FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Nome:________________________________________________________________
Idade:_______Sexo:_________Cor:_________Fisioterapeuta Resp:_______________
Carimbo:________________________Diagnostico:_____________________________
HDA:_________________________________________________________________
Doenças Anteriores: _____________________________________________________
Fumo ( ), Álcool ( ) , Bronquite ( ) , Asma ( ) , Diabetes ( ) , HAS ( ) ,
Emagrecimento ( ) Alergias ( ) a: ___________________________________________
Outras: ________________________________________________________________
Cirurgias Anteriores: _________________________________________
Observações: ___________________________________________________________

EXAME FISICO
Sinais Vitais : FC: _____ bpm FR:_____irpm PA _____x____ mmHg Temp: _____ºC
Estado Nutricional:_____________________ Abdome:________________________
Curativos / Feridas: ( ) Sim ( ) Não Purulento: ( ) Sim ( ) NãoDrenos / Sondas:
________________________________________________________
Cianose : _____________________ Edema:__________________________________
Sudorese: ___________________ Úlceras de Decúbito: ________________________
Fraturas: _____________________ Luxações: ________________________________
Deformidades: _________________________________________________________

AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA

Dispneia: Sim ( ) Não ( ) Tipo: _______________

Tipo de Tórax: _________________
Padrão Ventilatório: ____________________Expansibilidade:____________________
Deformidades:_________________ Percussão Torácica :________________________
Tiragens: Sim ( ) Não ( ) _____________________
Esforço:______________________Tosse: __________________________________
Enfisema Subcutâneo: Sim ( ) Não
( )Secreção:___________________Ausculta Respiratória: _______________________
Imagem Radiológica: _____________________________________________________

SUPORTE VENTILATORIO
Oxigenioterapia: ( ) Sim ( ) Não. Vent. Não invasiva: _________, _______LO2/min

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA E MOTORA

Nível de Consciência: ___________________________________________________
Face:_________________________Fala: ____________________________________
Mobilidade: Ativa ( ), Passiva ( )
Sensibilidade:________________________________Tônus Muscular:_____________
Força Muscular:________________________________________
ADM: _________________________________________________________________
Outras Informações: _____________________