CENTRO UNIVERSITÁRIO IBERO-AMERICANO DE ESTUDOS PROFISSIONAIS

Bacharelado em Nutrição

Arquivo da Mulher Grávida

Estudante: Diana Mejía Ramírez

Assunto: Avaliação do estado nutricional

LN Alejandra García Bárcena

Data:

DADOS GERAIS

Nome do paciente:

Idade: ______Anos Sexo: (F) Data de

nascimento: _

Estado civil: _________________Escolarização:

____________________________

Domicílio:
___________________________________________________

Telefone: ___________________________________________

Email:
___________________________________________________

Ocupação: ___________________ Horário de funcionamento:

____________________________ Tipo de trabalho
(subordinado, independente, noturno ou perigoso)
___________________________________________________
Horários das refeições: ___________ Religião:
______________________________

Motivo da consulta:

HISTÓRIA MÉDICA

História de saúde/doença

Temas atuais

Diarreia: ( ) Constipação: ( ) Gastrite: ( ) Úlcera: ( )

Náusea: ( ) Azia: ( )

Vómitos: ( ) Dor de cabeça: ( ) Colite: ( )

Sinais clínicos

Interpretação dos sinais relacionados às deficiências:

Aparência geral (cabelo, olhos, pele, unhas, lábios, gengivas,

etc.).

Observações

Você tem uma condição médica diagnosticada nos últimos 6

meses:
___________________________________________________

Qual deles:__________________________________________

Você teve uma doença grave, patológica ou crônica:

___________________________________________________
Qual deles:
___________________________________________________

Quimioterapia: _________________________ Radioterapia:

______________________________________

Tome qualquer medicamento ___Qual deles:

___________________________

Dose_______________________ Desde quando

___________________________

Já fez cirurgia: ________________________

Tipo (intervenção/estética): _____________________ Há

quanto tempo: ________________________________

Está em tratamento: __________ Do que se trata:

___________________________

Levar:

Laxantes ( ) Diuréticos ( ) Antiácidos ( ) Analgésicos

ocasionais ( )

Qual deles: ___________________________ Por quanto

tempo: ______________________________

História familiar

Obesidade: ( ) Diabetes: ( ) HAS: ( ) Câncer: ( )

Dislipidemias: ( ) LAC: ( )

Aspectos ginecológicos

Com que idade você começou sua vida sexual: _____________

O período foi apresentado regularmente: ___________

Duração aproximada do seu último período:
___________________________________________________

Sua última menstruação foi normal (você não sangrou menos

ou mais do que o normal)

Uso de contraceptivos: SIM □ NÃO □

Qual deles?
___________________________________________________

Dose
___________________________________________________

Hora: _____________________________

Você experimenta efeitos colaterais: ____

Qual:

ODS (Semanas Gestacionais):

___________________________________________________

LMP (data da última menstruação)

___________________________________________________

Esta é a sua primeira gravidez: ___

Data de entrega: ____________________________

Tem filhos: _______ Quantos?:____________ Parto natural:

________________ Cesariana: ____________

Idades: _______________________________

SOP: SIM □ NÃO □

Hipotireoidismo: SIM □ NÃO □

Há quanto tempo: ______________________

Terapia de reposição hormonal: SIM □ NÃO □

Qual deles?
___________________________________________________

Dose
___________________________________________________

Você constantemente tem um teste de Papanicolau:

___________________________________________________

Data do último check-up:

___________________________________________________

Você tem todas as doses do papilomavírus humano:

___________________________________________________

Teve problemas com uma gravidez ou parto anterior SIM □

NÃO □

Qual:

Você se sentiu muito cansado ou fraco: _____

Elevação nos níveis de pressão arterial:

Você já teve pré-eclâmpsia:

___________________________________________________

Teve convulsões (ataques) durante as suas gravidezes

anteriores ou durante esta gravidez:

Rastreamento para diabetes gestacional:___________

Seu último trabalho de parto se arrastou ou você teve que se

esforçar por muito tempo?
___________________________________________________

Você teve uma fístula?____________

A entrega foi antecipada: _____

Considerando que:
___________________________________________________

Peso do último bebê: _____________

Medidas do último bebê: __________

• Deu à luz um bebê muito pequeno (menos de 2 1/2 ou 5 libras)

• Teve um bebê muito grande (mais de 4 quilos ou 9 quilos)

Você sangrou muito antes ou depois do parto?

