Data: _____/_____/_____ Horário : _____________ Psicóloga: ________________

FICHA DE ANAMNESE ADULTO

I- IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: ________________________________________________________________
CPF: _______________________________ RG: _______________________________
Endereço: ______________________________________________________________
Telefone:____________________________ E-mail: ____________________________
Data de nascimento: _____/______/__________ Idade: _________________________
Estado civil: _____________________ Sexo: _________________________________
Religião: __________________________ Escolaridade: ________________________
Profissão: __________________________
Tem filhos? NÃO ( ) SIM ( ) Quantos? __________________________________
Já fez terapia anteriormente? SIM ( ) NÃO ( )

II- MOTIVO PRINCIPAL DA CONSULTA

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Quanto se iniciou e quais fatores contribuem ou agravam?
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III- HISTÓRICO DE VIDA
Experiências significativas na infância e adolescência:
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Descreva de forma resumida como são suas relações sociais (familiares, amigos etc.. )
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Como é seu relacionamento atual com o (a) seu (ua) parceiro(a) e sua dinâmica de vida
atual.
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Vida Sexual
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Situação Financeira atual
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Sono
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Atividades de lazer
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III- HISTÓRICO DE SAÚDE
Já teve/tem algum problema de saúde? NÃO ( ) SIM ( ) Qual (is) ?
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Já teve/tem algum transtorno psiquiátrico ou psicológico ? NÃO ( ) SIM ( ) Qual (is) ?
__________________________Quem fez o diagnóstico? _________________________________
Já fez alguma cirurgia? NÃO ( ) SIM ( ) Qual (is) ? ___________________________________
Pratica atividade física? NÃO ( ) SIM ( ) Qual (is) ? ___________________________________
Já fez/faz uso de algum medicamento ? NÃO ( ) SIM ( ) Qual (is) ?
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Faz uso de álcool ou tabaco? NÃO ( ) SIM ( ) ________________________________________
Já pensou e/ou tentou suicídio? NÃO ( ) SIM ( )
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Há problemas de saúde na família? NÃO ( ) SIM ( ) Qual (is) ?
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IV- HISTÓRICO PROFISSIONAL
Está empregado atualmente? NÃO ( ) SIM ( ) _______________________________________
Você gosta o seu trabalho? Se sente bem reunerado(a) e/ou valorizado(a)?
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V- CARACTERÍSTICAS PESSOAIS
Descreva de forma resumida o que você acha sobre sí mesmo(a).
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Em sua opinião quais são seus pontos fortes e fracos?
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Quais são as suas expectativas com relação à psicoterapia?
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OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
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