclavicular ou
- T0: não há evidência de tumor primário; acima de 10 linfonodos axilares;
- Tis: carcinoma in situ: • N3b: metástase para linfonodos da mamária inter-
• Carcinoma ductal in situ; na e axilar;
• Carcinoma lobular in situ; • N3c: metástase para linfonodo supraclavicular.
• Doença de Paget da papila sem tumor associado. ** Casos em que a metástase linfonodal consiste apenas de células
- T1: tumor ≤2cm: tumorais isoladas ou formando agrupamentos <0,2mm, que, em
• T1mic: carcinoma microinvasor, ≤0,1cm; sua maioria, são detectados pela imuno-histoquímica (I) ou por
biologia molecular (MOL), são classificados como pN0, pois,
• T1a: tumor maior que 0,1cm e ≤0,5cm;
tipicamente, não mostram evidência de atividade metastática.
• T1b: tumor maior que 0,5cm e ≤1cm;
• T1c: tumor maior que 1cm e ≤2cm. C - Classificação M – Metástase a distância
- T2: tumor maior que 2cm e ≤5cm; - Mx: metástase a distância não pode ser avaliada;
- T3: tumor >5cm; - M0: ausência de metástase a distância;
- T4: tumor de qualquer tamanho, com extensão para: - M1: presença de metástase a distância.
• T4a: parede torácica;
Tabela 8 - Classificação por estadios
• T4b: edema ou ulceração da pele;
Estadio 0 Tis N0 M0
• T4c: 4a + 4b;
Estadio I T1* N0 M0
• T4d: carcinoma inflamatório.
T0 N1 M0
Parede torácica inclui arcos costais, músculos intercostais e Estadio IIA T1* N1 M0
músculo serrátil anterior, mas não o músculo peitoral. Doença de T2 N0 M0
Paget associada a tumor é classificada de acordo com o tamanho Estadio IIB T2 N1 M0
do tumor. T3 N0 M0
T0 N2 M0
B - Classificação N – linfonodos regionais T1* N2 M0
Estadio IIIA
- Nx: linfonodos regionais não podem ser avaliados; T2 N2 M0
- N0: ausência de metástases para linfonodos regionais; T3 N1, N2 M0
- pN0: ausência de metástases para linfonodos regio- Estadio IIIB T4 N0, N1, N2 M0
nais: Estadio IIIC Qualquer T N3 M0
• pN0 - (I-/+)**; Estadio IV Qualquer T Qualquer N M1
• pN0 - (MOL -/+)**. * T1 inclui T1 mic.

135
ONC O LOG I A
6. Tratamento
O tratamento cirúrgico do câncer de mama envolve as
chamadas cirurgias radicais, que são as mastectomias, e as
conservadoras, em que são preservadas variáveis porções
das mamas.
A 1ª cirurgia de fato racional para o tratamento do câncer
de mama foi descrita por William Halsted em 1894 e ampla-
mente utilizada até meados do século XX, quando alguns es-
tudos passaram a questionar a real necessidade da retirada
completa da glândula mamária e mostraram que, em deter-
minadas situações, a retirada de parte da mama, seguida de
radioterapia, apresentava semelhantes taxas de recorrência e
sobrevida, com melhor resultado estético. A quadrantectomia
seguida de radioterapia (QUART) foi proposta por Umberto Ve-
ronesi, do Instituto Europeu de Oncologia em Milão, e passou
a ser amplamente adotada a partir da década de 1970.
A mastectomia radical à Halsted consiste na retirada de
toda a glândula mamária, músculos peitorais maior e me-
nor e esvaziamento axilar dos níveis I, II e III de Berg. Anos
mais tarde, Patey propôs a chamada mastectomia radical
modificada, em que se preserva o músculo peitoral menor.
Auchincloss-Madden descreveu a mastectomia preservan-
do-se ambos os músculos peitorais e realizando-se somente
o esvaziamento dos gânglios da base da axila (nível I). Essas
são as 3 modalidades mais utilizadas de cirurgias radicais
das mamas. Sempre que possível, quando a indicação cirúr-
gica for de mastectomia, tentam-se preservar os músculos
peitorais (Figura 8). Sua retirada só deve ser realizada se há
comprometimento tumoral deles. Pacientes com tumores
maiores que 5cm, localmente avançados ou com mais de 4
linfonodos axilares comprometidos, devem ser submetidas
à radioterapia, mesmo após a mastectomia.
Figura 8 - Aspecto intraoperatório após mastectomia radical mo-
dificada à esquerda, com preservação do peitoral maior e menor
As cirurgias conservadoras de mama são tumorectomia,
setorectomia e quadrantectomia. A 1ª consiste na exérese
apenas do tumor, muito pouco ou quase nunca utilizada nos
casos de tumores malignos das mamas. Sua utilização para
câncer fica restrita às situações em que a retirada do tumor
136
é somente paliativa, quando a radicalidade do tratamento
local não mais modificará o prognóstico já comprometido
de uma paciente.
A setorectomia é bastante semelhante à tumorectomia,
porém com retirada de um pouco de tecido mamário ao
redor do tumor, e é usada apenas nas mesmas situações
descritas ou nos casos de carcinoma in situ de baixo grau
histológico e pequena extensão.
A quadrantectomia clássica consiste na retirada do tu-
mor com parte da mama ao redor, fragmento de pele e
esvaziamento dos 3 níveis axilares. Classicamente, era in-
dicada para tumores de até 2 a 2,5cm. Atualmente, mais
do que o tamanho tumoral, muitos grupos analisam a re-
lação tamanho do tumor x tamanho da mama e realizam
quadrantectomias em tumores maiores, desde que sejam
bem analisadas as margens de tecido ao redor e que elas
estejam livres de tumor. O conceito de “livre” pode variar
um pouco de um serviço para outro; é mais aceita a presen-
ça de uma unidade ductoalveolar livre de doença.
Outra variação da QUART de Veronesi é a não retirada de
pele, possível apenas quando o tumor se encontra distante
dela. É importante ressaltar que, sempre que for feita qual-
quer cirurgia conservadora de mama para o tratamento de le-
sões malignas, será mandatória a radioterapia, salvo em raros
casos de tumorectomia paliativa. Diversos estudos têm sido
realizados com o objetivo de avaliar a eficácia de uma dose
única de radiação, realizada no intraoperatório, em substitui-
ção à radioterapia convencional, pós-operatória. Os resultados
da IORT têm sido satisfatórios quanto às taxas de recidiva local.
O esvaziamento linfonodal também evoluiu ao longo
dos anos. Pela técnica de Halsted, eram retirados linfono-
dos axilares, da mamária interna, supra e infraclaviculares,
o que aumentava a morbidade e pouco acrescentava à so-
brevida. Passou-se, então, a realizar apenas a dissecção dos
linfonodos axilares, nos seus 3 níveis (Figura 9). A principal
complicação desse procedimento é o surgimento de linfe-
dema, que pode comprometer, consideravelmente, a movi-
mentação e a função daquele membro superior.
Figura 9 - Os 3 níveis linfonodais axilares
 M A S T O LO G I A

Visando minimizar os efeitos deletérios da linfadenecto-
mia axilar completa, alguns grupos, dentre eles o de Milão
(Veronesi), passaram a estudar a possibilidade da retirada
de apenas 1 ou poucos linfonodos. Descobriu-se que a dre-
nagem tumoral axilar respeita, em 99% das vezes, os níveis
axilares, comprometendo, primeiramente, o nível I e depois
os níveis II e III. Descobriu-se, também, a existência do que
se passou a chamar linfonodo sentinela, o 1º linfonodo a
receber a drenagem linfática do tumor. Assim, depois de
inúmeros estudos, concluiu-se que, se o linfonodo sentinela
estiver livre de doença, nos casos de tumores de até 3cm, a
possibilidade de comprometimento de outro gânglio da ca-
deia é próxima a zero. Assim, passou-se a estudar o linfono-
segurança para tumores de até 5cm (T1-T2), desde que a
axila não esteja comprometida clinicamente.
A melhor acurácia é verificada quando ambas as téc-
nicas são utilizadas concomitantemente. O uso do radioi-
sótopo apresenta maior custo, porém a técnica com azul
patente apresenta como inconvenientes a possibilidade de
causar tatuagem na pele, a reação anafilática (rara, cerca de
1%), a propagação muito rápida do corante após a injeção
e a impossibilidade de identificação de sítios extra-axilares.
Quando o linfonodo sentinela se apresenta comprome-
tido, há chance de 50% de estar acontecendo o mesmo com
outros linfonodos. Nesse caso, preconiza-se o esvaziamento
axilar completo. Alguns autores aceitam a retirada apenas

do sentinela por meio de técnicas que utilizam corantes ou
radiofármacos. O tamanho do tumor para o qual se realiza o
sentinela também varia de serviço para serviço; segundo o
guideline da ASCO 2005, a técnica pode ser empregada com
ONCOLOGIA
dos níveis I e II.
O tratamento adjuvante sistêmico do câncer de mama
é realizado com quimioterapia e hormonoterapia. As indi-
cações e esquemas terapêuticos, bem como doses e tipos
de medicações e associações utilizadas, variam caso a caso.

Tabela 9 - Tratamento do câncer de mama

Categoria de risco Tratamento adjuvante
- Linfonodos negativos; - Nenhum ou hormonoterapia isolada;
- ER* ou PR** positivos;
- Tu ≤1cm ou grau I;
Baixo risco
- Ausência de invasão (linfática e perivascular); - Considerar Oncotype.
- HER*** 2 negativo;
- Idade ≥35 anos.
- Linfonodos negativos associados a, pelo menos, 1 dos
fatores:
· Tu >2cm ou grau II/III; - HT**** ou QT***** seguida de HT para os casos
Risco intermediário · Invasão presente; ER ou PR positivos;
· Idade <35 anos;
· HER 2 positivo.
- Um a 3 linfonodos positivos e HER 2 negativo. - Somente QT para os casos receptores negativos.
- HT ou QT seguida de HT para os casos ER ou PR
- Um a 3 linfonodos positivos e HER2 positivo;
Alto risco positivos;
- Quatro ou mais linfonodos positivos. - Somente QT para os casos receptores negativos.
* Positivo para o receptor de estrogênio.
** Positivo para o receptor de progesterona.
*** Positivo ou negativo para o receptor HER.
**** Hormonoterapia.
***** Quimioterapia.

