ANAMNESE

Data _____/______/________

I. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome: _____________________________________________________________________
Endereço completo: ___________________________________________________________
Bairro: ____________________ CEP: __________________
Telefone: __________________ Celular: ________________
E-mail: _____________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/______ Idade: _____ anos
Estado civil: ________________ Sexo: __________________
Naturalidade: ________________
Grau de escolaridade: ________________ Profissão: ___________________
CPF: ____________________ RG: ____________________
Religião (se alguma): ____________________
Mora com quem? ____________________________________________________________
Possui filhos(as)? ______ Se sim, quantos(as)? ____ Idade(s): ______________________
Já fez terapia anteriormente? ________ Se sim, por quanto tempo? _____________________
Se sim, por qual motivo? _______________________________________________________
Teve alta ou parou por conta própria? ______________________
Horário de atendimento: __________________
Chegou ao consultório indicado por: _____________________________________________

II. MOTIVO PRINCIPAL DA CONSULTA

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Quando se iniciou?
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Quais eventos e/ou fatores contribuem ou agravam?
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III. HISTÓRICO DE VIDA

Experiências significativas da infância:
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Experiências significativas da adolescência:
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Quais são suas atividades de lazer?
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Descreva de forma resumida como são as suas relações sociais (com familiares, amigos etc.).
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Como é o seu relacionamento atual com o(a) seu(ua) parceiro(a) e a sua dinâmica de vida
atual?
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IV. HISTÓRICO DE SAÚDE

Já teve/tem algum problema de saúde? Se sim, qual(is)?
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Já teve/tem algum transtorno psiquiátrico e/ou psicológico? Se sim, qual(is)? Quem fez o
diagnóstico?
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Já fez/faz algum tratamento médico e/ou psicológico? Se sim, qual(is) e há quanto tempo?
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Já fez/faz uso de algum medicamento? Se sim, qual(is)? (citar a dosagem e a frequência).
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Já fez/faz uso de drogas psicotrópica? Se sim, qual(is) e há quanto tempo? (citar frequência do
uso). Faz uso de álcool ou tabaco?
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Já pensou/pensa e/ou tentou suicídio? Se sim, em qual(is) situação(ões)? (citar a frequência e
como são esses pensamentos).
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Já teve/tem a experiência de ver e/ou ouvir coisas que os outros não podiam/podem ver e/ou
ouvir? Se sim, como foi/é? (citar em qual situação e a frequência).
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Já teve/tem a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos em sua cabeça? Se sim, em
qual(is) situação(ões)? (citar em qual situação, frequência e como foi/é).
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Já foi internado em alguma instituição psiquiátrica? Se sim, onde, quando e por quanto tempo?
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Se sim, por quê?
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VI. HISTÓRICO DE SAÚDE FAMILIAR

Há problema(s) de saúde na família? Se sim, qual(is)? (citar o parentesco)
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Há alguma coisa que queira nos contar?

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