FICHA DE ANAMNESE TERAPÊUTICA

Nome: ________________________________________________________________________________________________

Data de Nasc.:_____/_____/_____ Idade: ________ Identidade de Gênero: ____________________________

Est. Civil: ______________________ Filhos: _________________ Escolaridade: _____________________________

Profissã o: ______________________________ Qto. Tempo?_________ Religiã o: ___________________________

Endereço: ____________________________________________________________________________________________

Bairro:__________________________Cidade:_______________________ CEP: ________________________________

Celular: ( ) ________________________________ Tel. Residencial: ( ) _______________________________

Tel. Comercial: ( ) ____________________________ E-mail:____________________________________________

Já fez terapia antes? Qto. Tempo? __________________________________________________________________

Pratica exercícios físicos ou esportes? Quais? Com qual frequência?

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Faz uso de cigarro, á lcool ou outras drogas? Quais? Com qual frequência?

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Está tomando algum tipo de medicamento? Quais?

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(85) 9 9186.1160
@psi.barbaraalves
barbaralves04@gmail.com
Motivo da Consulta:

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