7. Doença metastática A partir desses dados, avalia-se se o paciente será mais

bem conduzido com quimioterapia e/ou hormonoterapia.
Os sítios mais comuns para o aparecimento de metás-
Os objetivos devem ser controle da doença e manutenção
tases no câncer de mama são pulmão, fígado, ossos e cére-
da qualidade de vida.
bro. O tratamento da doença metastática deve ser realizado
A cirurgia fica restrita a procedimentos paliativos, como
considerando a biologia do tumor (receptores hormonais e
mastectomias higiênicas nos casos de infecção e toracocen-
HER-2), o estado menopausal, o sítio e o número de metás-
tese seguida de pleurodese nos derrames pleurais de difícil
tases, o intervalo livre de doença, tratamentos previamente
controle.
recebidos (e respostas obtidas) e, principalmente, as condi-
ções clínicas do paciente.

137
ONC O LOG I A

CAPÍTULO

4
Oncologia ginecológica
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Eduardo Bertolli

Introdução A - Etiologia
O sistema reprodutor feminino é sede de diversas pa-
tologias oncológicas, muitas de tratamento cirúrgico. O ci-
rurgião deve estar familiarizado com as doenças mais pre-
valentes e saber conduzi-las, pelo menos no que tange ao
diagnóstico, ao estadiamento e às orientações terapêuticas.
Este capítulo abordará, resumidamente, as principais neo-
plasias do corpo e colo uterino, além dos principais tumores
de ovários.

I - Útero
1. Neoplasias intraepiteliais cervicais
As Neoplasias Intraepiteliais escamosas do Colo uterino Figura 2 - Evolução das lesões pré-malignas
(NIC) correspondem a um grupo de alterações da matura-
Vários estudos mostram a relação direta entre a pre-
ção celular restritas ao epitélio (não invadem a membrana
sença do HPV e as NIC. Alguns tipos de HPV agregam-se ao
basal) e graduadas segundo a proporção de células imatu-
genoma celular e fazem que as células se desviem de seu
ras atípicas e grau de discariose.
processo natural de maturação, formando um novo tipo ce-
Essas lesões caracterizam-se pelo aumento da relação
lular anárquico e displásico e iniciando a carcinogênese do
núcleo/citoplasmática, atipias nucleares e mitoses e, geral-
colo uterino.
mente, são acompanhadas de sinais citológicos indicativos
Há cerca de 70 tipos de HPV, alguns de baixo risco (6, 11,
de infecção pelo papilomavírus (HPV). Podem ser classifi-
42, 43, 44; relacionados com condilomas) e outros de alto
cadas em 3 graus de intensidade: NIC I, II ou III. Por outro
risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58; relacionados
lado, atualmente, há uma tendência a classificar tais lesões com NIC).
em 2 grupos: as de baixo grau (NIC I) e as de alto grau (NIC
II e III). Embora tal classificação sugira um aspecto evolutivo B - Diagnóstico
entre as NICs, tal padrão não é necessariamente observado.

Figura 3 - Evolução da neoplasia intraepitelial cervical até carci-

noma invasor

O diagnóstico das NICs baseia-se no tripé colpocitologia,

colposcopia e exame anatomopatológico. A colpocitologia,
pela nova classificação de Bethesda, de 1988, modificado
Figura 1 - Padrões histológicos das neoplasias intraepiteliais em 1991, propõe os seguintes achados para a citologia:

138

- Normal;
- Inflamatório;
- Achados anormais;
- Lesões intraepiteliais de significado indeterminado;
- Lesões intraepiteliais de baixo grau (NIC I e condiloma
plano);
- Lesões intraepiteliais compatíveis com carcinoma epi-
dermoide, adenocarcinoma e carcinoma de células
claras.
E a classificação citológica de Papanicolaou, de 1942,
prevê 5 grupos distintos:
- Classe I: epitélio normal;
- Classe II: alterações inflamatórias;
- Classe III: displasias:
• Classe IIIa: leve;
• Classe IIIb: moderada;
• Classe IIIc: acentuada.
- Classe IV: carcinoma in situ;
- Classe V: carcinoma invasor.
Figura 4 - Aparência no Papanicolaou
Sempre que se encontra um achado citológico alterado,
propõe-se a investigação com a colposcopia. As principais
indicações de sua realização são clínicas (alterações do exa-
me físico) ou citológicas. A função mais importante da col-
poscopia é identificar a lesão e delinear sua extensão para a
realização de uma biópsia dirigida.
O exame consiste na visualização do colo e da vagina por
meio de um colposcópio que permite um aumento de 6 a
40 vezes da imagem da zona que está sendo analisada. Tal
exame é realizado com o auxílio de soluções, como soro fi-
siológico, ácido acético a 2 e a 5% e solução iodada de lugol.
A partir da aplicação da solução de ácido acético, sur-
girão as figuras colposcópicas, algumas compatíveis com
a normalidade (achados colposcópicos normais) e outras
sugestivas de alterações no epitélio estudado (achados col-
poscópicos anormais – Figura 5).
- Epitélio acetobranco: plano, micropapilar ou microin-
volução;
- Pontilhado;
- Mosaico;
- Leucoplasia;
- Vasos atípicos.
O N C O LO G I A G I N E C O L Ó G I C A
ONCOLOGIA
Figura 5 - Espectro de achados da colposcopia. Extraído de www.
colposcopia.com.br
Nas lesões pré-cancerosas, o que se nota é uma acen-
tuação das figuras descritas como os achados colposcópi-
cos anormais, tornando-as distintas de simples alterações
inflamatórias/infecciosas. Não é possível determinar, com
exatidão, o grau da lesão por meio da colposcopia, mas ape-
nas supor a sua existência e determinar a topografia correta
para exploração mais detalhada e seu eventual tratamento.
C - Tratamento
Não haveria razão para deixar de tratar as NICs. Con-
tudo, atualmente, há quem questione essa assertiva. Evi-
dências atuais sugerem que as lesões de alto grau (NIC II e
NIC III) devem ser tratadas com métodos excisionais (coni-
zação), ao passo que lesões de baixo grau (NIC I) permitem
uma conduta mais conservadora, contanto que haja a ade-
quação dos métodos diagnósticos e a adesão da paciente
(Figura 6).
Assim, os princípios do tratamento baseiam-se em algu-
mas evidências:
- A gravidade da lesão é definida pela histopatologia
(não se pode tirar conclusão a partir do exame de Pa-
panicolaou, e é necessária a confirmação histológica);
- Técnicas de biologia molecular (captura híbrida, PCR
para HPV) podem ser úteis, mas não indicam trata-
mento;
- Tratar sempre as lesões de alto grau por métodos ex-
cisionais (NIC II e NIC III), pois se sabe que, caso não
sejam tratadas, 1 em cada 10 evoluirá para câncer in-
vasor em algum momento durante a vida da mulher;
- Quanto às lesões de baixo grau (NIC I), as evidências
sugerem que regressões espontâneas devem ocorrer,
e que esse grupo de lesões não está necessariamente
139
ONC O LOG I A
associado à progressão para o câncer invasor ao longo
do tempo. O tratamento conservador exige a adesão
da paciente e a disponibilidade de material para acom-
panhamentos colpocitológico e colposcópico.
Figura 6 - Conduta na abordagem às neoplasias intraepiteliais cer-
vicais
O tratamento baseia-se nos métodos excisionais (retira-
da da área acometida) ou de destruição local. Os métodos
excisionais são biópsia por bisturi, conização do colo uteri-
no com laser ou cirurgia de alta frequência, histerectomia
total abdominal ou vaginal.
Em caso de suspeita de câncer invasor, o método exci-
sional deve ser o de escolha. Caso a lesão penetre no canal
endocervical, está contraindicado o método de destruição
local. No caso de discordância dos exames citológicos, col-
poscópicos e anatomopatológico, indica-se o método exci-
sional.
Tabela 1 - Tratamento de lesões pré-invasivas do colo uterino
NIC I - Realizar tratamento conservador com controle
colpocitológico trimestral no 1º ano e semestral no 2º. Cerca
de 70% dos NICs I regridem espontaneamente. Indicações de
conização em NIC I:
- Imunossupressão;
- NIC I persistente por mais de 1 ano;
- NIC I recidivante.
NIC II e III - Realizar conização por:
- Bisturi frio;
- Laser de CO2;
- CAF (Cauterização de Alta Frequência).
A conização é um método diagnóstico e terapêutico se o grau
histológico é de lesão neoplásica intraepitelial.
Grau histológico indicando câncer de colo uterino invasor sugere
estadiamento específico, para avaliar o tipo de tratamento.
Lembramos que o diagnóstico de NIC deve ser feito com base na
citologia e na colposcopia; a confirmação é dada somente com a
histologia (biópsia dirigida ou conização).
140
2. Neoplasia do colo uterino
A - Epidemiologia
O câncer de colo uterino representa cerca de 23% das
neoplasias ginecológicas, precedido apenas pelo câncer de
mama. Acomete, em média, mulheres entre 40 e 50 anos,
principalmente em regiões brasileiras mais carentes e com
piores indicadores de saúde. No Brasil, eram esperados
cerca de 18.430 novos casos para 2010, segundo dados do
INCA (Instituto Nacional do Câncer).
Possui fácil diagnóstico e baixo custo, o que favorece a
prevenção por meio do rastreamento pela citologia oncóti-
ca (Papanicolaou) e a educação sexual, visando à redução
dos principais fatores de risco: contaminação genital pelo
HPV. Vale ressaltar que a evolução para a forma invasora é
lenta e sucede, na maioria dos casos, a lesões intraepiteliais
(NIC). Estima-se que a progressão da doença de lesão intra-
epitelial para o câncer invasor ocorra em torno de 7 anos.
Os principais fatores de risco são início precoce de ativi-
dade sexual, multiparidade, promiscuidade, uso de contra-
ceptivos hormonais, carência nutricional (hipovitaminose
A, C e E), tabagismo, imunossupressão, infecção pelo vírus
HIV e infecção pelo vírus HPV (principalmente, os subtipos
16 e 18), considerado o principal fator etiológico da doença.
B - Quadro clínico e diagnóstico
As lesões precursoras do colo uterino (NIC) podem ser
assintomáticas ou oligossintomáticas. As pacientes porta-
doras da forma invasora da doença podem apresentar cor-
rimento fétido, sangramento genital irregular, sinusorragia
(sangramento às relações sexuais), caquexia, disúria/oligú-
ria/perda involuntária de urina por fístulas, dispareunia ou
dor constante no baixo-ventre.
O exame do abdome, em geral, é pouco informativo, já
o exame dos órgãos genitais internos é mais rico, podendo
apresentar desde um aumento global do colo uterino com
preservação de seu contorno e superfície até a presença de
massas tumorais exofíticas, crateriformes, vegetantes, que
não têm quaisquer semelhanças anatômicas com o colo
uterino normal (Figura 7A). A presença de necrose na su-
perfície dessas lesões é comum, ocasionando fáceis sangra-
mentos e infecções secundárias por germes anaeróbios que
exalam o odor característico.
Figura 7 - Carcinoma avançado no colo de útero: (A) aspecto do
colo uterino e (B) cirurgia de Wertheim-Meigs (histerectomia total
com parametrectomia e linfadenectomia pélvica; neste caso, um
dos ovários foi preservado devido à idade da paciente)

