AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Data da Avaliação:

Avaliado por:

Dados Pessoais
Nome: ____________________________________________ Idade: ____
Gênero: ( ) F ( ) M
Data de Nascimento:
Nome da mãe: _______________________________________
Nome do pai: _______________________________________
Diagnóstico Médico: __________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico: ___________________________________________
CIF: ___________________________________________

Histórico Gestacional
Acompanhamento pré-natal : ( ) SIM ( ) NÃO
Internação antes do parto : ( ) SIM ( ) NÃO
Motivo: __________________________________
Infecções: ( ) SIM ( ) NÃO - Se sim, qual ? _______________________________
Medicamentos que fez uso: ______________________________________________________
Sangramentos: ( ) SIM ( ) NÃO- Se sim, quando?__________________________
Episódio de estresse ou trauma: ( ) SIM ( ) NÃO - Se sim, qual ?__________________________
Intercorrências/Malformação fetal: _____________________________

Idade gestacional: __________

( ) Normal ( ) Cesária ( ) Fórceps

UTI Neo: ( ) SIM ( ) NÃO - Se sim, por quanto tempo?______________
Fototerapia: ( ) SIM ( ) NÃO
APGAR: __________
Outras intervenções: _________________________________
 HMP/HMA:

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Marcos Motores SIM NÃO IDADE OBSERVAÇÕES

Controle cervical
Rolar
Controle de tronco
Sedestação sem apoio
Engatinhar
Ortostatismo
Marcha lateral
Marcha sem apoio
Correr
Subir e descer degraus
Pular
Apoio unipodal

- Faz uso de dispositivo de auxílio? SIM ( ) NÃO ( ) - Qual? ______________________________

- Apresenta reações de proteção? SIM ( ) NÃO ( )
- Tropeça com muita frequência ? SIM ( ) NÃO ( )
- Apresenta equilíbrio? SIM ( ) NÃO ( )
- Dificuldade para pegar objetos? SIM ( ) NÃO ( )

- O brincar é funcional? SIM ( ) NÃO ( )

Brinquedos preferidos

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Rotina diária:
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Sono/descanso:

- Horário que vai dormir ( geralmente) : _________________

- Dorme na cama sozinho ou compartilhado? _________________________________________
- Acorda durante a noite? ________________________________________________________
- Faz uso de algum medicamento para dormir ? _________________________________________
-Necessita de algum reforçador para dormir ? _________________________________________

Comportamento e interação social - Como o paciente reage em ambientes públicos

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- _____________________________________________________________________________
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- Heterolesivo ( ) /Autolesivo ( ) /Nenhuma das opções ( )

- Aceita quando é contrariado/ corrigido? SIM ( ) NÃO( )
-Verbal ( ) / Não Verbal ( )
-Ecolalia ? SIM ( ) NÃO ( )

TEMPO DE TELAS
- Faz uso durante as refeições ou em locais públicos ? SIM ( ) NÃO( )
-Tempo em média por dia ? _________________
- O acesso é livre ou supervisionado ? _________________
Expectativas Familiares
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Objetivos principais

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ESCALAS

Ashworth