ANAMNESE

Data Modalidade
/ / ⬜ Adulto

Identificação do Paciente
Nome do paciente

Data de nascimento: / / Idade Atual Sexo ⬜ F ⬜M

RG CPF
Endereço
Bairro Cidade UF CEP

Profissão/ Ocupação
Apresenta alguma necessidade especial? ⬜ Não ⬜ Sim.
Se sim, qual?
Telefones para contato
Residencial ( ) Trabalho ( )
Celular ( ) Recado ( ) Nome

Encaminhamento

⬜ Iniciativa própria ⬜ Amigos ⬜ Familiares ⬜ Médico ou Terapeuta

⬜ Empresa/Órgão em que trabalha
⬜ Instituição Parceira - Nome:
__________________________________________________________________________________
⬜ Outra instituição de saúde/ sócio assistencial/ escola:
__________________________________________________________________________________
Motivo do Encaminhamento:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Situação atual do paciente

1. Queixa principal contextualizada:

● Relações sociais
● Outros tipos de ajuda buscados
● Expectativa em relação ao atendimento Psicoterápico
● Quando surgiu a queixa principal
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2. Já fez tratamento psicoterápico? ⬜ Não ⬜ Sim, por quanto tempo?

__________________________________________________________________________________
3. Há outros membros da família sob tratamento psicoterápico e /ou psiquiátrico? ⬜ Não ⬜ Sim
Se sim, especificar qual a parentalidade dos familiares (atentar para familiares em gerações
anteriores):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

4. Pratica atividade física? ⬜ Não ⬜ Sim, qual frequência?

__________________________________________________________________________________
5. Faz uso de medicação psiquiátrica? ⬜ Não ⬜ Sim
Se sim, qual(is)?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Há quanto tempo? __________________________________________________________________
Identificar o último Médico Psiquiatra:
__________________________________________________________________________________

6. Há histórico de internação psiquiátrica? ⬜ Não ⬜ Sim

Quando? _______________________________________________________________________

Qual o nome da Instituição de internação?

___________________________________________________
Segue em atendimento psiquiátrico? ⬜ Não ⬜ Sim

7. O que seria para você, um sinal de que a terapia está dando certo?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

8. Qual você imagina que será sua maior dificuldade ao longo da terapia?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
9. Como é seu sono?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

10. Como é sua alimentação?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

11. Exames de sangue estão atualizados? ⬜ Não ⬜ Sim

Atividade Profissional
⬜ Ativo ⬜ Licenciado ⬜ Aposentado por invalidez ⬜
Desempregado

Informações Complementares

● URGENTE:

⬜ Afirma ideação suicida

⬜ Identifica-se ideação suicida
⬜ Possui histórico de ideação suicida
⬜ Possui histórico de tentativa de autoextermínio
⬜ Possui histórico de violência familiar contínua
⬜ Uso abusivo de drogas psicoativas
⬜ Sem autonomia para autocuidado
⬜ Desempenho no trabalho se mantém instável
⬜ Transtornos mentais associados
⬜ Nível de estresse significativo nos últimos dias/meses
⬜ Tem se sentido ameaçado por situações de risco de morte
⬜ Tratamentos psiquiátricos não concluídos
⬜ Tratamento psiquiátrico em andamento
⬜ Manifesta necessidade de psicoterapia mais de uma vez por semana