A avaliação retal, por meio do exame digital, é um tem-
po imprescindível, pois avalia o comprometimento dos li-
gamentos paramétricos, mucosa retal, definindo aspectos
fundamentais do estadiamento da doença.
Pode-se, ainda, lançar mão de alguns exames subsidi-
ários para complementação propedêutica, como hemo-
grama completo, provas de função renal, ultrassonografia
pélvica e de vias urinárias; urografia excretora, cistoscopia e
retossigmoidoscopia; ressonância magnética e tomografia
de pelve; além de radiografia de tórax para estadiamento.
C - Patologia e estadiamento
O tipo histológico mais comum é o carcinoma de células
escamosas (CEC), que representam 90% dos casos. O ade-
nocarcinoma encontra-se em seguida. O grau de diferencia-
ção dos tumores, independente de seu tipo histológico, é
de suma importância prognóstica.
O câncer de colo uterino é o único tumor genital cujo
estadiamento é clínico. O estadiamento proposto pela FIGO
(Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) ba-
seia-se nos seguintes parâmetros:
a) Estadio zero: câncer in situ.
b) Estadio I: restrito ao colo uterino.
Câncer de colo microinvasor:
- Ia: câncer invasor diagnosticado apenas por microscopia
(invasão do espaço vascular não altera estadiamento).
• Ia1: invasão de até 3mm de profundidade e 7mm
de extensão;
• Ia2: invasão de 3 a 5mm de profundidade e 7mm
de extensão.
- Ib: lesão clínica confinada ao colo e maiores que o es-
tadio Ia2.
• Ib1: lesão clínica não maior que 4cm;
• Ib2: lesão clínica maior que 4cm.
c) Estadio II: envolvimento da vagina, mas não o 1/3 in-
ferior ou invasão de 1 ou ambos os paramétrios sem invadir
a parede pélvica.
- IIa: envolvimento da vagina, sem o 1/3 inferior;
- IIb: envolvimento dos paramétrios sem atingir a pare-
de pélvica.
d) Estadio III: envolvimento da vagina até seu 1/3 infe-
rior ou de 1 ou ambos os paramétrios até a parede pélvica.
- IIIa: envolvimento da vagina até o 1/3 inferior;
- IIIb: envolvimento de 1 ou ambos os paramétrios até
a parede pélvica; urétero-hidronefrose com exclusão
renal por comprometimento ureteral.
e) Estadio IV: extensão da neoplasia para fora do trato
genital.
- IVa: envolvimento de reto e/ou bexiga;
- IVb: metástases a distância.
O N C O LO G I A G I N E C O L Ó G I C A
ONCOLOGIA
Figura 8 - (A) Câncer de colo estadio IIa; (B) câncer de colo estadio
IIb; (C) câncer de colo estadio IIIa e (D) câncer de colo estadio IIIb
D - Tratamento
O tratamento do câncer de colo uterino envolve cirur-
gia, rádio e quimioterapia, em associação ou isoladamente,
de acordo com o estadiamento do tumor.
a) Estadio zero
Trata-se de carcinoma in situ e deve ser tratado por mé-
todos excisionais do colo uterino por meio da conização
clássica, ou da cirurgia de alta frequência. Essa conduta é
diagnóstica (pois confirma o câncer in situ ou pode revelar
a presença de doença invasora, que então merecerá outra
abordagem) e terapêutica.
b) Estadio Ia (carcinoma microinvasor)
Para o diagnóstico de carcinoma microinvasor e planeja-
mento terapêutico, pressupõem-se a realização de coniza-
ção e a análise anatomopatológica que define a extensão e
a profundidade das lesões à microscopia.
No estadio Ia1, a incidência de comprometimento linfo-
nodal é de, aproximadamente, 1%. Dessa forma, a amputa-
ção do colo uterino é tratamento suficiente, desde que não
haja comprometimento de margens ou invasão linfovascu-
lar nas mulheres com desejo reprodutivo.
Havendo invasão linfovascular, deve-se proceder à his-
terectomia total com parametrectomia e linfadenectomia
pélvica.
No caso de comprometimento das margens cirúrgicas,
sem invasão linfovascular, pode-se apenas complementar
a cirurgia, realizando a histerectomia total abdominal, sem
exérese de paramétrios ou ligamentos uterossacros e vagina.
No estadio Ia2, a terapêutica cirúrgica indicada é a re-
alização de histerectomia total por via abdominal, para-
metrectomia, retirada do 1/3 superior da vagina e linfade-
141
ONC O LOG I A
nectomia pélvica sistemática (cirurgia de Wertheim-Meigs
– Figura 7B). Nesta cirurgia, indicada nos casos em que a
infiltração tumoral esteja acima de 5mm e naqueles em que
o tumor invasivo restrinja-se ao colo uterino e 1/3 superior
da vagina, removem-se o útero e seus ligamentos, o que
possibilita margem cirúrgica adequada, e também os linfo-
nodos pélvicos.
c) Estadios Ib e IIa
No estadio Ib1, o tratamento pode ser tanto cirúrgico
como radioterápico. O 1º é reservado a pacientes jovens,
não obesas e sem comorbidades, com a vantagem da pre-
servação dos ovários, manutenção de elasticidade vaginal e
possibilidade de seguimento clínico morfológico mais fide-
digno. A radioterapia pode ocasionar vaginite, retite e cis-
tite actínicas que provocam desconforto. A sobrevida após
5 anos, no entanto, para os 2 tipos de tratamento, está em
torno de 80 a 90%.
Nos estadios Ib2 e IIa, o tratamento cirúrgico é a mesma
cirurgia de Wertheim-Meigs, mas, a depender do volume
da massa tumoral inicial, propõe-se a radioterapia neoad-
juvante (alguns autores propõem, ainda, o emprego da qui-
mioterapia neoadjuvante) para reduzir a massa tumoral e
diminuir a morbidade cirúrgica (lesão inadvertida de órgãos
pélvicos vizinhos, sangramento e infecção). Nesses casos,
ressalta-se que o emprego da radioterapia exclusiva (sem
o tratamento cirúrgico) apresenta resultados próximos do
tratamento com a cirurgia radical.
No caso de o estudo anatomopatológico da peça cirúrgi-
ca da operação de Wertheim-Meigs evidenciar comprome-
timento linfonodal, é imperativa a radioterapia adjuvante
(após a cirurgia) para complementação terapêutica.
Todos os casos de câncer de colo, cujo tipo histológico
evidencia um adenocarcinoma, merecem tratamento radio-
terápico adjuvante, independente do estado de comprome-
timento linfonodal.
d) Estadios IIb, III e IV
No estadio avançado da doença, o tratamento torna-se
paliativo, com assistências nutricional e higiênica à paciente.
Quando há comprometimento das vias urinárias com
obstrução delas, realiza-se nefrostomia para drenagem e
tentativa de preservação da função renal. A colostomia é
indicada aos casos de obstrução intestinal.
Tabela 2 - Tratamento de câncer de colo uterino para cada estadio
Estadio zero Colonização e estudo de margens e comprometi-
Estadio Ia1 mento linfovascular.
Estadio Ia2
Estadio Ib1
Cirurgia de Wertheim-Meigs + radioterapia (Ib2
e IIa).
Estadio Ib2
Estadio IIa
142
Estadio IIb
Estadio IIIa
Tratamento paliativo (quimioterapia, radiotera-
Estadio IIIb
pia, cirurgia paliativa).
Estadio IVa
Estadio IVb
E - Seguimento e prognóstico
Devem ser realizadas reavaliações clínicas e colpocitoló-
gicas a cada 3 a 4 meses nos primeiros 2 anos. Os intervalos
aumentam para 6 meses do 3º ao 5º ano do seguimento, e
o retorno torna-se anual após 5 anos.
Os exames de imagem devem ser individualizados de
acordo com o estadiamento inicial da paciente e as queixas
clínicas. O prognóstico (sobrevida em 5 anos) depende do
estadiamento (Tabela 3).
Tabela 3 - Prognóstico no câncer de colo de útero
Estadiamento SV em 5 anos
Linfonodos negativos 85 a 90%
Linfonodos comprometidos 25 a 66%
Estadio I 80 a 95%
Estadio IIa 64 a 83%
Estadio IIb 58 a 66%
Estadio IIIa 45%
Estadio IIIb 36%
Estadio IV 14 %
3. Câncer de endométrio
A - Epidemiologia
A média de idade do câncer de endométrio é de 62
anos; 15% dos casos em mulheres com menos de 50 anos,
e de 20 a 25% em pacientes em pré-menopausa. O câncer
de endométrio é a neoplasia maligna genital feminina mais
comum nos países desenvolvidos – sem contar o câncer de
mama – e também a de melhor prognóstico em sua apre-
sentação típica.
O adenocarcinoma endometrioide (tipo I de câncer de
endométrio) é o tumor mais facilmente diagnosticável por
apresentar sintomas precocemente (sangramento), an-
tes de atingir estadios avançados de invasão uterina, pela
disseminação linfática e pela cavidade abdominal. O tipo
II do câncer de endométrio (adenocarcinoma seroso) tem
apresentações menos características: não tem relação com
estímulo estrogênico, mas com mutações genéticas. Essa
forma é menos prevalente, responsável por menos de 20%
dos tumores de endométrio, porém tem alta taxa de corre-
lação com as “falhas” terapêuticas e recorrências, e se de-
senvolve em permeio ao endométrio atrófico, portanto, em
mulheres mais velhas (acima de 65 anos).
Algumas características epidemiológicas podem ser
observadas entre as portadoras do câncer endometrial. A

