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Caso clnico de insuficincia cardaca

1. Introduo

Insuficincia cardaca vista como doena de progresso lenta,


permanecendo compensada por muitos anos, tendo como principal causa a
miocardiopatia isqumica, seguida pelas miocardiopatias idioptica e
hipertensiva; no Brasil, a miocardiopatia chagsica ainda prevalente.
A sndrome da insuficincia cardaca conseqncia da incapacidade
dos ventrculos em bombear quantidades adequadas de sangue para manter as
necessidades perifricas do organismo. Essa sndrome era descrita
primariamente como um distrbio hemodinmico. De acordo com esse
modelo, a insuficincia cardaca sobrevm aps agresso cardaca, que
prejudique sua habilidade de ejetar sangue, levando diminuio do dbito
cardaco, com conseqente baixo fluxo renal, levando reteno de sdio e
gua e ao surgimento de edemas perifrico e pulmonar. Esse pensamento foi
base para o uso de diurticos no tratamento dessa entidade. A despeito dos
controles da reteno hdrica e da freqncia cardaca, a insuficincia cardaca
progredia, levando o paciente inexoravelmente ao bito.

Atualmente, a insuficincia cardaca tem sido vista como uma doena


da circulao e no apenas do corao. Quando o dbito cardaco cai aps
agresso miocrdica, mecanismos neuro-hormonais so ativados com o
objetivo de preservar a homeostase circulatria. Embora originalmente vista
como uma resposta compensatria benfica, a liberao endgena de neurohormnios

vasoconstritores

parece

exercer

papel

deletrio

no

desenvolvimento da insuficincia cardaca congestiva, pelo aumento da


sobrecarga de volume e da ps-carga do ventrculo com contratilidade j
diminuda. Isso leva progresso da insuficincia cardaca j existente. Esses
neuro-hormnios podem exacerbar as anormalidades metablicas j
existentes, ocasionando o aparecimento de arritmias cardacas. Por esses
mecanismos, a ativao neuro-hormonal contribui de maneira significativa
para os sintomas de insuficincia cardaca, assim como est envolvida na alta
mortalidade dos portadores dessa doena.

1.2 Epidemiologia da doena


1.3 Conceito:
Sndrome onde ocorre a incapacidade do corao em manter o dbito
cardaco necessrio ao metabolismo, ou quando a manuteno s possvel
atravs do aumento das presses ventriculares. As causas podem ser por
dificuldade no enchimento ventricular na funo contrtil ou no esvaziamento
da cavidade ventricular. (ROBBINS, 2005).
Outra forma de definir seria como a sndrome caracterizada por uma
disfuno ventricular e da regulao neuro-humoral, acompanhada de

sintomas de cansao aos esforos, reteno hdrica e reduo da expectativa de


vida.
Mecanismos compensatrios surgem na tentativa de aumentar o dbito
cardaco, como o aumento da freqncia cardaca, da presso diastlica final e
da massa ventricular. No entanto com a evoluo a funo ventricular declina
progressivamente.(PORTO, 2001).

1.4

Morbidade e mortalidade.
O estudo de Framingham achou que cinco anos depois da apresentao

inicial de insuficincia cardaca congestiva, 42% de mulheres e 62% de


homens tinham morrido. Foi achada sobrevivncia em longo prazo para ser
inversamente proporcional severidade de doena em diagnose inicial.
Os pacientes com ICC grave (classe IV) apresentam uma taxa de
mortalidade anual de 50%, sendo a mortalidade mais elevada naqueles com
doena coronariana doque nos que possuem cardiomiopatia dilatada.
A qualidade de vida est se tornando um parmetro importante, embora
difcil de ser avaliado.Sabe-se que as patologias clnicas crnicas como artrite,
angina, pneumopatias crnicas, diabetes e hipertenso diminuem a sensao
de bem-estar dos indivduos.
A hospitalizao por ICC responsvel por mais de 5% das admisses
de adultos em servios de clnica geral (medicina interna) e geriatria.
A readmisso dos pacientes com ICC elevada; cerca de um tero dos
pacientes e readmitido num perodo de 12 meses aps alta.Um paciente com
ICC admitido em hospital permanece internando 11 dias em enfermarias na
clnica mdica e por cerca de 28 dias em enfermarias geritricas. Alm disso,

os pacientes com ICC esto sob risco de apresentar outros problemas


relacionados patologia subjacente.Possuem cerca de 2,5 a 5 vezes maior de
infarto do miocrdio e risco quatro vezes maior de acidente vascular cerebral
(AVC) do que a populao em geral.

