ANAMNESE CRIANÇA - ADOLESCENTE

Data da primeira sessão: ___/___/_____

Nome_________________________________________________________________
Idade ______ Data de nascimento ____/____/______ Apelido ____________________
Endereço:______________________________________________________________
Nome da mãe
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Nome do pai _______________________________________________________
Em caso de não residir com os pais, nome do cuidador (a):
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Irmãos (ãs), nomes e idades:

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Qual o motivo da consulta?:

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Com quem a criança reside?

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Idade que começou a falar _____

Idade que começou a andar _____
Já controla a eliminação de urina e fezes? Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( )
Como é a alimentação?
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Possui/possuiu algum hábito? (ex.chupar chupeta, pano para cheirar?)

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Como é o sono? (dorme sozinha? Com os pais? Berço? Cama? Com irmãos?)
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Quais são as atividades, hobbies/ brincadeiras e brinquedos favoritos?

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Tem problemas de relacionamento ou para jogar com outros colegas? Sim ( ) Não
( )
Em caso afirmativo, descreva:
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Que doenças já teve?

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Sexualidade (curiosidades, jogos sexuais, masturbação, menarca, atitudes dos pais

frente às perguntas/acontecimentos e manifestação da criança/adolescente)

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Mudanças e acontecimentos importantes (mortes, doenças graves, mudanças de cidade
ou moradias, acidentes, nascimento de irmãos, divórcio dos pais):
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Autoridade e limite dos pais em relação aos comportamentos do filho:

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Sobre escolaridade: (idade inicial, tipo de escola, adaptação, rendimento,

relacionamento, mudanças):
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Dinâmica dos relacionamentos/interações sociais:

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ESTAGIÁRIO:_______________________ SUPERVISOR(A):_______________

MATRÍCULA:__________________ CRP:________________

PERÍODO:__________