base comum entre todos esses “fatores de risco” é a maior
exposição aos estrogênios, endógenos ou exógenos. Os
principais fatores são obesidade, nuliparidade, ciclos ano-
vulatórios, terapia hormonal exclusiva com estrogênio ou
uso de tamoxifeno, alterações genéticas, a tríade obesida-
de-hipertensão-diabetes, entre outros.
Figura 9 - Fisiopatologia da hiperplasia endometrial
B - Quadro clínico e diagnóstico
O principal sinal e sintoma referido é o sangramento
anormal em mulheres na perimenopausa e na pós-meno-
pausa, o que não significa que a principal causa do sangra-
mento pós-menopausa seja o câncer endometrial; pelo
contrário, os pólipos e, principalmente, a atrofia endome-
trial são as causas mais comuns. No entanto, como dentre
todas as causas de sangramento genital pós-menopausa, as
neoplasias representam as mais graves, é mandatório pen-
sar em câncer endometrial na vigência de sinal/sintoma e
investigar adequadamente. Além de sangramento, outros
sintomas possíveis são dor pélvica, corrimento, massa ab-
dominal e emagrecimento.
Como rotina na investigação propedêutica de mulheres
na perimenopausa com sangramento anormal ou mulheres
pós-menopausa, é obrigatória a solicitação de ultrassono-
grafia pélvica ou transvaginal para a avaliação da espessura
endometrial. Nas mulheres menopausadas sem reposição
hormonal, essa espessura endometrial não deve ultrapas-
sar 5mm. Quando isso acontece, torna-se necessária a aná-
lise do endométrio para diagnóstico histológico por meio
de histeroscopia com biópsia.
Tabela 4 - Correlação entre sintomas e avaliação ultrassonográ-
fica
Sintomas USG
Sangramento pós- Espessamento endometrial
menopausa. >5mm.
Dor pélvica. Aumento do volume uterino.
Leucorreia purulenta ou Doppler com vasos de baixa
sanguinolenta. resistência.
O N C O LO G I A G I N E C O L Ó G I C A
Em mulheres em uso de terapia hormonal, considera-se
normal o valor de espessura endometrial até 10mm. Se a
mulher ainda não está na menopausa, mas apresenta um
endométrio denso, espesso e heterogêneo com quadro de
sangramento irregular, também se recomenda avaliação
histológica do tecido endometrial.
C - Patologia e estadiamento
Os principais tipos histológicos dos cânceres de endo-
métrio são:
a) Adenocarcinoma
É o principal tipo histológico (88,2%); na prática, quando
ONCOLOGIA
se fala sobre câncer de endométrio, quase sempre se trata
desse tipo. Como subtipo, encontra-se o adenocarcinoma
clássico (59,6%), seguido do adenoacantoma (21,7%) e do
carcinoma adenoescamoso (6,9%).
b) Carcinoma de células claras
Representa 5,7% dos tumores do corpo uterino.
c) Adenocarcinoma seroso papilífero
Cerca de 4,7% dos tumores.
d) Outros
Carcinoma secretor (1,5%) e sarcoma (0,5%).
Além do tipo, o grau histológico apresenta importante
papel no prognóstico da doença. Os graus variam de I a III:
grau I significa componente sólido ≤5%; grau II, entre 5 e
50%; e grau III, >50%.
O estadiamento, obrigatoriamente cirúrgico, consiste na
laparotomia, coleta de líquido peritoneal em que será anali-
sada a presença de células neoplásicas, histerectomia total
com salpingooforectomia bilateral e linfadenectomia pélvi-
ca e retroperitoneal (para-aórtica, intercavoaórtica e para-
caval – Figura 10). O estadiamento varia de zero (carcinoma
in situ) a 4b (metástase a distância) e está diretamente re-
lacionado às taxas de sobrevida em 5 anos. Outros fatores
prognósticos são o grau e o tipo histológico do tumor.
143
ONC O LOG I A

Tabela 5 - Estadiamento do câncer endometrial

0 Carcinoma in situ
I Confinado ao corpo do útero
Ia Endométrio
Ib Infiltra até 50% da espessura do miométrio
Ic Além de 50% da espessura do miométrio
II Corpo e colo do útero
IIa Glândulas cervicais
IIb Estroma cervical
III Restrito à pelve
IIIa Infiltra serosa, anexo ou citologia peritoneal positiva
IIIb Metástase vaginal
IIIc Linfonodos pélvicos
IV Além da pelve
IVa Mucosa da bexiga ou reto
IVb Metástases inguinais
Estadiamento completo deve acompanhar avaliação do grau
histológico (G1, G2, G3) – importante fator prognóstico.

D - Tratamento
A etapa cirúrgica inicial é fundamental para a confirmação
diagnóstica, e o estadiamento consiste na arma terapêutica
mais importante. Um bom resultado cirúrgico, com remoção
adequada dos órgãos já mencionados, da porção superior da
vagina ou mesmo omentectomia, também é fundamental
para facilitar as outras etapas terapêuticas que sucedem.
Tabela 6 - Cirurgia completa para estadiamento
- Coleta de citologia peritoneal;
- HTA + anexectomia bilateral;
- Linfadenectomia pélvica;
- Linfadenectomia para-aórtica;
- Omentectomia;
- Exérese de tumores pélvicos;
- Biópsias peritoneais.

Quando houver comprometimento linfonodal, deve-se

indicar a radioterapia pélvica complementar. Outras abor-
dagens para casos avançados podem ser a hormonoterapia
com altas doses de progestágenos (acetato de megestrol,
160mg/dia) e quimioterapia com drogas usadas habitual-
mente para tratamento de carcinoma de ovário (platina,
ciclofosfamida e taxol).

E - Seguimento e prognóstico
O seguimento é semelhante ao preconizado às pacien-
tes com câncer de colo de útero. O prognóstico também
Figura 10 - Cirurgia para câncer de endométrio: (A) aspecto do úte- depende do estadiamento e do grau histológico (Tabela 7).
ro removido e seccionado, evidenciando tumoração endometrial;
(B) aspecto intraoperatório após linfadenectomia retroperitoneal Tabela 7 - Prognóstico no câncer de endométrio
até a altura das renais; (C) aspecto intraoperatório após linfade- Estadio Sobrevida (%)
nectomia pélvica e (D) aspecto intraoperatório após linfadenecto-
mia ilíaco-obturatória Ia 91