2. Fisiopatologia da doena
A abordagem da IC vem sofrendo intensa modificao nos ltimos anos.
A compreenso de mecanismos fisiopatolgicos, principalmente moleculares,
induziu a uma compreenso da sndrome.
Definies iniciais referem-se s alteraes hemodinmicas decorrentes
da falncia do msculo cardaco como bomba de sangue, dando nfase na
presena de sintomas e sinais sugestivos de IC (MAHAN&ESCOTT-STUMP
1998).
STOCCO e BARRETO (2000) referem que esse modelo hemodinmico
cedeu lugar para o neuro-humoral, resultando ento numa melhor
compreenso dos sinais e sintomas que compem o quadro clnico desta
sndrome, bem como causaram profundos reflexos no manejo teraputico
destes pacientes, resultando no somente uma melhor qualidade de vida, mas
tambm reduzindo a mortalidade dos pacientes com IC.
2.1 Classificao
De acordo com American Heart Association (NYHA, 2002), de forma
simplificada, a classificao atual da IC engloba os seguintes estgios:

Estgio A ou classe I: pacientes com alto risco para desenvolver


IC pela presena de fatores de risco (Hipertenso arterial
sistmica, diabetes, obesidade). No h alteraes cardacas
estruturais ou funcionais identificveis; sem sinais e sintomas.
Estgio B ou classe II: desenvolvimento de doena estrutural
cardaca (hipertrofia ventricular esquerda) fortemente associada
progresso para IC, mas no existem sinais clnicos.
Estgio C ou classe III: presena de sinais clnicos de IC
associados doena estrutural cardaca (hipertrofia ventricular
esquerda com difuso sistlica e ou diastlica); controlados com
medicao.
Estgio D ou classe IV: avanada doena estrutural cardaca e
sintomas refratrios de IC congestiva (hipertrofia ventricular
esquerda com difuso sistlica avanada); nesse estgio, podem
ser indicadas intervenes associadas aos medicamentos, como
cirurgias cardacas, transplante e bombas externas cardacas.

2.2Quadro clnico
Edema dos membros tosse noturna, dispnia de esforo, ortopnia,
hepatomegalia, capacidade vital a 1/3 do normal, distenso das veias do
pescoo.

2.3Diagnsticos:
CRITRIOS DIAGNSTICOS DE FRAMINGHAM:

O diagnstico de ICC neste estudo requer 2 critrios maiores ou 1


menor e dois maiores estivessem presentes. Aceita-se como critrio menor
somente se no puder ser atribudo a outra causa. Critrios maiores:
1) Dispnia paroxstica noturna
2) Turgncia jugular
3) Creptantes na ausculta pulmonar
4) Cardiomegalia no RX de trax
5) Edema agudo de pulmo
6) Galope de B3 na ausculta
7) Refluxo hepatojugular.
8) Perda de peso pelo menos 4,5 Kg em 5 dias em resposta ao tratamento
diurtico
Critrios menores:
1) Edema de tornozelo bilateral

2.4Tratamento
O controle e a restrio do sdio mais importante na ICC mais
avanada que na leve. A restrio de sdio pode se limitar a 4 g nos
assintomticos ou oligossintomticos. Na ICC grave a restrio deve ser de
2g. A ingesta hdrica deve ser reduzida a 1 a 1,5 l / dia nos pacientes com IC
grave com ou sem hiponatremia. Essa medida no se aplica aos casos pouco
sintomticos e deve ser feita com critrio em regies de clima temperado (caso
da maior parte do Brasil).
3. Identificao:
3.1 Histria clnica:

G.J.P, sexo masculino, 52a, 52kg, 1,62cm, branco, divorciado, catlico,


lavrador, ensino bsico, natural e residente Itapuranga-Go, data de internao
no HGG 20/08/07 feita pelo paciente.
3.2 Evoluo do caso:
O paciente queixa de dispnia, cefalia e vmitos h 3 dias, com ascite,
afebril, insuficincia cardaca estgio IV com vrias descompensaes no
ano.Usurio de marcapasso h mais de dez anos. Mora sozinho e prepara suas
prprias refeies.Consome fruta, verduras/legumes, ingere 02 copos de leite
por dia, evita excesso de sal e leo. Bebe em mdia 04 copos de gua por dia.
No etilista nem tabagista, adora caf.TGI normal.
3.3 Antecedentes familiares: pai diabtico e hipertenso, me cardiopata,
(ambos falecidos).
3.4 Exame fsico apresentava-se dispnico, normocorado, hidratado, afebril,
aciantico, anictrico, situado no tempo e no espao. Paciente com
soroterapia.

3.5 Sinais vitais:


PA 90/70 mmHg, FC 50 bpm; FR 20 bpm, T35C ; peso 59,3 Kg

3.6 Aps a medicao:


PA 100/70 mmHg, FC 61 bpm; FR 18 bpm, T37C ; peso 51,8 Kg

3.7Exames laboratoriais:
Hb = 13,80g/dl, Ht = 37,40%, Colesterol: 126mg/dl, Uria: 89 mg/dl,
creatinina: 1,77mg/d, Clcio: 7.10 mg/dl,: sdio: 139 mEq/l , potssio: 3,40
mEq/

3.8Exames complementares e diagnstico imagem.


ECG: Ritmo marcapasso
RX do trax
3.9Hipteses Diagnsticas
ICC (estgio IV).
Miocardiopatia.

