ANAMNESE COMPORTAMENTAL

INFORMAÇÕES GERAIS:

Nome: ____________________________________________________________________
Data:__________________ convênio médico:______________________________
Idade:_________ anos
Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade: __________________________
End: _________________________________________________________________________
Bairro:____________________________ Cidade:______________________ CEP _____________
Fones para contato:___________________________ Série que cursa: _________
Pai _____________________________________________________________________
Mãe _____________________________________________________________________

QUEIXA

___________________________________________________________________

HISTÓRICO MÉDICO:

Algum problema de visão, audição ou outras condições médicas ( ) sim ( ) não

______________________________________________________________________

Algum tipo de alergia (medicamentos/ alimentos) ( ) sim ( ) não

_________________________________________________________

Medicações em uso (dosagem/ frequência) ( ) sim ( ) não

_________________________________________________________

INFORMAÇÕES DE CASA:
Com que mora (número de pessoas na casa) ______________________________
Pais separados ( ) sim ( ) não
Guarda compartilhada ( ) sim não ( )

ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE OUTRAS ÁREAS:

Psicólogo ( ) sim nãõ ( ) Fonoaudiólogo ( ) sim ( ) não Fisioterapeuta ( ) sim não ( )

Terapeuta ocupacional ( ) sim não ( )

COMUNICAÇÃO:

Fala ( )sim ( )não faz sinais ( )sim ( )não troca figuras ( )sim ( )não faz gestos ( )sim ( )não
Consegue pedir pelo o que quer obter ( )sim ( )não

______________________________________________________________________

QUESTOES SENSORIAIS:

Busca por estímulos sensórias ( )sim ( )não Quais:________________________________

Evita estímulos sensórias ( )sim ( )não Quais:_____________________________________

HABILIDADES DE BRINCAR:

Brinca de forma independente ( ) sim ( )não brinca de maneira apropriada ( ) sim ( )não
Brinca com outras crianças ( ) sim ( )não

HABILIDADES MOTORAS :
Consegue andar ( ) sim ( )não consegue correr( ) sim ( )não
Consegue pular ( ) sim ( )não consegue se alimentar sozinho ( ) sim ( )não

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA:

Vestir-se ( ) sim ( )não toma banho sozinho (a) ( ) sim ( )não

Lava as mãos ( ) sim ( )não escova os dentes ( ) sim ( )não

Uso do banheiro (controle de esfíncteres) ____________________________

Alimenta-se (uso de utensílios, tipos de alimentos
ingeridos)___________________________________________________
Rotina de sono:_______________________________________________

HABILIDADES DE SEGURANÇA:
Uso de utensílios e eletrodomésticos (cozinha) ____________________________________
Atravessa a rua ( )sim ( ) não
Fala com estranhos ( ) sim ( ) não

COMPORTAMENTOS DESAFIADORES:
Agressões (a si mesmo e a ao outro) ( ) sim ( )não
Destruição de objetos ( ) sim ( )não

HISTÓRICO EDUCACIONAL:
Escola regular ( ) sim ( )não escola de educação especial ( ) sim ( )não
Horário escolar: _____________ dias da semana:__________________
Escola oferece Plano de Ensino Individualizado ( PEI) ( ) sim ( )não
Acompanhante especializado ( ) sim ( )não

HABILIDADES ACADÊMICAS E PRÉ-ACADÊMICAS:

Comportamentos de aluno: estabelece e manter contato visual ( ) sim ( )não

Senta e permanece sentado ( ) sim ( )não atenta-se se a pessoa que fornece instrução ( ) sim ( )não
Atenta-se aos estímulos de ensino ( ) sim ( )não

Leitura (sons, letras, sílabas, palavras, frases, trocas)

_____________________________________________________________________________________

Escrita (rabisca, traceja, sílabas, palavras, frases, trocas)

_____________________________________________________________________________________

Matemática (conta, nomeia números, relaciona números e quantidades, adição, subtração, valor de
moedas).
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PREFERÊNCIAS:
Itens, objetos:______________________________________________________________
Atividades:________________________________________________________________
Alimentos:________________________________________________________________
Brincadeiras:______________________________________________________________
VISÃO DO (S) ENTREVISTADO (S) SOBRE O PACIENTE:

Pontos fortes:___________________________________________

Pontos fracos:___________________________________________

Observações:

Encaminhamento:

( ) Psicopedagogo ( ) Neurologista ( ) Fonoaudiólogo

( ) Oftalmologista ( ) ( ) Otorrino ( ) Pediatra

( ) Psicólogo

( ) Outros:________________________________________

Guarulhos, ________de________________de 2023.