144

Estadio Sobrevida (%)
Ib 88
Ic 81
IIa 77
IIb 67
IIIa 60
IIIb 41
IIIc 32
IVa 20
IVb 5
Grau Sobrevida (%)
1 92
2 87
3 74
II - Ovários
1. Tumores de baixo potencial maligno ou
tumores proliferativos atípicos do ovário
Tais tumores costumam ter evolução mais próxima dos
tumores benignos. Antigamente, eram conhecidos como
tumores borderline, mas o termo foi condenado pela FIGO
(Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia). Re-
conheceu-se, também, que não se trata de um estágio ini-
cial dos tumores malignos e, por outro lado, têm a mesma
origem proliferativa dos outros mesoteliomas que acome-
tem tanto o ovário como o peritônio.
No ovário, de acordo com o tipo de tecido a que mais se
assemelham, recebem denominações distintas. Quando as-
sumem características de endotélio similar ao revestimento
das trompas, são chamados serosos; similares ao endomé-
trio, endometrioides; similares ao epitélio endocervical,
mucinosos; e ainda similares às células transicionais da be-
xiga, chamados de células claras.
Os tipos mais frequentes são, em concordância com os
tumores tipicamente benignos e malignos, os serosos e mu-
cinosos. Os serosos podem ser bilaterais, mas costumam
atingir dimensões inferiores às dos mucinosos (que são os
de maiores volumes – Figura 11). Os tumores endometrioi-
des são outra variante mais rara, como os tumores prolife-
rativos atípicos de células claras e os de Brenner (tumor de
células transicionais).
Figura 11 - Tumores benignos de ovário: (A) cistoadenofibroma e
(B) cistoadenoma mucinoso
O N C O LO G I A G I N E C O L Ó G I C A
Do ponto de vista epidemiológico, atingem a mesma
faixa etária da população que os tumores malignos (5ª dé-
cada, em média), também têm menor incidência entre as
mulheres que foram usuárias de contraceptivos orais e po-
dem apresentar-se na forma totalmente assintomática ou
com sintomas como dismenorreia, alterações menstruais,
dor e/ou aumento do volume abdominal.
Há, também, tendência familiar à neoplasia de modo
similar aos tumores malignos, e o diagnóstico costuma ser
feito por meio da ultrassonografia associada ao CA-125. A
ultrassonografia mostra imagem típica de tumoração sóli-
do-cística com septos espessos, normalmente maiores que
1mm; o CA 125 costuma estar, normalmente, até 35U/mL.
ONCOLOGIA
O tratamento, de acordo com a FIGO, para pacientes
sem desejo reprodutivo, é a histerectomia total abdominal
com salpingooforectomia bilateral, eventualmente acom-
panhada de apendicectomia (quando for a variante muci-
nosa intestinal). Nos casos de mulheres jovens com tumo-
res estadio Ia, pode-se optar pela anexectomia unilateral.
Além disso, sugere-se que a cirurgia radical seja realizada
após a paciente ter completado a sua prole.
2. Câncer de ovário
Os tumores malignos de ovário representam um grande
desafio à prática médica atual, devido ao estado avançado
em que costumeiramente são diagnosticados, à sua parca
sintomatologia no início da doença e, também, às altas ta-
xas de mortalidade que ainda os acompanham.
Dentre os diferentes tipos histológicos que compõem o
quadro das neoplasias malignas ovarianas, os tumores epi-
teliais representam cerca de 80%, sendo a variante serosa
a mais frequente.
Os métodos diagnósticos atualmente disponíveis são
pouco sensíveis e específicos; o exame clínico completo da
pelve ainda parece ser o mais útil em termos de suspeita
de tumoração anexial; de modo que, independentemente
da idade, qualquer aumento de volume ovariano deve ser
seguido criteriosamente, e toda tumoração do ovário con-
siderada suspeita para neoplasia.
No Brasil, o câncer de ovário é o 8º em prevalência no
sexo feminino, e sua incidência está relacionada às melho-
res condições socioeconômicas da população. Em países
desenvolvidos, exceto o Japão, a incidência do câncer de
ovário é de 3 a 7 vezes maior do que nos países em desen-
volvimento.
Os fatores de risco absolutos ainda não estão totalmen-
te estabelecidos, mas, atualmente, alguns fatores são con-
siderados, como hereditariedade, raça branca, maior nível
socioeconômico e de desenvolvimento, menarca precoce e
menopausa tardia, nuliparidade, distúrbios na diferencia-
ção, distúrbio endócrino, irradiação prévia e endometriose.
Ainda não se conseguem estabelecer, com certeza, os
fatores protetores, mas, aparentemente, as mulheres que
usaram anovulatórios orais por mais de 1 ano, além daquelas
que tiveram caxumba, estariam menos suscetíveis à doença.
145
ONC O LOG I A
A - Classificação dos tumores epiteliais
Os carcinomas ovarianos podem ser classificados de
acordo com sua origem:
a) Epitélio celômico
Cistoadenocarcinoma seroso.
É, também, o epitélio que dará o revestimento das tubas
uterinas. É o tumor mais comum (40% dos tumores epite-
liais), a faixa etária predominante é dos 40 aos 60 anos; em
metade dos casos, pode ser bilateral.
b) Epitélio semelhante ao canal endocervical
Cistoadenocarcinoma mucinoso.
Corresponde a 15 a 20% dos carcinomas primários do
ovário. Tem a característica de atingir os maiores volumes e
é preenchido com conteúdo viscoso amarelado de aspecto
gelatinoso. Como todos os tumores mucinosos, pode apre-
sentar o pseudomixoma peritoneal, como complicação, si-
tuação em que a cavidade abdominal se encontra preenchi-
da pelo material amarelo gelatinoso.
c) Cistoadenocarcinoma endometrioide
É o câncer em que o epitélio se assemelha ao de reves-
timento da cavidade endometrial. Corresponde a 15% dos
carcinomas primários do ovário, de aspecto macroscópio
parecido com o endometrioma ovariano.
d) Outros tipos:
- Tumor mesodérmico misto;
- Carcinoma de células claras;
- Tumor de Brenner (células transicionais).
B - Quadro clínico e diagnóstico
Conforme já comentado, o diagnóstico ainda perma-
nece um grande desafio. O início do processo patológico é
silencioso, assintomático ou com sintomas leves que não
sugerem se tratar de uma neoplasia maligna. A doença pro-
gride com maior ou menor velocidade, e, com isso, surgem
os sintomas de aumento do volume abdominal, dispepsia,
flatulência, eructações e azia, associados a emagrecimento,
inapetência e fraqueza. A ascite instala-se quando já existe
um avanço maior do processo, e, tardiamente, a paciente
torna-se caquética.
Aceita-se, como premissa, e devido aos bons resulta-
dos obtidos quando o tumor é tratado ainda em estados
iniciais, que o diagnóstico precoce é o único recurso de que
se dispõe para combater a doença. Armas de prevenção pri-
mária são desconhecidas; logo, é na prevenção secundária
que está a grande oportunidade de cura das pacientes.
Embora não haja um exame específico de rastreamento
do câncer de ovário, utiliza-se a ultrassonografia como mé-
todo de diagnóstico de tumores anexiais, principalmente se
realizada por via transvaginal devido à maior proximidade
do transdutor com o órgão em questão, o que permite a
visualização mais detalhada dos ovários. Infelizmente, a
146
especificidade do método para diagnosticar uma neoplasia
como maligna não é ideal; melhora um pouco quando asso-
ciada à dopplerfluxometria, que permite ver vasos neofor-
mados com desarranjo arquitetural estimulados pelos fato-
res angiogênicos que acompanham os tumores malignos.
Quanto aos marcadores tumorais, o mais utilizado é o
CA-125. Nas pacientes com câncer de ovário, ele se encon-
tra elevado em mais de 80% dos casos. Assim como a ul-
trassonografia, o CA-125 também não pode ser masculino
o método ideal de rastreamento, pois se apresenta elevado
em condições benignas (endometriose, MIPA, mioma, por
exemplo) e não se altera em todas as mulheres com câncer
de ovário.
Por todos os fatores já comentados, ainda hoje o diag-
nóstico de confirmação do câncer de ovário acontece na
própria cirurgia, a qual também já permite o estadiamento
da doença.
C - Estadiamento
O estadiamento atual foi estabelecido pela FIGO (1988).
- I: tumor limitado aos ovários.
• Ia: tumor limitado a um ovário, sem ascite, cápsula
íntegra sem tumor;
• Ib: tumor limitado a ambos os ovários, sem ascite,
cápsulas íntegras sem tumor;
• Ic: estadiamento A ou B com ascite ou lavado peri-
toneal positivo, tumor na superfície externa do ová-
rio ou cápsula rota.
- II: tumor envolvendo 1 ou ambos os ovários, com ex-
tensão para a pelve.
• IIa: envolvimento de útero ou tubas;
• IIb: envolvimento de outros órgãos pélvicos (peri-
tônio, bexiga);
• IIc: A ou B com ascite, lavado peritoneal positivo,
cápsula rota ou tumor na superfície ovariana.
- III: tumor envolvendo 1 ou ambos os ovários com im-
plantes peritoneais fora da pelve ou linfonodo retro-
peritoneal positivo. Tumor limitado à pelve verdadeira
com metástase para omento, intestino delgado ou su-
perfície hepática.
• IIIa: tumor limitado à pelve verdadeira com linfo-
nodos negativos, mas microtumor (histológico) na
superfície peritoneal;
• IIIb: tumor ≤2cm de diâmetro limitado à pelve ver-
dadeira com linfonodos negativos;
• IIIc: tumor em 1 ou ambos os ovários, com derra-
me pleural positivo ou metástase em parênquima
hepático.
D - Tratamento
A cirurgia constitui a arma terapêutica mais importante,
principalmente quando se consegue aplicar o princípio da
 O N C O LO G I A G I N E C O L Ó G I C A

citorredução, que consiste em deixar a menor massa tu- c) Carcinomas com baixo grau de malignidade – tumor
moral possível. O ideal é que restem, no máximo, 2cm de borderline
tumor para que se possam aplicar, posteriormente, os tra- - Estadio I: 95%;
tamentos adjuvantes, como quimioterapia e radioterapia. - Estadio II: 75 a 80%;
A cirurgia, obrigatoriamente, inclui a histerectomia total - Estadio III: 65 a 70%.
abdominal com salpingooforectomia bilateral, além de pes-
quisa de células neoplásicas em líquido ascítico ou, se a as- d) Tumores derivados do cordão sexual-estroma (so-
cite estiver ausente, pesquisa no lavado peritoneal (coloca- brevida em 5 anos por tipo tumoral)
-se soro fisiológico na cavidade e recupera-se uma amostra - Neoplasia confinada ao ovário: sobrevida de 85 a 90%;
em que se faz a pesquisa). Procede-se, também, à biópsia - Neoplasia com extensão extraovariana: sobrevida de
múltipla do peritônio pélvico, goteiras parietocólicas e dia- 55 a 60%;
fragma, além dos linfonodos pélvicos e para-aórticos. - Tumores de células de Sertoli e Leydig: pouco diferen-
O câncer de ovário dissemina-se por contiguidade, por ciados têm pior prognóstico.