3.10 Medicao em uso:

Medicao

dose

via

horas

Dopamina

3 ampolas

EV

10 ml/h

heparina
furajamida
dipirona
hidrocloratiazida

5000 UI
02 cp
10 ml
50 mg

EV
VO
EV
VO

12/12hs
12/12 hs
6/6 hs
14 hs

captopril
Bromoprida
aldactone
velozan

25 mg cp
10 ml
50 mg
25 mg

VO
EV
VO
VO

1 X ao dia
8/8 hs
16 hs
1 X ao dia

4.Discusso e diagnstico nutricional:

4.1 Antropometria.
IMC PA= (1,62) = 26244 52 = 19,8 Mkg
IMC PT OU PI = 22 x 26244 = 57,7 kg Mkg

4.2 Macronutrientes
VALORES ENCONTRADOS

RECOMENDADOS

VET= 2248,29=2250 kcal


CHO= 338,18 g=338,18 kcal=60,17% =60 %

50 A 60 %

PTN= 101,2 g=404,8 kcal =17,97% =18 %

10 A 15 %

LIP= 54,61

25 A 35 %

g=491,49 kcal =21,86% =22 %

PTN g por kg peso atual=1,94

0,8 A 2,0

PTN Kcal por g de N2 = 139

120 A 150

COL =323,1 g

200 g/d

G.Sat =21,1 g

< 7% VET -17,5 g

G.Poli =7,0 g

< 10 % VET - 25 g

G.Mono = 17,0 g

< 20% VET - 50 g

FIBRAS = 21, 5 g

25 a 30g/d

4.3 Micronutrientes
VALORES ENCONTRADOS

RECOMENDADOS

Ca 596,4 mg

500 a 1000 mg

Na 1,33 g

2g

K 2,615 g

1,5 a 2,5 g

Mg 244,6 mg

40 a 250 mg

R.Hdrica =920 ml

800 ml

Dieta normo calrica


Hiperproteica
Hipossdica
Rica em colesterol e gordura saturada

5. Prescrio dietoterpica com clculo de macronutrientes e


micronutrientes.
SEGUNDO HARRIS BENEDICT
TMB= 66+(13,7 x p=52)+(5 x A=162cm)-(6,8 x I=52)

PA 66+712,4+810-353,6=1234,8 kcal

GET= TMB x Fa x Fe

GET= 1234,8 x 1,3 x 1,3= kcal


GET= VET 2086 kcal

Macronutrientes:
VET = 2086 KCAL
60%CHO = 1251,6 KCAL = 312 g
4
15%PTN = 312,9 KCAL = 78,2 g= 1,5 g/kg
4
52
25%LIP = 521,5 KCAL = 57,9 g
9

Micronutrientes
col= 180 mg

Ca= 560 mg

G.sat= 5 g

Na= 2 g

G.poli= 10 g

K=2,5

G.mono= 10 g

Mg= 200 mg

Fibras= 25 g
I.Hdrica=0,8x 2086=1600 ml

6. CARDPIO DIETA HIPOSSDICA RESTRIO LEVE


Desjejum: 1 Copo de leite pasteurizado
1 Xcara de caf
Po doce ou po diet (sem sal)
Margarina sem sal 1 colher ch rasa
Colao: 1 Fruta 1 unidade
Almoo: Vegetal A 1 poro
Vegetal B 4 colheres de sopa
Carne 1 pedao grande ou 5 colheres sopa
Arroz 5 colheres de sopa
Feijo 4 colheres de sopa
Doce ou gelatina 1 poro mdia
Lanche: Suco de frutas 1 copo
Quitandas especiais ou po doce (sem sal)
Margarina sem sal 1 colher ch rasa
Jantar: Igual (almoo)
Ceia: Ch 1 copo
Bolacha gua 3 unidades
Fruta - 1 unidade

* Adicionar 2 g de sal (1 g por refeio)

Alta hospitalar: Recebeu alta no dia 07/09/07 com bom estado geral, sem
queixas, foi orientado pela nutricionista quanto a sua dieta e tendo restrio
hdrica de 800ml/dia.

7.Referncias Bibliogrficas:
BARRETO, Antonio Carlos Pereira. Tratamento da Insuficincia Cardaca
Crnica. IN NOBRE, Fernando; Serrano Jr, Carlos V. Tratado de Cardiologia,
SOCESP. SP, Manole, 2005.
GUYTON, Arthur C.;John E., Fisiologia humana e mecanismos das
doenas, 10 edio, Editora Guanabara Koogan, 2002.
MAHAN, L Katheleen e ESCOTT-STUMP, Sylvia, KRAUSE. Alimentos,
Nutrio & Dietoterapia 9 ed. So Paulo, Roca 1998.
PORTO, Celmo Celeno, Semiologia Mdica, Edio 4Guanabara Koogan,
2002.
ROBBINS&COTRAN, Bases patolgicas das doenas, 7 edio, Elsevier,
2005.
STOCCO, Noedir A.G., MOREIRA, Luiz Felipe - Tratamento Cirrgico da
Insuficincia Cardaca IN NOBRE, Fernando; Serrano Jr, Carlos V. Tratado
de Cardiologia, SOCESP. SP, Manole, 2005.
www.datasus.gov.br