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Ficha de Consulta – Terapia Integrativa

Data da primeira consulta: _____/_____/____


Nome: _________________________________________________________
Telefone fixo e celular: ____________________________________________
Idade: __________________ Data de Nascimento: _____/_____/_____
Estado Civil: __________________________________________________________

Escolaridade: __________________________________________________________
Profissão/Atividade:
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Tem alguma doença? Qual?
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Toma algum medicamento? Qual?
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1. O que te incentivou a buscar a terapia? O que fez você estar aqui na
minha frente hoje?

2. Que nota você daria para sua vida de 0 a 10. Considerando que 0 é
muito insatisfeito e 10 é muito satisfeito?
3. O que falta para ser 10?

4. O que precisaria estar acontecendo na sua vida daqui a 3 meses para essa sessão de
terapia ter valido apena para você?

5. Como é teu relacionamento com seus Pais biológicos

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