ONCOLOGIA
via linfática e pelo implante de células que ficaram sobre-
e) Tumores germinativos do ovário (taxa de sobrevida
nadando no líquido ascítico ou que se mobilizaram com os
por tipo de tumor e intervalo de tempo)
movimentos respiratórios ou peristálticos. Com base nesse
conhecimento, dependendo do estadiamento cirúrgico en- - Disgerminomas (5 anos):
contrado, realiza-se ou não a linfadenectomia. • Estadio I: 90 a 95%;
A citorredução cirúrgica, seguida de quimioterapia in- • Outros estágios: 60 a 90%.
traperitoneal hipertérmica, pode ser utilizada em casos se- - Tumores do seio endodérmico (2 anos):
lecionados, mas ainda não é consenso. A radioterapia pode
• Estadio I e II: 90%;
ser empregada para terapêutica e também como tratamen-
• Estadio III e IV: 50%.
to paliativo; também tem melhores resultados quanto me-
nores as massas tumorais a serem abordadas, o que reforça - Teratomas imaturos (5 anos):
o princípio da citorredução. • Estadio I: 90 a 95%;
A quimioterapia também tem papel fundamental no • Todos os estágios: 70 a 80%;
tratamento adjuvante. Diversas drogas são empregadas: • Grau 1: 80%;
agentes alquilantes, drogas do grupo da cisplatina, taxol, • Grau 2: 60%;
antraciclinas, metotrexato, fluorouracil. O tamoxifeno e os • Grau 3: 30%.
progestógenos têm pouco efeito no tratamento do câncer
de ovário. Atualmente, o esquema de 1ª linha consiste na - Carcinoma embrionário (5 anos):
associação de platina a taxol. Outros esquemas utilizados • Todos os estadios: 40%.
são cisplatina + ciclofosfamida ou cisplatina + doxorrubicina
+ ciclofosfamida, e este tem maior toxicidade e não muda 3. Outros tipos de tumores ovarianos
o prognóstico em termos de intervalo livre de doença e de
sobrevida. não epiteliais
E - Prognóstico A - Tumores dos cordões sexuais
O prognóstico no câncer de ovário depende do tipo his- a) Estroma
tológico e do estadiamento. Cinco por cento de todos os tumores ovarianos são neo-
a) Carcinomas epiteliais do ovário plasias com potencial esteroidogênico.
- Estadio I: Ia = 85%, Ib = 70%, Ic = 60%; b) Tumores de células da granulosa
- Estadio II: IIa = 60%, IIb = 50%, IIc = 45%; De 1 a 3% das neoplasias ovarianas acometem a faixa
- Estadio III: IIIa = 30%, IIIb = 40%, IIIc = 20%; da menacme e pós-menopausa. Têm atividade hormonal
- Estadio IV: 8%. com produção estrogênica ou androgênica, logo seu qua-
dro clínico varia conforme a faixa etária acometida, desde
b) Doença residual, em todos os estadiamentos, após pseudopuberdade precoce isossexual, disfunção menstrual
cirurgia citorredutora inicial (hipermenorragia, espaniomenorreia, anovulia, esterilida-
- Microscópica: sobrevida de 40 a 60%; de) ou sangramento genital pós-menopausa, hiperplasia
endometrial, hirsutismo e virilização.
- Macroscópica (citorredução ótima): sobrevida de 30
a 35%; c) Tecomas
- Macroscópica (citorredução subótima): sobrevida de Um por cento dos tumores ovarianos é normalmente
5%. benigno.

147
ONC O LOG I A
d) Androblastomas
Tumores de células de Leydig-Sertoli.
- Células de Sertoli do ovário: com a função de susten-
tação, podem produzir pequenas quantidades de es-
trogênios;
- Células de Leydig: têm grande capacidade de produ-
ção de androgênios no ovário normal em desenvolvi-
mento. Tais grupamentos celulares são substituídos
pelos folículos primordiais, mas podem restar dessas
células, e, a partir daí, desenvolvem-se as neoplasias.
São tumores raros, com comportamento benigno ou
maligno, e podem ser bilaterais.
B - Tumores de células germinativas
Estes tumores correspondem aos oriundos das células
germinativas da gônada embrionária. Representam 20% de
todos os tumores ovarianos, costumeiramente acometem
mulheres jovens, portanto seu tratamento dependerá do ris-
co de recidiva, do tipo histológico e do desejo reprodutivo.
Figura 12 - Teratoma maduro: visão laparoscópica
a) Teratoma maduro
É o tumor mais comum das mulheres jovens (40% de
todos os tumores ovarianos dessa faixa etária). Também
denominado cisto dermoide, é o tipo histológico mais fre-
quente na infância, na adolescência e na gravidez (Figura
12). Raramente, é maligno (só 2% dos casos), e, em seu in-
terior, podem-se identificar restos de cabelos, ossos, den-
tes, cartilagens e outros tecidos. O risco de malignização é
maior conforme mais avançada é a faixa etária da mulher.
Logo, nas jovens, o tratamento é mais conservador (tumo-
rectomia ou ooforectomia, se necessário), e, nas pacientes
idosas, é mais radical (histerectomia total com salpingoofo-
rectomia bilateral).
b) Disgerminoma
Acomete, principalmente, a faixa entre 12 e 22 anos.
Eventualmente, podem desenvolver-se nas gônadas disge-
148
néticas dos pseudo-hermafroditas, tornando necessária a
realização do cariótipo. Pode-se tentar a cirurgia conserva-
dora em mulheres jovens, cujo estadiamento seja Ia; após
a prole estar completa, devem ser submetidas à cirurgia
radical. Nos estadios mais avançados, a cirurgia radical já
estará indicada, independente da idade ou da paridade da
paciente.
c) Tumor do seio endodérmico
É o 2º tumor maligno, em incidência, em crianças, ado-
lescentes e mulheres jovens, representando 1 a 2% dos
tumores ovarianos. As células neoplásicas assemelham-se
a estruturas precoces do embrião como vesícula vitelínica.
Pode estar associado a outros tumores germinativos (tera-
tomas, coriocarcinomas) e é marcado por níveis elevados
de alfa-fetoproteína e, infelizmente, altamente letal. A qui-
mioterapia pós-operatória é obrigatória por 12 a 18 meses.
d) Teratoma imaturo
É o 3º tumor maligno mais comum em jovens e repre-
senta 1% dos tumores ovarianos. Composto de estruturas
imaturas derivadas dos 3 folhetos germinativos (ectoder-
me, mesoderme, endoderme), o prognóstico é determina-
do pela quantidade de elementos neurais imaturos. Tam-
bém é muito letal, o que torna obrigatória a associação de
cirurgia e quimioterapia.
e) Tumores altamente especializados
- Struma ovarii: neoplasia constituída totalmente ou
em grande parte por tecido tireoidiano; acomete a 4ª
e a 5ª décadas de vida, podendo ser assintomática ou
com sintomas tireotóxicos em 25% dos casos.
f) Tumor carcinoide
Tem a capacidade de sintetizar a serotonina, logo o qua-
dro clínico típico, quando presente, é a síndrome carcinoi-
de (rubor facial fugaz, diarreia, broncoespasmo, alterações
cardiovasculares).
g) Fibroma
Representa de 1,5 a 6% dos tumores ovarianos benig-
nos, acometendo, principalmente, a faixa dos 30 aos 50
anos. Tem sintomatologia inespecífica ou é assintomático
quando pequeno; quando maior que 6cm, pode associar-se
à ascite e ao derrame pleural, constituindo a síndrome de
Meigs.
h) Metástases do ovário
Normalmente, são secundárias às neoplasias de mama
ou do trato gastrintestinal.
Um tumor que se destaca é o tumor de Krukenberg, ca-
racterizado pela presença de células “em anel de sinete”,
com característica mucossecretora. Costuma ser a metás-
tase ovariana de tumores malignos do trato gastrintestinal
que se disseminaram por implantes da descamação das
células neoplásicas. Frequentemente, o tumor primário é
o de estômago. Acomete mulheres na 4ª e na 5ª décadas
 O N C O LO G I A G I N E C O L Ó G I C A

de vida, tem quadro clínico inespecífico, é, na maioria das

vezes, bilateral e deve ser sempre tratado cirurgicamente
com exérese do tumor primário e histerectomia total + ane-
xectomia bilateral + omentectomia. O prognóstico é muito
ruim, com altas taxas de mortalidade já no 1º ano pós-ci-
rurgia.
i) Outros tipos mais raros
Carcinoma embrionário, coriocarcinoma primitivo do
ovário, tumores de células germinativas mistos.

