Terapeuta/Estimuladora de Crianças do Espectro Autista

Identificação
Nome: __________________________________________________ Data da Avaliação: _____/_____/_____
Data Nasc: _____/_____/_____ Idade: _______ Sexo: _______ Naturalidade: _________________________
Escolaridade: ______________________________________________________________________________
Filiação: Pai: ________________________________________________________ Idade: _____/_____/_____
Profissão: ______________________________ Escolaridade: _______________________________
Mãe: _______________________________________________________ Idade: _____/_____/_____
Profissão: ______________________________ Escolaridade: _______________________________
Responsável: ______________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________
Telefone: ______________________ Cidade: _________________________ Estado: ___________________
Diagnóstico / Sequela: _______________________________________________________________________
Medicação atual: ___________________________________________________________________________
Médico responsável: ________________________________________________________________________
Encaminhamento: __________________________________________________________________________

Composição familiar: ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Queixa principal: ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

História Pregressa
Gravidez (idade, planejada, pré-natal, uso de drogas, medicamentos, ameaça de aborto, dieta,
intercorrências): ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Parto (tipo, idade gestacional, peso, cor, choro, intercorrências): ______________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________