Quaisquer problemas relacionados com a placenta:

Presença de febre ou infecção do útero durante ou após o parto:

___________________________________________________

Humor pós-parto:
___________________________________________________

Já houve aborto: SIM( ) NÃO( )

Razão:

Seu bebê tinha um defeito congênito:

Auxiliar com o ginecologista: ____________

Algumas suplementação recomendada: SIM ( ) NÃO (

)
Qual deles:
___________________________________________________

HISTÓRIA SOCIOCULTURAL

Aspectos socioculturais

Com quem você mora:

___________________________________________________

Quem é responsável pelas tarefas domésticas:

___________________________________________________

Fatores econômicos

Renda determinada para alimentação:

___________________________________________________

Acesso à alimentação:
___________________________________________________

Fatores emocionais

Morte familiar: ____________Perda de emprego:

_________________________ Término amoroso:
_________________________

Nível de estresse diário: _______________

Fatores culturais e religiosos

Alimentos não permitidos:

Rituais:

Carnes SIM □ NÃO □ Ovos SIM □ NÃO □ Peixe SIM □ NÃO

□ Álcool SIM □ NÃO □
Outro:
___________________________________________________

DADOS GERAIS.......................................................................................................
SINALIZAÇÃO.......................................................................................................

ESTILO DE VIDA

Exercício

Cara__________________________Frequência
_____________________________

Duração ______________________Quando começou?

_____________________________

Atividade:

Muito leve ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Pesado ( )

Excepcional ( )

Consumo de substâncias nocivas ou tóxicas (frequência e

quantidade):

Álcool: ( )

Frequência:___________

Quantidade:__________

DADOS GERAIS.......................................................................................................
SINALIZAÇÃO.......................................................................................................

Frequência:___________

Quantidade:__________
Fim de semana

Quando começa o seu fim de semana? ________

O que você costuma consumir?:

Indicadores dietéticos

Quantas refeições você come por dia: ____

Refeições em casa Refeições fora Horário das refeições

Durante a semana

Fim de semana

Quem prepara sua comida?: ______________________

Você come entre as refeições?
_________________________Que? ________________________________________________

Com que frequência você consome água: ____________________________________________

Quantos litros? _____________

Mudou sua dieta nos últimos meses

SIM ( ) NÃO (____________________________) Porquê

Como

Frequência: ____________________________________________________________________

Desejos frequentes: _______________

Que tipo de desejos?

Nojento frequente: __________

Com que frequência você vai ao banheiro? ___

Quantas urinações

(espiar)______

(PoPo)_______

Você tem problemas para ir ao banheiro? ____________________________________________

Apetite: Bom: ( ) Ruim: ( ) Regular: ( )

Que horas você costuma ter mais fome? _____________________________________________

Comidas favoritas:

Alimentos que você não gosta/não costuma gostar:

Tome qualquer suplemento: Sim ( ) Não ( ) Que: ____________________________

Dose: ___________Por que ________________________________________________________

São alérgicos ou intolerantes a qualquer alimento: Sim ( )

Não ( )
Seu consumo varia quando você está triste, nervoso ou ansioso: Sim ( ) Não ( )

Como:

Adicione sal aos alimentos prontos: Sim ( ) Não ( )

Qual gordura você usa em casa para preparar sua comida?:

Margarina Óleo vegetal Manteiga Manteiga Outros ____________________________________

Já atendeu a nutricionista_________________

Razão: ________________________________________________________________________

Você teve os resultados esperados: ______ Você já fez alguma dieta especial? _______________

Quanto? _________ Que tipo de dieta? _______________________________________________

Há quanto tempo? _______________________________________________________________

Por quanto tempo? _______________Por que? ________________________________________

Quão apegado ele se tornou a isso? __ Obteve os resultados esperados? ____________________

Ter usado medicamentos para emagrecer SIM ( ) NÃO ( ) Qual _______________________

 DIETA HABITUAL

Café da manhã

Copos de água natural

Agrupamento por dia: ____________

Copos de líquidos por

dia:__________
Alimento

Agrupamento

Jantar

Agrupamento
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
MEDIÇÃO DADO

Peso

Estatura

Circunferência do quadril

Circunferência do abdome

Circunferência da cintura

SINALIZAÇÃO

Pressão arterial (intervalo 120-80): _____________

Hora: ___________________

Braço: __________________

Temperatura: ___________________

Punho da frequência cardíaca: ______________

Frequência respiratória: ___________________