ONCOLOGIA

149
ONC O LOG I A
CAPÍTULO
5
Tumores do sistema nervoso central
1. Classificação
Há diversas maneiras de classificar os tumores do
Sistema Nervoso Central (SNC): primário versus secundário
(tumores metastáticos), pediátrico versus adulto, por locali-
zação no sistema nervoso, pela célula de origem ou por sín-
dromes típicas causadas pelo tumor. Não há um esquema
de classificação ideal. A classificação WHO (World Health
Organization) cita mais de 150 tipos diferentes de tumo-
res cerebrais primários divididos em 7 categorias. Aqui,
serão divididos os tumores mais frequentes em primários
(benignos e malignos) e secundários (metástases do SNC).
Até 50% de todas as neoplasias do SNC são metástases de
cânceres de outros sítios, destacando-se pulmão e mama.
Dos tumores primários do SNC, 35% são de linhagem glial
(astrocitomas, por exemplo), 40% meninges e 25% outros
(neurônios, linfócitos). Os tumores cerebrais primários in-
cluem tumores do parênquima cerebral, meninges, nervos
cranianos e outras estruturas intracranianas (como hipófise
e glândula pineal).
Tabela 1 - Classificação dos tumores cerebrais - WHO abreviada
Tumores do tecido neuroepitelial
- Tumores dos astrócitos;
- Tumores oligodendrogliais;
- Tumores dos oligoastrócitos;
- Tumores das células ependimárias;
- Tumores do plexo coroide;
- Outros tumores neuroepiteliais;
- Tumores neuronais e neurogliais mistos;
- Tumores da região da glândula pineal;
- Tumores embrionários.
Tumores craniais e dos nervos paraespinhais
- Schwannomas;
- Neurofibromas;
- Tumores malignos da bainha de nervos periféricos.
Tumores das meninges
- Meningiomas;
150
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Mauro Augusto de Oliveira
Tumores das meninges
- Tumores mesenquimais;
- Lesões melanocíticas primárias;
- Outros.
Linfomas e outros neoplasmas do tecido hematopoético
Tumores de células-tronco
Tumores da região selar
Tumores metastáticos
Fonte: OMS (2007).
2. Quadro clínico
Independente do tipo histológico da lesão, as manifes-
tações dos tumores intracranianos podem dever-se a inva-
são cerebral local, compressão de estruturas adjacentes ou
aumento da pressão intracraniana, podendo levar a edema
perilesional, hidrocefalia ou desvio de estruturas críticas. O
quadro neurológico pode ter, como sintomas:
- Déficitneurológico progressivo: é a apresentação
mais comum (68%), frequentemente fraqueza motora;
- Cefaleia: em 54%, normalmente, na forma de cefaleia
do tipo tensional;
- Convulsão: em cerca de 26% dos casos.
O diagnóstico é obtido pela característica evolutiva e pro-
gressiva dos sintomas e, principalmente, por meio dos exa-
mes de neuroimagem, como Tomografia Computadorizada
Contrastada (TCC), e pela Ressonância Nuclear Magnética
(RNM) com contraste (gadolínio), que hoje constitui o exa-
me de escolha para a avaliação das lesões. Em linhas ge-
rais, tumores de alto grau histológico manifestam-se com
achados neurológicos focais e alterações progressivas do
estado mental; cefaleia e vômitos são comuns. Em tumores
de baixo grau histológico, a apresentação inicial mais carac-
terística é de convulsões, podendo não haver cefaleia, náu-
seas ou sinais focais possivelmente ocasionados por edema
discreto.
 T U M O R E S D O S I S T E M A N E R VO S O C E N T R A L

Tabela 2 - Apresentação neurológica dos tumores cerebrais

Generalizadas Focais
Dor de cabeça Crise convulsiva
Crise convulsiva Fraqueza
Náuseas e vômitos Perda sensitiva
Depressão do nível de consciência Afasia
Disfunção neurocognitiva Disfunção visuoespacial
Fonte: UpToDate.

3. Tumores benignos primários

ONCOLOGIA
A - Meningioma
O meningioma constitui um tumor de crescimento len-
to extra-axial. Origina-se da aracnoide (não da dura-máter),
localiza-se mais comumente ao longo da foice, mas pode
ocorrer em qualquer local onde haja células aracnoides
(entre o cérebro e o crânio, ângulo pontocerebelar, forame
magno, dentro dos ventrículos e ao longo da medula espi- Figura 1 - RNM axial T1 com contraste: meningioma parietal direito
nal). Tem crescimento lento, circunscrito (não infiltrativo)
Tabela 3 - Características básicas dos meningiomas
e caráter potencialmente benigno. Pode ser múltiplo em
- Origem nas células meningoteliais da aracnoide;
até 8% dos casos, achado mais comum na neurofibroma-
- Grau variável de malignidade (semelhante aos gliomas): benig-
tose. Frequentemente se calcifica e causa hiperosteose do
no, atípico e maligno ou anaplásico;
osso adjacente. Ocorre, principalmente, entre os 40 e os 50
- Meningioma atípico: atividade micótica aumentada;
anos, com pico de incidência aos 45 anos. A proporção mu-
- Meningioma anaplásico: sinais positivos de malignidade.
lher X homem é de 1,8:1.
O tipo histológico mais comum é o meningoteliomatoso B - Neurinoma do acústico
ou sincicial. O quadro clínico dependerá da localização da
lesão, porém não é raro haver sintomas inespecíficos, ou O termo schwannoma vestibular tem sido proposto
como a denominação de escolha, uma vez que o tumor se
mesmo como achado de exame.
origina da bainha neurilemal da divisão superior do ner-
À TCC, aparece como massa de impregnação densa e
vo vestibular (VIII nervo craniano), não a divisão acústica.
homogênea, com uma ampla base de ligação ao longo da
Tipicamente, torna-se sintomático após os 30 anos. Pelo
borda dural. Pode haver pouco edema cerebral, ou este
menos 95% são unilaterais; na neurofibromatose tipo 2,
ser acentuado e estender-se através da substância branca
são bilaterais. Os sintomas estão relacionados a tamanho
de todo o hemisfério. À RNM, uma boa sequência para es-
do tumor, e os mais frequentes são zumbido, perda auditiva
tudar essa lesão é o T2WI. Além de avaliá-la em vários pla-
neurossensorial e dificuldades de equilíbrio. Tumores maio-
nos (axial, sagital e coronal), mostra a relação com os seios res podem causar dormência facial ou sintomas de tronco;
durais, que podem estar invadidos pela lesão; são isoin- raramente, produzem hidrocefalia. Na patologia, os tumo-
tensos na RM tanto em T1 como em T2. A imagem com res são compostos de fibras de Antonio A (células bipolares
contraste mostra realce brilhante e vascularização proe- estreitas e alongadas) e B (reticuladas frouxas). O principal
minente. A angiografia por subtração digital é importante diagnóstico diferencial é o meningioma e, menos frequen-
para avaliar a irrigação da lesão e possibilita, por meio de temente, com o neurinoma do nervo trigêmeo. A avaliação
procedimento endovascular, uma desvascularização de auditiva prévia é importante para o tratamento. A RNM é
sua irrigação, facilitando o controle do sangramento tran- o exame de escolha, sendo uma lesão ovalada ou redonda
soperatório e favorecendo um melhor plano de clivagem. com impregnação homogênea, centrada no canal auditivo
A cirurgia é o tratamento de escolha para os meningiomas interno. Grandes lesões podem mostrar áreas de aspecto
sintomáticos, e a sobrevida em 5 anos a pacientes com cístico. O tratamento pode ser expectante, radioterápico ou
meningiomas é de 91,3%. cirúrgico. O tumor é, quase sempre, ressecável.

151
ONC O LOG I A

Figura 3 - (1) Glândula hipofisária; (2) haste hipofisária; (3) quias-

ma óptico; (4) nervo oculomotor; (5) giro reto; (6) crista etmoidal;
(7) seio esfenoidal; (8) célula etmoidal; (9) bulbo olfatório

Tabela 5 - Manifestações do adenoma de hipófise

- Microadenomas: (1) galactorreia; (2) acromegalia/gigantismo;
(3) Cushing; (4) hipertireoidismo com TSH elevado (raro); (5)
falha primária da tireoide; (6) hormônio basal baixo/normal;
- Macroadenomas e carcinoma da hipófise: (1) paralisia dos
movimentos oculares, causando visão dupla ou visão turva; (2)
Figura 2 - Neurinoma do acústico em crianças sem associação a perda da visão periférica; (3) cegueira súbita; (4) dormência ou
neurofibromatose. Fonte: Arq. Neuro-Psiquiatr. vol. 57, n. 1, São dor facial; (5) dor de cabeça; (6) tontura; (7) perda de consci-
Paulo, Mar., 1999 ência (desmaio).

Tabela 4 - Características básicas dos neurinomas do acústico

4. Tumores malignos primários
- Neurinoma (schwannoma) acomete mais comumente o VIII
nervo, mas também podem ter sua origem no V par; São classificados em tumores gliais (gliomas), heman-
gioblastomas, meduloblastomas e linfomas primários do
- Neurinoma do acústico pode alargar o meato acústico interno;
SNC. Os gliomas podem ser divididos, principalmente, em
- Devido ao seu crescimento lento, pode comprimir estruturas astrocitomas (astrocitoma pilocítico, anaplásico e glioblas-
adjacentes (no neurinoma do acústico, pode haver manifesta- toma multiforme) e oligodendrogliomas.
ções clínicas relacionadas ao nervo facial e/ou trigêmeo).
A - Astrocitoma pilocítico
C - Adenoma de hipófise
Também chamado de astrocitoma cístico cerebelar ou
Os tumores da hipófise originam-se, primariamente, astrocitoma pilocítico juvenil, constitui um dos tumores
na adeno-hipófise e podem ser classificados pela função cerebrais pediátricos mais comuns e compreende de 27 a
endócrina (funcionais – prolactinomas, tumores produto- 40% dos tumores pediátricos da fossa posterior. É classifi-
res de ACTH, tumores produtores de GH e não funcionais) cado como grau I, com bom prognóstico. Frequentemente
ou pelo tamanho (microadenomas e macroadenomas). cístico, metade tem nódulos murais. O tratamento cirúrgico
São mais comuns na 3ª e na 4ª décadas de vida e afetam quase sempre é curativo.
igualmente ambos os sexos. O quadro clínico mais comum
é o distúrbio endócrino, com secreção aumentada em
75% dos pacientes com adenoma hipofisário. Em tumo-
res maiores, pode ocorrer efeito compressivo no quiasma
óptico, levando a uma hemianopsia bitemporal. O diag-
nóstico requer um perfil hormonal e exames de neuroima-
gem. O adenoma hipofisário é hipodenso na ressonância
magnética no estudo com contraste, e o tratamento clíni-
co é indicado, aos casos de prolactinomas, com agonistas
dopaminérgicos, como a bromocriptina e a cabergolina.
No caso de lesões maiores, o tratamento cirúrgico é reco-
mendado e pode ser abordado por via transesfenoidal ou
mesmo por craniotomia.
A Figura a seguir mostra a hipófise e suas relações com
as diferentes estruturas:

152
 T U M O R E S D O S I S T E M A N E R VO S O C E N T R A L

B - Astrocitoma anaplásico
É classificado como grau III e tem evolução agressiva,
com aspecto heterogêneo. É o 2º tumor mais comum.

C - Glioblastoma multiforme (GBM)

É o tumor cerebral primário mais comum e o astrocito-
ma mais maligno, classificado como grau IV. Tem péssimo
prognóstico, devido a seu comportamento agressivo e infil-
trativo, e apresenta-se nos exames de imagem com morfo-
logia multiforme, impregnação heterogênea do contraste e
áreas de necrose. Possui sobrevida média de 5 meses.
O GBM ocorre mais habitualmente na substância branca

ONCOLOGIA
subcortical dos hemisférios cerebrais. A localização combi-
nada frontotemporal é particularmente típica. A infiltração
do tumor muitas vezes se estende para o córtex adjacente
ou gânglios da base. Quando um tumor no córtex frontal
se espalha através do corpo através do corpo caloso para o
hemisfério contralateral, que cria a aparência de uma lesão
bilateral simétrica, surge o termo “glioma em borboleta”.
Locais menos frequentes de GBM são tronco cerebral (que
muitas vezes é encontrada em crianças afetadas), cerebelo
e da medula espinhal.
Claramente, são necessárias novas abordagens para o
tratamento do GBM. Um maior número de pacientes em
estudos clínicos gerará novas informações sobre terapias
em investigação. Novas abordagens, como uso de terapia
gênica e imunoterapia, bem como métodos aperfeiçoados
para o surgimento de terapias antiproliferativa, antiangio-
gênica e não invasivo, são auspiciosas.

Figura 4 - Ressonâncias magnéticas de astrocitomas em diversos Figura 5 - TC com contraste: glioblastoma multiforme de corpo
cortes anatômicos caloso

153
ONC O LOG I A
D - Oligodendrogliomas
São tumores de crescimento lento e habitualmente se
apresentam com convulsões. Calcificações são comuns.
Apresentam características histológicas clássicas de cito-
plasma de “ovo frito” e vascularização “em tela de arame”.
Seu tratamento envolve cirurgia para alguns, quimioterapia
para todos e radioterapia para transformação anaplásica.
E - Hemangioblastoma
É o tumor intra-axial mais comum na fossa posterior em
adultos. Pode ocorrer esporadicamente ou como parte da
doença de von Hippel-Lindau e estar associado à eritrocito-
se (policitemia).
F - Meduloblastoma
É o tumor maligno do SNC mais comum na Pediatria,
com pico de incidência na 1ª década de vida. Geralmente,
origina-se no vermis cerebelar, no assoalho do IV ventrícu-
lo – localização que predispõe à hidrocefalia precoce –, e
aparece como uma lesão sólida, mediana, que se intensi-
fica com contraste. É altamente radiossensível e modera-
damente quimiossensível. Tem alta disseminação no eixo
cranioespinal, e a recorrência é comum. Recomenda-se o
tratamento cirúrgico.
Figura 6 - Correlação radioanatomopatológica dos tumores ence-
fálicos. Fonte: Neurology and Clinical Neuroscience
154
G - Linfomas do SNC
Podem ser primários ou secundários, ambos os tipos pa-
tologicamente idênticos. Suspeita-se deles nas lesões que
se contrastam homogeneamente na porção central da mas-
sa cinzenta ou corpo caloso. Podem apresentar-se com pa-
ralisias múltiplas dos nervos cranianos e estar relacionados
à AIDS. Seu principal diagnóstico diferencial é obtido com
neurotoxoplasmose. Tem boa resposta com radioterapia e
corticoterapia, porém o prognóstico não é bom, devido à
alta taxa de recorrência (78%).
5. Metástases do SNC
São os tumores mais comumente vistos clinicamente.
Segundo dados de necrópsia, 25% dos indivíduos com neo-
plasias sistêmicas têm metástase cerebral. A via de dissemi-
nação é principalmente hematogênica. As fontes mais co-
muns são câncer de pulmão (44%), mama (10%), rim (7%),
TGI (6%) e melanoma (3%).
O tumor com maior taxa de sangramento é o melano-
ma. Nos exames de imagem, apresenta-se como lesão ar-
redondada, originando-se na junção da substância branca/
cinzenta, com edema profundo da substância branca (“de-
dos de edema”); pode ter impregnação anelar, que pode
ser confundida com abscesso. Múltiplas lesões em exames
de imagem sugerem o diagnóstico de metástases, porém
estas podem manifestar-se como lesão solitária em 50%
dos casos.
Lesões únicas com controle tumoral primário podem ter
tratamento cirúrgico. Em lesões múltiplas, o tratamento é
feito com radioterapia ou radiocirurgia estereotáxica, sem
cirurgia. Quimioterapia tem valor limitado para tumores do
SNC, devido à barreira hematoencefálica.
Figura 7 - RNM axial T1 com contraste: múltiplas metástases
Os glicocorticoides reduzem o edema vasogênico rela-
cionado com o tumor e são úteis no tratamento de alguns
pacientes com tumores intracranianos. Entretanto, não são
necessários em todos aqueles com neoplasia intracraniana,
a menos que haja evidência de hipertensão intracraniana,
cujos sinais e sintomas incluem cefaleia e vômitos, rebaixa-
mento do nível de consciência, papiledema e evidência, em
 T U M O R E S D O S I S T E M A N E R VO S O C E N T R A L

neuroimagem, de efeito de massa significativo, apagamen-
to de sulcos, ou desvio da linha média. Um neurocirurgião
deve ser consultado em adição à administração de corticoi-
de, uma vez que a deterioração produzida pela hipertensão
intracraniana pode evoluir rapidamente. O esquema usual
compreende dexametasona, 10mg IV, seguida por 4mg de
6/6h, podendo ser diminuída posteriormente, na depen-
dência da resposta clínica.
Outro sítio de metástase para o SNC é a medula. Deve-
se suspeitar de metástases vertebrais em todo paciente
com história de malignidade, com dor na coluna vertebral
de início subagudo, independente de achados neurológicos
ao exame. A compressão da medula espinal secundária à
- O meningioma é um tumor benigno, de crescimento lento, com
calcificações e frequentes hiperosteoses do osso adjacente;
- O glioblastoma multiforme é o tumor cerebral primário mais
comum e o astrocitoma mais maligno. Apresenta-se nos exa-
mes de imagem com morfologia multiforme e impregnação
heterogênea do contraste em áreas de necrose;
- Os tumores cerebrais mais vistos clinicamente são as metásta-
ses para SNC. As principais fontes são pulmão, mama, rim, TGI
e melanoma;
- Com relação a metástases, os fatores de resultado associados
a melhor prognóstico são: pontuação de Karnofsky alta, >70%;
idade <70 anos; nenhuma doença sistêmica ou doença sistêmi-
ca controlada; nenhuma metástase sistêmica dentro de 1 ano

ONCOLOGIA
após o diagnóstico da lesão primária; paciente do sexo femi-
metástase ocorre em 5% de todos os pacientes com pro- nino;
cessos malignos ou pode ser a 1ª manifestação de uma ne-
- Cirurgia e WBRT (radioterapia em cérebro total) permanecem o
oplasia subjacente. Tumores mais comumente associados padrão de tratamento.
a essa complicação têm origem no pulmão, na próstata e · Dados emergentes sugerem que a quimioterapia e a radioci-
na mama. rurgia são tão promissoras quanto a cirurgia e WBRT, especial-
Na apresentação inicial, 95% dos pacientes têm dor, mente em pacientes com mais de 1 lesão cerebral;
localizada na coluna vertebral, 75% têm fraqueza neurogê- · Além disso, nenhuma diferença significativa foi observada en-
nica, e um nível sensitivo pode estar presente, indicando tre a radiocirurgia estereotáxica e a quimioterapia combinadas e
comprometimento medular. Sinais inequívocos de mielopa- a radiocirurgia nesta população de pacientes;
· Assim, os doentes de RAP (analise de participação de recur-
tia (Babinski, retenção urinária) não devem ser aguardados
sos) classe 2 ou 3 podem não ter vantagem de sobrevivência com
para solicitar neuroimagem, uma vez que, na ocasião em o tratamento agressivo e prolongado, e a radiocirurgia sozinha
que esses sintomas aparecem, já pode haver incapacidade pode ser uma opção terapêutica mais sensata.
permanente.
Radiografias da coluna podem mostrar evidências de
metástases em até 80% dos casos, porém o exame de es-
colha, na suspeita, é a RNM. A compressão da medula es-
pinal é uma emergência neurológica, e o tratamento deve
ser iniciado antes que se desenvolvam déficits neurológi-
cos. Altas doses de dexametasona constituem o tratamento
inicial de escolha. Radioterapia deve ser instituída o mais
precocemente possível. A cirurgia pode ser indicada a casos
de instabilidade medular. E a analgesia adequada é outro
aspecto importante do tratamento.
Processos malignos sólidos e hematológicos podem ge-
rar metástases nas meninges, produzindo carcinomatose
leptomeníngea. Os sinais e sintomas incluem alteração do
estado mental, hidrocefalia, neuropatias cranianas, fraque-
za e dor radicular. RNM é o exame de escolha nesses ca-
sos, e as metástases aparecem como área de impregnação
anômala dos meios de contraste, com aspecto nodular ou
linear, sendo focais ou difusas.
O exame citológico do LCE tem sensibilidade de 60%,
que pode elevar-se para até 90% com 3 punções.

6. Resumo
Quadro-resumo
- Cefaleia e convulsões são 2 das principais formas de apresenta-
ção dos tumores do SNC;
- Podem ocorrer hidrocefalia e sintomas focais que dependem do
tamanho e da localização dos tumores;

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